1 | P a g e

INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS Groupement d’Intérêt Public 1 Rue Etienne Gourmelen – BP 1705 29107 QUIMPER CEDEX

L’impact du refus de soin sur la relation soignant-

soigné

Source : http://medecinedelame-leblog.fr/clinique/du-patient-qui-refuse-les-soins-humeur-de-toubib/

Validation de l’UE 3.04 S6 « Initiation à la démarche de recherche », de l’UE 5.06 S6 «

Analyse de qualité des traitements des données scientifiques et professionnelles » et de l’UE 6.02 S6 « Anglais professionnel ».

Laurie MARION Promotion 2013/2016

Formation en Soins Infirmiers Formateur guidant : M. DESOIGNIES Philippe

2 | P a g e

INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS Groupement d’Intérêt Public 1 Rue Etienne Gourmelen – BP 1705 29107 QUIMPER CEDEX

L’impact du refus de soin sur la relation soignant-

soigné

Source : http://medecinedelame-leblog.fr/clinique/du-patient-qui-refuse-les-soins-humeur-de-toubib/

Validation de l’UE 3.04 S6 « Initiation à la démarche de recherche », de l’UE 5.06 S6 «

Analyse de qualité des traitements des données scientifiques et professionnelles » et de l’UE 6.02 S6 « Anglais professionnel ».

Laurie MARION Promotion 2013/2016

Formation en Soins Infirmiers Formateur guidant : M. DESOIGNIES Philippe

3 | P a g e

PRÉFET DE LA RÉGION BRETAGNE

DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHÉSION SOCIALE Pôle formation-certification-métier

Diplôme d’Etat de…………………………….

Travaux de fin d’études :

(nom du document)……………………………….

Conformément à l’article L 122-4 du code de la propriété intellectuelle du 3 juillet 1992 : « toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite. Il en est de même pour la traduction, l’adaptation ou la transformation, l’arrangement ou la reproduction par un art ou un procédé quelconque ».

Phrases à insérer par l’étudiant, après la page de couverture, du (nom du

document)…………………………………………, à dater et à signer

J’atteste sur l’honneur que la rédaction des travaux de fin d’études,

réalisée en vue de l’obtention du diplôme d’Etat de…………………….est

uniquement la transcription de mes réflexions et de mon travail

personnel.

Et, si pour mon argumentation, je copie, j’emprunte un extrait, une

partie ou la totalité de pages d’un texte, je certifie avoir précisé les

sources bibliographiques.

Le…………….………….

Signature de l’étudiant :

Fraudes aux examens : CODE PENAL, TITRE IV DES ATTEINTES A LA CONFIANCE PUBLIQUE CHAPITRE PREMIER : DES FAUX Art. 441-1 : Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen

que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve

d’un droit ou d’un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 € d’amende.

Loi du 23 décembre 1901, réprimant les fraudes dans les examens et concours publics. Art. 1er : Toute fraude commise dans les examens et les concours publics qui ont pour objet l’entrée dans une administration publique ou

l’acquisition d’un diplôme délivré par l’Etat constitue un délit.

4 | P a g e

Note aux lecteurs

« Il s’agit d’un travail personnel et il ne peut faire l’objet d’une publication en tout ou partie sans l’accord de son auteur ».

5 | P a g e

Remerciements

6 | P a g e

Sommaire

Note aux lecteurs .......................................................................................................................... 3

Remerciements ............................................................................................................................. 5

Sommaire ...................................................................................................................................... 6

Introduction .................................................................................................................................. 8

Situation d’appel ........................................................................................................................... 9

Analyse et mise en évidence du questionnement ...................................................................... 11

Cadre conceptuel ........................................................................................................................ 12

1. La psychiatrie : ................................................................................................................ 12

1.1. Les troubles bipolaires : .......................................................................................... 12

1.2. La phase de mélancolie : ......................................................................................... 13

1.3. L’électro-convulsivo-thérapie (ECT) : ...................................................................... 14

2. La communication : ......................................................................................................... 15

2.1. Définition la communication : ................................................................................. 15

2.1.1. Définition ......................................................................................................... 15

2.1.2. La place de la communication non verbale dans le soin ................................. 16

2.1.3. Les axiomes ..................................................................................................... 16

2.1.4. La communication en psychiatrie ................................................................... 17

2.2. La relation soignant-soigné : ................................................................................... 18

2.2.1. Définition de la relation .................................................................................. 18

2.2.2. Les différents types de relation ....................................................................... 18

2.2.3. La place de l’écoute ......................................................................................... 19

2.2.4. La relation soignant-soigné en psychiatrie ..................................................... 19

2.3. La notion de travail d’équipe : ................................................................................ 20

3. Le refus de soin : ............................................................................................................. 22

3.1. Définition du refus de soin : .................................................................................... 22

3.2. Définition le bientraitance : .................................................................................... 22

3.3. Légalité : .................................................................................................................. 23

3.3.1. La tutelle .......................................................................................................... 23

3.3.2. Les soins psychiatriques à la demande d’un tiers (SPDT) ............................... 24

3.3.3. Le consentement éclairé ................................................................................. 25

7 | P a g e

3.4. La contention : ........................................................................................................ 25

3.5. La notion d’éthique : ............................................................................................... 26

3.6. Les valeurs soignantes : ........................................................................................... 27

4. Synthèse du cadre conceptuel : ...................................................................................... 29

Méthodologie de l’enquête du terrain ....................................................................................... 30

1. Choix et construction de l’outil d’enquête : ................................................................... 30

2. Choix des lieux et des populations : ................................................................................ 30

3. Modalités de réalisations : .............................................................................................. 30

4. Traitement des données recueillies : .............................................................................. 31

5. Limites de l’enquête : ...................................................................................................... 31

Analyse des données recueillies ................................................................................................. 32

1. La connaissance du professionnel : ................................................................................. 32

2. Le refus de soin : ............................................................................................................. 32

3. La communication et la relation d’aide : ........................................................................ 34

4. La contention et la notion d’éthique : ............................................................................ 36

Synthèse ...................................................................................................................................... 39

Conclusion ................................................................................................................................... 41

Bibliographie ............................................................................................................................... 43

Ouvrages : ............................................................................................................................... 43

Articles de revues : .................................................................................................................. 43

Dictionnaire : ........................................................................................................................... 43

Documents internet : .............................................................................................................. 44

Annexes .......................................................................................................................................... I

Sommaire des annexes .............................................................................................................. I

8 | P a g e

Introduction

Dans le cadre de l’obtention de notre diplôme d’Etat infirmier, nous devions réaliser un mémoire d’initiation à la recherche en soins infirmier. Il nous permettra de valider trois unités d’enseignements différentes, l’UE 3.04 S6 « Initiation à la démarche de recherche », de l’UE 5.06 S6 « Analyse de qualité des traitements des données scientifiques et

professionnelles » et de l’UE 6.02 S6 « Anglais professionnel ». Ce travail de réflexion va nous permettre de créer notre propre identité professionnelle.

Pour commencer, nous avons dû choisir une situation qui nous a interpellée, elle devait également être tirée d’un de nos stages. Je me suis alors intéressée à celui de psychiatrie en deuxième année, j’avais effectué une analyse de pratique sur le cas de Madame H. J’avais été perturbée par la violence de la patiente qui refusait d’aller à sa séance de sismothérapie, et d’avoir eu recours à la contention. Le dilemme éthique que proposait cette situation m’a intéressé pour effectuer mon travail d’analyse, j’ai également choisi d’approfondir la particularité d’une relation d’aide en psychiatrie.

« Malgré tout, l’acceptation du malade ne signifie pas l’approbation de son comportement, par exemple lorsque celui-ci est agressif. Admettre n’est pas permettre. Il y a une juste mesure de travail thérapeutique en matière d’acceptation »1

Une fois ma situation d’appel trouvée, je me suis posée plusieurs questions dont une principale : En quoi la négociation lors d’un refus de soin est-elle importante pour le « prendre soin » du patient ?

J’ai donc réalisé mes recherches théoriques en me basant sur trois principaux concepts que j’ai développé dans mon cadre conceptuel. J’ai choisi d’aborder dans un premier temps la psychiatrie qui permet de poser la situation. Puis, la communication qui est un axe important dans la relation soignant-soigné. Et enfin, le refus de soin et le questionnement éthique qu’il pose. Par la suite, j’ai effectué trois entretiens pour confronter mes recherches aux réponses des infirmiers exerçant dans le secteur psychiatrique. J’ai ensuite réalisé un tableau pour lire de façon linéaire les données recueillies lors des interviews et faciliter la rédaction et l’approfondissement de mon analyse. Je finis par la conclusion de ce travail en abordant l’évolution de ma réflexion et mon positionnement professionnel face à cette problématique.

1 DOLBEAU N., ABT M., Psychiatrie pratique et soins infirmiers, p.26

9 | P a g e

Situation d’appel

Dans le service de psychiatrie, je suis dans une unité pour personnes dépressives. Le matin, après mon premier tour où je distribue les médicaments, j’attends l’infirmière pour aller donner les prémédications aux patients qui se rendent à leur séance de sismothérapie. Ce matin-là, quatre patients sont inscrits, dont Madame H. âgée de 82 ans hospitalisée la veille pour des troubles bipolaires en phase de mélancolie.

Madame H. est connue du service, elle a déjà été hospitalisée pour des séances de sismothérapie il y a 6 mois. Elle vivait seule à son domicile, mais suite à sa dernière hospitalisation, sa fille qui est sa tutrice, a décider de l’admettre en long séjour. Madame H. n’est donc pas retournée à son domicile depuis plusieurs mois. La patiente étant de nouveau dans une phase mélancolique, sa fille et le psychiatre se sont entretenus et des séances de sismothérapies ont été prescrites avec l’accord de sa tutrice, sachant que Madame H. est hospitalisée en Soins psychiatrique à la demande d’un tiers (SPDT).

Durant les transmissions, l’équipe m’explique qu’elle est opposante à tout soin. A son entrée elle a refusé son traitement et dit ne jamais être venue dans le service. Madame H. s’est montrée agressive envers l’équipe soignante la veille car elle ne souhaitait pas qu’on l’approche. Depuis son entrée, Madame H. n’a pas quitté sa chambre et reste dans son lit. La patiente a un discours mélancolique, elle nous dit qu’elle ne sert à rien, elle a perdu toute estime d’elle-même, elle ne souhaite rien faire et le risque de passage à l’acte est assez fort.

Nous entrons dans la chambre de Madame H. avec l’infirmière, elle est allongée dans son lit et ne nous répond pas. Nous lui expliquons pourquoi nous sommes là et dans quel but ses séances de sismothérapie sont prévues. Lorsque nous essayons de la mettre assise, pour lui mettre sa tenue et qu’elle puisse prendre son traitement, elle nous repousse et nous répète à plusieurs reprises qu’elle n’ira pas. Nous allons par la suite chercher une aide-soignante pour qu’elle nous aide. Nous arrivons à changer sa tenue, mais elle refuse de prendre son traitement. Quand nous essayons de la lever, elle nous pousse et se met par terre. La veille, le psychiatre connaissant la patiente, avait prescrit en « si besoin » une contention abdominale. Nous décidons d’appliquer la prescription médicale prévue à cet effet. Elle nous dit de façon répétitive que ça ne sert à rien, qu’elle ne veut pas y aller, elle devient même agressive. A trois, nous arrivons à l’installer dans son fauteuil et à mettre la contention. A son retour, avec l’anesthésie générale, Madame H. est calme, elle restera allongée dans son lit le reste de la matinée.

Au moment du repas, je vais dans la chambre pour lui apporter son traitement, la patiente est de nouveau très agitée, elle refuse de prendre ses médicaments et devient agressive. En fin de matinée, le psychiatre a prescrit, en cas d’agitation importante, une injection en intra-musculaire d’un neuroleptique le Loxapine (Loxapac), dans le but d’apaiser Madame H. Pendant l’injection, nous sommes obligés de tenir les bras de la patiente, elle tente de nous repousser et crie. Dans l’après-midi, je passe prendre les constantes de Madame H., elle me dit n’être jamais venue ici, qu’elle souhaite rentrer chez elle, qu’elle ne comprend pas pourquoi elle est ici et que c’est de la faute de sa fille. Madame H. est préoccupée par sa perte importante de poids, elle nous montre souvent ses jambes en disant qu’il n’y a pu rien, qu’elle n’a pu que la peau sur les os. Une autre de ses préoccupations est son problème de constipation, elle nous demande à chaque passage un laxatif.

10 | P a g e

Par la suite, j’en parle avec l’équipe qui connait Madame H., car j’ai trouvé difficile de devoir la forcer et la contentionner et je me demandais si cela était vraiment dans l’intérêt du patient. Je leur demande comment ils se sentent lorsqu’ils doivent effectuer un soin sous contrainte. Ils m’expliquent que ce n’est pas facile à réaliser, mais qu’ils ont respecté la prescription médicale qui était en accord avec la famille et le psychiatre, et que dans ce cas c’était nécessaire pour la patiente.

Madame H. a eu quatre séances de sismothérapie en deux semaines, nous avons dû la contentionner pour la deuxième séance, mais pas pour les suivantes la patiente a été coopérante. Au fur et à mesure des jours, Madame H. était moins dans l’opposition et sollicitait même l’équipe soignante. Elle acceptait de prendre sa douche et de s’habiller, elle sortait de son lit dans l’après-midi et venait dans la salle commune avec les autres patients. La communication avec elle était également facilitée.

11 | P a g e

Analyse et mise en évidence du questionnement

Suite à cette situation, plusieurs questions s’en sont dégagées.

Tout d’abord, je me suis intéressée à la prise en charge d’une personne atteinte de troubles bipolaires, plus particulièrement en phase mélancolique, Madame H. étant actuellement dans cette forme. En effet, la prise en soins de ce type de patient peut être différente au vu de ses symptômes, elle peut également avoir une incidence sur son comportement.

Puis, suite à la mise en place du traitement, je me suis demandée si le fait d’être sous tutelle signifie-t-il que la patiente n’a pas a donné son avis ou consentement. En effet, malgré tout, la recherche du consentement éclairé est nécessaire. Je me suis aussi interrogée sur le respect du libre arbitre ainsi que de la légitimité de l’acte. La patiente ayant déjà subie des séances d’electro-convulsivo-thérapie (ECT), les renouveler sont-elles réellement nécessaires.

Madame H. est opposante à tout soin, le traitement ne sera peut-être pas aussi efficace que si la patiente accepte ses séances. Je me suis par la suite intéressée à nous en tant que soignant, quelle attitude devons-nous adopter face à une patiente en refus de soin. En effet, jusqu’où sont bousculées nos valeurs infirmières et quelles sont-elles dans ce type de situation. Le ressenti du soignant est à prendre en compte également, dans quelle posture sommes-nous surtout si le soin est indiqué et prescrit.

Face à l’opposition et l’agressivité de la patiente, nous avons été obligés d’avoir recours à la contention physique puis chimique. Je me suis demandée si c’était la solution la plus adéquate à la situation. Les deux ayant été envisagées par la prescription médicale, établie par le psychiatre, laquelle est alors à privilégier et dans quel cas. Du point de vue des soignants, si la contention physique n’avait pas été appliquée, le soin aurait-il pu être réalisé et qu’elles en auraient pu être les répercussions. Je me suis demandée qui sommes-nous en tant que soignant pour décider du bénéfice de la pose de contention. Je me suis alors interrogée sur la notion d’éthique, en effet j’ai pu faire le lien avec la bientraitance, sommes-nous possiblement dans la maltraitance.

Dans cette situation, la communication avec Madame H. est délicate. Etant donné, qu’elle refuse les soins et qu’elle ne nous parle pas, nous ne savions donc pas si nous sommes compris par la patiente. L’incompréhension possible de celle-ci par rapport à sa situation est due à sa pathologie, un manque d’information ou l’information donnée n’était pas adaptée. J’ai alors fais le lien avec son opposition, en effet si la patiente ne nous comprend pas elle peut le montrer par son refus. Pour finir, à la fin de ma situation, la patiente va mieux, elle est moins opposante aux soins, elle communique avec l’équipe et recommence ses activités quotidiennes. On peut penser que le traitement était approprié et nécessaire, je me suis donc intéressée à l’impact de cette situation sur le soignant et s’il était à négliger pour privilégier le bien-être du patient.

Suite à ce questionnement, une question en est ressortie : En quoi la négociation lors d’un refus de soin est-elle importante pour le prendre soin du patient ?

12 | P a g e

Cadre conceptuel

1. La psychiatrie :

Son étymologie vient de deux mots grecs : psukhé qui signifie « âme » et iatròs qui correspond à « médecin », faisant référence à la médecine mentale. Le terme de psychiatrie ne fut réellement utilisé qu’à la fin du XIXème siècle. Le Larousse la définit comme « l'étude et le traitement des maladies mentales, des troubles psychologiques ».2

Concernant la pratique infirmière, les soins relationnels sont reconnus depuis seulement quelques années, elle comprend certains actes faisant partie du rôle propre, comme l’indique : « Le décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier accorde, pour la première fois dans le cadre du rôle propre, une part important au soin relationnel :

- Aide et soutien psychologique ;

- Relation d’aide thérapeutique ;

- Observation et surveillance des troubles du comportement ;

- Entretien d’accueil et d’orientation ;

- Organisation et animation d’activité à visée sociothérapeutique. »3

1.1. Les troubles bipolaires :

La 10ème révision de la classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes ou CIM-10, est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Elle permet d’organiser et coder des données de mortalité et de morbidité recueillies pour ensuite les analyser, elle facilite également le diagnostic. Le Chapitre V comprend les troubles mentaux et comportement, les classant de F00 à F99. Concernant les troubles affectifs bipolaires, il faut se référer au F31, ils sont considérés comme un « Trouble caractérisé par deux ou plusieurs épisodes au cours desquels l’humeur et le niveau d’activité du sujet sont profondément perturbés, tantôt dans le sens d’une élévation de l’humeur et d’une augmentation de l’énergie et de l’activité (hypomanie ou manie), tantôt dans le sens d’un abaissement de l’humeur et d’une réduction de l’énergie et de l’activité (dépression). Les

épisodes récurrents d’hypomanie ou de manie sont classés comme bipolaires. »4. Autrement dit, les troubles bipolaires se caractérise par une variation majeure de l’humeur, ainsi que plusieurs phases de mélancolie ou au contraire maniaque. La CIM-10 classe les différents types de bipolaires en 10 items :

- Trouble affectif bipolaire, épisode actuel hypomaniaque ;

- Trouble affectif bipolaire, épisode actuel maniaque sans symptômes psychotiques ;

2 http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/psychiatrie/64814 3 DOLBEAU N., ABT M., Psychiatrie pratique et soins infirmiers, p. 15 4 http://www.atih.sante.fr/sites/default/files/public/content/1915/modif_CIM-10_chapV_2007_1.pdf p.27

13 | P a g e

- Trouble affectif bipolaire, épisode actuel maniaque avec symptômes psychotiques ;

- Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression légère ou moyenne ;

- Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression sévère sans symptômes psychotiques ;

- Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression sévère avec symptômes psychotiques ;

- Trouble affectif bipolaire, épisode actuel mixte ;

- Trouble affectif bipolaire, actuellement en rémission ;

- Autres troubles affectifs bipolaires ;

- Trouble affectif bipolaire, sans précision.

La dépression peut se manifester par une profonde tristesse, une perte de confiance en soi, une lassitude, une perte de tout plaisir, de la fatigue, des troubles du sommeil, de l’appétit, de la sexualité. Alors que la manie contrairement est caractérisée par une euphorie, une augmentation de l’estime de soi avec un sentiment toute puissance, de nombreux projets, une diminution du besoin de sommeil sans la sensation de fatigue, une élévation de la libido, une accélération des pensées, une hyperactivité.

La bipolarité peut avoir des conséquences sur le plan psychique, somatique, social et financier. La prise en charge se fait par un suivi régulier avec un psychiatre, avec des traitements médicamenteux dans le but de stabiliser la patiente, ainsi que des ECT pour les personnes en phase mélancolique.

1.2. La phase de mélancolie :

Le dictionnaire Larousse propose deux définitions de la mélancolie, la première la décrit comme « État de dépression, de tristesse vague, de dégoût de la vie, propension habituelle au

pessimisme »5, la deuxième étant « Dépression intense vécue avec un sentiment de douleur morale et caractérisée par un ralentissement psychomoteur et des idées de suicide »6.

« Cette humeur s’exprime par du découragement, un sentiment, d’abandon, d’humiliation et d’inutilité. Le patient présente un sentiment d’insatisfaction et il s’autodévalorise. L’émotion majeur est la tristesse, qui s’accompagnent d’une perte d’espoir concernant tout projet, y compris

les projets de vie »7. Cette citation nous décrit les émotions ressenties par une personne en phase mélancolique telle que Madame H.

Dans la situation de Madame H., sa mélancolie correspond davantage à la deuxième définition. En effet, au vu de son état à son entrée, elle restait dans son lit, un signe clinique de la mélancolie est le ralentissement psychomoteur important. Madame H. nous dit qu’elle n’a pu d’envie, nous avons également constaté un risque de passage à l’acte. La patiente présente aussi des idées délirantes, elle ne se souvient pas d’avoir déjà été hospitalisée et rejette la faute sur sa fille. Pendant une conversation téléphonique avec sa fille, elle lui reproche son hospitalisation et a des propos violent

5 http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/m%C3%A9lancolie/50268 6 Ibid 7 BIOY A., BOURGEOIS F., NEGRE I., Communication soignant-soigné repères et pratiques, p.97

14 | P a g e

envers elle. Sa perte importante de poids l’inquiète et montre sa perte d’estime, Madame H. ne se reconnait plus.

La principale conséquence de la mélancolie est le risque de passage à l’acte. Effectivement, la dépression étant profonde et ancrée, le risque suicidaire est augmenté et donc à prendre en compte dans la prise en charge soignante. Il est important de reconnaitre les signes d’alerte, comme nous l’explique la Haute Autorité de Santé (HAS), il y a 3 signes à connaitre :

- L’expression d’idées et d’intentions suicidaires ;

- Des manifestations de crise psychique ;

- Dans un contexte de vulnérabilité.

1.3. L’électro-convulsivo-thérapie (ECT) :

L’électro-convulsivo-thérapie (ECT) ou sismothérapie est un traitement indiqué pour les patients atteints de troubles bipolaires en phase mélancolique.

Cette méthode est réalisée sous anesthésie générale, elle consiste à placer deux électrodes de chaque côté du crâne, un court courant électrique est envoyé à une certaine intensité. Le but est de provoquer une convulsion comme une crise d’épilepsie, pour libérer des neurotrophiques.

Les effets secondaires de cette méthode, sont des douleurs musculaires ainsi qu’une légère amnésie.

C’est une pratique ancienne qui a mauvaise réputation, car elle était perçue comme brutale et provoquait de fortes douleurs. Aujourd’hui, elle est mieux maîtrisée et réglementée. Au vu des dernières études, le Centre Hospitalier Universitaire de Nantes « Des études scientifiques ont montré que l'ECT procure une amélioration nette de l'état de santé

d'au moins 80% de ces patients. »8. Les sismothérapies sont également reconnues pour leur rapidité d’action. En effet, Madame H., au bout de quelques séances de sismothérapie, a recommencé à communiquer ainsi qu’à se déplacer.

8 http://www.chu-nantes.fr/questions-a-propos-de-l-electroconvulsivotherapie-ect--34375.kjsp

15 | P a g e

2. La communication :

2.1. Définition la communication :

2.1.1. Définition

Selon le dictionnaire Larousse, communiquer correspond à « faire passer quelque chose, le transmettre à quelque chose d'autre »9.

La communication correspond donc à donner une information, en effet l’interlocuteur a pour intention de transmettre un message, il doit alors entrer en contact avec son récepteur et établir une relation. Cette information peut être transmise selon différents supports et formes, elle comprend également plusieurs étapes :

- Une intention,

- Un message,

- Un émetteur,

- Un possible parasite,

- Un récepteur,

- Un décodage,

- Une rétraction ou feed-back.

Carl Rogers image la communication de la façon suivante : « Tout être est une île, au sens le plus réel du mot, et il ne peut construire un pont pour communiquer avec d'autres îles que s'il

est prêt à être lui-même et s'il lui est permis de l'être. »10 Cette citation illustre bien le schéma de la relation en éclairant ses limites.

Dans la pratique soignant, on peut dire que « …l’information transmise peut être une source d’influence car transmise par le filtre du désir du soignant convaincu de l’utilité d’un acte proposé

»11. En tant qu’infirmière nous devons développer notre capacité d’analyse, la communication en est un point essentiel car elle nous informe des différentes données et nous devons par la suite nous adapter en fonction de celle-ci. « L’art de communiquer pour exprimer ce que l’infirmière sait de la situation qui se présente et soulever ainsi des

questions sur ce qu’elle a observé et sur quoi il faudrait porter son attention »12.

Par rapport à ma situation, nous en tant que soignant nous souhaitons communiquer avec Madame H. avec un objectif précis qui est l’acceptation des soins dont l’intérêt est d’aider la patiente à surmonter son épisode de mélancolie. Nous rencontrons certaines difficultés car nous avons comme principal parasite la non communication de Madame H. ce qui interfère sur la relation que nous tentons d’établie avec elle. « Les personnes qui acceptent de communiquer avec les infirmières qui leur ont été assignées, ou de recevoir leurs

9 http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/communiquer/17568?q=communiquer#17436 10 ROGERS C., Le développement de la personne, p. 19 11 BIOY A., BOURGEOIS F., NEGRE I., Communication soignant-soigné repères et pratiques, p.33 12 OREM D., Soins infirmiers : les concepts et la pratique, p. 80

16 | P a g e

soins, montrent implicitement ou explicitement qu’elles acceptent cette relation. »13. Madame H. par son refus et son agressivité envers les soignants nous montre qu’elle n’est pas disposée à accepter cette relation.

Il existe différents types de communication, elle peut être verbale et non verbale, en lien avec ma situation je choisis de développer la non verbale.

2.1.2. La place de la communication non verbale dans le soin

La communication non verbale peut être définit comme : « Ce langage non verbal se compose des éléments suivants : la distance physique, encore appelée proxémie, l’expression faciale, le contact des yeux, le contact physique, la posture, les gestes, l’apparence ainsi que les odeurs »14.

Elle est essentielle dans la relation, car chaque aspect de ce langage à son importance dans notre analyse de la situation et nous donne des indices sur l’état de la patiente. L’information que nous souhaitons faire passer ne se fait pas que par le verbal, elle est aussi accompagnée du non verbal, par exemple un regard compatissant, un hochement de tête pour montrer que l’on a compris ou encore toucher la main de la personne pour manifester notre présence.

Concernant Madame H., elle ne communique que très peu avec l’équipe soignante, nous avons donc fais appel à la communication non verbale. Le regard était un moyen d’entrer en relation avec elle, lorsque nous essayons de parler avec elle, le fait de la regarder dans les yeux nous permettait de garder contact avec elle. En revanche, nous avons pu remarquer le contact physique était à éviter, elle n’acceptait pas que nous la touchions et pouvait se montrer violente par la suite. Je suppose qu’elle vivait cette intrusion comme une agression au vu de ses agissements. Je peux donc faire le lien avec la proxémie, d’après E.T. Hall, nous sommes dans une distance sociale avec Madame H. c’est-à-dire entre 1,20m et 3,60m, de cette façon nous ne pouvions avoir de contact physique avec la patiente et donc privilégier le regard.

2.1.3. Les axiomes

Paul Watzlawick décrit 5 axiomes de la communication :

- 1. On ne peut pas ne pas communiquer,

- 2. Toute communication présente deux aspects : le contenu et la relation, tels que le second englobe le premier et est par suite une méta-communication,

- 3. La nature d'une relation dépend de la ponctuation des séquences de communication entre les partenaires,

- 4. La communication humaine utilise simultanément deux modes de communication : digital et analogique,

- 5. La communication est soit symétrique, soit complémentaire.

13 OREM D., Soins infirmiers : les concepts et la pratique, p. 73 14 BIOY A., BOURGEOIS F., NEGRE I., Communication soignant-soigné repères et pratiques, p.45

17 | P a g e

Le premier axiome concerne la communication non verbale et s’attarde sur le comportement. Notre façon d’être a donc une incidence sur nos échanges. Par exemple, avec Madame H. il nous arrivait de ne rien dire, et de par notre comportement, c’est elle qui finissait par engager la conversation et se livrait à l’équipe soignante.

Le deuxième axiome comprend le contenu, autrement dit, ce que nous souhaitons communiquer à la personne, si la relation est mauvaise, cela entrave donc c’est communication et nous entrons dans la méta-communication quand nous faisons appel au non verbal. Par rapport à Madame H., nous devions au début de la communication nous appuyer sur le non verbal car notre relation avec la patiente n’était pas de bonne qualité du coup le contenu de nos échanges n’était pas transmis.

Le troisième axiome fait référence aux échanges entre deux personnes, c’est-à-dire à l’impact de notre attitude sur l’autre. En effet, Madame H. ayant un comportement défensif envers l’équipe, nous avons donc été méfiants quant à nos échanges avec elle.

Le quatrième axiome différencie la communication comme digital ou analogique. Le type d’échange ayant pour mode le digital ou verbal est définit comme le contenu de la relation autrement dit les codes sociaux ou encore culturels. Au contraire la communication analogique ou non-verbal définit la relation par le comportement qui va être soumis à interprétation. Concernant Madame H., la communication était principalement analogique, nous devions donc analyser son comportement pour comprendre ses attentes.

Et pour finir, le cinquième axiome quant à lui différencie la communication systémique de la complémentaire. La systémique correspond à une relation égalitaire, par contre la communication dite complémentaire exprime la différence, elle peut être basse ou haute. La relation est de type parent-enfant ou parent-adolescent. Nos échanges avec la patiente étaient complémentaires ayant pour mode la remise en cause de l’autorité, autrement dit de type parent-adolescent.

2.1.4. La communication en psychiatrie

La communication en psychiatrie est en lien direct avec l’empathie, elle est définie par le dictionnaire Larousse comme « faculté intuitive de se mettre à la place d'autrui, de percevoir

ce qu'il ressent »15. Cette capacité permet aux soignants de comprendre et différencier les attentes ainsi que les émotions du patient. En revanche, « Il ne s’agit donc pas de prendre

la place du patient, mais de ressentir et de comprendre la vie intérieure d’autrui »16. L’empathie comporte certaines limites, nous ne devons pas vivre ce que ressent le patient, il est important de le prendre en compte dans notre prise en charge et de l’exploiter pour l’aider.

Pour Madame H, au vu de sa pathologie mélancolique, elle était au départ plutôt mutique mais par la suite, elle a commencé à exprimer ce qu’elle ressentait. La patiente nous a fait part de ses préoccupations qui sont sa perte de poids importante, ses problèmes de constipation et ses difficultés avec sa fille et tutrice. Nous avons entendu ses plaintes et mis en place différents moyens pour y remédier, un régime hyper-protéiné, une surveillance du transit et la prise de laxatifs et enfin la possibilité à Madame H. de parler à sa fille. Malgré chacun de ses actes, elle répétait les mêmes demandes, alors nous

15 http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/empathie/28880 16 BIOY A., BOURGEOIS F., NEGRE I., Communication soignant-soigné repères et pratiques, p. 34

18 | P a g e

nous sommes mis à l’écouter sans agir pour lui montrer qu’elle avait notre attention. En plus, de ses séances de sismothérapie, Madame H. a fini par s’ouvrir d’abord à l’équipe puis aux autres, pour enfin s’autonomiser.

2.2. La relation soignant-soigné :

2.2.1. Définition de la relation

La relation se définit par un lien. Concernant mon sujet, je cible les relations humaines, qui sont l’« Ensemble des rapports et des liens existant entre personnes qui se rencontrent, se

fréquentent, communiquent entre elles »17. Pour entrer en communication, il est nécessaire de s’inscrire dans une relation. Cette relation s’entretient et évolue, elle fait appel à une interaction venant des différents sujets.

Le relationnel est une part importante du soin, elle est nécessaire pour prendre en charge le patient dans sa globalité. En effet, aujourd’hui réaliser un soin sans entrer en relation avec la personne semble impossible, de par notre comportement nous communiquons déjà avec le patient en lui envoyant des signaux tel que le regard ou notre gestuelle.

2.2.2. Les différents types de relation

Il existe 3 types de relations différentes :

- Relation de civilité,

- Relation d'information,

- Relation d'aide.

La relation de civilité correspond au comportement social et de politesse, lorsque nous gardons une certaine distance dans ce type de relation. Par exemple, nous entrons dans une chambre nous allons frapper à la porte et faire l’accueil d’un patient, nous gardons une proxémie physique et psychique.

En revanche, dans la relation d’information ou fonctionnelle, l’objectif est d’effectuer un recueil de données et d’obtenir une information. C’est un point essentiel dans la prise en charge d’un patient car c’est à partir de cette anamnèse que nous pouvons constituer notre diagnostic infirmier.

Dans le milieu soignant, on parle davantage de relation d’aide, en effet le but est d’accompagner la personne en difficulté pour qu’elle puisse surmonter son problème. On peut faire le lien avec la relation de confiance que nous tentons d’établir tout au long de cette relation. Selon Carl Rogers, on parle d’empathie, mais aussi d’écoute active, de congruence et de non jugement, des concepts importants et à prendre en compte. C’est-à-dire une relation de soignant-soigné. Elle est la base car c’est à partir de celle-ci que nous fondons notre démarche infirmière. Malgré tout, elle comprend certaines limites, notamment au niveau de l’empathie où nous devons donc garder une certaine proxémie.

17 http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/relations/67845

19 | P a g e

Chaque patient étant unique, nous ne retrouverons jamais la même relation.

Concernant Madame H., nous tentons d’établir une relation d’aide avec elle, au début de sa prise en charge nous arrivions seulement à entrer dans une relation de civilité, même la relation d’information n’était pas possible. Par la suite nous avons pu gagner sa confiance et donc être dans une réelle relation soignant-soigné.

2.2.3. La place de l’écoute

On parle de trois niveaux d’écoute :

- Le premier correspond à ce qui est dit, c’est-à-dire la position psychologique de recevoir ;

- Le deuxième équivaut au non-verbal (posture, expression du visage…) et paraverbal (ton voix, rapidité expression, utilisation du souffle...) ;

- Le troisième quant à lui touche les émotions et sensations, il est relié aux affects.

L’écoute est primordiale dans la relation d’aide comme le souligne Carl Rogers, en effet « Pour pouvoir parler de relation d’aide, il faut aussi que le soignant se place dans l’écoute de la

réponse, dans une disponibilité à l’autre et à ses expressions »18. Le fait d’écouter s’associe également à entendre ce que le patient nous dit et à observer le message qu’il souhaite nous faire passer. « Pour autant, il nous semble, dans la ligne du psychologue Carl Rogers,

que la relation d’aide consiste simplement à écouter l’autre dans sa souffrance »19 . Nous pouvons donc faire appel à l’écoute active qui correspond à accorder de l’importance au contenu de la communication et cela passe par la technique de reformulation pour s’assurer d’avoir bien cerner l’information ou la demande. « L’écoute soignante impose une implication affective avec le patient ainsi qu’une attention particulière centrée uniquement sur le

patient ».20 Notre objectif étant d’accompagner le patient dans son processus de guérison, nous devons nous impliquer dans cette relation, pour leur apporter la sollicitude dont ils ont besoin, nous nous engageons à le soutenir de la façon la plus aidante que nous pouvons et dont nous sommes capables sans dépasser la limite affective.

Lorsque Madame H. a commencé à se livrer au fil des séances, l’écoute était le centre de notre prise en charge, car nous avons remarqué que lorsque nous tentions de lui parler, elle devenait mutique. Le fait d’être présent, de lui montrer que nous l’entendions, notre simple présence lui permettait d’exprimer son ressenti. A partir de là, la relation de confiance commençait à se créer parce qu’au final la patiente venait nous chercher pour que nous l’écoutions. En plus des séances de sismothérapie, elle a fini par retrouver une certaine autonomie et avait envie d’accomplir les gestes de la vie quotidienne, ce qui était impossible au départ.

2.2.4. La relation soignant-soigné en psychiatrie

La relation soignant-soigné correspond donc à une relation d’aide, elle est mise en œuvre par le professionnel, elle est le support des échanges avec le patient. Ce type de

18 BIOY A., BOURGEOIS F., NEGRE I., Communication soignant-soigné repères et pratiques, p. 24 19 Ibid, p. 23-24 20 Ibid, p. 39

20 | P a g e

relation nous aide à établir un lien de confiance et entre dans la continuité de notre prise en soin. Il existe différentes étapes dans la continuité du soin relationnel tout d’abord l’observation de l’adaptation à la vie du service, puis l’évaluation de la confiance et pour finir une évaluation fréquente de l’évolution du patient. En effet, on peut le caractériser « Comme nous l’avons vu, nous considérons la relation comme un concept de soins non quantifiable. C’est pourquoi, le soignant, par son savoir-être dans la relation, peut établir un tel soin à tout moment. Ce soin s’inscrit dans une évidente continuité car on ne peut ni définir ni isoler la relation dans un espace-temps donné. »21

« Il s’agit alors pour ce dernier d’identifier les attentes et les besoins du patient et d’admettre

cette relation comme la réponse thérapeutique qu’il va lui apporter »22 Notre travail de soignant comprend des capacités d’analyse, qui permet de comprendre et d’adapter notre prise en charge en fonction ce celle-ci. Dans la relation soignant-soigné, nous pouvons également la mettre en lien avec la notion d’empathie, qui est prédominant dans le soin comme nous l’a souligné Car Rogers. « La relation qui se situe à un niveau strictement thérapeutique oblige à une auto-analyse du soignant. On parle d’empathie, c’est-à-dire que le soignant ne pense au patient que dans le seul but de l’aider sans pour autant perdre sa propre

identité. »23 Cette empathie correspond principalement à l’écoute, elle ne se manifeste pas que par un langage verbal. Cependant, il est important de savoir ne pas dépasser certaines limites, pour pouvoir ainsi se préserver. Au contraire, nous devons également faire attention à ce que le patient ne développe pas de dépendance. « Tout l’art relationnel psychiatrique consiste à inverser cette tendance pour instaurer, dans le temps, la confiance et la continuité d’attention nécessaire et suffisante (en évitant, par ailleurs, le lien de dépendance) »24 Il est primordial que le patiente puisse garder son autonomie et son identité, ainsi nous garderons un certain équilibre dans la relation de soignant-soigné.

Cette relation soignant-soigné peut se compliquer, en effet comme nous le montre Madame H., Il est d’abord difficile d’entrer en communication et d’établir un lien de confiance, ses troubles psychiatriques ne facilitant pas celle-ci. C’est pourquoi nous avons dû faire preuve d’empathie et d’écoute à son égard, nous avons tenté de répondre à ses attentes et ses besoins, même si elle ne nous les communiquait pas verbalement, par son comportement nous pouvions les comprendre. Par exemple, nous savions que lorsqu’elle sortait de sa chambre et venait en robe de chambre jusqu’au poste de soin, c’était pour qu’on l’habille. Par la suite, nous avons pu échanger avec elle, et conforter cette relation de soignant-soigné qui s’est inscrite dans une continuité de soin.

2.3. La notion de travail d’équipe :

Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), le travail d’équipe en milieu de soin est défini comme « La pratique du travail en équipe rassemble les professionnels autour de buts communs et de la recherche de solutions afin d’améliorer la prise en charge du patient en collaborant avec d’autres acteurs de l’établissement et avec les secteurs extrahospitaliers de façon à assurer des soins appropriés, sûrs, accessibles, délivrés au bon moment, et suppose donc un collectif coordonné. »25

A partir de deux personnes, nous pouvons être considérés comme une équipe, ils travaillent ensemble en ayant un même objectif. Il nous faut pour cela une certaine

21 DOLBEAU N., ABT M., Psychiatrie pratique et soins infirmiers, p.29 22 Ibid, p. 24 23 Ibid, p. 28 24 SCHMITT M., Bientraitance et qualité de vie, p. 57 25 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1601003/fr/travailler-en-equipe

21 | P a g e

cohésion entre les différents partenaires et savoir faire preuve d’écoute pour pouvoir s’accorder dans le travail. La notion de délégation est également présente, en effet travailler en équipe correspond au partage des tâches.

Le travail en équipe comprend une part de négociation, en effet faire partie d’une équipe ne signifie pas être toujours en accord, la communication est donc importante, ainsi que l’écoute de l’autre. Cette relation permet aussi de s’entraider. Lorsque nous sommes en difficulté, nous pouvons nous reposer sur nos collègues notamment si nous devons faire face à un problème. « La solidarité des soignants psy est alors une nécessité essentielle car le traitement du traumatisme professionnel grave, individuel ou collectif, est aussi de leur ressort professionnel. »26

Après avoir assistée à l’agressivité de Madame H. et à sa contention pour aller au bloc opératoire, je me suis tournée vers l’équipe soignante. J’avais besoin d’échanger sur la situation qui a été difficile car j’ai trouvé perturbant de devoir employer une contention. L’équipe m’a alors expliqué que ce n’était pas la première fois qu’il devait y avoir recours, qu’ils comprenaient que ce que je ressentais mais que c’était nécessaire pour la patiente, qu’une fois un certain nombre de séances, la patiente retrouvait une certaine autonomie et nous pouvions plus facilement entrer en relation avec elle. Le fait d’échanger m’a aidé à accepter la situation et a répondu à mes différentes interrogations, j’ai par la suite pu me rendre compte qu’ils avaient raison concernant le devenir de Madame H.

26 SCHMITT M., Bientraitance et qualité de vie, p. 57

22 | P a g e

3. Le refus de soin :

3.1. Définition du refus de soin :

En tant que soignant, pour chaque acte, nous cherchons le consentement du patient en l’informant, ceci étant, il est en droit de refuser un soin comme le précise la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Malgré tout, il est de notre rôle de le prévenir des différents risques et conséquences qu’il encourt en refusant. Lorsqu’un patient rejette celui -ci, nous devons donc négocier avec lui pour l’aider dans son choix. Cette confrontation nous permet de mettre en avant nos arguments pour convaincre le patient. Pour cela, comme l’indique l’ouvrage d’Antoine BIOY, il y a certains critères à respecter tels que conserver une distance physique c’est-à-dire pas d’envahissement espace vitale du patient, d’éviter de manifester une notion pouvoir, de rester calme de par notre voix et nos gestes et enfin ne pas enchérir sur les griefs. Nous devons aussi être en capacité d’accepter un refus, « Le principal est que les soignants sachent dire au patient que la thérapeutique proposée n’a pas un statut « d’obligation », qu’elle peut être refusée et il faut en plus que les soignants soient capables de recevoir et

d’accepter cet éventuel refus thérapeutique de la part du soigné » 27.

Dans notre relation de soin avec Madame H. nous avons souvent été confronté à son refus. Elle nous l’exprimait verbalement mais aussi physiquement en montrant son mécontentement par son agressivité envers le personnel. La négociation était difficile au vu de la pathologie de la patiente, en effet étant en phase mélancolique Madame H. était clinophile et refusait d’effectuer tous les actes de la vie quotidienne même avec une aide. « Dans un contexte de soin, l’agressivité vient en effet très souvent en réaction à une situation

que le patient vit comme difficile et qu’il ne sait pas gérer » 28. Par la suite la patiente nous exprime son ressenti, elle ne comprend pas la situation, elle est désorientée, nous devons la rassurer pour conforter notre relation de confiance. Une fois que nous avons identifié ses angoisses, nous pouvons ajuster nos arguments pour la négociation et l’aider dans l’acceptation des soins.

3.2. Définition le bientraitance :

La bientraitance est un concept omniprésent dans le soin depuis les années 2000. Le dictionnaire Larousse l’a défini comme un « ensemble des soins, des actes et des comportements exercés par l’entourage familial ou professionnel d'une personne et qui procurent

un bien-être physique et psychique au bénéficiaire »29. Cette définition nous met en avant l’idée globale de la bientraitance, en effet, l’objectif est de s’assurer en tant que soignant d’être bienveillant envers le patient, cela passe par nos attitudes et nos actes. Il nous faut être dans le prendre soin, autrement dit en répondant aux attentes du patient et garantir le bien-être global de celui-ci. La bientraitance réside dans l’intention du professionnel, elle peut faire référence à la notion de reconnaissance. La Haute Autorité de Santé (HAS) la précise davantage comme « une démarche globale dans la prise en charge du patient, de l’usager et de l’accueil de l’entourage visant à promouvoir le respect des droits et libertés du patient, de l’usager, son écoute et ses besoins, tout en prévenant la

27 BIOY A., BOURGEOIS F., NEGRE I., Communication soignant-soigné repères et pratiques, p. 33 28 Ibid p. 82 29 http://www.larousse.fr/encyclopedie/divers/bientraitance/185829

23 | P a g e

maltraitance ». 30 Cette description nous ouvre vers le concept de maltraitance. Elle se caractérise par une violence physique et psychique envers une personne pouvant provoquer des blessures ainsi qu’une détresse morale. La maltraitance peut se manifester sous différentes formes :

- Maltraitance physique : elle peut être dit d’une violence dure c’est-à-dire à type d’agressions, ou au contraire douce qui est plus synonyme de maladresse et n’est pas forcément volontaire ;

- Maltraitance psychologique : elle provoque une souffrance morale, elle peut être infligée sous forme d’humiliation, d’abandon ou encore de culpabilité ou se manifeste de façon involontaire comme s’activer pour les soins ou donner à manger, souvent à cause de la surcharge de travail ou du manque de temps ;

- Maltraitance financière : elle est moins connue et reconnu comme une forme d’extorsion ;

- Maltraitance institutionnelle : elle a lieu dans les hôpitaux ou autres types d’institutions qui accueillent des patients, elle est, pour la plupart du temps, due à un manque de moyens entrainant des maltraitances physiques ou psychologiques.

Concernant Madame H. nous nous sommes demandés si nous n’étions pas en situation de maltraitance, sachant que nous l’avions forcé et contentionner, ceci étant, notre intention était d’assurer son bien-être. Il est difficile de répondre aux attentes d’une patiente atteinte de troubles psychiatriques et qui n’est plus en capacité de savoir ce qui est bon pour elle. En tant que soignant, nous ne pouvons pas non plus décider pour elle, à la place, nous lui avons apporté des solutions par des choix thérapeutiques, qui peuvent être médicamenteux ou par la parole ou l’écoute. Si nous avions laissé Madame H. ne pas se changer ou ne pas faire de toilette pendant plusieurs jours, n’aurions-nous pas été aussi maltraitants ? Le fait de lui apporter notre écoute et d’être disponible, ne montre pas justement que nous sommes dans la bientraitance ?

Nous pouvons nous demander si le fait de ne pas être dans la bientraitance signifie être maltraitant. Malgré tout, le bientraitance n’est pas la représentation inversée de la maltraitance. La limite entre ses deux concepts est étroite.

3.3. Légalité :

3.3.1. La tutelle

La protection judiciaire d’une personne se décline en trois types, la sauvegarde de justice, la curatelle ou la tutelle. La tutelle concerne les personnes majeures réputées vulnérables ne pouvant plus être autonome dans les gestes quotidiens d’un point de vue civile. En revanche, en ce qui concerne les relations personnelles, le tuteur n’a aucun droit. On peut dire que la personne sous tutelle s’efface derrière celle qui la représente légalement.

30 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1313787/fr/bientraitance

24 | P a g e

Madame H. est sous tutelle depuis quelques années, sa fille est désignée comme sa tutrice, la situation est difficile, car la patiente rend responsable sa fille de son hospitalisation ce qui qui augmente son mal-être. Le dialogue est donc compliqué au vu de la relation de proximité de Madame H. et sa tutrice. En effet, concernant son hospitalisation, des séances de sismothérapie ont été recommandées, la tutrice donné son accord car elle représente Madame H. qui n’était pas en capacité de donner son avis. La patiente n’a pas conscience que sa fille prend les décisions, sachant que ses actes sont légitimes car par la suite Madame H. grâce à son traitement a réussi à pardonner à sa fille étant donné qu’elle allait mieux. En tant que soignant, nous devons donc nous référer à sa fille en cas de problème malgré tout nous devons aussi considérer Madame H. qui est la patiente. La personne sous tutelle ne s’efface donc pas totalement derrière son tuteur.

3.3.2. Les soins psychiatriques à la demande d’un tiers (SPDT)

Les hospitalisations en soins psychiatriques peuvent être à la demande de la patiente ou sans consentement :

- « soins sur décision du directeur d’établissement de santé (SDDE) : soins psychiatriques à la demande d’un tiers, en urgence ou non (SDT ou SDTU) ou soins psychiatriques en cas de péril imminent sans tiers (SPI),

- soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat (SDRE). »31

On peut se référer à la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. Autrement dit, dans les hospitalisations en SPDT, les patients sont au départ souvent contraint aux soins. Nous devons en tant que soignant, informer le patient et pour la plupart entrer en phase de négociation. Malgré tout, nous respectons le cadre légal et savons que les soins sont légitimes et nécessaire dans la prise en soin du patient en SPDT.

Nous avons retrouvé chacune de ses notions dans le cas de Madame H. En effet, elle a été hospitalisée à la demande de sa fille, alors qu’elle ne souhaitait pas être dans le service. La patiente était donc opposante à tout soin et mutique, la communication était altérée. Nous devions alors la contraindre aux soins, car après l’avoir informé elle était toujours dans le refus, nous entrions donc dans la négociation. Le chirurgien Paul Tessier, dit en 1997 « La négociation est un processus d’échanges dans le but de créer,

modifier ou terminer une relation ».32. Le but étant de satisfaire les deux personnes, avec Madame H. malgré plusieurs tentatives, nous devions, dans certains cas, en dernier recours, utiliser à la contention notamment lorsqu’elle se mettait en danger où qu’elle était agressive envers l’équipe soignante. Madame H. a mis un certain temps à accepter son mode d’hospitalisation, mais elle a fini par entrer dans le processus de soins. C’est pourquoi, les hospitalisations en SPDT sont le plus souvent associées à la contrainte des soins dans un premier temps, malgré sa légitimité.

31 http://www.psycom.org/Droits-en-psychiatrie/Modalites-de-soins-en-psychiatrie 32 http://www.ifsidijon.info/v2/wp-content/uploads/2014/11/2014-Negociation-dans-les-soins.pdf

25 | P a g e

3.3.3. Le consentement éclairé

Le consentement éclairé correspond à l’information libre c’est-à-dire sans contrainte, éclairée ou complète et adaptée au niveau de compréhension du patient. Il est possible que la personne se rétracte à tout moment. Elle est préférable de manière écrite voire obligatoire dans certain cas. Nous devons nous assurer que le patient est compris et connait les bénéfices et risques liés à l’acte à réaliser. Selon la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé : « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. » 33.

Le consentement est obligatoire, notamment pour conserver la relation de confiance du soignant-soignée. Mais Madame H. étant en hospitalisation en SPDT, c’est auprès sa tutrice que le consentement est d’abord recherché. Malgré tout, il est également à demander auprès de la patiente par le tuteur, donc sa fille. En effet, même auprès de Madame H. le consentement est à rechercher, comme dit précédemment la personne ne s’efface pas complètement derrière le tuteur. La négociation se fait donc dans un premier temps auprès du représentant légal mais aussi auprès du patient. Au vu des relations entre Madame H. et sa fille, on remarque l’ambivalence de la situation, car la patiente tenant celle-ci responsable, il semble difficile de lui demander son consentement et d’entrer en négociation avec elle. Notre rôle en tant que soignant est donc de compléter sa recherche de consentement, en essayant par d’autres moyens d’entrer en relation. Pour Madame H., le consentement a été recherché mais le fait qu’elle soit dans la contrainte de soin, nous a rendu la prise en charge compliqué car après négociation, nous avons dû avoir recours la contention.

3.4. La contention :

Selon le dictionnaire Larousse, la contention désigne « procédé thérapeutique permettant

d'immobiliser un membre, de comprimer des tissus ou de protéger un malade agité ».34 La contention ne peut être enlevée sans l’intervention d’un tiers et restaient la liberté des mouvements. Il existe deux types de contentions, elle peut être physique ou dite passive c’est-à-dire avec des gilets, des sangles, des attaches où bien la simple pose des deux barrières, ou sinon elle peut être chimique avec un traitement sédatif (psychotropes). L’intérêt de cette contention étant donc d’assurer la sécurité du patient, elle doit être prescrite par un médecin. En tant qu’infirmier, nous ne sommes pas habilités à la mettre en place si nous n’avons pas de prescription médicale, celle-ci doit être datée, signée, écrite, qualitative et quantitative. Un protocole peut être mis en place en cas d’urgence. L’agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) a donc mis en œuvre des recommandations citées dans la recommandation « L’évaluation interne : repères dans les établissements d’hébergement pour les personnes âgées dépendantes », mettant en avant l’évaluation, la connaissance et l’information.

La contention physique comme chimique entrave les libertés de la personne, pour l’appliquer la décision doit être collégiale et le bénéfice doit être évalué, la pose de celle-ci engendre des conséquences comme le repli sur soi ou l’altération de l’autonomie. Il est important que la pose de celle-ci soit réévaluer. Il est important d’en informer le patient même si celui-ci n’est pas en position d’écoute comme Madame H., la famille doit

33 https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000227015&categorieLien=id 34 http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/contention/18580

26 | P a g e

aussi en être avertie car la pose de contention peut représenter un choc pour eux. En tant que soignant la pose de celle-ci peut engendrer un sentiment de culpabilité, de frustration et d’échec. Ceci étant, la mise sous contention peut également nous rassurer, notamment comme pour Madame H. qui était en état de grande agitation se mettait en danger. Il est primordial d’identifier l’intérêt de la pose de contention, ici la patiente se mettait en danger elle-même et montrait son agressivité envers l’équipe. Malgré tout, il ne faut pas que cet acte soit banalisé car il reste traumatisant pour le patient et son entourage ainsi que les soignants. Avant d’arriver à la contention, il y a d’autres moyens de venir en aide au patient, il est important de se demander quel est l’objectif de cette pose. La contention est à utiliser en dernier recours, en effet il est important d’essayer d’autres méthodes avec le patient, de l’informer et de négocier avec celui.

3.5. La notion d’éthique :

Dans les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’Anesm, le concept d’éthique est défini comme « la recherche individuelle et collective : elle désigne le questionnement de l’action sous l’angle des valeurs et cherche à dépasser une logique d’action purement technique. La notion d’éthique ne peut être définie sans faire référence aux concepts

de morale, droit, déontologie ainsi qu’aux notions de bonnes pratiques et de responsabilité ». Le droit correspond aux règles législatives et la déontologie à celles lié à l’exercice d’une profession. On sait que l’éthique et la morale sont étroitement liées, elles se traduisent par les règles de conduite nous permettant de faire la distinction entre le bien et le mal. La morale se réfère à la culture et aux traditions sociales. L’éthique est une réflexion et un questionnement que l’on mène en se référant à nos valeurs et notre vision, la finalité étant d’apporter une solution qui nous semble être le plus juste. Dans le milieu soignant, elle désigne les bonnes pratiques. L’éthique est présente dans chaque situation, tout professionnel y est confronté. Pour arriver à une réflexion éthique, on peut se référer au « triangle de l’éthique » de Paul Ricoeur, il comprend 3 pôles :

- Le JE représente les soignants qui sont engagés dans cette réflexion,

- Le TU correspond au patient dans sa globalité avec son histoire de vie et ses problèmes,

- Les ILS désignent quant à lui les institutions, les règles et les normes qui nous entourent.

Cette réflexion nous montre que chaque questionnement est fait d’incertitude

On peut faire le lien bénéfice/risque, en effet on peut se demander si l’indication de sismothérapie est nécessaire au vu de l’attitude de Madame H. à s’y rendre. L’œuvre de Nathalie Dolbeau et Maryline Abt traduit bien cette idée, « Savoir que le traitement médicamenteux, s’il est indispensable, n’est qu’une partie du soin, c’est-à-dire qu’il va permettre l’établissement d’une relation thérapeutique. Il n’est pas l’essentiel des traitements en psychiatrie

; il est transitoire à l’amélioration et à l’accessibilité de la relation. »35. Nous savions par les précédentes hospitalisations que suite à ses séances la phase mélancolique s’estompait, malgré tout est-il normal de devoir employer ce rapport de force avec la patiente à chaque fois ? D’un point de vue éthique, respectons-nous nos valeurs ? Est-ce la solution la plus juste ? Et en tant que soignant où nous positionnons-nous ?

35 DOLBEAU N., ABT M., Psychiatrie pratique et soins infirmiers, p.41

27 | P a g e

3.6. Les valeurs soignantes :

Les valeurs soignantes sont propres à chacun, elles définissent notre pratique du soin. Elles caractérisent notre attitude envers les patients et nous permet de créer notre propre identité de soignant ainsi que professionnelle. Pour mieux les comprendre, il faut commencer par définir ce que désigne le soin. Il se caractérise par les « actes par lesquels

on veille au bien-être de quelqu'un »36. Celui-ci se rapproche également de la notion d’empathie En effet, pour pratiquer un soin dans sa globalité, c’est un élément important à prendre en compte. « Le mot soin signifie aussi l’état d’esprit d’une personne qui se soucie

de quelqu’un d’autre, qui éprouve de l’intérêt et de la sollicitude pour celui-ci »37. Le soin est donc le moyen par lequel l’infirmière exerce, on parle de soins infirmiers qui sont spécifiques et perçus comme « accomplis dans le but d’aider la personne à répondre à ses besoins, soit en maintenant son indépendance dans la satisfaction des besoins, soit en l’aidant

ou en la remplaçant quand elle ne peut les satisfaire elle-même. »38 Ils montrent notre autonomie dans notre pratique et nous responsabilisent. Nous pouvons en tant que soignant nous référencer au mode d’assistance revient : à agir ou faire quelque chose pour quelqu’un d’autre, de le guider, de le soutenir (physiquement ou psychologiquement, de lui procurer un environnement développemental, et enfin d’enseigner. Pour finir, le philosophe Fréderic Worms perçoit le soin comme « Le soin est deux fois premier. Il n’est pas seulement soin de quelque chose, réponse à des besoins, condition

de la vie ; il est aussi soin de quelqu’un, comportement adressé, constitution d’un sujet ». Nous pouvons donc faire le lien avec « Le concept de « prendre soin » désigne cette attention particulière que l’on va porter à une personne vivant une situation particulière en vue de lui venir

en aide, de contribuer à son bien-être, de promouvoir sa santé ».39 Cette notion fait partie de nos valeurs soignantes, elle désigne la base de notre rôle propre auprès du patient, ce n’est pas une méthode ou un protocole à respecter, c’est davantage une philosophie. Elles peuvent être perçues ainsi : « Prendre soin est un art, il s’agit de l’art du thérapeute, celui qui réussit à combiner des éléments de connaissance, d’habileté, de savoir être, d’intuition

qui vont permettre de venir en aide à quelqu’un, dans sa situation singulière »40

Dans l’ouvrage de Walter HESBEEN, il distingue le corps objet du corps sujet, cette différence reflète la complexité de notre travail dans le soin. Le corps objet concerne principalement le médical, alors que le corps sujet est plus précis « Le corps-sujet ou le corps que l’on est est celui qui ne peut se limiter à un ensemble d’organes, de membres et de fonction (…) il est celui qui ne peut se soumettre entièrement à la rationalité de l’autre, ni

correspondre parfaitement aux théories et aux outils utilisés par les professionnels. »41 En effet, nous devons dans notre pratique percevoir plus que le corps humain et les symptômes, comme pour Madame H. où nous ne nous sommes pas seulement limité aux manifestations mélancoliques, nous l’avons interrogé quand elle était en mesure de nous répondre ainsi qu’observer pour subvenir à ses besoins. Ceci étant il était difficile pour nous de faire face à son agressivité, nous devions alors adapter notre attitude pour nous protéger mais aussi dans l’intérêt de la patiente. Son comportement montre une souffrance, comme nous le montre l’œuvre de Nathalie Dolbeau et Maryline Abt, « Malgré

36 http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/soins/73237 37 OREM D., Soins infirmiers : les concepts et la pratique, p. 30 38 RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS N° 89 p.35 39 HESBEEN W., Prendre soin à l’hôpital, inscrire le soin infirmier dans une perspective soignante, p.8 40 Ibid, p. 35 41 Ibid, p. 10

28 | P a g e

tout, l’acceptation du malade ne signifie pas l’approbation de son comportement, par exemple lorsque celui-ci est agressif. Admettre n’est pas permettre. Il y a une juste mesure de travail

thérapeutique en matière d’acceptation »42

« Le soignant, par une attitude calme et sereine, maintient un climat de confiance, de sécurité et

fait preuve de perspicacité pour assurer la bonne marche de l’unité »43 Si nous devons nous y référer, avec Madame H. nous ne les avons pas respectées. En effet le fait de ne pas pouvoir répondre aux besoins qu’elle formulait, en lien avec sa pathologie, ainsi que de devoir employer la force, montrent que malgré nos tentatives d’assurer à la patiente un bien-être psychique et physique nous avons dû bousculer nos valeurs soignantes.

Pour conclure, d’un point de vue philosophique, les valeurs soignantes se réfère à l’art de bien vivre, en effet la finalité est le « prendre soin ». Elles sont en lien avec les concepts de dignité et de moral. Le fait de devoir avoir recours à la contrainte lors d’un soin est en partie contraire à ces valeurs. Malgré tout, nous savons que celui est légitime, qu’il respecte la législation et les règles mises en place pour encadrer ses actes. Ceci étant, dans un premier temps nous avons contraint Madame H. malgré tout nous avons constaté que c’était légitime car par la suite l’état de la patiente s’est amélioré.

42 DOLBEAU N., ABT M., Psychiatrie pratique et soins infirmiers, p. 26 43 DOLBEAU N., ABT M., Psychiatrie pratique et soins infirmiers, p. 27

29 | P a g e

4. Synthèse du cadre conceptuel :

Suite à mon expérience auprès de Madame H. pour comprendre cette situation je me suis intéressée à trois concepts différents, la psychiatrie, la communication et le refus de soin.

Tout d’abord, concernant la psychiatrie, j’ai ciblé mon sujet sur les troubles bipolaires notamment la phase mélancolique de cette maladie, puis sur un type de traitement de celle-ci, l’électro-convulsivo-thérapie. Ces recherches m’ont permis de mieux comprendre l’attitude de Madame H. vis-à-vis de l’équipe soignante et son manque d’élan vital.

Puis, la communication en ciblant la relation de soignant-soigné, en effet le fait de l’analyser a été nécessaire pour décrire le type d’échange que nous avions avec Madame H. La communication est très variée et nous permet d’adapter notre comportement envers elle. Notamment en psychiatrie, j’ai choisi lors de mes recherches de cibler l’empathie qui est un concept qui nous a permis de mieux comprendre la patiente. J’ai remarqué qu’au début de nos échanges avec Madame H. ils étaient principalement non-verbaux et la place de l’écoute était primordiale. Notre objectif en tant que soignant était d’aboutir à une relation d’aide et de confiance avec elle. J’ai également fait le lien avec le travail d’équipe, qui nous permet de nous aider dans la démarche de soin, notamment lorsque celle-ci est difficile.

Pour finir, j’ai approfondi le concept de refus de soin, qui est le thème central de mon sujet. J’ai jugé important de commencer par définir ce qu’est le soin, pour pouvoir par la suite mieux comprendre en quoi consiste un refus de soin et ce qu’il peut engendrer. À ce concept s’associe les notions de bientraitance et d’éthique, qui sont essentiel à aborder pour analyser la situation de Madame H. En effet, la situation de Madame H. pose la question du bénéfice/risque, le fait d’aller contre sa volonté pour son bien en utilisant la contention physique ou psychique pose un questionnement éthique. Elle bouleverse également nos valeurs soignantes basées sur le « prendre soin », selon Walter HESBEEN, les concepts de dignité et moralité sont en lien par rapport à la légitimité de l’acte. Enfin, je me suis renseignée sur le cadre légal concernant la patiente, notamment sur les droits relatifs à la tutelle et le mode d’hospitalisation, ici les soins psychiatriques à la demande d’un tiers (SPDT).

Ces recherches vont me permettre d’interroger les professionnels et d’en dégager une analyse en lien avec le cas concret Madame H. et m’aider dans la compréhension de celui-ci.

30 | P a g e

Méthodologie de l’enquête du terrain

1. Choix et construction de l’outil d’enquête :

Pour réaliser mon enquête, j’ai choisi d’effectuer un questionnaire ainsi que des entretiens auprès de professionnel de santé, des infirmiers. Celui-ci comprend une suite de questions en lien avec ma situation d’appel et mes concepts me permettant de faciliter le recueil d’information. Il a pour but d’apporter des données concrètes à mon cadre conceptuel. Quant à l’entretien, il me permet d’être en contact directe et de recueillir leur point de vue sans que j’influence leur réponse. En effet, le fait d’aller au contact des infirmiers ajoutera de l’authenticité à mes différentes réflexions, cet entretien confirmera ou infirmera mes hypothèses. La finalité de cet outil est de compléter mes recherches théoriques et donc de pouvoir donner du sens à mes observations vis-à-vis de ma problématique.

2. Choix des lieux et des populations :

Le choix des lieux et populations s’est fait au moment de la réalisation du questionnaire, en rédigeant celui-ci, je me suis demandée à quel type de professionnel je voulais m’adresser. Mon thème concernant la psychiatrie, j’ai alors décidé de m’orienter vers des infirmiers exerçant en milieu psychiatrique. Tout d’abord, j’ai choisi d’effectuer un entretien avec deux infirmiers dans un secteur d’admission, le premier est diplômé depuis plusieurs années et de comparer avec un infirmier ou une infirmière où son expérience est plus récente. Cette différence me permettra d’exploiter leur point de vue en fonction de leur expérience. Il était important qu’il exerce dans le même service, qu’ils soient confrontés aux mêmes situations de soin. Pour compléter mon recueil de donnée, j’avais besoin d’une tiers personne n’exerçant pas dans le même service ni dans le même établissement, j’ai alors choisi de m’orienter vers un autre service de psychiatrie accueillant quant à elle des personnes en hospitalisation libre, pour observer les différences et pouvoir les comparer. Il était également intéressant pour moi réunir le point de vue d’un infirmer et d’une infirmière, pour exploiter les divergences d’avis sur les différentes questions posées.

3. Modalités de réalisations :

Pour la réalisation, j’ai commencé par rédiger les questions qui constitueraient mon entretien. J’ai tout d’abord ciblé les thèmes que je souhaitais explorer, autrement dit le refus de soin qui correspond au concept principal de mon sujet, j’y évoque également ses conséquences. La communication est un point essentiel qui me semble important d’aborder car elle est la basse d’une relation et elle peut être différente en contact d’une personne atteinte de troubles psychiatriques. J’ai choisi d’interroger les professionnels sur la notion d’éthique et de bientraitance en lien avec le refus de soin et la contention.

31 | P a g e

Chaque question a un objectif bien précis et me permet d’avoir une idée précise de mes attendus lors des interviews.

Pour la suite, j’ai choisi d’effectuer mes entretiens avec les professionnels de façon anonyme en les enregistrant pour pouvoir a posteriori les retranscrire. Cette trace écrite me facilitera l’analyse des données recueillies. Avant chacun des entretiens, j’ai précisé mon thème, l’anonymat de l’interview et demander l’autorisation d’enregistrer.

4. Traitement des données recueillies :

Concernant le traitement des données recueillies, j’ai choisi d’utiliser une grille d’analyse. Ce tableau va me permettre d’effectuer un premier tri grâce à une lecture transversale. L’intérêt de cette lecture nous permet de comparer les ressemblances et les différences entre chaque entretien et chaque professionnel. Cette grille d’analyse comprend une première colonne avec les thèmes abordés c’est-à-dire les questions posées, les trois autres colonnes concernent les entretiens des infirmiers avec les données recueillies, la dernière colonne comprend les remarques pour chaque thème. La partie commentaire correspond aux explications inattendues et à un complément de réponses. La finalité de cette analyse par tableau est de pouvoir approfondir mon questionnement de façon linéaire et faciliter au lecteur la compréhension de ma réflexion.

5. Limites de l’enquête :

Malgré tout, chaque enquête comprend ses limites. Pour la réalisation du questionnaire, il a été difficile de sélectionner les questions à poser. En effet, en effectuant mon cadre conceptuel, il y a beaucoup d’interrogations qui me sont venues, j’ai donc due prioriser et reformuler certaines questions pour pouvoir englober le maximum de notions à aborder. Concernant l’entretien, la première difficulté a été de trouver des infirmiers ou infirmières qui acceptent de répondre à mes questions. Par la suite, il a été difficile de poser les premières questions pour introduire l’entretien sachant qu’en plus nous sommes enregistrés mais une fois que l’interview a débuté le reste s’est fait naturellement. Pour montrer que je comprenais ce que disait l’infirmier ou l’infirmière que j’interrogeais, je ne voulais pas les couper dans leur réponse donc j’hochais la tête, cela m’a permis de rester attentive à ce qu’il disait. J’ai également dû interviewer des professionnels sur leur lieu de travail, il était donc difficile pour eux de travailler et m’accorder du temps pour réaliser mon entretien. La partie retranscription prend du temps mais est nécessaire et nous permet d’effectuer une première analyse qui va nous faciliter pour remplir le tableau.

32 | P a g e

Analyse des données recueillies

Après avoir débuter mon analyse dans un tableau, je continue à la développer de façon linéaire suite à la lecture transversale de celui-ci.

1. La connaissance du professionnel :

Question 1 : Tout d’abord, depuis quand êtes-vous diplômé (e) ? Quel est votre parcours professionnel ?

Objectif : Entrer en contact et introduire l’entretien. Connaître le professionnel.

Dans un premier temps, j’ai pu constater que chacun des professionnels que j’ai interrogé, ont un parcours différent. Tout d’abord, une jeune diplômée qui n’a de l’expérience qu’en psychiatrie. Puis, un infirmier ayant une expérience plus variée notamment dans des services de médecine bien spécifiques, puis dans différents services de psychiatrie pour finalement être aux admissions. Et pour finir, le dernier infirmier qui a une expérience autre que médicale et puis finalement a commencé en tant qu’ambulancier. Il a par la suite travaillé dans les différents métiers paramédicaux, et est, à ce jour, infirmier depuis 5 ans. Chacun a donc une vision parfois similaire et au contraire différente selon les thèmes au vu de leur propre expérience. Ces écarts d’opinions ont été intéressants pour moi, car j’ai pu les comparer avec leurs différentes réponses et mon cadre conceptuel.

2. Le refus de soin :

Question 2 : Avez-vous déjà été confronté(e) à la violence d’un patient lors d’un refus de soin ? Et quel est son impact sur la continuité des soins ?

Objectif : Connaître la fréquence des refus de soin ainsi que la violence qu’elle peut engendrer et les conséquences de celui-ci sur la prise en charge du patient.

Question 3 : Quel est votre ressenti suite à un refus de soin ?

Objectif : Savoir comment le soignant fait-il face au refus et à quels mécanismes fait-il appel.

Tout d’abord, j’ai demandé aux professionnels s’ils ont été confrontés au refus de soin et plus principalement à la violence lors de celui-ci. Les deux premiers infirmiers que j’ai interrogés sont dans le même service, ils mettent donc en avant que les patients sont dans une hospitalisation sous contrainte. Contrairement au dernier infirmier, qui quant à lui est dans un service d’hospitalisation libre, il souligne le fait que le patient est libre de partir s’il le décide et qu’en venant dans le service il est à la recherche d’une aide. En effet, la différence entre le type d’hospitalisation montre que la prise en charge n’est pas

33 | P a g e

la même. Car lorsque la personne est sous contrainte elle part déjà dans un refus de soin car elle n’accepte pas son statut de malade, comme le dit l’infirmier n°2 : « ils sont

tous pas ou peu conscient des troubles et donc heu ils veulent pas prendre de traitement parce

qu’ils sont pas malades ». La notion de contrainte prend donc tout son sens car elle correspond à forcer quelqu’un à agir contre sa volonté, ce qui peut entrainer par la suite de la violence et de l’agressivité d’un patient envers l’équipe soignante. C’est une forme de réponse pour montrer leur désaccord quant au soin qu’on lui propose, l’infirmière n°1 nous précise qu’elle peut se manifester sous différente forme, elle peut être physique ou verbale. Dans son service actuel, c’est une situation auquel elle est régulièrement confrontée, l’infirmier n°2 lui souligne l’impact sur les soins et s’oriente vers l’alliance avec le patient. En effet, cela va permettre d’entrer en relation avec la patient et donc lui permettre de diminuer son angoisse, car chaque patient même s’il ne le formule pas est en demande d’aide, « qu’il prenne conscience que il a besoin de soin ». On en revient à la particularité du secteur psychiatrique, les patients n’ont pas le même fonctionnement, il ne comprenne pas la nécessité des soins, et peuvent voir cette intrusion comme une agression auquel ils répondent par la violence. L’infirmier n°3 qui a été moins confronté à un refus aborde la notion de choix, en effet, le patient peut être libre de refuser mais d’autres démarches sont mises en œuvre notamment en collaboration avec l’équipe et le médecin, « c’est une piste qu’on a explorée et qui qui permet d’aller vers autres choses ». Mais dans certains cas, le soin est réellement nécessaire comme c’est le cas dans la situation de Madame H., où le soin contribue au mieux-être de celui-ci, le cadre légal nous autorise à avoir recours à d’autres moyens comme la contention physique ou chimique comme le signale l’infirmière n°1. Elle précise donc « la violence parce qu’il est pas content d’être là par exemple bin ça peut s’entendre et mais bon heu on a pas le choix que

d’employer entre guillemet les grands moyens ». Mais avant d’en arriver à ce stade, les infirmiers tentent d’entrer en communication avec le patient et tente d’autres techniques pour favoriser la continuité du soin.

Ce refus atteint également l’équipe soignante, je me suis intéressée à leur ressenti face à celui-ci. Chacun des soignants éprouve un sentiment, cette différence est sûrement dû à leur expérience professionnelle. En effet, la première infirmière qui est jeune diplômée, elle l’assimile à un échec, elle le perçoit comme un soin n’ayant pas abouti et se remet donc en question sur sa pratique. Elle va même jusqu’à dire « c’est assez frustrant par moment tu te dis qu’est-ce que j’ai mal fais enfaite tu te remets en question ». Le fait d’être face à un refus de soin a tout de même un impact sur la continuité des soins, pour le soignant ça peut être signe d’une non-réussite. Le refus accompagné de violence peut être plus traumatisant dans le sens où celui-ci nous amène à contraindre le patient et peut aller à l’encontre des valeurs soignantes et surtout du « prendre soin » surtout lorsque le soin est légitime. C’est d’ailleurs vers cet axe que s’oriente l’infirmier n°2, « on leur impose un traitement mais on sait quand même que c’est un traitement qui va leur être

bénéfique au final ». Selon lui, le refus de soin fait partie du soin, en effet, lorsque nous effectuons ou proposons un soin, nous savons que le patient est en droit de refuser celui-ci. Donc c’est un aspect que nous garder à l’esprit comme l’indique l’ouvrage d’Antoine BIOY vu auparavant. Et dans ce sens, nous travaillons avec le patient pour ne pas avoir à arriver à ce stade, comme l’a spécifié cet infirmier, nous sommes en recherche d’alliance avec le patient. Le patient psychiatrique étant dans une souffrance psychique souvent dans l’angoisse ne comprend pas la nécessité de prendre son traitement par exemple car il ne voit pas l’intérêt sur le court terme. Avec leur expérience, les professionnels n’ont donc pas la même vision du refus, comme ici, ces deux infirmiers sont dans le même service et donc confrontés aux mêmes situations, et ils n’ont pas la même vision du refus de soin. Alors que l’infirmier n°3, lui aborde la compréhension face à ce refus. Il se positionne en tant que soigné et peut concevoir que l’on refuse un soin

34 | P a g e

pour différente raison, une angoisse ou de préjugés par rapport à celui-ci, « ce qu’on a

vécu ce qu’on a entendu dire de de certaines pratiques ». On peut donc faire le lien avec la notion d’empathie, comme vu précédemment, « On parle d’empathie, c’est-à-dire que le soignant ne pense au patient que dans le seul but de l’aider sans pour autant perdre sa propre

identité. »44. Pour comprendre le refus de soin, il est nécessaire de se mettre à la place du patient pour comprendre d’où vient son rejet. Cela va nous permettre de voir ce que nous pouvons en tant que soignant mettre en place pour pallier ce refus.

La dernière notion abordée concernant le refus de soin est la négociation. En effet, elle est nécessaire pour tenter d’aider le patient à accepter ou comprendre le soin. L’infirmier n°2 revient sur l’hospitalisation sous contrainte, la négociation est donc omniprésente. Pour l’infirmière n°1, lorsqu’elle est face au refus de soin, elle négocie utilisant la loi du donnant donnant, elle examine la demande et accepte en contrepartie de quelque chose comme par exemple la prise de traitement. Cette technique peut se montrer efficace notamment pour les personnes atteintes de troubles psychiatriques, ils comprennent par ce biais l’importance du soin grâce aux effets bénéfiques ressentis par la suite.

3. La communication et la relation d’aide :

Question 4 : Comment entrez-vous en communication avec un patient qui refuse tout contact avec autrui ?

Objectif : Connaître les moyens qu’ils mettent en œuvre pour communiquer.

Question 5 : Par quel moyen instaurez-vous un lien de confiance dans la relation d’aide avec le patient ?

Objectif : Connaître les méthodes employées et comparer aux différents écrits auxquels j’ai fait référence dans mon cadre conceptuel.

Question 6 : Quels moyens mettez-vous en œuvre pour négocier avec le patient ?

Objectif : Connaître la place de la négociation dans le soin.

Lors de mon questionnaire, je me suis intéressée aux moyens de communication qu’utilisait les professionnels face à un patient mutique. J’ai constaté que les infirmiers tentaient de passer par le biais d’une activité ou d’un soin. En effet, il recherche une porte d’entrée qui va leur permettre de pouvoir entrer en communication, comme le précise l’infirmier n°2 : « faire levier sur des choses qui est à notre disposition ». Les exemples que m’expose les infirmiers sont au moment des repas ou lors d’un soin, ces moments mettent le soignant et le soigné en relation, elle est la première ouverture. L’infirmière n°1 m’explique que pour une patiente, au bout de quelques jours en chambre d’isolement, la communication s’est débloquée d’elle-même. Elle me précise également les limites lorsqu’on entre en communication, car elle me dit qu’il faut toujours essayer, que si ça ne marche pas d’une manière, il faut essayer avec une autre, l’infirmier n°2 l’a rejoint sur ce point « on essaye quand sa marche pas d’un côté on essaye de l’autre souvent

on y arrive ». Mais « des fois ça peut être trop intrusif si on veut rentrer en communication avec

eux donc heu suivant enfaite c’est un peu au cas par cas suivant le patient ». Il est vrai qu’avec

44 DOLBEAU N., ABT M., Psychiatrie pratique et soins infirmiers p.28

35 | P a g e

des personnes atteintes de troubles psychiatriques, ils arrivent souvent assez mutiques notamment lorsqu’ils sont en secteur fermé c’est-à-dire qu’ils sont dans la contrainte. Ils vont donc être méfiant, comme dit précédemment, ils n’ont pas conscience de leur trouble, ils ne comprennent pas pourquoi ils sont là, ni qu’ils sont malades. Le fait d’être trop insistant et à essayer d’avoir le maximum d’informations, peut être ressenti comme une agression pour celui-ci. En effet, il ne va pas se sentir en sécurité au sein du service et va donc altérer la relation soignant-soigné, la confiance ne pourra donc pas être établie. C’est vers cette attitude que l’infirmier n°3 s’oriente, pour lui il est important de créer un climat de confiance avec le patient. Il aborde la notion de besoin, le fait qu’il soit dans un secteur d’hospitalisation libre, « il y a un besoin de leur part de de se faire soigner ». Pour lui, la confiance correspond à « accepter de dépendre des autres et faire confiance et

c’est laisser une ouverture ». On peut donc faire lien avec l’infirmier n°2, qui recherche une porte d’entrée qui permettra d’entrer en communication avec le patient. On peut donc dire que la notion de confiance va nous servir pour créer la relation. Comme je l’ai précisé dans mes concepts ci-dessus, « Pour pouvoir parler de relation d’aide, il faut aussi que le soignant se place dans l’écoute de la réponse, dans une disponibilité à l’autre et à ses

expressions »45. Ceci étant, l’infirmière n°1 revient sur la confiance, elle dit qu’elle n’est jamais réellement acquise et qu’il est possible de la perdre en peu de temps, surtout auprès de personnes atteintes de troubles psychiatriques. En effet, comme je l’ai précisé au-dessus, les patients restent méfiants, la confiance s’inscrit donc dans la durée et peut rester précaire mais c’est un travail qui se fait avec le patient.

Une autre de mes questions portent sur le lien de confiance dans une relation d’aide. L’infirmier n°3 m’indique que l’écoute est pour lui primordiale ainsi que le temps, il fait le lien avec la communication non verbale En effet, il n’est pas toujours nécessaire de parler avec le patient s’il n’en a pas envie, la simple présence et le comportement permet de le rassurer. Comme dit précédemment, Madame H. était dans la non communication et pour nous, en tant que soignant, il était difficile de trouver une porte d’entrée, mais par le biais du non verbal nous avons pu lui montrer et créer un début de relation et de confiance. L’infirmière n°1 quant à elle, s’oriente vers la sécurité du patient, en effet, elle aborde la notion de réassurance, « on rassure le patient il est heu dans un endroit en sécurité

et si ça va pas il sait qu’il peut venir nous parler ». Le fait de poser le cadre va permettre au patient de savoir vers qui s’orienter en cas de besoin ainsi que de le sécuriser. C’est par ce biais que la relation d’aide peut commencer à se créer, le soignant en se montrant disponible et à leur écouter assure au patient un environnement apaisant. Nous retrouvons donc la communication non verbale qui occupe une place importante pour consolider l’alliance thérapeutique. L’infirmier n°2 privilégie la vérité, c’est-à-dire qu’il va informer le patient et ne va pas chercher à lui mentir, « quand on leur donne un traitement

on leur dit ce qu’on donne on leur explique que c’est sur une prescription médicale ». Il aborde également la notion de référent, en effet, le patient a donc une personne à qui il peut s’adresser en cas de problème ou s’il a tout simplement besoin d’information. Le fait d’avoir un référent rejoint la notion de sécurité car le patient sait qu’il est encadré. Il me précise que la discussion reste ouverte que ça soit avec les soignants qu’avec le médecin, la communication verbale est donc toute aussi essentielle que la non verbale dans la relation de confiance. Pour conclure, « on va leur dire que les choses sont

négociables et qu’on peut on trouvera certainement un terrain d’entente », ce qui introduit ma question suivante.

On retrouve la notion de négociation notamment avec les patients en hospitalisation sous contraintes, n’étant pas en accord avec les décisions ou encore avec le choix des

45 BIOY A., BOURGEOIS F., NEGRE I., Communication soignant-soigné et repère et pratique, p.24

36 | P a g e

thérapeutiques, en tant que soignant nous devons entrer en négociation avec celui-ci. Elle est propre à chaque professionnel ainsi qu’à chaque patient. Au cours de mes entretiens, les infirmiers m’ont exposé les moyens qu’ils utilisaient. L’infirmière n°1 a recours à une forme de « donnant donnant », autrement dit, elle va négocier une condition avec le patient dans le but de passer outre le refus de soin et aboutir à un accord mutuel, « moi je suis d’accord que tu fasses ça mais dans ce cas-là tu fais ça ». On peut faire le lien avec du chantage mais il a une connotation négative, effet, le dictionnaire Larousse le définit comme « action de brandir une menace pour obtenir de

quelqu'un quelque chose qu'il refuse » 46. Le but du soignant n’est pas de menacer pour qu’on obtienne ce que nous souhaitons, nous le faisons pour le patient, si celui-ci n’est pas en accord, nous négocions avec lui. Cette infirmière me donne l’exemple d’une patiente qui refuse de donner son sac et souhaite partir, pour cela dans son service il établisse un contrat de soin, la finalité étant de passer un accord favorable et égal pour chacune des deux parties. Les deux premiers infirmiers étant dans des secteurs fermés, ils m’expliquent que lorsqu’il n’aboutisse pas à la négociation, il en arrive à des moyens plus extrêmes, ils ont donc recours à la pose de contention. L’infirmier n°3, quant à lui, s’oriente comme à la question précédente sur l’importance du temps d’écoute que l’on accorde au patient. Il met également en lumière la notion de durée, en effet, celle-ci est primordiale. Le patient en service psychiatrique n’a pas toujours conscience de ses troubles, il n’est donc pas en capacité d’assimilé aussi vite tant qu’un autre. Il souligne également la possibilité de passer la main, il vrai que comme vu dans le cadre conceptuel, le travail d’équipe est nécessaire. Si l’on se sent en difficulté il est possible de passer la main, pour faciliter la relation établie entre l’équipe soignante et le patient. Il aborde également, la différence homme et femme, « ne veulent pas se confier selon leur problème aussi hein parce que quelques fois elles ont des problèmes intimes et qui préfère avoir

à faire à une collègue féminine ». Il est vrai que d’en certain cas, il semble plus facile d’aborder certains problèmes avec un membre du personnel du sexe différent. Un dernier aspect auquel je n’avais pas pensé lors de la réalisation de mes concepts, c’est la culture. L’infirmier n°3 souligne que les bretons sont des personnes qui sont plutôt fermés, qu’ils sont d’abord en posture d’écoute plutôt qu’à se confier. En effet, la différence de culture peut représenter un obstacle dans la relation d’aide si l’on ne prend pas en compte cet aspect culturel.

4. La contention et la notion d’éthique :

Question 7 : Dans quel cas, avez-vous recours à la contention physique et chimique ?

Objectif : Savoir la fréquence de leur utilisation, à quel type de patient et dans quel but.

Question 8 : Le fait d’utiliser les moyens de contention, n’avez-vous pas l’impression de ne pas respecter les libertés du patient ?

Objectifs : Faire le lien entre la contention et la liberté du patient, ainsi qu’avoir le point de vue d’un professionnel.

Question 9 : D’un point de vue éthique somme-nous dans la bientraitance lorsque nous forçons un patient à un soin ?

46 http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/chantage/14636

37 | P a g e

Objectif : Savoir si on peut parler de bientraitance et si en tant que soignant nous nous remettons en question par rapport à notre pratique.

Par la suite, j’ai choisi d’aborder la contention physique et chimique, elle est également évoquée dans les précédentes questions par les professionnels concernant le refus de soin et la mise sous contrainte. Pour l’infirmière n°1, la contention est utilisée lorsque le patient se montre violent et dangereux, envers son entourage mais aussi pour lui-même. Concernant la contention physique, dans son service, ces patients sont placés en chambre d’isolement, celle-ci leur permet d’avoir une surveillance régulière. Les patients concernés sont ceux qui sont « il est violent il est virulent il est sthénique ». Elle aborde également le fait que le traitement ne soit plus efficace ou adapté. La mise en danger est une des raisons principales, elle est également évoquée par les deux autres infirmiers, « c’est plus pour la sécurité et nous sécurisé aussi parce qu’on a quand même envie

que ça se passe bien pour elle c’est le but du soin de la prise en charge ». Le patient pouvant être une menace pour lui, pour l’équipe ou pour les autres, après l’utilisation de technique d’apaisement et de négociation, la contention est un outil utilisé par les professionnels. De manière général, les infirmiers y ont recours lorsqu’ils n’ont pas d’autres choix, qu’ils ont tenté d’autres méthodes qui n’ont pas aboutie. Elle peut être sous forme physique c’est-à-dire des ceintures abdominales, mais aussi chimique autrement dit des injections de traitement en complément du traitement de fond. L’infirmier n°2 me donne l’exemple de « si un patient menace de se suicider sa arrive très souvent et que vraiment il est dans le passage à l’acte ça va arriver là on peut être amener à le contentionner dans la chambre d’isolement de manière à pouvoir exercer une surveillance vraiment continue et à le mettre à

distance de tout ce qui est potentiellement dangereux pour lui ». Nous pouvons également utiliser comme ressources le médecin, en cas de problème avec le patient. Comme me le précise chacun des professionnels, l’utilisation de contention est protocolisée, la pose se fait sous prescription médicale qui doit être datée, signée, écrite, qualitative et quantitative. Des protocoles sont établis pour cadrer la pratique de celle-ci, « c’est vraiment protocolisé c’est il y a un certificat médical heu les patients sont vu tous les jours il y a

une surveillance horaire ». La notion de surveillance est important, car il est nécessaire de réévaluer la pose de celle-ci, elle est souvent vécue comme traumatisante pour les patients. La contention est soumise à des règles de bonnes pratiques, celle de l’ANESM. En effet, elle est une entrave aux libertés du patient, il n’est plus libre de ses mouvements, on retrouve donc la notion de contrainte.

La contention étant donc un outil qui restreint les libertés du patient même si le cadre légal est respecté et qu’il est nécessaire, je me suis intéressée aux ressenties des professionnels par rapport à celle-ci. L’infirmière n°1 a, dans un premier temps, du mal à se positionner, elle fait preuve d’empathie en se mettant à la place du patient ainsi que de sa famille. Dans un second temps, elle aborde, une fois encore la notion de contrainte. Elle prend l’exemple d’un patient qui arrive contre sa volonté et en état de crise, l’objectif des soignants à ce moment est de la gérer. Le fait d’avoir recours à la contention, physique comme chimique, est donc un moyen thérapeutique pour calmer le patient. Elle mentionne qu’il allait mieux après et qu’avec le recul il se rend compte de l’importance de l’intervention, c’était donc légitime. Elle rappelle qu’avant d’en arriver à la mise sous contrainte, un temps de discussion est pris, que l’équipe soignante reste ouverte, elle précise qu’il est essentiel d’évaluer l’état du patient. En effet, en fonction de celui-ci, en tant qu’infirmière nous nous devons de savoir quel type de comportement adopté, et la législation est présente pour encadrer la situation. Elle conclut ainsi : « je pense que les libertés du patient ne sont pas remises en cause même si parfois on peut avoir l’impression d’être heu très heu bin très cadrant et heu fin je pense que faut essayer de

38 | P a g e

relativiser ». L’infirmier n°2 quant à lui aborde, la protection du patient malgré son caractère invasif, « c’est un outil alors on essaye de l’utiliser le moins possible parce

qu’évidemment c’est traumatisant et pour les patients et pour les soignants ». J’ai trouvé intéressant, qu’il évoque la notion de soignant, en effet, cet acte n’est pas seulement choquant que pour le soignant ou son entourage. Comme vu précédemment, l’équipe est également affectée par cette contrainte du soin. Pour lui, il me répond sans hésitation qu’il ne pense pas que les libertés ne soient pas respectées, surtout que lorsque le risque est réel, « malheureusement c’est souvent nécessaire fin dans notre service en tout cas parce qu’on a des patients qui sont heu vraiment dans le passage à l’acte que ce soit hétéro ou auto

agressif un patient ». Il me précise aussi, que pour lui aussi les patients prennent le temps de les remercier d’y avoir eu recours, car ils comprennent la nécessité de son utilisation. Le fait que les patients tiennent à se montrer reconnaissant auprès des soignants montre bien la dimension du déni de la maladie comme aborder au-dessus. En effet, ils n’ont pas conscience ou refuse de reconnaître leur état, ce qui entraine d’importante négociation et amener en derniers recours à l’utilisation de contention, malgré l’effet traumatisant, le patient admet la nécessité de celui-ci et donc remercie les soignants, nous pouvons faire le lien avec la notion de bénéfice/risque. L’infirmier n°3 le rejoins sur le fait que « je pense que sa santé était en jeu il fallait qu’on le fasse quoi sur prescription

médicale ». Son exemple était celui d’une femme qui devenait dangereuse pour elle et son entourage, une injection a donc été réalisée en accord avec la prescription médicale. Il précise lui aussi que ça n’a pas été facile pour les soignants non plus d’avoir eu recours à la contention. Dans ce cas-là également, la patiente est venue les remercier, la reconnaissance est une notion importante et valorisante pour l’équipe, elle nous permet de comprendre pourquoi nous avons dû avoir recours à de tels moyens.

Comme vu dans mon cadre conceptuel, j’aborde la notion du « prendre soin » selon Walter HESBEEN : « Le concept de « prendre soin » désigne cette attention particulière que l’on va porter à une personne vivant une situation particulière en vue de lui venir en aide, de contribuer à son bien-être, de promouvoir sa santé »47. C’est donc pour ça que j’ai choisi d’orienter ma dernière question de mon questionnaire par la notion de bientraitance En effet, le fait de forcer un patient à faire quelques choses contre sa volonté va à l’encontre du concept de « prendre soin ». L’infirmière n°1 évoque la légitimité de son utilisation, « je pense qu’il faut toujours voir le bon côté sur le coup on est pas content de le faire on est certes bah voilà c’est pas quelques chose qu’on est pas forcément fier

de faire mais on se dit que c’est quand même essentiel ». L’infirmier n°2 aborde lui aussi la nécessité de la mise en place de cet outil, ceci étant il émet une retenu quant à la notion de bientraitance, « la camisole physique et chimique c’est les seuls outils qui soit à notre disposition donc on est dans le soin c’est sur c’est ponctuel donc généralement ça va vers du

mieux après de là à parler de bientraitance c’est peut-être exagéré ». Et pour finir, l’infirmier n°3 met en avant notre posture de soignant face au refus de soin, « si on le force c’est qu’on est je pense en position entre guillemet de juger qu’elle est qu’elle est dangereuse pour

elle-même et pour les autres ». Pour cette dernière question, les infirmiers ont la même vision, en effet pour eux le fait de forcer un patient à un soin respecte tout de même ce concept. En effet, comme l’affirme l’infirmier n°2, cela reste un soin ponctuel, il n’est pas appliqué dans chaque refus de soin, d’autres alternatives sont employées avant. Comme pour les précédentes réponses, nous retrouvons la notion de nécessité et légitimité de l’acte, les professionnels sont conscients que c’est un outil extrême et traumatisant, mais en pesant le bénéfice/risque, on se rend compte qu’au final le patient va mieux et se montre même reconnaissant. D’un point de vue éthique, on peut dire que les professionnels voient son utilisation comme légitime.

47 HESBEEN W., Prendre soin à l’hôpital, inscrire le soin infirmier dans une perspective soignante, p.8

39 | P a g e

Synthèse

Suite à la réalisation de mes entretiens auprès de différents infirmiers, j’ai analysé leurs réponses dans un premier temps dans un tableau pour effectuer une lecture en linéaire et dans un second temps j’ai approfondie ma réflexion dans quatre thèmes : la connaissance du professionnel, le refus de soin, la communication et la relation d’aide et pour finir la contention et la notion d’éthique. En réalisant cette analyse, j’ai pu comparer les avis des professionnels, certains étaient similaires et d’autres étaient différents. Le fait de confronter ma réflexion à la réalité des professionnels a été enrichissante et m’a permis d’aborder des thèmes je n’avais pas évoqué.

Concernant la connaissance du professionnel, j’ai remarqué que malgré leurs différents parcours, ils étaient en psychiatrique depuis minimum 1 an. Le fait d’avoir trois infirmiers dont une infirmière est intéressant car ils n’ont pas forcément la même vision des situations, tout comme le fait d’être dans des secteurs psychiatriques différents et leur ancienneté.

Ensuite, lorsque j’ai abordé le refus de soin, la notion qui prédomine est la mise sous contrainte, en effet le patient est dans le service contre sa volonté, et que le patient n’est pas en capacité d’accepter sa maladie ou ses troubles. Je me suis intéressée au refus de soin du point de vue du ressenti des soignants, les réponses sont variées, c’est là qu’on remarque la différence quant à l’ancienneté des professionnels. En effet, l’infirmière n°1 étant jeune diplômée elle ressent un sentiment de frustration et de culpabilité, hors son collègue du même service le même service trouve ce soin légitime et nécessaire. On peut en conclure qu’avec du recul et de l’expérience, le regard du soignant change. Le refus de soin est donc récurrent, c’est pour ça qu’ils mettent en place des techniques permettant d’éviter d’en arriver à des cas extrêmes. La médiation est essentielle, elle va permettre d’entrer en négociation avec le patient. Ils expriment l’importance de comprendre le refus du patient par rapport à un soin, d’où la place primordiale de la communication. La notion d’alliance thérapeutique est également citée. J’ai décidé d’aborder le cas où la communication n’est pas possible, en effet, en faisant le lien avec ma situation d’appel, Madame H. est mutique à son arrivée, et dès qu’on l’approche fait preuve d’agressivité envers l’équipe soignante. Les professionnels abordent la notion de « porte d’entrée. Enfaite, celle est une ouverture que le patient laisse aux soignants et qui nous permet de pouvoir entrer en communication avec lui. Ceci étant, c’est un travail qui se fait dans la durée, ce n’est pas parce que ça n’a pas marché avec telles activités que si l’on tente lors d’un soin ça ne marchera pas. Ce qui nous renvoie au concept d’empathie que l’infirmier n°3 en abordant la notion de compréhension du refus. Rapidement, les professionnelles s’orientent vers le lien de confiance, qui elle aussi s’inscrit dans la durée. Elle est en lien avec l’alliance thérapeutique évoquée plus tôt. La réassurance est également un point clé de cette relation d’aide, comme le précise les infirmiers elle leur apporte un cadre et une sécurité. J’ai également été les questionner sur les moyens de négociations qu’ils avaient à leur disposition. Chacun à sa méthode pour aboutir à un soin qui sera accepté par le patient, le but étant d’éviter d’en arriver à la contention par exemple. Comme vu dans mon cadre conceptuel, la place de l’écoute est nécessaire, il est important d’accorder aux patients ce temps. Ceci-étant lorsque la communication et la négociation n’aboutit pas, les soignants ont recours à la contention physique comme chimique. J’ai donc interrogé les professionnels sur le type de situation nécessitant son utilisation. La mise en danger du patient est la raison que l’on retrouve le plus auprès des infirmiers, en effet le but est d’assurer la sécurité de celui-ci. Même si c’est un acte traumatisant pour le patient

40 | P a g e

comme pour l’équipe, c’est un outil qui se montre efficace et souvent légitime. Il est vrai que la contention physique comme chimique d’un point de vue extérieur est extrême, mais bien souvent le patient se montre reconnaissant car il se rend compte de la nécessité de l’intervention des professionnels. Ils abordent également le cadre légal, en effet la mise sous contention respecte certaines règles que nous nous devons d’appliquer. Le patient est donc contraint, je me suis intéressée aux respects de ses libertés qui le sont pour les infirmiers interrogés. En effet, le soin étant légitime et notre optique étant d’éviter la mise en danger du patient et de son entourage, cela nous donne une autre vision de la contention. Le fait que ce soit un acte intrusif, il reste néanmoins difficile pour le patient car il est sous contrainte et il ne peut être libre dans ses mouvements. Il est tout aussi traumatisant pour les soignants qui se voient obliger de forcer le patient et d’aller donc à l’encontre de ses valeurs soignantes. Malgré tout, une fois cette période de crise passée, le patient se sent mieux et remercie les soignants, donc d’un point de vue éthique nous pouvons dire que nous agissons dans le prendre soin du patient.

En réalisant mon analyse, je me suis rendue compte que je n’avais pas aborder certaines notions dans mon cadre conceptuel. Lorsque j’ai évoqué l’importance du travail d’équipe, je n’avais pas mis en avant l’avantage de pouvoir passer le relai à un autre membre. En effet, un des points forts de du travail en équipe est que si nous sommes en difficulté, nous avons la possibilité de déléguer à un autre professionnel qui lui sera peut-être mieux répondre à la demande du patient. L’infirmier n°3 a également souligner que le patient peut préférer être avec une femme qu’un homme pour aborder certains problèmes, un point auquel je n’avais pas penser. La dernière notion que je n’ai pas penser à évoquer est la culture, il est vrai que selon la région où l’on est la mentalité est différente, notamment en Bretagne où nous ne sommes pas forcément ouvert à la discussion.

Lors de ce travail, j’avais une première question issue de ma situation qui était : En quoi la négociation lors d’un refus de soin est-elle importante pour le prendre soin du patient ? J’y ai développé des concepts, la psychiatrie, la communication et le refus de soin. Ces recherches m’ont permis de me poser de nouvelles questions et j’ai donc interrogés trois professionnels. Cette analyse m’a ouverte à d’autres thèmes de recherches dont un qui m’a particulièrement interpellé, c’est l’importance de la communication non verbale. En effet, les infirmiers que j’ai interrogés ont tous à un moment de l’interview abordé la place de l’écoute et le fait qu’un soin s’inscrivait dans le temps. Ces deux thèmes me font faire le lien avec la communication non verbale qui est un porte d’entrée pour entrer en relation avec le patient. Si je devais effectuer un autre travail de recherche je me saurai donc demandé :

En quoi la communication non verbale est essentielle dans la relation d’aide avec un

patient atteint de troubles psychiatriques ?

41 | P a g e

Conclusion

Ce travail de réflexion mené sur le refus de soin dans la relation soignant-soigné a été réalisé dans le cadre d’un mémoire d’initiation à la recherche en soins infirmiers. L’objectif était de développer notre réflexion autour d’une situation qui nous a questionnée une question de départ est mise en avant, elle m’a permis de structurer et d’orienter mes recherches pour former mon cadre conceptuel. J’y ai approfondi trois concepts out d’abord, la psychiatrie qui m’a permis de comprendre et ciblé la pathologie et d’identifier les signes des troubles bipolaires en phase mélancolique, c’était une étape importante pour appréhender l’attitude de Madame H. Puis, la communication qui est déclinée en différentes sous parties telles que les particularités de celle-ci qui a été nécessaire d’aborder pour comprendre la relation d’aide entre un soignant et un patient. J’ai choisi d’aller plus loin en m’intéressant à la place de l’écoute et à la négociation, des étapes essentielles pour créer le lien de confiance. Le travail d’équipe a également été mentionnée pour souligner son importance dans la prise en charge du patient. Et enfin, j’ai abordé le refus de soin, qui est le thème central de mon sujet. Dans ce concept, le dilemme éthique est mis en avant, en effet j’aborde les valeurs soignantes avec la notion du prendre soin qui est en contradiction avec l’utilisation de la contention physique ou chimique. Le cadre légal m’a permis d’approfondir mes connaissances sur le sujet.

Le guide d’entretien a été réalisé rapidement car une fois avoir terminé mes recherches théoriques, je voulais les confronter à la réalité professionnelle. J’ai alors réalisé mes trois entretiens et commencé mon analyse à l’aide d’une grille me permettant de comparer leur réponse de manière linéaire et de les développer par la suite. Après l’analyse de leur réponse, deux notions reviennent régulièrement, la contrainte et la légitimité. L’hospitalisation sous contrainte qui est mis en avant du fait qu’on agit contre la volonté du patient, et la légitimité, qui en effet souligne la nécessité de l’acte.

Suite à ce constat, ma pratique professionnelle a changé. En effet, avant la réalisation de ce travail, j’avais la vision du refus de soin comme l’échec dans la prise en charge d’un patient. Le fait d’en arriver à la contention était pour moi un acte violent et entravait les libertés du soigné, en tant que soignant, je ressentais de la frustration et de la culpabilité. Avec cette étude, je me suis rendue compte que le refus de soin était possible et plus fréquent qu’on le croit, il n’entrave pas la continuité des soins. La relation soignant-soigné est basé sur la confiance, elle peut se gagner et se perdre facilement, elle n’est jamais réellement acquise et s’inscrit dans la durée, la communication non-verbale y tient une place essentielle. Avant d’en arriver à l’utilisation de la contention, la négociation est utilisée par les professionnels chacun ayant sa propre méthode. Je n’avais pas envisagé la légitimité et la nécessité du soin, en effet, ces notions m’ont donné une conception du refus de soin. Je me suis rendue compte que suite à mes recherches, le refus de soin n’est pas présent qu’en secteur psychiatrique il s’applique à chacun, ma réflexion peut alors s’appliquer pour tout type de patient.

Si j’avais eu la possibilité d’effectuer un autre travail d’initiation à la recherche en soins infirmiers, j’aurais approfondie, la communication non-verbale avec pour problématique : En quoi la communication non verbale est essentielle dans la relation d’aide avec un patient atteint de troubles psychiatriques ? J’ai trouvé cette notion intéressante, lorsque je l’ai abordé dans mon cadre conceptuel et d’autant plus lors des entretiens avec les infirmiers. Elle est primordiale pour instaurer le lien de confiance avec le patient, et à un impact considérable sur la prise en soin de celui-ci. J’ai choisi de rester sur le

42 | P a g e

secteur psychiatrique car les patients ayant des troubles particuliers notamment pour communiquer.

Pour conclure, ce travail a été enrichissant et m’a permis de construire une réflexion pour former ma propre identité professionnelle.

43 | P a g e

Bibliographie

Ouvrages :

BIOY Antoine, BOURGEOIS Françoise, NEGRE Isabelle. Communication soignant-soigné. Paris : 3ème Ed Breal, 2013. 158 p.

DOLBEAU Nathalie, ABT Maryline. Psychiatrie pratique et soins infirmiers. Vélizy : 2ème Ed Lamarre, 1996. 202 p.

HESBEEN Walter. Prendre soin à l’hôpital, inscrire le soin infirmier dans une perspective soignante. Paris : Masson, 1997. 195 p.

OREM Dorothea E. Soins infirmiers : les concepts et la pratique. Paris : Maloine, 1987. 358 p.

SCHMITT Michel. Bientraitance et qualité de vie, Tome 2. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2015. 293 p.

Articles de revues :

FORMARIER Monique. La relation de soin, Concepts et finalités. Recherche en soins infirmiers. Juin 2007, n°89. p. 33-42

GAILLARD-BOSSON Michèle. Accompagner la personne psychotique avec et malgré son déni. Soins Psychiatrie. Janvier-février 2016, n°302. p. 36-40

GAUDRY-MULLER Anne. Le care dans les soins et dans la pratique d'apprentissage infirmier informel. Recherche en soins infirmiers. Septembre 2015, n°122. p. 44-51

LEGER Norbert, GALLARD Ketty. La contention physique en milieu psychiatrique. L’aide-soignante. Mars 2015, n°165. p.28-29

MAROUDY Daniel. Le soin, un acte éthique. Soins. Décembre 2015, n°801. p. 33

Dictionnaire :

Larousse [En ligne] (consulté le 26/03/2016) disponible sur : http://www.larousse.fr/

44 | P a g e

Documents internet :

ORDRE NATIONAL DES INFIRMIERS. Refonder l’exercice infirmier en psychiatrie

pour relever les défis de santé publique en santé mentale. [Format PDF] (Consulté le 16/11/2015) Disponible sur : http://www.ordre-infirmiers.fr/assets/files/000/positions/position_sante_mentale.pdf

ORDRE DES INFIRMIERES ET INFIRMIERS DE L’ONTARIO. La déontologie infirmière. [Format PDF] (Consulté le 16/11/2015) Disponible sur : http://www.cno.org/Global/docs/prac/51034_ethicalframe.pdf

COLLECTIF INTERASSOCIATIF SUR LA SANTE. Les soins psychiatriques sans consentement. [Format PDF] (Consulté le 16/11/2015) Disponible sur : http://www.leciss.org/sites/default/files/49-Soins-psychiatriques-sans-consentement-fiche-CISS.pdf

IRDES. De l’hospitalisation aux soins sans consentement en psychiatrie : premiers résultats de la mise en place de la loi du 5 juillet 2011. [Format PDF] (Consulté le 09/12/2015) Disponible sur : http://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/205-de-l-hospitalisation-aux-soins-sans-consentement-en-psychiatrie.pdf

OMS. Classification statistique international des maladies et des problèmes de santé connexes. [Format PDF] (Consulté le 09/12/2015) Disponible sur : http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/Content/statichtml/ICD10Volume2_fr_2008.pdf

ATIH. Troubles mentaux et du comportement (F00–F99). [Format PDF] (Consulté le 09/12/2015) Disponible sur : http://www.atih.sante.fr/sites/default/files/public/content/1915/modif_CIM-10_chapV_2007_1.pdf

SERPSY. Éléments pour une histoire de la psychiatrie. [En Ligne] (Consulté le 09/1/2015) Disponible sur : http://www.serpsy.org/histoire/histoire_lanteri_1.html

UNIVERSITE ROUEN. Deuxième partie : Maladies et grands syndromes. [En Ligne] (Consulté le 09/12/2015) Disponible sur : http://medecine-pharmacie.univ-rouen.fr/servlet/com.univ.collaboratif.utils.LectureFichiergw?ID_FICHIER=7954

45 | P a g e

SANTE.GOUV. Reconnaître la crise suicidaire [En Ligne] (Consulté le 12/12/2015 ) Disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/reconnaitre-la-crise-suicidaire.html

CHU NANTES. Questions à propos de l'électroconvulsivothérapie (ECT). [En Ligne] (Consulté le 12/12/2015) Disponible sur : http://www.chu-nantes.fr/questions-a-propos-de-l-electroconvulsivotherapie-ect--34375.kjsp

OOREKA. Sismothérapie. [En Ligne] (Consulté le 12/12/2015) Disponible sur : http://depression.comprendrechoisir.com/comprendre/sismotherapie

KRAUTHAMMER. L'École Palo Alto définit les normes pour une meilleure communication. [En Ligne] (Consulté le 29/01/2016) Disponible sur : http://www.krauthammer.com/fr/articles/on-ne-peut-pas-ne-pas-communiquer

PRENDRE SOIN. Carl Rogers, l’homme et les idées. [Format PDF] (Consulté le 29/01/2016) Disponible sur : http://www.prendresoin.org/wp-content/uploads/2015/10/Carl_Rogers_l-homme_et_les_idees.pdf

HAS. Travailler en équipe. [En Ligne] (Consulté le 02/02/2016) Disponible sur : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1601003/fr/travailler-en-equipe

APHP. Refus de soins. [En Ligne] (Consulté le 04/02/2016) Disponible sur : http://www.aphp.fr/refus-de-soins

ANESM. La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre. [Format PDF] (Consulté le 04/02/2016) Disponible sur : http://www.anesm.sante.gouv.fr/IMG/pdf/reco_bientraitance.pdf

HAS. Bientraitance. [En Ligne] (Consulté le 04/02/2016) Disponible sur : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1313787/fr/bientraitance

OMS. Maltraitance des personnes âgées. [En Ligne] (Consulté le 04/02/2016) Disponible sur : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs357/fr/

MALTRAITANCE.INFO. Les différents types de maltraitance. [En Ligne] (Consulté le 04/02/2016) Disponible sur : http://www.maltraitance.info/?Les_diff%E9rents_types_de_maltraitance

46 | P a g e

ANESM. Le questionnement éthique dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux. [En Ligne] (Consulté le 18/02/2016) Disponible sur : http://www.anesm.sante.gouv.fr/IMG/pdf/synthese_recommandation_ethique_anesm.pdf

66 MILLIONS D’IMPATIENTS. Consentement éclairé et désignation d’une personne de confiance. [En Ligne] (Consulté le 18/02/2016) Disponible sur : http://www.66millionsdimpatients.org/patients-vous-avez-des-droits/consentement-aux-soins/

SERVICE-PUBLIC. Tutelle d'une personne majeure. [En Ligne] (Consulté le 18/02/2016) Disponible sur : http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F2120.xhtml

PSYCOM. Modalités de soins en psychiatrie. [En Ligne] (Consulté le 23/02/2016) Disponible sur : http://www.psycom.org/Droits-en-psychiatrie/Modalites-de-soins-en-psychiatrie

LEGIFRANCE. LOI n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. [En Ligne] (Consulté le 23/02/2016) Disponible sur : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000024312722&dateTexte=20150828

HAS. Évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. [Format PDF] (Consulté le 02/03/2016) Disponible sur : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/contention.pdf

SANTE.GOUV. Chartre des droits et des libertés de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance. [Format PDF] (Consulté le 02/03/2016) Disponible sur : http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/charte_2007_affiche-2.pdf

IFSI Dijon [Format PDF] (Consulté le 16/03/2016) Disponible sur : http://www.ifsidijon.info/v2/wp-content/uploads/2014/11/2014-Negociation-dans-les-soins.pdf

I | P a g e

Annexes

Sommaire des annexes

I. Recherches en lien avec le cadre conceptuel ................................................................... II

II. Le guide des entretiens ..................................................................................................... V

III. Retranscription de l’entretien n°1 .................................................................................. VII

IV. Retranscription de l’entretien n°2 ................................................................................. XIII

V. Retranscription de l’entretien n°3 ................................................................................ XVII

VI. La grille d’analyse des entretiens ................................................................................... XXI

II | P a g e

I. Recherches en lien avec le cadre conceptuel

- La tutelle :

La tutelle est une protection judiciaire d’une personne majeure ainsi que de son patrimoine, qui n’est plus apte à subvenir à ses besoins. Cette personne est représentée dans les actes de la vie civile en fonction de ses capacités mentales ou physiques altérées mais également de l’incapacité de la personne à exprimer sa volonté.

Pour faire la demande de tutelle, il est nécessaire de s’adresser au juge des tutelles du tribunal d’instance. La demande doit comporter :

- « le certificat médical circonstancié établissant l'altération des facultés de la personne,

- l'identité de la personne à protéger,

- l'énoncé des faits qui appellent cette protection. » 48

Par la suite, le juge examine la personne à protéger et écoute la personne demandeuse, c’est la phase d’instruction du dossier. Plusieurs tuteurs peuvent être nommés, un s’occupant de la protection de la personne majeur et un autre chargé de la gestion fiscale. Les proches de la personne sont choisis en priorité par le juge. Il est possible de faire appel dans les 15 jours qui suivent la décision. Concernant les actes de la vie courante, la personne protégée gère seule ses relations personnelles. Les décisions familiales n’entrent pas dans la tutelle, notamment concernant l’autorité parentale. Il va en revanche se charger des mesures de protection de la personne et des démarches administratives. L’intervention du juge ou du conseil de famille est possible. Cette protection est de 5 ans, mais peut aller jusqu’à 10 s’il n’y a pas d’amélioration des capacités mentales de la personne protégée. La mesure peut prendre fin à tout moment.

- Le SPDT :

Les articles L3212-1 à 12 du code de santé publique concernent les soins psychiatriques à la demande d’un tiers. Lorsque l’hospitalisation est requise et que le consentement est impossible, une certaine procédure est à respecter. Tout d’abord, il faut deux certificats médicaux circonstanciés de moins de 15 jours (le premier d’un médecin n’exerçant pas dans l’établissement). La demande peut être réalisée par un proche ou un membre de la famille, elle doit être manuscrite et signer, la copie de la carte d’identité doit être jointe. Puis, dans les 24 heures suivant l’hospitalisation, le médecin établit un certificat pour évaluer la poursuite, différent des deux précédents, un second est réalisé dans les 72 heures. Excédant 1 an un examen mental est à réaliser pour réévaluer l’état mental. Enfin la levée de l’hospitalisation peut être requise par le curateur ou tuteur, le conjoint, les ascendants ou descendants, la personne ayant demandé l’admission, le conseil de famille ou la commission départementale des soins psychiatriques.

48 http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F2120.xhtml

III | P a g e

- Le consentement éclairé :

L’article L. 1111-2 du Code de la Santé Publique indique que « Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l’information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l’article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d’une manière adaptée soit à leur degré de maturité s’agissant des mineurs, soit à leurs facultés de

discernement s’agissant des majeurs sous tutelle. »49 Madame H. étant sous tutelle, nous avons dû recueillir le consentement de sa fille qui est sa tutrice. Malgré tout, le consentement doit également être recherché chez la patiente, sachant qu’elle est capable d’exprimer sa volonté.

L’article L. 1111-6 du Code de la Santé Publique apporte la notion de personne de confiance : « Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance (...) qui sera consultée et informée si elle-même est hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir

l’information. (...) ».50 En effet ces deux notions sont liées, si la personne n’est plus apte à déclarer son avis, nous pouvons nous référer à celle-ci.

- La contention :

L’ANAES définition la contention comme : « l’utilisation de tous les moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans le seul but d’obtenir une sécurité physique pour une personne qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté. »51

La contention provoquant une immobilisation, il existe des risques liés à celle-ci :

- Incontinence urinaire et fécale ;

- Encombrement bronchique ;

- Régression psychomotrice ;

- Dénutrition et déshydratation ;

- Infections nosocomiales ;

- Anxiété, peur, agressivité ;

- Inconfort, troubles du sommeil.

Les motifs de la pose de contention sont variés, elle peut dans le but d’assurer la sécurité du patient, pour éviter les chutes, dans les épisodes de confusion, pour les personnes

49https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685758&dateTexte=&categorieLien=cid 50https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000006685773&cidTexte=LEGITEXT000006072665 51 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/contention.pdf p.10

IV | P a g e

présentant des troubles du comportement comme l’agitations ou la déambulation, en prévention d’un risque de fugue.

La contention est encadrée par des textes de lois comme la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. L’article L 1110-2 précise «la personne a droit au respect de sa dignité »52. Et l’article L 1110-5 quant à lui établie « Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. »53

Nous pouvons également nous référer au référentiel de l’HAS d’octobre 2000 et à la charte de la personne âgée dépendante de 2007.

52https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=929473002ABEB4318C8135EC34A1C8CA.tpdila14v_2?idSectionTA=LEGISCTA000006170991&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20050422 53https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=929473002ABEB4318C8135EC34A1C8CA.tpdila14v_2?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685747&dateTexte=20160421&categorieLien=id#LEGIARTI000006685747

V | P a g e

II. Le guide des entretiens

Question 1 :

Tout d’abord, depuis quand êtes-vous diplômé (e) ? Quel est votre parcours professionnel ?

Objectif : Entrer en contact et introduire l’entretien. Connaître le professionnel.

Question 2 :

Avez-vous déjà été confronté(e) à la violence d’un patient lors d’un refus de soin ? Et quel est son impact sur la continuité des soins ?

Objectif : Connaître la fréquence des refus de soin ainsi que la violence qu’elle peut engendrer et les conséquences de celui-ci sur la prise en charge du patient.

Question 3 :

Quel est votre ressenti suite à un refus de soin ?

Objectif : Savoir comment le soignant fait-il face au refus et à quels mécanismes fait-il appel.

Question 4 :

Comment entrez-vous en communication avec un patient qui refuse tout contact avec autrui ?

Objectif : Connaître les moyens qu’ils mettent en œuvre pour communiquer.

Question 5 :

Par quel moyen instaurez-vous un lien de confiance dans la relation d’aide avec le patient ?

Objectif : Connaître les méthodes employées et comparer aux différents écrits auxquels j’ai fait référence dans mon cadre conceptuel.

Question 6 :

Quels moyens mettez-vous en œuvre pour négocier avec le patient ?

Objectif : Connaître la place de la négociation dans le soin.

Question 7 :

Dans quel cas, avez-vous recours à la contention physique et chimique ?

Objectif : Savoir la fréquence de leur utilisation, à quel type de patient et dans quel but.

Question 8 :

Le fait d’utiliser les moyens de contention, n’avez-vous pas l’impression de ne pas respecter les libertés du patient ?

Objectifs : Faire le lien entre la contention et la liberté du patient, ainsi qu’avoir le point de vue d’un professionnel.

VI | P a g e

Question 9 :

D’un point de vue éthique somme-nous dans la bientraitance lorsque nous forçons un patient à un soin ?

Objectif : Savoir si on peut parler de bientraitance et si en tant que soignant nous nous remettons en question par rapport à notre pratique.

Question 10 :

Avez-vous quelque chose à rajouter ?

Objectif : Conclure l’entretien.

VII | P a g e

III. Retranscription de l’entretien n°1

Cet entretien a été réalisé auprès d’une infirmière dans le secteur psychiatrique d’hospitalisation sous contrainte, il a duré 23min49sec.

1. ESI : Tout d’abord depuis quand êtes-vous diplômé et qu’elle est votre parcours professionnel ?

2. IDE : Alors du coup je suis diplômée depuis juillet 2014 donc heu j’ai commencé heu à travailler heu dès mon diplôme en juillet dans une maison de retraite pendant 4 mois sur un remplacement ensuite heu et ensuite heu je suis rentrée dans l’hôpital psychiatrique heu en octobre et puis heu donc là j’ai travaillé heu à la MAS femme donc avec des personnes heu ayant des troubles mentaux et qui sont aussi à la fois handicapées heu donc là j’ai travaillé pendant deux mois et ensuite heu là sa fait heu sa fait un an que je travaille au service d’admission en psychiatrie et j’ai pu faire aussi un remplacement de deux mois dans un service de suite d’admission pour heu de psychiatrie pour adulte.

3. ESI : D’accord. Alors avez-vous déjà été confrontée à la violence d’un patient lors d’un refus de soin et quel est son impact sur la continuité des soins ?

4. IDE : Alors heu oui ça m’est déjà arrivée d’être confrontée à la violence d’un patient heu et lors d’un refus de soin heu encore plus parce que donc moi je suis dans un service heu de psychiatrie adulte fermé donc j’ai heu pas mal les patients heu les patients qui viennent sous contrainte donc en l’occurrence SPDRE et SPDT donc heu on a là des gens qui viennent et qui sont pas d’accord d’être heu pris en charge donc forcément heu qui dit heu refus de soin bin des fois ça peut c’est vrai qu’ils peuvent se montrer violent virulent après heu violent ça peut être heu fin violence physique ou verbale les deux franchement c’est pareil heu après heu et donc après par rapport à l’impact sur la continuité des soin bin par fois on est amené à utiliser la contention physique et chimique donc heu c’est vrai que parfois c’est un peu heu c’est un peu difficile dans certains cas mais heu mais bon le patient quand il arrive en il est en crise il est en phase aigu donc heu la violence heu la violence parce qu’il est pas content d’être là par exemple bin ça peut s’entendre et mais bon heu on a pas le choix que d’employer entre guillemet les grands moyens quoi.

5. ESI : Et du coup quel est votre ressenti suite à un refus de soin en tant que soignant ?

6. IDE : Alors heu c’est vrai que par moment heu surtout au moment où je suis arrivée au admission donc heu c’est vrai qu’on est confronté heu ben quasiment tous les jours au refus de soin et heu au début tu tu le vis un peu comme un échec surtout quand tu arrives tu es jeune diplômée et tout ça heu bah tu as envie de bien faire t’as envie que fin que pas que les patients guérissent hein mais presque et c’est vrai que tu heu fin moi personnellement pour en avoir discuté avec d’autres collèges bin c’est assez frustrant par moment tu te dis qu’est-ce que j’ai mal fais enfaite tu te remet en question et après heu par moment aussi bin on sait que le refus de soin peut amener à avoir à utiliser les contentions physique et chimique donc heu à ce moment-là bah on se dit bah voilà c’est dommage d’en arriver là et dans certaines conditions c‘est vrai que c’est un peu difficile quand c’est à nous de le faire ou voilà par exemple heu bin faire un injection ou heu mettre heu poser heu une contention ventrale à un patient qui a 20 ans fin voilà dans certain cas c’est assez compliqué et on aimerait juste qu’il refuse pas nos soins sa serait tellement plus simple mais bon voilà.

VIII | P a g e

7. ESI : D’accord comment entrez-vous en communication avec un patient qui refuse tout communication contact avec autrui ?

8. IDE : Alors heu bonne question (rire) c’est vrai que s’est compliqué là je pense à une patient que j’ai eu y a quelques mois qui est arrivée première hospitalisation en plus elle avait 21 ans donc c’est vrai que les patients assez jeunes c’est toujours pour moi un peu plus compliqué que pour les autres parce que bin on a à peu près le même âge fin tu t’identifies un peu à la personne et c’est pas évident.

9. ESI : C’est délicat.

10. IDE : Ouais voilà et du coup bin quand tu fin cette patient-là elle est arrivée elle était mutique et donc heu sa a duré 1 semaine où elle est restée en iso et c’est vrai qu’on arrivait pas à communiquer avec elle on avait beau on avait beau essayer par tous les moyens y avait rien à faire et un jour du jour au lendemain sa s’est débloqué donc là j’ai pu entrer en communication avec elle mais heu c’est vrai que bin des fois tu vas entrer en fin t’as énormément de patients qui restent qui sont repliés sur eux-mêmes qui sont voilà qui sont dans leur délire et faut les laisser dans leur délire et et des fois ça peut être trop intrusif si on veut rentrer en communication avec eux donc heu suivant enfaite c’est un peu au cas par cas suivant le patient c’est bah je vais essayer d’entrer en communication avec eux même s’il refuse je vais quand même essayer quoi mais après d’autres ça va être plus heu par exemple je pense à un patient là schizophrène qui est dans sa bulle avec ses écouteurs et voilà heu bah je vais lui proposer de faire une activité heu je fin l’activité pâtisserie que l’on fait de temps en temps le dimanche voilà et puis bin ça va être ma façon à moi de communiquer avec lui on va parler des fruits des légumes c’est sûr mais on aura établi un peu une relation quoi donc heu après heu c’est pas évident d’entrer en communication avec quelqu’un qui n’a bin qui refuse par ce qu’il est malade où parce que voilà c’est (…) (rire)

11. ESI : (rire) D’accord, et donc du coup par quel moyen vous instaurez le lien de confiance dans la relation d’aide avec le patient ?

12. IDE : Alors heu déjà la première chose que je leur dis parce que c’est que ça arrive souvent heu les patients heu ils sont ils savent pas où ils sont ils sont perdus heu donc déjà la première chose que je leur dis c’est heu ici vous êtes en sécurité c’est un service fermé y a personne qui vous veut du mal par ce que fin il y a beaucoup de personnes qui viennent ils sont persécutés ou hallucinés ils ont l’impression qu’on va les tuer ou qu’il y a des gens qui savent qu’ils sont hospitalisés ou qu’on leur veut du mal là heu la première chose que je leur dis ici vous risquez rien et puis bah nous on est là pour vous aider donc là là on essaye de créer la relation de confiance voilà heu on est là pour vous aider si vous avez quoi que ce soit vous nous le dites si ça va pas vous venez nous voir dans ce cas-là on verra avec le médecin pour vous donner quelques chose heu pour heu vous donner un traitement si besoin voilà déjà je trouve que quand on a fait ça on a déjà fait beaucoup fin pour moi hein après c’est peut-être pas l’avis de tout le monde mais déjà on rassure le patient il est heu dans un endroit en sécurité et si ça va pas il sait qu’il peut venir nous parler donc pour moi déjà là on a fait le gros de la relation de confiance après bin parfois c’est quand même compliqué parce que bin t’es comment dire fin le patient tu sens que il est de bon contact avec toi mais qu’il reste encore méfiant et voilà encore une fois avec des personnes des troubles mentaux donc la relation de confiance c’est toujours fin c’est jamais quelques choses d’acquis.

13 ESI : C’est sur la durée.

IX | P a g e

14. IDE : Voilà, enfaite tu peux pas instaurer une relation de confiance heu comme ça du jour au lendemain avec un patient qui a déjà des troubles mentaux fin t’es obligé de entre guillemet faire tes preuves et puis des fois tu peux la perdre la confiance en très peu de temps, il suffit que le patient il clashe il fasse une crise dans la journée et sa y est c’est fini mais voilà et puis ça revient au dur et à mesure heu et heu donc bin (...) ouais heu les moyens pour c’est plus la communication verbale et heu fin je trouve que c’est important par exemple il vient prendre son traitement heu fin voilà tu discutes avec lui tu lui demandes comment s’est passé sa journée tu t’intéresses à lui après faut pas que ça soit trop intrusif puisqu’ils peuvent aussi la sensation qu’on leur veut du mal ils peuvent vite devenir on peut vite devenir l’élément persécuteur faut toujours rester heu plutôt heu bref.

15. ESI : D’accord. Du coup par quels moyens mettez-vous en œuvre pour négocier avec le patient ?

16. IDE : Alors hum là tout de suite je pense heu des fois on fait des contrats de soin alors ça c’est quand les patients par exemple un patient qui arrive dans un service ça m’est arrivée hier heu une patiente qui arrive heu on refuse de lui donner son sac à dos elle était en SPL elle dit bah si c’est comme ça bah je me casse heu voilà ok bah très bien on appelle le médecin et vous sortez sauf que bon cette patiente elle était pas bien heu voilà on c’est vrai que on se dit vaut peut-être mieux qu’elle reste donc là on va négocier avec donc on va faire un entretien avec le médecin et on va dire voilà le contrat c’est comme ça vous restez vous vous mettez en pyjama et à condition et dans ce cas-là on vous donne votre sac à dos et parce qu’enfaite je crois il y avait des gâteaux elle voulait manger un truc fin c’est un peu et c’est toujours comme ça donc là c’est ok vous restez dans le service vous vous mettez en pyjama et en échange votre heu, ça peut faire penser à du chantage mais ça marche vachement bien avec les patients qui ont des problèmes mentaux on fait souvent ça les contrats de soin ça va être par exemple bon bah voilà là on va marquer à l’écrit avec le médecin l’infirmier heu bon bah voilà vous signer comme quoi vous êtes d’accord de rester à l’hôpital pendant 5 jours après ça évite de faire des placement pour rien enfaite pour les gens qui sont en SPL au moins tu fais le contrat de soin et tout le monde est en accord avec ce qu’il a dit et ça évite un placement au cas ou fin voilà mais heu donc ça c’est vrai qu’on fait pas mal avec le patient/

17. ESI : /Et puis sa pose le cadre du coup tout de suite d’emblée.

18. IDE : Voilà et donc bah par rapport au cadre heu justement tu vas négocier avec le patient donc là c’est clair bah ça va être par exemple un patient va te demander quelques choses et tu vas vouloir tu vas lui dire bah moi je suis d’accord que tu fasses ça mais dans ce cas-là tu fais ça.

19. ESI : D’accord.

20. IDE : Fin j’ai pas d’exemple là sous la main mais on marche souvent comme ça c’est un peu fin c’est pas donnant donnant disons que heu on arrive à négocier avec le patient par exemple une prise de traitement ça va être bah le patient vient j’ai envie d’appeler ma mère bah écouter normalement les appels c’est que jusqu’à 20h hein heu donc heu après 20h c’est fini et bizarrement vous venez me voir à 20h quoi ouais mais dans ce cas-là je prends pas mon traitement ce soir bon bah ok bah dans ce cas-là ce qu’on va faire c’est que je vous laisser appeler votre mère mais par contre ce soir vous le prenez votre traitement et si mes collèges me disent que vous l’avez pas pris là sa sera revu avec le médecin et là les appels sa sera fini et enfaite souvent quand on négocie comme ça sa marche après pareil sa dépend de pareil c’est au cas par cas.

X | P a g e

21. ESI : Ça dépend de chacun.

22. IDE : Ça dépend de chacun.

23. ESI : D’accord. Et du coup pour revenir à la contention dans quel cas avez-vous recours à la contention physique et chimique ?

24. IDE : Alors heu la contention physique là c’est vraiment fin la contention physique tu te dis que c’est vraiment le dernier recours quand on sent que là la communication que le patient est plus accessible quoi que là tu te dis il y a pu d’autres choix parce que là ça en devient même dangereux pour toi fin quand toi là tu vois qu’il est violent par exemple et que il met en danger tout le monde et le service et heu les soignants là là on a pu le choix et donc on a recours à ce moment à la contention physique donc c’est souvent ouais le patient il est violent il est virulent il est sthénique donc la contention physique on essaye de l’utiliser heu que quand les patients fin quand on met un patient en isolement c’est vrai que par moment bah au final heu n’importe quel patient du service qui est dans une chambre normale peut clasher ou peut heu voilà heu à un moment de la journée heu bah faire une crise donc heu bah dans ce cas-là heu dans l’urgence on va le conventionner dans la chambre mais après on s’arrangera pour qu’il aille en isolement après dès fois ça peut durer pas longtemps ils suffit qu’il que sa redescend qu’il ai eu heu à la fois une contention chimique et sa y ai hein il sera de nouveau de bonne contact et sa ira mieux fin des fois sa dure vraiment fin ça peut durer une journée comme ça peut durer un mois quoi mais heu ça dépend ça dépend du patient mais que heu bah dans quel cas bah c’est dans plusieurs cas des fois va pas être violent mais on va quand utiliser la contention physique parce que heu on sent que là le patient le traitement lui fait pas effet et dans ce cas-là on va se dire bah ok on lui lui on va le mettre plusieurs semaines en isolement avec des contentions et on va lui mettre traitement et on sera sure qu’il le prenne et sa ira mieux.

25. ESI : D’accord.

26. IDE : Donc voilà.

27. ESI : Et du coup la chimique c’est plus régulier que la vous l’utiliser plus souvent que la physique ?

28. IDE : Ouais alors la chimique heu c’est vrai que on a pas mal de patients qui ont des protocoles donc heu je dirais même quasiment tous sur les vingt patients il y en a peut-être quinze qui ont une prescription d’injection heu si il refuse leur traitement alors c’est soit ils ont des injections parce qu’ils sont angoissés mais vraiment angoissés et heu ou angoissés ou vraiment sthénique ou alors heu soit ils ont des injections quand heu ils refusent leur traitement donc c’est vrai que là heu la contention chimique heu c’est quand même essentiel parce que ça peut mettre heu pareil ça peut mettre à mal le tous les autres patients et heu et donc bah à ce moment-là si c’est trop compliquer à gérer pour l’injection avec heu l’équipe bah là on appelle le renfort le renfort vient et on fait l’injection dans la chambre de du patient et puis en général quelques heures après quand comme ça fait assez vite effet la patient il est plus calme et puis voilà ça se passe mieux.

29. ESI : Et du coup le fait d’utiliser les moyens de contention, n’avez-vous pas l’impression de ne pas respecter les libertés du patient ? Sachant que par exemple il est en SPDT ou et sous tutelle ?

30. IDE : Alors (rire) heu (…) oui et non parce qu’enfaite c’est vrai que heu je me met à leur place et je me met à la place de leur famille je me dis est ce que j’accepterai de voir par exemple mes parents heu attachés entre guillemet parce que c’est comme ça que

XI | P a g e

le monde extérieur le voit ben heu c’est sûr que non ça fait pas plaisir heu respecter les libertés du patient pour moi on les respecte quand même après un patient qui vient en SPDT ou en SPDRE c’est un patient qui est hospitalisé sous contrainte donc forcément déjà de base il a pas envie de venir mais heu pour moi on respecte quand même heu sa liberté dans le sens où il arrive en crise bon on gère la crise bon forcément il est pas d’accord avec tout ce qu’on doit faire si par exemple on le contentionne ou si on lui fait une injection c’est sûr mais après le patient quand il va aller mieux avec du recul souvent il va se rendre compte que cette période cette phase un peu difficile elle a été importante au début parce qu’après il va mieux et que là tu peux discuter avec lui et il se rend compte que c’était important qu’il vienne à l’hôpital/

31. ESI : /C’était nécessaire ?

32. IDE : Ouais voilà et après c’est pas dans tous les cas mais c’est vrai que ça arrive que finalement le patient avec du recul quand il va mieux il se dit que bin heureusement que ma mère que ma sœur m’a amené à l’hôpital même si j’étais pas d’accord et après on respecte quand même parce que je trouve le patient heu il peut toujours discuté avec le avec le psychiatre le psychiatre va pas forcément imposer un traitement ça va toujours être discutable voilà la patient il vient il dit bah aujourd’hui heu là le traitement il me fait somnoler ou je trouve que c’est pas efficace j’ai toujours ses voix dans ma tête voilà ça va toujours discutable voilà le patient il arrive je trouve qu’on essaye plus ou moins de respecter les libertés du patient après concernant les consignes les consignes c’est souvent au début quand il arrive ils sont en pyjama ils ont aucun contact avec l’extérieur la famille ect ça après le cadre il s’ouvre assez vite en général en fonction de l’état du patient et on essaye d’accéder à leur demande si un patient me demande voilà aujourd’hui j’aimerai bien appelé ma mère pour qu’elle m’amène des affaires voilà on s’arrange toujours en fonction de l’état du patient évidemment mais voilà je pense qu’on après bon bah voilà il y a des lois hein heu tout ça est basé sur des lois les SPDRE et les SPDT je pense que les libertés du patient ne sont pas remise en cause même si parfois on peut avoir l’impression d’être heu très heu bin très cadrant et heu fin je pense que faut essayer de relativiser.

33. ESI : D’accord. Et du coup d’un point de vue éthique on peut se demander si on est dans la bientraitance lorsqu’on force un patient pour un soin.

34. IDE : C’est vrai c’est vrai qu’on peut se le demander après heu je pense qu’on se pose plus la question quand on arrive dans le service et que entre guillemet on a pas l’habitude de d’avoir à mettre des contentions à un patient de se dire bah je suis en train de l’attacher là heu il va pu pouvoir bouger dans son lit heu est ce que c’est bien ce que je fais heu après au final avec les fin après moi j’ai pas beaucoup d’expérience mais là sur un an que je suis au admission je me rend compte que mais heureusement que certains on les a contentionné que ce soit chimique ou physique et heu parce qu’après il allait beaucoup mieux quoi ou heureusement que tel patient il a été en iso pendant un mois certes c’était un mois c’était hyper long mais il est ressortie il a pu se remettre à travailler et il a pu refaire ceci et cela donc je pense qu’il faut toujours voir le bon côté sur le coup on est pas content de le faire on est certes bah voilà c’est pas quelques chose qu’on est pas forcément fier de faire mais on se dit que c’est quand même essentiel des fois quand on voit les patients dans la grosse souffrance où alors qui sont hyper virulents et qui sont violents après près à passer à l’acte sur toi là tu dis bah oui et en plus pour ta sécurité il vaut mieux et pour lui je pense que c’est mieux et souvent il s’apaise au fur et à mesure donc je pense que on est pas dans la maltraitance mais on est on peut dire que c’est de la bientraitance quand même même si au départ ça peut quand même être mal vu après heu quand tu travail dans un service comme ça on est

XII | P a g e

tous au clair là-dessus quoi entre les infirmiers entre les médecins et entre la cadre on est tous au clair que ce qu’on fait on est pas en train de de fin on est pas en train de maltraiter un patient c’est un soin ce qu’on fait c’est heu sa a été vu avec le médecin voilà c’est une prescription.

35. ESI : C’est encadré. D’accord, et donc du coup pour finir est-ce que vous avez quelque chose à rajouter ?

36. IDE : Heu bah non je crois que j’ai assez parlé (rire) à part bon courage pour le mémoire (rire).

37. ESI : (rire) Merci sa a été très intéressant merci.

XIII | P a g e

IV. Retranscription de l’entretien n°2

Cet entretien a été réalisé auprès d’un infirmier en secteur psychiatrique d’hospitalisation sous contrainte, le même service que l’infirmière précédente, il a duré 13min01sec.

1. ESI : Voilà, donc du coup mon mirsi heu c’est sur le refus de soin en psychiatrie, donc du coup voilà j’ai quelques questions et donc c’est anonyme et se sera enregistré. Donc d’abord, tout d’abord, depuis quand êtes-vous diplômé et quel est votre parcours professionnel ?

2. IDE : Je suis diplômé depuis 2008 j’ai d’abord bossé en onco-pneumo après j’ai bossé en cardio après en soins intensif cardio à l’USIC après je suis passée en psy dans un service heu d’admission après aux urgences psychiatriques à l’hôpital général et ensuite j’ai fait un peu de long séjour et maintenant je suis retournée aux admissions.

3. ESI : D’accord. Donc alors ensuite avez-vous déjà été confronté à la violence d’un patient lors d’un refus de soin ? Et quel est son impact sur la continuité des soins ?

4.IDE : Alors heu confronté à un refus oui surtout dans le service dans lequel je suis maintenant puisqu’on est dans le service où il y a que les patients qui sont hospitalisés sous contrainte donc ils sont tous pas ou peu conscient des troubles et donc heu ils veulent pas prendre de traitement parce qu’ils sont pas malades ils voient même pas pourquoi ils sont hospitalisés généralement donc heu oui confronté à ça et sur la prise en charge bah (…) sa a un impact oui notre travail au début s’est d’être d’essayer de d’être dans l’alliance que le patient soit dans l’alliance avec nous et c’est qu’il devienne compliant au soin c’est pas évident faut d’abord qu’il prenne conscience que il a besoin de soin heu généralement au bout de quelques jours on arrive à travailler avec le patient sur le fait qu’il est hospitalisé et heu comme la pathologie psychiatrique est généralement est fin presque tout le temps est accompagnée d’angoisse c’est un c’est un des choses qu’on voit qu’est le plus visible l’angoisse qui est généralement assez intense le patient il demande il est quand même en demande d’aide heu il veut il veut que son angoisse baisse ou disparaisse heu il sent bien qu’il y a quelque chose qui va pas heu on travaille là-dessus et par ce biais là on arrive à lui faire prendre un traitement.

5. ESI : D’accord. Et du coup par rapport à ça, quel est votre ressenti en tant que soignant ?

6. IDE : Par rapport au fait qu’on force la patient à/

7. ESI : /Oui

8. IDE : Bah enfaite heu on est vraiment dans le soin le patient il est en souffrance c’est clair ça c’est l’élément principal de la des pathologies psychiatriques que ce soit des pathologies heu qu’on mette qu’on voit ça pour les patients qui soit de structure psychotique ils sont tous en souffrance donc heu à la fois on leur impose un traitement mais on sait quand même que c’est un traitement qui va leur être bénéfique au final parce que ça va leur faire baisser l’angoisse ça va leur permettre heu d’affronter un quotidien qui est pas toujours facile à affronter pour eux et assez rapidement heu on travaille dans l’alliance avec eux c’est-à-dire qu’ils sont d’accord donc en fin de compte on est dans un refus de soin au début mais assez rapidement heu on est sur on travaille avec le patient il est d’accord donc heu moi ça me pose pas trop de problème dans le sens où en premier lieu on lui apporte un un mieux-être et ensuite généralement heu assez rapidement il est d’accord avec nous.

9. ESI : D’accord.

XIV | P a g e

10. IDE : Avec le type de prise en charge qu’on lui propose.

11. ESI : Donc ensuite, comment entrez-vous en communication avec un patient qui refuse tout contact avec autrui ?

12. IDE : Bah là on a des outils on (…) on essaye de faire levier sur des choses qui est à notre disposition soit on profite heu du moment de la toilette pour entrer en communication avec lui soit au moment des repas soit heu soit pendant des soins somatiques parce que les patients se sont scarifiés il a des des agrafes à faire sauter fin des fils on essaye de trouver un (…) on essaye vraiment de trouver un terrain sur lequel on puisse, une porte d’entrée quoi ça peut être la cigarette dehors ça peut être heu ça peut être heu ça peut être les sorties parcs les appels téléphoniques ça peut être ce genre de chose donc que on essaye quand sa marche pas d’un côté on essaye de l’autre souvent on y arrive.

13. ESI : D’accord/

14. IDE : /Demander qu’on les aide à faire le lit, fin on essaye.

15. ESI : La moindre petite faille enfaite.

16. IDE : On essaye de trouver un une porte d’entrée.

17. ESI : D’accord. Donc par quel moyen instaurez-vous un lien de confiance dans la relation d’aide avec un patient ?

18. IDE : Un lien de confiance, bah déjà on leur ment pas on leur dit la vérité c’est-à-dire que quand on leur donne un traitement on leur dit ce qu’on donne on leur explique que c’est sur une prescription médicale mais qu’ils peuvent en discuter avec le médecin que s’il trouve que le traitement est pas adapté on est ouvert à la discussion qu’on verra ça avec le médecin on leur ment pas et puis heu les patients arrive à nous connaitre on devient référent et ils savent heu ils savent qu’on venant nous voir ils auront une réponse à la question qui pose après c’est peut-être pas la réponse qu’ils souhaiteraient mais en tout cas si heu la réponse si notre réponse n’est pas adapté on va argumenter on va leur expliquer pourquoi et on va leur dire que les choses sont négociable et qu’on peut on trouvera certainement un terrain d’entente.

19. ESI : D’accord. Et justement par rapport à la négation négociation, qu’est-ce que vous mettez en œuvre pour négocier avec eux ?

20. IDE : (…) Bah heu (…) qu’est-ce que tu entends par mettre en œuvre pour négocier avec eux ?

21. ESI : bah par quels moyens par exemple s’ils sont vraiment ils refusent catégoriquement par quelle voie vous allez négocier ?

22. IDE : Oui donc si le patient est vraiment bloqué sur un refus heu faut savoir que dans le servie dans lequel je travaille heu les patients sont tous hospitalisés sous contrainte ça veut dire qu’ils soient d’accord ou pas il y a une contrainte de soin le médecin heu les médecins ont jugé que (…) que leur état a été fin nécessitait des soins le patient n’est pas conscient des difficultés dans lequel il est il sent que quelque chose qui va pas mais il est pas conscient de la nécessité des soins donc on est hospitalisé sous contrainte donc heu on a des patients qui sont sous SPDRE SPDT SPDI ça veut dire que le médecin peut imposer des soins donc les traitements donc si le patient ne prend pas les traitements heu on a il y a la possibilité de de lui faire en injectable c’est prescrit c’est prescrit heu sur la prescription il a écrit si refus ou opposition le traitement en injectable

XV | P a g e

donc heu si vraiment la négociation n’aboutit pas si vraiment heu la patient est dans l’opposition on alors souvent on essaye de transiger un peu on saute une prise mais si on voit vraiment qui qui s’installe dans l’opposition sinon on passe à l’injectable avec appel de renfort donc c’est un traitement ponctuel, pas un traitement de fond le traitement de fond il est toujours fait avec heu l’accord du patient mais heu ponctuellement on peut être amené des injections de neuroleptiques.

23. ESI : D’accord. Et donc justement dans quel cas à part le refus complet vous avez recourt à la contention physique et chimique ?

24. IDE : Heu quand il y a mise en danger du patient ou que le patient est dangereux pour lui ou pour les autres donc par exemple si un patient menace de se suicider sa arrive très souvent et que vraiment il est dans le passage à l’acte ça va arriver là on peut être amener à le contentionner dans la chambre d’isolement de manière à pouvoir exercer une surveillance vraiment continue et à le mettre à distance de tout ce qui est potentiellement dangereux pour lui et c’est la même chose pour heu les patient qui sont heu hétéroagressif donc ils sont susceptible d’agresser d’autres patients ou les soignants on peut être amené à le temps que le traitement fasse effet parce que les traitement ne sont pas forcément efficace tout de suite il faut le temps qu’il y ai un certaine imprégnation que le patient se calme un petit peu donc on peut être amené aussi heu à être heu obligé de les mettre en isolement après c’est vraiment protocolisé c’est il y a un certificat médical heu les patients sont vu tous les jours il y a une surveillance horaire.

25. ESI : D’accord. Et donc ensuite le fait d’utiliser les moyens de contention, n’avez-vous pas l’impression de ne pas respecter les libertés du patient ?

26. IDE : Non parce que déjà heu en premier lieu on est dans le soin on protège c’est-à-dire que si on contentionne pas il est capable de se pendre dans sa chambre ça nous arrive très souvent donc heu on protège on est plutôt alors c’est plutôt invasif comme technique de de mais bon on a pas d’autres choix et puis heu en plus le patient il est dans le cadre d’une obligation de soin chez nous et l’isolement c’est forcément on peut pas mettre un patient en isolement s’il est en soin libre il faut automatiquement qu’il soit sous contrainte de soin heu (…) donc les patients qui sont qui sont ou qui pourraient arriver en libre et qui sont mis en isolement de toute façon dans la foulé ils sont placés sous la contrainte si on a pas de tiers ils sont mis en soins psychiatrie en péril imminent dans c’est les médecins qui font les certificats et eux dès qu’ils sortent d’isolement la contrainte de soin est levée mais heu donc non moi ça me choque pas c’est un outil alors on essaye de l’utiliser le moins possible parce qu’évidemment c’est traumatisant et pour les patients et pour les soignants mais heu on le fait quand même.

27. ESI : D’accord c’est nécessité.

28. IDE : Ouais et malheureusement c’est souvent nécessaire fin dans notre service en tout cas parce qu’on a des patients qui sont heu vraiment dans le passage à l’acte que ce soit hétéro ou auto agressif un patient qui prend un rasoir pour se trancher les veines devant nous heu et qui commence à on est bien obligé de le protéger contre lui-même et souvent après ils nous ils nous remercient ils nous disent effectivement j’étais pas bien et heu je vous remercie parce que si vous n’aviez pas été là heu je me serai suicidé.

29. ESI : D’accord. Et donc du coup d’un point de vue éthique n’avez-vous pas somme-nous dans la bientraitance lorsque nous forçons un patient à un soin ?

30.IDE : Dans la maltraitance ?

XVI | P a g e

31. ESI : Dans la bientraitance.

32. IDE : Est-ce qu’on est pas dans la bientraitance lorsqu’on force force un patient bah heu (…) bientraitance c’est peut-être heu excessif mais en tout cas heu on est dans le soin, de là à dire qu’il soit bien traitant je suis pas sûre mais heu en tout cas on est dans le soin et heu c’est le seul outil qu’on ait pour l’instant en tout cas quand je parle de la contention physique c’est toujours assez heu extrême comme technique mais heu après si les si les traitements médicamenteux si la camisole chimique nous permettait de d’être aussi efficace ça serait bien le problème c’est qu’il y a toujours il y a toujours des effets indésirables qui sont assez qui sont assez costaud notamment bah heu sur les neuroleptiques sédatifs heu les patients heu quand vraiment ils sont ils ont des grosses doses de neuroleptiques ils sont quand même sacrément sédatés ils sont et bon ils sont un petit peu (…) c’est pas terrible non plus faut trouver u technique pour l’instant on a que ça on a la camisole physique et chimique c’est les seuls outils qui soit à notre disposition donc on est dans le soin c’est sur c’est ponctuel donc généralement ça va vers du mieux après de là à parler de bientraitance c’est peut-être exagéré (…)

33. ESI : D’accord. Et du coup est ce que vous avez quelque chose à rajouter par rapport à ça ?

34. IDE : (…) Heu non non non c’est heu (…) c’est un outil dont on essaye de se servir avec heu vraiment parcimonie malheureusement c’est parfois nécessaire (…) mais on peut pas faire autrement mais heu après je sais qu’en service général quand je bossais en cardio des fois on avait des personnes âgées des Alzheimer heu des patients très frontaux qui était très heu et il fallait aussi les contentionner parce qu’il avait des seringues électriques heu et il fallait absolument que ça passe en tout cas c’était une prescription médicale du coup bah ils étaient contentionnés bon c’est malheureusment, je pense que c’est un mal nécessaire pour l’instant on a pas d’autres possibilités le jour (…) où il y aura on prendra mais pour l’instant il y a que ça.

35. ESI : D’accord, très bien bah je vous remercie.

XVII | P a g e

V. Retranscription de l’entretien n°3

Cet entretien a été réalisé auprès d’un infirmier dans le secteur psychiatrique d’hospitalisation libre, il a duré 13min24sec.

1. ESI : Donc voilà, tout d’abord, depuis quand êtes-vous diplômé et quel est votre parcours professionnel ?

2. IDE : Alors je suis diplômé depuis heu novembre 2011 heu j’ai un parcours un peu atypique CAP de cuisine en apprentissage heu ensuite heu 4 ans de cuisine heu en commis heu ensuite heu donc heu ambulancier pendant 4 ans heu ensuite agent de service hospitalier pendant également 4 ans 14 ans en tant qu’aide-soignant et heu donc heu j’entre à l’école d’infirmier/infirmière en 2008 pour sortir diplômé en 2011 voilà.

3. ESI : D’accord. Et vous avez fait quel service une fois sortie du diplôme ?

4. IDE : Heu j’ai fait j’ai travaillé un petit peu de nuit heu dans différents services un peu plus précisément dans la partie secteur personnes âgées pendant 1 mois et demi et j’ai intégré la psychiatrie heu donc heu en janvier 2011 2012 pardon.

5. ESI : D’accord. Donc du coup en rapport avec la psychiatrie, Avez-vous déjà été confronté(e) à la violence d’un patient lors d’un refus de soin ? Et quel est son impact sur la continuité des soins ?

6. IDE : Effectivement j’ai eu l’occasion heu de heu deux trois fois d’avoir à faire à des patients heu on va dire un petit peu nerveux par rapport au soin qu’on devait leur prodiguer ensuite heu à force de discussion c’est vrai que c’est on arrive toujours à faire accepter ou pas mais bon heu au moins heu le choix est laissé aux patients quand même par rapport au soin ils acceptent où ils acceptent pas ensuite on le signale au médecin qui heu qui donne une suite à la suite à donner pour le devenir du patient voilà.

7. ESI : D’accord. Et ensuite par rapport au soin dans par rapport à ce refus de soin là après le soin comment ça se passe avec le patient ?

8. IDE : Si le patient accepte bon heu soit il regrette soit il remercie de d’avoir fait d’avoir été au bout de la démarche donc heu de l’avoir fait accepter un petit peu donc heu en général ça se passe bien quand même pas trop de soucis de ce côté-là donc ça peut être aussi un soin qui n’aboutit pas qui ne donne pas le l’entière satisfaction heu pour le patient mais également pour l’équipe soignante heu mais bon ça c’est une piste qu’on a explorée et qui qui permet d’aller vers autres choses qui élimine donc une piste pour trouver pour aller vers autres choses.

9. ESI : Et du coup en tant que soignant quel est votre ressenti suite à ce refus de soin ?

10. IDE : Heu en tant que soignant moi je peux comprendre heu bon heu il faut aussi se mettre heu aussi en position de de soigné et se dire par rapport à des ce qu’on a vécu ce qu’on a entendu dire de de certaines pratiques que bon heu que jamais on exerce pas ça sur soi-même donc heu je peux comprendre que la personne refuse tel ou tel soin heu par rapport à ce qu’elle a entendu ou vécu déjà si quelqu’un de sa famille a subi ce genre de soin.

11. ESI : D’accord. Ensuite comment entrez-vous en communication avec un patient qui refuse tout contact avec autrui ?

12. IDE : (…) En général ce qui se passe dans le service ils arrivent ils sont assez sont assez mutiques ils sont un peu refermés sur eux-mêmes heu je pense il y a un climat de

XVIII | P a g e

confiance à mettre en place c’est vrai que la confiance c’est quoi c’est bah c’est quelque part c’est c’est accepter de dépendre des autres et faire confiance et c’est laisser une ouverture pour heu pour que de chaque côté ça se passe bien s’il accepte déjà de venir dans le service c’est qu’il accepte quelque part aussi de qu’ils ont besoin ils ont un besoin il y a un besoin de leur part de de se faire soigner enfaite hein donc heu en partant de là heu on arrive quand même toujours à dans une grande majorité des cas à aboutir favorablement.

13. ESI : D’accord. Et du coup par rapport à la confiance par quel moyen instaurez-vous un lien de confiance dans la relation de soin ?

14. IDE : Heu dans la relation de soin pour heu mettre en confiance le patient il faut heu beaucoup d’écoute (…) heu les laisser parler s’ils le veulent hein parce qu’ils veulent pas toujours parler laisser le temps aussi ne pas entre guillemet leur sauter dessus pour heu avoir les infos tout de suite heu sachant que quand ils viennent ici il y a quand même un traumatisme heu donc heu en amont ce qui fait que la confiance passe par une période heu de temps heu le temps est important dans la communication aussi bon il y a la communication on va dire heu non verbale des fois ne rien dire vaut mieux que dire des des âneries ou des choses qui qui n’ont pas forcément envie d’entendre non plus donc heu donc faut se dire que bah ça viendra doucement et que c’est pas une nécessité d’avoir toutes les infos tout de suite heu et que le soin c’est pas toujours chronométré dans le temps y a des personnes qui ont besoin de plus de temps pour s’ouvrir aux autres et je trouve qu’en Bretagne je vois on est plus ou moins une région où on est un peu taiseux donc heu.

15. ESI : On est plus fermé.

16. IDE : Oui voilà donc heu contrairement à certaines régions où ils sont très ouverts ils parlent beaucoup bah nous on est on a une réputation d’écouter plus que de parler hein (rire) voilà.

17. ESI : D’accord. Et du coup quels moyens mettez-vous en œuvre pour négocier avec le patient ?

18. IDE : Ça revient un peu à la question d’avant quels moyens donc heu plus heu plus de temps heu sa peut être aussi heu passer le relai à quelqu’un d’autre dans l’équipe parce que heu c’est vrai que quelques fois on se rend compte que bon au bout de dix minutes un quart d’heure bah il y a pas grands choses qui en ressort ça peut aussi être le faite que moi qu’on soit que moi je sois un homme et que heu certaines patientes heu des fois heu ne veulent pas se confier selon leur problème aussi hein parce que quelques fois elles ont des problèmes intimes et qui préfère avoir à faire à une collègue féminine donc heu en service donc heu ce que je comprends très bien.

19. ESI : ça peut être l’inverse aussi.

20. IDE : Oui aussi tout à fait c’est dans les deux sens donc heu ça peut être heu un homme qui préfère d’homme à homme voilà mais bon sachant que le métier c’est heu plus de 80% de femmes des fois ils sont confrontés à ce qu’il y ai pas de choix qui qui prennent ce qu’il y a voilà (rire).

21. ESI : (rire) Et du coup ensuite je voulais venir à la contention, dans quel cas, avez-vous recours à la contention physique et chimique ?

22. IDE : La contention chimique elle est entre guillemet présente mais c’est on va pas dire que c’est de la contention parce que c’est c’est toujours en accord avec le patient/

XIX | P a g e

23. ESI : /C’est le traitement de fond plus.

24. IDE : Traitement de fond s’il le prend il peut très bien refuser hein heu mais bon ce qu’on fait c’est qu’on met un petit mot au médecin comme quoi le patient à refuser le traitement de midi bon de joindre le médecin assez rapidement quand même pour heu lui signaler ce fait donc heu et ensuite en fonction de ça le médecin va revoir la personne le lendemain en discute avec lui et donc revoit un petit peu si heu pourquoi il y a eu ce refus et qu’est ce qui peut être fait à la place et qu’est ce qui est proposer à la place aussi autrement d’un point de vue contention physique heu c’est plus pour heu la sécurité du patient heu bon il y a une personne en ce moment qui heu en accord avec elle-même aussi heu accepte qu’on lui mette des barrières mais heu avec l’accord de la famille bien sûr et elle bien sûr à la base parce que bon il y a un risque de chute aussi à des moment où le traitement bah il prend le dessus sur le reste et plus sur les fonctions cognitives et la nuit ça peut mal se passer et un mauvais réveil et voilà c’est plus pour la sécurité et nous sécurisé aussi parce qu’on a quand même envie que ça se passe bien pour elle c’est le but du soin de la prise en charge voilà.

25. ESI : D’accord. Et donc le fait d’utiliser les moyens de contention n’avez-vous pas l’impression de ne pas respecter les libertés du patient ?

26. IDE : On pourrait dire que oui et en même temps heu si c’est avec son accord il a quand même conscience de ce qui se passe sachant qu’ici également dans ce service heu la personne est libre heu de s’en aller d’un moment sur l’autre dans la minute il peut dire je m’en vais il y a juste un un désaccord donc heu entre le personnel soignant et la personne soignée et donc il y a ce qu’on appelle une rupture du contrat de soin qui est établie à la base qui fait que la personne s’en va donc heu on a une procédure pour ça la personne on l’appelle 48h après pour voir si tout se passe bien bien que bon sa arrive que rarement heu en général la personne est quand même en confiance à la base (…)

27. ESI : Et au niveau des contentions vous n’avez jamais eu à les utiliser dans des cas extrêmes ou par exemple la personne est agitée et du coup vous êtes obligé d’en venir à la contention ?

28. IDE : Heu on a du heu se mettre à plusieurs une fois pour heu appliquer un soin notamment une intramusculaire en urgence la personne devenait dangereuse pour elle et pour heu pour heu ses voisins sa voisine de chambre et et les autres patients dans le service donc heu on a dû passer par là et la personne nous a remercier après malgré que sur le moment sa a pas été une partie de plaisir pour elle bien sûr et pour nous non plus puisqu’on fait jamais c’est vraiment le cas où heu on se passerait bien de ce genre de soin heu je pense que sa santé était en jeu il fallait qu’on le fasse quoi sur prescription médicale bien sûr.

29. ESI : Et d’un point de vue éthique somme-nous dans la bientraitance lorsque nous forçons un patient à un soin ?

30. IDE : Dans la bientraitance quand on force un patient à un soin bah si on le force je dirai que non la limite on en revient un petit peu à ce que je disais tout à l’heure à l’instant plutôt heu si on le force c’est qu’on est je pense en position entre guillemet de juger qu’elle est qu’elle est dangereuse pour elle-même et pour les autres aussi donc heu on peut pas la laisser divaguer et faire n’importe quoi dans le service heu au mépris des règles du service et du règlement qu’elle a signé à la base et que si elle met les autres en danger on peut pas donc heu laisser les choses se faire de cette façon-là donc heu mais comme je vous dis c’est quand même assez rare de c’est très rare même que ça arrive heureusement

XX | P a g e

31. ESI : Oui donc quand il y a un refus de soin vous n’allez pas forcer forcer la personne ?

32. IDE : Uniquement que si elle est dangereuse pour elle-même et pour l’entourage.

33. ESI : D’accord. Et donc du coup est ce que vous avez quelque chose à rajouter par la suite par rapport aux questions ?

34. IDE : Non je disais je pensais c’était plus heu un entretien fin je me posais la question est ce que c’est un entretien par rapport à un refus de soin heu d’un soigné par rapport à une élève étudiante fin étudiante heu en soins infirmiers ou c’est le refus de soin en général mais là je me rends compte que c’est en général c’était pas ciblé sur une élève en général/

35. ESI : /Non c’était vraiment en général sur par rapport à une situation où on était obligé de contentionner la personne pour la forcer à à un soin donc du coup c’était par rapport à ça.

36. IDE : Voilà.

37. ESI : Très bien, merci.

XXI | P a g e

VI. La grille d’analyse des entretiens

Thèmes à partir du guide

d’entretien

Entretien n°1 Entretien n°2 Entretien n°3 Commentaires

Question 1 : Tout d’abord, depuis quand êtes-vous diplômé (e) ? Quel est votre parcours professionnel ?

Diplômée depuis juillet 2014 4 mois en maison de retraite puis secteur psychiatrique principalement aux admissions, son service actuel

Diplômé depuis 2008 Service de médecine (oncologie, pneumologie et cardiologie) puis secteur psychiatrique (urgences et long séjours) actuellement au service d’admission également

Diplômé depuis novembre 2011 4 ans de cuisine, 4 ans comme ambulancier, 4 ans en tant qu’agent hospitalier, 14 ans comme aide-soignant puis infirmiers dans différents services principalement de nuit auprès de personnes agées puis en psychiatrie dans un secteur ouvert depuis janvier 2012

Chacun des infirmiers interrogés est diplômé à un moment différents avec l’ancien et le nouveau programme. Parcours varié pour chacun, avec beaucoup ou peu d’expériences de services hors psychiatrique ainsi que non médical pour certain, mais dans leur service actuel depuis plus d’un an

Question 2 : Avez-vous déjà été confronté(e) à la violence d’un patient lors d’un refus de soin ? Et

« déjà arrivée d’être confrontée à la violence d’un patient heu et lors d’un refus de soin heu encore plus »

Etant dans le même service, il aborde également la notion d’hospitalisation sous contrainte et donc il a été confronté au refus

Il a été confronté deux ou trois à la difficulté de faire accepter un soin à un patient assez nerveux, il s’oriente vers la discussion et « le choix

On remarque la différence entre une hospitalisation sous contrainte où les professionnels sont plus souvent confrontés au refus de soin et à la violence

XXII | P a g e

quel est son impact sur la continuité des soins ?

Car elle est dans un service d’adulte en psychiatrie fermé donc les patients viennent sous contrainte, elle a été confrontée à de la violence physique et verbale. Concernant la continuité des soins, dans certain cas elle a eu recours à la contention physique et chimique surtout lors des moments de crise ou de phase aiguë. « la violence parce qu’il est pas content d’être là par exemple bin ça peut s’entendre et mais bon heu on a pas le choix que d’employer entre guillemet les grands moyens »

de soin. Les patient ne sont pas forcément conscient qu’ils soient malades. Ce refus à selon lui un impact au début sur les soins et il faut être dans l’alliance avec lui pour « qu’il prenne conscience que il a besoin de soin ». Il aborde également la notion d’angoisse qui selon lui est présente chez chaque patient qui est malgré tout en demande d’aide. « on travaille là-dessus et par ce biais là on arrive à lui faire prendre un traitement »

est laissé aux patients quand même par rapport

au soin », en fonction de celui-ci, il signale au médecin pour la démarche à suivre. Si celui-ci accepte, il regrette ou remercie, au contraire lorsqu’il refuse cela atteint le patient et l’équipe soignante. « c’est une piste qu’on a explorée et qui qui permet d’aller vers autres choses »

qu’un service en secteur ouvert. Par rapport à la continuité des soins, chacun l’aborde à un moment différent, le dernier recours qui est la contention, l’angoisse et la discussion aboutissant ou pas.

Question 3 : Quel est votre ressenti suite à un refus de soin ?

Elle aborde la notion d’échec surtout qu’elle est jeune diplômée, en ayant déjà parler avec d’autres

Pour lui, ça ne lui pose pas de problème car nous sommes dans le soin, car le traitement va « faire baisser

Il dit comprendre que l’on refuse un soin en fonction de « ce qu’on a vécu ce qu’on a entendu

Chacun à un avis différent sur la question, on a de la frustration et le vécu d’échec, pour un autre avec l’expérience il le voit comme

XXIII | P a g e

collèges : « c’est assez frustrant par moment tu te dis qu’est-ce que j’ai mal fais enfaite tu te remets en question ». Elle me donne l’exemple du recours à la contention sur un jeune et la difficulté de la situation.

l’angoisse ça va leur permettre heu d’affronter un quotidien qui est pas

toujours facile » et il va ensuite pouvoir travailler dans l’alliance avec celui-ci. « on leur impose un traitement mais on sait quand même que c’est un traitement qui va leur être bénéfique au final »

dire de de certaines pratiques »

un soin et un mal pouvant amener un mieux-être, et pour finir on aborde la notion de compréhension du refus.

Question 4 : Comment entrez-vous en communication avec un patient qui refuse tout contact avec autrui ?

Pour entrer en communication avec un patient mutique ou renfermé sur lui-même elle va lui proposer une activité pour établir la communication. Dans un autre exemple, elle me dit avoir tout essayer avec un patient et que ça c’est débloquer du jour au lendemain. « des fois ça peut être trop intrusif si on veut rentrer en communication avec

Pour lui, le moyen d’entrer en communication passe par « faire levier sur des choses qui est à notre

disposition », autrement lors d’un soin ou d’une activité. Le but étant « essaye vraiment de trouver un terrain sur lequel on puisse, une

porte d’entrée ». « on essaye quand sa marche pas d’un côté on essaye de l’autre souvent on y arrive ».

Il s’oriente quant à lui vers la création d’un climat de confiance qui est à instaurer. Il définit la confiance comme « accepter de dépendre des autres et faire confiance et c’est laisser une ouverture » Etant n service ouvert, il souligne que si le patient vient c’est qu’il ressent le besoin de se soigner.

Les deux premiers infirmiers tentent d’entrer en communication par, par exemple, une activité qui permet d’avoir une porte d’entrée comme le signale l’IDE n°2. En revanche, le dernier aborde la confiance dans le soin, qui pour lui est cette porte d’entrée.

XXIV | P a g e

eux donc heu suivant enfaite c’est un peu au cas par cas suivant le patient »

Question 5 : Par quel moyen instaurez-vous un lien de confiance dans la relation d’aide avec le patient ?

Pour elle, la première notion à aborder est la notion de sécurité dans le service pour rassurer le patient et que l’équipe reste disponible pour lui et à son écoute, « on rassure le patient il est heu dans un endroit en sécurité et si ça va pas il sait qu’il peut venir nous

parler ». C’est le premier point qui permet de créer la relation de confiance, qui selon elle n’est jamais acquise. Il faut faire ses preuves et qu’elle peut se perdre très vite. Pour conclure, elle dit que c’est la communication verbale qui est important, qu’il faut discuter avec le patient dès que

Il met l’accent sur le fait de dire la vérité aux patients, de ne pas leur mentir. Pour lui, il est important d’être ouvert à la discussion, notamment avec le médecin. Il me dit également qu’ils ont un système où un soignant est référent, et que cela permet au patient de savoir à qui s’adresser. « on va leur dire que les choses sont négociable et qu’on peut on trouvera certainement un terrain d’entente ».

Il souligne le besoin d’écoute et laisser la personne parler. Il aborde la communication non verbale qui est également importante pour créer la confiance. « en amont ce qui fait que la confiance passe par une période heu de temps ».

Il fait également le lien avec la culture bretonne où les gens sont plutôt fermés et ne communiquent pas forcément beaucoup, « on a une réputation d’écouter plus que de parle ».

Ils ont tous une vision différente d’aborder la relation de confiance. Tout d’abord, la notion de sécurité pour rassurer le patient, puis la vérité qui est importante pour créer la relation et enfin l’écoute et le temps. Le fait d’aborder la culture bretonne est un aspect intéressant auquel je n’avais pas pensé.

XXV | P a g e

l’occasion se présente. Mais « tu t’intéresses à lui après faut pas que ça soit trop intrusif puisqu’ils peuvent aussi la sensation qu’on leur veut du mal ».

Question 6 : Quels moyens mettez-vous en œuvre pour négocier avec le patient ?

Elle fait référence au contrat de soin, elle me cite un exemple d’une dame sou souhaite garder son sac ce qui n’est pas autorisé donc elle souhaite rentrer, le contrat permet donc de poser le cadre de l’hospitalisation. Elle évoque également la notion de chantage dans le concept de négociation « moi je suis d’accord que tu fasses ça mais dans ce cas-là tu fais ça ». La négociation est différente selon chacun des patients.

Il revient sur le fait que les patients sont hospitalisés sous la contrainte donc il ne se rendent pas compte de la nécessité du soin, « le médecin heu les médecins ont jugé que (…) que leur état a été fin nécessitait des soins le patient n’est pas conscient des difficultés dans lequel il est il sent que quelque chose qui va pas mais il est pas conscient de la nécessité des soins ».

Il abord la prescription d’injectable et au renfort en cas de refus ou d’opposition à utiliser dans le cas où la négociation échoue, c’est un traitement ponctuel.

Il fait le lien avec la question précédente, comme quoi il faut du temps, il rajoute également qu’il faut quelques fois laisser la main à un collège de l’équipe. Il souligne le fait qu’il soit un homme et que dans certains cas le ou la patiente préfère avoir une femme, ou inversement. « ne veulent pas se confier selon leur problème aussi hein parce que quelques fois elles ont des problèmes intimes et qui préfère avoir à faire à une collègue féminine ».

La négociation peut être en lien avec le chantage, autrement dit une forme de donnant donnant. Lorsque celle-ci n’est pas efficace on peut alors avoir recours à la contention chimique mais dans les cas où il y a une prescription et ne doit pas être un traitement de fond, il souligne la nécessité du soin. J’ai trouvé intéressant d’aborder la notion d’être un homme ou une femme dans le concept de négociation.

XXVI | P a g e

Question 7 : Dans quel cas, avez-vous recours à la contention physique et psychique ?

Elle aborde dans premier temps la contention physique qui est utiliser en derniers recours : « la communication que le patient est plus accessible quoi que là tu te dis il y a pu d’autres choix parce que là ça en devient même

dangereux », envers lui-même d’autres patients et l’équipe soignante. Elle est utilisée si le patient est en crise ou « il est violent il est virulent il

est sthénique » ou encore lorsque le traitement n’est plus efficace. Les patients contentionnés se retrouve en chambre d’isolement. Quant à la contention chimique, des protocoles sont établis et sous forme de prescription d’injection qui nécessite dans certains cas l’appel de renfort, elle y a

Il utilise la contention, lorsque le patient se met en danger, et représente une menace pour lui ou pour les autres. Il me donne l’exemple du passage à l’acte nécessitant la pose de contention en chambre d’isolement. Les autres cas sont l’hétéroagressivité et le temps qu’un traitement fasse effet. Il conclut sur « c’est vraiment protocolisé c’est il y a un certificat médical heu les patients sont vu tous les jours il y a une surveillance horaire ».

Il évoque la contention chimique comme le traitement de fond que le patient est libre de refus et suite à ça ils vont joindre le médecin qui va tenter de négocier avec celui-ci. Concernant la contention physique, elle est utilisée pour la sécurité du patient par exemple sous forme de barrière en prévention d’un risque de chute. Il me dit que la contention dans ce cas-là est en accord avec la famille et la patiente. « c’est plus pour la sécurité et nous sécurisé aussi parce qu’on a quand même envie que ça se passe bien pour elle c’est le but du soin de la prise en charge ».

De manière générale, la contention qu’elle soit physique ou chimique est utilisé dans le but d’éviter la mise en danger et dans un but de sécuriser le patient mais aussi l’équipe soignante. Elle reste dans chaque cas protocolisé.

XXVII | P a g e

principalement recours lors de fortes angoisses ou de refus de prise de traitement.

Question 8 : Le fait d’utiliser les moyens de contention, n’avez-vous pas l’impression de ne pas respecter les libertés du patient ?

Selon elle, les libertés sont respectées, elle revient sur la notion de contrainte donc le refus d’être hospitalisé, mais avec le recul et l’action du traitement ils se rendent que c’était important et nécessaire. Malgré tout, la discussion reste toujours ouverte avec l’équipe soignante, mais les consignes de début d’hospitalisation doivent être respectées. Tout ceci est encadré par des lois, elle conclut en disant que même si nous n’avons pas l’impression de les respectées c’est nécessaire donc il faut essayer de relativiser.

Pour lui, utiliser les contentions s’est protéger le patient malgré que ce soit invasif. Il aborde également que l’on peut être mis en isolement que si la personne est en hospitalisation sous contrainte, il peut être mis en cas de péril imminent, et elle peut être levée une fois sa sortie. Il conclut sur le fait que bien souvent une fois la crise passée les patients les remercie de leur action, « je vous remercie parce que si vous n’aviez pas été là heu je me serai suicidé ». « c’est un outil alors on essaye de l’utiliser le moins possible parce qu’évidemment c’est

Il oriente sa réponse sur le faire qu’elles sont respectées dans le cas où le patient est en accord sachant que c’est un service ouvert, il peut le quitter à tout moment même s’il y a rupture du contrat de soin. Il évoque que c’est plutôt rare car la personne est en confiance. Dans un second temps, il donne un exemple de situation d’une injection sous contrainte en urgence où la personne était dangereuse pour elle et les autres. Par la suite, la patiente les a remerciés. Et conclut, « je pense que sa santé était en jeu il fallait qu’on le fasse quoi sur prescription médicale »

Pour ces professionnels, les libertés du patient sont respectées par la nécessité de celui-ci. Ceci-étant il le voit comme acte pouvant être invasif et traumatisant. Ils ont tous fais le lien avec le fait que ça soit encadrer par la législation. Dans chacun des cas, le patient remercie les soignants de leur intervention même si celle-ci est difficile autant pour les patients que pour l’équipe soignante.

XXVIII | P a g e

Elle argumente sa réponse par des exemples. « on respecte quand même heu sa liberté dans le sens où il arrive en crise bon on gère la crise bon forcément il est pas d’accord avec tout ce qu’on doit faire si par exemple on le contentionne ou si on lui fait une injection c’est sûr mais après le patient quand il va aller mieux ».

traumatisant et pour les patients et pour les soignants »

Question 9 : D’un point de vue éthique somme-nous dans la bientraitance lorsque nous forçons un patient à un soin ?

Elle ne pense pas être dans la maltraitance car dans son expérience elle a vu la légitimité d’avoir recours à la contention physique comme chimique, car le patient peut être en grande souffrance et c’est essentiel de le soigner pour sa sécurité. Elle considère l’utilisation

Il considère la contention comme un soin et le seul outil qui soit possible malgré que cela reste extrême comme action. Malgré tout, il fait le lien entre les effets indésirables de la contention chimique qui sédate les patients. « la camisole physique et chimique c’est les seuls outils qui soit à notre disposition donc on est

Il aborde également la nécessité et précise de nouveau « Uniquement que si elle est dangereuse pour elle-même et pour l’entourage ». « si on le force c’est qu’on est je pense en position entre guillemet de juger qu’elle est qu’elle est dangereuse pour elle-même et pour les autres ».

On ne peut parler de maltraitance car le soin reste nécessaire et légitime, mais les infirmiers soulignent tout de même que cela reste cadré et que c’est dans le but de sécurisé le patient, l’entourage et les soignants. La contention reste un soin mais est utilisé en derniers recours.

XXIX | P a g e

de la contention comme un soin. « je pense qu’il faut toujours voir le bon côté sur le coup on est pas content de le faire on est certes bah voilà c’est pas quelques chose qu’on est pas forcément fier de faire mais on se dit que c’est quand même essentiel »

dans le soin c’est sur c’est ponctuel donc généralement ça va vers du mieux après de là à parler de bientraitance c’est peut-être exagéré ».

Question 10 : Avez-vous quelque chose à rajouter ?

Rien à rajouter

Reviens sur la contention qu’il voit comme un outil actuel, qui est utilisé au minimum qu’en cas de réel besoin avec un prescription médical, retour sur son expérience auprès de personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer et la contention, et conclut : « je pense que c’est un mal nécessaire pour l’instant on a pas d’autres possibilités »

Ajoute qu’il pensait que le sujet portait sur le refus de soin par rapport à une élève, c’est rendu compte au cours de l’entretien que c’était le refus de soin en général

Pour l’IDE n°2, il semble important de revenir sur la contention qu’il voit comme un outil nécessaire mais à utiliser en derniers recours. Alors que l’IDE n°3 se confie sur le thème du sujet qu’il pensait orienté vers une élève.

XXX | P a g e

MARION Laurie

Title : The impact of denial of care over the caregiver-patient relationship

In psychiatric sector, the denial of care is usually. It is true that the patients who disagree with their cares, will not be confident with caregivers. This requirement sometimes leads professional, after negotiations, to need to use physical or chemical restraint. So there is an ethical problematic about the take care of patients. The aim of this research is to analyse the impact of the denial of care over the patients with regard to the continuation of care but over the caregivers too because caregiver’s representations values can be disrupted. The work was conducted with a start’s situation who was described, after the theoretical research was performed to form the conceptual framework. This study helped to understand the background of this situation, so that three main issues were approached: psychiatric, communication and the denial of care. To complete this analyse, three interviews were implemented among three nurses, all came from the sector of psychiatric. An analysis grid was helped for the comparison to answers. The results of this research indicate, although the denial of care and utilization of restraint in some cases, the care remains legitimate. Stressing was affected the liberty of patient, who shows violent, but he is not aware their disorders and in a state of crisis, he doesn’t understand the necessity of care. So it is important to establish a relationship of trust with him which is part in the long term. To conclude, the denial of care is present but it is not a barrier to the creation of the aid relationship between the patients and the caregivers.

Keywords : Caregiver-patient relationship, Caregivers values, Communication, Denial of care, Legitimacy

Titre : L’impact du refus de soin sur la relation soignant-soigné

Le refus de soin en secteur psychiatrique est fréquent. Il est vrai que les patients venant contre leur volonté, ne seront pas dans l’alliance avec l’équipe soignante. Cette contrainte amène parfois les professionnels, après négociation, à avoir recours à la contention physique et/ou chimique, ce qui pose un questionnement éthique dans le prendre soin du patient. L’objectif de cette recherche est d’analyser l’impact que ce refus de soin a sur le patient par rapport à la continuité des soins mais aussi sur les soignants car leur représentation des valeurs soignantes peut être bouleversée. Pour mener à bien ce travail, une situation d’appel a été décrite, par la suite des recherches théoriques ont été effectuées pour former le cadre conceptuel. Cette étude a permis de mieux comprendre le contexte de la situation, trois concepts principaux ont été développés la psychiatrie, la communication et le refus de soin. Pour compléter cette analyse, trois entretiens ont été réalisés auprès de trois infirmiers, tous venant du secteur psychiatrique. Une grille d’analyse a permis de comparer les réponses. Les résultats obtenus montrent que malgré le refus de soin et dans certains cas l’emploi de contention, le soin effectué reste légitime. La mise sous contrainte peut altérer les libertés du patient qui peut se montrer violent, mais celui-ci n’étant pas toujours conscient de ses troubles et en état de crise, ne comprendra pas la nécessité du soin. C’est pour cela qu’il est important d’établir un lien de confiance avec lui qui s’inscrit dans la durée. Pour conclure, le refus de soin même s’il est présent, n’empêche pas de créer une relation d’aide entre le patient et le soignant.

Mots-Clefs : Communication, Légitimité, Refus de soin, Relation soignant-soigné, Valeurs soignantes

INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS QUIMPER CORNOUAILLE 1 rue Etienne Gourmelen- BP170

VII. 29107 QUIMPER CEDEX TRAVAIL ECRIT D’INITIATION A LA DEMARCHE EN SOINS INFIRMIERS – Année 2013-2016