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Dr Dassier, le coronarien, 01/02/11,1/12

L’ANESTHESIE DE L’INSUFFISANT CORONARIENEN DEHORS DE LA CHIRURGIE CARDIAQUE.

INTRODUCTION

En France le nombre de coronariens opérés par an est de 120.000. L’insuffisant coronarien(ICO) est exposé à des complications majeures pendant tout acte d’anesthésie. L’insuffisancecoronaire expose au risque d’ischémie péri opératoire, d’angor instable et d’infarctus dumyocarde en post opératoire.

L’ischémie myocardique péri opératoire est évaluée entre 1.4 et 38 %.le diagnosticrepose sur le monitorage du segment ST et le dosage de la Troponine Ic

L’ischémie myocardique post opératoire est fréquente et grave et multiplie par 2,2 lerisque d’accidents myocardique dans les deux années qui suivent.

PHYSIOPATHOLOGIE

Les apports myocardiques.Les apports en O2 au myocarde dépendent :

- Du débit sanguin coronarien.Le débit en aval d’une sténose coronaire est proportionnel à la pression de perfusion, c.a.d. ladifférence entre la PAD et la pression de remplissage du VG (Pcp). La PAM est un reflet dela pression de perfusion coronaire. Cette PAM doit toujours être supérieure à 60-70 mmde Hg.

- De la durée de la diastole,Elle est dépendante de la FC. La perfusion coronaire du VG s’effectue pendant laDIASTOLE. Toute tachycardie peut être associée à une ischémie myocardique.

- Le contenu artériel en O2.Il dépend de la concentration en hémoglobine et de la SaO2. L’hématocrite chez le

coronarien doit toujours être supérieur à 30 %. Une hémodilution normovolémique, enorthopédie, abaissant à 30% l’hématocrite s’accompagne d’une modification du segment STchez 15% des patients ASA 3 ; Par contre l’anémie chronique est mieux supportée.La SaO2 doit être toujours supérieure à 95 % en per opératoire et au réveil.

La demande en O2 du myocarde dépend :

- De la tension pariétale du VG.La tension pariétale du VG est liée à la pression intra cavitaire et à l’épaisseur de la paroi du

VG. Il dépend donc de la pression télé diastolique du VG (PtdVG). Une augmentation de lapostcharge et de la précharge augmentent la tension pariétale du VG.

- De la fréquence cardiaque.La tachycardie augmente les besoins en O2 en diminuant le temps de remplissage diastolique.


- De l’inotropisme.Une augmentation de l’inotropisme est souvent associée à une tachycardie.

- De l’augmentation de la consommation d’O2 de l’organisme (VO2), surtout lors duréveil :

Notamment du fait de l’existence de tremblements secondaires à l’activité thermorégulatrice,la diminution de l’analgésie et au sevrage de la ventilation.

Les risques d’ischémie myocardique, en chirurgie non cardiaque, surviennent :- le plus souvent en postopératoire (40%)- contre 17% à 27% en préopératoire,- et seulement 20% en per opératoire.

A noter plus de 90% des accidents ischémiques se font de façon silencieuse.

LES CONSEQUENCES DE L’ISCHEMIE MYOCARDIQUE

En cas d’occlusion d’une coronaire, dans les 30 secondes apparaissent successivement :- un trouble de la relaxation ventriculaire (ETO en 3D continue),- une dysfonction systolique dans le territoire concerné, à type d’hypokinésie, d’akinésie,

de dyskinésie, un dysfonctionnement des piliers mitraux avec une IM (onde v), et uneinsuffisance cardiaque gauche, (intérêt de l’échocardiographie puis de la Swan Ganz)

- un OAP par augmentation de la PtdVG, (intérêt de la Swan Ganz et la Pcp)- A l’ECG des troubles de la repolarisation (sus ou sous décalage de ST de plus de 4 mm),

une ischémie (onde T négative et symétrique) et des troubles du rythme voire de laconduction. (intérêt du monitorage du segment ST)

- Une symptomatologie angineuse,- Sur le plan métabolique, présence d’une lactacidémie au niveau du sinus coronaire, avec

les stigmates de la souffrance myocardique : troponine Ic et CPKMB augmentés.

L’ischémie silencieuse ou symptomatique diminue la sensibilité du baroréflexe artériel.

LE DIAGNOSTIC DE L’ISCHEMIE MYOCARDIQUE

L’ischémie myocardique est en règle silencieuse, pendant la période péri opératoire. Lesprincipales technologies permettant le diagnostic sont :

L’ECG avec l’analyse du segment ST.

L’analyse du segment ST en dérivations DII et V4-5 est fait en continu en per-opératoire eten SSPI.Les signes électriques décrits dans le cours sur l’électrocardiogramme (cf. annexe) sont :- un sous décalage de ST d’amplitude supérieure ou égale à 1mm, témoignant d’une

ischémie sous endocardique,- un su décalage de ST d’amplitude supérieure à 2 mm, signant une ischémie trans-murale.


En cas de bloc de branche, d’une hypertrophie ventriculaire, d’un PM ou d’un Bloc Auriculo-ventriculaire, le monitorage est volontiers inopérant.

L’échocardiographie.Les troubles de la cinétique segmentaire du VG sont visualisés : hypokinésie, akinésie etdyskinésie.L’échocardiographie trans-oésophagienne (ETO) est la technique de choix en anesthésie. Lasonde est placée une fois le patient anesthésié (risque de sous décalage de ST chez le sujetréveillé). Cette technique est sensible, mais impose la présence d’un échographiste entraîné.Elle permet d’apprécier le niveau de postcharge du VG (volume télé systolique), deprécharge (volume télé diastolique), le niveau de contractilité, l’état de la volémie et lafraction de raccourcissement. Le diagnostic est néanmoins parfois difficile notamment encas d’hypovolémie aigue ou d’un clampage supra coeliaque de l’aorte.Cette technique est difficilement utilisable chez les sujets extubés ou conscients.

Le cathéter de Swan Ganz.

L’ischémie myocardique entraîne une diminution de la compliance du VG avec uneaugmentation de la Pcp (supérieure à 15 mm de Hg) et l’apparition d’une onde v.

Les signes apparaissent plus rapidement que les modifications ECG. La Swan Ganzpermet de faire un bilan hémodynamique complet. La spécificité de cette méthode est jugéepar certains auteurs comme faible.

Le monitorage de la SvO2 est fondamental. La valeur normale de la SvO2 est de 60-65%. En cas de diminution de la SvO2, il faut évoquer un réveil, un trouble de la ventilationet surtout la prochaine survenue d’une complication cardiaque :- un trouble du rythme,- une insuffisance cardiaque ou ischémie myocardique.

L’indication de pose d’une Swan Ganz à SvO2 et débit continu doit être la règle en cas :- D’une fraction d’éjection du VG inférieure à 45%. L’utilisation des Swan Ganz- En cas d’atteinte coronaire tri tronculaire.- En cas d’antécédent récent d’un IDM (inférieur ou égal à 1 mois), d’un épisode de

décompensation cardiaque gauche.- De chirurgie hémorragique ou de longue durée.- De chirurgies abdominales et thoraciques majeures, ou avec clampage aortique,- En cas d’état de choc, de polytraumatisme,- De sepsis avec état de choc,- De défaillance respiratoire sévère.


DEFINITION DES PATIENTSA RISQUE ISCHEMIQUE MYOCARDIQUE

Il s’agit de patient présentant dans leurs antécédents des épisodes angineux ou d’IDM.L’angine de poitrine se décline en plusieurs classes avec comme facteur de risque maximuml’angor instable qui peut évoluer à tout moment vers le syndrome de menace, antichambre del’IDM.

LES FACTEURS DE RISQUE.Les facteurs de risque sont dominés par l’athérosclérose, l’HTA le tabac,

l’hypercholestérolémie et le diabète. Le diabétique est exposé à des accidents ischémiquessilencieux voire au maximum à des IDM silencieux.

L’HTA mal traitée expose en cas de systolique > à 160 mm de Hg au risqued’ischémie silencieuse. Une HTA diastolique > à 90 mm de Hg est de mauvais pronostic.

Il faut aussi intégrer la fonction ventriculaire gauche et le risque d’artérite diffusetouchant les carotides (sténoses carotidiennes significatives) et l’aorte (anévrysme de l’aorteabdominale). Les antécédents d’IDM exposent au risque de récidive en cas d’interventionchirurgicale.

L’EVALUATION DE LA RESERVE MYOCARDIQUE.

Il convient de déterminer le stade de l’angor (de repos, d’effort à chiffrer, instable) et lesantécédents d’IDM.

Il convient d’apprécier la tolérance à l’effort des patients. On évalue l’activité physique quiest gradué en MET (équivalent métabolique correspond à une consommation d’oxygène de3.5 ml/kg/mn) :

MET 1 :- soins quotidiens personnels et activités ménagères- déplacements à l’intérieur d’une habitation- marche lente sur terrain plat

MET 4 :- Montée d’un étage,- Marche rapide sur terrain plat- Course sur courte distance- Activité sportive non soutenue (golf)

MET >10- activités sportives soutenues (jogging, tennis).

La tolérance est jugée faible lorsqu’elle ne peut dépasser 4 MET.


L’EVALUATION DES RISQUES LIES AU PATIENT ET A SES ANTECEDENTS ET ASA SYMPTOMATOLOGIE :

Le risque élevé :- IDM inférieur à 1 mois,- Angor instable, ou invalident,- Troubles du rythme (TV ou ESV avec IVG) ou de la conduction,- Valvulopathies symptomatiques

Le risque moyen :- IDM > à 3 mois,- Angor stabilisé et I. cardiaque grade I ou II (NYHA)- Diabète insulino-dépendant- I. rénale

Le risque faible :- Age > à 70 ans, ECG pathologique,- Rythme non sinusal, HTA mal équilibrée,- Antécédent d’accident vasculaire cérébral

LE RISQUE LIE AU TYPE DE CHIRURGIE :

Un risque chirurgical élevé > à 5% :- Chirurgie non superficielle en urgence- Chirurgie vasculaire aortique ou périphérique,- Chirurgies longues avec pertes sanguines ou transferts liquidiens

importants

Un risque chirurgical moyen (<5%):- endartérectomie carotidienne,- chirurgie digestive ou thoracique,- chirurgie orthopédique ou prostatique,

Un risque chirurgical faible (<1%):- Chirurgie de surface,- Chirurgie ophtalmologique, varices et urologie- Chirurgie ambulatoire,

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES permettent d’apprécier la réserve myocardique :Il s’agit :

- de l’ECG et de l’épreuve d’effort- De la scintigraphie au thallium dipyradimole. Cette technique permet de visualiser les

zones myocardiques hypo perfusées ou nécrosées.- La ventriculographie isotopique.- L’échocardiographie associée à la dobutamine (de stress)


- surtout la coronarographie et la ventriculographie qui permettent de confirmer lediagnostic angineux, son extension artérielle et son retentissement sur la fonctionventriculaire.

- Et Citons l’angio PET Sscan coronaire et l’IRM cardiaque technique d’avenir.

Cette évaluation permet la classification du risque myocardique.

LA PROGRAMMATION OPERATOIRE.

En fonction du niveau de la pathologie coronarienne, celle ci peut prendre le pas surl’indication opératoire initiale.En cas d’angor instable :il convient de maîtriser le processus angineux en vue de proposer un pontage coronarien(risque opératoire entre 3 et 5%). Cette thérapeutique peut souvent être remplacée parl’angioplastie transluminale avec la pose d’un STENT (risque entre 1.5 et 3%).En cas de pathologie vasculaire associée, la sténose carotidienne peut être traitée en mêmetemps que un pontage coronaire ou dans les suites d’une angioplastie.

Dans les deux cas, entre la reperméabilisation coronaire et le traitement chirurgicalclassique, le délai est de 30 à 40 jours.

En 2000, les sociétés américaines de cardiologie et d’anesthésie ont développé un arbredécisionnel, qui sert de recommandation pour tout coronarien devant bénéficier d’unechirurgie non cardiaque.

En 2004, la re-perfusion coronaire préalable à toute intervention non cardiaque chez lecoronarien ne semble pas améliorer la survie.

Bilan cardiologiqueComplémentaire


InterventionIntervention

Tolérance/Effort

Risque/patientRisque élevéRisque élevé

Non urgente

Tous risques

Niveau faiblemoyen

Niveau moyenfaible

Risque moyen ounon évaluable

Non urgente

Risque élevémoyen

Niveau élevémoyen

Risque faible

moyen

Non urgente

Tous risques

Tout niveau

Tout risque

UrgenteUrgenteChirurgie



InterventionIntervention

Tolérance/Effort

Risque/patientRisque élevéRisque élevé

Non urgente

Tous risques

Niveau faiblemoyen

Risque élevéRisque élevé

Non urgente

Tous risques

Niveau faiblemoyen

Niveau moyenfaible


Non urgente

Risque élevémoyen

Niveau moyenfaible


Non urgente

Risque élevémoyen

Niveau élevémoyen

Risque faible

moyen

Non urgente

Tous risques

Niveau élevémoyen

Risque faible

moyen

Non urgente

Tous risques

Tout niveau

Tout risque

UrgenteUrgente

Tout niveau

Tout risque

UrgenteUrgenteChirurgie


LA CONDUITE A TENIR EN PHASE PERIOPERATOIRECHEZ LE PATIENT CORONARIEN

LA PHASE PREOPERATOIRE.Il faut faire une révision de l’attitude à pratiquer pour les agents cardiologiques.

Les IEC et les ARA IISchématiquement, seuls les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistesdes récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) doivent être arrêtés dans les 24 à 48H avant uneintervention programmée.

Il est actuellement admis que chez les patients insuffisants cardiaque voire en casd’insuffisance coronaire, les IEC peuvent être maintenus jusqu’au matin de l’intervention,au prix d’un remplissage accentué lors de l’induction anesthésique.

Les ARA II exposent à des hypotensions importantes pouvant survenir dans les 30 minutesaprès l’induction. Cette hypoTA peut se prolonger tout le long de l’intervention. Les ARA IIdoivent être arrêtés préalablement à l’intervention.

Les antiagrégants plaquettaires.Le Plavix et le Ticlid doivent être arrêtés au plus tôt cinq jours avant l’intervention.L’Aspégic, peut être maintenu jusqu’au jour de l’intervention.

De plus en plus de patients ont bénéficiés de la pose de stents dits actifs nécessitant uneprotection anti-thrombotique associant Plavix et Aspégic. L’arrêt du Plavix impose un relaispar une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) afin d’éviter le risque de thrombose dustent actif.

Le Plavix est arrêté 5 jours avant avec relais héparinique, et l’aspirine est maintenujusqu’à l’intervention.

Le maintien de l’aspirine se pose actuellement en cas de chirurgie urologique et deneurochirurgie. Un relais par HBPM est conseillé.

DiversCitons le rôle des alpha 2 agonistes comme la clonidine (300 g). Ce type de drogue secaractérise par un effet protecteur myocardique (en diminuant la PA et la FC, les résistancesvasculaires coronaires) contrebalancé par le risque d’hypotension et un effet potentialisateurde l’anesthésie (mivazérol, dexmedetomidine).

L’introduction de B bloquants en pré opératoire immédiat et/ou le matin de l’interventionn’est préconisée plus par l’ASA chez un patient coronarien non bloqué soit par voie IV(Aténolol 5 à 10mg) ou par voie orale (Détensiel).


LA PREMEDICATION.Les agents cardiologiques sont maintenus, notamment les statines, le matin del’intervention, jusqu’au jour de l’intervention hormis les IEC et les ARA II.Les benzodiazépines comme le midazolam (1mg/10kg) qui respectent l’autorégulationcoronarienne, sont les agents de choix. L’association d’un morphinique et d’un anti-histaminique augmente le risque d’hypoxémie, donc d’ischémie myocardique.

LE MONITORAGE.Au minimum, SpO2 et l’analyse du segment ST est la norme élémentaire.

L’index de Buffington est le rapport de la PAM/ FC. Cet index doit toujours être supérieur à1 pour éviter tout risque d’ischémie myocardique.

La FC cardiaque doit rester inférieure à 75 et toujours supérieure à 45 cycles par minute.C’est dire l’intérêt des techniques d’analgésie anesthésie, utilisée précédemment en anesthésiepour la chirurgie coronarienne.

Une surveillance hémodynamique (cathéters artériels et Swan Ganz) ouéchocardiographique ETO sont discutés en fonction des antécédents coronariens, la longueurde l’acte opératoire, du risque hémorragique et du type de chirurgie.

Le monitorage de la température est systématique, avec sa prévention par l’utilisation duBair Hugger.

L’importance du BISS qui devrait devenir systématique au sein du bloc opératoire.

L’INDUCTION ANESTHESIQUE

L’oxygénothérapie et le remplissage pré induction.Il s’agit de deux étapes fondamentales.

L’oxygénothérapie doit être systématique afin d’obtenir une Fe O2 > à 96%. Elle impose lapatience au moins 5 minutes dans le calme.

Le remplissage doit être systématique, lent et progressif pour atteindre 10 à 15 ml/kg depoids sec.

L’induction doit se faire dans une ambiance calme. En cas d’AG il faut titrer les doses.

Les précautions d’usage :

Une chute de la PAM de 30%, une augmentation de 20% de la FC, une augmentation de76% de la Pcp exposent aux risques d’ischémie myocardique.

La valeur critique est de 90 mm de Hg pour la TAS, de 60 mm de Hg pour la PAM et de80 bat/mn pour la FC. L’hypercapnie (50 mm de Hg) augmente le débit cardiaque et ledébit coronaire


LES TECHNIQUES D’ANESTHESIE.Les ALR :Les ALR ne sont pas contre indiquées chez le coronarien. Par contre les coronariens sontsouvent imprégnés d’anticoagulants.

La péridurale lombaire (APL), diminue la PAS chez le sujet coronarien.La résistivité pré et post capillaire est abaissée dans les zones anesthésiées. Il y a une baissede la pré charge (PVC), du débit cardiaque (Qc) et du volume d’éjection systolique.

Malgré le caractère bénéfique de ces effets, il y a le risque d’aggravation d’hypoTA,entraînant au niveau splanchnique et des membres supérieurs, une vasoconstriction réflexesympathique pouvant provoquer une ischémie myocardique par tachycardie etaugmentation de la postcharge du VG (augmentation de la tension pariétale).

La tachycardie réflexe (en l’absence de béta bloquant) qui est la norme en cas d’hypoTAest souvent absente, avec parfois une bradycardie sévère cédant sous remplissage etatropine.

La péridurale lombaire avec maintien de la PA présente comme avantage que lesréflexes sympathiques sont bloqués. La péridurale permet le contrôle de la douleur post-opératoire.

La péridurale thoracique (APT)

L’APT entraîne une diminution de la contractilité du myocarde, de la FC, de la PAM, de laPcp et de la consommation d’O2 du myocarde (MVO2).

L’APT est utilisé pour le traitement de l’angor instable chez les patients ne pouvant bénéficierd’un traitement chirurgical ou par l’angioplastie. La durée de l’effet antalgique se prolongeau-delà du bloc sympathique, avec une diminution de la MVO2, de la PAM et de la FC. Elleprovoque une augmentation du calibre des coronaires sténosées sans effet de vol coronaire.

La rachianesthésie est d’indication plus délicate chez le coronarien. En cas de chute de la TA,il faut recourir soit à la Néosynéphrine (100 g) ou l’éphédrine à la dose de 3 mg par 3 mgIV.

Parmi les agents anesthésiques locaux, la mépivacaïne et la lidocaïne semblent les plusappropriés.

L’APT et l’APL sont contre-indiquées en cas de dysfonction ventriculaire,de troubles sévères de l’hémostase, d’infection au point de ponction et durefus du patient.

Les anesthésies localesLe bloc cervical expose dans certaines équipes lors de la chirurgie carotidienne, au risque de23% de sous décalage de ST lors du clampage carotidien et dans les 2 heures suivant leclampage.


Le bloc plexique est une bonne indication en cas de chirurgie des membres supérieurs.

ALR et anticoagualants.

Le risque d’hématome médullaire n’est pas un risque qui est pris à la légère. De 1/ 5000pour la péridurale thoracique et de 1/3600 pour la rachianesthésie.

Pour une APL ou APT :- l’héparine IV est arrêtée 2 à 4 H avant la mise en place et l’ablation du cathéter

(vérification de l’iso-coagulabilité)- les HBPM il faut une latence de 10 à 12H. Les HBPM sont reprises que plus de 2H après

l’ablation du KT de APL.

Le Ticlid doit être arrêté 10 jours avant toutes ALR

Le Plavix doit être arrêté 5 jours avant avec un relais par les HBPM (matin et soir) ou parcalciparinothérapie surtout en cas de stent actif.

L’Aspégic et les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne semblent pas contre indiquer l’APL,mais il vaut mieux préférer une rachianesthésie, à condition, qu’aucun traitement anticoagulant n’ait été instauré avant la ponction.

L’Anesthésie Générale :

Pour ce type de patient, il convient de ne pas utiliser le N2O (inotrope négatif), maisde l’O2 seul.

Le problème majeur est celui de l’utilisation des halogénés. Ils furent pendantlongtemps contre indiqués, car ils présentaient le risque de vol coronaire. Actuellement cettecontre indication est remise en cause. Le sevoflurane et l’isoflurane auraient un effetprotecteur myocardique, d’où leur utilisation en chirurgie cardiaque pour l’anesthésie ducoronarien en période pré et post CEC.

L’induction par thiopental et relais par halogénés reprend de la vigueur. Soulignonsl’intérêt du thiopental à 1% en cas de patient I. cardiaque à FEVG effondrée…

Tous les produits anesthésiques peuvent être utilisés en toute sécurité hormis lakétamine.

Pour les myorelaxants, le Pavulon permet de compenser la bradycardie desmorphiniques utilisés à forte dose. Actuellement, il faut utiliser les myorelaxants d’action ditesécurisée comme le rocuronium (Esméron) ou le Nimbex. La succinylcholine est utilisée encas de crush induction pour estomac plein.

Il faut souligner l’intérêt de l’utilisation du propofol en AIVOC et du sulfentanil ou durémifentanil en objectif de concentration et de site d’action.

LA PROTECTION DE L’ISCHEMIE.En per opératoire il convient d’éviter tout épisode d’hypotension ou d’hypertensionartérielle et de tachycardie.


En cas d’ischémie myocardique, on peut utiliser la TNT à des doses < 1g/kg/mn, sous unebonne compensation volémique.L‘intubation est source de tachycardie et d’HTA. Certaines équipes utilisent les bloquantscomme l’esmolol (0,5 à 1 mg par 10 kg de poids).

Les accès HTA peuvent être traités par la nicardipine (Loxen) IV ou en bolus.

L’analgésie est le fondement de la protection myocardique, c’est dire l’intérêt de l’utilisationde sulfentanil et du rémifentanil.

Citons l’effet cardioprotecteur des halogénés qui ont retrouvés leur lettre de noblesse sur ceterrain.

LA PERIODE POST-OPERATOIRE.

Le traitement de la douleur post opératoire doit être systématique.Ce traitement repose soit la prolongation de l’analgésie per opératoire, soit sur le recours àune péridurale ou à la PCA. Le traitement antalgique évite au maximum la survenue d’unetachycardie.

L’injection unique de morphine en intra-thécale procure une anesthésie pendant 18H. Parcontre il existe un risque non négligeable de dépression respiratoire imposant un séjour pluslong en SSPÏ.

La levée de l’analgésie d’une péridurale ou d’une rachianesthésie peut favoriser unetachycardie délétère.

La lutte contre l’hypothermie.L’hypothermie est source de tremblements générateurs d’une augmentation significative de laVO2.La clonidine inhibe les tremblements par un effet central, à la posologie de 50 à 150 g. Maiselle expose à une hypotension source d’une tachycardie.

Le sevrage de la ventilation mécaniqueIl modifie les conditions de charge ventriculaire, avec l’élévation de la précharge et de lapostcharge. Le patient doit être stable, tant sur le plan thermique (36,5°C) que sur le planhémodynamique et sans saignement.L’extubation doit être ensuite rapide, avec un relais par une oxygénothérapie adaptée.

L’ischémie post opératoire ;L’oxygénation doit être assurée de façon constante.Le traitement anti angineux doit être repris au plus tôt, soit sous la forme orale que sous laforme IV. (notamment les Bloquants)Le traitement antiaggrégant plaquettaire et l’héparinothérapie sont débutés au plus vite enfonction du type de chirurgie.


La période post opératoire est dominée par le risque d’ischémie myocardique qui est lacomplication la plus fréquente. Les épisodes d’ischémie sont le plus souvent silencieux etsurviennent dans les trois premiers jours postopératoires.L’ischémie survient le plus souvent au cours de la matinée (3 à 5H), alors que les accidentsmyocardiques se produisent entre 17heures et 20 heures. C’est pourquoi, ces patientsdoivent bénéficier d’une surveillance prolongée en SSPI.

Le dosage de la troponine Ic est systématique.Toute élévation > à 0.3ng/ml impose une surveillance plus accrue en SSPI.

Au-delà de 1.5 ng/ml, un traitement par bloquant aspirine peut être instauré.Au-delà de 3 ng/ml le patient est adressé en USI C

Prévention des accès hypertensif :Il convient de prévoir à visée systématique un protocole contre les accès hypertensifs,reposant sur un traitement IV de Loxen.

Maintenir l’homéostasie du métabolisme glucidique.Un protocole permet d’éviter les acoûps hypo et hyper glycémiques qui sont délétères sur lepronostic à court moyen et long terme. Position discutée et à moduler.

La reprise des traitements anti angineux.Les traitements anti angineux sont repris dès que possible et au retour du transit.Pour les bloquants, un relais par voie IV (Aténolol 5 à 10mg, Esmolol) peuvent permettred’attendre la reprise per os. L’objectif est de maintenir une FC <65 bats/mn.Les statines, l’aspirine et les IEC sont rapidement repris. Pour les ARA II, il n’existeactuellement aucun consensus.

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE ISCHEMIE MYOCARDIQUE.

Cf. la plaque en annexeIl faut dissocier les étapes diagnostic qui repose sur le niveau de pression artérielle diastoliqueet de la fréquence cardiaque et du niveau de remplissage cardiaque.

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