la vidéothoracoscopiela vidéothoracoscopiegadget ou révolution ?gadget ou révolution ?

mars 06

Pascal DUMONTService de Chirurgie Thoracique

CHU de TOURS

1- présentation du concept1- présentation du concept

2- données techniques 2- données techniques communescommunes

3- indications3- indications

1- présentation du 1- présentation du conceptconcept

hierhier

- principe de la thoracoscopie : Jacobeus - principe de la thoracoscopie : Jacobeus 19101910

- utilisation régulière par les - utilisation régulière par les pneumologuespneumologues depuis 70 ansdepuis 70 ans

- mise en place difficile 1990 : sous-- mise en place difficile 1990 : sous-chirurgie, chirurgie, apprentissage, changement de apprentissage, changement de concept….concept….

aujourd’huiaujourd’hui

- phase de mise en place terminée- phase de mise en place terminée

- nombreux « gold standards »- nombreux « gold standards »

- apaisement des passionsapaisement des passions

- élargissement progressif et raisonné des élargissement progressif et raisonné des indicationsindications

demaindemain

- améliorations technologiques- améliorations technologiques

- - chirurgie ambulatoirechirurgie ambulatoire

révolution culturelle révolution culturelle chirurgicalechirurgicale

- choix et état d’esprit : remplacer dès que choix et état d’esprit : remplacer dès que possiblepossible la thoracotomie par la vidéothoracoscopiela thoracotomie par la vidéothoracoscopie

- but : diminuer douleur, durée but : diminuer douleur, durée d’hospitalisation,d’hospitalisation, coût, cicatrice etccoût, cicatrice etc

- progrès n° 1 de la chirurgie thoracique- progrès n° 1 de la chirurgie thoracique des 10 dernières annéesdes 10 dernières années

2- données techniques 2- données techniques communescommunes

matérielmatériel

optique et vidéooptique et vidéorudimentaire: endoscope droitrudimentaire: endoscope droit

+ caméra vidéo adaptée sur l’oeilleton+ caméra vidéo adaptée sur l’oeilleton

matériel vidéo non spécifique, utilisable pour d’autres spécialitésmatériel vidéo non spécifique, utilisable pour d’autres spécialitésimportants progrès en 15 ans ++++ (couplage avec PC)importants progrès en 15 ans ++++ (couplage avec PC)sac stérile pour caméra et câblesac stérile pour caméra et câbleoptiques simples de thoracoscopie 0°optiques simples de thoracoscopie 0°

trocartstrocartsrudimentaires: très simples car pas d’insufflationrudimentaires: très simples car pas d’insufflationpas de trocart pour certains instruments finspas de trocart pour certains instruments finstrocarts souples - évolution 10 trocarts souples - évolution 10 5 mm 5 mm

instrumentsinstrumentslarge choix: large choix: pinces, ciseaux, crochet coagulateur,pinces, ciseaux, crochet coagulateur,

aspirateur, écarteur pliant,aspirateur, écarteur pliant,sac de récupération ....sac de récupération ....

matériel mixte spécifique et non spécifique,matériel mixte spécifique et non spécifique,utilisable pour d’autres spécialitésutilisable pour d’autres spécialités

agrafeuses pour endoscopiesagrafeuses pour endoscopiesinstrument indispensableinstrument indispensable““coupe et coud” en même tempscoupe et coud” en même tempsutilisable pour d’autres spécialitésutilisable pour d’autres spécialités

installationinstallation

anesthésie généraleanesthésie généralesonde d’intubation sélectivesonde d’intubation sélective

anesthésiste forméanesthésiste formépas de contre-indicationpas de contre-indicationfonctionnelle respiratoirefonctionnelle respiratoire

acte chirurgical acte chirurgical spécialiséspécialisétoujours risque de conversiontoujours risque de conversion

chirurgien formé à la chirurgie thoracique conventionnellechirurgien formé à la chirurgie thoracique conventionnellebloc opératoire adaptébloc opératoire adaptédrainage pleural post-opératoire presque toujoursdrainage pleural post-opératoire presque toujours

intubationsélective

InstallationInstallation

comme pour unecomme pour unethoracotomiethoracotomie

postérolatéralepostérolatérale

toujours risque de conversion !!!toujours risque de conversion !!!

appui sternal

installation dethoracotomie

postéro-latérale

variantes d’installationvariantes d’installation

idem mais bras vertical sur un cadreidem mais bras vertical sur un cadreéventuelle thoracotomie axillaireéventuelle thoracotomie axillaire

position demi-assise geste bilatéralposition demi-assise geste bilatéralen un temps : sympathectomie,en un temps : sympathectomie,pneumothoraxpneumothorax

trocartstrocarts

quadrilatèrequadrilatèrede nécessitéde nécessité

réutilisation desréutilisation desorifices de trocartsorifices de trocarts

pour les drainspour les drains

mise en place des trocartsmise en place des trocarts

nombre de trocarts nombre de trocarts variablevariable

selon geste (1 à 4)selon geste (1 à 4)

explorationexploration

gestesgestes

ponçagerésection

etc.…….

drainagedrainage

drainpositionnement sous

contrôle endoscopique

réutilisation desorifices de trocart

souvent 1 seul drain

3- indications3- indications

3 groupes3 groupes

n°1 les plus fréquentesn°1 les plus fréquentes ""gold-standardgold-standard""

pneumothorax pneumothorax (résection apex + abrasion-pleurectomie)(résection apex + abrasion-pleurectomie)

biopsies pleurales - talcagebiopsies pleurales - talcage

biopsie pulmonairebiopsie pulmonaire

nodule pulmonaire périphérique nodule pulmonaire périphérique

sympathectomie thoraciquesympathectomie thoracique

prélèvement des nodulesprélèvement des nodules

marquageau bleu oupalpation

marquageau bleu oupalpation

visiblevisible

inaccessibleinaccessible

facilementreséquablefacilementreséquable

tropprofond

tropprofond

prélèvement des nodulesprélèvement des nodules

n°2 moins fréquentesn°2 moins fréquentes selon habitudesselon habitudes

nodule pulmonaire peu accessible nodule pulmonaire peu accessible (doigt, bleu)(doigt, bleu)

bilan du cancer bronchopulmonaire bilan du cancer bronchopulmonaire (gg sc, sous A°)(gg sc, sous A°)

pleurésie purulentepleurésie purulente

tumeurs pleurales ou nerveusestumeurs pleurales ou nerveusespéricardepéricarde biopsies, drainage, fenêtre pleuropéricardique biopsies, drainage, fenêtre pleuropéricardique

+ parfois exploration pleurale+ parfois exploration pleurale

bullectomiebullectomie

chirurgie de l’emphysèmechirurgie de l’emphysème

prélèvement des nodules difficilesprélèvement des nodules difficiles

biopsie ganglion sous carènairebiopsie ganglion sous carènaire

ganglions médiastinauxganglions médiastinaux

sarcoïdose avec ganglions sous-aortiquessarcoïdose avec ganglions sous-aortiques

tumeur nerveusetumeur nerveuse

exploration du péricardeexploration du péricarde

bullectomie &bullectomie &réductionréduction

d ’emphysèmed ’emphysème

agrafage

n°3 raresn°3 rares selon habitudes et motivations…selon habitudes et motivations…

tumeurs bénignes médiastin tumeurs bénignes médiastin (hyperplasie)(hyperplasie)

œsophage œsophage (myotomie, œsophagolyse)(myotomie, œsophagolyse)

traumatismes du thoraxtraumatismes du thorax

extraction de corps étrangers extraction de corps étrangers (projectiles)(projectiles)

canal thoraciquecanal thoracique

vagotomievagotomie

thymectomiethymectomie

dissection du bas oesophagedissection du bas oesophage

remarques sur les indicationsremarques sur les indications

les exérèses ???les exérèses ???abord vidéo-assisté, extraction de la pièceabord vidéo-assisté, extraction de la pièce

pas de limite nette entre vidéo et thoracotomiepas de limite nette entre vidéo et thoracotomie

la vidéo premier temps +++la vidéo premier temps +++bien prévenir le patient, en fait pour toute vidéoth.bien prévenir le patient, en fait pour toute vidéoth.

la vidéo contro-latéralela vidéo contro-latéralethoracotomie de l’autre cotéthoracotomie de l’autre coté

la vidéo bilatérale synchronela vidéo bilatérale synchrone

élargissement avec l’expérienceélargissement avec l’expérience

ConclusionConclusionprogrès incontestable même si modesteprogrès incontestable même si modeste

- diminution du coût- diminution du coût- fiabilité- fiabilité- diminution des conséquences- diminution des conséquences négatives de la chirurgienégatives de la chirurgie

respect des règlesrespect des règles

- geste toujours chirurgical et agressif- geste toujours chirurgical et agressif- respect des indications- respect des indications- problème de la formation technique- problème de la formation technique

finfin