Introduction

Depuis environ une décennie, le concept Mulligan a étéintégré en Allemagne dans l’approche de la thérapiemanuelle et le premier cours de base a eu lieu en Suisseromande en 2007. Dans les pays anglophones, commela Nouvelle-Zélande, l’Australie et l’Angleterre, leconcept Mulligan fait déjà partie intégrante de la for-mation en kinésithérapie. Il en est resté ainsi jusqu’àaujourd’hui.

Le fondateur du concept, le physiothérapeute BrianMulligan (figure 1), est originaire de Wellington (Nou-velle-Zélande) et est membre honoraire de la New Zea-land Society of Physiotherapist. Jusqu’il y a quelquesannées, il travaillait encore toujours dans son proprecabinet, à Wellington. Pour l’instant, il agit commeconsultant et donne encore quelques cours en Nou-velle-Zélande et en Amérique. Mulligan, qui s’est pas-sionné pour la thérapie manuelle depuis le début desannées soixante, comprend ses techniques et idées en

tant que complément de la thérapie manuelle. Leconcept comprend des techniques thérapeutiques ma-nuelles pour la colonne vertébrale et les articulationsdes extrémités. Brian Mulligan a découvert par hasardla Mobilisation With Movement (MWM) au début desannées 1980 en traitant un patient qui s’était blessé undoigt en jouant au basket-ball. Son articulation inter-phalangienne était gonflée et hypomobile. Selon Mul-ligan : « Le résultat obtenu par les MWM était étonnant : pen-dant que le patient mobilisait activement son doigt, jemaintenais une translation latérale de l’articulation – et le pa-tient a pu immédiatement bouger son doigt sans douleur. Lestraitements antérieurs, par traction et mobilisation, n’avaientpas eu d’effets, de même que les ultrasons ou la glace. Je n’aipu m’expliquer cette efficacité qu’en envisageant qu’il devaity avoir un petit défaut de positionnement au sein de l’articu-lation. Et comme il a été corrigé, l’articulation a pu fonction-ner à nouveau normalement. J’ai utilisé cette hypothèsecomme base pour développer des routines d’examen et de trai-tement pour tout le système musculo-squelettique. Mon expli-cation de l’effet des MWM est simple, et je sais que d’autresfacteurs jouent un rôle. Ceux-ci seront mis en évidence au fildu temps ».

Kinesither Rev 2008;(82):31-5Le concept Mulligan

En Allemagne, et plus généralement en Europe, de plus en plus de thérapeutes apprécient le concept Mulligan commecomplément de leurs pratiques thérapeutiques quotidiennes. La formation est standardisée et ne s’adresse qu’à desprofessionnels.

Le concept MulliganPreuves cliniques et formation

CLAUS BEYERLEIN

M O T S C L É S

Evidence based practiceFormationGlissementMulliganPreuveThérapie manuelle

Kinésithérapeute, Master Degree en « Manipulative Therapy » à laCurtin University of Technology à Perth (Australie) ; Enseignantinternationalement accrédité par la Mulligan Concept TeachersAssociation (MCTA) ; Co-éditeur de la revue “Manuelle Therapie”(Thieme-Verlag).E-mail : info@physiotherapie-beyerlein.de

Article commandé le : 14/02/2008Article reçu le : 05/06/2008 et traduit le 08/06/2008Article relu le :1er relecteur : 12/06/20082e relecteur : 16/06/20083e relecteur : 23/06/2008Article accepté le : 26/06/2008

Remerciements à Cedric Castella pour la traduction.

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Figure 1. BrianMulligan, fondateur duMulligan-Concepts.

« Mulligan comprend ses techniques et idées en tantque complément de la thérapie manuelle.. »

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NAG, SNAG et MWM

Les principales indications d’un traitement selon Mul-ligan sont essentiellement les mouvements limités parla douleur. L’objectif thérapeutique consiste en uneaugmentation de l’amplitude articulaire et une réduc-tion de la douleur.Bien que la plupart du temps la bonne exécution d’unetechnique dépende de l’expérience et de la fréquencedes soins afin d’obtenir une amélioration sensible, leprincipe thérapeutique est simple et peut s’appliquer àpresque chaque articulation. Le concept Mulligan deMobilisation With Movement (mobilisation avec mou-vement) est documenté depuis le début des années1990 [1]. Ici, le thérapeute effectue dans l’articulationun glissement passif maintenu, tandis que le patientmobilise activement son extrémité dans la direction dumouvement limité précédemment par la douleur. Si cestechniques sont effectuées aux extrémités, Mulliganparle de MWM.Une mobilisation avec mouvement de la colonne ver-tébrale est par contre appelée SNAG, Natural Apophy-seal Sustained Glide (glissement apophysaire naturelsoutenu).Outre ces deux techniques, il y a le NAG, Natural Apo-physeal Glides (glissement apophysaire naturel). Il s’agitde pures techniques de mobilisation. Elles s’appliquenten particulier à la colonne cervicale inférieure et à lacolonne dorsale supérieure lorsque la limitationconcerne plusieurs segments et plusieurs directions demouvement.

Principes

Le concept Mulligan est une approche axée essentielle-ment sur la clinique, c’est-à-dire que le thérapeute selaisse guider par la représentation des plaintes du pa-tient. Les principes biomécaniques et les structures bles-sées sont placés un peu en retrait.En règle générale, les glissements effectués par les thé-rapeutes sont réalisés parallèlement au plan de traite-ment. L’avantage est évident : une compression des sur-faces articulaires est ainsi évitée. Certes, le thérapeutese rallie aux principes décrits, entre autres, par Kalten-born (par exemple la règle convexe-concave), mais sonaction est principalement guidée par la présentation cli-nique du patient.En d’autres termes, la direction dans laquelle le théra-peute mobilise passivement une articulation dépend se-lon le concept Mulligan d’un seul principe : l’absencede douleur. La direction du glissement est donc indé-

pendante de lois biomécaniques – un défi pour les thé-rapeutes manuels.

Recherche scientifique

La recherche clinique joue au sein du concept Mulliganun rôle de plus en plus important. Cela consista, dansle passé, principalement à apporter la preuve scientifi-que de l’efficacité de certaines techniques. Une partiedes recettes de cours est versée au fonds pour la recher-che des instructeurs de l’association MCTA (encadré 1).Dernièrement, une partie de ce fonds a permis la réa-lisation de certains projets de recherche en Australie eten Nouvelle-Zélande. En outre, les kinésithérapeutesallemands peuvent obtenir une aide financière pour desprojets d’études directement en rapport avec le conceptMulligan.Une étude de Konstantinou et al. [2] en Grande-Bre-tagne, par exemple, a montré que plus de 50 % des ki-nésithérapeutes du Royaume-Uni utilisent les MWMau moins une fois par semaine dans la pratique. 61,9 %de ces thérapeutes utilisent les SNAG pour des mauxde dos d’origine mécanique. Reste à espérer que leconcept Mulligan se diffusera en Allemagne et en Eu-rope de la même façon que dans les pays anglo-améri-cains et qu’il bénéficiera de la même reconnaissance.

Études cliniques et exemples de traitements

La WCPT (World Conference of Physical Therapy) a souli-gné dans une déclaration de 2003 que les kinésithéra-peutes ne devraient administrer aux patients que desmesures qui ont démontré un effet ; on parle de phy-siothérapie basée sur des preuves (EBP).

La Mulligan Concept Teachers Association (MCTA) a été fon-dée en 1995. Il s’agit d’une association internationale regrou-pant tous les enseignants Mulligan. Actuellement, 43 instruc-teurs de 16 pays di f férents sont accrédités par cetteassociation.L’objectif de la MCTA est de diffuser toujours plus largementles idées et le concept Mulligan. Chaque enseignant est kiné-sithérapeute et possède une accréditation reconnue interna-tionalement en thérapie manuelle (IFOMT). Cette exigence ga-r a n t i t u n s t a n d a r d é l e v é d e f o r m a t i o n p o u r l e skinésithérapeutes intéressés à ce concept.En Allemagne, trois instructeurs sont actuellement en activitéet proposent en moyenne 50 cours dans ce pays.

E N C A D R É 1 . L A M U L L I G A N C O N C E P T

T E A C H E R S A S S O C I A T I O N ( M C T A ) .

« Les principales indications d’un traitement selonMulligan sont essentiellement les mouvements limitéspar la douleur. »

Voici quelques-unes des études cliniques que l’ontrouve dans la littérature et qui font référence auconcept Mulligan. Elles fournissent par la même occa-sion au lecteur des exemples de traitements.L’hypothèse de Mulligan d’une erreur de positionne-ment a pu être prouvée par des chercheurs américains[3] pour la première fois dans une étude réalisée en2007. Ils ont comparé la position du péroné chez despatients atteints de traumatismes en inversion répétésavec des sujets sains. Il s’est ainsi avéré que le péroné,chez les patients atteints de traumatismes subaigus del’articulation tibio-astragalienne subit un déplacementantérieur significatif. Une mobilisation postérieure dupéroné est donc logique (figure 2 et 3).

Le Straigt-Leg-Raise (SLR) est un indicateur valide pourdéterminer l’ampleur des atteintes lors de maux de dosnon spécifiques. Dans une étude personnelle [4], nousavons examiné l’efficacité de la technique en traction

avec SLR selon Mulligan pour augmenter l’amplitudelibre de douleur du SLR chez des patients ayant desdouleurs lombaires et dans la cuisse. Les résultats ontmontré que l’amplitude du mouvement s’est amélioréeen moyenne de 10,6°. Les kinésithérapeutes qui sou-haitent obtenir une amélioration du SLR chez leurs pa-tients (amélioration des activités de la vie quotidienne),peuvent donc considérer cette technique comme trèsutile dans leur pratique clinique quotidienne (figure 4).Bisset et al. [5] ont comparé une mobilisation avecmouvement (MWM) et des exercices avec une injec-tion de corticostéroïdes ainsi qu’avec un groupe decontrôle chez des patients atteints de ce qu’on appellecommunément une épicondylite. Les participantsavaient entre 18 et 65 ans et souffraient d’une épicon-dylite depuis au moins 6 semaines. Le suivi s’est étenduau total sur 1 an. Les résultats sont très prometteurspour les kinésithérapeutes. Il est vrai que les résultatsobtenus par les patients ayant reçu une injection de cor-ticoïdes ont été supérieurs à ceux des deux autres grou-pes dans les six premières semaines, mais ce résultats’est complètement inversé ensuite. Les patients ayantbénéficié de physiothérapie musculo-squelettique (MP)ont obtenus des résultats nettement meilleurs à longterme (moins d’antalgiques, moins de récidives) (fi-gure 5).Des chercheurs de Taiwan [6] ont examiné dans uneétude trois techniques de mobilisation pour le traite-

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Figure 2. Rapport dupéroné et du tibia en cm.

Figure 4. Technique deMTSLR.

Figure 5. Traitement del’épicondylite avec unesangle de fixation.

Figure 3. Traitement du traumatisme en inversion de la tibio-astragalienne.

« Le concept Mulligan est une approche axéeessentiellement sur la clinique : le thérapeute se laisseguider par les plaintes du patient. Les principesbiomécaniques sont placés en retrait. »

Kinesither Rev 2008;(82):31-5Le concept Mulligan

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ment d’épaule gelée. Ils ont comparé une mobilisationen fin de course, « End-Range Mobilisation » (ERM), avecune mobilisation en course moyenne, « Mid-Range Mo-bilisation » (MRM), ainsi qu’une mobilisation avecmouvement (MWM), telle que préconisée par BrianMulligan. Les résultats ont montré une améliorationchez tous les patients au cours de la première périodede 12 semaines. Mais ces améliorations ne se sont mon-trées statistiquement significatives que pour les groupesayant bénéficié d’ERM et de MWM. En outre, la mobi-lisation avec mouvement a corrigé le rythme scapulo-huméral de façon significativement meilleure qu’avecla mobilisation en fin de course (figure 6).Dans une étude non encore publiée, Reid et al. [7] ontétudié l’influence du traitement avec un SNAG à la co-lonne cervicale sur des patients souffrant de vertigescervicogènes. Dans un essai randomisé contrôlé, 34 pa-tients ont été répartis en deux groupes. Un groupe areçu le traitement selon Mulligan, l’autre groupe a reçuun traitement placebo par laser (l’appareil n’était pasenclenché). Le nombre de séances a varié de 4 à 6. Lesrésultats (directement après le traitement, après 6 etaprès12 semaines) ont montré une réduction significa-tive des vertiges, une réduction de la fréquence des ver-tiges, une diminution des douleurs cervicales, ainsiqu’une amélioration de la mobilité dans le groupeSNAG par rapport au groupe témoin (figure 7).

Formation

Une formation achevée en kinésithérapie ou des étu-des en médecine humaine sont les conditions préala-bles pour participer à un cours de base Mulligan. En rè-gle générale, aucune connaissance préalable enthérapie manuelle n’est nécessaire, mais une connais-sance de base d’autres concepts (par exemple, Mait-

land, McKenzie et Kaltenborn-Evjenth) représente unplus pour une meilleure compréhension du conceptMulligan.

En Allemagne, le programme se compose d’un cours debase de 3 jours, et d’un cours avancé de 3 jours égale-ment. Les deux cours peuvent être suivis sans intervallede temps particulier. Toutefois, il est tout à fait judicieuxd’avoir déjà travaillé avec certaines de ces techniques,pour identifier d’éventuels problèmes et questions.Au cours de base, le traitement de la plupart des arti-culations selon les principes de base du concept Mulli-gan est abordé. Il s’agit notamment des MWM, NAG etSNAG. Différentes techniques de taping et des exerci-ces à domicile (avec sangle et linges) sont égalementenseignés.Lors du cours avancé, les principales techniques ducours de base sont reprises et complétées. En outre, lesparticipants apprennent de nouveaux aspects du mo-dèle théorique de Brian Mulligan. Citons, entre autres,les techniques neurales comme la Spinal MobilisationWith Arm Movement (SMWAM) ou des techniques decompression comme le Pain Release Phenomenon(PRP).Depuis l’an 2006, les thérapeutes qui ont déjà suivi uncours avancé peuvent passer un examen pour obtenirle titre de Certified Practitioner Mulligan (CMP). Lajournée d’examen se divise en une partie théorique etune partie pratique. Tout d’abord, les participants doi-vent montrer leur compréhension théorique du modèleen répondant à un questionnaire à choix multiples.

Figure 6. Traitement postéro-latéral de l’articulation gléno-humerale.

Figure 7. Mobilisation de la colonne cervicale au niveau C1(SNAG).

« Une formation achevée en kinésithérapie ou desétudes en médecine humaine sont les conditionspréalables pour participer à un cours de baseMulligan. »

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Vient ensuite un examen pratique, dans lequel plu-sieurs techniques doivent être présentées.L’objectif de l’examen pour l’obtention du titre de CMPest de faire la démonstration d’un niveau élevé deconnaissance du concept Mulligan - aussi bien en théo-rie qu’en pratique. En outre, il représente une premièreétape indispensable pour aborder une carrière d’ins-tructeur. En outre, tous les CMP-Practitioners sont ins-crits sur une liste de thérapeutes publiée sur Internet.Cette plate-forme peut par exemple servir à des méde-cins pour trouver des thérapeutes appropriés pour leurspatients.

R É F É R E N C E S

[1] Mulligan BR. Manual Therapy “NAG´s”, “SNAG´s”, “MWM´s”

etc. Plane View Services. Wellington. New Zealand. 2004.

[2] Konstantinou K, Foster N, Rushton A, Baxter D. The use and

reported effects of mobilization with movement techniques

in low back pain management; a cross-sectional descriptive

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2002:206-14.

[3] Hubbard TJ, Hertel J. Anterior positional fault of the fibula

after sub-acute lateral ankle sprains. Manual Therapy

2008;13:63-7.

[4] Beyerlein CC et al. Effektivität der Mulligan-Straight-Leg-

Raise Traktionstechnik auf die Beweglichkeit bei Patienten

mit Rückenschmerzen. Manuelle Therapie 2002;6:61-8.

[5] Bisset L et al. Mobilisation with movement and exercise,

corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow:

randomised trial. BMJ 2006;333:939.

[6] Yang JI et al. Mobilization Techniques in Subjects With

Frozen Shoulder Syndrome: Randomized Multiple-Treatment

Trial. Physical Therapy2007;87:1307-15.

[7] Reid SA et al. Sustained natural apophyseal glides

(SNAGs) are an effective treatment for cervicogenic

dizziness. Manual Therapy, 2008;13:357-66.

[8] Mulligan BR. Self Treatments for Back, Neck and Limbs. A

new approach. Plane View Services. Wellington. New

Zealand. 2003.