LA THYROIDE

Sophie Mauclère

interne

Endocrinologie – CHU Bordeaux

I - ANATOMIE DE LA THYROIDE

• Glande située à la base du cou

• Formée de 2 lobes réunis par un pont transversal en avant de la trachée, appelé isthme

• Volume d’environ 30g.

http://www.chups.jussieu.fr/polys/histo/histoP2/glandocrines.html

• Vascularisée par :

- 2 artères thyroidiennes supérieures, issues de l’artère carotide externe

- 2 artères thyroidiennes inférieures, issues de l’artère sous-clavière

Scanner : coupe axiale de thyroide

• 1- trachée• 2- lobe droit thyroide• 3- carotide commune• 4-5- artère et veine vertébrales

droites• 6- œsophage• 7- v. jugulaire ant.• 8- isthme thyroidien• 9- muscles sous-hyoidiens• 10- v.jugulaire int. G• 11-12- muscles scalènes• 13- muscle long du cou

Histologie

Flèche noire: thyréocyte

Flèche rouge: colloïde

Flèche rose:cellule C

Flèche bleue: stroma

II - PHYSIOLOGIE THYROIDIENNE

• La thyroide sécrète 2 hormones : T3 et T4• Leur sécrétion est régulée par une hormone

hypophysaire : la TSH, elle-même régulée par une hormone hypothalamique : la TRH

• Excès d’hormones périphériques= rétrocontrôle négatif, freination TRH et donc TSH

• Inversement, si carence en hormones périphériques= sécrétion de TRH et stimulation TSH.

III - EXPLORATIONS DE LA THYROIDE

• Echographie : - sonde de haute fréquence car organe

superficiel- +/- doppler couleur pour visualiser la

vascularisation- échostructure homogène et hyperéchogène

par rapport à la graisse et aux muscles adjacents- analyse des aires ganglionnaires- +/- cytoponction échoguidée

• Scintigraphie thyroïdienne :

- imagerie fonctionnelle

- I-123 (peu irradiant) ou I-131:explore étape de captage de l’iode et celle de la synthèse hormonale.

- Technétium: étape de captage seule

- Piège: surcharge iodée

- en absence de grossesse

Scintigraphie normale

IV - HYPERTHYROIDIE

• Hyperfonctionnement thyroidien :- par stimulation de la thyroide elle-

même: primaire, périphérique- par hypersécrétion de TSH au niveau

hypothalamo-hypophysaire.

• Responsable d’un hypermétabolisme

Signes cliniques

• Amaigrissement paradoxal (appétit conservé)

• Tachycardie,FA

• Asthénie

• Diarrhée motrice

• Exophtalmie

• Thermophobie, bouffées de chaleur

• Tremblements fins des extrémités : “main moite, chaude et tremblante”

• Peau fine, ongles mous et cassants

• Faiblesse musculaire

• Hyperémotivité, nervosité, insomnie

• Troubles des règles

Diagnostic d’hyperthyroidie

• Hyperthyroidie PRIMAIRE :– TSH , T4 ou inadaptée ( Nle alors

qu’elle devrait être basse)

• Hyperthyroidie SECONDAIRE :– TSH ou inadaptée (Nle alors qu’elle devrait

être basse),T4

1 - MALADIE de BASEDOW

• Autoimmunité : Ac anti-récepteur de la TSH activants (TRAK)

• femme>40 ans

• Signe spécifique :– Exophtalmie, rétraction de la paupière

supérieure– Goitre caractéristique : homogène, soufflant,

thrill à la palpation

Examens paracliniques

• TRAK positifs, T3 et T4 hautes, TSH effondrée.

• Echographie: goitre, thyroïde hétérogène, hypervascularisée

• Scintigraphie: hyperfixation diffuse et homogéne du traceur “en ailes de papillon”

Traitement de la maladie de Basedow

• Symptomatique : repos, B-bloquants, anxiolytiques, arrêt du tabac

• Anti-thyroidiens de synthèse (PTU, Néomercazole)

• Si récidive : chirurgie ou IRAthérapie à l’I-131

• Surveillance ophtalmologique++

2 - ADENOME TOXIQUE et GOITRE

MULTIHETERONODULAIRE TOXIQUE

• Plutôt chez le sujet âgé

• 1 ou plusieurs nodules hypersécrétants, parfois responsables d’une extinction du reste de la glande

Examens paracliniques

• Hyperthyroïdie périphérique

• Anticorps négatifs le plus souvent

• Echographie : nodule(s) hypervascularisé(s)

• Scintigraphie : nodule(s) chauds extinctifs ou non

Nodules chauds extinctifs

Traitement des adénomes toxiques

• Chirurgie

• Irathérapie à l’I-131

3 - THYROIDITE SUBAIGUE de DE QUERVAIN

• Processus infectieux ou inflammatoire responsable d’une lyse des cellules thyroidiennes avec libération du stock d’hormones thyroidiennes

• Hyperthyroidie, suivie d’une normalisation spontanée de la fonction thyroidienne, parfois aprés une phase transitoire d’hypothyroidie

• Fièvre• Goitre douloureux

Examens paracliniques

• Biologie: syndrome inflammatoire

• Echographie: thyroïde hypoéchogène, douloureuse au passage de la sonde

• Scintigraphie: blanche (captage nul)

4 - THYROIDITE du POST-PARTUM

• Silencieuse le plus souvent

• Peut donner hypothyroidie seule, hyperthyroidie seule, ou hyper- puis hypothyroidie

• Evolution spontanée vers la guérison

• Processus auto-immun : Ac anti-TPO +

• Scintigraphie blanche

5 - SURCHARGE IODEE

• Produits de contraste iodés, amiodarone, autres médicaments contenant de l’iode

• Saturation de la thyroïde

• Hyper ou hypothyroidie

• Scintigraphie blanche

• Iodurie positive

6 - THYROTOXICOSE FACTICE

• Prise d’hormones thyroidiennes cachée

• Contexte médical ou paramédical, contexte psychologique particulier

• pas de goître

• Echogrphie: thyroide atrophique

• Scintigraphie: blanche

7 – CAUSE CENTRALE

• ADENOME HYPOPHYSAIRE à TSH :

- sécrétion de TSH par hypophyse => T3 et T4 augmentées

- < 1% des adénomes hypophysaires

- association à des anomalies des autres sécrétions antéhypophysaires

- syndrome tumoral (amputation CV, céphalées)

V - HYPOTHYROIDIE

• Hypométabolisme :

- asthénie physique: fatigabilité à l’effort

- asthénie psychique: ralentissement psycho-moteur, dépression

- frilosité

- constipation

- bradycardie

• Signes cutanéo-muqueux :- Infiltration sous-cutanée : visage arrondi,

macroglossie, ronflements

- Peau pâle, sèche

- Ongles cassants, dépilation

• Prise de poids

• Troubles des règles

• +/- goitre

Diagnostic d’hypothyroidie périphérique

• Hypothyroidie : TSH , T4 et T3 ou T3 et T4 inadaptées

• Enquète étiologique : Ac anti-thyropéroxydase (TPO), Ac anti-thyroglobuline (TG), échographie

1 - Thyroidite de Hashimoto

• Fréquent chez la femme

• Goître modéré et ferme

• Autres anomalies autoimmunes

• Ac antiTPO et antiTg positifs

• Echographie: hypoéchogène, hétérogène

• Scintigraphie: fixation conservée, hétérogène, en damier

2 - Causes iatrogénes

• Traitement par l’IODE 131 (Basedow, Nodule)• Radiothérapie cervicale (Cancer, Lymphome)• Surcharge en Iode: produits de contraste,

amiodarone• Certains médicaments: Lithium, Interféron• Thyroidectomie totale ou partielle• Interruption de traitement substitutif

3 - Carence en IODE

• Goître endémique en zone de carence iodée

• “crétinisme”

4 - Traitement de l’hypothyroidie

• Traitement de la cause• Arrêt si possible du médicament imputé

• Traitement substitutif par L-Thyroxine T4, LEVOTHYROX

• Objectif : TSH normale, à ne doser que 6 semaines aprés un changement de dose

VI - CANCERS THYROIDIENS

• Diagnostic par :- clinique : nodule à la palpation, +/- ADP- échographie : nodule hétérogène,

microcalcifications, adénopathies+/- cytoponction si nodule de >1 cm. Si nodule de >4 cm, chirurgie d’emblée avec anapath.

- +/-scintigraphie : nodule froid(mais seulement 10% des nodules froids sont néoplasiques)

Echographie d’un nodule thyroidien

Nodule froid

1 - Cancers différenciés de la thyroide

• Carcinomes papillaires et vésiculaires• Développés aux dépends des cellules

folliculaires de la thyroide• Facteurs de risque : irradiation cervicale,

carence iodée• Peut se voir à tous les âges, pic de

fréquence entre 40 et 60 ans• Bon pronostic en général

• Possibles envahissement ganglionnaire, voire métastases pulmonaires ou osseuses

• Facteurs de mauvais pronostic : sexe masculin, âge >45 ans ou <15 ans

• Traitement : - thyroidectomie totale- +/- complétée d’une irathérapie à l’I-131 (100

mCi)- ttt freinateur par lévothyrox- surveillance annuelle à vie : clinique,

thyroglobuline, échographie, Rx pulmonaire

2 - Cancer médullaire de la thyroide

• Développé aux dépends des cellules C de la thyroide, qui sécrète de la calcitonine

• Sporadique

• Ou familial: Néoplasies Endocriniennes Multiples de type 2 (CMT + phéochromocytome + hyperparathyroidie)

• Nodule thyroidien pouvant être associé à une diarrhée motrice et à des flushs

• Diagnostic :

- dosage de calcitonine

- échographie

- +/- scinti : nodule froid

• Evolution lente, mais pronostic plus réservé: métastases pulmonaires et hépatiques

• Traitement :

- chirurgie : thyroidectomie totale avec curage ganglionnaire bilatéral systématique

- irathérapie inefficace puisque cellules ne captent pas l’iode

- surveillance à vie : calcitonine, échographie, RxPulm

• Enquête familiale : recherche de la mutation de la NEM-2

3 - Autres cancers de la thyroide

• Cancer anaplasique :- tumeur indifférenciée du sujet âgé- évolution rapide avec signes de

compression (dyspnée, douleur, dysphonie, dysphagie)

- pas de ttt efficace• Lymphome thyroidien, métastase intra-

thyroidienne, sarcomes…