Le CHU et les Urgences - les 30 minutes - la gestion des flux G Potel, Nantes JE de La Coussaye,...

Le CHU et les Urgences

- les 30 minutes

- la gestion des flux

G Potel, NantesJE de La Coussaye, Nîmes

MIEUX REGULER L’AMONT

MIEUX GERER L’AVAL

Comment garantir l’accès à des soins médicaux de qualité en urgence ?

Les urgentistes apportent leurs réponsesaux questions du moment sur l’urgence

médicaleafin d’offrir aux patients des soins de qualité

1ères Assises de l’UrgenceParis, 13 septembre 2012

Axe 1. Changer de regard sur les Urgences1. Changer de paradigme : ne plus considérer les Urgences comme un problème mais, au contraire, comme une solution aux difficultés rencontrées par les patients dans notre système de santé2. Définir l’urgence médicale comme « toute situation où l’absence de prise en charge rapide pourrait avoir des conséquences physiques ou psychiques durables » et bannir les notions de vraie et fausse urgence3. Considérer l’évaluation du niveau d’urgence et de gravité face à une situation aiguë comme le rôle des urgentistes, qui en ont l’expertise

4. Considérer les motifs de recours des patients et les potentialités de risques a priori et rejeter toute considération fondée sur le niveau de la prise en charge tel qu’il peut être codifié a posteriori


- les 30 minutes



= MIEUX REGULER L’AMONT

MIEUX GERER L’AVAL

=>

SAMU – CENTRE 15

Axe 2. Organiser l’offre sur le territoire11. Recourir, pour garantir dans les territoires isolés l’accès en 30 minutes à une structure d’urgence, aux solutions suivantes en complément des structures des Urgences de proximité : HéliSmur, antennes Smur, Médecins Correspondants Samu12. Élargir les conditions d’implantation des Smur et des antennes Smur en les adossant si besoin à des structures de soins plus légères que les structures des Urgences13. Intégrer l’ensemble des hélicoptères disponibles autres que les HéliSmur dans un schéma régional sous l’autorité de l’Agence régionale de santé (ARS)14. Prévoir dans chaque structure d’urgence la possibilité de recevoir un vecteur héliporté Samu-Urgences de France. Les premières Assises de l’Urgence. Paris le 13 septembre 2012 615. S’appuyer sur des données logistiques pour étayer les décisions organisationnelles sur les territoires16. Simuler sur des cas types (ex : douleur thoracique, ou trouble neurologique soudaindans un habitat isolé) les modèles d’organisation envisagés17. Tenir un registre national de tous les cas où le délai d’accès à une structure d’urgence aura dépassé 30 minutes pour une situation d’urgence vitale ou potentiellement vitale etréaliser une analyse au cas par cas

Pour garantir dans les territoires isolés l’accès en 30 minutes à une structure d’urgence, recourir, en complément des structures d’Urgences de proximité : HéliSmur, antennes Smur, Médecins Correspondants Samu Rôle ++

tête de réseau et régulation des moyens médicaux et de leur

vecteurs au niveau régional et des territoires de santé et

formation des MCS

favoriser les déploiements de télémédecine en bénéficiant des

infrastructures du Samu-centres 15

dans le téléconseil comme solution d’appui (urgences et

décompensation des maladies chroniques)


- les 30 minutes



= MIEUX REGULER L’AMONT

= MIEUX GERER L’AVAL

=>

C.H.U.

Editorial NEJM

• Urgences Hartford Hospital :

• Nombre de CS : x 6 depuis 11 ans

• Peu d'urgences « vraies »

• 16 % d'hospitalisations

Editorial NEJM

• Urgences Hartford Hospital :

• Nombre de CS : x 6 depuis 11 ans

• Peu d'urgences « vraies »

• 16 % d'hospitalisations

• Shortliffe EC, et al. N Engl J Med. 1958

Hôpital saturé : L’AVAL ?

OVERBOOKING ET CONSEQUENCES

AUGMENTATION DE LA MORBI/MORTALITE ?


• Consommation inutile des ressources en lits par les personnes

âgées en attente de placement (Irlande)

T Coughlan & coll. Ir Med J. 2001

Base de donnée de 1994 à 1999 (liste d’attente de long séjour)

Jours de lits consommés dans l’attente de placement : 51.923

(8.654 / an)

Décès avant placement : 23,9 %

Équivalent théorique des jours perdus :

– 560 actes d’orthopédie + 1.212 résections trans-urétrales de prostate

– Disparition totale des séjours prolongés aux Urgences si 60 % des lits

libérés

– Disparition totale des annulations de chirurgie réglée

Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?

Augmentation du risque de– Mortalité hospitalière– Délais de mise en place des atb (pneumonie), antalgiques– SCAM ou SAIP

Reperfusion des SCA ST+ non affectée

Surcharge SU => morbi-mortalité

Ackroyd-Stolarz S, et al. BMJ Qual Saf. 2011

• Chaque heure passée aux urg => 3% d’événement indésirable lors de l’hospitalisation (OR 1.03, 95% CI 1.004 to 1.05)

• 1 événement indésirable => DMS 20.2 vs 9.8 jours, p<0.00001


L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences surla qualité de PEC médicale et la mortalité

Increase in patient mortality at 10 days associated with emergency department overcrowding. DB Richardson, MJA, 2006,184:213-6

• 34 377 patients en période de surcharge vs 32 231 en période normale

• RR mortalité x 1,34 (1,04-1,72) en période de surcharge


L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences sur la mortalité

The association between hospital overcrowding and mortality among patients admitted via Western Australian emergency departments. Sprivulis PC et al, MJA, 2006,184:208-12

• 62 495 admissions hospitalières à partir des urgences

• Overcrowding Hazard Scale (OHS) = multiplication de :

• taux d’occupation des lits (de 1 à 3)

• 1 = < 90%, 2 = entre 90 et 99% et 3 = ≥ 100%

• bloc d’accès = % de malades en attente d’hospitalisation sur nb total de patients aux urgences (de 1 à 3)

• 1 = < 10%, 2 = entre 10 et 19% et 3 = ≥ 20%

=> TVB => OHS = 1x1 = 1 ; TVM => OHS = 3x3 = 9


L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences sur la mortalité

Facteurs prédictifs indépendants :• durée de séjour plus longue aux urgences• durée d’attente d’un praticien plus longue

Age, pathologie, niveau d’urgence, mode de transport, d’adressage : NS

Sprivulis PC et al, MJA, 2006


• La diminution du nombre de lits disponibles dans un établissement

entraîne une surcharge des Urgences (temps de séjour) (Canada)AJ Forster & coll. Acad Emerg Med. 2003

Augmentation durée de séjour aux urgences de 18 min pour une

augmentation de 10 % du taux d’occupation des lits

Durée de séjour aux urgences augmente excessivement pour un

taux d’occupation des lits supérieur à 90 %

Forte corrélation : durée séjour aux urgences / taux d’occupation

des lits


L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences

• Les Urgences saturées sont la conséquence

d’une diminution des sorties de l’hôpital

• Ce n’est pas le problème des urgences, c’est le

problème de l’établissement

• L’augmentation de la morbi-mortalité impose :– Une prise de conscience collective

– Un réaction morale de la communauté médicale

Hôpital saturé : GESTION DES FLUX?

OVERBOOKING ET CONSEQUENCES

DES SOLUTIONS ?

Axe 6. Renforcer et améliorer l’organisation interne des Urgences25. Appliquer les recommandations professionnelles concernant l’organisation des structures d’urgence (effectifs médicaux et non médicaux, équipements, architecture)

26. Optimiser le temps de prise en charge des malades en améliorant l’organisation du parcours du patient dans la structure des Urgenceso en développant les filières courtes de prise en chargeo en substituant à la mise sur brancard, l’installation sur fauteuil des patients qui le peuvento en développant des prises en charge protocolisées y compris dès l'accueil par l'infirmière organisatrice de l'accueil en concertation avec le médecin des urgenceso en améliorant les délais de réalisation des examens complémentaires

1. MEDECIN D’ACCUEIL ET

D’ORIENTATION

Le Médecin d’Accueil et d’Orientation

Il complète les compétences de l’Infirmier(e) chargé(e) de l’Organisation de l’Accueil (IOA)

-il fait sortir les patients qui ne relèvent pas du SU

-il évite le passage dans les boxes quand celui-ci n’est pas utile (accession directe ou différée à un service d’hospitalisation ou une consultation spécialisée)

-il repère dans la file les patients susceptibles de s’aggraver secondairement

-il se tient à la disposition (téléphonique) des médecins libéraux qui souhaitent hospitaliser un patient afin de réguler les entrées (nécessaires ou non, tout de suite ou plus tard…)

(Médecine)

(Trauma+Médecine)

Axe 6. Renforcer et améliorer l’organisation interne des Urgences25. Appliquer les recommandations professionnelles concernant l’organisation des structures d’urgence (effectifs médicaux et non médicaux, équipements, architecture)

26. Optimiser le temps de prise en charge des malades en améliorant l’organisation du parcours du patient dans la structure des Urgenceso en développant les filières courtes de prise en chargeo en substituant à la mise sur brancard, l’installation sur fauteuil des patients qui le peuvento en développant des prises en charge protocolisées y compris dès l'accueil par l'infirmière organisatrice de l'accueil en concertation avec le médecin des urgenceso en améliorant les délais de réalisation des examens complémentaires

2. CIRCUIT COURT


• 70 000 passages annuels

• Fast track area : tri canadien 4 et 5

• 7 lits, 24/24h, 1 à 2 médecins

• étude avt-après (n = 4779 avt, 5706 après)

Diminution des délais de PEC

Diminution des temps de passage

Diminution des SAIP


• 170 000/an

Axe 7. Repenser l’amont et l’aval des Urgences27. Mettre au coeur de la stratégie l’amélioration de la gestion de l’aval des Urgences (les difficultés pour trouver des lits d’hospitalisation pour les patients polypathologiques sontla principale cause de ce qu’il est convenu d’appeler l’engorgement des urgences)

28. Abandonner l’idée de chercher à diminuer les admissions aux Urgences ; ce qui est ni possible ni souhaitable (il est, en effet, impossible de dire a priori qu’un patient est léger et la réorientation de patients « a priori » est un acte à très haut risque ; en outre, si elle était réalisée, une telle réorientation n’allègerait qu’imperceptiblement la charge, car les patients légers sont assez peu consommateurs de ressources)


SU : porte d'entrée à l'hôpital

• Etude américaine

•Schuur JD, Venkatesh AK. N Engl J Med. 2012

1993 2006

Admissions à l'hôpital (millions de patients) 34,3 39,5

Admissions via SU (millions de patients) 11,5 17,3

+15%

+50%

Axe 7. Repenser l’amont et l’aval des Urgences31. Éviter le passage par la structure des Urgences de patients qui, en fait, souhaitent seulement recourir rapidement à une prestation de l’établissement de santé,o en développant les hospitalisations anticipées dans les services par un régulateur n’appartenant pas à la structure des Urgenceso en favorisant l’accès aux consultations spécialisées au sein de l’établissement

3. L’AVAL

La médecine polyvalente d’urgence

La Médecine Polyvalente d’Urgence (1)

• Ne prend que des malades des urgences• Est animée par des praticiens qui font

partie du service des urgences• Sont issus de diverses disciplines

(Médecine Interne++, néphrologie, pneumologie, maladies vasculaires, maladies infectieuses, médecine générale…)


• N’a pas le pouvoir de dire « non ».• Obéit à des règles consenties collectivement:

– Une DMS (la plus) courte (possible) est un objectif pour chaque malade

– La seniorisation de l’activité est la règle– Contrôle strict des demandes d’examens biologiques

et radiologiques– Hospitalisation: c’est un moment ponctuel dans un

parcours de soins (médecin traitant, réseaux, HAD…)


• …pour quels résultats?

Axe 8. Améliorer la gestion des hospitalisations programmées32. Considérer que lorsque les Urgences sont débordées, ce ne sont pas les Urgences quidysfonctionnent, mais c’est tout l’hôpital en aval des Urgences

33. Prendre en compte que le flux saisonnier des urgences est prévisible et peu régulable, alors que les admissions pour soins programmés doivent pouvoir être gérées de façon à toujours maintenir un potentiel de lits adapté aux besoins des urgences

Axe 8. Améliorer la gestion des hospitalisations programmées34. Réorganiser les admissions programmées pour améliorer l’aval des Urgences :o en programmant convenablement ce qui peut attendreo en adaptant les hospitalisations programmées au flux prévisible des hospitalisations des urgences et non l’inverseo en privilégiant l’admission directe (sans passage par les Urgences)


Plan

• Définitions : Plan Blanc / Hôpital plein

• Les textes

• Quelle organisation retenue pour le Plan Blanc ?

Quelles propositions envisageables pour l’hôpital plein ?

• Plan Blanc / Hôpital plein : ce qui les rapproche

• Plan Blanc / Hôpital plein : ce qui les différencie

• Quelle organisation retenir pour l’hôpital plein ?

• Conclusion


1. Les territoires de santé urbains > ruraux

1. DMS plus longue

2. Délais d’admission en établissement « post-MCO » plus longs

2. Les territoires de santé aux taux d’admission bas :

1. Meilleure organisation pré- et post-hospitalière (soins

externes, accompagnement social, HAD…

2. Zone à haute densité de personnes âgées

3. Parcours et filières de soins les mieux organisées avec

hospitalisations directes et programmées

4. Interrelation forte entre tous les acteurs intra-H et extra-

hospitaliers


3. Précarité, dépendance, éloignement géographique

4. Les plus fortes réductions ne sont pas dues à une

diminution du nombre d’admission mais à un

raccourcissement de la DMS ++++

Taux de réadmission plus bas

meilleure satisfaction des usagers

Accélérer les sorties de services

Powell ES, et al. J Emerg Med. 2012



Des RAD plus précoces ...



... entraîne une disponibilité de lits plus grande


• Propositions de solutions pour désengorger les

Urgences ( J Hopkins, Baltimore, USA)

Active bed management by hospitalists and emergency

department throughputHowell E et al, Ann Int Med, 2008

Méthode : véritable régulation active médico-adminis-trative des ressources en terme de lit et de dispatching des ressources: comparaison de 2 périodes avt et pdt régul active

Résultats : malgré une augmentation du flux de 8.8%– Baisse délais d’hospitalisation : 458 vs 360 min (98 ± 10 min)– Pas de modification délais de PEC des externes (274 vs 269min)– Alerte jaune baisse de 6% (= nb de diversion d’amb pour cause

ED surchargé) et alerte rouge 27% (nb de diversion pour manque de lits de réa)


Conclusion

« Successful resolution of hospital and ED

overcrowding may be the greatest challenge

facing emergency medicine today »

Lynn SG and Kellermann AL, Ann Emerg Med,

1991


CONCLUSION


4. Raccourcir les DMS1. Penser très tôt à l’organisation de la sortie du patient

2. Des Hospitalisations programmées

1. En organisant d’emblée les examens (utiles)

2. En prévoyant une hospitalisation « post » MCO

3. Privilégier l’HdJ, chir ambu…

3. Activer la commission des admissions non programmées

4. Assurer une surveillance médico-administrativo-sociale des séjours longs en MCO

5. Créer une délégation médico-administrative du parcours du patients

1. Analyse des interfaces

2. Analyse des dysfonctionnements

3. Et puis

DES SOLUTIONS ???

Adapter les hospitalisations programméesau flux des urgences et non l’inverse Raccourcir au maximum les DMS pour

augmenter les capacités d’accès aux soins

Accélérer les sorties

Fluidifier les filières post MCO

= Changement de paradigme…

PERTINENCE

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