Complications Biliaires distance de la Transplantation Hpatique

Complications Biliaires distance de la

Transplantation Hpatique

Franois-ren PRUVOT

Service de Chirurgie Digestive et Transplantation, Hpital Huriez, 59037 Lille

Points-cls

La reconstruction biliaire aprs transplantation (anastomose choldoco-choldocienne ou choldoco-jjunale) a la particularit dtre ralise sur un choldoque fin et mal

vascularis.

Lincidence des complications biliaires oscille entre 10 % et 35 % et reste la premire cause de morbidit. La mortalit en rapport avec ces complications varie selon les

sries de 3% 8%.

Les complications biliaires comprennent les fistules biliaires (post-opratoires) et les stnoses anastomotiques ou non anastomotiques.

Les stnoses biliaires surviennent dans 9 % 25 % des cas, les dysfonctionnements de lampoule Vater dans 3 7 % des cas.

Les complications prcoces ont un rle sur le pronostic vital et peuvent amener la retransplantation, alors que les complications tardives ont une influence sur la qualit

de vie.

Les stnoses biliaires anastomotiques peuvent tre traites demble de manire chirurgicale. Mais les rinterventions aprs transplantation restent dlicates. La

localisation de certaines stnoses peut tre daccs difficile.

Le traitement radiologique ou endoscopique est une alternative thrapeutique satisfaisante. La dilatation au ballonnet est suivie dune rcidive dans 1 cas sur 2. La

pose de stent assure une permabilit prolonge (70% 5 ans), parfois au prix de

manuvres endobiliaires itratives (restnose, calculs).

La prise en charge des complications biliaires relve dune confrontation multidisciplinaire faisant intervenir chirurgiens, radiologues et hpatologues.

Frquence

Les complications biliaires survenant aprs transplantation hpatique constituent lune

des principales complications et reprsentent le talon dAchille de la transplantation [1-3].

Elles sobservent dsormais dans 9 26 % des cas [4]. Les plus proccupantes sont les fistules

(post-opratoires par dfinition), les stnoses anastomotiques et les stnoses intra-hpatiques.

Les stnoses, anastomotiques ou intra-hpatiques ou plus diffuses, surviennent dans 9 15%

des cas [4-6]. Ces complications restent plus frquentes en cas de transplantation partielle

partir dun donneur vivant [7,8]. Globalement les complications biliaires entrainent la perte du

greffon dans 1 3% des cas [4].

Mcanisme

On distingue les stnoses anastomotiques qui sont gnralement la consquence de

problmes techniques, artriels et/ou de fibrose postopratoire et les stnoses non

anastomotiques dont les facteurs tiologiques sont moins vidents.

La vascularisation du choldoque, assure au 2/3 par un apport ascendant partir des artres

pancratico-duodnales, est supprime par le prlvement et dpend, aprs transplantation,

entirement dun apport descendant provenant de lartre hpatique [9]. Pour rester bien

vascularis le choldoque du greffon doit tre sectionn haut et tre dissqu le moins

possible dans le pdicule hpatique. Une fistule ou une stnose prcoce peuvent tre le seul

signe dune thrombose de lartre hpatique [10].

Les facteurs de survenue des stnoses non-anastomotiques classiquement admis dans la

littrature sont : lischmie froide prolonge (> 12h) [11], le rejet chronique, linfection

CMV , lventuelle viscosit du liquide de conservation [13], une incompatibilit ABO [12] et

la rcidive dune cholangite sclrosante primitive [14].

La reconstruction biliaire en transplantation hpatique fait appel le plus souvent

lanastomose choldoco-choldocienne dont la particularit est dtre ralise sur un

choldoque de petit diamtre. Lanastomose choldoco-jjunale est classiquement indique

chez lenfant, ou chez ladulte pour une cholangite sclrosante, une retransplantation, ou une

ingalit de diamtre entre receveur et donneur au moment de la reconstruction.

Il a t longtemps considr comme indispensable de drainer lanastomose choldoco-

choldocienne par un drain en T, permettant une dcompression de la voie biliaire principale,

la quantification de la production de bile, la ralisation dune cholangiographie de contrle et

un calibrage de lanastomose. Cependant le drainage biliaire est controvers. Deux essais

randomiss ont montr des rsultats contradictoires de linfluence du drainage sur la

cicatrisation et la survenue de complications [15,16 ]. Lutilisation dun drain en T semble

tre responsable dune morbidit propre qui a conduit certaines quipes raliser une

anastomose choldoco-choldocienne sans drainage. Une alternative est reprsente par

lutilisation dun drain trans-cystique [17]. Plus rcemment Johnson et coll prnent la mise en

place dune sonde double J trans-papillaire pendant une priode de 1 mois, retire par voie

endoscopique [18]. Dans cette tude (portant sur 77 patients), on note un taux de stnoses de

7,6 %.

Lutilisation de greffons partiels (droit ou gauche) partir de donneurs vivants accrot

le risque de complications biliaires (jusqu 30% ) lies la taille des canaux intrahpatiques,

la complexit de certaines reconstructions multicanalaires, la mconnaissance danomalies de

distribution ou la fuite de petits canaux accessoires [8].

Quant aux modalits techniques danastomose (types de points, choldoco-

choldocienne ou bilio-digestive), des tudes comparant les anastomoses bilio-digestives,

choldoco-choldocienne termino-terminale ou latro-latrales ont permis de montrer que les

diffrents modles danastomose ne semblent pas modifier lincidence des stnoses

anastomotiques [19].

Stnoses anastomotiques tardives

- Les moyens diagnostiques

Le diagnostic est ais devant une angiocholite, quelle soit inaugurale ou prcde

dune lvation des Phosphatases Alcalines. Le diagnostic doit aussi tre voqu devant tout

syndrome de cholestase biologique, mais la spcificit en est mdiocre car une cholestase peut

tre prsente lors dun rejet, dune infection virale, ou lie une toxicit mdicamenteuse

[20]. Devant tout syndrome de cholestase biologique une cholangio-IRM peut tre demande

[21]. Il reste en pratique utile dliminer une thrombose de lartre hpatique par chodoppler

ou angio-IRM et un rejet par ponction-biopsie hpatique.

La cholangio-IRM permet dvaluer, de faon non invasive, le nombre, la topographie, la longueur des stnoses et de visualiser le degr de dilatation des voies biliaires. Elle permet galement de diagnostiquer la prsence de calculs dans 90 95 % des cas [22]. A loppos, lchographie ne permet pas de faire le diagnostic des stnoses un stade prcoce sil nexiste pas encore de dilatation des voies biliaires. De plus, cet examen ne donne aucune reprsentation de larbre biliaire dans son ensemble, ne permet pas de localiser la stnose ni dvaluer son degr de gravit ni, dans le cas dun dysfonctionnement de lampoule de Vater, de voir la papille. La CPRE est performante en cas de stnose anastomotique mais expose au risque de pancratite aige et analyse mal les lsionns intra-hpatiques. Cependant, dans une tude prospective, Adanek et coll a tabli que la sensibilit de la CPRE et de la cholangio-IRM tait identique. LIRM reprsente donc la meilleure mthode diagnostique non invasive [23].

- La prise en charge

Le traitement des stnoses biliaires reste actuellement controvers : dilatation par voie endoscopique ou radiologique, mise en place dun stent plastique ou mtallique, temporaire ou dfinitif, avec ou sans contrle morphologique systmatique, de premire intention ou aprs chec dune dilatation, drainage interne/externe prolong. Les rsultats doivent tre valus dans le temps et non pas seulement en terme de russite immdiate ou moyen terme. La plupart des sries ont tudi ces modalits pour les stnoses biliaires anastomotiques et intra-hpatiques, en y associant trs souvent les rsultats pour les fistules biliaires. Le nombre de patients et le recul sont le plus souvent faibles. Peu dtudes ont par ailleurs compar les rsultats des mthodes chirurgicales et endoscopiques ou radiologiques. Il apparat donc difficile de dterminer une attitude systmatique et claire pour la prise en charge des stnoses biliaires anastomotiques ou non.

Dans une revue rcente de lactivit de transplantation hpatiques aux Etats-Unis,

Vallera et coll ont permis de montrer que les stnoses biliaires taient traites par CPRE dans

45 % des centres, par CTPH dans 22 % et par chirurgie dans 29 % [24].

- La radiologie interventionnelle

-1- dilatation instrumentale

Les rsultats observs dans la littrature oscillent entre 40 80% de permabilit 2

ans et jusqu 70 % 5 ans sur une srie de 72 patients porteurs dune stnose anastomotique

ou non anastomotique [25,26].

Les sries les plus importantes font tat dun taux de complications limit : pisodes

dangiocholite, hyperthermies simples toutes traites mdicalement. La principale

complication est reprsente par langiocholite et il est certain que la prescription dune

antibioprophylaxie systmatique 1 heure avant et le lendemain de la procdure diminue le

risque de complication septique [27]. Dautres complications sont possibles : fistule porto-

biliaire, hmatome sous capsulaire.

Il nest pas prouv que le caractre prcoce de la stnose, cest dire son apparition avant le

3me mois, soit un facteur prdictif de bonne rponse la dilatation [25].

- 2- pose de stent

La rcidive prcoce ou la persistance de la stnose aprs dilatation indique son

caractre fibreux et fixe qui impose la mise en place dune endoprothse mtallique. Plusieurs

auteurs rapportent un rsultat satisfaisant par mise en place dune prothse de Palmaz pour

stnose anastomotique. Cependant, la permabilit primaire reste faible, infrieure 45 % 3

ans et 5 ans [25,28]. La permabilit long terme doit tre maintenue aux prix

dinterventions itratives, source de complications potentielles et dhospitalisations rptitives

avec un cot non ngligeable et un confort alatoire pour le patient. Malgr ces rserves, la

permabilit secondaire atteint jusqu 80 % 5 ans [29].

Le principal cueil des endoprothses mtalliques est reprsent par la prolifration

intimale entre les mailles du stent. Cette dernire est responsable dune dgradation de la

permabilit long terme. Cest pourquoi, certains auteurs ont prconis lutilisation de stents

plastiques, dont la mise en place, compte tenu de leur diamtre est mieux assure que par voie

rtrograde endoscopique [30]. Lutilisation dendoprothses couvertes devrait en thorie

permettre de diminuer lhyperplasie intimale et la formation de lithiase qui en rsulte. Les

premiers rsultats obtenus avec ces stents couverts ne confirment pas ces espoirs, et aucune

donne de la littrature n'est actuellement disponible pour infirmer ou confirmer ces rsultats.

Enfin, cette hyperplasie a t implique dans la survenue de vritables cholangiocarcinomes.

La prsence dune endoprothse mtallique a t considre comme un lment

pjoratif pour un abord chirurgical ultrieur en raison des phnomnes inflammatoires que

crent les manuvres endobiliaires au niveau du pdicule hpatique [31]. Pour dautres

auteurs, si lextraction de la prothse na pas t aise en raison de son impaction dans la

paroi choldocienne, il na pas t observ de difficult particulire de dissection du pdicule

hpatique.

- Cathtrisme rtrograde par voie endoscopique

Le traitement endoscopique des stnoses biliaires anastomotiques semble simposer

progressivement comme la rfrence. Les articles les plus anciens ne comportent cependant

que peu de malades et un recul souvent court, de lordre de 12 mois [32-34]. Des sries

rcentes, montrent un rsultat satisfaisant, parfois au prix dune seconde dilatation ou une

troisime dilatation avec un suivi moyen de 18 mois et une morbidit minime (6,5 %) [35,36].

Ces auteurs mentionnent lutilisation de ballons de petit diamtre (4 6 mm) alors quils

mesurent jusqu 11mm par voie radiologique.

Lchec des dilatations a conduit certains auteurs proposer la mise en place de

stent par voie rtrograde endoscopique qui sont le plus souvent, au moins dans la littrature

rcente, des stents non mtalliques, en polythylne. Leur avantage est dviter toute

prolifration intimale. Le placement trans-papillaire de tels stents ne ncessite pas

systmatiquement une sphinctrotomie [37-39]. Ils peuvent tre poss soit aprs chec dune

dilatation, primaire au cours de la mme procdure ou secondaire, soit de principe le plus

souvent avec ralisation pralable dune dilatation. Leur ablation est systmatiquement

ralise, dans un dlai variable, 3 mois [37] un an [39]. Cependant, la mise en place de tels

stents pour une priode suprieure 3 mois, impose la rvision et le changement systmatique

de la prothse tous les 3 4 mois, afin dviter la survenue dune cholangite. Ceci ncessite

des manuvres endoscopiques multiples source de complications potentielles et

dhospitalisations nombreuses.

Les auteurs rapportent un taux de succs de 50 % 66% pour le traitement des

stnoses anastomotiques aprs pose dun stent pendant un an, mais souvent avec un recul < 1

an aprs le retrait du stent [39]. Dautres montrent un taux de russite de 90 % 18 et 22 mois

aprs dilatation de 6 8 mm et de stent de 10 - 11,5 French pendant une priode minimale de

8 semaines avec un recul mdian de 29 mois [37].

Certains auteurs reprochent labord rtrograde endoscopique le risque de contamination

ascendante des voies biliaires, ce qui nest pas le cas de la voie transparito-hpatique. Cette

complication est mentionne lorsquun drain trans-papillaire est laiss en place. Les autres

complications de la CPRE sont reprsentes par la pancratite aigu, lhmorragie secondaire

la sphinctrotomie, lexceptionnelle perforation duodnale. A distance du geste, le risque

principal est la migration prothtique.

- Rintervention chirurgicale

Reste-t-il en 2001 une place pour la chirurgie ? Peu darticles font tat des rsultats

aprs anastomose choldoco-jjunale pour stnose post-transplantation, mme sil sagit de la

technique de choix pour beaucoup dquipes. Pourtant, il est classiquement admis quune

reprise opratoire distance de la greffe peut savrer techniquement difficile, avec en

particulier un risque de lsion de lartre hpatique du greffon. Sur le plan gnral, les patients

transplants constituent un groupe risque (ASA 2) du fait mme de leur immuno-

suppression. Par ailleurs, il apparat clairement que la chirurgie reste la solution ultime en cas

dchec des mthodes endoscopiques et/ou radiologiques.

Certains rapportent un taux de russite de russite de 89 % un an, compar un taux de 45

% seulement pour la CPRE ou la CTPH [40,41] . Plus rcemment, dautres auteurs [42] ont

tudi les rsultats de lanastomose choldoco-jjunale pour la prise en charge des

complications biliaires post transplantation (stnose ou fistule), avec un suivi moyen de 5 ans,

la proportion de rcidive stnotique a t de 18,5 % (8/43), toutes traites par voie

interventionnelle.

Enfin, les rsultats de la chirurgie reconstructrice pour les lsions ischmiques de la

convergence, malgr des difficults techniques suprieures (rsection de la convergence et

anastomose hpatico-jjunale, ou porto-entrostomie ou hpato-jjunostomie), ont t jugs

satisfaisants dans 88 % des cas mais avec une morbidit value 64 % [43].

Globalement, il apparat donc que les rsultats de la chirurgie sont probablement suprieurs

aux rsultats des mthodes interventionnelles endoscopique ou radiologique au prix dune

morbidit peut tre suprieure.

Autres complications biliaires tardives

- Stnose non-anastomotique

La prise en charge est plus complexe, itrative et lefficacit < 25% des cas [37]. En

cas de stnose hilaire le taux de permabilit distance aprs dilatation est faible [37] et le

pronostic peut tre pjoratif avec 50% de retransplantation ou dcs [34]. Le plus souvent la

rintervention chirurgicale est ncessaire. En cas de stnose diffuse intra-hpatique

symptomatique la retransplantation simpose le plus souvent [44]. Elle peut tre le signe

dune rcidive de la maladie primitive en cas de cholangite sclrosante [4].

- Calculs

Le plus souvent associs aux stnoses les calculs peuvent tre extraits par voie

radiologique ou endoscopique.

- Oddite

Le diagnostic est fait devant une dilatation du choldoque du donneur et du receveur.

Elle peut rsulter dune dnervation et dune dvascularisation du choldoque receveur

daval au moment de la transplantation mais la signification en est controverse. Il peut

exister, aprs transplantation, une dilatation du choldoque intrapancratique sans

retentissement biliaire. En cas de dysfonctionnement avr, la sphinctrotomie est alatoire et

une anastomose choldoco-jjunale peut tre ncessaire

- Lymphome

La rvlation dune lymphoprolifration par une compression biliaire extrinsque est

exceptionnelle. Aprs revue de lensemble de la littrature de langue anglaise, Baron et coll

ont rapport 14 cas identiques en 2001 [45]. Le diagnostic ncessite une laparotomie

exploratrice ou peut tre obtenu par ponction sous guidage tomodensitomtrique. Le

traitement de la compression biliaire a ncessit une retransplantation (n = 4), une drivation

chirurgicale (n = 2), une chimiothrapie (n = 2), une simple diminution de limmuno-

suppression (n = 1) associe un traitement par Acyclovir (n = 4). En cas de lymphome B

avec expression forte de CD20+ le traitement par anti-corps monoclonaux anti-CD20 est

possible. Le pronostic reste pjoratif .

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tableau 1 : taux de complications biliaires.selon le type danastomoses et de drainage

Auteur Anne Anastomose Complications

Stratta 1989 CC-TT avec T Tube 19,5 %

Rouch 1990 CC-TT avec T Tube

CC-TT sans T Tube

35 %

18 %

Lopez 1992 CC-TT sans T Tube 27 %

Rolles 1994 CC-TT avec T Tube

CC-TT sans T Tube

25 %

11 %

Vougas 1996 CC-TT avec T Tube

CC-TT sans T Tube

16,6 %

Randall 1996 CC-TT avec T Tube

CC-TT sans T Tube

22 %

13,7 %

Nuo 1997 CC-TT avec T Tube

CC-TT sans T Tube

10 %

33 %

Rabkin 1998 CC-TT avec T Tube

CC-TT sans T Tube

CC-LL sans T Tube

34 %

25%

25 %

Sawyer 1998 CC-TT avec T Tube

CC-TT sans T Tube

CC-TT avec transcystique

32 %

19 %

24 %

Scatton 2001 CC-TT avec T Tube

CC-TT sans T Tube

33 %

15 %

CC =anastomose choldococholdocienne, TT = termino-terminale, LL = latro-latrale.

tableau 2. algorythme dcisionnel pour stnose biliaire anastomotique aprs transplantation

Stnose anastomotique symptomatique

1e sance de dilatation bon rsultat surveillance

Echec tardif Echec prcoce

> 3 mois < 3 mois

2e sance de dilatation EP mtallique

1 rcidive sur calcul Rcidive sur hyperplasie

Dilatation Chirurgie

tableau 3: traitement non chirurgical des stnoses biliaires anastomotiques aprs

transplantation

CPRE

Author Year N Results Follow-up

(months)

Technic

Thielman 1994 11 36 % 48 -

Hintze 1995 41 66 % - -

OConnor 1995 22 77 % - -

Rossi 1998 15 66 % 12 Stent

Rizk 1998 22 90% & 73% 36 Anastomotic stricture (10)

Jeffrey 1999 28 90 % - CPRE (12) & PTM (8)

Mahajani 2000 30 100 % 18 Dilatation & stent

Schwartz 2000 15 47% 25 Dilatation

PTM

Author Year N Results Follow-up

(months)

Technic

Ward 1990 15 46% 30 Dilatation & Stent

Zajko 1995 72 70 % 72 -

Petersen 1996 12 60% 60 Stent

Riebber 1996 12 66% 36 Stent, dilatation

Culp 1996 36 88% 60 Stent

Righi 2002 33 72% 30,2 Dilatation

Pruvot 2002 24 88% 60 Stent & dilatation

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