Labc des groupes de diagnostics connexes (GDC) lexpérience européenne Le professeur et D r...
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L’abc des groupes de diagnostics connexes (GDC) — l’expérience européenneLe professeur et Dr Reinhard Busse, M.H.P. WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management, Department of Health Care Management, Berlin University of Technology et European Observatory on Health Systems and Policies
À quoi nous attendons-nous lorsque nous payons les dispensateurs?
Les modes de paiement des dispensateurs constituent la clé du rendement de tout système de santé, et les exigences à leur égard sont élevées :
• répartir les ressources équitablement entre les différents dispensateurs de soins;
• faire en sorte que les intervenants du système soient productifs;• rendre compte des besoins de patients, de la pertinence des services
et des résultats;• faire preuve de souplesse en ce qui concerne les questions
administratives et contribuer à l’efficacité globale ainsi qu’à la viabilité financière du système de santé.
Méthodes incitatives liées aux différentes formes de paiement dans les
hôpitaux
Productivité et nombre de services
Besoins des patients
(acceptation du risque)
Pertinence et conformité à la
médecine factuelle (qualité des processus)
Qualité des
résultats
Simplicité administrative
et facilité d’assurer la
viabilité financière
Budget global ― (―) (―) O +
Indemnités quotidien-nes
(+) O O (―) (+) / O
Services rémunérés à l’acte
+ (+) (―) (―) ―
Sous-traitement
peu coûteux et
inadéquat
Traitement inadéquat
Surtraitement coûteux et inadéquat
Productivité et nombre de services
Besoins des patients
(acceptation du risque)
Pertinence et conformité à la
médecine factuelle
(qualité des processus)
Qualité des
résultats
Simplicité administrative
et facilité d’assurer la
viabilité financière
Budget global ― (―) (―) O +
Indemnités quotidien-nes
(+) O O (―) (+) / O
GDC simples (basés sur le diagnostic)
+ [cas]
― [services/cas]
(―) [si inadéquats,
prise en compte de la gravité]
(―) [si inadéquate, prise
en compte des services nécessaires]
(―) / O (―) / O
FFS + (+) (―) (―) ―
Méthodes incitatives liées aux différentes formes de paiement dans
les hôpitaux
Productivité et nombre de services
Besoins des patients
(acceptation du risque)
Pertinence et conformité à la
médecine factuelle
(qualité des processus)
Qualité des
résultats
Simplicité administrative
et facilité d’assurer la
viabilité financière
Budget global ― (―) (―) O +
Indemnités quotidien-nes
(+) O O (―) (+) / O
GDC simples (basés sur le diagnostic)
+ [cas]
― [services/ cas]
(―) [si inadéquats,
prise en compte de la gravité]
(―) [si inadéquate, prise
en compte des services nécessaires]
(―) / O (―) / O
Services rémunérés à l’acte
+ (+) (―) (―) ―
É.-U.années1980
Pays européensannées 1990 et
2000
« rejet » (évitement), « écrémage » (tri) et « économie » (sous-traitement) attribution du mauvais code, attribution au hasard
Méthodes incitatives liées aux différentes formes de paiement dans les
hôpitaux
Pays Étude Activité DMDSÉ.-U. 1983
US Congress - Office of Technology Assessment, 1985
▼ ▼
Guterman et coll., 1988 ▼ ▼Davis et Rhodes, 1988 ▼ ▼Kahn et coll., 1990 ▼Manton et coll., 1993 ▼ ▼Muller, 1993 ▼ ▼Rosenberg et Browne, 2001 ▼ ▼
Preuves empiriques (I) : activité des hôpitaux et durée de séjour dans les
groupes de diagnostics connexes
É.-U., années 1980
Pays Étude Activité DMDSSuèdeDébut des années 1990
Anell, 2005 ▲ ▼
Kastberg et Siverbo, 2007 ▲ ▼
Italie, 1995 Louis et coll., 1999 ▼ ▼Ettelt et coll., 2006 ▲
Espagne, 1996 Ellis et Vidal-Fernández, 2007
▲
Norvège, 1997
Biørn et coll., 2003 ▲Kjerstad, 2003 ▲Hagen et coll., 2006 ▲Magnussen et coll., 2007 ▲
Autriche, 1997 Theurl et Winner, 2007 ▼Danemark, 2002 Street et coll., 2007 ▲Allemagne, 2003 Böcking et coll., 2005 ▲ ▼
Schreyögg et coll., 2005 ▼Hensen et coll., 2008 ▲ ▼
Angleterre, 2003-2004
Farrar et coll., 2007 ▲ ▼Audit Commission, 2008 ▲ ▼Farrar et coll., 2009 ▲ ▼
France, 2004-2005
Or, 2009 ▲
Pays européens
années 1990 et
2000
Preuves empiriques (II) : coûts des GDC
Pays Étude Coûts
Unités Total
É.-U., 1983 Guterman et coll., 1988 ▲ rythme plus
lentSuède,début des années 1990
Anell, 2005 ▲
Kastberg et Siverbo, 2007 ▲
Espagne, 1996 Ellis/ Vidal-Fernández, 2007 ▲ rythme plus
lentAngleterre2003-2004
Farrar et coll., 2007 ▼Farrar et coll., 2009 ▼
Producti-vité et
nombre de
services
Besoins des patients
(acceptation du risque)
Pertinence et conformité à la
médecine factuelle (qualité des processus)
Qualité des
résultats
Simplicité administrative
et facilité d’assurer la
viabilité financière
GDC simples (basés sur le diagnostic)
+ [cas]
― [services/ cas]
(―) [si inadéquats,
prise en compte de la gravité]
(―) [si inadéquate, prise en
compte des services nécessaires]
(―) / O (―) / O
Méthodes incitatives liées aux différentes formes de paiement dans les hôpitaux
(+) (+) (+)
Comment les pays
européens expriment-ils les
méthodes incitatives?
Alors pourquoi les GDC?
Pour utiliser une « mesure » commune de l’activité dans les hôpitaux aux fins suivantes :
• transparence évaluation du rendement analyse comparative• affectation du budget (ou répartition parmi les acheteurs)• planification des capacités• paiements
Types d’activités Portée des GDC ― la « pyramide » des GDC
GDC pour les patients en
soins de courte durée
Patients exclus du système des GDC
Autres activités
Activités « dégroupées » pour les patients des GDC
p. ex. l’enseignement et la recherche :
p. ex. les soins psychiatriques ou aux
patients étrangersp. ex. les services très
coûteux ou les innovations
Intégration possible au budget global ou aux services rémunérés à
l’actePatients
hospitalisés un jour
Cliniques de consultation
externe
Coûts exclus, p. ex. les investissements
Portée des GDC : limitée aux patients hospitalisés (et à certaines
hospitalisations d’un jour) en Allemagne
Soins préhospitaliers (omnipraticiens et spécialistes)
Traitement à l’hôpital Soins posthospitaliers (omnipraticiens, spécialistes,
réadaptation)
Orientation par un
omnipraticien ou un
spécialiste
Soins au patients
hospitalisés
Chirurgie d'un jour
Soins hautement spécialisés fournis en alternance aux patients hospitalisés et ceux en consultation
externe (p. ex. fibrose kystique)
Suivi par un omnipraticien
après l’obtention du
congé, un spécialiste ou
en réadaptation
Portée de l’approche combinée diagnostic-traitement (DBC) aux Pays-Bas :
Soins de courte durée pour patients hospitalisés, y
compris l’unité des soins intensifsSoins
ambulatoires par un
spécialisteHospitalisation
Congé
DBC A
DBC B
DBC C
DBC F
DBC E
Soins ambulatoires par un spécialiste
DBC D
La portée grandissante des GDC en Europe
Pays Patients hospitalisés
Patients en consultation
externe
Psychiatrie Réadaptation
Autriche X ? ? ?Angleterre X X début en 2012 ?Estonie X début en 20xx ? ?Finlande X X ? ?France X X début en 20xx début en 20xxAllemagne X - début en 2013 -Pays-Bas X X ? ?Irlande X X - ?Pologne X début en 20xx début en 20xx début en 20xxPortugal X ? début en 20xx ?Espagne X début en 20xx ? ?Suède X X ? ?
Groupe de patients affichant une
consommation homogène de
ressources = GDC
Variables liées aux patients
Variables liées aux décisions médicales et administratives
combinaison et intensité des interventions, technologies et ressources humaines utilisées
La logique des GDC Première étape : classification ou
regroupement des patients
sexe, âge, diagnostic principal, autres diagnostics, gravité
pondération des coûts
taux de base=Remboursement du GDC
X
Variables liées aux patients
Variables liées aux décisions médicales et administratives
sexe, âge, diagnostic principal, autres diagnostics, gravité
combinaison et intensité des interventions, technologies et ressources humaines utilisées
Deuxième étape : établissement des prix (I)
pondération des coûts taux de base=Remboursement du GDC
X
Variables liées aux patients
Variables liées aux décisions médicales et administratives
sexe, âge, diagnostic principal, autre diagnostic, gravité
combinaison et intensité des interventions, technologies et ressources humaines utilisées
p. ex. la taille, le statut d’hôpital d’enseignement, la
situation urbaine, le niveau de rémunération
Variables structurelles à l’échelle de l’hôpital, régionale et nationale
facteurs d’ajustement
+
déterminants des coûts hospitaliers
Deuxième étape : établissement des prix (II)
CAVE terminologie portant à confusion d’un
pays à l’autre!
Système de classification des patients
Collecte des données
Fixation des prixRemboursement réel
• Diagnostics• Interventions• Gravité• Fréquence des révisions
• Données démographiques
• Données cliniques• Données sur les coûts
• Taille de l’échantillon, régularité
•Coefficients de pondération
•Taux de base•Prix et tarifs•Moyenne par rapport au « résultat optimal »
•Limites de volume•Cas particuliers•Cas coûteux•Négociations
Composantes de base des systèmes de GDC
Importation 1
2
3 4
Choisir un système de classification des patients : réplique, système amélioré ou système original? Système de
classification des patients
Arrière-grands-parents
Grands-parents
Parents
• Diagnostics• Interventions• Gravité• Fréquence des révisions
Variables de la classification et degrés de gravité dans les systèmes européens de
classification des patients similaires aux GDC
AP-DRG AR-DRG G-DRG GHM NordDRG HRG JGP LKF DBCVariables de la classification Caractéristiques des patients
Âge x x x x x x x x -Sexe - - - - x - - - -Diagnostics x x x x x x x x xMalignité de la tumeur x x x - - - - - -Poids (nouveau-nés) x x x x - - - - -Statut juridique — patient en santé mentale - x x - - - - - -
Variables liées aux décisions médicales et administratives Type d’admission - - - - - x x - -Interventions x x x x x x x x xVentilation artificielle - - x x - - - - -Type de sortie x x x x x x x - -DS/sortie le jour même - x x x x x x - -Caractéristiques structurelles Milieu (patient hospitalisé, en consultation externe, à l’unité des soins intensifs, etc.)
- - - x - - - - x
Séjour dans les services spécialisés - - - - - - - x -Soins spécialisés - - - - - - - - xDemande de soins - - - - - - - - x
Degrés de gravité et de complexité 3* 4 illimité 5** 2 3 3 illimité -Mesure agrégée de la complexité des cas - DCCP DCCP x
- - - - -
DCCP : Degré de complexité clinique du patient
* pas explicitement mentionné (majorité des cas complexes au niveau de la CPD et deux degrés de gravité au niveau des GDC)
** Quatre degrés de gravité plus un GHM pour les séjours de courte durée ou les soins en consultation externe
Accent mis
davantage sur les
interventions et la
durée de séjour
qu’aux É.-U.
Système de classification des patients
• Diagnostics• Interventions• Gravité• Fréquence des révisions
Système de classification des patients : l’approche allemande
Système de classification des patients
•Diagnostics•Interventions•Gravité•Fréquence des révisions
Remarque : trois catégories une pour les cas sans
chirurgie
50 % sans subdivision
En moyenne, trois niveaux (sur une possibilité de 10)
AP-DRG AR-DRG G-DRG GHM NordDRG HRG JGP LKF DBC
GDC ou groupes similaires 679 665 1 200 2 297 794 1 389 518 979 ≈ 30 000
CPD ou catégories 25 24 26 28 28 23 16 - -
Sous-catégories
2 3 3 4 2 2* 2* 2* -
Caractéristiques de base des systèmes européens de classification des patients
similaires aux GDC
Système de classification des patients
•Diagnostics•Interventions•Gravité•Fréquence des révisions
Différences de CPD dans les systèmes de
GDC
Système de classification des patients
•Diagnostics•Interventions•Gravité•Fréquence des révisions
Principaux enjeux relatifs à la collecte de données
Données cliniques système de classification des diagnostics et système de classification des interventions
Données sur les coûts importées (facilité au détriment de la qualité) recueillies à l’échelon national (meilleure qualité, mais besoin de normaliser les coûts de revient)
Taille de l’échantillon population entière de patients ou échantillon plus modeste
Dans de nombreux pays : données cliniques = tous les patientsdonnées sur les coûts = échantillon d’hôpitaux, comptabilisées selon un système normalisé
Collecte des données
•Données démographiques
•Données cliniques•Données sur les coûts
•Taille de l’échantillon, régularité
Codification des diagnostics et des interventions en Europe
PaysCodification des diagnostics
Codification des interventions
Autriche ICD-10-AT Leistungskatalog
Angleterre ICD-10 OPCS - Office of Population Censuses and Surveys
Estonie ICD-10 NCSP - Nomesco Classification of Surgical Procedures
Finlande ICD-10 NCSP - Nomesco Classification of Surgical Procedures
France ICD-10 CCAM - Classification commune des actes médicaux
Allemagne ICD-10-GM OPS - Operationen- und Prozedurenschlüssel
Irlande ICD-10-AM ACHI - Australian Classification of Health Interventions
Pays-Bas ICD-10 Elektronische DBC Typeringslijst
Pologne ICD-10 ICD-9-CM
Portugal ICD-9-CM ICD-9-CM
Espagne ICD-9-CM ICD-9-CM
Suède ICD-10 NCSP - Nomesco Classification of Surgical Procedures(presque)
normaliséAucune norme uniforme existante
Comptabilisation des coûts dans les hôpitaux : le cas de l’Allemagne
Explorateur InEK des données sur les coûts : coûts moyens pour un accouchement normal sans comorbidités ni complications dans les hôpitaux allemands entrant dans la comptabilisation des
coûts
Comment calculer les coûts et fixer les prix équitablement
• Calcul fondé sur des données de qualité (impossible lorsque les coefficients de pondération sont importés)
• Coûts moyens par rapport aux « pratiques exemplaires »
• « Coefficients de pondération x taux de base » par rapport au « tarif + ajustement »
Fixation des prix
•Coefficients de pondération
•Taux de base•Prix et tarifs•Moyenne par
rapport au résultat optimal
Comment calculer les coûts et fixer les prix équitablement
Fixation des prix
« pondération des coûts » (varie
selon le GDC
« taux de base » ou ajustement
Angleterre 3 000 £ 1,0 -1,32 (varie selon l‘hôpital)
France 3 000 €1,0 (+/-)
(varie selon la région et l‘hôpital)
Allemagne 1,03 000 € (+/-)
(varie légèrement selon l‘État)
X
X
X
•Coefficients de pondération
•Taux de base•Prix et tarifs•Moyenne par
rapport au résultat optimal
Angleterre France Allemagne Pays-Bas
Méthode de collecte de données sur les coûts pour déterminer le taux de paiementTaille de l’échantillon (% de tous les hôpitaux)
Tous les hôpitaux du NHS 99 hôpitaux (5 %) 253 hôpitaux (13 %)
Utilisation des ressources : tous les
hôpitaux; coûts unitaires : de 15 à 25
hôpitaux (24 %)
Méthode de comptabilisation des coûts
Descendante Descendante et ascendante
Principalement ascendante
Principalement ascendante
Calcul du paiement des hôpitaux
Calcul du paiement Direct (prix) Indirect (pondération des coûts)
Indirect (pondération des coûts)
Direct (prix)
Applicabilité Nationale (ajusté selon les forces du marché)
Nationale (ajusté et calculé séparément pour
les hôpitaux publics et privés)
Pondération des coûts à l’échelon national,
conversion des mesures par État
Liste A : nationaleListe B : propre aux
hôpitaux
Volume ou dépenses limitées
Non (des plans existent concernant le volume
plafond)
Oui Oui Liste A : ouiListe B : oui/non
Calcul des coûts et fixation des prix : expériences par pays
Fixation des prix
•Coefficients de pondération
•Taux de base•Prix et tarifs•Moyenne par
rapport au résultat optimal
Connaître la stratégie adoptée par les hôpitaux en matière de GDC
Solutions pour éviter les déficits relatifs aux paiements fondés sur les activités
DS
Revenus/coûts
Coûts totaux
Paiement axé sur les GDC
Réduire la DS
Accroître les revenus
(codification juste ou surcodification;
négocier des paiements
supplémentaires)
Réduction des coûts (personnel, technologies
moins coûteuses)
Comment les systèmes de GDC tentent de contrer ce phénomène : 1. Ajustement des séjours prolongés et de
courte durée
DS
Revenus
Frais (par jour)
Frais supplémentaires
(par jour)
Cas particuliers de courte
durée
Cas particuliers de séjour prolongé
Cas intermé-diaires
Seuil de DS
inférieur
Seuil de DS
supérieur
Remboursement réel
•Limites de volume•Cas particuliers•Cas coûteux•Négociations
Comment les systèmes de GDC visent à contrer ce phénomène : 2. Paiements fondés sur les activités
Remboursement réel
•Limites de volume•Cas particuliers•Cas coûteux•Négociations
Angleterre France Allemagne Pays-Bas
Paiements par séjour à l’hôpital
Un Un Un Plusieurs possibles
Paiements pour des services coûteux particuliers
HRG dégroupés, p. ex. :•Chimiothérapie•Radiothérapie•Dialyse rénale•Imagerie diagnostique•Médicaments coûteux
Séances GHM, p. ex. :•Chimiothérapie•Radiothérapie•Dialyse rénale
Paiements supplémentaires•Unité de soins intensifs•Soins d’urgence•Médicaments coûteux
Paiements supplémentaires, p. ex. :•Chimiothérapie•Radiothérapie•Dialyse rénale•Imagerie diagnostique•Médicaments coûteux
Non
Paiements supplémen-taires relatifs à l’innovation
Oui Oui Oui Oui (pour les médica-ments)
Comment les systèmes de GDC visent à contrer ce phénomène : 3. Ajustements en fonction de la qualité
Remboursement réel
•Limites de volume•Cas particuliers•Cas coûteux•Négociations
• Angleterre et Allemagne : aucun paiement supplémentaire si le patient est réadmis dans les 30 jours.
• Allemagne : déduction pour non-soumission de données de qualité.
• Angleterre :déduction jusqu’à 1,5 % si les normes de qualité ne sont pas respectées.
• France : paiements supplémentaires pour l’amélioration de la qualité (p. ex. le SARM).
Fixation des prix selon la liste B-DBC aux Pays-Bas Remboursement réel
• Limites de volume
• Cas particuliers• Cas coûteux• Négociations
La mise en œuvre ne se fait pas du jour au lendemain : le long parcours des GDC en
Allemagne
Budget historique (2003)
Transformation
Budget GDC (2004)
2) Phase n’influant pas sur le budget
3) phase de convergence vers des taux à l’échelle des États
• Taux de base à l’échelon national
• Prix fixes ou maximums
• Ajustements sélectifs ou homogènes
• Assurance de la qualité (ajustements)
• Budgétisation (volume de services)
• Financement unique ou provenant de
deux ordres
4) Phase de discussion stratégique
15 %
15 %20 %
20 %20 %
20 %20 %
20 %25 %
25 %
Taux de base à
l’échelon national
Taux de base propre aux hôpitaux
De 2000 à 2002 De 2003 à 2004 De 2005 à 2009 De 2010 à 2014
Taux de base propre aux hôpitaux
Conclusions
Les pays européens ont développé, et améliorent continuellement, leurs propres systèmes de GDC, qui
• classent les patients dans un plus grand nombre de groupes;
• accordent plus d’importance aux interventions ainsi qu’au milieu de soins;
• déterminent les taux de paiement de base selon la moyenne des coûts réels (ou les pratiques exemplaires);
• prévoient des paiements distincts pour les technologies coûteuses et innovatrices;
• sont mis en œuvre progressivement, de manière à réduire, voire éviter, les risques potentiels liés à la sélection et à la sous-prestation de services.
Le projet EuroDRG