La thyroïde en médecine généraleen 2008.

Dr Hafida Gury Diabéto-endocrinologuePraticien hospitalier HCC Colmar

Pathologies auto-immunes

Cause la plus fréquente des dysfonctionnements thyroidiens:Basedow ,Hashimoto

AC anti-TPO présents chez 10% des sujets, surtout les femmes,augmente avec l’âge

Epidémiologie des maladies thyroïdiennes en France

Carence iodée en France Besoins quotidiens en iode varie avec

l’age, situations physiologiques (90 à 200ug/j)

Iodurie reflète les apports iodés 10% des enfants ont des apports

insuffisants 75% des femmes enceintes ont une

carence iodée (goitre maternel) Carence modérée chez les adultes (est)

Epidémiologie

Poursuivre les efforts de prophylaxie de la carence iodée au niveau national, particulièrement chez la femme enceinte

Epidémiologie du goitre

Hypertrophie du corps thyroide sup à 22ml

Endémique si carence iodée (au moins 5% de la population)

Absence d’endémie chez les enfants: 3,5%

Femmes enceintes:10% de goitre au terme de la grossesse

Adultes:12% de goitre

Epidémiologie du nodule

Formation intra-thyroïdienne sup à 1 cm de grand axe

Fréquence de l’euthyroidie et de la bégninité(sup à 90%)

Prévalence clinique: 2 à 8% des patients

Prévalence échographique: 20 à 50%

Autopsie:20 à 65%

Epidémiologie du nodule

Prévalence varie aussi avec l’âge( augmente), le sexe( femme 4/1, augmente avec le nombre de grossesses, l’age, résidence dans l’Est de la France ), carence iodée, irradiation cervicale

Epidémiologie du cancer thyroïdien

1% des cancers en France 2600 cas/an, 400 décès/an Différenciés:papillaires, vésiculaires Indifférenciés et anaplasiques Médullaires: cellules C Rarement, lymphome, métastases Autopsie: 10 à 35% de

prévalence(micropapillaire +++)

Epidémiologie des cancers thyroidiens

Augmentation progressive depuis 1978

Diminution des k indifférenciés et anaplasiques, augmentation des papillaires et surtout micropapillaires

Meilleur dépistage et dg + précoce Ponction cytologique

Le cancer médullaire

5 à 10% des k thyroidiens Sporadique dans 75%, familial dans

25%(NEM, familial isolé) Dosage calcitonine devant un

nodule isolé? Enquete génétique

Epidémiologie de l’hypothyroidie

Dysfonctionnement le plus fréquent Prévalence 0,7 à 7% Hypo clinique=hausse de TSH et

diminution de T4L Femme+++ Thyroidite auto-immune,puis

médicamenteuse(apport iodé), idiopathique

Coma myxoedémateux devenu rarissime

Epidémiologie de l’hypothyroidie

Hypothyroidie sub-clinique ou fruste fréquente:hausse de TSH et FT4 normale

Femme+++ surtout après 75 ans (21 %), thyroidite auto-immune, AC anti-TPO +

Evolution vers l’hypo clinique de 3 à 18%/an, surtout si AC + et TSH sup à 10

Epidémiologie de l’hypothyroidie

Hypo centrale rare < 5%

En pratique hypo fruste importante chez la femme enceinte et pour les risques cardio-vasculaire à long terme chez la femme agée

Epidémiologie de l’hyperthyroidie

Moins fréquente:0,2% Maladie de Basedow=cause la plus

fréquente 45%, femme+++, âge moyen 50 ans

2eme cause le goitre hétéro-nodulaire hyperfonctionnel:sujet agé, zone de carence iodée

Adénome toxique:60 ans,femme Surcharge iodée:amiodarone+++

Epidémiologie de l’hyperthyroidie

Hyperthyroidie sub-clinique fréquente:TSH basse, T4L normale

3,9% de la population adulte, 5,9% des plus de 60 ans

Autres causes non thyroidiennes directes: dépression, corticothérapie,affections générales…20%

Tenir compte du risque cardiaque et osseux pour traiter

Epidémiologie des pathologies auto-immunes

Cause la plus fréquente des dysfonctions thyroidiennes:Hashimoto et Basedow

AC anti-TPO positifs chez 10% des sujets, augmente avec l’age, femmes+++

Exploration biologique

T4 =reflet de la production thyroidienne Variation T4L chez les femmes enceintes

et les insuffisants rénaux T3L=hormone la plus active:20% de

production thyroidienne,le reste désiodation périphérique de T4(foie,rein,cerveau…)

Dosage FT3:pas en dépistage,Basedow et GMHN à T3, K thyroide et hypo centrale pour le surdosage

Exploration biologique

La TSH:cellules thyréotropes antéhypophysaire sensibles au rétrocontrole par les hormones hypophysaires

TSH corrélée à la T4 circulante de manière exponentielle

TSH est plus informative que T4:paramètre le plus précieux pour apprécier la fonction thyroidienne

Exploration biologique

Les anticorps anti-TPO: Hashimoto, Basedow,thyroidite du post-partum…(12% dans la population générale)

AC anti-TG:10% dans la population générale;associés en général aux anti-TPO

Exploration biologique

AC anti-récepteur de la TSH:se lient au récepteur de la TSH sur le thyréocyte

Thyroglobuline:corrélée à la masse de la glande

Trois indication de dosage:surveillance des K thyroidien, enquete étiologique des hypo congénitales, dépistage des thyrotoxicoses factices

Indications des dosages

Goitre:TSH suffit Nodule:TSH en 1ere intention TSH basse:nodule fonctionnel,

extinctif,thyrotoxicose, scintigraphie TSH haute:thyroidite lymphocytaire

chronique;AC anti-TPO et anti-TG TSH normale:euthyroidie; ponction à

l’aiguille fine et échographie; calcitonine

hypothyroidie

TSH augmentée, T4 abaissée AC anti-TPO,éventuellement anti-

TG,si négatif anti-récepteur de TSH(AC bloquants)

Adaptation de la posologie du ttt:TSH suffit, 6 à 8 semaines après modification de dose

hyperthyroidie

Baisse de la TSH, quantification par T4, éventuellement T3 si T4 normale

AC anti-RTSH… Sous ttt,remontée de la TSH

lente,donc inadaptée à la surveillance des hyper traitées

thyroidites

AC anti-TPO, si négatif anti-TG dans les différentes thyroidite auto-immune

AC négatifs dans les non auto-immune

Biologie dans les cancers thyroidiens différenciés

TG= surveillance du K après thyroidectomie totale et I131

Si réaugmente en défreination, en faveur d’une récidive

Doser aussi les AC anti-TG Adaptation du ttt freinateur se base

sur le dosage de la TSH, freination fonction du pronostic du cancer

Quel dépistage biologique?

Le nouveau-né Ttt par

amiodarone,lithium,interféron,ttt radio-isotopique

Sujets âgés hospitalisés:intervalle de TSH élargi jusqu’à 10

Femmes enceintes?

Le nodule thyroidien

Hypertrophie localisée de la glande Palpable si sup à 4-10mm, sujet

mince et longiligne Échographie dès 2-3mm Histologie:foyer d’hyperplasie Cause inconnue:facteurs de

croissance? facteurs favorisants: familial,femme, carence iodée, age

Nodule thyroidien

Dosage de TSH= indispensable TSH basse= fonctionnel échographie avec échodoppler Scintigraphie TSH élevée:suspecter thyroidite

auto-immune;anticorps

Nodule thyroidien

Calcitonine:K rare,non spécificité,cout

À doser si contexte clinique, en pré-op

Dosage systématique discuté TG:pour la surveillance des K opérés

Nodule:cytoponction

1ere intention:sensibilité et spécificité élevée(80 à 99%)

Mais des faux-négatifs et des limites Non informative:15% Lésions bénignes:2 à 4% Suspectes:17 à 54% Malignes:55 à 100%

Nodule:scintigraphie

Plus en 1ere intention, sauf si TSH basse

Performances < à la cyto et l’écho Seuls 5 à 10% des nodules froids

sont malins Approche diagnostique

multidisciplinaire conduisant à une présomption plus ou moins forte de malignité ou de bénignité

Nodule:caractères suspects

Sexe masculin, ages extremes ATCD irradiation cervicale Taille sup à 3 cm, dur, irrégulier Hypoéchogène en écho,

microcalcificatins, hypervascularisation, halo incomplet, contours irréguliers

Anomalies cytonucléaires en cyto

Nodule: CAT

Chirurgie: concerne 30 à 40% des nodules Cliniquement,échographiquement et

cytologiquement suspect Isolé, sup à 3cm, hypoéchogène, cytologie

indéterminée Volumineux, disgrace esthétique,gene

fonctionnelle Inquiétude du patient, du médecin… Adhésion insuffisante à la surveillance

Nodule:surveillance

Pas de consensus À 6 mois, puis à 1 an,2 ans,5 ans,10

ans Plus la durée du suivi est

longue,moins grande est la probabilité de découvrir un K

Nodules occultes

Découverte fortuite,lors d’examen demandés pour une autres raisons

Le plus souvent < à 10mm, non palpable

La plupart bénin, 5% malins=micropapillaire

Surveillance si contexte rassurant,intervention selon histoire clinique et cytologie( si sup 10mm)

Le goitre

Physiopathologie:TSH, carence iodée Facteurs de croissance Facteurs génétiques Limites de l’inspection et de la

palpation:dernière phalange du pouce, classification OMS de grade 0 à 2

Échographie:volume de 8 à 13ml,longueur de45 à 50mm, largeur et épaisseur de 15 à 18mm

Le goitre

Circonstances de découverte nombreuses, fortuite Palpation, auscultation Signes de compression,signes de dysthyroidie Échographie=examen clé Biologie minimale=TSH Hormones libres,anticorps, syndrome

inflammatoire Si plongeant,radio trachée, scanner(de préférence

non injecté), IRM cervico-médiastinale Scintigraphie thyroidienne

Le goitre idiopathique

Goitre simple:goitre nu,homogène ou multinodulaire

Abstention avec surveillance jusqu’à la chirurgie(thyroidectomie totale)

Traitement freinateur discuté, idem supplémentation iodée

Goitre idiopathique compliqué

Goitre autonome ou toxique:GMHN(mutation somatique activatrice du récepteur de la TSH), surcharge iodée thérapeutique ou diagnostique

TSH :hyper infra-clinique,hyper franche variable

Restaurer l’euthyroidie, puis ttt radical( chir ou I131)

Goitre idiopathique compressif

Ttt radical par thyroidectomie totale Tt par I131 en cas de contre-

indication à la chirurgie

Goitre suspect de malignité

Brusque augmentation de volume, masse dure et fixée, adp cervicales

Signes de compression Cytoponction Biopsie si suspicion de lymphome

ou d’anaplasique

Le goitre symptome

Maladie de Hashimoto: modéré, ferme,parenchyme hypoéchogène

Association à d’autres maladies auto-immune(polyendocrinopathie)

Ttt médical Chir si goitre volumineux ou

suspicion de lymphome

Le goitre symptome

Thyroidite silencieuse et la thyroidite auto-immune du post-partum

Thyroidite sub-aigue de De Quervain Thyroidite de Riedel: rare,fibrose

extensive,consistance pierreuse,association à d’autres fibroses

Maladie de Basedow:rarement un signe d’appel, mais orientation thérapeutique

Hypothyroidie infra-clinique ou fruste

Élévation isolée de la TSH(sup à 4) Prévalence élevée de 3 à 15% Dosage pour des causes très

variées, banales et non spécifiques Risques=hypothyroidie vraie:5 à

10%/an et complications surtout cardio-vasculaires

Hypothyroidie infra-clinique

Prévalence augmente avec l’age Évolution vers l’hypo vraie dépend

de la présence des anticorps et de leur titre(anti-TPO seul)

5 à 10% des HI évolueront par an vers l’hypo avec baisse de T4 et expression clinique

HI

Signes cliniques:asthénie,perte de mémoire,crampes,dépression,yeux bouffis,infertilité,hypercholestérolémie…..

Nécessité de contrôle par un 2eme dosage à 1 mois,avec dosage de T4 libre

Diagnostic différentiel:IR,I surrénale non substituée,rare adénome thyréotrope,insuffisance thyréotrope,maladies intercurrentes aigues, AC anti-TSH

Causes des HI

Les meme que dans l’hypo franche La thyroidite chronique auto-immune est

la + fréquente(Hashimoto) Ttt par I131, après thyroidectomie

partielle(transitoire ou définitive) Radiothérapie externe des K des voies

aéro-digestives, Hodgkin Grossesse(recommandations HAS et reco

endocrinologue divergent)

Causes des HI

Médicaments:amiodarone, lithium,interféron alpha,tamoxifène,antidépresseurs tricycliques,inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

Le tabagisme(thiocyanates goitrigènes)

Complications de l’HI

profil athérogène de l’hypo vraie par augmentation des LDL,VLDL et HDL

Dans HI,augmentation du cholestérol total et du LDL cholestérol

Devant une hypercholestérolémie,doser la TSH

Régression inconstante des anomalies sous ttt

HI et effets cardiaques

Altération de la fonction diastolique et des capacités contractiles à l’effort

Réversibles après ttt Augmentation du risque

d’insuffisance cardiaque

Répercussions neuro-musculaires

Non spécifiques, infracliniques paresthésie,crampes,fatigue,douleur

Sur la qualité de vie:disparates,contradictoire,si TSH sup à 10

Quand faut-il traiter l’HI?

Reco HAS avril 2007 TSH sup 10 et/ou AC:risque élevé de

conversion, traitement TSH< 10,pas d’AC,surveiller à 6

mois puis tous les ans TSH entre 4 et 10 et signes

cliniques évocateurs ou AC anti-TPO,ou hypercholestérolémie:ttt

HI

Pas de dépistage systématique Dépistage ciblé:femmes sup à 60

ans et ATCD thyroidiens,présence d’AC anti-TPO,chir ou irradiation thyroidienne ou cervicale,ttt médicamenteux à risque thyroidien

L’hyperthyroidie fruste

Plus rare que l’hypo fruste Occulte, infra-clinique, sub-clinique TSH < ou = à 0,10mU/l, T4 et T3 sp Signes cliniques absents, parfois

signe unique

TSH basse sans hyper fruste

Hypothyroidie centrale(TSH basse dans 35% des cas)

Ttt freinateur par T4 Ttt d’une hyperthyroidie avec T3 et T4

normales: TSH peut rester basse pendant 3 mois

Phase aigue des maladies non thyroidiennes

Ttt:corticoides,aspirine,dopaminergiques,furosémide,amiodarone

L’hyper fruste

Plus fréquente après 60 ans Si goitre associé,progression vers

l’hyper franche de 4 à 5% par an Risque accru si apport iodé plus

important (produit de contraste,amiodarone….)

Si TSH effondrée,risque d’hyper franche de 30% à 2 ans

Causes des hyper frustes

Goitre multinodulaire avec nodules autonomes ou surcharge iodée

Nodule chaud unique Maladie de Basedow Thyroidite lymphocytaire chronique Thyroidite sub-aigue de De Quervain Thyroidite du post-partum Le début de la grossesse Iatrogène=cause la plus fréquente

Risques de l’hyper fruste

Complications cardiaques par fibrillation auriculaire:risque relatif de 3 à 10 ans si TSH < 0,1 chez les plus de 60 ans

ESA, tachycardie,HVG,déficit de la fonction diastolique,HTA, hypercoagulabilité

Altération de la qualité de vie Augmentation du risque de démence?

Risque de l’hyper fruste

Sur le métabolisme osseux,impact dépend de la durée d’évolution et des autres facteurs associés comme la ménopause

Pas d’effet réellement démontré contrairement à l’hyper franche

Traitement de l’hyper fruste

Reco( pour le goitre)=traiter si TSH < 0,1 si age sup à 60 ans,si pathologie cardiaque,ostéoporose, symptomes type palpitation

Préférer I131,surtout si nodule chaud,si volumineux chir

Le reste=surveillance En réalité au cas par cas en l’absence de

consensus fort Si induit par un ttt le diminier

Ttt de l’hyper fruste

Si Basedow fruste, béta-blaquant Si grossesse, surveillance de l’hyper

fruste( effet TSH-like de HCG) Si HF révélée par une complication

cardiaque, ttt radical Si HF et indication d’un examen

iodé,encadrer l’examen par du perchlorate de potassium avec ou sans béta-bloquant

Traitements médicaux des hyperthyroidies: ATS

Thiouraciles:propylthiouracile(PTU 50 mg en pharmacie hospitalière) et benzylthiouracile(Basdène 25 mg)

Imidazolés:méthimazole(MMI) et carbimazole(Néomercazole 5 et 20 mg)

50 mg PTU=2 cp de Basdène Mécanisme: interfèrent avec la TPO et

inhibent 3 étapes de la biosynthèse des hormones thyroidiennes

PTU diminue la conversion périphérique de T4 en T3

Les ATS

Très bonne absorption digestive MMI durée d’action longue avec une monoprise

quotidienne PTU :3 prises quotidiennes Efficace si hyperthyroidie liée à un excès de

synthèse d’hormones( Basedow, nodule) Inefficace si hyper liée à libération du contenu

hormonal déjà synthétisé( H à l’iode,interféron, thyroidite à scinti blanche

Les ATS

Dose standard:40 à 60 mg de Néomercazole soit 30 mg de méthimazole ou 300 mg de PTU

Contrôle complet de l’hyper en 4 à 6 semaines

Sur la rémission de la maladie de Basedow, fortes doses controversées

Les ATS:effets secondaires

Surdosage:hypothyroidie et augmentation du goitre

Effets immuno-allergiques dose dépendant Effets mineurs fréquents, surtout cutanés: anti-H2

ou substitution Arthralgies, fièvre:substitution Effets majeurs= arret de tout ATS:agranulocytose,

anémie, thrombopénie hépatotoxicité: Vascularites ANCA positives, lupus, hypoglycémie

par AC anti-insuline

Les autres anti-thyroidiens

Le perchlorate de potassium:dans les dysthyroidies induites par l’iode (max 1g/j ),avant injection de produit de contraste iodé pour prévenir une hyper chez un patient porteur d’un goitre

Inhibiteur compétitif du transporteur de l’iodure

Le lithium

Indications selon la cause de l’hyper

Néomercazole +++ Nodule toxique:ttt radical après

restauration de l’euthyroidie par les ATS( chir ou I131)

Goitre multi-nodulaire toxique:radical, hypo immédiate ou à distance

Basedow: médical en 1ere intention Thyroidite sub-aigue de DeQuervain:AINS,

aspirine,B bloqueurs;si échec corticothérapie

Traitement des hypothyroidies

Hormones thyroidiennes à dose substitutiveLévothyrox de 25 à 200 microgThyroxine cp à 100 microg et gouttes à 5

microgBonne absorption, demi-vie longue de 7

jours, prise quotidiennePosologie substitutive:1 à 2,5 microg/kgPréférer la substitution par la T4 seule

Ttt des hypo

Sujet jeune, femmes enceinte, post-chir:dose efficace d’emblée

Sujet âgé,risque cardio-vasculaire:posologie croissante (12,5 à 25) ,par plateau( 2 à 4 semaines)

Évaluation sur le dosage de la TSH, délai d’au moins 6 à 8 semaines

Ttt des hypo

Diminution des besoins en hormones chez le sujet agé, au cours des ttt androgéniques chez la femme

Augmentation des besoins:malabsorptions,cirrhose,grossesse,ttt de type cholestyramine,sulfate de fer kayexalate,rifampicine,phénytoine

En règle générale,posologie souvent stable chez un patient donné