Santé et Services sociaux

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LA SANTÉ PUBLIQUE

i4 L'AUBE DE L'AN2000 :

ACTION ET CONCERTATION

Direct ion générale d e la s a n t é publique

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Santé et Services sociaux

Québec es n

INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC CENTRE DE DOCUMENTATION

MONTRÉAL

LA SANTE PUBLIQUE

À L'AUBE DE L'AN2000 :

ACTION ET CONCERTATION

Direct ion générale de la s a n t é publique

Ministère d e la S a n t é e t d e s Serv ices soc iaux

J u i n 1 9 9 8

AVANT-PROPOS À monsieur Jean Rochon, ministre de la Santé et des Services sociaux,

En février 1997, vous m'avez fait l'honneur de me confier la réalisation d'un rapport sur l'avenir de la santé publique. Vous m'avez demandé de vous présenter les mesures les plus concrètes possible pour que le réseau de santé publique du Québec soit plus présent au palier local et, à tous les paliers, plus efficient. Vous m'avez invitée à m'appuyer sur mon expérience de sous-ministre adjointe à la santé publique, ma vision de médecin spécialiste de santé publique, l'histoire récente de la réforme de la santé publique et les nouvelles orientations gouvernementales, et à tenir compte des nombreuses analyses déjà produites, en particulier du rapport qui venait de vous être remis sur l'examen des responsabilités respectives du ministère de la Santé et des Services sociaux, des régies régionales et des établissements.

Pour la préparation du rapport, j'ai pu compter sur la collaboration indéfectible d'une équipe formée de Suzanne Moffet, Odette Laplante, Jean-Paul Fortin et Richard Lemieux (jusqu'en avril 1998). Eux-mêmes se sont appuyés sur plusieurs collègues et partenaires qui nous ont aidés à approfondir notre réflexion. Chemin faisant, nous avons exploré plus en détail des champs essentiels de ce rapport sur l'intersectorialité et l'action locale. De plus, plusieurs étapes de consultation ont permis de recueillir l'opinion des collègues du Ministère, des directeurs généraux des régies régionales, des directeurs de santé publique, des responsables de l'Institut national de santé publique, des CLSC et de plusieurs partenaires du secteur de la santé publique.

Cette préparation a pris plus de temps que prévu. J'ai poursuivi la coordination des travaux et terminé la rédaction du rapport même si j'avais entre-temps quitté mes fonctions de sous-ministre adjointe.

Les équipes de santé publique, qui disposent maintenant des Priorités nationales de santé publique 1997-2002, sont aujourd'hui bien engagées dans l'action. Au-delà de ce qui est déjà réalisé, j'ai essayé de décrire dans ce rapport les principaux enjeux actuels pour la santé publique et les conditions organisationnelles qui favoriseraient l'atteinte d'une plus grande efficience et efficacité dans le but d'améliorer la santé et le bien-être des Québécoises et des Québécois.

C'est avec grand plaisir que je vous soumets ce rapport en souhaitant qu'il réponde à vos attentes. Je vous remercie de votre confiance et vous transmets mes respectueuses salutations.

Christine Colin 25 juin 1998

RÉSUMÉ

La santé publique, depuis l'Antiquité, n'a pas cessé d'évoluer et évolue encore. Le présent rapport propose des pistes d'action et des recommandations pour maintenir et accroître son efficacité à l'aube de l'an 2000.

Au Québec, en s'appuyant sur la définition retenue de « l'action sur les déterminants de la santé et du bien-être au niveau de la population et des systèmes qui la régissent », les équipes de santé publique s'occupent de connaissance et de surveillance de l'état de santé et de bien-être de la population, de protection de la santé publique, de prévention des maladies, des traumatismes et de problèmes sociaux, de promotion de la santé et d'évaluation. Les responsables de santé publique ont aussi à informer la population sur sa santé, à interpeller, voire à défendre ses intérêts de santé.

Profondément revue lors de la réforme de 1993, l'organisation de la santé publique québécoise repose sur un réseau structuré, au palier local, à partir des CLSC, au palier régional, par .les directions de santé publique des régies régionales et, au palier national, par la Direction générale de la santé publique du ministère de la Santé et des Services sociaux et l'Institut national de santé publique. Ces organismes sont en relation avec plusieurs partenaires sectoriels ou intersectoriels aux différents paliers.

En plus de pouvoir compter sur une organisation renouvelée et consolidée, et de bénéficier de réalisations notables accomplies au cours des cinq dernières années, les équipes de santé publique disposent maintenant des Priorités nationales de santé publique 1997-2002, qui orientent leur action pour les prochaines années.

Plusieurs facteurs sont favorables à cette réflexion sur l'avenir de la santé publique, dont les actuels bouleversements démographiques, économiques, sociaux et technologiques d'une société en pleine évolution. De plus, le contexte de la transformation des services de santé et des services sociaux amorcée en 1995, qui vise notamment à intervenir davantage en prévention et en promotion de la santé sur les déterminants de la santé et du bien-être, invite les équipes de santé publique à prendre les moyens d'une plus grande efficience aux paliers local, régional et national.

Pour maximiser davantage l'action de santé publique et agir en continuité avec les réalisations en cours, il est nécessaire de faire face à quatre enjeux majeurs.

Le premier est la nécessité de véritablement réaliser le virage vers la prévention et la promotion de la santé. En effet, malgré les objectifs ministériels et régionaux, malgré les efforts déployés par le réseau, la prévention et la promotion émergent trop peu parmi les préoccupations actuelles du réseau de la santé et des services sociaux. Les investissements stagnent ou même diminuent, happés par la force de la demande de soins. Une correction de la trajectoire s'impose donc pour intensifier les investissements et les actions en prévention des maladies, des traumatismes et des problèmes sociaux et en promotion de la santé et du bien-être, et pour en garantir la pérennité, notamment en augmentant les réallocations budgétaires dans ce secteur.

iii

Des mécanismes de suivi et d'évaluation doivent être améliorés pour suivre ces investissements, dont un tableau de bord d'indicateurs pertinents, et pour en mesurer 1 impact sur la santé et le bien-être.

Le deuxième enjeu vise l'action de santé publique sur les déterminants sociaux la pauvreté et 1 exclusion sociale. Au fur et à mesure qu'avancent les travaux dans ce secteur, 1 importance considérable des détenninants économiques et sociaux des conditions de vie et des milieux de vie sur la santé et le bien-être est de mieux en mieux connue. A l'extrême, la pauvreté et l'exclusion sociale sont des sources majeures de mauvaise santé et de problèmes sociaux. Pour améliorer la santé et le bien-être, û faut donc agir davantage sur les déterminants sociaux ainsi que sur la reduction de la pauvreté et de l'exclusion sociale. Compte tenu des difficultés qui y sont bees, c est un défi considérable mais incontournable qui interpelle tous les acteurs de santé publique.

Le troisième enjeu porte sur deux stratégies complémentaires de promotion de la santé qui demeurent sous-utilisées, soit l'action pour des politiques publiques saines et

action avec les communautés. En effet, l'influence sur la santé des politiques des autres secteurs (education, revenu et travail, entre autres) est très importante et il faut trouver des façons plus efficaces d'analyser ces politiques et leurs répercussions et surtout, de les influencer dans l'intérêt de la santé et du bien-être de la population. En complement, la contribution au développement des communautés comme facteur de meilleure santé représente une voie d'action à élargir afin de permettre aux individus et aux communautés de modifier leurs comportements et d'influencer leur environnement pour les rendre plus favorables à la santé et au bien-être, dans une perspective de développement social et de développement local durable.

Enfin le quatrième enjeu a trait à la prévention et à la gestion des risques pour la santé humaine. Les plus grands progrès en analyse de risques ne permettront pas de les taire disparaître, comme nous le rappellent constamment plusieurs crises liées à la contamination bactériologique ou physicochimique. En fait, la prévention et la gestion des risques s imposent au quotidien pour empêcher la survenue de ces crises. Il faut discuter davantage des choix à faire pour trouver l'équilibre entre les bénéfices liés à l'utihsation d'un produit, l'acceptabilité des risques et les moyens disponibles pour les réduire. Certains secteurs, notamment en matière de sécurité des aliments, doivent îaire 1 objet d une vigilance accrue.

Pour assurer l'évolution de l'intervention de santé publique, en tenant compte des exigences liées a ces quatre enjeux, six ensembles de conditions s'avèrent essentiels pour atteindre l'objectif d'une action plus efficiente.

Le premier ensemble de conditions a trait à l'offre de services des équipes locales régionales et nationales de santé publique. Il est proposé de consolider le rôle de pivot local de santé publique des CLSC en valorisant, en accentuant et en soutenant l'action locale de santé publique de ces établissements. À cet effet, les directions de santé publique des regies régionales devront augmenter leur soutien et le transfert des connaissances vers le palier local. Au palier régional, certaines propositions sont lormulees pour consolider l'action des directions de santé publique. Enfin, au palier

iv

national, la création de l'Institut national de santé publique permettra de mieux soutenir l'action de santé publique tout en articulant sa mission avec celle du Ministère, qui sera redéfinie et précisée.

La nécessité de renforcer l'action intersectorielle en santé publique aux trois paliers d intervention constitue le troisième ensemble de conditions. Cette orientation suppose de nouvelles dynamiques de partage d'intérêts, de concertation et d'harmonisation des actions, dans le respect des compétences et des responsabilités. Les capacités des équipes de santé publique doivent être développées pour cela.

À un autre niveau, il est nécessaire de réaffirmer la dualité du rôle du directeur de la santé publique, dont le mandat légal porte, d'une part, sur la connaissance et la surveillance de l'état de santé ainsi que sur la prévention, la promotion et la protection de la santé et, d'autre part, sur l'information et l'interpellation de la population et des decideurs dans le but de défendre les intérêts de santé de la population. Ce double mandat délicat mais essentiel doit cependant être géré avec discernement.

L'imputabilité, en santé publique comme ailleurs, est essentielle et doit être précisée et soutenue. Des propositions à cet égard sont présentées pour chaque palier ^intervention. Or, la reddition de comptes en santé publique apparaît d'autant plus difficile que l'on ne dispose pas actuellement d'indicateurs fiables pour mesurer les investissements, les actions et leurs résultats. II est donc urgent de mettre en place les systèmes d'information requis pour soutenir le suivi des orientations et des interventions ainsi que la reddition de comptes.

La révision de la Loi sur la protection de la santé publique, prévue depuis longtemps est maintenant incontournable. Sa portée devrait être élargie pour soutenir l'ensemble de 1 intervention en santé publique et en faire une véritable loi de santé publique C'est la cinquième condition à respecter.

Enfin, la dotation de ressources suffisantes et adaptées constitue la sixième condition. D'une part, un seuil minimal de ressources doit être garanti de façon équitable pour assurer la masse critique nécessaire à l'intervention, quel que soit le palier. D'autre part, le maintien et le développement de la compétence des ressources humaines doivent etre soutenus pour que se réalisent les changements de pratique requis notamment ceux qui découlent de l'ensemble des recommandations faites dans lé present rapport.

En conclusion, les enjeux présentés dans ce rapport visent à intensifier l'action de santé publique, aux paliers local, régional et national, et à atteindre un meilleur équilibre de l'intervention au profit des stratégies de promotion de la santé et du bien-être. Ceci devrait permettre d'augmenter la capacité des équipes de santé publique et de leurs partenaires à atteindre les objectifs de la Politique de la santé et du bien-être et ceux des Priorités nationales de santé publique 1997-2002 et, à l'aube de l'an 2000 de contribuer davantage à améliorer la santé et le bien-être des Québécoises et des Québécois.

v

TABLE DES MATIÈRES

AVANT-PROPOS HI

INTRODUCTION 1

I LA SANTÉ PUBLIQUE : QUOI, POURQUOI, PAR QUI, COMMENT ? 2 1 DÉFINITIONS 2 2 DOMAINES D'INTERVENTION 3 3 ORGANISATION 5

3.1 Au Canada ....5 3.2 Au Québec ..........6

II DES OPPORTUNITÉS 10

1 UNE S OCIÉTÉ EN PLEINE ÉVOLUTION . . 1 0 2 LA TRANSFORMATION DU SECTEUR DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX 1 0 3 UNE INFRASTRUCTURE DE SANTÉ PUBLIQUE FONCTIONNELLE, STABLE ET PRODUCTIVE 1 1 4 LA SANTÉ PUBLIQUE AU SEIN DES RÉGIES RÉGIONALES : UN ATOUT 1 3

III DES ENJEUX POUR LA CONSTRUCTION DE L'AVENIR 15

1 LA PRÉVENTION ET LA PROMOTION DE LA SANTÉ ET DU BIEN-ÊTRE : DES INVESTISSEMENTS À SURVEILLER, À PROTÉGER ET À INTENSIFIER 1 5

2 LE TRAVAIL SUR LES DÉTERMINANTS SOCIAUX ET LA RÉDUCTION DE LA PAUVRETÉ 1 8 3 DEUX STRATÉGIES COMPLÉMENTAIRES DE PROMOTION DE LA SANTÉ : POLITIQUES

PUBLIQUES SAINES ET ACTION AVEC LES COMMUNAUTÉS 2 2 3.1 Les politiques publiques .23 3.2 L'action avec les communautés 25

4 LA PRÉVENTION ET LA GESTION DES RISQUES POUR LA SANTÉ HUMAINE 2 7

IV DES CONDITIONS ORGANISATIONNELLES POUR UNE ACTION RENOUVELÉE EN SANTÉ PUBLIQUE

1 UNE OFFRE DE SERVICES EN SANTÉ PUBLIQUE COMPLÉMENTAIRE AUX PALIERS LOCAL, RÉGIONAL ET NATIONAL 3 1

1.1 L'action locale 32 1.2 L'action régionale...,.., ....35 1.3 L'action nationale,... 38 1.4 L'interaction entre les trois paliers 40

2 L'ACTION INTERSECTORIELLE 4 1 3 LA RECONNAISSANCE DE LA DUALITÉ DU RÔLE DU DIRECTEUR DE LA SANTÉ PUBLIQUE 4 3 4 UNE IMPUTABILITÉ EFFECTIVE À TOUS NIVEAUX 4 5 5 RÉVISION DE LA LOI SUR LA PROTECTION DE LA SANTÉ PUBLIQUE 4 8 6 DES RESSOURCES EN ADÉQUATION AVEC LES BESOINS ET LES OBJECTIFS À ATTEINDRE49

CONCLUSION ~ 51

BIBLIOGRAPHIE 5 3

vii

INTRODUCTION

Tout au long de son histoire, depuis les observations d Hippo crate au siècle avant Jésus-Christ, la santé publique n'a pas cessé d'évoluer. Marquée au xx<= siècle par l'hygiène puis la médecine préventive, la santé communautaire puis la promotion de la santé, elle a eu à s'adapter au cours de la dernière décennie à l'importante évolution des connaissances (étiologie des maladies chroniques, comportements humains, déterminants sociaux de la santé, par exemple), â la non moins importante transformation des systèmes de soins de santé, à l'évolution du contexte économique et sociopolitique et aux actuelles transformations sociales, tout en faisant face à des crises qui semblent de plus en plus fréquentes et de plus en plus graves lorsque se produisent des contaminations bactériologiques (sang contaminé, résurgences d'épidémies, viande contaminée ...) ou physicochimiques (air et sols contaminés, eau polluée ...). À la lumière de cette évolution, que penser de l'avenir de la santé publique ?

Cette question nous semble d'autant plus pertinente que le Québec a connu au cours des cinq dernières années de profondes transformations, tant au regard des structures de gestion et de financement des services de santé et des services sociaux -notamment des services de santé publique - , que dans la façon même de concevoir les

progrès à faire, avec la publication en 1992 de la Politique de la santé et du bien-être et, en 1997, des Priorités nationales de santé publique 1997-2002.

Au Québec, la santé publique a fait l'objet d'importants changements de structure au cours des cinq dernières années. Le Rapport sur l'examen des responsabilités respectives du ministère de la Santé et des Services sociaux, des régies régionales et des établissements déposé par monsieur Jean-Claude Deschënes en novembre 1996 propose une analyse de ces changements. Pour préciser et compléter cette analyse, monsieur Jean Rochon, ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec, a confié à la sous-ministre adjointe à la santé publique le mandat de préparer le présent rapport qui vient offrir une réflexion complémentaire sur l'avenir de la santé publique au Québec.

Les Priorités nationales de santé publique 1997-2002 et le présent rapport sont en quelque sorte les deux volets d'une vision renouvelée de l'action en santé publique au Québec pour les prochaines années.

Ce document s'adresse à tous ceux et celles qui interviennent en santé publique, gestionnaires et acteurs, et à leurs partenaires. En présentant des assises pour s'adapter aux nouvelles réalités, les auteurs espèrent fournir un outil qui permette une vision commune de la santé publique, qui favorise l'évolution des savoir-faire et des savoir-être des intervenants en santé publique, qui soutienne la capacité des acteurs locaux, régionaux et nationaux à agir en adaptant leurs pratiques et leurs services, et qui oriente résolument et intensifie l'action sectorielle et intersectorielle de la santé publique sur les déterminants de la santé et du bien-être.

1

Le document, structuré en quatre parties, présente les définitions contemporaines de la santé publique, les opportunités d'évolution, les principaux enjeux pour l'avenir et des conditions organisationnelles à remplir pour garantir l'efficacité, l'efficience et la cohesion du système de santé publique.

LA SANTÉ PUBLIQUE : QUOI, POURQUOI, PAR QUI, COMMENT ?

La santé publique est universelle au sens où elle est présente dans tous les pays, sous une forme et une structure différentes selon le niveau de développement et les structures étatique et sociosanitaire du pays.

1 Définitions

H existe de nombreuses définitions de la santé publique. Plus ou moins globales ou restrictives, aucune ne fait consensus de façon absolue. En général, on s'entend pour reconnaître qu'elle est en quelque sorte « l'art et la science de prévenir la maladie et de proteger, de promouvoir et d'améliorer la santé des populations ». Cependant, pour certains, la santé publique se limite à des services ou des programmes spécifiques (vaccinations, prévention du tabagisme ou des traumatismes, etc.) alors que, pour d'autres, elle englobe les « efforts organisés de la société » susceptibles d'avoir des repercussions sur la santé humaine au sens le plus global (limite de vitesse sur les routes, accès à un revenu minimal pour tous, etc.).

La tendance actuelle dans les pays occidentaux est d'adopter la définition large de la santé publique i. C'est le cas au Royaume-Uni dans le rapport Acheson publié en 19882, aux Etats-Unis dans le rapport The Future of Public Health de l'Institut de medecme3, paru la même année, et au Canada dans un rapport de consultation de Association canadienne de santé publique publié en 19971 Comme le souligne

l'Institut américain de médecine, la santé publique vise à générer un effort organisé de la communauté pour répondre à l'intérêt public au regard de la santé, en appliquant des connaissances scientifiques et techniques pour prévenir la maladie et promouvoir la santé. L'Organisation mondiale de la santé adopte également une définition élargie^.

Dans cette perspective, la définition proposée au Québec en 1992 et retenue pour les Priorités nationales de santé publique 1997-2002 précise que l'intervention de santé publique est « l'action sur les déterminants de la santé et du bien-être au niveau de la population et des systèmes qui la régissent ».

I ' n aE1' S t P a x m a n ' « Reinventing Public health », Annual Review of Public Health, 1997 n° 18 p 1-55 n. w^SOtL^bl'C,Health in England ^ ReP°n ofthe Committee of Inquiry into the Future Development of the Public Health Function, London, Her Majesty's Stationery Office, 1988.

3. I nstitute of Medicine, The Future of Public Health, Washington, National Academy Press, 1988 4. Association canadienne de santé publique, Public Health Infrastructure in Canada, décembre 1997

L h ' K „ N e w c h a l l e n g e s f o r Publ ic ^ I t h >•>• présentation au Congress on Social Medicine, Gôteborg f D M * H e a l t h ;p r o r T l o t i n9 environments: The next steps », Australian and New Zealand Journal

or Public Health, 1997, vol. 21, n 4.

2

La relation entre la santé et ses déterminants, d'une part, et la dimension collective de la santé, d'autre part, sont les deux grands axes structurants de cette définition de santé publique.

Au regard de ces définitions de la santé publique, on peut convenir d'une distinction entre l'ensemble de la mission de santé publique, qui appartient à de nombreux acteurs tant du secteur de la santé que d'autres secteurs (l'éducation, la sécurité du revenu, le logement, etc.), et la mission des professionnels de la santé publique. Plus spécifique, on peut définir cette dernière comme la responsabilité d'offrir un certain nombre de services directs en santé publique et de s'assurer que, pour les autres services, les éléments nécessaires sont disponibles et que la mission est réalisée adéquatement.

Les services placés sous la responsabilité directe ou indirecte des équipes de santé publique évoluent dans le temps. Ainsi, la surveillance et le contrôle des maladies infectieuses sont effectués par les intervenants de santé publique, mais le contrôle des aliments n'est plus sous leur responsabilité directe. Ils doivent alors voir à ce que les mécanismes en place permettent d'assurer la protection de la santé et, en cas de difficultés, ce sont eux qui auront à gérer l'effet sur la santé. Par contre, le contrôle des environnements sans fumée, antérieurement sous la responsabilité du ministère de l'Environnement, est revenu en 1993 sous la responsabilité directe de la santé. En fait, les interventions et les priorités changent en fonction de l'évolution des besoins, mais la définition et la mission restent globalement les mêmes.

Par ailleurs, on reconnaît aussi aux intervenants de santé publique un rôle d'information, d'interpellation, voire de plaidoyer de défense d'advocacy des intérêts de santé de la population. En quelque sorte, les acteurs en santé publique, en s'appuyant sur leur expertise professionnelle, sont porteurs d'un message de sensibilisation, de mobilisation et d'intervention en faveur de mesures destinées à protéger et à améliorer la santé.

En fait, les fondements de la santé publique sont de nature tant scientifique que sociopolitique et l'action de santé publique est influencée par les valeurs de la société. La crédibilité des interventions repose donc sur leur validité scientifique mais aussi sur la capacité de ces interventions à tenir compte à la fois des besoins de santé et des différents objectifs, intérêts et valeurs de la population et des acteurs en présence. De ce fait, des questions d'éthique sont régulièrement prises en compte.

2 Domaines d'intervention

Depuis le début du XX* siècle, l'évolution des connaissances et l'essor technologique ont apporté une meilleure compréhension des problèmes de santé évitables, notamment des maladies chroniques et infectieuses. L'intervention de santé publique s est davantage orientée vers la prévention dans une perspective surtout orientée vers la réduction des risques individuels et collectifs. Or, le double constat du peu

3

d efficacité des interventions centrées exclusivement sur l'individu et ses comportements, d'une part, et de la persistance d'un écart en matière de santé et de Dien-etre entre les groupes les mieux nantis et les plus démunis, d'autre part a stimule une etude plus approfondie des déterminants de la santé et conduit à' la naissance du mouvement de promotion de la santé. Alors que « la prévention vise essentiellement la réduction des problèmes de santé et des problèmes sociaux par I t i o o T ? f a c t e u r s d e ris<lue e t d e vulnérabilité » (Politique de la santé et du bien-

' i h * a p r o m o t l o n d e l a s a n t é est le processus qui confère aux populations les i r U r C r U n P 1 U S g r a n d c o n t r ô l e s u r l e u r propre santé et d'améliorer celle-ci »

(Charte d Ottawa, 1986)6. Son but est plutôt, dans une perspective écologique, de laciliter le développement de conditions favorables à la santé, tant dans 1 environnement social et économique qu'au niveau des comportements individuels et

Au Quebec compte tenu que, d'une part, la santé et le bien-être des individus ont beaucoup de determinants en commun et que, d'autre part, les moyens d'action sont en partie communs, on utilise de plus en plus l'expression « promotion de la santé et du bien-etre ». Le bien-être représente dans la sphère sociale ce que la santé représente dans la sphère sanitaire. C'est un concept positif qui déborde l'absence de problèmes sociaux et se rapproche de la notion de qualité de vie. Santé et bien-être sont en lait souvent étroitement liés.

La protection de la santé, quant à elle, vise la mise en place de mesures qui contribuent a protéger la santé de la population. Prévention, protection et promotion de la santé sont donc complémentaires. Les conditions de réalisation de la promotion sont cependant différentes de celles de la protection et de la prévention.

Au-delà des définitions, on reconnaît généralement que le travail des équipes de santé publique comprend :

- la connaissance et la surveillance de l'état de santé et de bien-être de la population, ce qui englobe une fonction de vigilance et d'information de la population, la réalisation de portraits de santé et bien-être (statistiques sociosanitaires), l'analyse des détercninants ainsi que l'identification des groupes vulnérables et des interventions efficaces ;

~ l a P r o t e c t i o n de la santé, notamment au regard des situations nocives et en particulier des agresseurs biologiques, physiques et chimiques, ce qui inclut la lutte contre les maladies infectieuses, les MTS et le sida, la santé au travail et la santé environnementale, mais inclut également la protection des non-fumeurs ou 1a protection contre les traumatismes, par exemple ;

- la prévention des maladies, des traumatismes et de problèmes sociaux {le suicide la violence, les toxicomanies, etc.), ce qui inclut la réduction des facteurs de risque et le depistage précoce ;

7 ^ S s a t î o n r . o n d . l e de la santé. Charte d'Ottawa sur ia promotion de la santé, Ottawa, novembre 1986 p G ' S - X ^ r P e r i e n C e QUéb6C 611 promotion de la santé »• La santé de l'homme, n° 325, sept.-oct. 1996,

4

- la promotion de la santé et du bien-être, qui inclut l'intervention sur les determinants et le développement de conditions et de milieux favorables à la santé et au bien-être ;

- une contribution à l'organisation et à l'évaluation des services, ce qui comprend notamment l'évaluation des services et des programmes de santé publique et une participation à l'évaluation de l'influence d'autres services sur la santé et le bien-être de la population.

La santé publique évolue constamment, avec parfois l'apparition de nouveaux concepts ou de nouveaux termes. Récemment, le concept de santé des populations a ete utilisé avec une signification très proche de celle de la santé publique. Ce concept réaffirme l'importance majeure des déterminants de la santé8.

Le développement constant et souvent rapide des connaissances oblige à réviser régulièrement les façons de faire. Le renouvellement de l'intervention de santé publique au Québec passe notamment par l'intervention commune sur les Priorités nationales de santé publique 1997-2002 et par la capacité d'innovation pour mieux répondre aux nouveauxbesoins.

3 Organisation

Pas plus qu'il n'y a qu'une seule définition de la santé publique, il n'y a pas de modèle universel d'organisation des services de santé publique. Même si l'on y retrouve constamment les mêmes fonctions, l'organisation de la santé publique varie notamment en fonction de l'organisation de l'ensemble du réseau de soins et de secteurs connexes9 10.

3 .1 Au Canada

Au cours des dernières années, la plupart des provinces - sauf l'Ontario - , ont régionalisé la gestion des services de santé et ont intégré ces services sous la direction de conseils de santé régionaux, en leur confiant complètement ou partiellement la responsabilité régionale de santé publique11.

Elles transféraient ainsi aux conseils régionaux les services de santé publique offerts par le ministère de la santé. Plusieurs ont alors maintenu le rattachement et 1 imputabilité professionnelle du médecin hygiéniste (ou directeur de santé publique)

8' Si3 Er!arï' M~ Barer et T- Marmor- Why Are Some People Are Healthy and Others Not ?, Hawthorne Mew York

Aldine De Gruyter, 1994. 9. M. Rachlis, Qu'airive-t-il à la santé publique dans le reste du Canada ? Quelles répercussions cela pourrait-il

avoir sur le systeme des services sociaux et de santé du Québec ? août 1997 10.1 nstitute of Medicine, 1988, op. cit.

11. Le Nouveau-Brunswick n'a pas régionalisé ses services de santé publique mais a décentralisé ses autres services de santé.

5

au medecin hygiéniste en chef du Ministère. Par ailleurs, certaines provinces pour assurer une masse critique de ressources, ont aussi confié à certaines régions des mandats supraregionaux de santé publique lorsque les bassins de population des regions etaient petits12.

3 .2 Au Québec

Le Quebec quant a lui, a procédé à une importante révision de son organisation de santé publique, tant des lois que de la structure. Considérant notamment que les unîtes sanitaires municipales ou de comtés n'étaient plus adaptées aux besoins le législateur avait créé en 1974 les départements de santé communautaire dans'32 centres hospitaliers pour effectuer un rapprochement entre les services curatifs et les services préventifs. En 1993, tandis que les conseils régionaux devenaient des régies régionales de la santé et des services sociaux, l'organisation de la santé publique a été a nouveau profondement modifiée.

^ J o i r k S ? e ™ c e s d e s a n t é e t l e s sendees sociaux, révisée notamment en 1991 et en 1998, oriente 1 action de l'ensemble du réseau sociosanitaire. Elle définit le rôle et le mandat complémentaires des différents acteurs du réseau sociosanitaire impliqués en santé publique que sont le ministre, les régies régionales, les directeurs de santé puDiique et les CLSC ou les établissements qui remplissent le mandat de CLSC.

Au palier local, les CLSC ont été confirmés dans leur mission d'offrir des services de nature preventive. Les CLSC donnent des services préventifs individuels, en pennatalite par exemple, au CLSC ou à domicile, selon le besoin. Ils interviennent en protection de la santé publique, par des enquêtes de contamination, le suivi de certains traitements anti-infectieux, et la vaccination, par exemple. Ils offrent également des services dans les différents milieux de vie, par exemple en santé au travail Par leur intervention locale communautaire, ils agissent aussi en promotion de territoire b i e n " e t r e - Ils interviennent donc largement en santé publique sur leur

Depuis 1996, les CLSC sont souvent associés avec d'autres établissements de premiere ligne au sein de conseils d'administration unifiés.

Les organismes communautaires interviennent également auprès des populations locales, dans une demarche complémentaire de prévention et de promotion de la santé et du bien-etre. Enfin, l'intervention locale de santé publique est complétée par l h ô ^ T a C t l ° n S p r é v e n t i v e s M i s é e s par les médecins en pratique privée ou à

Au palier régional, les régies régionales gèrent le programme de santé publique et ont cree en leur sein les directions de santé publique. Tout en voyant leurs mandats confirmes et renforcés par la loi de 1991, les équipes de santé publique ont migré des

IZDansplusieurs provinces, la taille de régions à l'extérieur des grandes villes s'apparente à celle de territoires de

6

32 centres hospitaliers, où elles constituaient les départements de santé communautaire, vers les 18 nouvelles régies régionales de la santé et des services sociaux pour y constituer ces directions de santé publique.

Le rôle spécifique des directeurs de santé publique, nommés par le ministre sur recommandation des régies, constitue un levier supplémentaire pour permettre aux régies de remplir leur mandat d'amélioration de la santé et du bien-être dans leur région. En fonction de l'article 373 de la Loi, le directeur de la santé publique est responsable dans sa région :

- d'informer la population de l'état de santé général des individus qui la composent, des problèmes de santé prioritaires, des groupes les plus vulnérables, des principaux facteurs de risque et des interventions qu'il juge les plus efficaces, d'en suivre l'évolution et, le cas échéant, de conduire des études ou recherches nécessaires à cette fin ;

- d'identifier les situations susceptibles de mettre en danger la santé de la population et de voir à la mise en place des mesures nécessaires à sa protection ;

- d'assurer le développement de l'expertise en prévention et en promotion de la santé.

Le rôle du ministre a été précisé dans la Loi, notamment à l'article 431. Les responsabilités du Ministère, en fonction de la Loi, sont principalement :

- l'établissement et l'évaluation des politiques et des orientations ; - la coordination et l'évaluation du programme de santé publique ; - la protection de la santé publique ; - l'action intersectorielle.

Profondément modifié par la réforme de 1993 et la transformation qui l'a suivie, le rôle du ministère de la Santé et des Services sociaux peut être actuellement décrit autour des six principales fonctions que sont la vigie, l'orientation, la facilitation, l'évaluation, la détermination des priorités et la réalisation de projets^. Cela vaut bien sûr pour la santé publique.

Pour exercer sa mission, le ministère de la Santé et des Services sociaux s'est donné en 1993, une nouvelle direction générale de la santé publique èt a mis à sa tête un sous-ministre adjoint. Le mandat de la Direction générale consiste notamment à assurer la surveillance de l'état de santé et de bien-être de la population, à préparer les orientations ministérielles en prévention, promotion et protection, à s'assurer de leur mise en œuvre, à coordonner et à évaluer le programme de santé publique ainsi qu'à prendre les mesures nécessaires à la protection de la santé publique.

13. Lise Denis, conférence prononcée devant le personnel du ministère de la Santé et des Services sociaux. Québec 17 juin 1998.

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La structure nationale est maintenant complétée par nnstitut national de santé publique. Fruit de l'évolution des besoins de santé publique, cet institut « hors les murs » a été créé à même les ressources déjà disponibles en santé publique pour soutenir le Ministère et les régies régionales, en favorisant la coordination, la planification, la gestion de l'expertise en santé publique ainsi que l'accessibilité à cette expertise. La loi du 19 juin 1998 confie à nnstitut national de santé publique les mandats suivants, au palier national :

- contribuer au développement, à la mise à jour, à la diffusion et à la mise en application des connaissances dans le domaine de la santé publique ;

- informer le ministre des effets des politiques publiques sur la santé et le bien-être de la population du Québec ;

- informer la population sur son état de santé et de bien-être, sur les problèmes qui émergent, leurs déterminants et les moyens efficaces de prévenir ou de résoudre ces problèmes ;

- collaborer avec les universités à l'élaboration et à la mise à jour des programmes de formation de premier, deuxième et troisième cycles dans le domaine de la santé publique ;

- élaborer et mettre en œuvre, en collaboration avec les universités et les ordres professionnels intéressés, des programmes de formation continue en santé publique ;

- en collaboration avec les différents organismes de recherche et organismes offrant des subventions, développer et favoriser la recherche en santé publique ;

- établir des liens avec différentes organisations, à l'échelle canadienne et internationale, de manière à favoriser la coopération et l'échange de connaissances.

De plus, plusieurs autres lois et règlements, comme celles sur la protection de la santé publique, sur le ministère de la Santé et des Services sociaux, sur la santé et la sécurité du travail et sur la qualité de l'environnement, confient au ministre ou aux directeurs de santé publique diverses responsabilités et prévoient certaines conditions d'accès aux informations requises pour exercer leur mandat.

Enfin, la Loi sur la protection de la santé publique, qui date de 1972, n'a, faute de conditions favorables à une révision majeure, encore fait l'objet que de révisions mineures. Désuète, elle a maintenant une portée trop restreinte et doit être révisée prochainement.

En fait, le système de santé publique au Québec connaît une évolution continue. Non seulement sa structure s'adapte, mais les dossiers sous sa responsabilité directe évoluent également en fonction des besoins et du contexte. Ainsi, plusieurs services ou fonctions ont été progressivement confiés à d'autres instances une fois leur nécessité établie. C'est le cas en particulier du contrôle de l'eau ou des aliments (anciennement appelé hygiène). Les responsables dé santé publique maintiennent leur responsabilité mais modifient leur niveau et leur mode d'intervention et investissent alors davantage d'autres champs ou dossiers (dépistage du cancer, lutte contre la violence, suicide,

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etc.). Il est d'ailleurs de leur responsabilité d'être constamment vigilants pour faire voir les problèmes qui émergent et prévoir la mise en place des mécanismes pour v répondre.

Il est toutefois remarquable de constater que, contrairement à d'autres pays, l'évolution récente de la santé publique s'est faite en maintenant la dimension communautaire (participation de la population, évolution vers la promotion de la santé puis du bien-être) pour laquelle le Québec a longtemps fait figure de leader. Le renforcement nécessaire de la protection de la santé ne s'est pas fait au détriment de la dimension communautaire. L'expertise en prévention et en promotion a été étendue a l'ensemble des programmes. De plus, la santé publique s'est vu confier un mandat clair d'information à la population, à réaliser par le directeur de la santé publique de la regie régionale, au palier régional, et par l'Institut national de santé publique au palier national.

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II DES OPPORTUNITÉS

Plusieurs facteurs sont actuellement favorables à une réflexion sur l'avenir de la santé publique et permettent de dégager des pistes d'action.

1 Une société en pleine évolution

D'abord, nous connaissons un contexte de changement majeur et rapide. Le contexte sociopolitique et économique du Québec, comme des autres pays industrialisés, est caractérisé par la mondialisation des échanges, la crise des finances publiques et la redéfinition du rôle de l'État.

Cela se manifeste par des réformes majeures dans les secteurs de la santé et des services sociaux, de l'éducation, de la politique familiale, de l'emploi et de la sécurité du revenu, du développement local et régional, dans un contexte de développement technologique constant, d'essor considérable des moyens de communications électroniques, de mutation du marché du travail et de réduction des dépenses publiques.

Dans ce contexte, il existe aussi au sein du gouvernement une volonté de décentraliser davantage vers les paliers régional et local, ramenant la prise de décisions et les services le plus près possible des citoyens et des communautés.

Enfin, les caractéristiques démographiques de notre société évoluent également, caractérisées par le vieillissement rapide de la population, la baisse de la fécondité, les changements de structure familiale, l'urbanisation, la scolarisation accrue et la mixité ethnique.

Tous ces bouleversements incitent certains à comparer la période actuelle à celle de la revolution industrielle du XIXe siècle. Quoi qu'il en soit, ce contexte de changement majeur et rapide interpelle profondément les acteurs de santé publique, d'autant plus que les transformations économiques et sociales entraînent des tensions supplémentaires sur les individus et les communautés, particulièrement les plus vulnérables. Il devient indispensable d'adapter les pratiques aux nouveaux besoins et exigences ainsi qu'aux connaissances et moyens disponibles.

2 La transformation du secteur de la santé et des services sociaux

Plus près de nous, le réseau de la santé et des services sociaux au Québec s'est engage depuis 1995 dans une vaste transformation qui vise trois objectifs majeurs :

- une meilleure réponse aux besoins évolutifs de la population (vieillissement rapide, appauvrissement, nouvelles maladies, nouveaux groupes vulnérables) en mettant à profit les nouvelles possibilités technologiques qui permettent d'apporter une

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réponse plus proche du milieu de vie (médecine et chirurgie d'un jour, virage ambulatoire, etc.) ;

- la poursuite de la régionalisation et de la décentralisation ;

- la nécessité d'intervenir avant la survenue des problèmes de santé ou sociaux en agissant sur les déterminants de la santé et du bien-être, ce qui signifie qu'il faut investir davantage en prévention et en promotion de la santé et du bien-être.

Le troisième objectif de la transformation, s'il vise de nombreux acteurs à l'intérieur et à l'extérieur du système de santé et de services sociaux, interpelle en tout premier lieu les responsables de santé publique et rend donc encore plus nécessaire l'actuelle réflexion sur l'action de santé publique.

La consolidation en cours de cette transformation du réseau sociosanitaire, conjuguée à la volonté de renforcer le palier local, est l'occasion de favoriser une approche de population au regard de la distribution de services, davantage axée sur l'action dans les milieux de vie, les services préventifs, les services de soins de santé primaires et l'approche intersectorielle.

3 Une infrastructure de santé publique fonctionnelle, stable et productive

Les importants changements survenus au sein de la structure de santé publique sont maintenant en place depuis près de cinq ans. Ils ont touché surtout les paliers national et régional, alors qu'au palier local, les CLSC étaient confirmés dans leur mandat en santé publique. En 1993, les objectifs de la réforme en santé publique étaient les suivants :

- réorganiser les structures de santé publique sur une base régionale ;

- améliorer la coordination provinciale et la concertation entre les équipes régionales et nationale ;

- améliorer l'équité entre les équipes régionales ;

- favoriser la reconnaissance de l'expertise et mettre en place une structure appropriée ;

- doter le Québec d'un « programme » de santé publique commun à toutes les régions.

En 1998, les réalisations dans ces cinq domaines sont incontestables :

- les directions régionales de santé publique sont bien intégrées au sein des régies régionales. Les difficultés du début liées aux fusions des départements de santé communautaire (DSC) entre eux et à leur introduction dans les régies ont maintenant fait place à des relations constructives, plus harmonieuses et efficaces

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entre les différentes directions des régies régionales, du moins dans la vaste majorité des cas ;

- la coordination et la concertation entre les directions régionales et la direction generale du Mimstere se sont améliorées, notamment par les échanges réguliers du Comité de coordination de santé publique qui réunit les directeurs régionaux et I équipe de direction de santé publique du Ministère. Le travail des comités de concertation provinciaux dans les secteurs spécifiques contribue également à cette concertation ;

- la réforme de 1993, en regroupant des DSC riches en ressources a augmenté 1 écart entre les directions régionales de santé publique. En 1995, pour traduire une volonté commune de réduire ces écarts, 750 000 $ ont été redistribués sur une base récurrente en faveur de quatre directions régionales plus pauvres. Depuis 1 équité est traitee sur la base des enveloppes budgétaires globales entre les régions pour tous les programmes, incluant la santé publique. Des progrès restent cependant a faire pour que toutes les directions de santé publique aient au moins les ressources minimales requises. Ces progrès sont d'autant plus difficiles à réaliser que 1 équité résulte d'une répartition historiquement inégale des ressources de santé pubhque entre les unités sanitaires puis entre les DSC ;

- l'Institut national de santé publique a été créé à l'automne de 1997. En regroupant sous une meme autorité les équipes d'experts du réseau de santé publique il devrait en faciliter la planification et assurer la disponibilité de ces experts pour 1 ensemble des régions et le Ministère ;

- enfin et surtout, le réseau de santé publique dispose maintenant des Priorités nationales de santé publique 1997-2002, qui donnent un sens, quatre axes d intervention et sept objectifs à l'action commune et qui situent en quelque sorte I ensemble des dossiers de santé publique dans une perspective d'action intégrée Les Priorités nationales de santé publique 1997-2002 sont la base c o m m u n e des objectifs que le Ministère et les régies se sont donnés en santé publique pour les cinq années visées. ^

Par ailleurs, les réalisations des cinq dernières années concernent la mise à jour des connaissances et de la surveillance de l'état de santé et de bien-être, le soutien à plusieurs enquetes nationales de santé et de bien-être réalisées par Santé Québec lessor du programme de santé dentaire publique avec l'engagement de nouvelles hygiemstes dentaires, la mise à jour des programmes de vaccination (notamment

implantation de la vaccination universelle contre l'hépatite B, la revaccination contre la rougeole, 1 introduction du vaccin pentavalent), le projet québécois de demonstration en santé du cœur et la contribution au Forum sur le développement social pilote par le Conseil de la santé et du bien-être. Une collaboration fructueuse a ete établie avec la Commission de la santé et de la sécurité du travail, les ministères de l'Environnement et de la Sécurité du revenu et, dans une moindre mesure ceux de la Justice et de la Sécurité publique. Plusieurs projets « Écoles en santé » ont vu le jour et la collaboration avec le ministère de l'Éducation se poursuit, notamment pour

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l'éducation à la santé. Le réseau « Villes et villages en santé » a aussi permis des partenariats intéressants avec les municipalités.

De plus, le Ministère a lancé la quatrième phase, quinquennale, de la stratégie de lutte contre le sida, le programme national de dépistage du cancer du sein et de la stratégie de lutte contre le suicide, « S'entraider pour la vie ». On a assisté à la mise en place et au suivi du plan d'action sur la réduction de la consommation de tabac puis à l'adoption de la nouvelle loi contre le tabagisme, au suivi du plan d'action gouvernemental contre la violence conjugale, au début d'une nouvelle réflexion en prévention des toxicomanies. Enfin, trois centres ont été reconnus centres collaborateurs par l'Organisation mondiale de la santé, « Villes et villages en santé », « Prévention des traumatismes et promotion de la sécurité » et « Santé environnementale et occupationnelle ».

La consolidation de la structure organisationelle, la création de l'Institut national de santé publique et la publication des Priorités nationales de santé publique 1997-2002 sont autant d'éléments favorables à la réflexion en cours. En effet, au-delà des réalisations actuelles, bien des progrès restent à faire pour rendre la structure actuelle de santé publique encore plus efficace et efficiente.

4 La santé publique au sein des régies régionales : un atout

En confiant aux régies régionales des responsabilités de santé publique, les intentions gouvernementales étaient de deux ordres : d'abord intégrer la santé publique dans une structure démocratique de priorisation et d'imputabilité, et aussi imprégner les régies régionales de la perspective de santé publique pour que celle-ci influence leurs décisions. La promotion, la prévention et la protection de la santé deviennent donc un enjeu majeur pour les régies, au même titre que d'autres enjeux d'importance poursuivis par les régies, tels que la planification et l'organisation des services, l'équilibre budgétaire et les relations avec les partenaires14.

En permettant de mieux connaître les besoins de santé et de bien-être et de les prioriser, les directions de santé publique ont notamment participé à la démarche de mobilisation régionale pour atteindre les objectifs de santé et de bien-être. En identifiant les interventions les plus efficaces, elles ont aussi contribué à l'allocation de ressources en fonction des priorités.

L'apport des directions de santé publique est tout aussi essentiel pour que la perspective proposée par la Conférence des régies régionales, de dépasser le seul champ sociosanitaire pour s'ouvrir sur le développement social et le développement durable de chaque région, puisse se réaliser. Les directions de santé publique peuvent ainsi soutenir le rôle des régies pour ramener la Politique de la santé et du bien-être et

14. P. Lamarche, « Décentralisation et démocratisation : des enjeux déterminants de ia transformation des systèmes sociosanitaires » dans La planification régionale des services régionaux et de santé : enjeux politiques et méthodologiques, Les Publications du Québec, 1996.

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ses objectifs au centre des préoccupations de l'ensemble du réseau sociosanitaire, comme toile de fond des actions à mener dans les années à venir^.

Les dic t ions de santé publique constituent ainsi un soutien aux régies pour revenir à une strategie plus large qui englobe tous les facteurs qui influencent la santé et le

q U 1 / ^ r J d a f S U n e S t r a t ^ e d e développement social et économique d a ^ l a g e ï ï t o é cependant reconnaître que ce rôle pourrait être

Enfin, certaines régies régionales ont confié à leur direction de santé publique, en plus de leur mandat de santé publique, celui de la planification et/ou de l'évaluation des W^fffi8' ? r 0 C h a i n e ] S ^ é e s devraient peraiettre de mieux connaître les succès et les aitticultes lies a ce double mandat

1 5 ' d f rég- ies r é g i o n a l e s d e la et des services sociaux du Québec Une dynamiaue de

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Ill DES ENJEUX POUR LA CONSTRUCTION DE L'AVENIR

Bien que, comme il a été mentionné précédemment, plusieurs occasions d'évolution favorable existent pour la santé publique, les contraintes ou les risques sont également très présents. Cette troisième partie aborde donc ce qui nous semble être les principaux enjeux fondamentaux pour l'avenir de la santé publique au Québec, et à travers elle pour l'amélioration de la santé et du bien-être des Québécoises et des Québécois. Ces enjeux sont au nombre de quatre et concernent :

- les investissements à surveiller, à protéger et à intensifier en prévention et en promotion de la santé ;

- le travail sur les déterminants sociaux et sur la réduction de la pauvreté et de l'exclusion sociale ;

- la combinaison gagnante des politiques publiques saines et d'une action d'empouterment avec les communautés ;

- la prévention et la gestion des risques pour la santé humaine.

1 La prévention et la promotion de la santé et du bien-être : des invest issements à surveiller, à protéger et à intensifier

On dit depuis longtemps que « mieux vaut prévenir que guérir ». Cependant, si le discours sur la prévention et la nécessaire intervention en amont des problèmes se sont accentués au cours des dernières années, il y a encore loin du discours à l'action.

Les orientations de la transformation du réseau, tout comme la Politique de la santé et du bien-être et les Priorités nationales de santé publique 1997-2002, ont clairement énoncé la nécessité de réaliser un « virage prévention/promotion » afin d'intensifier les interventions en amont des problèmes, de mieux articuler l'action sur les déterminants de la santé avec les partenaires des autres secteurs et de contribuer à réduire les inégalités de santé et de bien-être.

Or, malgré les efforts réalisés par le réseau de la santé et des services sociaux et le rappel constant de ces objectifs dans les discours et engagements ministériels, malgré des réallocations consenties par certaines régies régionales, les objectifs en matière de promotion de la santé et du bien-être et de prévention de la maladie sont loin d'être atteints. La promotion de la santé et la prévention sont des approches qui ont de la difficulté à émerger parmi toutes les autres préoccupations qui ont cours dans le réseau de la santé et des services sociaux.

Force est donc de constater que le « virage promotion/prévention » n'a pas encore eu lieu.

Cependant, cette intervention en amont des problèmes apparaît incontournable si l'on veut véritablement infléchir la courbe de la maladie et des coûts qui en découlent. Sans volonté politique forte, il sera difficile d'émarger au-delà du maigre 2 % que le réseau investit actuellement en promotion et en prévention.

A partir d'une étude de Santé Canada sur le fardeau économique de la maladie au Canada16, on peut estimer à 5 450 $ par habitant annuellement, soit plus de 40 milliards de dollars par année pour le Québec, les coûts directs et indirects de la morbidité, de la mortalité prématurée et de l'invalidité résultant de la maladie. À elles seules, les affections cardiovasculaires, les blessures et les cancers représentent près de 30 % des coûts (12 milliards $). Les coûts liés aux maladies des personnes âgées seraient du même ordre. La dégradation de la santé mentale génère aussi des coûts importants. Le fardeau de la maladie est donc lourd à porter pour la société québécoise et pour le système de services de santé québécois.

Malgré des investissements considérables faits par l'État dans les services de santé et les services sociaux pour contrer les maladies et les problèmes sociaux, certains indicateurs de santé se détériorent ou stagnent. Les taux de prématurité et d'insuffisance de poids pour 100 naissances vivantes sont à la hausse depuis 1991 (respectivement de 7,1 % et 6 % en 1995 contre 6,7 % et 5,8 % en 1991). Les taux de grossesse à l'adolescence (14-17 ans) depuis 1990 tournent autour de 18 ou 19 pour 1 000 comparativement à 13 % en 1980 et à 15 % en 1985. La proportion de jeunes fumeurs est aussi à la hausse, atteignant 38 % en 1996. Il en est de même pour les taux comparatifs de mortalité par suicide, qui sont passés de 13 pour 100 000 habitants en 1976 à près de 20 pour 100 000 en 1995, une hausse due en grande partie au quasi-doublement des taux chez les hommes de 16 à 31 ans. On peut aussi souligner une augmentation de la judiciarisation des situations qui relèvent de la protection de la jeunesse, où le nombre de prises en charge sur ordonnance du tribunal est passé de 9 022 en 1993-1994 à 11 055 en 1995-1996.

Pourtant, les recherches dans plusieurs domaines dont le développement sain des enfants, la santé du cœur, la périnatalité, le tabagisme, les cancers, l'immunisation, les blessures, les toxicomanies, la violence, la santé dentaire et la santé des aînés, ont démontré l'efficacité de stratégies préventives et de promotion pour améliorer la santé et le bien-être et réduire des maladies évitables.17

En dépit de ces constats, on observe des difficultés sérieuses à investir en promotion de la santé et en prévention, ne serait-ce que pour maintenir le niveau des ressources qui y sont consacrées. Malgré la difficulté actuelle de disposer de données sur ces investissements, les quelques indicateurs définis à partir des centres d'activités dédiés à la promotion de la santé et à la prévention issus du Système d'informations financières et opérationnelles (SIFO, domaine 100), bien qu'ils ne rendent pas compte de toutes les interventions en promotion de la santé et en prévention, sont éloquents. On observe une baisse depuis 1986-1987 et une stagnation depuis 1991-1992 des coûts directs et des heures travaillées à des activités de promotion de la santé et de prévention ainsi que des proportions de dépenses brutes, soit autour de 1,4 %.

16. Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé Canada, Le fardeau économique de la maladie au Canada, 1993, 17. Ces thèmes sont ciblés directement ou indirectement par les Priorités nationales de santé publique 1997-2002.

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Plus précisément, le nombre d'heures travaillées à des activités de promotion de la santé et de prévention dans les établissements publics a diminué de 573 heures pour 1 000 habitants à 532 heures pour 1 000 entre 1986-1987 et 1995-1996, ce qui dénote une baisse relative de 7 %. Même dans les CLSC, malgré une concentration des activités de promotion de la santé et de prévention dans ce type d'établissement, on observe un glissement de ressources allouées à la prévention (santé scolaire, santé dentaire, etc.) vers d'autres programmes, en particulier récemment vers les services ambulatoires et le maintien à domicile.18

Ainsi, une enquête récente réalisée par l'Association des CLSC et des CHSLD révélait que les programmes de périnatalité et de stimulation infantile ont été développés ou consolidés, mais plusieurs CLSC mentionnent la précarité de leurs nouveaux développements (budgets temporaires, non récurrents...). Dans certaines régions, cet accroissement s'est fait au détriment des interventions préventives auprès des jeunes de 5 à 11 ans, pour lesquelles on a observé un déclin de ressources, surtout dans les services en milieu scolaire19.

Dans le contexte actuel de rééquilibrage des fonds publics et de réduction des dépenses de l'État, la capacité du système sociosanitaire à soutenir la prévention et la promotion est donc très fragile. L'effet net des politiques budgétaires, des politiques gouvernementales des ressources humaines et de la croissance de la population du Québec sur les activités de promotion de la santé et de prévention semble donc négatif malgré les investissements du Ministère et des régies. Malgré une mesure de la Politique de la santé et du bien-être demandant de consacrer 20 % des budgets de développement prévus pour l'implantation de la réforme à la promotion de la santé et à la prévention, cet objectif n'a pas été atteint face à la concurrence des autres ajustements qu'a exigés la transformation du réseau.

Pourtant, si l'on veut être cohérent et efficace, une correction de la trajectoire s'impose tant pour intensifier les investissements et les actions en promotion de la santé et en prévention de la maladie que pour en garantir la pérennité. Cela signifia bien sûr qu'il faut augmenter les réallocations budgétaires en faveur de la prévention et de la promotion, car un déplacement de ressources à l'intérieur de cette enveloppe ne réglerait pas le problème du sous-financement global de ce secteur.

Agir en amont des problèmes est un investissement pour le système de santé. La pertinence et la nécessité de cet investissement doivent être comprises et partagées tant par les décideurs que par la population. Ce n'est qu'à cette condition que pourront s'implanter solidement des stratégies concertées de promotion de la santé et du bien-être visant à rendre les milieux et conditions de vie plus favorables à la santé. L'action sur les systèmes, les politiques et les environnements dans lesquels la population évolue est le corrolaire indispensable de l'action sur les comportements individuels.

18. MSSS, données non publiées du Système d'informations financières et opérationnelles, 1998. 19. Association des CLSC et des CHSLD du Québec, Situation des ressources et des services des CLSC auprès des

enfants de 0-18 ans et de leurs familles, avril 1998.

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Pistes d'action et recommandations

- Maintenir un effort constant pour réaliser le « virage prévention/promotion », mettre en oeuvre les Priorités nationales de santé publique et mobiliser les partenaires autour de ce projet collectif d'amélioration de la santé et du bien-être de la population.

- Renforcer la capacité du réseau à financer ses interventions de façon stable et récurrente, d suivre ses investissements en promotion et en prévention et à rendre compte de ses réalisations ; à cet effet, il faut :

• que dans les orientations ministérielles l'on considère la promotion et la prévention comme un investissement du système et que Von mette en place des mécanismes qui identifient les gains de santé et qui permettent de faire fructifier ces investissements ;

• que les régies régionales et les établissements accroissent la part relative accordée au financement des actions de promotion de la santé et de prévention et assurent des masses critiques suffisantes de ressources récurrentes aux différents paliers d'intervention ;

• que le Ministère et les régies trouvent de nouvelles sources de financement qui donnent les moyens de réaliser les objectifs fixés (par exemple, des fondations, une portion des taxes sur le tabac et l'alcool, etc.) ;

• que le Ministère et les régies se donnent des mécanismes d'évaluation des actions en santé publique qui permettent à la fois de mesurer l'effet sur la santé et de soutenir une reddition de comptes des acteurs locaux, régionaux et centraux, incluant notamment :

0 une section du rapport annuel des établissements et organismes réservée à la promotion et à la prévention,

0 un système d'information avec un tableau de bord d'indicateurs pour suivre les objectifs et les investissements en santé publique à chaque palier d'intervention

- Assurer au palier local, régional et national une meilleure intégration des interventions de promotion et de prévention de chacun des champs de l'adaptation sociale, de la santé physique, de la santé mentale et de l'insertion sociale, tant au sein des politiques et orientations que des programme,$ et du financement qui y sont rattachés.

- Sensibiliser la population à la nature et à la portée des interventions de promotion et de prévention sur son état de santé et de bien-être et fournir aux décideurs administratifs et politiques des outils pour une meilleure compréhension des facteurs qui influencent la santé afin de renforcer l'action sur ces déterminants.

2 Le travail sur les déterminants sociaux et la réduction de la pauvreté

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Les travaux sur les facteurs de risque des maladies et les déterminants de la santé se sont multipliés depuis les vingt dernières années. Les travaux récents les regroupent en cinq catégories non ordonnées, soit :

— les facteurs endogènes ou biologiques ; — les habitudes de vie et les comportements ; — l'environnement physique ; — l'environnement social et économique ; — l'organisation du système de soins et de services de santé.

Traditionnellement, on a mis l'accent sur les habitudes de vie et le système de soins. Or, malgré les sommes considérables investies dans les soins, il est maintenant bien établi que les services de soins jouent un rôle indispensable, certes, mais limité dans l'accès à la santé. De plus, les indicateurs de santé qui se détériorent montrent le succès mitigé des interventions axées surtout sur des soins et sur des modifications de comportements individuels lorsque ces problèmes résultent plutôt de réalités sociales et économiques qui affectent la structure même de la société québécoise et échappent au contrôle des individus.

Sans nier l'importance des choix individuels, la promotion de la santé reconnaît que ces choix sont conditionnés par l'environnement dans lequel les individus vivent et qu'il est donc essentiel d'intervenir sur ces environnements. Comment, en effet, les individus peuvent-ils faire des choix appropriés pour leur alimentation si les aliments plus sains (moins riches en gras, par exemple) ne sont pas disponibles, sont peu accessibles ou plus chers ? De façon plus extrême, comment être en santé quand on est au chômage, mal nourri et mal logé, ou que l'on vit dans des quartiers dangereux sur le plan de la circulation routière, de la violence, où les loisirs sont peu accessibles et où l'air ou le sol sont pollués ? C'est en s'appuyant sur ces constats que la promotion de la santé vise à réduire les écarts de santé entre les individus et les groupes sociaux et à réduire les inégalités socio-économiques qui constituent le plus fort déterminant de la santé20.

Les déterminants sociaux et économiques, en particulier les conditions de vie (revenu, scolarité, statut social, par exemple) et les milieux de vie (environnement familial, milieux scolaire et de travail, milieu communautaire), sont très importants pour la santé des individus et des communautés. C'est là que les gains les plus significatifs pourront être réalisés au cours des prochaines années.

Par ailleurs, les recherches se multiplient pour démontrer que ce qui détermine la santé relative d'une population n'est pas le niveau de bien-être tel que le mesure par exemple par le revenu moyen, mais plutôt l'importance de l'écart qui existe entre les riches et les pauvres dans cette même population. En d'autres mots, les inégalités

20.C. Colin et S. Moffet, « Les inégalités sociales et la santé : aperçu de la réalité québécoise », Prévent, 1995, n° 28, p. 175-187.

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socio-économiques constituent le facteur majeur à l'origine des inégalités de santé 21 22

«Le lien entre le niveau socio-économique et la santé est une des plus profondes et des plus constantes observations jamais faites en santé publique^ » . piu s precisement, les données épidémiologiques confirment, étude après étude, que plus on est pauvre, plus on risque d'être malade et de mourir jeune. L'association entre pauvrete et santé est à la fois directe et indirecte, le statut socio-économique influençant lui-même les habitudes de vie.

L'amélioration de la santé d'une population sera donc fortement influencée par des actions sur les déterminants sociaux et économiques et par la réduction de la pauvreté et de 1 exclusion sociale. C'est ce qui a conduit à retenir cette orientation comme un axe structurant des Priorités nationales de santé publique 1997-2002.

L'appauvrissement de plusieurs couches de la société et l'émergence de nouvelles lormes de pauvrete et d'exclusion sociale font ressortir le besoin de se doter d'une vision globale fondée sur un meilleur équilibre entre le développement social et le développement économique. De plus, des chercheurs commencent à identifier le rôle du capital social, défini comme des éléments de l'organisation sociale qui facilitent une cooperation benéfique {participation, confiance dans les autres, action communautaire)26. De même, les bienfaits de l'insertion et de la réinsertion sociale sont de mieux en mieux connus.

Le taux global de pauvreté au Québec, après une baisse entre 1984 et 1989 s'est remis a augmenter, passant de 16 % de la population québécoise en 1989 à 21 % en 1995. De plus, des indicateurs de vulnérabilité sociale portant sur la pauvreté le chômage, l'itinérance, la violence, l'abus et la négligence envers les enfants et 'les personnes âgees ainsi que sur la proportion de citoyens devant dépendre de prestations d'aide sociale témoignent d'une détérioration de la qualité de la vie de plusieurs groupes et d'un accroissement des manifestations d'exclusion et de détresse sociale et économique27 28.

La pauvreté revêt bien des visages. EUe peut être uniquement économique ou plus globale, a savoir aussi sociale, économique et culturelle. C'est quand elle est plus intense et plus chronique et quand elle s'accompagne d'exclusion sociale qu'elle est le plus nefaste pour la santé et le bien-être.

2 1 ? a f h m 0 r t a l i t y h the Unit6d StateS: APa,ySiS °f m°rtality a n d POtential

2 Z UniiedeâateLfi TMT^ZT^. ToTZT^ ^ ^ ^ ^ * * * ^ ^ ^ i n d e X h

Sf"5"'?' \ )^ i n S O n ' * l n C O m e d i s t r i b u t i o n a n d life expectancy », BMJ, 1992, vol. 304, p 165-168 1302 * l n C ° m e d i s l r i b u t î o n a n d i n f a n t mortality », The Quarterly of Economics, 1992, vol. 107, p. 1283-

2 5 Th™. uf a n ' KrfP 'an e t S " L S y m e ' «Socioeconomic status and Health: Old observations and new 2 S Ï Ï Ï £ . L n p ù n U n f r ' l G ° m b y e t B - K K e h r e r - (sous la dir.) Pathways to Health. The role of social factors, Menlo Park, Californie, The Henry J. Kaiser Family Foundation, 1989 p 76-138 i Kawachi etal « Social capital, income inequality and mortality », AJPH, vol. 87, n°9,1997, p 1491-1498

zf. u Oolin et S. Moffet, 1995, op, cit. 28. R. Evans et al., Être ou ne pas être en bonne santé, Presses de l'Université de Montréal, 1997.

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En ce qui concerne l'accès à la santé des personnes pauvres, les équipes de santé publique peuvent contribuer à l'améliorer en améliorant leur accès à de meilleurs soins curatifs et à de meilleurs services préventifs. Quelques exemples dans le champ de la prévention et de la promotion de la santé (programme a Naître égaux - grandir en santé » et certains projets de « Villes et villages en santé »} montrent que c'est possible et efficace. Cela passe à la fois par une organisation adaptée des services et par des attitudes respectueuses et appropriées des intervenants qui misent sur les compétences des individus même si elles sont souvent masquées par les dures conditions de vie.

Cela n'est toutefois pas suffisant. L'amélioration de la santé passe aussi par la diminution de la pauvreté et de l'exclusion sociale et pas seulement par la réduction de leurs effets sur la santé. Cependant, si tous reconnaissent que la pauvreté représente un des problèmes qui engendrent les plus grands ravages sur la santé, et pas seulement celle des enfants, il est extrêmement difficile de s'y attaquer de façon efficace. Il s'agit d'un défi complexe qui exige des actions combinées, menées dans plusieurs secteurs en même temps. Sa réduction requiert une volonté ferme de revoir les fondements mêmes de nos politiques sociales et économiques et d'établir un nouvel équilibre entre les facteurs économiques et sociaux.

Pistes d'action et recommandations

Compte tenu de l'ampleur de l'effet de la pauvreté et des autres problèmes sociaux sur la santé et de la difficulté actuelle à agir efficacement sur ces déterminants, une priorité claire doit être accordée afin que des interventions efficaces soient mises en œuvre, et notamment :

- que le Ministère, avec ses partenaires, se dote d'orientations et d'actions concertées visant à réduire les inégalités de santé et de bien-être et à lutter contre la pauvreté et l'exclusion sociale ;

- que le Ministère développe la capacité d'agir sur les déterminants sociaux et économiques avec les intervenants des autres secteurs ;

- que l'Institut national de santé publique et les régies informent la population et les intervenants des secteurs intéressés sur les liens qui existent entre les inêquités de santé et les différents facteurs sociaux et économiques ainsi que sur les interventions efficaces pour en réduire les effets sur la santé ;

- que le Ministère, les régies et leurs partenaires conviennent de stratégies sectorielles et intersectorielles concrètes et de partenariats proactifs aux paliers central, régional et local, qui visent à améliorer les conditions de vie de la population et des groupes plus vulnérables ;

- que les régies mettent tout en œuvre pour améliorer les services préventifs et curatifs requis pour atténuer les effets de la pauvreté sur la santé et le bien-être ;

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- que les établissements implantent les conditions organisationnelles favorables au succès de l'intervention en milieu défavorisé ;

- que les intervenants de santé publique contribuent au développement continu des connaissances sur les déterminants sociaux et économiques de la santé et sur les interventions efficaces pour réduire les inégalités de santé et de bien-être, réduire la pauvreté et ses méfaits et augmenter l'insertion sociale ;

- que soient mis en place les programmes de formation continue nécessaires pour développer des attitudes appropriées et efficaces pour l'intervention en milieu défavorisé.

3 Deux stratégies complémentaires de promotion de la santé : politiques publiques saines et action avec les communautés

Les stratégies d'action les plus efficaces qui agissent sur la santé et le bien-être de la population allient des interventions le plus près possible des communautés à des actions sur des systèmes plus macroscopiques.

La promotion de la santé vise plus que la réduction des facteurs de risque. Elle consiste à fournir des moyens de maîtriser davantage sa santé et de l'améliorer et elle implique une sensibilisation de l'ensemble de la population, des décideurs et des médias d'information. Elle propose d'agir sur cinq axes, soit : établir des politiques publiques saines, créer des milieux favorables, renforcer l'action individuelle, développer les aptitudes personnelles et réorienter les services de santé^. Elle suppose la participation tant des individus que des communautés et mise résolument sur leurs forces plutôt que sur leurs faiblesses. Cette action, souvent plus en amont, est complémentaire aux actions de prévention et de protection. Mieux intégrée aux interventions du réseau sociosanitaire, la promotion de la santé permet de compléter la logique de production de services par une logique de production de santé.

L'action sur les politiques publiques et l'action avec les communautés, qui vise notamment à créer des milieux favorables à la santé et au bien-être, sont deux axes d'intervention puissants en promotion de la santé.

L'action, à l'échelle macroscopique, sur les politiques publiques qui influencent la santé a un impact majeur. Elle a une portée encore plus grande pour améliorer la santé et le bien-être de la population que l'action qui se situe au niveau des communautés30. En effet, les décisions de type macroscopique ont souvent plus d'influence sur la santé d'une population, que des actions multipliées auprès d'autant d'individus ou de communautés locales, puisqu'elles touchent simultanément un plus grand nombre de personnes et agissent souvent sur des facteurs structurants.

29. Organisation mondiale de la santé, 1986, op. cit. 30. Organisation mondiale de la santé, Déclaration de Jakarta sur la promotion de la santé, juillet 1997.

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Par contre, l'action locale est plus naturellement globale et intersectorielle. Elle se prête bien à l'innovation ainsi qu'à l'émergence et à l'acceptation de nouvelles idées. En effet, c'est du palier local qu'émergent le plus souvent les solutions novatrices, la mobilisation de groupes d'intérêts et des projets concrets qui pourront influencer l'émergence de politiques publiques. Si l'on ajoute le fait que les politiques publiques peuvent aussi influencer la capacité d'innover des milieux locaux et régionaux, nous nous retrouvons devant un continuum interactif dont les deux pôles s'enrichissent mutuellement et se complètent. Les deux stratégies sont interdépendantes. Le « dosage » optimal des deux approches varie et évolue en fonction du contexte.

L'élaboration de politiques publiques saines et les actions sur le terrain menées avec des communautés et des individus sont un duo gagnant mais trop souvent sous-utilisé en raison de ses exigences.

Une attention particulière doit donc être portée pour favoriser sa réalisation et utiliser sa force de synergie. La mise en réseau d'individus, particulièrement des leaders, et la mise en réseau d'organisations sont des stratégies à fort potentiel à cet égard pour les dynamiques locales, régionales ou centrales ainsi que pour favoriser l'échange et la collaboration entre ces divers paliers.

Des occasions de rencontre ainsi que des mécanismes souples d'alliance et de soutien améliorent les chances de succès des actions sur le terrain et des politiques publiques.

Il importe que les équipes de santé publique s'investissent davantage dans ces deux axes de promotion de la santé afin d'agir efficacement sur les déterminants de la santé.

3.1 Les politiques publiques

Les interventions sur les politiques publiques s'avèrent particulièrement importantes lorsque les systèmes (comme l'éducation, la sécurité du revenu) sont en changement rapide, et encore plus lorsque ces changements sont mus par des situations économiques difficiles qui risquent d'influencer fortement la santé.

Les professionnels et les équipes de santé publique ont donc avantage à intervenir pour influencer les politiques publiques locales, régionales ou nationales, sectorielles (éducation, logement, revenu, sécurité publique, par exemple) ou multisectorielles (loi ou règlement sur la qualité de l'air, sur la sécurité routière ou au travail, taxes sur différents produits, financement des différents ministères et services, etc.), pour s'assurer qu'elles contribuent à améliorer la santé de la population.

Les équipes de santé publique peuvent intervenir de plusieurs façons, conscientes que les problèmes multifactoriels complexes appellent une action simultanée à plusieurs paliers. Elles doivent se positionner par rapport aux autres acteurs dont les interventions influencent la santé et qui sont dans d'autres secteurs que la santé, et miser sur ceux qui, souvent à l'extérieur du système de santé, détiennent un savoir, une expertise et une capacité d'agir complémentaires.

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Un bon exemple de l'influence considérable de ces politiques, même quand elle n'est pas déterminée a priori, est dans le domaine de la prévention des traumatismes. En 1973, le gouvernement des États-Unis a décidé de réduire les limites de vitesse sur les autoroutes afin d'améliorer le rendement de l'essence et de remédier aux effets du boycottage pétrolier entraîné par la guerre entre Israël et les pays arabes : Us ont observé par la suite, en plus des économies de carburants prévues, une réduction des décès dus aux accidents de la route^.

Cependant, l'impact positif ou négatif sur la santé d'un grand nombre de décisions prises dans d'autres secteurs est souvent méconnu. L'action de santé publique implique donc un rôle de suivi et d'analyse des politiques publiques.

Même si l'on reconnaît l'influence majeure des politiques publiques sur la santé de la population, l'intervention en santé publique demeure difficile à mener compte tenu des enjeux politiques, des rapports de force entre les groupes d'intérêt et de la relation croisee entre les facteurs et les enjeux.

Le fonctionnement souvent à la verticale des organisations centrales, les échéanciers politiques et les dynamiques intersectorielles influencent aussi les processus d elaboration de politiques et conduisent régulièrement à des interventions partielles qui ne tiennent pas suffisamment compte de la globalité des problèmes et des solutions.

L'action en vue d'établir des politiques publiques saines suppose donc que les équipes de santé publique connaissent bien et comprennent les processus d'élaboration des politiques publiques et d'action intersectorielle, ainsi que leurs conditions de succès, et développent les capacités pour les influencer, En ce sens, el le commande aussi un decloisonnement des connaissances et de l'action des différents intervenants.

Le rôle d'analyse d'impact des politiques sur la santé confié à l'Institut national de santé publique constitue un nouvel atout tant pour le Ministère, qui a un rôle important de leader au regard de politiques publiques saines, que pour le réseau. Son soutien permettra au Ministère, aux régies, notamment à leurs directions de santé publique, et aux CLSC de s'investir davantage avec leurs partenaires pour influencer l'émergence, l'adoption et la mise en œuvre de politiques saines.

De plus, un renforcement des alliances avec des organisations telles que le Conseil de santé et bien-être, dont les missions visent également les politiques publiques saines, s'avère particulièrement pertinent.

Pistes d'action et recommandations

- Que les équipes de santé publique renforcent les capacités et habiletés requises pour influencer l'élaboration des politiques publiques et pour être vigilant quant à leurs

31. M. Rachlis, 1997, op. at.

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effets positifs et négatifs sur la santé, aux paliers central, régional et local, notamment par :

• la connaissance des processus d'élaboration, de mise en œuvre et d'évaluation des politiques ;

* des mécanismes d'échange entre les acteurs des différents paliers.

- Que le gouvernement introduise, de façon systématique, l'analyse des impacts sur la santé et le bien-être dans l'étude de ses projets de politiques, notamment au cours l'étude des mémoires et décrets proposés au Conseil des ministres ;

- Que soit proposé aux acteurs locaux et régionaux, notamment les municipalités, un mécanisme d'analyse et de prise en compte des effets sur la santé et le bien-être au cours de l'étude de toute nouvelle politique.

3 .2 L'action avec les communautés

Il existe un large consensus sur la pertinence et la nécessité d'intervenir avec des partenaires auprès des communautés. La question est surtout de savoir comment agir localement, entre autres sur des problématiques complexes32.

En effet, l'action de santé publique avec les communautés s'est jusqu'à présent principalement concrétisée par une offre de services préventifs, par les CLSC, des organismes communautaires et des cabinets privés de médecins, tout en soutenant les réseaux d'entraide. De leur côté, les équipes régionales de santé publique documentent l'état de santé et de bien-être, présentent les stratégies efficaces en prévention et promotion, instaurent ou participent à des projets pilotes en prévention ou en promotion de la santé, soutiennent l'action locale et interagissent avec des groupes et représentants régionaux des communautés. Des gains de santé significatifs ont été obtenus par ce type d'action dans des secteurs tels que la périnatalité, la santé au travail, la santé du cœur et les immunisations. Il faut donc poursuivre et consolider ces actions tout en soutenant davantage des partenariats intersectoriels pour revitaliser les communautés.

Par ailleurs, de nouvelles perspectives sur le développement local et le développement social, l'approche territoriale d'offre de services ainsi que les problèmes persistants de pauvreté et d'exclusion sociale, sources de maladies, amènent les acteurs de santé publique à considérer des façons différentes de promouvoir et protéger la santé de la population.

La contribution au développement des communautés en santé représente une voie d'action à intensifier pour favoriser une perspective plus globale d'intervention et travailler de concert avec les citoyens et les partenaires intersectoriels au mieux-être

32. R. Cadieux, « Réflexions sur un exemple d'engagement auprès d'une communauté en milieu urbain : le cas du Forum économique de Verdun », présentation dans le cadre des journées annuelles de santé publique, 1997.

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de la collectivité. Ces derniers (municipalité, centre local d'emploi, conseil régional de développement, milieu des affaires, etc.) disposent souvent des leviers d'action nécessaires.

L'objectif de dynamisation des communautés locales est en fait présent sous diverses tonnes depuis bien des années, proposé ou soutenu par diverses théories (écologique socio-environnementale ou politique), divers concepts (habilitation du citoyen' empowerment, etc.) et diverses approches (approche milieu, etc.).

Ainsi, l'approche écologique repose sur le postulat que la santé est déterminée par des conditions multiples qui interagissent et qui nécessitent donc une action multidimensionnelle. En conséquence, l'action de promotion de la santé visera de façon simultanée le milieu de vie, les modes de vie individuels et les conditions de vie des individus et des communautés. Ces projets s'adressent alors à toute une communauté et pas seulement à un groupe ou à des personnes cibles.

L 'empowerment, quant à lui, est défini comme un mouvement qui vise à redonner aux personnes et aux communautés le pouvoir de modifier leur comportement et d influencer leur environnement. Il renforce donc leur contrôle sur ces éléments».

L'implication active avec les communautés exige de revoir les approches et de reconsiderer les façons d'appréhender les réalités et d'agir avec la communauté.

À la lumière des expériences passées et actuelles et des constats du récent Forum sur le développement social, il se dégage des dénominateurs communs qui favorisent une interaction dynamique des acteurs institutionnels et de la communauté. Ainsi, pour favoriser le développement de communautés en santé, il est notamment souhaitable3"* :

- d'inspirer une vision commune d'une communauté en santé qui donne une coherence aux actions entreprises ;

- de canaliser les aspirations des partenaires autour de grands thèmes où tous (citoyens, élus, intervenants, partenaires, etc.) se retrouvent ;

- de développer une perspective intégratrice des divers champs d'action oui contribuent à l'amélioration de la santé ;

- de susciter des partenariats et des réseaux d'échange et de réciprocité :

• en trouvant des lieux de concertation locale entre les différents partenaires întersectonels,

• en favorisant la participation et en trouvant des points de convergence et un langage commun ;

33. C. Colin et S. Moffet, op. cit p 182

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- de respecter et de soutenir soutenir les citoyens et les communautés sans leur imposer nos projets ;

- de passer d'une relation trop souvent de type enseignant-enseigné à une réelle relation de confiance qui mise sur les compétences et le potentiel des personnes et des communautés ;

- d'amener les citoyens à se sentir interpellés et impliqués : la consultation seule ne suffît pas.

« L'aide ou le soutien offert aux citoyens doit être adapté à leurs besoins, tenant compte de leurs compétences et de leurs ressources, à travers les étapes qui les amènent à la prise en charge du milieu par le milieu et, globalement, à l'appropriation du quartier dans lequel ils évoluent(.,.). Avec cette approche, l'intervenant doit jouer davantage un rôle d'animation, de concertation, de coordination et de formation »3-~.

Dans cette optique, pour atteindre les objectifs de la Politique de la santé et du bien-être et des Priorités nationales de santé publique 1997-2002, l'implication active avec les communautés exige un savoir-faire et des profils particuliers pour les intervenants de santé publique. C'est à ces conditions que la santé publique pourra évoluer pour mieux accompagner les citoyens et les groupes dans leurs démarches visant à améliorer leurs environnements et les rendre plus favorables à la santé et au bien-être.

Pistes d'action et recommandations

- Que les régies régionales soutiennent l'approche globale, écologique des équipes de santé publique dans les interventions avec les individus et les communautés locales.

- Que les CLSC favorisent les interventions qui permettent ^'empowerment des personnes et des groupes.

- Que les régies régionales et les CLSC, avec leurs partenaires, soutiennent les communautés dans une perspective de développement social et de développement local durable en misant sur l'expertise existante dans le domaine social, communautaire et économique.

- Que soient développés les connaissances et savoir-faire requis.

- Que soit favorisée la mise en réseau des expériences novatrices et fécondes en matière d'action avec les communautés.

4 La prévention e t la gestion des risques pour la santé humaine

35. R. Cadieux, 1997, op. cit.

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Au cours des dernières années, de nombreuses crises ont rappelé le risque permanent pour la santé humaine découlant directement ou indirectement de l'utilisation et de la contamination de l'air, du sol, de produits biologiques ou de consommation, de la surconsommation de ressources naturelles, des caractéristiques du milieu bâti et des autres utilisations de l'environnement. Elles mettent ainsi en évidence l'urgence grandissante de promouvoir le développement durable pour protéger la santé dans les années 2000.

Elles soulignent par ailleurs l'importance non seulement de prévoir la participation des équipes de santé publique à la gestion des crises, mais surtout de promouvoir les mesures qui permettraient d'éviter ou de réduire les effets sur la santé humaine. La prévention et la gestion des risques ne concernent pas que les crises ou les « accidents » liés aux contaminants physicochimiques ou bactériologiques. Bien au contraire, la prévention et la gestion des risques s'imposent au quotidien dès qu'il est question de ces contaminants, aussi inofïensifs qu'ils semblent. Cette saine gestion des risques au quotidien pourra certainement éviter de futures crises. À cet effet, le réseau de santé publique doit offrir sa collaboration aux autres secteurs concernés pour la gestion intégrée des risques pour la santé.

Nous savons de mieux en mieux analyser les risques. Cependant, malgré tous les efforts, les risques ne disparaîtront pas complètement : le risque nul n'existe pas. Que ce soit au moment de crises ou dans le quotidien, c'est-à-dire a priori plutôt qu'a posteriori, la gestion du risque réfère à l'équilibre à choisir entre les bénéfices de l'utilisation du produit, l'acceptabilité des risques et les moyens disponibles, incluant leur coût économique et social, pour les réduire. C'est d'ailleurs l'approche préconisée par la commission présidentielle américaine36 en 1997, qui met l'accent sur les risques cumulatifs et prend en compte les coûts, les bénéfices, les dimensions sociales et culturelles, éthiques, politiques et légales des options de réduction des risques. Une telle approche offre l'avantage de favoriser notamment le choix de moyens et de mesures acceptables pour diminuer le plus possible les risques pour la santé humaine provenant des environnements pris dans leur sens large.

Les instances de santé publique doivent participer, voire initier un débat de fond sur l'acceptabilité des risques et le prix à payer pour les options retenues. Sinon, le mythe du risque nul continuera de fausser la perception de la réalité. C'est un enjeu majeur des prochaines années dans le domaine de la protection de la santé publique. Des moyens disponibles et acceptables doivent être choisis et mis en œuvre pour diminuer le plus possible le risque d'effets sur la santé humaine provenant des environnements pris dans leur sens large.

Les risques pour la santé humaine découlant de l'aménagement du territoire, mais aussi de la sécurité sur les routes, dans les loisirs, au travail, dans les communautés et les familles, ainsi que ceux liés à la fumée secondaire dans l'environnement, par exemple, font partie également des risques qui doivent préoccuper les équipes de santé publique.

36 Presidential/Congressional Commission on Rick Assessment and Risk Management, Frame for Environmental Health Risk Management, 1997.

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Un intérêt particulier doit toutefois être porté à la sécurité des aliments, entre autres à leur manipulation génétique, objet de préoccupations grandissantes notamment en Europe. De plus, les actuels développements technologiques dans le domaine genetique soulèvent notamment des questions de risque et d'éthique que l'Organisation mondiale de la santé et lUnesco (dans sa déclaration sur le génome) ont clairement évoquées.

Les équipes régionales et nationales de santé publique ont un rôle de veille sanitaire et aussi de sécurité sanitaire, en complémentarité avec les autres secteurs intéressés, pour susciter des précautions, anticiper et prédire les risques, contribuer à les réduire et à protéger la santé de la population.

Pistes d'action et recommandations

- Que les responsables de santé publique initient un large débat public sur les choix nécessaires en matière de gestion du risque pour la santé humaine au quotidien et en situation de crise. Qu'en collaboration avec les responsables des autres secteurs intéressés, ils fassent évoluer la réflexion sur ce qui est acceptable en matière de risques pour la sant&humaine.

- Que la gestion de l'environnement, l'aménagement du territoire et la sécurité des aliments fassent l'objet d'analyses particulières.

- Que les responsables de santé publique soient présents au niveau des diverses instances de gestion des risques et des plans d'urgence, en complément aux représentants de l'organisation des services de santé et des services sociaux, dans une perspective de gestion des risques pour la santé humaine aux paliers local, régional et national.

- Que le Ministère révise la Loi sur la protection de la santé publique pour actualiser les responsabilités des équipes de santé publique, notamment en ce qui concerne la vigilance, la surveillance et la gestion des risques pour la santé humaine.

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IV DES CONDITIONS ORGANISATIONNELLES POUR UNE ACTION RENOUVELÉE EN SANTÉ PUBLIQUE

À la lumière de la situation actuelle de la santé publique décrite dans la première partie, du contexte plus général exposé dans la deuxième et des principaux enjeux soulevés dans la troisième, il nous apparaît important de présenter, dans cette quatrième et dernière partie, un ensemble de conditions qui nous semble essentielles pour atteindre l'objectif d'une action de santé publique plus efficace et d'une adaptation des attitudes et des pratiques.

Ces conditions, qui sont d'ordre plus structurel, s'ajoutent donc aux recommandations de la partie précédente.

Il s'agit :

1. de s'assurer d'une offre de services en santé publique complémentaire aux paliers local, régional et national ;

2. de mettre en œuvre une véritable mobilisation intersectorielle (partenariat et complémentarité) ;

3. de reconnaître la dualité du rôle des directeurs de santé publique ;

4. de s'assurer d'une imputabilité effective des acteurs de santé publique à tous paliers ;

5. de réviser la Loi sur la protection de la santé publique ;

6. de s'assurer d'une disponibilité suffisante et d'une répartition équitable des ressources.

I Une offre de services en santé publique complémentaire aux paliers local, régional et national

Malgré le consensus national sur les priorités d'action, la complémentarité des actions entre les paliers d'intervention national, régional et local n'est pas encore assez bien etablie de sorte qu'on assiste encore, quoique de moins en moins, à des actions de santé publique qui semblent disparates, peu coordonnées entre elles ou en concurrence.

II demeure aussi un besoin constant de développer l'expertise et la capacité d'adapter les actions de santé publique aux problèmes, au contexte et aux acteurs des différents paliers, de miser davantage sur les forces et les leviers disponibles à chaque palier pour optimiser les actions et maintenir la souplesse requise pour s'adapter.

1.1 L'action locale

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L'action locale en santé publique doit se développer dans une perspective intégrée de services à la population, en tenant compte de la nouvelle orientation gouvernementale sur le développement local et de l'action intersectorielle qui en découle nécessairement. Elle repose sur la compréhension des besoins, des particularités et des dynamismes du milieu et bénéficie de l'interaction et du soutien des équipes régionales de santé publique.

Elle consiste notamment à rendre des services courants de prévention, de promotion et de protection de la santé et du bien-être à la population d'un territoire et nécessite une expertise de première ligne. Ces interventions directes de mobilisation et de realisation d'actions auprès de groupes ou dïndividus contribuent à atteindre les objectifs des politiques ou des programmes nationaux et régionaux de santé publique.

L'action locale de santé publique s'inscrit particulièrement bien dans la perspective de la transformation du réseau qui vise à développer une approche intégrée et populationnelle des services sociaux et de santé courants en vue de mieux servir la population d'un territoire.

Les CLSC, avec les groupes communautaires, les cabinets et cliniques privées de medecine et les autres intervenants de première ligne sont les acteurs-clés à partir desquels s'exerce l'action locale de santé publique. Le CLSC est particulièrement bien placé pour susciter ou faciliter un partenariat avec les autres secteurs et développer un leadership local en santé publique. Son rôle de pivot local en santé publique devrait être maintenu et renforcé, ce qui nécessite un soutien accru de ses rôles populationnel, communautaire et intersectoriel.

On observe actuellement une diversité d'actions locales en santé publique, malgré une certaine fragilité à la suite des pressions issues de l'intensification de l'action des CLSC en soins ambulatoires et des compressions budgétaires.

A titre d'exemple, les stratégies et services suivants, qui visent des groupes de population, des problèmes de santé ou des milieux de vie, sont des actions que l'on retrouve habituellement dans des programmes de santé publique locaux :

- des interventions auprès des familles, notamment en périnatalité et en petite enfance et le soutien de ces familles ;

- les immunisations et autres interventions en matière de maladies infectieuses ;

- des interventions préventives et de promotion auprès des enfants et des jeunes, notamment avec le milieu scolaire ;

- des interventions préventives et de promotion auprès d'autres groupes et des communautés ;

- des interventions en santé au travail ;

- le soutien au développement des réseaux d'entraide et au développement social des communautés ;

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- la concertation et le partenariat avec les intervenants sociaux et économiques locaux en vue de contribuer au développement sain et durable des communautés (ex. : villes, villages, quartiers, écoles en santé).

L'intervention est réalisée sur une base globale et collective (développement communautaire, politiques publiques locales, éducation sanitaire) ou sur une base individuelle (immunisation, dépistage).

En tant qu'intervenants locaux en santé publique, les CLSC et les établissements qui gèrent un CLSC doivent aussi être vigilants quant â l'évolution et à l'impact des conditions de vie qui influencent la santé et le bien-être de la population de leur territoire. De par leur niveau d'intervention, ils sont bien placés pour percevoir les changements, alerter et intervenir au besoin.

Ils sont imputables de leurs mandats en santé publique devant la régie régionale, à l'instar de leurs autres mandats.

Les CLSC, avec leurs partenaires locaux, ont ainsi un leadership local à exercer en santé publique. Us devraient intensifier leur contribution à des actions intersectorielles de développement, par exemple dans le cadre de projets de milieux de vie, de travail ou d'écoles en santé ou de développement socio-économique intersectoriels.

Bien sûr, les CLSC, pour réaliser leur mandat en santé publique, ont besoin de ressources. Dans un contexte d'enveloppe fermée, l'éternelle question du transfert de ressources des équipes régionales de santé publique vers les CLSC refait surface avec acuité. Or, s'il est essentiel que les CLSC aient les ressources nécessaires, il n'apparaît pas opportun de réaliser, même en partie ce transfert. D'une part, lorsque des ressources sont transférées d'une organisation dont le mandat est spécifique à une autre dont le mandat est plus global, il y a un risque non négligeable de glissement de ces ressources vers d'autres programmes. C'est en quelque sorte ce qui s'est passé en partie depuis les transferts précédents de ressources des DSC aux CLSC, par exemple en hygiène dentaire ou en périnatalité. La pression des demandes du secteur curatif dans un contexte de rationalité budgétaire représente un risque considérable devant l'enjeu de développer ou du moins de maintenir les ressources consacrées à la prévention et à la promotion de la santé et du bien-être. D'autre part, les ressources actuellement allouées aux directions de santé publique sont essentielles à la réalisation de leur propre mandat. Enfin, étant donné les ressources actuelles des directions régionales de santé publique, le rattachement d'une partie d'entre elles à llnstitut national de santé publique et le nombre de CLSC, un transfert ne parviendrait même pas à donner un effectif suffisant à chaque CLSC et le risque de dilution de l'expertise régionale en serait encore aggravé.

Pour éviter un effritement de la mission de santé publique de première ligne, les régies régionales et le Ministère doivent conséquemment s'assurer de maintenir une masse critique de ressources locales en santé publique afin de couvrir l'ensemble des volets du programme sans hypothéquer l'action de santé publique aux autres paliers.

Il existe par ailleurs d'autres moyens pour soutenir les CLSC dans leur mandat de santé publique et leur assurer l'accès à l'expertise requise. Des formules en

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experimentation consistent notamment à miser sur un partenariat étroit et près du terrain et un soutien continu des équipes régionales de santé publique aux CLSC pour soutenir 1 instauration de stratégies efficaces de mobilisation des communautés et i organisation des services de première ligne en santé publique, par exemple.

La réalisation des interventions locales nécessite aussi l'accès à une expertise multadisciplmaire de deuxième ligne présente dans les directions de santé publique Le développement de cette expertise d'ordre régional exige d'ailleurs une certaine masse critique de ressources qu'il est peu efficient d'établir dans chaque CLSC.

Enfin, il faut mentionner que d'autres acteurs interviennent en santé publique au palier local. Le partenariat avec les organismes communautaires s'est intensifié avec succès au cours des dernières années, pas seulement au palier local d'ailleurs puisque les groupes communautaires sont tout aussi actifs aux paliers régional et national Le respect des cultures et des modes de fonctionnement respectifs favorise le succès de ce partenariat.

Par ailleurs, le rôle des médecins en prévention s'est également précisé à la faveur notamment de la consultation réalisée récemment par le Collège des médecins du Quebec sur la pratique médicale en l'an 20003?. Il est important de s'assurer que les interventions des différents partenaires permettent l'accès à des services préventifs continus et complémentaires.

Pistes d'action et recommandations

- Que le Ministère confirme le rôle de pivot local des CLSC en santé publique.

Que les CLSC, en lien avec les régies régionales et en collaboration avec leurs partenaires locaux, définissent le volet local du programme de santé publique découlant des Priorités nationales de santé publique 1997-2002 et de la Politique de la santé et du bien-être, selon une approche de partenariat et de gestion complémentaire des interventions de promotion et de prévention sur le territoire.

- Que les régies régionales en assurent le financement.

- Que le conseil d'administration de chaque CLSC, au même titre que pour ses autres mandats, valorise ses responsabilités locales en santé publique, allant notamment de L education a la santé, aux interventions préventives, en passant par l'animation communautaire et la contribution au développement sain et sécuritaire des villes et villages, dans une approche territoriale et intégrée, et ainsi ;

• contribue au développement communautaire local durable, avec une souplesse de fonctionnement suffisante pour permettre au CLSC de s'adapter aux particularités de la population et des acteurs de son territoire ;

37, Collège des médecins du Québec, Médecin de l'an 2000, Montréal, 1997.

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• accentue les initiatives mobilisant, dans une perspective écologique, l'ensemble d'une communauté autour de l'amélioration de ses conditions de vie physiques et socio-économiques ;

• suscite et renforce les partenariats, notamment avec les centres locaux de développement, les organismes communautaires, les municipalités, les MRC et les tables locales de concertation socio-économique, dans une perspective de développement social et de développement durable des communautés.

- Que tes directions régionales de santé publique mettent en place des mécanismes de soutien continu des CLSC pour l'échange d'expertise, le soutien à la conception et à l'instauration de stratégies efficaces de mobilisation des communautés, la réalisation de projets-pilotes ainsi que l'organisation et l'évaluation des services de première ligne en santé publique.

1.2 L'action régionale

Bien campé depuis 1993, le rôle spécifique des directions régionales est avant tout de mettre en œuvre les orientations nationales et régionales en santé publique, d'intégrer les préoccupations parfois divergentes des paliers central et local en tenant compte des caractéristiques de la région, d'agir auprès des acteurs régionaux et de soutenir les actions locales. Au carrefour des paliers national et local, elles doivent bien connaître les besoins, les acteurs et les dynamiques de la région, être en mesure de faire valoir les influences sur la santé. Elles développent les expertises et connaissances requises en lien avec le Ministère, l'Institut et les autres groupes d'experts ou de recherche susceptibles de les soutenir.

L'action régionale est orientée vers la mobilisation des différents acteurs de la région et le soutien à la première ligne, à partir d'une expertise de deuxième ligne qui couvre les divers champs et modes d'intervention de la santé publique. À cet effet, la contribution des équipes régionales pour déceler les problèmes, identifier et déployer les interventions efficaces, démarrer, soutenir ou contribuer à l'évaluation des projets de démonstration ou des initiatives communautaires est déterminante.

Un défi que doivent relever les directeurs de santé publique est de créer, à travers des alliances stratégiques, une dynamique et un contexte régional qui permettent d'innover et d'offrir des actions de santé publique adaptées aux besoins et aux ressources de la région et des communautés locales. Ils doivent aussi être en mesure de prévoir et de suivre les actions visant divers problèmes, déterminants et groupes cibles des différentes communautés de leur région.

L'apport des directions de santé publique est également utile à la régie, entre autres pour connaître les besoins et déterminer les priorités, pour mobiliser les partenaires régionaux dans l'atteinte des objectifs de santé et pour susciter l'allocation de ressources en fonction des priorités de santé et des interventions les plus efficaces.

On peut donc dire que les directions de santé publique interviennent auprès :

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- de la population de la région, pour l'information sur les bilans de santé et les interventions efficaces, la surveillance de la santé, la promotion et la protection de la santé ;

- de la régie régionale : en matière de connaissance-surveillance, protection, promotion et prévention, mais également pour contribuer à des fonctions régionales de planification et d'évaluation ;

- des établissements et des organismes, pour que se développe une vision commune et pour faire connaître les mesures efficaces, actualiser le virage prévention-promotion et soutenir la mise en œuvre de la Politique de la santé et du bien-être et des Priorités nationales de santé publique 1997-2002 ;

- des partenaires intersectoriels, afin de développer des alliances bénéfiques pour la santé et le bien-être.

L'offre de services des directions de santé publique comprend notamment :

- l'analyse et la surveillance des besoins de santé et de bien-être de la population ; - l'information à la population sur son état de santé et de bien-être et les

interventions efficaces ;

- l'émission d'avis et la prise des mesures requises pour protéger la santé publique ; - la participation à des projets de prévention et de promotion de la santé et du bien-

être ;

- l'action intersectorielle régionale ;

- le soutien à l'action locale en santé publique ; - lTiarmonisation des pratiques professionnelles de santé publique régionales

(immunisations, maternité sans danger, etc.) ;

- le soutien à la planification, la programmation et l'implantation de mesures efficaces en promotion et en prévention ;

- l'évaluation des services et des programmes de santé publique.

En ce qui concerne l'évaluation, les équipes de santé publique sont sollicitées, de par leur expertise, pour contribuer davantage à l'évaluation plus large des services de santé, particulièrement dans le cadre de la transformation qui touche de façon particulière les services locaux et régionaux. Il est clair que ce déterminant de la santé reprend une plus grande importance relative en raison de cette transformation, ce qui interpelle les intervenants de santé publique.

Cependant, les ressources actuelles limitées de la santé publique obligent à rêfléchir sur sa capacité à réaliser ce nouvel investissement qui risque de se faire trop souvent au détriment de l'action sur les autres déterminants de la santé.

Bien sûr, il y a un intérêt et une opportunité évidents de contribuer à documenter l'influence du déterminant « services de soins » (organisation des services de première

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ligne, financement et investissements, etc.) sur la santé de la population, particulièrement dans le cadre de la transformation. C'est d'abord le rôle de lînstitut de santé publique de développer ces connaissances, mais il est essentiel que toutes les directions régionales de santé publique puissent intégrer et faire valoir ces connaissances sur le Hen entre l'organisation des services et la santé de la population, dans le but de suivre et de contribuer à orienter l'évolution du système de soins et de services.

Cependant, il importe de s'assurer que les ressources supplémentaires soient disponibles dans chaque région pour réaliser un tel mandat. De plus, lînstitut national de santé publique devra renforcer l'expertise des équipes en place en concevant et rendant disponibles des outils de travail. Un monitorage des ressources investies devrait aussi être réalisé pour éviter ou corriger tout glissement de ressources d'action sur les autres déterminants vers celui d'organisation des services.

De même, quand les régies confient aux directeurs de santé publique des fonctions élargies de planification régionale des services, il est important qu'elles prévoient des mécanismes de reddition des comptes pour s'assurer que ces mandats n'hypothèquent pas la réalisation des mandats de santé publique qui leur sont confiés par les lois, ni l'atteinte des objectifs des Priorités nationales de santé publique 1997-2002. De plus, une responsabilité formelle de planification des services pourrait entraîner une réduction de la distance critique ou de l'indépendance professionnelle requise pour émettre des avis sur les interventions jugées efficaces et informer la population sur l'impact de l'organisation des services sur sa santé.

Pistes d'action et recommandations

- Que le Ministère et les régies assurent des masses critiques d'expertise de deuxième ligne dans chacune des directions de santé publique des régies régionales afin de poursuivre la réalisation des mandats prioritaires et courants de santé publique découlant des lois, des Priorités nationales de santé publique 1997-2002 et des recommandations du présent rapport.

- Que les directeurs de santé publique :

• accroissent leur capacité d'informer la population, la régie et les autres décideurs de là région sur la santé, ses déterminants et les interventions jugées efficaces ;

• suscitent une perspective de développement durable local et régional en s'engageant davantage avec les conseils régionaux de développement et autres instances et organismes de la région dans une perspective de promotion et de protection de la santé et de la qualité de vie.

- Que les directions régionales de santé publique accentuent leur soutien au palier local, en particulier aux CLSC, et le transfert de connaissances au profit des programmes locaux de santé publique, et qu'à cette fin :

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« elles revoient les modes de collaboration et de soutien à l'action locale dans chaque région afin d'assurer la disponibilité de l'expertise de santé publique sur la base territoriale choisie ;

* elles soutiennent l'évolution des pratiques et l'implantation de projets innovateurs ou qui visent la mise en œuvre d'interventions plus efficaces ainsi que leur évaluation ;

• elles soutiennent l'analyse des besoins locaux et collaborent avec l'Institut pour répondre aux besoins locaux et régionaux.

- Que les directions régionales de santé publique, particulièrement par l'analyse populationnelle de la santé, des facteurs qui l'influencent et des problèmes prioritaires de la région ainsi que par leur action régionale sur les déterminants de la santé et par leur soutien à l'action locale, contribuent à la mission des régies régionales d'améliorer la santé et le bien-être de la population.

- Que les directions régionales de santé publique fassent valoir les connaissances existantes quant au lien entre l'organisation des services et la santé de la population, dans le but de contribuer à orienter et à suivre l'évolution du système de soins et de services.

1.3 L'action nationale

L'arrivée de l'Institut national de santé publique comme nouveau partenaire pour soutenir les actions du Ministère et des régies en santé publique amène à préciser les rôles du Ministère et la dynamique de concertation et de collaboration qui doit s'instaurer au palier national.

Dans ce contexte, il est important que le Ministère, par sa Direction générale de la santé publique, recentre ses fonctions pour :

- assurer la surveillance de l'état de santé et de bien-être ;

- définir les orientations stratégiques, contribuer au développement de politiques publiques saines et élaborer des politiques en matière de prévention, de promotion et de protection de la santé de la population ;

- développer une vision prospective afin d'être en mesure d'ajuster ses orientations et d'introduire les correctifs qui s'imposent pour promouvoir et protéger la santé de la population ;

- assurer la protection de la santé publique ;

- favoriser la cohésion des actions en santé publique par des alliances stratégiques avec les différents acteurs de santé publique nationaux (Conseil de la santé et du bien-être, autres conseils consultatifs, instituts universitaires), les régies régionales et leurs directions de santé publique et l'Institut national de santé publique ;

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- mener des actions intersectorielles nationales et assurer le maillage avec les différents réseaux d'action nationaux, canadiens et internationaux qui ont une influence sur les déterminants de la santé ;

- évaluer les actions et le programme de santé publique ;

- assurer la répartition équitable des ressources en santé publique.

L'Institut national de santé publique a comme mandat de soutenir l'action du Mmistère et des régies régionales en santé publique, notamment en conseillant le ministre sur l'impact des politiques sur la santé, en assurant à la population une information objective sur son état de santé et sur les interventions efficaces, et en s'assurant du développement des savoirs et de l'évolution des pratiques dans le domaine de la santé publique, avec le soutien des milieux universitaires38. En somme, il développe et coordonne l'expertise et il la rend disponible au Ministère et à toutes les régions pour soutenir leur action. Une attention particulière devrait être accordée au développement et au soutien d'activités novatrices ainsi que de la capacité d'utiliser les nouvelles technologies de l'information, pour augmenter l'efficacité des interventions de santé publique.

L'Institut national de santé publique contribue également, en collaboration avec les institutions d'enseignement, à l'orientation et à la réalisation de la formation initiale et continue afin de faciliter l'ajustement du profil des ressources humaines aux besoins. Il contribue ainsi de façon significative au développement des capacités d'intervention et d'adaptation des équipes de santé publique.

Enfin, sur le plan interrégional, il y a un besoin complémentaire de concertation pour assurer la cohérence et l'efficience des actions entre les régions, tout en assurant la complémentarité avec les actions de concertation et de coordination provinciales.

Pistes d'action et recommandations

Ministère

- Que le Ministère continue d'assurer une vigilance nationale, et développe, avec l'aide de l'Institut national de santé publique et des régies régionales, une meilleure compréhension de l'évolution des besoins et une vision prospective des enjeux de santé et de bien-être de la population.

- Que le Ministère assure l'évolution du programme de santé publique en fonction de l'évolution des priorités, des problèmes et déterminants et des connaissances sur les interventions efficaces ainsi que son évaluation.

- Que le Ministère mobilise et coordonne les acteurs régionaux et nationaux de santé publique, notamment pour intensifier l'action sur les défis de la Politique de la santé et du bien-être et sur les Priorités nationales de santé publique 1997-2002, avec cohésion, complicité et synergie.

38. Décret instituant un conseil appelé Institut national de santé publique.

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- Que le Ministère renforce ses alliances stratégiques avec l'Institut, les conseils consultatifs au ministre et les partenaires nationaux.

- Que le Ministère renforce ses alliances stratégiques et la concertation avec les autres mimsteres et partenaires intersectoriels qui exercent une influence sur la santé. Que le Ministère joue un rôle intersectoriel accru en prévention, en protection et en promotion de la santé.

Institut national de santé publique

- Que l'Institut national de santé publique s'assure de développer l'expertise spécialisée requise pour relever les grands enjeux actuels présentés dans ce rapport et pour soutenir l évolution de l'action de santé publique au Québec

- Que l'Institut national de santé publique soutienne d la fois le Ministère pour prévoir les orientations et actions sur un horizon de cinq à dix ans et les directeurs de santé publique dans leur rôle d'informer la population.

- Que l'Institut national de santé publique contribue d renforcer l'assise scientifique de la prise de décisions en matière de prévention, de protection et de promotion de la santé ainsi que la capacité d'explorer des approches différentes et d'intervenir sur les enjeux prioritaires ou en émergence :

• en favorisant l'accès à des sources d'information diversifiées qui permettent d avoir une vision plus complète de la santé-, des problèmes, des facteurs qui les influencent et des groupes vulnérables ainsi que de leur évolution afin de les quantifier, de les qualifier et de faire des prévisions ;

o en renforçant la capacité de poser des diagnostics populationnels, de recommander des solutions pour aider d la prise de décisions éclairée et en informer la population ;

• en développant l'expertise et les habiletés pour susciter l'émergence de politiques publiques saines qui tiennent compte des valeurs, des intérêts en jeu et des ressources disponibles et pour soutenir et évaluer la mise en œuvre de ces politiques ;

• en approfondissant les connaissances quant au lien entre l'organisation des services et la santé de la population dans le but de suivre et de contribuer à orienter l évolution du système de soins et de services ;

* ™ développant la capacité de capitaliser sur les nouvelles technologies de l information pour améliorer l'efficacité des interventions en santé publique.

1.4 L'interaction entre les trois paliers

Au-delà des interactions évidentes entre les trois paliers, il est essentiel qu'il y ait réciprocité, perméabilité et complémentarité d'influence entre eux. Ainsi, les relations

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d'échange et d'influence doivent aller autant du palier local vers les paliers régional et national qu'inversement. Cela exige ouverture et respect réciproques.

Pistes d'action et recommandations

- Que l'efficacité, l'efficience des actions et la synergie entre les acteurs du palier local et ceux des autres paliers soient augmentées en s'assurant que les programmes et les activités locales de prévention, de promotion et de protection de la santé réalisées par les CLSC et les autres acteurs locaux soient coordonnés avec les actions régionales et centrales, pour permettre une cohérence des actions.

- Que le Ministère et les régies régionales revoient et actualisent les mécanismes de concertation et de coordination nationale et interrégionale de santé publique, notamment pour tenir compte de la création de l'Institut national de santé publique.

- Que la mise en réseau d'intervenants, de leaders, de décideurs et d'experts soit favorisée, en s'inspirant du modèle du réseau québécois de « Villes et villages en santé ».

2 L'action intersectorielle

Dans le domaine de l'intervention intersectorielle, les intervenants du réseau sociosanitaire doivent constamment faire valoir les intérêts et les besoins de santé de la population parmi d'autres besoins. Ils ont donc avantage à faire valoir comment ces besoins et les solutions peuvent correspondre à ceux d'autres acteurs et à combiner leurs efforts pour y répondre.

En même temps, la perspective gouvernementale sur le développement régional et local invite tous les secteurs à de nouvelles dynamiques de concertation et d'harmonisation des actions et reconnaît l'importance du milieu local et régional comme source d'innovation et de solutions adaptées au milieu. Elle augmente aussi la capacité de s'engager avec les communautés et auprès d'elles afin de susciter un développement local et régional durable et sain, qui est un principe directeur de la Politique de la santé et du bien-être et des Priorités nationales de santé publique 1997-2002.

Cette orientation gouvernementale suppose cependant de nouvelles dynamiques de concertation et d'harmonisation des actions. Elle suppose aussi un partenariat basé sur une communauté d'intérêts où que chacun des partenaires y trouve son compte, une façon de mieux atteindre ses propres objectifs en contribuant en même temps à ceux des autres39.

Il est donc particulièrement intéressant que des interventions mises en place pour solutionner des problèmes d'autres secteurs puissent aussi avoir une influence positive sur la santé. En contrepartie, que l'influence sur la santé soit reconnu comme

39. Organisation mondiale de la santé. Intersectoral Acthn for Health: A Cornerstone for Health-for-all. in the Twenty-first Century, rapport d'une conférence internationale tenue à Halifax, avril 1997.

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un atout pour atteindre des objectifs de performance d'autres secteurs, devient aussi un argument de taille pour soutenir ou influencer des politiques publiques (ex. : le lien entre le prix du petrole et la réduction de blessures sur les routes).

Les conditions de succès de l'action intersectorielle sont encore à développer et à partager. Toutefois, certaines connaissances émergent de l'expérience. Ainsi, s'il y a des differences entre les processus de l'action intersectorielle aux paliers local, regional et national, on connaît mieux l'importance de certains aspects communs4»' dont : '

- les modalités d'organisation (sélection des membres pour un projet, besoin d'un minimum de ressources, implication des responsables politiques, par exemple) ;

- les atouts que peuvent avoir les acteurs pour influencer les décisions ; - les intérêts que les participants ont à s'engager ou non ; - les modalités de prise de décision ou de gestion des conflits ; - la qualité des liens et la confiance entre les individus.

Par ailleurs, certaines conditions de succès^ sont maintenant mieux connues, grâce à la comprehension des stratégies d'alliance et des conditions de succès de projets locaux et de la création de réseaux comme celui de « Villes et villages en santé » Il s agit :

- d'une décentralisation effective qui facilite la capacité d'innover ;

- d'une autonomie suffisante pour que les projets correspondent aux besoins perçus par le milieu ; r ¥

- d'un soutien au moyen de ressources et d'infrastructures minimales ;

- de l'appui de centres ou d'autres organisations centrales ou régionales qui soutiennent les projets ou les mouvements ;

- de la continuité dans le financement des actions.

Il demeure cependant un besoin de mieux connaître et de comprendre davantage les processus d'action intersectorielle et leurs conditions de succès, de partager 1 information existante, de promouvoir et de soutenir des mises en réseau, et de renforcer les capacités des équipes de santé publique dans ce domaine.

Pour cela, il faut aussi insuffler de nouvelles dynamiques dans les relations entre les partenaires, ou tous peuvent y gagner. Il faut également repenser le partage de la visibilité que peuvent procurer des gains qui seront faits grâce à des interventions menees sous le leadership d'autres secteurs.

4 0 QuébSlïi 'n^gSi L aCf '0/1 i n t e r s e o t o r i s t l e e n s a n t é- Université Laval et Direction régionale de santé publique de 41 Fo/tin' etal- conditions de réussite du mouvement québécois de Villes et villages en santé, Réseau de

recherche sociopolitique et organisationnelle en santé et Unité de recherche en santé communautaire du CHUL U n iversite Laval, octobre 1991.

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En effet, la difficulté à mesurer l'influence des acteurs de santé publique et à la distinguer de celle d'autres acteurs représente un défi important à relever. Par exemple, pour les situations où l'on s'engage dans des projets dont la responsabilité est celle d'un autre secteur - comme des projets de villes, villages ou quartiers en santé qui relèvent des municipalités - , sur quelles bases le travail des intervenants de santé publique sera-t-il reconnu et valorisé ? De quoi les différents intervenants seront-ils imputables ? Comment reconnaître les contributions respectives ?

Tout ceci conduit à revoir les critères de succès et à trouver des indicateurs et des mécanismes appropriés et réalistes pour assurer le suivi des contributions de chacun et des retombées directes ou indirectes de ces actions sur la santé et le bien-être et leurs déterminants, notamment ceux qui sont ciblés dans le programme de santé publique.

Pistes d'action et recommandations

- Que soient renforcées les alliances stratégiques avec les partenaires gouvernementaux, particulièrement ceux qui contrôlent les déterminants-clés de la santé (Éducation, Emploi et Solidarité, Environnement et Faune, Commission de la santé et de la sécurité du travail, Pêcheries et Alimentation, entre autres).

- Que les partenariats régionaux, locaux et nationaux entre les responsables de santé publique et les autres secteurs - gouvernementaux et non gouvernementaux - soient suscités et renforcés, notamment avec les tables de concertation socio-économiques à chacun des paliers, dans une perspective de développement social et de développement durable des communautés.

- Que le Ministère fasse inscrire la santé et le bien-être de la population à l'ordre du jour intersectoriel du Québec, dont la présentation périodique d'un portrait national de santé et de bien-être de la population à l'Assemblée nationale et la présentation de portraits régionaux, notamment au Conseil régional de développement de chaque région et aux citoyens, incluant les écarts, les facteurs qui les influencent et les avenues d'intervention efficaces.

- Que soient conçus des stratégies, des approches et des outils d'intervention intersectorielle, et que la formation et le soutien des équipes de santé publique soient assurés.

3 La reconnaissance de la dualité du rôle du directeur de la santé publique

En fonction de ce qui a été décrit dans les sections précédentes, le responsable de la santé publique d'une population doit, d'une part, décrire et faire connaître l'état de santé de la population, établir des liens entre la santé et les facteurs qui l'influencent, gérer des programmes et offrir des services pour promouvoir et protéger la santé de la population de la région. Dans le cadre de son mandat de protection de la santé publique, le directeur possède d'ailleurs le pouvoir d'appliquer d'autorité certaines mesures pour mieux protéger la santé.

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Il doit aussi, d'autre part, informer la population et les décideurs, et susciter des réflexions, des décisions, des interventions et des politiques efficaces. Ces rôles complémentaires forment la base de sa capacité d'influencer et de protéger la santé.

Cette responsabilité, qui implique de prendre position publiquement sur des problèmes, des programmes ou des décisions de différentes instances compte tenu de leur influence sur la santé, est un instrument de vigilance essentiel.

En général, cette responsabilité s'exerce en synergie avec les instances intéressées. Elle est parfois source de tension, mais elle constitue également un soutien au changement.

Quelle que soit en effet l'ampleur des tâches de gestion confiées par le directeur général de la régie à son directeur de santé publique, il y a synergie, mais aussi tension « normale » entre le rôle de gestionnaire de programmes ou d'acteur, d'une part, et la responsabilité de veiller à la protection de la santé au sens large, d'autre part. Plusieurs exemples, dont le dossier du tabac ou la révision de la Loi sur la sécurité routière, peuvent illustrer le côté délicat mais essentiel de cette double mission. Elle nécessite fondamentalement de s'appuyer sur les connaissances scientifiques tout en tenant compte de l'équilibre des forces en présence.

Ces différents niveaux de dualité ou de tension entre les rôles de l'organisation sont reconnus comme inhérents au mandat de responsable de la santé publique et à l'assise d'expertise sur laquelle ils se réalisent^ 43. \\s s o n t surtout suscités par l'effet des prises de décisions sur la santé.

Cette coexistence de fonctions complémentaires mais bien distinctes, avec leur logique propre, sous la responsabilité d'une même personne au sein de l'organisation régionale ajoute à la capacité d'obtenir des résultats et est donc un atout supplémentaire de la régie régionale pour atteindre ses objectifs de santé et de bien-être. Elle exige par contre que les conditions d'exercice des différentes fonctions soient facilitantes et souples et que soient bien gérées les tensions inhérentes à cette dualité du rôle.

Un mécanisme utilisé dans plusieurs pays et provinces canadiennes pour s'assurer de la capacité d'expression des autorités de santé publique est de faire porter ce rôle par une personne dont l'expertise est reconnue, le medical officer of health, plutôt que par une organisation et d'assurer sa nomination par une instance supérieure, extérieure à l'organisation où elle est située. Au Québec, cette responsabilité est confiée au ministre et aux directeurs de santé publique des régies régionales, nécessairement médecins ayant une expertise en santé publique, nommés à cette fin par le ministre. Cette double responsabilité particulière du directeur de santé publique, pour nécessaire et universelle qu'elle soit, doit être gérée avec discernement.

D'une part, le directeur de santé publique doit user de discernement et de transparence dans la prise de décisions et doit, bien sûr, informer le directeur général de la régie et le sous-ministre adjoint s'il s'agit d'un dossier de portée nationale.

42. M. Rachfis, 1997, op. cit. 43. Institute of Medicine. 1988, op. cit.

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D'autre part, le directeur général de la régie régionale doit comprendre et gérer ce statut particulier de son directeur de santé publique.

Au cours des dernières années, les façons de faire dans ce domaine se sont progressivement précisées et chaque région a convenu de la sienne. À la lumière de cette évolution, la loi et l'actuelle structure de santé publique permettent adéquatement l'exercice du mandat au palier régional. Il est cependant important d'en convenir définitivement pour l'avenir.

Pistes d'action et recommandations

- Que soit conservé le cadre législatif actuel sur le mandat des divers acteurs en santé publique, tel qu'il est défini dans la Loi sur les services de santé et les services sociaux.

- Que les directeurs généraux des régies régionales continuent de reconnaître la polarité inhérente aux mandats de santé publique au sein des régies et d'en favoriser l'exercice comme instrument essentiel de vigilance et d'action sur les déterminants de la santé et du bien-être; que les directeurs de santé publique poursuivent dans le sens actuel la gestion de leur « double mandat ».

- Que l'Institut et les directions de santé publique développent l'expertise régionale et nationale requise pour renforcer l'assise scientifique de la prise de décisions en matière d'information à la population et de prévention, protection et promotion de la santé.

4 Une imputabilité effective à tous niveaux

L'envergure de la mission de santé publique, conjuguée à des moyens limités, nécessite une imputabilité claire et des outils qui facilitent le suivi de l'action et la reddition de comptes.

Les éléments d'imputabilité sont différents selon le palier où se réalise l'action. Ainsi, les CLSC sont responsables devant la régie régionale des activités de santé publique locales réalisées en fonction des ressources investies ; les régies le sont devant le ministre de la Santé et des Services sociaux et l'Assemblée nationale, en fonction des priorités nationales, de leur responsabilité de la santé de la population et des priorités régionales. De même, les directeurs de santé publique le sont devant les régies en fonction des mandats qu'elles leur confient, devant le ministre pour la protection de la santé et devant la population, notamment par l'entremise du conseil d'administration de la regie. Pour sa part, l'Institut national de santé publique l'est devant le ministre, en fonction du mandat qui lui est confié. Finalement, le ministre de la Santé et des Services sociaux est imputable devant l'Assemblée nationale en fonction de la Politique de la santé et du bien-être et des orientations gouvernementales quant à la santé publique et à sa responsabilité d'assurer la protection de la santé, notamment des actions de la Direction générale de santé publique et de son réseau.

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La reddition des comptes en santé publique est rendue difficile par la quasi-impossibilite de disposer d'indicateurs fiables pour mesurer les actions et les résultats de samte publique. Cette difficulté est d'ailleurs présente dans toutes les provinces canadiennes et ailleurs dans le monde. Jusqu'à présent, la priorité a été donnée à la delmition d'indicateurs dans le domaine des soins et, en particulier, dans le domaine de 1 administration hospitalière. Il s'agit maintenant de rattraper le retard et d'en concevoir pour la santé publique, même si la tâche peut paraître ardue en raison de la nature meme des interventions^. P o U r cela, des consensus forts sur les besoins

information et les données à recueillir sont nécessaires. La mise en place de mécanismes de suivi apparaît dorénavant indispensable pour :

- apprécier la réalisation des mandats des différents intervenants en santé publique ;

- revoir les pratiques et les programmes en fonction des besoins et des résultats, notamment à la lumière des orientations proposées dans le présent rapport.

Les mécanismes de suivi à élaborer ont pour trame de fond les objectifs de santé définis dans la Politique de la santé et du bien-être et les Priorités nationales de santé publique 1997-2002. Ils doivent aussi permettre de voir au-delà des priorités pour être en mesure de les faire évoluer en fonction des résultats et de nouveaux besoins.

S'il convient de rendre des comptes selon l'axe « ressources investies —processus — résultats d'activités », il faut aussi évaluer les résultats selon l'axe « actions de santé

publique — impact sur la santé et le bien-être de la population » et adapter les mécanismes de suivi aux caractéristiques et aux besoins des actions des paliers local regional et central. '

Pour ce faire, il est urgent de mettre en place un système d'information qui permette de disposer d'indicateurs et de données fiables et comparables sur les ressources humaines et financières investies et sur les résultats obtenus, tant d'un CLSC et d'une regie a l'autre que d'une année à l'autre. L'existence d'un tel système d'information est un préalable à tout mécanisme de suivi efficace.

Par ailleurs, il faut reconnaître que des indicateurs de santé publique quantitatifs sont insuffisants. L'évaluation des actions de santé publique qui portent sur les dimensions sociales et culturelles des problèmes de santé et sur des problèmes plus sociaux devrait également faire appel à des indicateurs de processus et de résultat et aux methodes de recherche qualitative.

Pistes d'action et recommandations

- Que le Ministère précise ses attentes en ce qui concerne l'évaluation des processus et des actions de santé publique, la mesure de leur impact et la reddition de comptes des acteurs locaux, régionaux et centraux.

44. M. Rachlis, 1997, op. cit.

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Que le Ministère et les régies régionales mettent en place des systèmes d'information adéquats pour permettre le suivi des orientations, des actions et de leurs effets ainsi que la reddition de comptes par les différents acteurs du réseau.

Que soit mise en œuvre la reddition de comptes sur les activités, les ressources investies et les résultats pour atteindre les priorités et tenir compte des situations émergentes. À cette fin, il faudrait :

• au palier local :

0 que le rapport annuel du CLSC rende compte des actions de santé publique et des ressources investies, tant en promotion qu'en protection de la santé et en prévention,

0 que soit établi un consensus sur la nature des indicateurs locaux de santé publique en tenant compte des groupes cibles, des problèmes visés, des types d'interventions et des ressources allouées,

0 qu'une façon simplifiée d'identifier le budget de l'action locale en santé publique soit développée et qu'un suivi régulier de ce budget soit transmis à la régie régionale et au Ministère ;

• au palier régional :

0 que le rapport annuel de la régie rende compte de la gestion du programme de santé publique et du rôle d'information et de protection de la santé de la population exercé par le directeur de la santé publique ainsi que de son rôle en promotion de la santé,

0 que la régie régionale rende des comptes au ministre de la Santé et des Services sociaux sur les Priorités nationales de santé publique 1997-2002,

0 que les directeurs de santé publique soient imputables devant les directeurs généraux des régies, de la gestion du programme de santé publique,

0 que les directeurs de santé publique présentent aux directeurs généraux et au conseil d'administration de la régie le suivi de leur mandat d'information de la population, d'expertise en prévention et en promotion, et de protection de la population contre les risques pour la santé,

0 que les directeurs de santé publique rendent aussi compte au ministre de la Santé et des Services sociaux de leurs mandats, notamment par l'entremise du rapport annuel de la régie,

0 que les directeurs de santé publique informent sans délai le ministre des risques pour la santé de la population de leur territoire. À cet effet, que le Ministère et les régies mettent à jour le contrat passé entre le ministre et les chefs de DSC en

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0 que le rapport de la régie en commission parlementaire inclue le rapport du directeur de santé publique sur les risques pour la santé identifiés et les actions de santé publique de la région, notamment celles qui contribuent à l'atteinte des Priorités nationales de santé publique 1997-2002 et qui font suite aux orientations contenues dans le présent rapport ;

• au palier central :

0 que dans sa reddition de comptes au ministre, l'Institut national de santé publique fasse état notamment du soutien apporté aux régies et au Ministère dans leurs mandats de santé publique, de l'information sur la santé de la population et de l'impact des politiques publiques sur la santé,

0 que le ministre de la Santé et des Services sociaux rende compte à l'Assemblée nationale des actions sur ses politiques et orientations.

5 Révision de la Loi sur la protection de la santé publique

La Loi sur les services de santé et les services sociaux confère des responsabilités et des obligations au ministre, aux régies régionales et aux directeurs de santé publique, notamment de mettre en place les mesures propres à assurer la protection de la santé publique et d'informer la population sur son état de santé et sur les facteurs qui l'influencent. Elle ne précise cependant pas les moyens dont ils disposent pour assumer ces responsabilités.

L'actuelle Loi sur la protection de la santé publique, qui date de 1972, doit être révisée en profondeur, notamment pour préciser et revoir les moyens dont les autorités de santé publique disposent pour prendre les mesures propres à assurer la protection de la santé publique et avoir accès aux informations requises à cette fin. Compte tenu de l'évolution de la santé publique, la portée de la loi devrait être élargie de manière à soutenir l'ensemble des dimensions de l'intervention en santé publique, qu'il s'agisse de protection de la santé publique, de connaissance et de surveillance de l'état de santé ou de prévention et de promotion de la santé.

Par ailleurs, les conditions pour mener à bien la révision de cette loi sont maintenant plus favorables, étant donné la consolidation de la structure et les consensus en santé publique.

Pistes d'action et recommandation

- Que le Ministère, en collaboration avec les régies et ses partenaires, révise prioritairement la Loi sur la protection de la santé publique pour en faire une loi de santé publique.

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6 Des ressources en adéquation avec les besoins et les objectifs à atteindre

Toute mission, pour être menée à bien, doit disposer de ressources suffisantes et adaptées.

Depuis des années, à la suite d'une situation historique de répartition inégale des ressources entre les équipes de santé publique, l'équité interrégionale en santé publique constitue un enjeu fondamental. Dans la perspective actuelle, elle doit découler à la fois d'une équité interrégionale globale des ressources socio sanitaires et d'une répartition intrarégionale adéquate.

L'intégration de ressources des équipes régionales de santé publique les mieux dotées a lînstitut national de santé publique, sur la base des expertises requises, rendra ces ressources accessibles à toutes les régions et au Ministère et permettra de faire une meilleure utilisation de l'expertise spécialisée.

Il faut par ailleurs viser une distribution optimale des effectifs médicaux en santé publique, comme dans l'ensemble du réseau, dans un souci d'équité entre les régions et entre les programmes. Les plans d'effectifs médicaux, avec leurs objectifs de croissance et de décroissance, sont la pierre angulaire de la répartition des médecins qui travaillent en santé publique entre les régions. Il y a aussi avantage à optimiser l'utilisation des médecins en santé publique, en tenant compte de leur expertise spécifique.

Le Ministère et les régies régionales doivent poursuivre l'examen des ressources de santé publique affectées aux régions en fonction de l'importance relative des besoins de la population et se donner des critères de seuil optimal de ressources. Par ailleurs, les ressources disponibles en santé publique doivent inclure l'accès à diverses sources de subventions, de recherche ou de programmes.

Par ailleurs, le profil des ressources humaines doit être adapté aux besoins et aux réalités découlant des enjeux autour desquels la santé publique doit consacrer des efforts particuliers au cours des prochaines années, que ces enjeux soient relatifs au présent rapport, aux Priorités nationales de santé publique 1997-2002 ou à la transformation du réseau sociosanitaire. La formation continue du personnel, l'ajustement du profil des ressources humaines aux nouveaux défis à relever et la recherche d'un meilleur équilibre entre les ressources du secteur social et celui de la santé constituent des axes à partir desquels un plan de formation national devrait être planifié.

Il y a aussi un défi majeur dïntégration des nouvelles technologies d'information aux pratiques de santé publique pour en augmenter la pénétration et l'efficacité.

Pistes d'action et recommandations

- Que le Ministère et les régies régionales, dans une perspective d'équité interrégionale globale, examinent le rapport entre les ressources de santé publique affectées aux régions et l'importance relative des besoins de la population, fournissent des critères

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de seuil optimal de ressources et déterminent des orientations pour s'assurer de l'équité dans l'accès aux ressources de santé publique.

Que l'Institut national de santé publique conçoive un plan national de formation portant à la fois sur la formation continue du personnel de santé publique et sur des propositions visant l'adaptation des ressources humaines à l'évolution des besoins et des défis. Qu'il prépare un tableau de bord pour en suivre l'évolution.

Que ce plan deformation permette le maintien et le développement de la compétence des ressources humaines et qu'il soutienne les changements de pratique, d'habiletés et de connaissances requis pour actualiser les orientations du présent rapport.

Que le Ministère et les régies augmentent la capacité d'intégrer les nouvelles technologies d'information aux pratiques de santé publique, avec le soutien de l'Institut national de santé publique.

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CONCLUSION

Les progrès réalisés au cours des dernières années sont le résultat du travail quotidien et direct de toutes celles et de tous ceux qui œuvrent à la Direction générale de la santé publique du Ministère, dans les directions de santé publique des régies régionales, dans les CLSC et dans les organismes communautaires, et du travail en partenariat des autres équipes du Ministère et des régies régionales, des autres ministères et de tous les collaborateurs des autres organismes publics et communautaires.

Pour que des gains supplémentaires soient réalisés, il est essentiel que les enjeux actuels soient pris en compte et que les conditions organisationnelles de réussite soient actualisées, dans l'intérêt de la santé et du bien-être de la population du Québec.

Certains enjeux représentent de nouvelles perspectives à donner au réseau à l'aube de l'an 2000. Par contre, d'autres visent la mise en œuvre d'orientations et de connaissances qui sont déjà en cours dans certains dossiers ou dans certaines régions, mais qui ne sont pas suffisamment répandues dans la pratique pour en recueillir tous les bénéfices.

Ces enjeux convergent vers une plus grande présence dans l'action et les décisions sur les déterminants de la santé, en passant par la vigilance, l'information, la mobilisation et l'intervention de santé publique, mais aussi par le respect des compétences, des valeurs et des responsabilités de tous ceux et celles qui ont une influence sur la santé de la population.

Plus qu'un changement radical, ce rapport propose une continuité dans l'action, avec une nette intensification dans la réalisation du virage prévention-promotion. C'est le prix à payer pour observer une amélioration de la santé et du bien-être au Québec.

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Composition du comité responsable de la préparation du document

Christine Colin Sous-ministre adjointe à la santé publique (jusqu'au 6 janvier 1998) Ministère de la Santé et des Services sociaux

Odette Laplante Direction générale de la santé publique Ministère de la Santé et des Services sociaux

Jean-Paul Fortin Direction de la santé publique, Régie régionale de Québec et Département de médecine sociale et préventive, Université Laval

Richard Lemieux Conférence des régies régionales de la santé et des services sociaux du Québec (jusqu'en avril 1998)

Suzanne Moffet Direction de la promotion de la santé et du bien-être Direction générale de la santé publique Ministère de la Santé et des Services sociaux

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Collaborateurs

Le document a été produit grâce à la collaboration des partenaires suivants

Marc Dionne

Direction de la santé publique, Régie régionale de Québec

Denis Roy

Direction de la santé publique, Régie régionale de Montréal-Centre

Denis St-Amand Direction de la promotion de la santé et du bien-être Direction générale de la santé publique Ministère de la Santé et des Services sociaux Hélène Valentini Direction de la promotion de la santé et du bien-être Direction générale de la santé publique Ministère de la Santé et des Services sociaux

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Consultations effectuées

Association des CLSC et des CHSLD du Québec Andrée Gendron Lucille Rocheleau Renée Lamontagne, CLSC Silleiy-Sainte-Foy Alain Ouellet, CLSC Charlevoix

Association pour la santé publique du Québec Jean-Pierre Bélanger Françoise Bouchard

Comité de coordination de la santé publique

Comité de concertation MSSS/régies

Conférence des régies régionales Lise Denis

Conseil de la santé et du bien-être Norbert Rodrigue

Institut national de santé publique Louis E. Bernard Pierre Bergeron

Réseau villes et villages en santé Réal Lacombe Louis Poirier

Autres consultations Roger Cadieux, Direction de la santé publique, Régie régionale de Montréal-Centre

Production du document intitulé Commentaires en ce qui concerne le niveau local Paul Lamarche, Département de médecine sociale et préventive, Université Laval Therese Morais, Département de médecine sociale et préventive, Université Laval Jean-Claude Deschênes Michael Rachlis, consultant en santé publique, Toronto

Production du document intitulé Qu'arrive-t-il à la santé publique dans le reste du Canada ?

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