Lanalyse des EIG : le point de vue dun gestionnaire de risques (GDR) Mme Isabelle PICHETTO...

L’analyse des EIG : le point de vue d’un gestionnaire de risques (GDR)

Mme Isabelle PICHETTOResponsable Qualité – Gestion des RisquesCentre Médical de Bligny

Centre Médical de Bligny - Isabelle PICHETTO

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Le Centre Médical de Bligny •385 lits et places :

▫114 lits et 12 places en court séjour▫249 lits et 10 places en soins de suite et

réadaptation spécialisés

•Une organisation en filières•5 pôles : cardiovasculaire, pneumologie,

cancérologie/hématologie, médecine/maladies infectieuses, activités de support (imagerie, labo, PUI)


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Le parcours du GDR• Ingénieur en Génie Biologique et Médical

(1993)•Responsable Qualité - Laboratoire National

de Métrologie et d’Essais (1994 – 2007)•Auditeur GMED (2000 – 2007) •Responsable Qualité – Gestion des Risques au

Centre Médical de Bligny depuis novembre 2007

•Rattachement direct à la Direction renforcer la culture Qualité – Sécurité

Engagement dans l’expérimentation

« Déclaration des EIG »Objectif :

Communiquer largement pour une adhésion forte de l’ensemble des professionnels

Présentation de l’expérimentation : - 11 juin 2009 : par le GDR cadres de santé- 3 juillet 2009 : par le GDR et la CRAGRCIDF corps médical- régulièrement par le GDR, dans les services médecins + IDE + AS + médicotechniques


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L’analyse d’un EIG

•Entretiens préliminaires entre le GDR et les professionnels concernés

•Organisation par le GDR d’une réunion pluridisciplinaire d’analyse des causes profondes avec TOUS les acteurs concernés, y compris les transversaux (transport, pharmacie….)


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Définition du Plan d’actions

Définir un plan d’actions hiérarchisé, réaliste et réalisable

appropriation par les professionnels un nombre limité d’actions 1 responsable par action coordination par le GDR

Objectif : Améliorer les pratiques d’un service Les déployer sur l’ensemble de

l’établissement


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Rôle du GDR dans l’analyse de l’EIG•Permettre aux équipes de prendre du

recul par rapport à l’EIG, notamment grâce à la bibliographie

•Leur apporter un soutien méthodologique

•Rappeler que la responsabilité individuelle n’est pas recherchée : culture positive de l’erreur

•Garantir la recherche des causes profondes : analyse systémique (guide élaboré par la CRAGRCIDF)


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Difficultés rencontrées

•Une dynamique à créer / beaucoup d’énergie à insufflerLa culture Qualité - Sécurité ne se décrète La culture Qualité - Sécurité ne se décrète pas.pas.

Long processus d’imprégnation dont les professionnels doivent être convaincus et doivent en comprendre l’importance et l’utilité pour leurs pratiques professionnelles

Valoriser auprès des équipes la qualité des EIG déclarés et non privilégier la quantité


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Points Forts

Expérimentation EIG concomitante avec la certification HAS V2010

1.Une démarche structurante en termes de formalisation, de mise en œuvre, de communication et d’évaluation de la culture Qualité – Sécurité


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Points Forts

2. Structurer la fonction « gestion des risques », permettre une mobilisation de l’ensemble des professionnels de santé

3. Améliorer les pratiques avec la mise en place d’EPP, générées par les EIG

Conclusion• Une volonté conjointe d’améliorer les

pratiques reposant sur :

1. une forte implication de la Direction de l’établissement

2. L’adhésion de l’ensemble des professionnels de santé

3. Un GDR engagé auprès des équipes


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Conclusion

•Des réunions pluridisciplinaires avec tous les acteurs

•Des actions réalistes, réalisables

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