Laurence.leenhardt marc.dommergues

Thyroïde et grossesse : actualités 2010

Laurence LeenhardtMarc Dommergues

Service de Médecine NucléaireService de Gynécologie Obstétrique

GHPS, Université Paris VI

11ème Journée d’Endocrinologie Métabolisme et Nutrition3 décembre 2010, Université Paris VI

Grossesse

0.25 %

Maladie deBasedow

33 %

9 %

Stimulation thyroïdienne excessive, avec relative hypo-T4

Goitre gestationnel +euthyroïdie

Stimulation directe de la thyroïde par hCG

18 % Baisse transitoire TSH

2.4 %Hyperthyroïdie gestationnelle 9 %

Goitre préexistantet/ou des nodules

10% AC +

0.5 % Hypothyroïdie franche

Thyroïde et grossesse: état des connaissances

Hypothyroïdie infra clinique

2.5 %

Carence iodée

Grossesse

0.25 %

Maladie deBasedow Quel ATS utiliser?

33 %

9 %

Stimulation thyroïdienne excessive, avec relative hypo-T4

Goitre gestationnel +euthyroïdie

Stimulation directe de la thyroïde par hCG

18 % Baisse transitoire TSH

2.4 %Hyperthyroïdie gestationnelle 9 %

Goitre préexistantet/ou des nodules

10% Anticorps +

0.5 % Hypothyroïdie franche

Thyroïde et grossesse: actualités 2010

Hypothyroïdie infra clinique

2.5 %Normes de référence?

Faut il dépister?

Prévention de la carence iodée?

Bénéfice du tt par LT4?Problème des

troubles cognitifs

Impact?

BILAN HORMONAL THYROÏDIEN CHEZ LA FEMME ENCEINTE

NORMES DE REFERENCE?


10 20 30 40

TSH mIU/L

Weeks Gestation

0.03

1.5

0.5

2.5

3.5

4.5

1st. Trimester 2nd. Trimester 3rd. Trimester

0.4

3.5

1.2

0.4

3.5

1.2

2.3

0.03

0.8

3.1

0.03

1.1

3.5

0.13

1.3

Médiane et IC à 95%

Panesar et al 2001

Valeurs normales de TSH pendant la grossesse

Tenir compte de l’age gestationnel pour interpréter le taux de TSH maternel (n=

2272)

Stricker R et al. Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy: the importance of using gestational age-specific reference intervals. Eur J Endocrinol, 2007

Résultats: TSH 2,5-5 = 6.1% FC TSH < 2,5 = 3.6% FC P 0.006

Pas de différence sur le % de prématurité

Augmentation de la prévalence des fausses couches chez les patients (Ac négatifs) ayant une TSH entre 2,5 et 5 dans le 1er trimestre

Negro JCEM 2010 n= 4123

Normes d’intervention pour la TSH au 1 trimestre

Normes difficiles à établir chez la femme enceinte

La fiabilité du dosage des hormones libres durant la grossesse est discutée

• N’est qu’une estimation• Dépend de la méthode de dosage• Perturbée par des valeurs importantes de TBG?

FT4 chez 29 femmes enceintes 3ème T et témoins par dialyse à

l’équilibre (ED) ou autres méthodes

Sapin R et al. Clin. Chem. 2004

Normes de FT4 difficile à établir chez la femme enceinte

HypothyroïdieSurveillance de la TSH et adaptation du

traitement Recommandations American Endocrine Society 2006

• Avant la conceptionAvant la conception: ajuster la posologie de LT4 : ajuster la posologie de LT4 pour que la TSH ≤ 2.5 mU/lpour que la TSH ≤ 2.5 mU/l

• Si hypo franche diagnostiquée pendant la Si hypo franche diagnostiquée pendant la grossesse, grossesse, URGENCEURGENCE

• Augmenter précocement dès la 4-6ème semaine de grossesse la posologie de LT4 de 30 à 50% pour obtenir– TSH< 2.5 mU/l au 1er trimestreTSH< 2.5 mU/l au 1er trimestre– TSH < 3 mU/l au 2ème et 3ème trimestreTSH < 3 mU/l au 2ème et 3ème trimestre

• Augmentation variable selon l’étiologie de l’hypothyroïdie– TAI 30% Cancer thyroïdien 50%

• Etude de Yassa JCEM 2010 : 2 cps en plus /s versus 3

• TSH toutes les 6-8 semaines après l’obtention de l’euthyroïdie

TSH Augmentation de LT4

5-10 mUI/L 25-50 microgrammes/j10-20 mUI/L 50-75 microgrammes/j> 20 mUI/L 100 microgrammes/j

Relation tabac et TSH, FT4 et FT3• 2 cohortes de femmes enceintes fumeuse et non fumeuses

– 1er trimestre n= 1428 3 ème trimestre n = 927

Résultats • TSH est significativement plus basse chez fumeuses

(1er trim) : – 1,02 vs 1,17 mIU/l p=0,001

• FT4 similaire• Prévalence des Ac anti TPO similaire• TSH sang du cordon: plus bas chez BB de mères fumeuses

Shields B, JCEM 2009

CARENCE IODEE ET PREVENTION?

SELENIUM?


Population Median Urinary Category of Group Iodine Conc. (UIC) Iodine intake____________________________________________________________Pregnant women < 150 µg/L Insufficient

150 – 249 µg/L Adequate250 – 499 µg/L More than adequate > 500 µg/L Excessive

Lactating women < 100 µg/L Insufficient > 100 µg/L Adequate

WHO – Geneva 2005Revision of Recommendations

(Public Health Nutrition, Dec 2007)

Prendre en compte le pays de résidence et le degré de carence iodée

Carence iodée chez les femmes enceintes et prévention?

Caron 2006

Carence iodée chez les femmes enceintes en France et prévention en 2010?

Etude prospective : fonction thyroïdienne de 330 Niçoises enceintes 3ème trimestreRéponse: iodurie médiane: 64g/l, 41% avait une FT4 <12pmol/L Hieronimus Annal Endocrinol 2009

Etude prospective : fonction thyroïdienne de 114 parisiennes enceintes 3ème trimestre, légèrement carencée en iode (92±38g/l)Réponse:FT4:7.4±1 pmol/L versus 9.1±1.4 pmol/LApporter 200g/jQue faire en pratique ? Suppléments iodés Bourcigaux Annal Endocrinol 2010

Comparison Selenomethionine versus placeboOutcome: Postpartum thyroid dysfunction (within 12 months post delivery)

Cochrane 2010Etude d’intervention

Negro JCEM 2007

Étude prospective randomisée contre placebo N= 2143Objectif: regarder si la supplementation en Se (200 microg/j)pdt et apres grossesse influence le taux de thyroïdite du postpartum et d’hypothyroïdieRéponse : ouiThyroïdite du postpartum: 28% (traité) vs 48% (placebo)Hypothyroïdie: 12% 20%

DEPISTAGE?


Recommandations de l’HAS 2007

Faut il dépister l’hypothyroïdie?

Depuis ces recommandations, quoi de neuf pour le dépistage?Dépistage universel ou ciblé de l’hypothyroïdie? Etude prospective TSH, FT4, FT3, TPO chez 1560 F enceintes: 2 groupes (haut risque 26%)Question: rate t’on des cas si on ne dépiste que le groupe à risque? Réponse: OUI 40 F (2.6%) avait TSH > 4.2 mUI/l

12/40 (30%) était dans le groupe à faible risque Vaidya JCEM 2007

Etude randomisée TSH, FT4, FT3, TPO chez 4562 F enceintes (1ère visite): 2 groupes : haut et bas risqueQuestion: comparer dépistage universel /dépistage cibléRéponse:pas d’impact sur l’incidence complications

Negro 2010

P-0748 ITC 2010Universal screening detects twice more thyroid disorders in early Pregnancy than targeted high-risk case finding (n= 400)

Horacek, Czech Republic

BENEFICES DU TRAITEMENT PAR LT4?

études d’intervention


Etudes d’interventionsComplications obstétricales de l’hypothyroïdie

Effet du traitement par LT4

Abalovich M, Thyroid 2002

hypothyroïdie franche

hypothyroïdiesub clinique

Complications obstétricales chez femmes euthyroïdiennes mais avec Ac anti TPO + Effet

du traitement par LT4

Fausses couches %

Accouchement Prématuré %

Pdt la grossesse, la LT4 diminue les accouchements prématurés et les FC chez les patientes EU avec Ac anti TPO+ et dont le bilan évolue vers une hypothyroïdie fruste Negro JCEM 2006

Etudes d’interventions

Quid des troubles cognitifs des enfants nés de mère hypothyroïdienne?


Conséquences fœtales de l’hypothyroïdie: Altérations neurosensorielles

Baisse du QI Augmentation prévalence Sd

d’hyperactivité

Vermiglio F et al. JCEM 2004

Corrélation

entre QI et T4Lmaternelle à mi gestatio

n Relations entre hypoT4 maternelle à12 semaines et développement psycho-sensoriel de l’enfant à 2 ansPop VJ Clin Endocrinol 2003

Normes FT4 OR (IC à 95%)

__________________________________________FT4< 10ème percentile 1.37 (0.9-2.07)11,76 pmol/l

FT4< 5ème percentile 2.03 (1,22-3,39)10,96 pmol/l

TSH normale, FT4 basse au 1er trimestre :Retard cognitif non verbal à 30 mois)

Henrichs JCEM 2010

Etude de cohorte sur 3659 femmes enceintes et leurs enfantsDéfinition du retard: < 15ème percentile Questionnaire administré par les parents

Quid de la prévention des troubles cognitifs chez l’enfant?Effet délétère de l’hypothyroxinémie isolée?

Mannisto et al, JCEM, 2009, 94(3):772-79

Mortalité périnatale augmentée si Ac antiTPO+ indépendamment du statut thyroïdien maternel= + de prématurés, Mais + de mères obèses et + de MAI associées et de diabète

Quid de la toxicité des Ac anti TPO sur la mortalité périnatale ?

MALADIE DE BASEDOW

Quel antithyroïdiens de synthèse choisir?


Tous les ATS passent la barrière placentairePTU passe moins que le MMI

Pas de corrélation entre dosage maternel ATS et fonction thyroïdienne fœtale

Embryopathies au MMIHépatites cytolytiques au PTU

Embryopathies / Carbimazole/ PTU

Carbimazole Aplasia cutis Atrésie des choanes Atrésie oesophagiennes et fistules Troubles auditifs Hypoplasie des mamelons Dysmorphie faciale Omphalocèle

PTU Situs inversus A/dysgénésie rénale Anomalie des gros vaisseaux

Clementi JCEM 201018131 cas de malformations enfants dont 127 mères exposées en 1er trim47 PTU et 80 MMI

Yeux en amande, ensellurenasale large, micrognathie

Wolf D 2006

Population 0 PTU MMI____________________________________________________________Mortalité 1/10000 “+1/10000” 0maternelle

Malformations 300/10000 0 « +5/10000 »

Balance risques/bénéfices des ATS

Abandon du switch vers le PTU en début de grossesse ?

PTU chez les mères enceintes aux USA : 4 M de naissance, /an et 0,1% de basedow chez la femme enceinte = donc 4000 femmes enceintes par an sous PTU donc 4 /an accident hépatique sévère sous PTU Cooper JCEM 2009

Laurence.leenhardt marc.dommergues

Health & Medicine

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