l’anxiété procédurale - OIIQ

Gestion de la douleur et de

l’anxiété procédurale:

vers un leadership infirmier à

son maximum

Congrès de l’OIIQ, Montréal.

Novembre 2019

Julie Paquette, Inf. M. Sc.

Conseillère en soins infirmiers, volet douleur/analgésie/sédation

Annie Lacroix, inf. M. Sc.

Chef des processus d’amélioration continue et des pratiques spécialisées

Direction des soins infirmiers

© CHU Sainte-Justine

Objectifs

Comprendre l’importance de bien gérer la

douleur et l’anxiété procédurale pour tout type

de clientèle

Connaître les éléments essentiels à la gestion

de la douleur et l’anxiété procédurale plus

spécifiquement pour la clientèle pédiatrique


PROBLÉMATIQUE

Un exemple des pratiques à améliorer…

https://www.youtube.com/watch?v=ZSND45IR6ug&feature=youtu.be&t=234







PROBLÉMATIQUE

Procédures anxiogènes et/ou douloureuses chez l’enfant?

• Procédures à l’aiguille: • Prélèvement sanguin /artériel • Ponction lombaire • Installation accès veineux / canule artérielle • Injections IM, SC, intradermique, intra-articulaire • Embolisation, etc.

• Autres: • Kt urinaire ou installation sonde urinaire • Installation TNG • Réfection de pansement • Procédures chirurgicales mineures • Procédures imagerie médicale, scopies, EMG, etc.


PROBLÉMATIQUE

Moyenne de 6 procédures douloureuses par enfant par 24 heures

SEULEMENT 28% des procédures douloureuses sont effectuées avec une méthode de soulagement de la douleur

(STEVENS ET AL., 2011)


PROBLÉMATIQUE

Impacts sur l’enfant:

• Court terme

• Augmentation du niveau de douleur • Si bonnes pratiques offertes: 3/10

• Lorsque offre non-optimale: 6/10

• Augmentation du niveau d’anxiété

• Si bonnes pratiques offertes: 3/10

• Lorsque offre non-optimale: 8/10

(Audit interne, CHU Sainte-Justine, 2018)

Photo de Yongqing Bao, National Geographic, 2019.


IMPACTS À MOYEN ET LONG TERME

Mythes et réalités!


MYTHE ET RÉALITÉ

« C’est juste une petite piqure, il y a rien là »

• Si on se met à la place de l’enfant, il n’y a PAS rien là…

• Calendrier vaccinal Québécois = 16 piqûres essentielles mais aussi gérables au niveau douleur et anxiété

• 25% des adultes auraient une peur des aiguilles (OMS, 2015)

• Impact démontré sur les trajectoires de soins (moins de consultation médicales, retards ou non-respect des recommandations, etc)


RÉSULTATS PROBANTS

Étude canadienne auprès de 1024 familles d’enfants non-vaccinés

Conclusion:

• La peur des aiguilles était la raison principale de non-vaccination pour 8% des enfants (peur de l’enfant et/ou du parent). Donc 1 enfant sur 12.

(Taddio et al., 2012)


MYTHE ET RÉALITÉ

« Pas besoin de faire tout ça, le soin dure juste 5 secondes»

Démontré que les « petites procédures » ont un effet cumulé, qui peut mener à une mémorisation physiologique de la douleur (Hohmeister et al., 2010)


RAPPEL… PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR

Image tiré de: www.researchgate.net/figure/A-Simplified-depiction-of-ascending-and-descending-pain-signaling-pathways-Ascending_fig1_319530447 Consulté le 25 novembre 2019.

http://www.researchgate.net/figure/A-Simplified-depiction-of-ascending-and-descending-pain-signaling-pathways-Ascending_fig1_319530447






















RÉSULTATS PROBANTS

• Enfants âgés de 9 à 14 ans Conclusion: “Nos résultats suggèrent que des expériences de douleurs répétées chez les nouveaux-nés peuvent induire des changements dans le fonctionnement des chemins de la douleur (“pain pathways”) qui persistent au moins jusqu’à adolescence.” (traduction libre)

(Hermann et al. 2006)


« Ça prend trop de temps faire ces affaires là… »

Études démontrent qu’il y a épargne

de temps, ou équivalent en temps avec moins de traumatismes pour tous.

Et moins de soignants nécessaires au soin, donc épargne de temps dans l’équipe.

MYTHE ET RÉALITÉ


RÉSULTATS PROBANTS

Suite à l’implantation du Comfort Promise à Minessota:

• Au centre de prélèvement:

• Temps d’attente et temps de procédure diminués de 20%;

• En néonatalogie:

• Infirmières passaient 40% moins de temps dans les chambres;

• Temps de procédure a diminué de 60%;

• Diminution de 50% des rapports I/A des complications reliées à des ponctions capillaires

(Friedrichsdorf et al., 2018)

MAIS C’EST QUOI LES BONNES PRATIQUES???


SOLUTIONS

• Prévention

• Protoxyde d’azote et oxygène si besoin

4 P:

Prévention

Psychologique

Physique

Pharmacologique


PRÉVENTION

Réfléchir à la pertinence de nos interventions

Ex: Valider avec équipe médicale si vraiment

besoin réinstaller le soluté, si autres alternatives

possibles

Les regrouper lorsque possible

Ex: Se questionner si possible de faire tous les

prélèvements le matin

Utiliser des techniques non douloureuses si

possible

Ex: Administration Per os ou Intra-nasal, au lieu IM

ou SC


DISTRACTION

• Consiste à détourner activement l’attention de l’enfant

En l’invitant à déplacer son attention sur un objet physique qu’il choisit, qui est intéressant et plus plaisant que la procédure douloureuse.

Choix Intérêt Plaisir

PSYCHOLOGIQUE


PSYCHOLOGIQUE

• Distraction et hypnose • Démontré par une revue de littérature « Cochrane » en 2018 comme très

efficace (Birnie et al. 2018)

https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjitpDdkpHgAhWC14MKHbKIAEUQjRx6BAgBEAU&url=https://cochranechild.wordpress.com/tag/procedural-pain/&psig=AOvVaw3nuj28bM8UdQ2gA-ezKgb4&ust=1548787848223026


DES IDÉES DE DISTRACTION POUR LE BÉBÉ

• Impliquer le parent dans la distraction

• Demander aide pour ceci afin de pouvoir vous concentrer sur acte technique per-procédure (ex: PAB, éducatrice spécialisée, Dr Clowns…)


IDÉES DE DISTRACTION POUR L’ENFANT…

https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjR_On0mJHgAhWLnoMKHSMUC3EQjRx6BAgBEAU&url=https://www.pinterest.com/batinella/lecture-enfantine-distraction/&psig=AOvVaw1enGJWq7ujNUOO2zCRvpnj&ust=1548789539494406


PSYCHOLOGIQUE

Importance du choix des mots

• Positif

• Axé sur distraction

• Sans les mots “aiguille”, “peur”, “mal”…

• Ex.: Brûlure vs chaleur


POSITIONNEMENT

Photo de Ingo Arndt, National Geograph, 2018.

Vous vous sentez ainsi parfois à tenir un enfant lors d’une procédure?


POSITIONNEMENT

Stratégie de base d’adaptation (coping) lors d’une procédure douloureuse et anxiogène:

• Vouloir s’assoir!

Bonnes pratiques de positionnement en résumé:

• Le bébé devrait être si possible dans les bras du parent, sinon emmailloté

• L’enfant devrait être dans une position le plus assis possible, si possible sur son parent.

Programme EAU (Equipe Analgésie Urgence) CHU Sainte-Justine.2015.


PHARMACOLOGIQUE

• (Allaitement) / Sucrose

• Analgésie cutanée / locale

• Protoxyde d’azote et oxygène


ALLAITEMENT

• Doit être promu car démontré qu’aide à la gestion de la douleur

• Ne nuit pas à l’allaitement (pas

d’association allaitement et douleur)…

• Pas plus de risques d’étouffement • Même démontré qu’amène moins de spasmes

du sanglot


SUCROSE

• En gros: plus ils sont jeunes, meilleure est l’efficacité!! • Évidence très solide entre 0 et 1 mois

• Abondante littérature médicale de haute qualité prouvant l’efficacité du sucrose pour soulager la douleur chez les nouveau-nés

• Et non: • Ne cause pas de caries… • Ne cause pas d’hyperglycémie...


L’ADMINISTRATION DU SUCROSE EN RÉSUMÉ…

• 0.5 à 1 ml sur la face antérieure de la langue

Sauf pour les prématurés: quantité/volume selon le poids

• Donner 1-2 minutes avant la procédure

• Répéter PRN durant la procédure ad 3 doses total per procédure.(max 20 doses par jour)

• Associer à une succion non nutritive le plus possible

• Au CHUSJ, 2 ordonnances collectives disponibles:

Pour les bébés de 0 à 6 mois

Pour les nouveau-nés du secteur ME et néonatalogie


ANALGÉSIE CUTANÉE

• Efficacité réelle démontrée (pas placebo…)

• Plusieurs produits

• Principaux au Québec: • EmlaMD

• MaxilèneMD

• En vente libre: parents peuvent s’en acheter sans ordonnance.

• Ordonnance collective: très aidant…


• Gaz sédatif léger à modéré

• Habituellement enfant bien éveillé

• Légère analgésie

• Amnésie partielle de la procédure fréquente

• Pic d’action après environ 3-5 minutes

• Action aussi longtemps que le masque est en place (à l’arrêt, effet se dissipe en 5-10 minutes)

Primordial de faire de la DISTRACTION pendant l’intervention, et autres modalités (analgésie locale, position…)

PROTOXYDE D’AZOTE ET OXYGÈNE


VIDÉO PROTOXYDE D’AZOTE ET OXYGÈNE

Historique du patient…

Vidéo du CHUSJ…

« MAIS ÇA VIENT D’OÙ TOUT ÇA ?»


PLUSIEURS LIGNES DIRECTRICES

PIQ 2015 + site www.quebec.ca , Nov. 2017

Société Canadienne de pédiatrie, Novembre 2019

Translating Emergency Knowledge for Kids (TREKK), 2016.

http://www.quebec.ca/


PLUSIEURS OUTILS

www.immunize.ca MSSS Québec Anna Taddio et « HELP in Kids »


PLUSIEURS PROGRAMMES AILLEURS

« Comfort Promise », Children’s Minnesota Hospital

« Be Sweet to Babies », CHEO (Ottawa)

« Comfort Kids », Melbourne, Australie


DONC TOUT EST LÀ!?! POURQUOI ON NE LE FAIT PAS PLUS??

Démontré que prends en moyenne 17 ans avec qu’un résultat probant soit appliqué dans la pratique clinique (Morris et al., 2011)

Un changement de pratique, et surtout de CULTURE, prends des ressources, de la mobilisation, des leaders, un engagement organisationnel………….

MAIS C’EST POSSIBLE!!!!

COMMENT ON S’ENGAGE DANS CECI AU CHU SAINTE-JUSTINE?


Programme « tout doux »

• Dépôt d’un projet d’amélioration des pratiques déposé en 2016

• Par une équipe interdisciplinaire de différents secteurs du CHU

• Avec un parent-partenaire

• Consultations élargies de 2016 à 2019

• MULTIPLES consultations faites auprès des partenaires et patients/familles

• Projet pilote « tout doux » médecine pédiatrique (7e11) au printemps 2018

• Avec introduction du Protoxyde d’azote par l’infirmière

• 3h certification « tout doux » pour (presque) toutes les infirmières du 7e11

• Audits 2018-2019: amélioration globale des pratiques démontrée

• Poursuite du déploiement:

• Unité de médecine de jour

• Urgence (en cours)


EXEMPLES D’OUTILS CRÉÉS PAR L’ÉQUIPE

Site Internet CHU Sainte-Justine avec section « tout doux »

Affiches parents et professionnels « tout doux »


Unité de médecine de jour:

• Achat ensemble de protoxyde d’azote et consommables (2016)

• Audits tout doux pré (automne 2018)

• Rencontres préparatoire et formation de l’équipe gestion, DSI et médicale (juin 2019)

• Formation 3h tout doux certifiée pour toutes les infirmières (juillet-aout 2019)

• Ajout d’une éducatrice spécialisée à TP6 (septembre 2019)

• Formation 1h tout doux pour les soignants (PAB, éducatrice) (aout-septembre 2019)

• Rencontres mensuelles « tout doux UMDJ » et ajustements en continu

• Audits tout doux post implantation x 1an (q 3 mois: octobre 2019, janvier 2020…) et plan action avec équipe soignante • Avec boucle de gestion de changement PDSA x 1 an

Exemple séquence

déploiement « tout doux »

sur une unité de soins

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

sept-18

oct-19

janv-20

avr-20

juil-20


DÉFIS…

• Financement… • Formation

• Personnel éducation spécialisée / Child Life Specialist

• Matériel nécessaire (protoxyde azote [départ et consommables], sucrose, MaxilèneMD, trousses distraction…)

• Informer et former les médecins

• Changement de culture =

craintes/frustrations…long…

• Former dans un contexte de pénurie et grand achalandage

• Trouver le bon moment dans TOUS les autres projets (pour l’équipe soignante, pour l’équipe de soutien, pour les gestionnaires…)

Image tiré de https://ieltswizard.com/improve-your-ielts-speaking-skills/ le 11 novembre 2019.

https://ieltswizard.com/improve-your-ielts-speaking-skills/












LE LIEN AVEC L’IDENTITÉ PROFESSIONNELLE?

Faire un prélèvement sanguin, C’est quoi?

• Réaliser un acte technique? Désinfecter, identifier, prélever, etc.

Est-ce aussi…

• Évaluer que cet enfant a un TSA et a peur des aiguilles

• Offrir de mettre de la crème anesthésiante avant le prélèvement

• Préparer les parents au meilleur positionnement pour cet enfant

• Promouvoir la distraction par les parents lors de la procédure

• Conseiller aux parents des stratégies pour les injections futures

• S’impliquer dans notre établissement pour améliorer l’accès à ces bonnes pratiques

• Etc.

CHUSJ.ORG

Merci!

[email protected]

Références

Birnie, K.A., et al., Hospitalized children continue to report undertreated and preventable pain. Pain Res Manag, 2014. 19(4): p. 198-204.

Friedrichsdorf, S.J. et al. A hospital-wide initiative to eliminate or reduce needle pain in children using lean methodology. PAIN Reports. 2018; e671 : p.1-11.

Morris ZS, Wooding S & Grant J. The answer is 17 years, what is the question: understanding time lags in translational reasearch. J R Soc Med 2011, 104; 510-520

Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on immunization, April 2015: conclusions and recommendations. WHO Weekly Epidemiol Record 2015;90:261–280. Consulté le 26 mai 2019 via le : www.who.int/wer/2015/wer9022.pdf?ua=1.

Noel M, Chambers CT, McGrath PJ, et al. The influence of children’s pain memories on subsequent pain experience. Pain. 2012;153: p.1563–72

Royal Children’s Hospital of Melbourne (2016). Clinical Guidelines (nursing) : Procedural Pain Management. Consulté le 20 mai 2019 via le : https://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/procedural_pain_management/

Stevens, B.J., et al., Epidemiology and management of painful procedures in children in Canadian hospitals. Canadian Medical Association Journal, 2011. 183(7): p. E403-410.

Taddio A, Appleton M, Bortolussi R, et al. Reducing the pain of childhood vaccination: an evidence-based clinical practice guideline. Canadian Medical Association Journal, 2010;182: p.E843–855.

Taddio, A., et al., Reducing pain during vaccine injections: clinical practice guideline. Canadian Medical Association Journal, 2015. 187(13): 975–982.

Twycross, A., S. Dowden, and E. Bruce (2009). Managing pain in children: a clinical guide. Wiley-Blackwell: United Kingdom.

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