LARYNGOSPASME en Pédiatrie Introduction Définitions Epidémiologie Tableau clinique Facteurs de...
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LARYNGOSPASME en LARYNGOSPASME en PédiatriePédiatrie
IntroductionDéfinitionsEpidémiologieTableau cliniqueFacteurs de risquePréventionTraitementConclusion
Introduction
Lors du 51 ième congrès du MAPAR 2009, ce sujet a été présenté par un binôme (MAR- Cadre Iade) de l’hôpital Necker-enfants-malades, merci donc à D. Guillou et G. Orliaguet.
Le laryngospasme est une complication péri anesthésique fréquente à morbidité non négligeable
C’est un évènement respiratoire très redouté dans la pratique anesthésique pédiatriqueL’évaluation de terrain et la connaissance des facteurs de risque constituent le fondement de la prévention
Définition - Physiopathologie
Interruption involontaire et prolongée de la perméabilité laryngée
Fermeture glottique, complète ou partielle bloc en adduction des muscles laryngés et CV
Due à une contraction réflexe* des muscles laryngés *Réflexe protecteur suite à stimulation des
fibres afférentes (branche interne du nerf laryngé supérieur); ce réflexe contrôle les contractions du muscle laryngé (principalement le thyrohyoïdien) qui protège les VA durant la déglutition et permet de prévenir l’entrée de corps étrangers dans l’arbre trachéo bronchique
Survenue possible lors de toutes les phases de l’anesthésie
Dénominateur commun à toutes les causes : Anesthésie trop légère lors d’une
stimulation laryngée ou d’autres structures très réflexogènes ( laryngoscopie, chir endo laryngée, sang, sécrétions, amygdalectomie…
Une des particularités du laryngospasme : Persistance après l’arrêt de la stimulation Non traité, ne cède qu’à hypoxie et hypercapnie
importantes
Epidémiologie
Étude scandinave 1984 (136929 p) 17,4/100, (28,2 entre 1 et 3 mois), 8,7
chez l’adulte
Selon équipe CHU Rennes (Ecoffey): Laryngospasme deux fois plus fréquent
chez l’enfant / adulte, pic maxi entre un et neuf mois Incidence 0,8 à 1,7% et peut atteindre
12 à 22% après amygdalectomie ou adénoïdectomie
Selon période : phase de réveil 48% Induction 29% Entretien 24%
Murat & al : 24165 anesthésies enfants <16ans de 1/1/2000 à 30/06/2002 Laryngospasme = événement respiratoire
indésirable le plus fréquent après hypoxémie Prévalence : 2,36/1000 0 à 1an : 4,62 – 1 à7ans : 2,48 - 8 à 16ans :
1,31
USA (PPCAR): étiologie causes AC péri op en pédiatrie Cause respiratoire au deuxième rang dont 75%
laryngospasme
Tableau clinique
Laryngospasme partiel : Persistance d’un certain degré
d’entrée d’air Discordance entre effort respiratoire
et petit volume de remplissage alvéolaire
Stridor inspiratoire
Complet : L’air ne passe plus Bruits respiratoires absents
Dans les 2 cas : Signes d’obstruction VA, BTA
paradoxal, tirage intercostal Signes d’apparition +/- rapide
désaturation en O², bradycardie,cyanose,
AC, OAP à pression négative possible
Facteurs de risques
Liés à l’anesthésie (ste ?) Profondeur de l’anesthésie à l’induction, au
réveil Manœuvres intra buccales :
Intubation trachéale (laryngoscopie, extubation) ML, masque facial, canule
Irritations : sécrétions, sang, liquide régurgité Aspirations, pose de sonde AIV : pento, kétamine (hypersialorrhées) Halogénés irritants (desflurane, iso le +, sévo le
-)
Expérience de l’équipe d’anesthésie ? Articles récents : risques X 2 si jeune
praticien Selon l’expérience quotidienne des
auteurs, l’anesthésie d’un enfant confié à une équipe expérimentée réduit l’incidence du laryngospasme
Liés au patient Jeune âge Voies aériennes irritables (hyper réactivité
de 6 sm) risque X 10 Infections VAS Asthme actif
Tabagisme passif (X 10) RGO Anomalies VAS : luette allongée, Atcdts :
Laryngospasme Apnée du sommeil
Liés à la chirurgie Sus glottique :
amygdalectomies, adénoïdectomie (25%°) Réflexogène :
hypospade, greffe de peau, appendicectomie Lésion ou stimulation nerveuse :
laryngé sup : thyroïde, parathyroïdes (iatrogène): hypocalcémie
favorisante, procédures oesophagiennes (nerfs afférents
distaux)
PréventionIdentification des patients à risquePrincipe de précautionPrémédication anti cholinergiques controversée mais
diminue sécrétions (réduction de l’incidence du risque)
Benzodiazépines diminuent réflexe VAS
Induction sévo : pose vvp 2mn après perte du réflexe ciliaire (stade 3)
Intubation Laryngoscopie et intubation trachéale après
approfondissement de l’anesthésie Chez enfant à risque,(jeunes nourrissons),
intubation sous curares
Extubation: techniques toujours controversées Enfant réveillé = grimace faciale, VT et FR
ok, toux avec ouverture de bouche et des yeux
Enfant endormi Technique du « no touch »
Ce qu’il ne faut pas faire : À l’induction
Stimuler au stade 2 (vvp, guedel, laryngo, sonde..)
Canule trop longue Trop précoce Essais itératifs de laryngo, intubation
Au réveil : Oublier d’aspirer cavité buccale et oro pharynx
avant extubation Extubation au stade 2 Avec une aspiration dans la sonde d’intubation
Ce qu’il faut faire: À l’induction
Évaluer niveau anesthésie avant toute stimulation et approfondir si besoin
Stimuler seulement si stade 3 Analgésique efficace Curares dans situations estimées à risque
Au réveil Aspiration douce oropharynx et trachée Extubation en pression positive enfant éveillé Aspiration pharyngée si sang et/ou sécrétions
TraitementPas de consensus actuelAlalami & al propose un ttt identique pour laryngospasme survenant au cours de l’induction ou entretien de l’anesthésie 1 - identifier et arrêter le stimulus 2 - traction avec subluxation mandibule (chin
lift-jaw thrust) 3 - insérer un dispositif oral de libération des
voies aériennes (canule oro pharyngée) 4 - appliquer une ventilation en pression
positive avec FiO² =1
Étape 2: Approfondir anesthésie :
Si VVP Propofol : dose bolus de 0,25 à 0,8 mg/kg Action rapide et prévisible (levée de spasme dans 77%
des cas) Si pas de VVP
Anesthésie inhalatoire Si échec avec SpO²< 85%, mais pas trop tard
Suxaméthonium 0,1 à 3mg/kg iv ou io (3 à 4 im) ou intra linguale
Atropine 0,02 mg/kg iv im io Voie im controversée/voie Io (mais peu utilisée)
rcp
Doxapram (Respiram) ttt laryngospasme post extubation action par stimulation respiratoire centrale rapide (usage vétérinaire)Manœuvre de Pierre Marie et Foix Placer le majeur de chaque main dans le
« laryngospasm notch » (derrière les parotides + traction machoires) site de stimulation utilisée dans le testing de paralysie faciale, coma (relâchement CV par stimulation sympathique???)
algorithme
Conclusion
Les équipes d’anesthésie pédiatrique sont régulièrement confrontées à cette complication qu’est le laryngospasmeSa prédominance chez l’enfant en fait une spécificité et suppose un savoir, notamment des facteurs de risque et de la prévention
En l’absence de recommandations, l’existence d’un algorithme paraît être une nécessité ne laissant place à aucune improvisationDe fait une intervention rapide et agressive est préconisée face à ce type d’événement respiratoireL’entraînement sur stimulateur d’anesthésie est certainement intéressant eu égard à la gravité potentielle de cette complication
LARYNGOSPASME en Pédiatrie
SFAR 2009D. GUILLOUG. ORLIAGUET
merci à toutes et à tous
merci à l’ARIADE
Didier PROUTEAU