Domitille ROLLET

Mémoire de fin d'étude d'école d'orthoptie

L'apport de l'électrophysiologie

à la

recherche de l'étiologie

des nystagmus congénitaux

REMERCIEMENTS

A Madame Dalens, ophtalmologiste du CHU de Clermont-Ferrand et Directrice de l’Ecole de d'Orthoptie, pour son aide à l'élaboration de ce mémoire ainsi que pour son enseignement et ses conseils au cours de ces trois années.

A Monsieur le Professeur Chiambarreta, ophtalmologiste et Chef de Service du CHU de Clermont-Ferrand, pour son enseignement et son accueil au sein de son service.

A l'ensemble des médecins du Service pour le partage de leurs connaissances et leur disponibilité : Docteur Sillaire, Docteur Rousseau, Docteur Boccard.

Sans oublier l'ensemble des orthoptistes du service pour leur patience, leur accompagnement, leurs précieux conseils et leur écoute tout au long de ces trois années : Michèle Neyrial, Coralie Colla, Sylvie Michel, Laurent Paris, Jean-Jacques Marcellier, Nathalie Monneyron, Hélène Grelewiez et constance Peltier.

Merci aux internes du Service pour leurs conseils, leur aide et leur sympathie au cours de ces trois années.

A l'ensemble du Personnel du Service, les infirmières, les aides-soignantes et les secrétaires.

A Agnès Fournier et à l’équipe des Charmettes pour m'avoir fait découvrir la basse vision.

A Sylvie Charetier, orthoptiste du CHU du puy en Velay ainsi que toute l'équipe du service pour leur accueil, leur disponibilité et leur conseil pendant ce mois de stage.

A Nathalie Bessoud, orthoptiste en libéral à lyon, pour m'avoir accueillie de son cabinet.

A tous les étudiantes et étudiants orthoptistes avec qui j'ai partagé et vécu ces trois années.

L'apport de l'électrophysiologie à la recherche de l'étiologie des nystagmus congénitaux

Plan :

Introduction

Partie I

I) Les nystagmus congénitaux

A) Définition

B) Sémiologie

C) Examen clinique du nystagmus

E) L’étiologie des nystagmus

F) Prise en charge

II) Examen à faire en cas de nystagmus

A) Examen ophtalmologique

B) ERG

C) IRM

III) L'électrophysiologie- électrorétinogrammes

A) Définition

B) Installation du patient

C) Installation de l'enfant

D) Déroulement de l'examen

E) Caractéristique des ondes

F) Recueil du signal-Résultat d'examen normal

1) Ambiance scotopique

2) Ambiance photopique

G) “Maturation” de l'ERG

H) Lire les résultats

I) Résultats pathologiques

1) Pathologies des cônes

2) Pathologies des bâtonnets

3) Pathologies mixtes (cônes + bâtonnets)

4) Pathologies des couches interne de la rétine

J) Pièges

K) Intérêt et limite de l'ERG

IV)- Les potentiels visuels électrique

A) Condition de genèse

B) Choix de la stimulation

C) Surface stimulante

D) Fréquence temporelle

E) Niveau lumineux

F) Condition de stimulation

G) Condition de recueil et du traitement du signal

H) Caractéristiques des réponses

I) Protocole

J) Condition liées au sujet

K) Limitation de l’enregistrement

L) Origine des ondes

M) Interprétation des résultats

V)-Différentes étiologies du nystagmus

A) L’amaurose congénital de Leber

B) L’albinisme

C) Achromatopsies autre syndrome de dysfonctionnement des cônes

D) Cécité nocturne congénital stionnaire (héméralopie)

E) atteinte segment antérieur : cataracte congénital

F) atteinte segment postérieur : colobome rétinien

Partie II

I) Présentation de la population observée

II) Etude de leur ERG

III) Apport de l'ERG sur l'étiologie

Conclusion

Introduction

Les diverses composantes de la fonction visuelle présentent à la naissance des niveaux de maturations différents. Elles s'individualisent dans leur organisation et leur développement pendant une période de plasticité plus ou moins longue. La maturation physiologique se prolonge elle aussi après la naissance. Dans les premiers jours de vie, le pouvoir de résolution est identique sur toute la surface de la rétine, puis elle est multipliée par dix au niveau de la macula dans la zone centrale de la rétine. De même une certaine proportion de cellules à réponse binoculaire existe dès la naissance et grâce à elles, des réponses à des disparités sont possibles. La vergence tonique, des poursuites saccadiques ainsi que le reflexe vestibulo-oculaire sont observables chez les nourrissons. Pendant les premiers mois de la vie l'enfant développera sa poursuite, ses réflexes à la menace et sa fixation. Le réflexe vestibulo-oculaire, le maintien de la fixation et les composantes de la fixation visuelle (la suppression de l'image lors de saccade involontaire, la détection de glissement de l'image sur la rétine) permettent la statique oculaire. Un trouble de la statique oculaire entraîne inévitablement l'apparition d'un mouvement d'oscillation involontaire et saccadé du globe occulaire, appelé nystagmus. Le nystagmus congénital apparaît généralement vers l'âge de deux-trois mois. En effet, ce dernier ne peut se manifester qu'à la fin de la maturation anatomophysiologique de la fovéa et des mouvements conjugués. Pour essayer au mieux d’atténuer ces mouvements nystagmiques et d'améliorer les capacités visuelles du patient, il est important de savoir leur cause. Un examen oculaire complet est alors nécessaire : opto-moteur, sensoriel et fonctionnel.

L'électrophysiologie regarde le fonctionnement de la rétine. Cet examen peut être défini comme l'étude des phénomènes électriques et électrochimiques qui se produisent dans les cellules ou les tissus, dans les neurones et les fibres musculaires. Elle mesure des différences de tensions ou de courants électriques. L'électrophysiologie visuelle regroupe principalement trois examens sensoriels : l'électrorétinogramme, l'électro-oculogramme et les potentiels évoqués visuels. Ces examens consistent à envoyer des stimulations par flash structurées en ambiances scotopique et photopique. Ils reflètent le fonctionnement du système visuel après réponse à la lumière des cellules photoréceptrices. A eux trois ils stimulent les photorécepteurs, les couches internes de toute la rétine ou sur une zone centrale, l'épithélium pigmentaire et plus particulièrement sa membrane basale. Ils permettent l'étude de la macula et des cellules ganglionnaires et ils étudient le fonctionnement de la rétine centrale et l'ensemble des voies de conduction. L'électrophysiologie met en lumière le bon ou le mauvais fonctionnement de la fonction visuelle. Selon le type de l'examen et donc selon l'ambiance lumineuse et le type de flash, seules des cellules bien précises sont testées et ainsi la cause d'une probable déficience du système optique peut être identifiée. Les explorations fonctionnelles sont utiles pour la surveillance de traitements médicaux et l'aide au diagnostic de certaines pathologies.

Partie 1

I) Nystagmus Congénitaux

La stabilité du regard dépend de trois mécanismes. Le réflexe vestibulo-oculaire grâce auquel les mouvements oculaires compensent les mouvements de tête de façon à stabiliser l'image. L'intégrateur neuronal du maintien de la fixation permet à l'œil de se déplacer et de garder la fixation stable même dans les positions excentriques du regard en luttant contre les forces du rappel visco-élastique passives des structures orbitaires de soutien du globe. Et enfin la fixation visuelle avec ses trois composantes qui sont la suppression de l'image lors de saccade involontaire, la détection de glissement de l'image sur la rétine entrainant un mouvement correcteur soit rapide (saccade) soit lent (poursuite), et un effet à plus long terme des influx visuels pour recalibrer en permanence les mouvements et permettre la stabilisation.

La rupture de l'un de ces mécanismes de maintien de la fixation entraine une déstabilisation du regard avec des secousses et donc un nystagmus.

A) Définition

Nous pouvons définir le nystagmus comme un trouble de la statique oculaire caractérisé par le tremblement des yeux, une succession de deux secousses de sens opposé. De manière générale les nystagmus intéressent de façon synchrone les deux yeux, il n'atteint rarement qu'un seul œil. Il est involontaire.

Deux formes cliniques peuvent être différenciées dans les nystagmus apparaissant dans les premiers mois de la vie le nystagmus congénital (essentiels ou précoces) et les nystagmus manifest-latent.

Ils peuvent être, selon la direction des secousses nystagmiques, simples c'est à dire horizontaux, verticaux, rotatoires ou obliques ou composés horizontaux et rotatoires par exemple.

Nous pouvons distinguer deux types de nystagmus : le nystagmus pendulaire où deux secousses égales et de même vitesse sont observés et le nystagmus à ressort où nous pouvons constater une secousse lente et une secousse rapide. La phase lente maintient l'image sur la fovéa tandis que le mouvement rapide est le contrôle cérébral, un mouvement correcteur. Normalement la phase rapide nous permet de fixer un nouveau stimulus.

La malvoyance précoce peut donc être liée à une information visuelle insuffisante pour apprendre au cerveau à fixer avec stabilité. Il en résulte d'une anomalie de feedback de l'information. Les signaux envoyés au muscle et donc les mouvements oculaires sont inadaptés. Il a une donc anomalie du contrôle des mouvements oculomoteurs et anomalie de la fixation.

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B) Sémiologie

C'est vers 3 mois que généralement, le nystagmus apparaît chez les enfants. Celui-ci est spontané, aucune manœuvre instrumentale n’est nécessaire pour le déclencher.

Nous pouvons distinguer deux types de nystagmus : le nystagmus pendulaire ou deux secousses égales et de même vitesse sont observés et le nystagmus à ressort ou nous pouvons constater une secousse lente et une secousse rapide. La phase lente maintient l'image sur la fovéa tandis que le mouvement rapide est le contrôle cérébral, un mouvement correcteur. Normalement la phase rapide nous permet de fixer un nouveau stimulus.

La direction du nystagmus est définie par le plan dans lequel les yeux se déplacent. Elle peut être simple avec un mouvement autour d'un axe dans le plan frontal (horizontal, vertical, oblique ou antéropostérieur) ; complexe avec une composante rotatoire et d'un déplacement horizontal ou vertical ou encore retractorius, le globe a alors des mouvements d'avant et d'arrière.

Le plus souvent les deux yeux battent dans le même sens mais lorsque les deux yeux battent dans des sens opposés ils sont dits nystagmus asymétrique. Lorsque les deux yeux battent dans la même direction avec la même amplitude et la même fréquence, le nystagmus est appelé congruent. Si l'amplitude est différente le nystagmus est dit incongruent. Ce dernier peut aussi être monoculaire et unilatérale.

L'amplitude peut varier. Elle est considérée comme faible au deçà de 5°, moyenne entre 5 et 15° et forte au-delà de 15°.

C) Examen clinique du nystagmus :

Il a pour but d’observer le nystagmus et ses variations. Pour cela plusieurs examens sont nécessaires.

Une observation nous servira d'avoir une description du nystagmus tel que son sens, sa fréquence, sa constance et son type. La recherche et à l’analyse d’un torticolis ou d’un mécanisme de compensation par l’observation spontané du patient. On regardera ses variations selon l’œil fixateur, en monoculaire, en binoculaire, de loin et de près. Le sujet nystagmique recherchera une zone privilégiée d’accalmie. Cette dernière est souvent la fin de course de la dérive pour le nystagmus unidirectionnel, le champ central de la vision pour le nystagmus bidirectionnel ou dans deux zones excentrées du champ du regard.

On mesure l'acuité visuelle dans la mesure du possible, en monoculaire et en binoculaire de loin et de prés, en position primaire et avec la position compensatrice de la tête. L’acuité visuelle est variable selon le nystagmus. En effet il dépend du type du nystagmus, de son intensité et des signes associé. Ainsi un nystagmus moteur peut facilement atteindre les 10/10éme tandis qu’un nystagmus sensoriel dépasse que rarement les 3/10éme.

L’étude de la binocularité et la recherche d’un strabisme associé nous aidera à connaître la correspondance rétinienne.

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L'examen oculographique aide à préciser le caractère du mouvement nystagmique comme le sens et la vitesse de sa phase rapide et lente, ses variations selon l’œil fixateur, en vision monoculaire et binoculaire et selon la direction du regard. Il confirme par ailleurs l’existence ou non de mécanisme de compensation, il localise donc les zones d’accalmie dans le champ visuel.

D) L’étiologie des nystagmus congénitaux

Le nystagmus est une anomalie de la fixation, la malvoyance ne permet pas au cerveau d'apprendre à fixer avec stabilité, c'est ce que nous appelons nystagmus sensoriel. L'instabilité du système oculomoteur est d'origine neurologique.

Les nystagmus neurologiques sont à ressort, et dus à des lésions des voies sensorielles vestibulaire au niveau de l'oreille interne ou des lésions plus centrales au niveau du tronc cérébral. Ils représentent 20% des nystagmus chez l'enfant. Il faut donc pratiquer une exploration neuro-radiologique pour éliminer une tumeur à l'origine d'un nystagmus congénital précoce. Les nystagmus vestibulaires périphérique sont horizontaux ou horizontaux-rotatatoires et s'accompagnent de vertiges, de nausées. Leur cause peut être infectieuse, tumorale ou vasculaire. Les nystagmus vestibulaires centraux sont dus à des lésions infectieuses ou vasculaire touchant le tronc cérébral.

Les nystagmus oculaires congénitaux sont manifestes. Nous pouvons en distinguer deux types, les nystagmus moteur sans lésions oculaire et les nystagmus sensoriel avec des lésions bilatérales des milieux oculaires, maculaire, rétiniens ou des voies optiques.Les signes cliniques sont communs aux deux types. Le mouvement du nystagmus est variable, il peut être horizontal pour la majorité, vertical ou encore oblique. Les mouvements baissent en vision binoculaire. Ils peuvent être unidirectionnel et battre toujours dans la même direction quel que soit l’œil fixateur ou la direction du regard ou bi-directionel et battre à droite dans le regard à droite et vice versa.La vision binoculaire est normale la plupart du temps avec une correspondance rétinienne normale sauf si le nystagmus s’accompagne d’un strabisme, la vision binoculaire est alors anormale ainsi que la correspondance rétinienne.L’acuité visuelle est quant à elle variable. Il est important de bien la mesurer avec la position compensatrice de la tête dans la zone d’accalmie.

Ces nystagmus oculaires congénitaux peuvent être la conséquence d'une pathologie organique telle que l’albinisme, la dégénérescence des cônes et des bâtonnets, une achromatopsie congénitale, une cataracte congénitale, un colobome rétinien, une malformation papillaire, une toxoplasmose ou une dégénérescence tapétrorétinienne de type maladie de Leber. Il est donc toujours nécessaire d’effectuer une exploration électrophysiologie. C’est un nystagmus sensoriel.

E) Prise en charge

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Pour établir une juste prise en charge il est important de prendre en compte tous les éléments cliniques. L'observation du nystagmus et les examens orientent le diagnostic et donc le traitement, elle peut être purement ophtalmique ou pluridisciplinaire en fonction du degré de malvoyance.

La correction optique totale mesurée sous skiascopie doit être prescrit au patient.

Le dépistage et le traitement de l'amblyopie doit être pris au sérieux. L'occlusion d'un œil peut augmenter le nystagmus de l'autre œil (elle a tendance à majeure la composante latente du nystagmus.), on peut donc la remplacer par une pénalisation optique généralement de 3 dioptries.

Sur un plan chirurgical on peut stabiliser les yeux ou de réduire l’instabilité oculaire en déplaçant la zone d’accalmie en position primaire. Elle élimine en même temps le torticolis et redresse les axes visuels. L'acte chirurgical est envisagé seulement après tests prismatiques. A cela plusieurs stratégies sont possibles : le déplacement conjugué des deux yeux pour éliminer le torticolis et d’amener la zone d’accalmie en position primaire, la mise en convergence et ainsi d’élargir la zone d’accalmie ou encore d’immobiliser les yeux pour bloquer le nystagmus par des mécanismes de compensation.

En cas de lésions organiques, leur traitement est spécifique et n'est pas forcément toujours possible.

La prise en charge humaine est importante, en effet le nystagmus entraîne une malvoyance plus ou moins profonde. Les conseils, l'information aux parents ainsi qu'une aide technologique (loupe, ordinateur ou encore le braille) pourront aider le patient à avoir une scolarité normale. Il faut avoir conscience qu'avec une vision limitée à 1/10ème une scolarité classique est possible. En cas de grande difficulté une scolarité dans des structures spécialisées peut aider le jeune malvoyant.

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II) Examen à faire en cas de nystagmus

Avant tout examen, l'interrogatoire des parents est très important. En effet il permet de préciser les antécédents familiaux et personnels de l'enfant.. Le ressentis des parents face à l'éveil et l'appréhension de l'espace de leur enfant ainsi que de son comportement visuel peut nous orienter vers certaines pathologies. L'inspection du comportement de l'enfant pendant l'interrogatoire permettra de constater ou non un torticolis ou une dysmorphie, une pathologie associée.

Le bilan sensoriel nous donnera une acuité visuelle en binoculaire (réalisé grâce au bébé vision et aux cartons de Teller) et en monoculaire. La réaction de l'enfant à l'occlusion d'un œil puis de l'autre est importante, il n'est pas improbable que le nystagmus se majore en monoculaire. La vision stéréoscopique peut être réalisée si l'âge de l'enfant le permet, elle est témoin de la qualité de la vision binoculaire.

Le bilan moteur a pour but de rechercher un strabisme. Chez le jeune enfant seuls les reflets cornéens peuvent être étudiés. La motricité oculaire est étudiée dans les neuf positions du regard.

Le nystagmus pouvant être le premier témoin d'une malvoyance et ainsi d'une maladie ou d'un symptôme qui peut avoir d'autres conséquences il est important d'identifier la cause de ce dernier. La démarche diagnostique débute par un examen clinique complet qui recherchera tout d’abord les causes évidentes de nystagmus, comportant une recherche de probables anomalies organiques. Si aucun diagnostic sûr n'a été posé, un électrorétinogramme et un électro-oculogramme sensoriel ainsi qu'une imagerie par résonnance magnétique peut être fait pour orienter de façon plus poussé et plus fiable le diagnostic.

A) Le fond d'œil :

Il faut tout d'abord vérifier qu'il n'y a pas d'anomalies organiques. En effet les causes sensorielles sont plus faciles à mettre en évidence par un examen objectif de l'œil.

Il est réalisé avant et après dilatation. L'examen à la lampe à fente permet de rechercher un trouble des milieux que ça soit une cataracte ou un trouble du vitré.

Il est très important de rechercher une transillumination irienne qui signe un albinisme, nous montrant un manque de mélanine chez le patient. Si la lumière appliquée sur un côté de l'iris est visible par transparence dans la chambre postérieure, l'examen peut être considéré comme positif. Cette dernière n’est pas toujours facile à mettre en évidence. En effet si l’albinisme peut être évident en cas d’albinisme oculocutané, un albinisme oculaire partiel n’est mis en évidence que par la transillumination de base de l’iris. C’est un diagnostic important puisque l’albinisme représente près de 20 à 30% des nystagmus congénitaux.

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Enfin par le fond d'œil, on peut retrouver des lésions au niveau de la papille ou de la rétine. Leurs origines peuvent être liées à une malformation, d'une infection ou d'une anomalie de vascularisation.

B) L'électrophysiologie :

Ce bilan comporte deux examens l'électrorétinogramme (ERG) et l'électro-oculogramme (EOG).

L'EOG test le fonctionnement de l'épithélium pigmentaire rétinien. Il enregistre de manière régulière des mouvements oculaires (les yeux vont de gauche à droite) durant une phase d'obscurité et de lumière. Cet examen nécessite donc une très bonne coopération de la part du patient, il n'est donc pas fait dans le cadre d'une recherche d'étiologie d'un nystagmus congénital puisque le patient est très généralement tout petit et donc peu coopératif.

L'ERG test quant à lui le fonctionnement de l'ensemble de la neurorétine. Il consiste à enregistrer la réponse du système scotopique et photopique à un flash lumineux. Il est effectué dans une ambiance lumineuse et dans le noir. Cet examen est accessible au plus jeune car il « suffit » de fixer le stimulateur qui envoie les flashes.

Pour les patients chez qui la transillumination est positif, lorsque l'albinisme est soupçonné d'être la cause du nystagmus on effectue des potentiels évoqués visuels. Ceci teste la fonction maculaire et la fonction de conduction le long des voies optiques jusqu'au cortex visuel. Le stimulus peut être un flash testant alors la fonction maculaire ou un damier on teste alors différent secteur. Le damier composé de cases allumé : achromatique vu blanche et éteinte : vu noir, les cases s'allument et s'éteignent aléatoirement et rapidement.

C) L'imagerie par résonnance magnétique : (IRM)

L'IRM est un élément précieux pour la découverte de l'étiologie du nystagmus surtout s'il atypique ou qu'il y a suspicion de pathologie neurologique.

C'est une technique d'imagerie médicale en coupe du corps humain. Elle se base sur le principe de la raisonnante magnétique nucléaire entre les noyaux d'hydrogène de l’organisme.

L'examen dure une vingtaine de minutes. Le patient doit rester allongé, immobile. Il doit avoir une bonne coopération et pas de claustrophobie. Toutefois, pour les jeunes patients il est possible voir nécessaire de la faire sous anesthésie générale.

L'IRM explore le cerveau ainsi que le nerf optique en particulier les voies optiques au niveau du canal optique et du chiasmas, en particulier le retentissement des tumeurs hypophysaires, des bandelettes et radiations optiques jusqu'au cortex occipital à la recherche de lésions corticales en particulier ischémique.

Les anomalies trouvées par l'IRM sont le plus souvent associées entre elles et sont plus fréquentes dans le cadre des nystagmus neurologiques. La localisation de ces lésions montre qu'elles sont

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directement situées sur les différentes voies de contrôle de l'oculomotricité et sur la voie de la saccade.

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III) L’électrorétinogramme global :

Le fonctionnement de toute la neurorétine peut être testé grâce à l’enregistrement de sa réponse à une stimulation illuminant toute sa surface. Selon sa durée, brève ou plus longue, les réponses recueillies ou électrorétinogrammes apportent des informations sur les modes du fonctionnement de ses différentes structures.

Il est toujours nécessaire dans le cadre du bilan d'un nystagmus congénital pour éliminer une dystrophie rétinienne même en cas d'albinisme oculo-cutané car il existe parfois des dystrophies associées. Il permet de diagnostiquer formellement les pathologies congénitales des cônes (achromatopsie complète ou non), et les dystrophies rétiniennes mixtes (amaurose de Leber ou dystrophies des pathologies métaboliques). Mais il ne permet pas toujours à cet âge de différencier une atteinte mixte d'une héméralopie congénitale complète ou incomplète.

L'électrorétinogramme flash est réalisable à tout âge, en ambulatoire, sous simple anesthésie topique.

Le diagnostic peut être posé dès l'âge de trois mois à la condition qu'il soit réalisé après dilatation pupillaire, en utilisant des électrodes cornéennes avec blépharostat et en respectant les deux phases successives d'adaptation à l'obscurité puis à la lumière. Il faut savoir qu'il est préférable de le réaliser après trois ou quatre mois puisque le comportement scotopique n'est pas toujours mature avant l'âge de trois mois, ceci évitera d'avoir à la refaire.

A) Définition :

Il s’agit d’un flash de quelque milliseconde qui teste le fonctionnement de l’ensemble de la neuro rétine. L’ERG est donc un flash testant les systèmes photoniques et scotopique au niveau réceptoral et post réceptoral c’est-à-dire les cellules photoreceptrices et les cellules bipolaires. La réponse globale est recueillie loin de la source génératrice par somation des variations de polarisation des cellules rétiniennes à la suite d’un flash.

Les stimulations illuminent toute sa surface. Sa durée peut être brève de quelques millisecondes : c’est un flash ou plus longue de quelques centaines de millisecondes : c’est un échelon lumineux avec une phase d’installation correspondant aux réponses de la voie ON et de disparition correspondant aux réponses de la voie OFF.

Le fonctionnement des photorécepteurs est au cœur du déclenchement du signal électrophysiologie.

La voie des bâtonnets se connectent à la voie des cônes par les amacrines AU. Les bâtonnets ont un rôle trophique majeur pour le suivis des cônes par la sécrétion du Rod derived cone visibility foctor expliquant comment une atteinte initial global ou localisé des bâtonnets altère le fonctionnement des cônes qui en dépendent.

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Le protocole standard : flash délivré dans une coupole plein champ inférieur à 5 ms achromatique de niveau lumineux entre 1,5 et 3 cd.s/m².

Condition de la stimulation : adaptation 20 min et pose électrode.

B) Installation du patient :

L'examen se déroule en monoculaire dans une ambiance photonique. Le patient est dilaté et porte sa correction optique de près : l'équivalence sphérique auquel on rajoute un +3D pour pallier à la dilatation. Il est assis et installé dans une mentonnière à 30 cm de la stimulation.

Avant le début de l'examen, il est important d'expliquer très nettement le déroulement de ce dernier afin de l'optimiser. Le patient doit fixer un point central sans cligner des yeux, une goutte d'anesthésiant empêche les picotements et l'incommodité de la lentille.

Pour recueillir le signal, nous plaçons différentes électrodes sur le patient :

- Une électrode active : sclérocornéenne à usage unique, posé sur la cornée après anesthésie. La réponse est trois à quatre fois plus ample qu’avec l’électrode cutanée.

- Electrode de référence : au potentiel élecrophysiologique constant, elle est placée au canthus externe de l’œil, sur le front ou sur le lobe de l’oreille.

- Electrode de masse : position indifférente

C) Condition d'examen chez un enfant :

Les stimuli répondent aux mêmes critères que chez l'adulte. Les stimuli additionnels colorés bleu et rouge surtout, sont néanmoins fréquemment utilisés chez l'enfant. Chez les bébés nous pouvons utiliser une coupole orientable adaptable aux examens couchés. Nous pouvons aussi utiliser un stimulateur flash à diodes électroluminescentes léger, maniable. Les résultats obtenus sont comparables à ceux obtenus en coupole lorsqu'il est tenu près des yeux (10cm) pour couvrir un champ large.

Divers types d'électrode sont utilisé chez les enfants : électrode cutanée Ag/Agcl, électrode cornéenne Verre de contact, électrode fibre de carbone et l'électrode HK-loop.

Les verres de contact avec blépharostat, utilisés avec un gel de contact transparent donnent les meilleurs résultats, ils sont au contact de l'apex cornéen et l'enregistrement est peu parasité par le mouvement des yeux et des paupières. Ils ont l'inconvénient de nécessiter une anesthésie de contact et présentent le risque très rare, d'irritation cornéoconjonctivale.

Chez les enfants qui ont une fente palpébrale étroite ou des petits yeux, des électrodes cornéennes sans blépharostat ou des « ERG-JET » peuvent être utilisées. Elles ont les mêmes avantages et à inconvénients que les électrodes coques avec blépharostat classiques mais sont plus facile à poser et plus confortable, il faut cependant savoir qu'elles sont difficiles à enlever et l'enfant peut fermer les yeux.

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Les électrodes cutanées sont moins invasives : elles sont collées sur la peau au niveau de la paupière inférieur. L'anesthésie de contacte n'est pas nécessaire, l'examen est plus confortable cependant l'interprétation est plus difficile. En effet l'ERG enregistré est d'amplitude beaucoup plus faible qu'avec les électrodes cornéennes, l'amplification du signal doit donc être plus importante. Les artéfacts liés aux mouvements des yeux ou des clignements sont nombreux, si l'enfant ferme les yeux l'ERG n'est pas enregistrable.

D) Installation de l'enfant :

Les conditions de l'examen sont à bien expliquer aux parents. En effet l'examen peut être impressionnant mais pas douloureux. Il doit aussi être expliqué à l'enfant avec des explications simple et adaptées à son âge, données en temps réel. Plus l'examen sera compris par le patient, plus les résultats seront analysables. L'enregistrement se fait pupille dilatée, dans une pièce sombre.

L'enfant est installé couché, au mieux dans un matelas coquille, emmailloté dans un drap pour éviter tout mouvement ou sinon sur les genoux d'un adulte.

E) Déroulement de l'examen :

Les temps d'adaptation aux ambiances photopique et scotopique peuvent être moins long que chez l'adulte mais les conditions sont les même.

Après une première adaptation de 10 min à l'ambiance scotopique, une séquence de stimulation est effectuée aux flashs bleus et blanc atténué. Si les résultats sont normaux on passe à une autre stimulation. Mais s'ils sont trop faibles on lance de nouvelles stimulations après une adaptation aux noirs de 10min, puis on lance une stimulation aux flashs blancs plus lumineux.

On adapte la rétine à une ambiance photonique pendant 3min. Un flash blanc standard puis une stimulation à 30Hz (bien moins toléré) sont envoyés à l'enfant.

Pour optimiser et diminuer la durée de l'examen, au CHU de Clermont-Ferrand nous commençons par les stimulations en ambiance photopique en enchaînant sur l'ambiance scotopique après 15min d'adaptation à l'obscurité.

Durant toute la durée de l'examen, il est important de vérifier la position du regard car toute modification des paramètres (taille pupille, position regard) modifie la quantité de lumière et donc la qualité du résultat. En cas de mouvement oculaire l'examinateur devra déplacer les flashs, pour les mettre en face de la pupille du patient. On notera la bonne ou la mauvaise condition de l'examen sur les résultats pour orienter l'analyse de ceux-ci. Si l'enfant est trop agité une sédation peut être réalisée. Souvent utilisé chez les enfants sourds que l'on peut difficilement rassurer dans le noir.

Ces stimulations suffisent au diagnostic des rétinopathies des jeunes enfants. D’autres stimulations comme des flashes rouges en scotopique et en photopique, des potentiels oscillatoires, pourront être faites pour diagnostiquer des formes cliniques plus rares.

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Un contrôle dans les trois mois est nécessaire pour éviter toutes mauvaises interprétations, à cause de tracé de mauvaise qualité.

F) Caractéristique des ondes :

L’onde a est évaluée entre la ligne de base et son creux tandis que l’onde b est mesurée du creux à sa crête.

L’onde a, b et les flickers sont des polarités. Lorsqu'elles sont positive, elles sont appelées dépolarisation et et lorsqu'elle sont négative, elles sont appelées hyperpolaristion.

L’amplitude est en microvolt de 10 à 300.

Les temps de culminations sont des ondes exprimées en milliseconde.

G) Recueil du signal

On somme de quatre à quarante réponses en phase avec la répétition du stimulus. Les signaux sont enregistrés au travers de filtres électriques avec une bande passante large (0,1 à300Hz)

Résultat d'examen normal :

1) Ambiance scotopique :

Rod-réponse : ambiance scotopique

Flash scotopique délivré à une fréquence temporelle de 0,5 Hz répété quatre fois et sur 250ms.

On enregistre la réponse du système scotopique seule et donc la réponse des bâtonnets.

L’hyperpolarisation des bâtonnets n’est pas enregistrable en surface, si elle est normale elle entraine l’onde b.

Lent

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Mixed response /Scot-OPs: ambiance scotopique

Flash de niveau photonique, de fréquence temporelle de 0,1Hz (toutes les 10 s évitant ainsi une modification de l’état d’adaptation des rétines), répété quatre fois sur 250ms.

La réponse reflète les deux systèmes avec une réponse prépondérante du système scotopique.

Onde a correspond à l’hyperpolarisation des bâtonnets en majorité et à l’hyperpolarisation des cônes ainsi qu’à des composantes post réceptorales.

Onde b correspond à la dépolarisation des cellules bipolaires ON des cônes et des bâtonnets.

Elle peut être traitée en différé pour en extraire les potentiels oscillatoires scotopiques ou Scot-OPs habituellement au nombre de quatre : Scot-OP2 à Scot-OP5. Dans ce cas, il convient d’en poursuive la sommation-moyenne de 10 à 15 signaux pour que les Scot-OPs soient discernables après filtration électronique.

2) Ambiance photopique ( Après adaptation pendant 10min)

Phot-Ops : ils peuvent être fait en ambiance photopique et en ambiance scotopique.

Flash d'une fréquence temporelle de 0,75Hz (toutes les 1,3 s) répété quinze à quarante fois sur 150ms, ce qui correspond à trois phot-Ops

La réponse obtenue après filtration électronique (bande passante 70-300 Hz) est appelée phot-OPs ; elle se compose de trois potentiels oscillatoires photopiques Phot-OP2, Phot-OP3 et Phot-OP4, différents des potentiels oscillatoires scotopiques.

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Les ondes précoces scot- et phot-OP2 et OP3 proviendraient d’une zone rétinienne proche de la couche des cellules ganglionnaires tandis que les ondes tardives scot- et phot-OP4 et scot-OP5, d’une zone proche de la couche des photorécepteurs.

Les Phot-Ops sont d’interprétation simple car liées au seul fonctionnement du système photopique.

Cône response : ambiance photopique

Flash photopique à une fréquence temporelle de 2Hz répété quatre fois sur 250ms.

La réponse correspond à la mise en activité des trois types de cônes.

Onde a est l’hyperpolarisation de tous les cônes et des cellules bipolaires OFF des cônes L et M.

Onde b est la dépolarisation des cellules bipolaires ON des trois types de cônes et l’hyperpolarisation des cellules bipolaires OFF des cônes L et M.

L’onde b est suivis d’une déflexion lente négative du aux fonctionnement des cellule ganglionnaire (qui a la même origine que N95 du pattern), lié aux variations de contrastes du stimulus.

Les bâtonnets sont déjà saturés par la luminosité ambiante de la pièce, ils ne vont donc pas s’hyperpolariser encore plus, aucune variation des bâtonnets n’est donc mesurée.

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Flicker response : ambiance photopique

Flash délivré à une fréquence de 30Hz répété vingt fois sur 250ms

Les signaux sont véhiculés par la voie ON et OFF issu des cônes L et M.

L’origine post réceptorale est due aux voies des cellules bipolaire ON et OFF des cônes. (Avec décalage en phase)

La voie M est prépondérante car elle code mieux les hautes fréquences que la voie P.

H) “Maturation” de l'ERG:

Avant l'âge de 2-3 mois, l'amplitude de l'ERG scotopique est de faible amplitude. Il n'est donc pas possible de diagnostiquer une pathologie rétinienne, l'examen est donc inutile avant 3 mois.

A 3 mois, l'amplitude de l'onde b en condition scotopique est plus faible de 30% à 50%. A 12 mois l'ERG, sa morphologie et son temps de culmination sont comparable à ceux d'un adulte. L'amplitude est la même qu'un adulte à l'âge de 4ans.

I) Lire les résultats :

Il faut évaluer l'allure globale de la courbe puis la présence ou l'absence des différentes déflexions.

Il faut regarder :

si les composantes scotopique et photopique sont analysables

si l'altération est symétrique sur les deux yeux

si la diminution d'amplitude concerne les ondes a et b ou uniquement l'onde b

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s'il y a des altérations peu communes comme un retard majeur d'une déflexion ou une hyper amplitude.

J) Résultats pathologiques :

A partir d'une diminution de l'amplitude supérieure à 10% de la normale est considéré comme des résultats pathologiques.

1) Pathologies des cônes :

Les composantes scotopiques de l'ERG sont normales ou subnormal.

Les composantes photopiques sont globalement diminuées d'amplitudes ou non détectable.

Les étiologies donnant ces résultats sont l'achromatopsie pour la plupart, les dystrophies rétiniennes mixtes de type cône-bâtonnet qui commence par une atteinte des cônes comme le syndrome d'Alstrom ou le syndrome de Bardet Biedl, les dystrophies progressives des cônes et les dyschromatopsies congénitales.

.

Comme nous pouvons le voir il n'y a pas de réponse les réponses photopique ainsi que les flickers sont absente dues à l'atteinte des cônes.

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2) Pathologies des bâtonnets :

Les composantes scotopiques de l'ERG sont globalement diminuées d'amplitudes.

Les composantes photopiques sont normales ou subnormales.

Ces atteintes sont rarement isolées. Elles sont caractéristiques des débuts de dystrophies rétiniennes mixtes pigmentaire dominante, de choroïdérémies et d'atrophie gyrée.

L'atteinte des photorécepteurs (onde a) a pour conséquence une diminution des réponses postcérébrales (onde b, cellules bipolaires). Il faut savoir que l'atteinte modérée des composantes photopiques porte essentiellement sur les cônes ON.

Au cours de l'évolution de la rétinite pigmentaire, l'amplitude de la composante scotopique s'estompe petit à petit ainsi que l'onde a et par conséquence l'onde b.

3) Pathologies mixtes (cônes + bâtonnets) :

Les composantes de l'ERG sont globalement diminuées d'amplitude ou non détectables.

Les principales étiologies à ces résultats sont :

l'amaurose de Leber : isolée ou syndromique (neurométabolique ou ciliopathies)

les dystrophies rétiniennes précoces : isolées ou syndromiques (Bardet-Biedl ou Certains Usher)

les décollements de rétine

Résultat d'ERG d'un enfant porteur de la maladie d'amaurose de Leber.

Toutes composantes sont analysables.

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4) Pathologies des couches interne de la rétine

L'ERG est négatif, on retrouve une onde a normal et une onde b d'amplitude très diminuée.

Plusieurs étiologies sont alors possibles :

– Les rétinopathies héréditaire isolée comme l'héméralopie congénitale stationnaire ou la rétioschisis congénital lié à l'X

– Les rétinopathies symdrômique comme la myapathie de Duchenne ou la céroïde lipofuscinose au début

– Une atteinte de la vascularisation rétinienne.

L'atteinte de l'onde b témoigne une atteinte des cellules bipolaire des cônes et des bâtonnets.

Héméralopie complète ou de type I.

Les résultats de l’ERG flash sont le reflet de l’absence de fonctionnement des voies ON des bâtonnets et des cônes.

K) Pièges :

L'amplitude de l'ERG dépend de l'éclairement rétinien.

Ainsi une baisse de l'amplitude bilatérale peut être due au plafonnement du regard. Une forte amétropie peut donner les mêmes résultats que certaines dystrophies rétiniennes.

Une diminution unilatérale peut être due à un strabisme ou une dilatation asymétrique. A savoir qu'un seul tracé est utile au diagnostiquer une rétinopathie cause de nystagmus ou de malvoyance puisque que les atteintes sont symétriques.

L) Intérêt et limite de l'ERG:

Il permet de diagnostiquer rapidement les rétinopathies et donc de proposer des mesures nécessaires à l'amélioration de la qualité de vie de l'enfant mais aussi de la famille.

Mais il faut savoir que l'ERG flash est une réponse massive il peut donc être très bien normal malgré une affection de la macula ou une lésions périphériques. Et de la même façon être plat malgré des lésions de la rétine touchant les cônes et les bâtonnets mais épargnant la macula. Enfin si le résultat est diminué, il montre une atteinte proportionnelle à la diminution de l'amplitude, mais on ne peut savoir la localisation exacte de l'atteinte.

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Les problèmes de coopération comme la photophobie, la tolérance des électrodes, le clignement ou la peur. Les strabismes, l’élévation du regard sont des facteurs limitants ; la cataracte peut diminuer les amplitudes surtout en scotopique.

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IV) Les potentiels évoqués visuels, ou PEV :

Lors de baisse d’acuité visuelle à fond d’œil et ERG normal, le PEV renseigne sur les voies visuelles, il permet aussi de mesurer de façon objective l’acuité visuelle (correspond au damier qui a la meilleure amplitude) mais ne va cependant pas au-delà de 5/10ème.

Dans le cadre des nystagmus congénitaux, les PEV sont utiles pour voir si les voies optiques sont atteintes, principalement dans le cas d’une suspicion d’albinisme.

Ils peuvent être définis comme une réponse des voies maculaires à une stimulation visuelle brève et répétitive.

Cet examen teste le fonctionnement des voies maculaires ou plus exactement de la transmission de l'information des aires maculaires jusqu'aux aires visuelles primaires.

Ces potentiels résultent de l'amplification des signaux issus du système photopique situé sur toute l'aire maculaire (PEV flash) ou en différent secteurs (PEV damier) et de leur conduction le long des voies visuelles.

Les PEV permettent donc de tester le fonctionnement du système photopique situé dans l'aire maculaire si les voies visuelles sont correctes et approcher celui des voies visuelles si celui des aires maculaires est correcte.

Il faut toujours tenir compte dans leur interprétation de l'état du système rétinien photopique. Il a de valeur si et seulement si la rétine fonctionne bien. Il est donc indispensable de faire un ERG avant un PEV.

L'amplification maculaire se fait au niveau occipital. On peut enregistrer des variations de potentiel survenant entre la rétine stimulée et les réponses des aires visuelles occipitales sous forme de signaux, qui après traitement mathématique sont dits PEV.

A) Condition de genèse :

Pour générer des variations de potentiel détectable au niveau des aires visuelles corticales la stimulation doit comporter une variation brève d'un de ces paramètres :

niveau lumineux pour les flashs

organisation spatiales de la luminance pour les damiers.

B) Choix de la stimulation :

1) flash : photopique achromatique dans une coupole

2) stimulation structurée :

- damier alternant avec lui-même : impression de cases qui alternent, taille 60 (anneau de 4 à10), 30 (anneau de 2 à 4) et 15 (fovéa) min d’arc.

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damier alternant avec un champ lumineux homogène, sa structure apparaît, reste fixe 200 ms puis disparaît et pendant 300 ms le champ lumineux est à nouveau égale à luminance moyenne de la structure = PEV onst-offset (ils ne sont pas réalisés au CHU de Clermont Ferrand)

C) Surface stimulante :

Pour que les PEV aient une amplitude maximale, la stimulation doit mettre en activité la totalité de la zone maculaire et donc couvrir une surface supérieure à 10°.

Les flashs sont délivrés en plein champ dans une coupole, et les damiers sur une surface couvrant les 15° centraux.

D) Fréquence temporelle :

Pour les flashs : 1 à 2 Hz, potentiel transitoire (comparaison des différentes ondes en durée et en amplitude) ce qui est fait dans le CHU de Clermont Fernand.

8 à 12Hz, potentiel stationnaire (entrainement de l'onde : entrainement de la stimulation.

Alternance des cases du damier : 2Hz, potentiel transitoire 8 à 12 Hz, potentiel stationnaire

E) Niveau lumineux :

Flash : achromatique standard photopique, 3cd.s/m

Damier : case achromatique vu blanche photopique associé à des case de niveau lumineux nul vu noir.

F) Condition de stimulation :

Ambiance lumineuse : pièce sombre d'ambiance constante

Damier : patient à 1m5 de la stimulation avec sa correction optique

L'examen se fait en monoculaire.

G) Condition de recueil et du traitement du signal :

Le signal est recueilli entre deux électrodes actives : une en regard du lobe occipital droit, l'autre à gauche à 2,5cm de part et d’autre de la ligne médiane.

La masse est indifférente, référence de potentiel aux lobes des oreilles.

Electrodes de type à aiguilles ou à coller.

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Le recueil du signal dure en moyenne moins de 500 ms avec une bande passante comprise entre 0,1 et 100Hz avec une amplification de 104. Le signal résultant est d’amplitude entre 5 et 10 uV.

Le signal recueilli est sommé et moyenné en phase avec la répétition de la stimulation par 50 fois. Les PEV enregistrés sont comparables à l’électroencéphalogramme (EEG) sommé dit « bruit de fond » qui doit être proche de ligne isoélectrique, la comparaison entre le bruit de fond sommé et les PEV permet de faire la part entre les réponses initiées par les stimulations lumineuses et les ondes dues à une perturbation plus ou moins cyclique de l’EEG.

H) Caractéristiques des réponses :

PEV flashs : plusieurs ondes entre 50 et 300ms, N2 à 90ms et P2 à 120ms. L’amplitude des ondes est mesurée de crête à crête de 5 à 40uV selon les sujets. Le temps de culmination est mesuré entre le début de la stimulation et la culmination de l’onde considéré.

PEV damiers transitoires : N75, P100 et N135 entre 50 et 300ms après l’alternance de la structure. On mesure l’onde P100 son amplitude est entre 5 et 10uV et son temps de latence entre 100 et 120ms.

I) Protocole:

-Standard ISCEV : PEV flashs et damier transitoire 60 et 15 avec une seule électrode active en zone occipital médiane, pas utilisable en neuroophtalmologie.

- Standard clinique : PEV damier transitoire avec deux électrodes actives.

J) Condition liées au sujet :

Champ-visuel : une atteinte périphérique ne retentira pas sur les PEV mais une atteinte centrale le peut.

Diamètre pupillaire : une grande pupille va augmenter l’éclairement rétinien et baisser le temps de latence de l’onde P100 des PEV damiers ;

Amétropie : pas de modification si elle est bien corrigée

Age : la morphologie des PEV est spécifique chez les petits monophasique la première année et parallèle à la maturation de la voie optique.

Variation interindividuelle : la morphologie des PEV flashs est liée à la variation des résistivités individuelle des enveloppes traversées, la morphologie des PEV damier est constante.

K) Limitation de l’enregistrement :

Il n’y pas de limitation pour l’enregistrement des PEV flashs puisqu’ils peuvent être recueilli les paupières fermées, par contre une correction adaptée ainsi qu’une bonne fixation sont nécessaire pour les PEV damiers.

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Les médicaments comme les psychotropes, les hormones thyroïdiennes amènent des baisses d’amplitudes et un temps de latence plus grand. Les PEV ne sont pas discernable après une anesthésie générale, il faut au moins 24b h entre une ponction lombaire et un PEV pour avoir un signal analysable.

L) Origine des ondes :

Il n’y a pas de support physiologique directe, les ondes découlent de la conduction de ces signaux jusqu’aux aires visuelles primaire le long de l’ensemble des voies visuelles pour les PEV flash, le long des voies parvocellulaire pour les PEV damier damiers et le long des voies magnocellulaire pour les PEV flash stationnaires.Elles reflètent les variations de champ de potentiels occipitaux au cours du temps avec intégration des inhibitions et excitation corticales et sous corticales des aires visuelles. P100 correspond aux aires striées.

M) Interprétation des résultats :

Il faut absolument avoir fait un ERG avant un PEV pour connaître le reflet de la rétine et de l’aire maculaire.Si les voies visuelles sont normales, le PEV flash est le reflète la macula et les damiers la fovéa (pour les 15’) et la péri-fovéa (pour les 30’ et 60’).Le PEV est le reflet de la conduction le long de la voie optique, si l’ERG est normal :

- Une atteinte pré-chiasmatique est probable s’il y a une asymétrie entre les deux yeux.

- Une atteinte chiasmatique si asymétrie au niveau des lobe après stimulations de chaque œil qui s’inverse à la stimulation de l’œil droit et de l’œil gauche.

- Une atteinte rétro-chiasmatique si après stimulation de chaque œil on a une asymétrie des réponses en regard du lobe droit ou du lobe gauche mais toujours du même lobe.

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V) Diférentes étiologies du nystagmus

A) L’amaurose congénital de Leber

L'amaurose congénitale de Leber est une dystrophie et/ou une dysplasie rétinienne congénitale précoce.

Elle constitue l'une des principales causes de cécité chez l'enfant puisqu'elle est retrouvée chez environ 10 à 20% des enfants aveugles. Elle représenterait 5% des dystrophies rétiniennes. C’est une maladie héréditaire transmise sur le mode autosomique récessif chez la plupart des patients mais quelques cas d'hérédité autosomique dominante ont été rapportés. Il existe une hétérogénéité génétique et jusqu'ici des mutations ont été identifiées dans 6 gènes associés à la maladie : AIPL1, CRB1, CRX, GUCY2D, RPE65 et RPGRIP1. Au moins trois autres loci ont été liés à la maladie.

C’est la forme la plus sévère de dystrophie rétinienne. Elle est dite globale car elle touche les deux types de photorécepteurs de la rétine, les cônes et les bâtonnets. L’amaurose congénitale de Leber provoque donc une diminution très importante des capacités visuelles:

- Le champ visuel est réduit à une zone centrale, qui peut comporter aussi des lacunes. La vision latérale est impossible.

- L'acuité visuelle est fortement diminuée : il est difficile voire impossible de lire, de reconnaître les visages. L'hypermétropie est souvent remarquée.

– Des nystagmus) et/ou un strabisme sont fréquents. Tout comme une hypersensibilité à la lumière (photophobie) et une impossibilité à distinguer les couleurs.

Paysage de Paysage perçu par une personneréférence. atteinte par l'amaurose de Leber.

La rapidité d’évolution peut être différente d’une personne à l’autre, y compris dans une même famille. Les enfants atteints présentent des difficultés à fixer et à suivre du regard car ils n'ont pas ou très peu de sensibilité rétinienne aux stimuli visuels. Les patients atteint par cette maladie auront une cécité précoce avec un regard évatique, pas de fixation ni de réaction à la lumière, une attraction à la lumière forte et un RPM lent voir absent.

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Différents examens sont nécessaires au diagnostic de la maladie :

- Un ERG qui sera globalement plat. Avec une absence de la composante photopique et scotopique.

- Le fond d’œil est normal dans les premiers mois de la vie mais, mais il peut évoluer vers une atrophie choriorétinienne avec des remaniements pigmentaires et avoir un aspect poivre et sel, des pigmentations nummulaires (en forme de pièces de monnaie) ou un colobome maculaire. Les vaisseaux peuvent être grêles et la papille pâle.

Si un doute survient pour poser le diagnostic un examen biologique ainsi qu’une radio pourra être effectué.

Bien qu'aucun traitement curatif n'existe actuellement, des résultats encourageants ont été obtenus en thérapie génique dans un modèle canin de cette maladie. On prescrira des verres filtrants et une prise en charge sera faite dans une structure spécialisée.

B) Achromatopsies autre syndrome de dysfonctionnement des cônes

La forme complète est caractérisée par la perte totale du fonctionnement de tous les cônes, tandis que dans forme incomplète un ou plusieurs types de cône fonctionnent partiellement.

Le nystagmus congénital sera le premier signe d’appel. Ce dernier est pendulaire, rapide, de faibles amplitudes, horizontales ou verticales. Il augmente en ambiance de forte luminosité et il baisse voire disparait à l’obscurité ainsi qu’avec l’âge. Les patients souffrent d’une photophobie quasi constante et très invalidante. Le comportement visuel est toutefois normal ainsi que le fond d’œil. On remarque une hypermétropie chez leur porteur de cette maladie. Il y évidemment une perte de la vision colorée. L’acuité visuelle est de 1/10 pour les forme complète et jusqu’à 3/10 pour les formes incomplètes de loin, de près l’acuité visuelle est subnormale voire normale.

Au niveau des examens :

- L’ERG scotopique donc des bâtonnets est normal ou subnormal tandis que l’ERG photopique est plat. Cet examen est indispensable au diagnostic.

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- On peut réaliser une vision des couleurs dès l’âge de 6-7ans dès que la coopération le permet.

- L’OCT pour les grands enfants si l’évolution est tardive

L’évolution : le nystagmus ainsi que la photophobie peuvent s’atténuer. Il n’y a pas de traitement, il est néanmoins préférable pour ces patients d’être dans une ambiance de faible luminosité, de porter des verres teintés ainsi qu’une sur correction de prés. Ils peuvent suivre une scolarité normale.

Nous distinguons plusieurs achromatopsies congénitales :

- L'achromatopsie complète : Elles sont considérées comme stationnaires et n'empirent pas avec l'âge. La vision est en noir, blanc et nuances de gris. Les patients se plaignent d'une forte photophobie : en effet la vision est moins précise en cas de forte luminosité. À cause de la saturation des bâtonnets, les achromates ont une aversion pour la lumière.Les principaux symptômes sont l'absence totale de la vision des couleurs, une acuité visuelle réduite entre 1/20ème et 1/10ème (ce qui correspond à l'acuité visuelle nocturne) qui est améliorée quand le niveau d’illumination diminue et un nystagmus qui s'estompe avec l'âge.Physiologiquement, la maladie s'explique par une absence des pigments visuels de la rétine qui permettent de voir les couleurs. Ce sont les cônes de la rétine qui sont atrophiés chez les sujets atteints d'achromatopsie. La vision des achromates provient donc essentiellement des bâtonnets.

- La monocratie (L’achromatopsie congénitale incomplète) : Il existe une forme incomplète de l'achromatopsie, liée au chromosome X. Sa liaison au chromosome X et son hérédité rappellent celle du daltonisme. Les cônes sensibles aux bleus sont fonctionnels, mais pas les deux autres types de cônes. Il s'agit donc de monochromatie. Les symptômes sont moindres que dans l'achromatopsie complète. L'acuité visuelle des personnes atteintes est meilleure que dans l'achromatopsie incomplète : elle est en général de l'ordre de 3/103. Le monochromatisme au vert et le monochromatisme au rouge sont des formes dégradées de l’achromatopsie totale typique ; leur hérédité est autosomique récessive

C) Cécité nocturne congénital stationnaire (héméralopie) :

L'héméralopie, du grec ἡμέϱα, « jour », et -οπς, « vue », est la difficulté excessive à voir lorsque la luminosité diminue. La cécité nocturne congénitale stationnaire est une forme de dystrophie rétinienne de début précoce et de bon pronostic en l’absence de processus dégénératif rétinien. Ce syndrome associe une héméralopie et un fond d’œil caractéristique avec des reflets colorés, métalliques, périphériques isolés sans atteinte du calibre vasculaire ou du nerf optique, sans dépôt de pigments, qui disparaissent à l’obscurité.

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L’héméralopie est parfois de diagnostic difficile chez l’enfant ; elle se manifeste par une peur irraisonnée de l’obscurité ou de fréquents cauchemars interpellant l’entourage familial. Chez l’adulte, elle peut passer inaperçu en raison de l’environnement artificiellement éclairé.

Dès le premier mois apparaît un nystagmus. Ce dernier est fin et rapide, il peut s’atténuer au cours de la vie. On note une myopie généralement forte. L’héméralopie est constance, paradoxalement les sujets atteint par cette maladie sont parfois photophobes.

L’ERG est très important, type électro négatif de type Schubert-Bornschein : réponse des bâtonnets effondré pour les faibles conditions scotopique. L’onde a est normal et b est diminué voir absente pour les stimulations photopique et scotopique mixtes. L’ERG de type Riggs, on note aucune onde a à la réponse scotopique mixtes dû à l’anomalie fonctionnelle des bâtonnets.

L’examen clinique qui comprend évaluation du champ visuel au Goldmann, et de la vision des couleurs est normal.

La mesure de l’acuité visuelle est modérément abaissée et s'améliore jusqu'à l'âge de huit-dix ans pouvant aller jusqu'à 8/10ème.

Le diagnostic se fait grâce à la mise en évidence du phénomène de “Mizuo-Nakamura” : normalisation du fond d’œil après plusieurs heures dans l’obscurité et réapparition très rapide des anomalies rétiniennes après exposition à la lumière.

La physiopathologie de ce phénomène est mal connue. Dans tous les cas, l’électrorétinogramme confirme l’atteinte fonctionnelle des bâtonnets avec un allongement, voire une disparition, de l’onde b en ambiance scotopique alors que l’onde a est d’amplitude quasi normale. Deux types d’altération ont été décrits.

Les altérations de type I : adaptation à l’obscurité très lente avec une normalisation des courbes après plusieurs heures.

Les altérations de type II : plus sévères, sans adaptation à l’obscurité

C’est un dysfonctionnement de la rétine héréditaire non évolutive lié au chromosome ’X. Ce syndrome est de transmission autosomique récessive ; le gène en cause code pour l’arétine. Plusieurs mutations ont été décrites. Cette protéine est responsable du métabolisme de la rhodopsine kinase, enzyme clef de la repolarisation du bâtonnet après exposition à la lumière.

L’évolution est en règle générale favorable avec une conservation de l’acuité visuelle et du champ visuel. Cependant, quelques cas d’aggravation par dégénérescence rétinienne avec perte sévère d’acuité visuelle ou rétrécissement concentrique campimétique ont été décrits chez des patients âgés de plus de 70 ans. Des études sur des modèles animaux, ont mis en évidence ce risque après une exposition excessive à la lumière, conduisant les praticiens à inciter les sujets atteints par ce syndrome à des mesures de protection solaire.

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D) L’albinisme

Définis comme l’ensemble des maladies héréditaires liées à l’absence ou à la baisse de la synthèse de la mélanine dans les mélanosomes, organelles intracellulaires de la peau, des phanères et de l’œil.

Deux types d’albinisme sont observés :

- L’albinisme oculaire pur (AO) ne touche que les yeux. Il est récessif et lié au chromosome X

- L’albinisme oculo-cutané (AOC) le plus fréquent. Il en existe cinq formes dont la plus grave OCA1-A dans l’laquelle il n’y a aucune production de mélanine.

Cette pathologie est fréquente mais la variation de l’incidence varie en fonction du pays et des ethnies. Globalement la prévalence est de 1/17 000. L’albinisme oculaire est trois fois moins fréquent il est de 1/50 000.

SIGNES OCULAIRE :

La plupart des sujets atteints de l’albinisme sont porteur d’un nystagmus. Il apparait vers trois mois, pendulaire, horizontal, son amplitude est variable ainsi que sa fréquence. Le nystagmus à tendance à baisser avec le temps.

Le comportement visuel est normal chez le nourrisson. En grandissant il devient malvoyant avec une acuité visuelle de près meilleur que celle de loin.

Une photophobie ainsi qu’une lueur papillaire rouge sont constatés chez les albinos.

La transillumination irienne à la lampe à fente peut être partielle ou totale. L’illumination sclérale n’est pas obligatoire. Elle peut disparaître avec l’évolution de la pigmentation irienne.

Au fond d’œil une dépigmentation est souvent observée mais parfois la rétine peut être totalement pâle laissant paraître le réseau vasculaire choroïdien avec une papille pâle.

L'OCT maculaire nous révélant l'absence de macula.

Le PEV de certain sujet nous montrera une asymétrie croisée.

SIGNES DERMATOLOGIQUES

Pour l’AOC du type 1 : une peau blanche rosée et des sourcils et des cheveux totalement blancs sans aucune pigmentation.

Dans les autres formes : une hypo pigmentation à une intensité et une évolution différente selon les ethnies et les individus.

SIGNES INCONSTANTS

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- Strabisme convergent alternant fréquent.

- Pas de vision stéréoscopique en raison de l’anomalie du croisement chiasmatique.

- Au niveau de la réfraction : une amétropie forte généralement une hypermétropie et un astygmatie.

- Examen de la mère : dans l’AO : 80 à 90% de transillumination irienne et un fond d’œil d’aspect « tigré ou en mosaïque » avec des plages hypo et hyper pigmentées.

Plusieurs examens sont nécessaires au dépistage de l’albinisme surtout devant une forme incomplète ou frustrée, devant un nystagmus congénital apparemment idiopathique ou devant une acuité visuelle basse bilatéral stable.

- PEV : on retrouve une asymétrie croisée. En monoculaire, les réponses recueillies au niveau de l’hémisphère homolatérale à l’œil stimulé sont altérées alors qu’elles sont normales dans l’hélisphère controlatérale. En vision binoculaire aucune asymétrie n’est enregistrée. C’est la pathognomonique de l’albinisme.

- A l’OCT on et retrouve aucune dépression fovéolaire et une persistance anormale des couches nucléaires internes et des cellules ganglionnaires de la fovéa.

- Les clichés couleur, la lampe à fente Aínos que le fond d’œil met en évidence la transillumination irienne, l’hypoplasie de la macula et du nerf optique.

L’évolution de l’albinisme d’un point de vue ophtalmologique dépend de la forme de la maladie : pour la forme OCA1 une malvoyance sévère est très souvent remarqué, l’acuité visuelle est d’environ de 1/20 à 1/10éme, de plus la photophobie reste très grande. Pour les formes oculaires pur et OC incomplète, l’acuité visuelle peut atteindre 5/10ème, dans la plupart des cas l’iris se pigmente et le nystagmus devient plus petit. D’un côté dermatologique, dans la forme d’OCA1 un grand risque de cancer cutané existe sinon le risque est proportionnel à l’hypo pigmentation cutanée.

Différentes formes cliniques existent pour l’albinisme :

Un albinisme sans nystagmus est une AOC généralement partiel.

Un AOC couplé d’une thrombopathie est signe d’un syndrome d’Hermanski-Pudlack.

L’association à une immunodéficience montre un syndrome de Chediak Agashi.

L’albinisme oculaire est souvent accompagné d’une surdité.

L’albinisme associé à une héméralopie congénital est le syndrome de Forsuis Erikson.

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Le traitement de l’albinisme commence par le traitement de l’amblyopie et la prescription de la correction optique totale. Des verres solaire ou photochromatique peuvent atténuer la photophobie. S’il existe une position de blocage du nystagmus, nous pouvons opérer le nystagmus. Une surveillance dermatologique est plus que souhaitable.

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E) Atteinte segment antérieur : une cataracte congénitale

La première caractéristique du cristallin est sa transparence qui permet une bonne transmission de la lumière jusqu'à la rétine. A la naissance il possède une excellente transparence avec une transmission quasi parfaite. Cette transparence diminue progressivement et au maximum dans des circonstances pathologiques, lors de la cataracte ou il y a une opacité totale de cristallin.

L'étiopathologie de la cataracte congénitale peut être mal comprise. Dans 25% des cas, la mutation des différents gènes impliqués dans le développement sera la cause de cataracte.La fréquence de sa survenue, notamment lorsqu’une anomalie du développement oculaire est associée, aurait un lien avec le phénomène inducteur du cristallin sur les structures du segment antérieur de l’œil au cours du développement embryologique. Elle est le plus souvent transmise sur un mode autosomique dominant.Différentes formes cliniques peuvent se rencontrer, allant de la cataracte isolée sans anomalie oculaire (ou systémique) aux cataractes avec des anomalies oculaires et/ou des syndromes polymalformatifs, à des maladies squelettiques, dermatologiques, neurologiques, métaboliques ou encore à des anomalies génétiques ou chromosomiques.Un examen général pédiatrique systématique est donc recommandé. La cataracte congénitale doit avant faire l’objet d’un diagnostic précoce. Le traitement chirurgical est adapté au cas par cas et est important.

Un traitement chirurgical précoce est le seul moyen de ne pas compromettre l'avenir visuel de l’enfant. En effet, la perte de la transparence ne permet pas à la lumière de venir jusqu'à la rétine et engendre le non usage de cet œil et donc un non développement de l'œil. La cataracte engendre dans la plupart des cas un strabisme dû à l'amblyopie, une mauvaise acuité et un nystagmus.

Le type de nystagmus dépend de l’uni ou bilatéralité de la cataracte. Concernant les cataractes unilatérales, les conséquences sensorielles seront une amblyopie, une CRA si l'opacification est précoce et une neutralisation en cas d’opacification secondaire. Les conséquences motrices seront dans plus de 60% des cas un syndrome de strabisme précoce (syndrome du monophtalme congénital), en général non alternant, avec ses conséquences sur la fixation de l’œil sain et notamment présence d’un torticolis de fixation en adduction et incyclotorsion avec un nystagmus manifest latent. Celui-ci peut avoir des conséquences néfastes sur l’acuité visuelle du bon œil, ce qui doit motiver encore plus la rééducation de l’amblyopie de l’œil cataracté.

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F) Atteinte segment postérieur : un colobome rétinien

Le terme “colobome” viens du grec signifiant “je mutile”. Il s'applique à toute les malformations de certaines parties de l'œil tel qu'une fente à l'iris, des lacunes au niveau de la choriorétine où le tissu normal est absent, aplasique ou remplacé par des tissus conjonctifs, des modifications de la forme du nerf optique. Toutes ces anomalies proviennent d'un défaut au cours de la vie intra-utérine.

Ces anomalies sont dues à un défaut de la fermeture de la fissure fœtale, une fermeture incomplète de cette fermeture intraoculaire.

Les colobomes peuvent être associé à une microphtalmie puisque que le mauvais développement oculaire est la cause de ces anomalies, ou d'un kyste qui prend place dans l'orbite. Rappelons qu'une microphtalmie est un œil plus petit que la moyenne.

Le colobome est donc un défaut de la fermeture de la fente colobomique aux alentours de la 6ème semaine de vie, quand l'embryon a une taille de 7 à 14 cm. C'est la période ou se met en place l'invagination (= reploiement d'une lame de tissu vivant à l'intérieur d'autre tissus) de la vésicule optique et la fermeture de la fente fœtale.

Comme nous le montre ce schéma, l'embryon de l'œil a la forme d'un bourgeon, puis d'une cupule qui va se refermer petit à petit en bas au niveau de la fente fœtale.

On peut cependant constater plusieurs formes de colobome comme le colobome irien, cristallinien, chorio-rétinien ou encore du cristallin.

Le colobome irien :

Quand ils sont isolés, ils n'entraînent rarement d'anomalies de la vision, juste un inconvénient esthétique. Par contre lorsqu’il est associé avec un colobome chorio-rétinien /papillaire ou une anomalie neurologique, le patient à de forte perturbation de la vision.

La plupart du temps il s'agit qu’un colobome irien inféro-nasal.

Un colobome peut être complet et modifier toute l'épaisseur de l'iris (l'épithélium et stroma) ou incomplet et modifier qu'une partie de l'épaisseur de celui-ci.

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Il peut être complet et entrainer une ouverture jusqu'à la racine de l'iris en “trou de serrure” ou partiel et donner une déformation dans la forme de la pupille.

Colobome chorio-rétinien :

Cette forme est assez grave puisqu’elle entraine une mauvaise vision.

La fermeture de la fente s'effectue à la 6ème de gestation, à cette date les cellules du neuro-épithélium rétinien recouvrent l'intérieur de l'œil. Cette couche s'applique sur le feuillet externe rétinien qui constitue alors l'épithélium pigmentaire. L'absence de ce processus donne un colobome.

Sans feuillet pigmenté rétinien la choroïde ne pourra pas se différentier normalement. Il apparaîtra alors une zone sans rétine ni choroïde fonctionnelle. La slére blanche sera apparente dans cette zone dépourvue de choroïde et de rétine, on peut malgré tout, de temps en temps observer une rétine non différentiée et éventuellement vascularisée. La slère peut elle aussi être malformé.

Leur aspect est protéiforme, car des zones saines peuvent persister entre les zone d'atrophie chorio-rétinienne. On découvre ce fond d'œil anormal quand on examine un enfant qui a un colobome irien ou bien si on a été alerté par un reflet blanchâtre du fond d'œil. Si la lésion est limitée ou bien isolée, il se peut que le diagnostic ne soit fait que très tardivement ou pas du tout.

Les colobomes chorio-rétiniens peuvent s'accompagner de décollement de rétine (DR) et/ou de cataracte. Les décollements sont plus souvent acquis que congénitaux. Cela provient souvent des anomalies chorio-rétiniennes mais aussi des anomalies vitréennes car ces yeux sont souvent myopes. Le vitré alors pathologique a tendance à tirer sur la rétine.

Les colobomes maculaires peuvent être isolés et confondus avec une maladie de Leber, une toxoplasmose ou une toxocarose oculaire, car l'aspect est très proche. Ce sont les examens complémentaires qui pourront faire la différence (électrorétiogramme, sérologies). Ces colobomes sont en principe bilatéraux.

Traitements :

On traite chirurgicalement les colobomes palpébraux qui risquent de donner des ulcères cornéens. Comme les colobomes iriens ne donnent pas de trouble visuel, on n'y touchera pas, à moins qu’il faille opérer l'œil pour une cataracte ou une greffe de cornée. Les colobomes chorio-rétiniens ne peuvent pas être améliorés, on peut seulement opérer les décollements de rétine associés. Ce sont souvent des yeux fragiles qui rendent toute chirurgie délicate.

Un bilan global sera réalisé pour rechercher des anomalies associées, que ce soit des troubles neurologiques, des malformations à distance ou des dysfonctionnements.

Les colobomes sont des anomalies qui peuvent être anodines ou bien être associées à des anomalies organiques sévères. Ces enfants seront examinés conjointement par les pédiatres et les ophtalmologistes pour déceler tout syndrome qui nécessiterait une prise en charge complexe.

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Partie 2 : PRATIQUE

Pour des parents, il est plus que précieux d’avoir une idée de l’état visuelle de leur enfant même si cette dernière est imparfaite. Que ça soit pour la vie de tous les jours : une adaptation pratique de la chambre de l’enfant, des repères dans la maison, des choix judicieux pour l’achat de jouets adaptés, des lunettes adaptées pour l’éblouissement ; une simple compréhension de difficulté à réaliser certaine tache, comprendre certaine plainte et pouvoir y répondre ; ou avoir une idée de l’évolution de la vision de leur enfant et ainsi prévoir ou imaginer son avenir, il est plus qu’important de donner aux parent une idée de l’état visuelle de leur enfant.

L’ERG a la grande qualité de pouvoir être fait à des jeunes enfants contrairement à d’autre examen comme l’OCT explorant aussi la rétine. Ainsi ce dernier nous donne des informations sur l’origine de la faible acuité visuelle très vite après l’apparition du nystagmus, nous pouvons parfois en déduire une étiologie précise et parfois éloigner certaine pathologie grave, et ainsi renseigner la famille.

I) Présentation de la population observée

La population observée pendant cette étude, sont des patients de l'hôpital Universitaire Gabriel Montpied de Clermont Ferrand, qui sont venus ces six dernières années. Il s'agit de 26 patients présentant tous ou ayant présentés un nystagmus qui a été diagnostiqué comme congénital.

Sur ces 26 patients étudiés 18 sont des garçons, nés majoritairement entre 2008 et 2014, de toute ethnies.

Ils ont été pris en charge par le service d'ophtalmologie durant leur première année.

Pour déterminer l'étiologie du nystagmus congénital, une batterie d'examen a été faite à l'enfant :– une acuité visuelle avec correction optique totale de loin et de prés, correction

déterminée par une skiascopie sous cycloplégie.– un examen orthoptique complet comprenant un test de la vision stéréoscopique (Lang),

observation des reflets pupillaires, les versions, la recherche de position compensatrice de la tête et le réflexe de convergence.

– Un examen ophtalmique comprenant un fond d'oeil et la transillumination irienne.– Des examens complémentaires comprenant un électrorétinogramme et une IRM.

Nos patients sont venus la première fois, sauf exception, au premier signe fonctionnel visible, c'est à dire à l'apparition du nystagmus. Ce dernier apparaît vers l'âge de 3 mois. Leur ERG ont été réalisé entre 5 mois et 4 ans, mais la majorité l'ont passé avant leur premier anniversaire. Le fond d'oeil et la transillumination sont quant à eux réalisés le plus tôt possible, au premier rendez-vous. Vers leur 9 mois, le bébé vision nous permet d'avoir une idée de leur acuité visuel et de dépister une différence d'aquité entre les deux yeux. Sous cycloplégie, une skiascopie est réalisée afin de donner la correction optique totale. Enfin, en même temps que le bébé vision, un rapide examen de la vision binoculaire est fait.

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Antécédents :

En ce qui concerne les antécédents personnels de nos parents, il n'y a pas d'ellément contributif pour l'étiologie. Aucun d'entre eux n'a eu de problème anté ou post-natal.Il en vas de même pour les antécdants familiaux pour la grande majorité de notre population. On peut tout de même noter qu'un de nos patient a grand père nystagmique, un dont les parents sont cousins germain et qui a des frères avec des retards psychomoteur et un dernier qui a un frére ayant une neurofibromatose.

La plus part des parents de nos jeunes patients ont vus le nystagmus apparaître vers l'âge de 2-3 mois.

Plan orthoptique :

Nous avons étudier la vitesse, l'amplitude et le sens du nystagmus et déterminer la forme de ce dernier.Si la plus part des nystagmus congénitaux sont pendulo-ressort (73%), leur vitesse ou leur amplitude sont très variées. Le sens des secousses sont eux aussi très aléatoire. Tous les patients présentent des nystagmus latent, aucun nystagmus manifeste latent n’a été retrouvé dans notre population.Au court de l'examen de la vision binoculaire nous avons compté que 65% des patients sont en orthophorie.Si un strabisme existe il est en très grande majorité en convergence comme nous pouvons le voir sur ce graphe :

Le réflexe de convergence est bon chez la plus part chez les sujet strabique et non strabique. Il faut savoir que pour un certain nombre d'entre eux la mise en convergence des axes visuelle est la zone d'accalmie de leur nystagmus.

Au cours des versions aucunes limitation n'a était décelée et l'oculomotricité qui comprend les saccade et les poursuites, est normale à subnormal sous forme d'ébauche, la plus part du temps.Le réflexe pupillaire est présent chez l'ensemble de notre population.

Plan réfractif :

Pour tous les patients une réfraction sous cyclospégie a été réaliser, et la correction totale leur a été prescrite.La grande moitié de nos patients ont été retrouvé hypermétrope avec une grande astigmatie.

Nous retrouvons :– 62,3% = hypermétrope+ astigmate– 23,1= myope + astigmate

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strabisme divergentstrabisme convergentpas de strabisme

– 3,8%=hypermétrope– 3,8%=astigmate

Pour beaucoup, l'astigmatie est asymétrique sur les deux yeux. Nous pouvons remarquer que l'astigmatie oblique est la moins représentée :

L'acuité visuelle, mesuré avec la correction optique totale portée, des enfants porteurs d'un nystagmus est souvent basse, puisque témoin d'une mauvaise vision.

Pour la majorité de notre population l'acuité en binoculaire est retrouvé en deçà de 3/10ème avec 2 patients ne voyant pas 1/10ème. Une minorité de 3 patients ont une vision aux alentours de 8/10ème.D'une manière générale, aucune différence d’acuité visuelle entre les deux yeux n’a été retrouvée, ou celle-ci peut être considéré comme médiocre n'allant pas au-dessus de 1,3/10ème d'écart entre les deux yeux.La vision monoculaire entraine une augmentation de la vitesse du nystagmus ou de son amplitude, l'acuité visuelle est donc bien meilleur en binoculaire qu'en monoculaire. Les différences entre les mesures monoculaire du meilleur œil et binoculaire peuvent aller jusqu'à 3/10ème.Notre étude montre que la position compensatrice de la tête qui amène les yeux dans la zone d'accalmie du nystagmus, donne elle aussi, quand le patient l'utilise une vision beaucoup plus élevée.

La position compensatrice de la tête est retrouvée dans 60% au sein de notre population. Cette dernière peut être très variable ou stable. Elle est souvent retrouvée en convergence : menton levé et regard vers le bas, lieu ou la convergence est la plus facile. On retrouve sur plus de 10 patients une tête tournée vers la droite mettant alors le regard à gauche.Pour les PCT qui sont constante et marquée, des prismes sont ajouté à la correction optique totale. D'une manière générale les prismes posées sont des prismes de base homonyme, mettant les yeux dans la zone d'accalmie : base temporal œil gauche et base nasale œil droit par exemple pour les tête tournée vers la droite. L'intensité des prismes peuvent varier entre 1D et 7D dans notre échantillon.

Plan ophtalmologique

Tous nos petits patients ont subi un examen ophtalmique ou nous regardons le segment antérieur et postérieur.

En ce qui concerne le segment antérieur, il est très important de rechercher une transillumination irienne qui signe un albinisme, nous montrant un manque de mélanine chez le patient. Si la lumière appliqué sur un côté de l'iris est visible par transparence dans la chambre postérieure, l'examen peut être considéré comme positif.

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astigmatisme inverseastigmatisme directeastigmatisme oblique

Chez 74% de nos patients, la transillumination irienne a été retrouvée négative.Si cet examen est positif, il oriente le diagnostic vers un albinisme oculaire. Chez un de nos patients, la transillumination est positive qu'en temporal inférieur.Cette dernière n’est pas toujours facile à mettre en évidence. En effet si l’albinisme peut être évident en cas d’albinisme oculocutané, un albinisme oculaire partiel n’est mis en évidence que par la transillumination de base de l’iris. C’est un diagnostic important puisque l’albinisme représente près de 20 à 30% des nystagmus congénitaux.

Prenons l’exemple d’un de nos patients qui est probablement porteuse d’une forme mineur d’albinisme oculaire, puisqu’en effet seulement un pont de transillumination en temporal inférieur de l’œil gauche a été constaté une fois. De plus toute affection cécitante du segment antérieur est susceptible d’entrainer un nystagmus.

Le fond d'œil nous permet de voir des anomalies au niveau du segment postérieur telle qu’une malformation de la papille, une anomalie de la macula malformative ou dégénérative, une hypoplasie maculaire. Nous regardons donc :

– la présence de la fovéa, son reflète et sa dépression,– la régularité de la pigmentation du pôle postérieur et de l'épithélium pigmentaire,– la taille et la couleur de la papille.

Dans 39% dans cas, le fond œil est normal, il y a donc un reflet et une dépression fovéal, une papille coloré et une régularité de la pigmentation. Une hypopigmentation périphérique peuvent être observées.Chez le reste de nos patients nous retrouvons une grande papille grise, une irrégularité de l'épithélium pigmentaire et une hypopigmentation de la totalité de la surface rétinienne. Sur un sujet la fovéa n'a pas été vu et sur deux autres il n'y avait pas de reflet fovéal.

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II) Etude de leur ERG

Pour éclairer l'étiologie du nystagmus les porteurs de nystagmus doivent réaliser un électrorétinogramme. Il s’agit d’un ERG global sous forme de flash :blanc et rouge en photopique et bleue en scotopique.

Comparé à d’autre examen analysant la rétine comme l’OCT et pouvant donc nous orienté pour l’étiologie et donc l’avenir visuelle du patient, l’ERG peut se faire dès 5-6 mois. Il a donc une grande importance dans un bilan de malvoyance. Il en est de même des PEV par flash . Grâce à l'ERG, nous pouvons savoir l'activité de la rétine. Il est certes impossible de prédire l’avenir d’un patient grâce à un seul examen, mais nous pouvons préparer les parents, aux différentes éventualités de la progression ou de la non-progression de la maladie de l’enfant.

Ce dernier peut se faire très tôt, vers 6mois de vie. En effet, il suffit que le patient regarde des stimulations lumineuse qui sont reçues par la rétine qui envoie un message nerveux au cortexe cérébral, que des électrodes vont enregistrer.

L'ERG reste un examen impressionnant et anguoissant pour l'enfant et les parcnts, il est donc très important d'expliquer aux parents et au jeune patient que l'examen est impressionnant mais indolore. Bien entendu il faut aussi expliquer les raisons qui motivent la demande en insistant qu'il permet une meilleure précision sur le diagnostic, mais aussi sur le pronostic. En effet si I'ERG est très altéré, l'enfant sera amblyope bilatéral et nécessitera d'une prise en charge éducative particulière.Pour que l'examen se déroule dans les meilleurs condition possible, la présence d'un parent est souhaitable. Chez les tout petits enfants, il faut tenir compte de son rytme et poser, par exemple l'examen juste avant le biberon. Pour obtenir un ERG de bonne qualité c'est-à-dire quantitatif, une coopération minimale de I'enfant est nécessaire. Un enfant calme, ne pleurant pas, raccourcira la durée de l'examen et améliorera la qualité des tracés.

Avant le début de l'examen l'enfant a préalablement eu, une dilatation des pupille ainsi qu'une anesthésie de la cornéen pour ne pas sentire les lentilles.L'examen a lieu dans une pièce dont l'éclairage est parfaitement connu et calibré nos petits patients sont allongé sue le dos et emmailloté dans un drap pour éviter tout mouvements. La tete ainsi que le corps sont tenus pour éviter tout mouvement. Les projecteurs des stimulations sont portatif et sont placé au-dessus, bien en face de ces yeux, à une distance fixe d'environ 30-40cm. En cas de bonne coopération: 16 stimulatlons sont effectuées pour les stimulations photopiques et 8 pour les stimulations scotopiques.

L'enfant est équipée d'électrodes : active sous forme de lentilles cornéenne, de masse « ERG-fet » souvent placée sur le front et 2 « ERG-fet » de référence placé au canthus externe de l'oeil. Les files des électrode « ERG-fet » sont skotchés à la peau de l'enfant afin d'éviter qu'elles tombent durant l'examen.Des écarteurs de paupiéres sont très souvent utilisé afin d'éviter des clignement des yeux, et que l'électrode sclérocornéenne ne tombe.

L'examen est divisé en deux temps: une phase photopique et une phase scotopique, ils sont séparés

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par trente minutes d'adaptation à l'obscurité. Chacune d'elle dure en moyenne 15 min, pause des électrodes comprises.Pendant la phase se déroulant dans une ambiance photopique nous effectuons un ERG blanc et rouge, et à l'obscurité un ERG bleue.

Stimulations flashes bleues = 0,01 cd.s/m²Stimulations flashes blancs = 3 cd.s/m²Stimulation flashes rouges = 2 cd.s/m²

Comme nous le montre ce graphe, l'ERG réalisé aux patients est pour une petite minaurité éclairant sur l'étiologie :

L'ERG enregistre séparément les réponses issues des cônes et des bâtonnets et que son amplitude est proportionnelle au nombre de cellules rétiniennes fonctionnelles, il nous montre le bon fonctionnement des cônes, des bâtonnets ainsi que leur concentration :

– ERG blanc photopique, témoin d'une réponse du système photopique et scotopique.– ERG rouge photopique, témoins de l 'activité des trois type de cône.– ERG bleue scotopique, on stimule essentielement le système scotopique, les bâtonnet.

Pour notre étude, nous avons considéré comme normal les résultats remplissant ces trois critères :

– Tout d'abord la morphologie globale de la réponse, significatrice de la qualité de l'électrogénèse de la rétine, devait avoir une bonne allure générale.

– La mesure des amplitudes de l'onde a et b, qui traduit par une baisse une atteinte cellulaire qualitative et quantitatrice, ne devait pas être parfaite mais avoir une certaine proportionnalité.

– Le temps de latence ou de culmination, l'allongement de ce dernier nous montrerai, par exemple, une lésion rétinienne ou une opacification des milieux, devais être entre 50 et 100ms.

Pour un petit nombre de nos patients, tous ces critères ont été analysés et considérés comme normaux.

Reprenons un à un les résultats des différents enregistrements :

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ERG normauxERG pathologiques

– Pour les stimulations blanches en photopique, le temps de culmination doit être aux alentours de 50ms, l'amplitude de l'onde b doit être aux alentours de 150-200uV, quant à la morphologie de l'enregistrement il doit être comparable à ceci:

– Pour les stimulations rouges, le temps de latence est aussi de 50ms, l'amplitude de l'onde b est aux alentours de 70uV, sa morphologie ressemble à cela :

– Pour les stimulations bleues, le temps de culmination doit être aux alentours de 100ms, l'amplitude de l'onde b de 300uV à peu près, son allure est comparable à ceci :

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Dans un premier cas, le résultat peut être normal, nous montrant alors que le patient ne présente pas d’anomalie fonctionnelle ou anatomique de la rétine et de l’aire maculaire.

Dans le cas ou l’ERG du jeune patient est normal avec une transillumination négative, les parents peuvent être rassurer en sachant que de nombreuse pathologie rétinienne sont écartées. Une surveillance étroite est faite, tous les 6 mois avec un rendez-vous en vision binoculaire pour un contrôle du nystagmus mais surtout de l’acuité visuelle et un avec l’ophtalmologue. Tous les ans une réfraction sous cyclospégie est faite pour donner à l’enfant la correction optique la plus fine possible. Plus l’enfant grandis plus nous pouvons lui faire des examens demandant plus d’attention et de compréhension, ayant plus d’information sur l’anatomie de la rétine par l’OCT ou sur la sensibilité rétinienne avec le champ visuel ou la vision des couleurs, l’étiologie peut alors être trouvée.

La surveillance de l’acuité visuelle peut aider les parents à prendre certaine décision pour la scolarité de leur enfant par exemple. Selon la qualité de la vision un apprentissage de la lecture en noir avec des outils scolaire agrandis ou un apprentissage de la lecture en braille sont conseillés.

Un ERG normal est pour la plus part du temps accompagné d'un PEV si un doute sur la transillumination existe, afin de vérifier la bonne conduction le long de la voie optique. Lorsqu'un patient est atteint d'albinisme, son ERG est normal.

Dans notre étude, 4 patients sont porteur d'albinsime, mais la forme de la pathologie comporte des petites différences :

- 2 d'entre eux ont un albinisme oculaire, tous deux ont une papille grise et un rétine peu pigmentée ou dépigmentée, la transillumination est positive.– 1 patient présente un albinisme oculo-cutané, avec des papille grise et une rétine dépigmentée, sa transillumination est positive et sa peau ainsi que ses cheveux sont témoins de son manque de mélanine.– 1patiente n'a qu'une fomre mineur d'albinisme oculaire, ainsi une transillimination a été apperçu en temporal inférieur. Son fond d'oeil montre une petite dépression fovéal, une irégularité pigmentaire mais un bon reflet fovéale.

Ces quatres patients ont passés un ERG qui n'a fait ressortir aucune anamolie comme le montre ces enregistrement :

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ERG blanc et rouge photopique

C'est le PEV qui révèle l'anomalie de la décussation anormal des voies visuelles, qui peut être caractéristique de l'albinisme lorsqu'il est accompagné d'un nystagmus congénital.

Rappelons que cet examen peut être défini comme une réponse des voies maculaires à une stimulation visuelle brève et répétitive, il teste le fonctionnement des voies maculaires ou plus exactement de la transmission de l'information des aires maculaires jusqu'aux aires visuelles primaires.

L’enregistrement normal d’un PEV flash nous montre plusieurs ondes entre 50 et 300ms, N2 à 90ms et P2 à 120ms. L’amplitude des ondes est mesurée de crête à crête de 5 à 40uV selon les sujets. Le temps de culmination est mesuré entre le début de la stimulation et la culmination de l’onde considéré.

Il est très rare que des PEV damiers soit réalisé chez des bébés. Son enregistrement normal nous montre N75, P100 et N135 entre 50 et 300ms après l’alternance de la structure. On mesure l’onde P100 son amplitude est entre 5 et 10uV et son temps de latence entre 100 et 120ms.

Le PEV est considéré comme anormal dès qu’une asymétrie des réponses est observée, plusieurs causes sont possibles :

- Si nous retrouvons une asymétrie entre les enregistrement des deux yeux, une atteinte préchiasmatique en sera la cause.

- Si nous avons une asymétrie des réponse en regard du lobe droit ou du lobe gauche quel que soit l’œil que l’on stimule, une baisse d’information arrivant sur un lobe par rapport à l’autre, l’atteinte sera retro-chiasmatique.

- Si nous retrouvons une asymétrie au niveau des lobes après stimulation de chaque œil qui s’inverse à la stimulation de l’œil gauche et de l’œil droit, il existe une atteinte chiasmatique.La stimulation de l’œil droit par exemple, envoie plus d’information au lobe droit qu’au lobe gauche et inversement.

Cet examen met donc en évidence la décussation anormal des voies visuelles, qui est caractéristique de l'albinisme : 75% à 85% des fibres issues de la rétine temporale croisent la ligne médiane dans la chiasmas optique au lieu de former des projection ipsilatérales, cette atteinte est donc chiasmatique. Cette anomalie donne cette asymétrie au niveau des lobes, une atteinte des voies directes par hypercussation des voies croisée, typique des porteurs d’albinisme.

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PEV flash OD PEV flash OGmontrant une atteinte chiasmatique de voies directe, typique de l'albinisme

Chez les individu sain, au niveau du chiasma, les fibres du nerf optique provenant de la rétine nasale de chaque œil se croise à la ligne médiane et continue leur chemin dans l'hémisphère controlatérale, réalisant une semi-décussation.

Chez les sujet porteur d'albinisme, il semblerai que cette « semi-décussation », ne se fasse pas tout le temps corectement.En effet, lors des PEV, la réponse occipitale est toujours bilatérale et symétrique lors d'une stimulation d'un œil. Pour le même examen réaliser chez des sujet albinos, les réponses sont asymétrique avec une pré-dominance controlatérale à l’œil stimulé.

Ces résultats témoignent d’une décussation complète de toutes les fibres visuelles. Cette anomalie de décussation serait présent dans les formes sévère d'albinisme et liée à l’anomalie de la mélanogénèse et en relation avec l’hypopigmentation rétinienne, conduisant à une différenciation des cellules ganglionnaires, à une anomalie de trajet des fibres visuelles.

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III) Apport de l'ERG sur l'étiologie

Penchons-nous maintenant sur les résultats anormaux d’ERG, signe d’un disfonctionnement de la rétine.

Patient A :

D’un point de vu ophtalmique rien n’a été retrouvé chez ce patient, aucune anomalie sur le segment antérieur et postérieur.Voici les enregistrements de son électrorétinogramme réalisé lorsqu'il avait 13 mois :

ERG blanc photopique

ERG rouge photopique

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ERG bkeue scotopique

L’analyse de cet examen saute aux yeux, alors qu’il existe une réponse aux stimulations blanche en photopique très nette ainsi qu’en scotopique, aucune réponse aux stimulations rouge photopique n’a été enregistrée.

L’absence de réponse aux stimulations rouges, nous montre une anomalie au niveau de la fonctionnalité des 3 types de cône.En effet, l'onde a négative est témoin de l'hyperpolarisation de tous les côn et des cellules bipolaire dec cône L et et M.L'onde b positive nous montre la dépolarisation des cellule bipolaire ON des 3 cônes et l'hyperpôlarisation des cellule bipolaire OFF des cône L et M.

Accompagné d'un ERG scotopique normal, regardant alors l'activité normal des bâtonnets, un fond d'oeil normal ainsi qu'une acuité visuel faible et d'un nystagmus, ce type de résultats nous révèle une achromatopsie.

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Patient B :

La transillumination irienne a été retrouvé négative chez ce patient, et il présente un bon profil fovéolaire

Comme nous pouvons le constater des ERG plats effondré ont été touvé à l'examen d'électrorétinogramme :

ERG blanc photopique ERG rouge photopique

ERG bleue scotopique

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Nous avons aussi retrouvé une baisse d’amplitude au niveau des OPS chez ce patient :

Avec une diminution bien marquée des ondes b de ces ERG tant pour les stimulations d'ambiance photopqiue et scotopique, nous pouvons affirmer que la réponse des bâtonnets est faible et donc que le patient présente une atteinte des bâtonnets.Ce discours est appuyé par la basse amplitude retrouvé sur les OPs. Les OPs représenteraient le courant électrique extra cellulaire généré par les cellule amacrine, les cellules ganglionnaires et les cellules bipolaires. Un mauvaise transmission synaptique entre les bâtonnets et leur cellules bipolaires ON d'une part et entre les cône et leurs cellules bipolaires ON et OFF d'autre part, pourrait expliquer une telle baisse d'amplitude.

De plus l'OCT maculaire ne révèle pas d'anomalie et nous montre un bon profil fovéal. Ce patient est myope et présente une héméralopie constante et paradoxalement des périodes de photophobie.

Tous ces résultats nous peingnent le diagnostic d'une cécité congénital qtationnaire de type II.

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Patient C :

Sur le plan ophtalmique, nous avons retrouvé chez ce patient des petites papilles, l’absence de reflet fovéal ainsi que des vaisseaux grêles. Au niveau du segment antérieur, la transillumination paraît négative.

Au niveau des résultat de l’ERG, comme nous pouvons le voir, ce dernier révèle une toute petite réponse photopique pour les stimulations blanche :

ERG blanc photopique

L’enregistrement révèle quasiment pas de réponse en photopique rouge et scotopique bleue :

ERG rouge photopique

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ERG bleue scotopique

Des réponses aussi faible, nous témoignent d'une profonde altération des cônes et des bâtonnets.En effet, l'absence de réponse aux stimulations bleues nous montre la défisience des bâtonnets, et aux rouges celle des cônes.La petite réponses aux stimulations blanche, montre une onde b bien plus importante qu'une onde a, sachant que les bâtonnet sont « responsable » de l'onde a et les cônes de l'onde b, nous pouvons en déduire que cette altération des photorécepteurs est plus portée sur les bâtonnet.

Cette défiscience touchant à la fois les cônes et les bâtonnets nous montre une dystrophies mixtes provoquant une malvoyance profonde ainsi qu'un nystagmus. Tous ces élement nous fait porter le diagnostic d'une Amaurose de Leber.

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Patient D :

Au niveau de son segment antérieur aucune transillumination irienne n’a été retrouvée, au niveau du segment postérieur nous avons constaté l’absence de fovéa comme nous le montre l’examen de l’OCT :

Examen d’OCT, maculaire de l’œil droit et de l'oeil gauche.

Une baisse de sensibilité sur l’ensemble de la rétine a été retrouvée par l’examen du champ visuel de Goldmann, et une vision anormal de la vision des couleurs sur les deux yeux à été trouvée grâce au test de 28 Hue de Roth.

Vision des couleurs de l'oeil droit, test 28 Hue de Roth.

Comme nous pouvons le voir, les cônes L, M et S sont touchée.

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Sur cet œil, par contre, un déficit ‘tritan’ peut se lire sur cet examen. Celui-ci se porte sur les cônes sensibles aux courtes longueurs d’onde (S) et consiste en l’altération de la couleur bleue

Vision des couleurs de l'oeil gauche, test 28 Hue de Roth.

L’ ERG du patient ne présente pas de réponse analysable en ce qui concerne la réponse en photopique des stimulations blanche et rouge :

ERG blanx photopique

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ERG rouge photopqie

Il n’y a pas eu d’adaptation pour l’examen en scotopique ce qui peut expliquer les résultats de l’enregistrement des stimulations bleues :

Nous avons aussi fait un PEV, qui ne montre pas de d’asymétrie croisé qui laisserait penser à un albinisme.

Nous retrouvons chez ce patient un ERG scotopique conservé ainsi que l'ERG mixte et un EG photopique éteint.Nous pouvons donc en déduire une faiblesse importante des cônes.

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Nous avons fait un champ visuel de goldmann à cette patiente qui révèle une baisse de sensibilité générale de la rétine ; l'OCT nous montre une absence de la macula ; le vision des couleur est elle aussi touchée nous montrant une atteinte des cônes.Ce dysfonctionnement des cônes ainsi que l'ensemble des résultats de ces autres examen, une acquité visuelle faible et une hypermétroie forte, un nystagmus, une photophobie très forte nous amméne à diagnostiquer une achromatopsie.

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Patient E:

Sur le plan ophtalmique, l’examen à la lampe à fente révèle une papille grise ainsi que l’absence du reflet fovéal. L’épithélium pigmentaire est irrégulier sur toute la rétine.

Voici les résultats de son ERG :

ERG photopique blanc :

ERG photopique rouge :

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ERG scotopique bleue :

Ces derniers nous montrent une diminution de l’onde a et b, une absence de réponse au niveau des stimulations rouge. En ce qui concerne, l’ambiance scotopique malgré une amplitude faible une réponse est présente.

La baisse d'amplitude des ondes nous montre une faible concentration de photorecepteur sur l'ensemble de la rétine.Ayant une réponse en scotopique subnormal et une absence de réponse aux stimulations rouges nous pouvons en déduire que la faiblesse rétinienne plus portée sur les cônes que sur les bâtonnets.Au fond d'oil, une macula grise sans reflet fovéal a été retrouvée ainsi qu'une irégularité de l'épithélium pigmentaire.Le patient présente une hypermétropie éllevé, une vision basse et une photophobie importante.Ce tableau clinique témoigne d'une dystrophie rétinienne plus portée sur les cônee que les bâtonnets.

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Patient F :

Pas d’anomalie significative n’a été trouvée à l’examen ophtalmique. Nous notons tout de même une héméralopie ainsi qu’une photophobie importante.

Voici les enregistrements de l’examen d’ERG :

ERG blanc photopique

ERG rouge photopique

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ERG bleue scotopique

Nous pouvons voir qu’en photopique et en scotopique aucune réponse n’a été retrouvée.

Aucune réponse annalysable n'a été enregistrée chez ce patient tant sur les stimulations scotopique que photopique. Une dystrophie touchant à la fois les cônes et les bâtonnets expliquerait ces ERG globalement plats.Le patient présente un fond d'oeil normal et se plaint de photophobie ainsi que d'héméralopie, une légére myopie ainsi qu'une vision extrémement faible accompagne un nustagmus pendulaire.

Ces résultats nous amène à diagnostiquer à ce patient une amaurose congénital de Leber.

L'examen de l'ERG, nous permet d'avoir des éléments clés pour la prise en charge de la pathologie. Il peut affirmer l'origine rétinienne de la déficience visuelle et donner des pronostique visuel à la famille.Il est nécessaire de refaire l'examen pour conforter le diagnostique s'il est anormal. Au contraire si l'ERG ne révèle aucune anomalie, si le reste du bilan (transilluminatoin et IRM) est normal, ce dernier élimine un certain nombre d'étiologie, le nystagmus est alors appelé essentiel. Le bilan doit être réguliérement refait pour voir s'il existe une évolution ou non.

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Conclusion

L'examen de l'ERG est obligatoire chez tout les patients présentant un nystagmus congénital, mais ce n'est pas le seul examen à l'être. C'est donc la combinaison des résultats de tous ces examens (à savoir une acuité visuelle avec une correction optique totale determiner sous cycloplégie, un examen orthoptique, un examen ophtalmique comprenant un fond d'oeil et la transillumination irienne, les examens électrophysiologique et une IRM) qui permetent de connaître l'étiologie exacte d'un nystagmus même si pour certain elle reste inconnue. L'examen ophtalmologique accompagné de l'ERG, du PEV et de l'IRM permettent de donner une vu d'ensemble au système optique de la rétine jusqu'au cortexe cerébrale.Ainsi que les examens tels que le champ visuel de goldmann ou la vision des couleurs apportent des argument en faveur ou en défaveur de certaine pathologie même si ceux ci peuvent être considérer comme subjectif à côté de l'IRM ou de l'électrophysiologique.

C'est donc ce panel d'examen qui peut nous aider à determiner l'étiologie du nystagmus congénital. L'ERG est donc important dans sa recherche et ne peut être oublié, mais seul, le bilan étiologique serai incomplet et le diagnostic bancal.

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BIBLIOGRAPHIE

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• Manuel de strabologie, Aspet cliniques et thérapeuthique,de Nicole JEANROT et François JEANROTEdition ELSEVIER-MASSON.

• Strabologie, approches diagnostique et thérapeuthique,de Marie-Andrée ESPINASSE-BERRODEdition ELSEVIER.

• Pediatric Ophthalmology, Neuro-Ophthalmology, GeneticMichael C. BRODSKY, Robert S. BAKER, Latif M. HAMEDEdition SPRNGER.

• Hérédodégénérescences rétiniennes,d'Isabelle MEUNIERChapitre 8 : « Dystrophies rétiniennes héréditaires de l'enfant » par S. DEFOORT-DHELLEMMES, I. DRUMARE-BOUVETefoort-Dhellemmes, I. Drumare-Bouvet et B. PUECH.

• Le livre de l'interne-Ophtalmologiede Pierre FOURNIE et Vincent GUALINOEdition : Lavoisier Medecine.

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