Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des...
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Surveillance IDE du patient de neurochirurgie
crânienneLaffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation
PLAN
1) La surveillance neurologique
2) La gestion des drains en neurochirurgie
3) Surveillance de la diurèse
4) Les conduites à tenir
I) La Surveillance Neurologique
La surveillance neurologique
1) Glasgow
2) Réflexes du tronc cérébral : réflexe photomoteur +++
3) Surveillance motricité, sensibilité, des troubles du langage et évaluation des sens
4) Conclusion
1) Le Glasgow
Rappel historique
• Glasgow coma scale
• Développé par Teasdale et Jennet à l’institut neurologique de Glasgow pour PEC pré hospitalière des TC
Objectifs
• Evaluer la CONSCIENCE (connaissance de soi même et de son environnement)
• Coter la profondeur d’un coma
• Transmettre informations fiables d’examinateurs en examinateurs
L’échelle
• Va de 3 (coma profond) à 15 (conscient)
• 3 critères:
– Ouverture des yeux– Réponse verbale– Réponse motrice +++
• On côte la meilleure réponse obtenue avec le plus petit stimulus possible
SCORE DE GLASGOW
YEUX Spontanée 4
A l'appel 3
A la douleur 2
Nulle 1
VERBAL Orienté 5
Confus 4
Incohérent 3
Incompréhensible 2
Aucune réponse 1
MOTEUR A la commande 6
STIMULATION DOULOUREUSE
Orienté 5
Evitement 4
Stér. Flexion 3
Stér. Extension 2
Aucune réponse 1
Score total :
V5 Orienté: dans le temps et l’espace
V3 Incohérent: mots compréhensibles,
conversation impossible
V2 Incompréhensible: gémissements grognements
VERBAL
V4 Confus: conversation possible mais signe de confusion ou de DTS
SCORE DE GLASGOW
YEUX Spontanée 4
A l'appel 3
A la douleur 2
Nulle 1
VERBAL Orienté 5
Confus 4
Incohérent 3
Incompréhensible 2
Aucune réponse 1
MOTEUR A la commande 6
STIMULATION DOULOUREUSE
Orienté 5
Evitement 4
Stér. Flexion 3
Stér. Extension 2
Aucune réponse 1
Score total :
M5 Orienté: le Mt de flexion tend à faire disparaitre la
cause de la douleur
M4 Evitement: pas de réponse orientée mais retrait rapide du coude avec éloignement face
à l’agression
M3 Flexion stéréotypée: MS réponse en flexion lente; MI:
extension = décortication
MOTEUR
M2 Extension stéréotypée: MS hyper extension et rotation
interne; MI: extension et flexion plantaire = décérébration
En pratique
• On progressera dans cet ordre:
– Observation
– Stimulus verbal (bonjour, ouvrer les yeux)
– Stimulus sensitif (lui prend les mains)
– Stimulus douloureux (pression unguéale, manœuvre de Pierre Marie et Foix
2) Les réflexes du tronc cérébral: réflexe
photomoteur +++
Les réflexes du tronc cérébral
A. Le réflexe photomoteur +++
B. Les autres réflexes du tronc cérébral (testés par le médecin)
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Rappel: le réflexe photomoteur:
• = Contraction pupillaire par stimulation lumineuse
• Surveiller taille, symétrie et réactivité
• Le + important durant toute la prise en charge (TCS)
C. Les autres réflexes
• De haut en bas on trouve:
– Réflexe cilio-spinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire
– Réflexe fronto-orbiculaire homolatéral : fermeture palpébrale après percussion glabellaire
– Réflexe oculo-céphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête
– Réflexe photomoteur
C. Les autres réflexes
– Cornéen : fermeture de la paupière par stimulation cornéenne
– Réflexe massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière
– Réflexe oculo-céphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mouvement imprimé de rotation de la tête
– Réflexe toux
– Réflexe oculo-cardiaque: ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires
– Ventilation spontanée
C. Les autres réflexesCes réflexes disparaissent les uns après les autres en cas
d’engagement du tronc cérébral.
3) Surveillance motricité, sensibilité, langage et évaluation des sens
Surveillance motricité
• En même temps que le Glasgow
• Teste la motricité des MS et MI à la recherche d’un déficit, d’un retard, d’une négligence
• Teste la motricité de la face en faisant sourire son patient (PF)
Surveillance sensibilité
• En même temps que le glasgow
• Questionner le patient : fourmillement, décharge électrique engourdissement …
Troubles du langage et myoclonies
• Repérer les troubles du langage (aphasie d’expression, de compréhension …)
• Savoir repérer les myoclonies: brachio faciale, faciale signes épilepsie
Les sens
• Tb audition (surdité)
• Tb vision : diplopie, hémianopsie, flou visuel
• Tb odorat
• Tb au niveau du goût : plus rare
La moindre modification doit être signalée au médecin
4) Conclusion
Etat neurologique complet
• Evaluation conscience
• Surveillance pupillaire +++
• Surveille motricité, sensibilité, langage, des sens
Etat neurologique complet
• Travail quotidien : horaire les 12 premières heures
• Importance de l’Etat neurologique de référence
• Risque vital et fonctionnel en jeux
• Savoir reconnaître les signes cliniques d’une HTIC: céphalée, vomissement, troubles de la conscience, tb visuels
• A tracer dans le dossier de soins
• Complémentaire des autres surveillances post op
II) LA GESTION DES DRAINS EN NEUROCHIRURGIE
Types de drainages
• 3 types de drains sont utilisés
– Drains de redons: limiter le risque d’hématome post opératoire
– DVE
– Drains sous duraux externes (même matériel que DVE)
Rappel anatomie
Cortex
Dure Mère
Espace sous dural
Arachnoïde
Pie-mère
Drain sous dural
Drain de redon
DRAIN SOUS DURAL EXTERNE
Utilise le système de drainage de la DVE
A positionner – 10 cm H20 du CAE
Pas de débit mini ou maxi
La dérivation ventriculaire externe
Drains de redons
• Siphonage: légèrement en déclive p/r au plan du lit et jamais au dessus de la tête
• Aspiration: nécessite une intégrité stricte des méninges
Indications
• Redon en siphonage:
– Toute chirurgie crânienne ou rachidienne à dure mère ouverte (exception chirurgie de la fosse postérieure car risque de fistules de LCR post op)
– chirurgie du rachis sans brèche méningée
• Redons en aspiration: hématome extra-duraux, chirurgie du rachis (intégrité méningée)
• Drains sous duraux : le drainage des hématomes sous duraux d’allure liquidienne
Principes fondamentaux
• Toute ouverture durale : siphonage
• En cas de chirurgie avec ouverture durale et arachnoïdienne le drain de redon doit être clampé – Apparition de liquide clair= LCR (crâne +
rachis)– Volume atteint 50cc (crâne)
Principes fondamentaux
• Un redon aspiratif avec débit trop important (au bloc ou SSPI) sera mis en siphonage
• Toute modification importante du débit de drainage doit être signalée
• Si le drain se désadapte ou ressort : enlever le drain de manière anticipée après accord médical
• AAC : chir rachis cervical : – Redon aspiratif, élément de prévention prépondérant– Risque d’hématome compressif suffocant (signes: dyspnée d’allure
laryngée: urgence chirurgicale)
Surveillance, pansement et ablation
• Débit de drainage et de la couleur du liquide (par heure les douze premières heures)
• Le changement des bouteilles de redons (chir rachidiennes) : asepsie stricte
• L’ablation des redons est réalisé à J+2 après accord chirurgien
• L’ablation du drain sous dural externe selon chirurgien
• Pansements : occlusifs +++ (bande jersey) , beta jaune , risques infectieux important : asepsie stricte et penser à protéger l’appui du redon sur le crâne … risque escarres
• Protocoles pst disponible pst
III) LA SURVEILLANCE DE LA DIURESE
Surveillance diurèse
• Pourquoi ?
• Risque de diabète insipide
• Si Diurèse 400 cc/h depuis 3 heures: prévenir médecin
• Diabète insipide ? (lésions post hypophyse arrêt sécrétion de l’ADH Polyurie)
• A différencier d’une polyurie osmotique (sérum hypertonique, hyperglycémie ?)
• CAT:– BU ou IONO U pour densité urinaire– Na K pour natrémie– Si DU < 1005 + aug. De la natrémie : diabète insipide
IV) CONDUITES A TENIR
Conduites à tenir
• Surveillance Neuro, drains et diurèse par heure les 12 premières heures
• Patient scopé pour surveillance HDM complète par heure les 12 premières heures (attention à l’HTA)
• Evaluation de la douleur par 2 heures par EVA (administration antalgique et antiémétique)
Conduites à tenir
• Pose de CVI systématique (du bloc au retour au spé) au vue du risque thrombo-embolique
• Positionnement : inclinaison de la tête du lit à 30° (CI rachis) et 1er levée à J1
• Scanner de contrôle effectué au retour en service ou à J1 si complication
Merci de votre attention