Le certificat de non contre indication à la pratique sportive état des lieux et propositions d’amélioration

Dr Guillaume LEVAVASSEUR

Vendredi 26 mars 2010

Le certificat de non contre indication

Lois et réglementations

Examen clinique complet et adapté

UN ECG systématique?

Amélioration de la visite d’aptitude

Le certificat de non contre indication

Formalité faite sur le bord de table

acte médical vrai engageant la responsabilité

Risques et responsabilité?

Responsabilité pénale: � Homicide involontaire, coup et blessure ITT � Mise en péril d’autrui même sans préjudice � Secret professionnel, faux certificat

Responsabilité civile (faute , préjudice, lien direct)

� Réparation du préjudice corporel � Dommages et intérêts

Responsabilité ordinale : � Complaisance, secret professionnel

Responsabilité CPAM: � couverture frais de soins, non respect règles

établissement des feuilles de soins PEUT S’ADDTIONNER ++++

Le certificat de non contre indication

Acte médical à part entière qui doit respecter les règles Examen médical complet, adapté à l’age et au sport Examens complémentaires actualités scientifiques (textes de loi, recommandations sociétés savantes, règlement des fédés, avis d’expert)

Responsabilité du médecin

Examiner le patient personnellement Dans des conditions correctes et décentes d’examen Pendant un temps nécessaire Intérêt d’une fiche déclarative signée par le patient? Conserver les éléments écrits Respect des règles de confidentialité (fédés, entraîneur) Remis en main propre Différer sa décision si examen complémentaire ou avis spécialisé Responsabilité engagée si signature

Proposition de fiche déclarative Nom , prénom Sports pratiqués, compétition, rythmes Est ce la première visite de NCI. Si non, quand avez vous effectué la dernière , résultat, examens… Avez vous des antécédents familiaux cardiovasculaires (mort subite, infarctus, AVC…) Avez vous déjà présenté des malaises , vertiges, PDC, douleurs thoraciques au repos ou à l’effort Présentez vous : des FRCV, HTA, asthme, troubles lipidiques, diabète, troubles psychiques, troubles visuels Consommer vous des médicaments actuellement? Avez vous une consommation d’alcool régulière , tabac, substances illicites ? Avez déjà été hospitalisé?

Votre attention est attirée sur le fait que tout symptôme à l’effort peut être éventuellement grave et doit être déclaré à votre médecin traitant; de plus tout effort physique doit être éviter en période fébrile

Je soussigné déclare avoir répondu de façon sincère aux questions et ne pas avoir connaissance de pathologies autres que celles signalées. Toute fausse déclaration priverait d’effet la décision d’aptitude et engage la responsabilité du patient.

Date et signature

LES DIFFERENTS TYPES DE CERTIFICATS

APS et milieu scolaire Décret 88-977 du 11 décembre 1988 � Si inaptitude: le justifier par un certificat avec

caractère partiel ou total

� Si partiel: explications dans le respect du secret médical

� Durée de l’inaptitude

Admission sports études

Circulaire 24 avril 2003

Examen médical préalable

Réalisé par un médecin du sport

Certificat de NCI à la pratique de la discipline

Délivrance 1ere licence sportive

� délivrance d’une licence sportive est subordonnée à la production d’un certificat médical attestant l’absence de contre indication à la pratique de l’activité sportive pour laquelle elle est sollicitée

� Un renouvellement régulier du certificat peut être exigée par les fédérations selon l’age, la discipline

� Changement par rapport loi 99: validité pour les disciplines précisées et limitée dans le temps

� Validité de 1 an ou une saison selon les sports

Sports à risques

Arrêté du 28 avril 2000

Médecin habilité

Examen médical approfondi nécessaire pour : � Alpinisme

� Sports avec armes à feu

� Sports mécaniques

� Sports sous marins

� Sports aériens

Participation à une compétition

loi 23 mars 1999 et texte d’application 17 janvier 2002

Subordonnée par la présentation de la licence sportive portant attestation de la délivrance du certificat médical mentionnant l’absence de contre indication à la pratique sportive en compétition ou pour les non licenciés à la présentation de ce seul certificat datant de moins d’un an

Sportifs de haut niveau

Arrêté du 11 février 2004 Périodicité: � 2/an examen médical � 1/an ECG , bilan biologique et examen dentaire � 1/4ans pour test d’effort

Préalablement à l’inscription sur les listes de haut niveau: � Examen médical par un médecin du sport avec BU,

bilan nutritionnel et psychologique � Examen dentaire � ECG, échographie cardiaque, test d’effort � Bilan biologique

Particularités

Pour tennis et judo : spécifier « en compétition »

Sur classement simple: MG souvent

Double, triple : médecin habilité

L’ELECTROCARDIOGRAMME

DE REPOS

ET L’ECG ?

�Rôle de dépistage d’insuffisances ou pathologies cardiaques entraînant une contre indication

�Tous les 2 ans �Triple problématique

� Faisabilité � Cotation � formation

La mort subite du sportif

1/50 000 sportifs tous sports

Cardiomyopathie < 35 ans

troubles du rythme ou IDM > 35 ans

9 hommes pour 1 femme

45 ANS, surtout joggers du dimanche

ECG et dépistage

�Particularités chez le sportif

� Bradycardie sinusale

� Arythmie respiratoire

� BAV 1 et 2

� Bloc de branche droit incomplet

� Repolarisation précoce

� Onde T variable

ECG et dépistage

�Pathologies détectées responsable de mort subite (60 % )

� Cardiomyopathies hypertrophiques

� Dysplasie arythmogène du ventricule droit

� Syndrome de WPW

� Syndrome de Brugada

� Syndrome du QT long

� BAV 2 et 3eme degré

ECG et limites

10 à 25 % de faux négatifs Faisabilité � 14 millions de licenciés pour 80000 MG � Temps +++

Formation des médecins � Logiciels d’interprétation � Fax ou scanne au cardiologue ??????

Cotation: � Prévention donc non remboursable… � À la charge de qui?: fédé, clubs, intéressé… � Sécu DEPQ003 à 13,52 Euros soit 35,52 avec le C

ECG et aspects juridiques

Evidence based médecine

Les preuves…

Médicolégal

Accompagné d’une interprétation

A double tranchant…. ( si mauvaise interprétation)

CERTIFICATS DE DEMAIN PROPOSITIONS

Recommandations sociétés savantes (Soc. Euro. Cardio)

Pas force de loi mais plus défendable

Niveau de preuve peu élevé ( niveau C)

Classification des sports

décathlon Ski alpin Haltéro 3

Biathlon rugby Plongée 2

Marathon escrime Golf

Billard

1

C B A Dynamique

statique

Recommandations sports compétitions ESC 2005

Sujets sans atteinte coron. et faible risque vasculaire: � Tous sports de compétitions

Sujets sans atteinte coron. prouvée mais risque vasculaire élévé: � Cas par cas, aptitude compétition mais restriction possible pour

sports 3 ABC

Sujets avec insuffisance coron. avérée et faible probabilité accidents cardiaques � Sports dynamiques et statiques moyens (1AB)

Sujets avec ins coron avérée et haute probabilité accidents cardiaques � Pas de sports de compétitions autorisés

Amélioration de la visite

Colloque le 26 janvier 2010 Réunion d’experts à la demande du ministère Implications de tous les intervenants � Médecins � Éducation du sportif � Organisateurs : surveillance et équipements adaptés

Pour une prévention efficace, rendre la visite de

non contre indication efficace !

Amélioration de la visite

Première visite complète � Interrogatoire dont atcds familiaux CV � Examen clinique complet � Test de Ruffier : inutile ! � ECG de repos 12 dérivations (à répéter tous les 2 ans)

� Si normal: cœur sain : apte � Si anormal: examens complémentaires (écho, EE) et avis

spécialisé

� Parler de l’automédication , prise de produits dopants � Évoquer rythmes entraînements, rythmes scolaires…

ECG d’effort (épreuve d’effort maximale sur vélo, tapis roulant ou rameur): � >35 ans chez homme avec activité sportive

intense

� >45 ans chez femme….

� Quelque soit l’âge si 2 FRCV et activité physique intense

Amélioration de la visite

Prise en charge ?

Flou selon les lobbies: � CPAM: acte de prévention, non remboursable � Fédérations , sportifs: demande remboursement � Médecins : opinion variable En réalité: varie selon médecins traitants intégrer dans suivi du patient dépistage éventuelles pathologies examens complémentaires?

Sites et bibliographie

�Institut-medecine-sport.fr

�Medecinedusport.fr

�Clubcardiosport.com

�Proecg.com

Que retenir sur la visite de non contre indication à la pratique sportive

Acte médical à part entière

Premier bilan essentiel

Fiche déclarative

Un ECG sinon rien

Tout n’est pas réglé…

Merci de votre attention