LA SANTÉ DES MIGRANTS EN GUYANE :

Impact des déterminants socioculturelssur la santé et le recours aux soins

Dr Anne Jolivet

Centre Hospitalier de l’Ouest GuyanaisEquipe de recherche sur les déterminants sociaux dela santé et du recours aux soins, U707 (INSERM-UPMC)

Congrès FHF – Cayenne – 10 Oct 2013

CONCEPTS PRÉLIMINAIRES

Les déterminants sociaux de la santé sont lescirconstances dans lesquelles les individus naissent,grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsique les systèmes mis en place pour faire face à lamaladie

Ils sont l'une des principales causes des inégalitésen santé, c'est à dire des écarts injustes etimportants que l'on enregistre au sein d'un mêmepays ou entre les différents pays du monde (OMS –2005)

LES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ

Modèle de Dahlgren et Whitehead

INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ : LEPARADOXE FRANÇAIS

La France dispose d’un système de santéperformant, auquel un système d’assurance maladietrès complet permet l’accès universel

Mais les inégalités sociales de santé sontparticulièrement marquées en France et elless’accroissent

Les inégalités sociales concernent la quasi-totalitédes pathologies, des facteurs de risque et des étatsde santé, déficiences, handicaps. Réduire les inégalités sociales de santé : unepriorité de l’ARS Guyane (PRS 2011-2015) et de la stratégienationale de santé (Feuille de route - sept 2013)

LES MIGRATIONS DANS LE MONDE ET ENGUYANE

Les migrations internationales : Phénomène mondial, croissant Englobent une grande variété de

mouvements de population (OMS) Volontaires ou forcées Régulières ou irrégulières Temporaires ou permanentes

LA GUYANE : UNE TERRED’IMMIGRATION

Source : F. Piantoni, CePeD, 2010

AUTRES MOUVEMENTS MIGRATOIRES ENGUYANE

Outre ces migrations« d’installation »

Des migrations« pendulaires », plusponctuelles, le longdes fleuves /frontières

LES LIENS ENTRE SANTE ET MIGRATION

Peu d’études épidémiologiques sur la santé desmigrants en France

Des études suggèrent que ce sont plus volontiers lespersonnes en bonne santé qui émigrent (« healthymigrant effect ») A l’inverse des migrants peuvent émigrer à la recherche

de soins non disponible dans leur pays Mais les migrants doivent affronter de nombreux

obstacles dans les pays d’accueil pour se maintenir enbonne santé:– Conditions socio-économiques plus précaires– Isolement, perte du réseau social– Difficultés d’accès aux soins– Discriminations et xénophobie

ETUDE « MIGRATIONS EN SOINS ENGUYANE »

Partenariat U707 (INSERM-UPMC) et AFD Plusieurs études conduites en 2009 Une étude représentative en population générale à

Cayenne et St-Laurent du Maroni Estimer le poids des déterminants sanitaires dans

l’ensemble des déterminants de la migration, par rapportaux autres motifs

Analyser l’état de santé et le recours aux soins des migrants

Plusieurs études (quanti/quali) à St-Laurent duMaroni Estimer et décrire la part des migrations pendulaires pour

soins auprès de la population ayant recours au CentreHospitalier de l’Ouest Guyanais (maternité et urgences)

MÉTHODE (Etude en population générale)

Schéma de l’étude : Étude transversale, anonyme, adultes≥ 18 ans résidant depuis ou pour une durée d’au moins 6mois

Echantillonnage : aléatoire à plusieurs degrés (quartier /ilot / logement / individu)

Saint-Laurent

10Quartiers 39 îlots

7 Quartiers 22 îlots

Cayenne

1031 personnes ont participé à l’étude (participation: 81%)

RÉSULTATS (1) :PROFILS MIGRATOIRES

Immigrés = 40 % de la population adulte à Cayenne• 61 % installés en Guyane depuis plus de 10 ans• 21 % en situation irrégulière• Origine : Haïti (52%), Brésil (16%), Rép. Dominicaine(9%), Guyana(8%)

Immigrés = 58 % de la population adulte à Saint-Laurent du Maroni

• 77 % installés en Guyane depuis plus de 10 ans• 44 % en situation irrégulière• Suriname (70%), Haïti (10%), Brésil (5%), Chine (5%)

RÉSULTATS (3) :RAISONS DE MIGRATION ET D’INSTALLATION ENGUYANE (IMMIGRÉS)

Raison de migration en Guyane: Cayenne : Économique (46%) > Familiale (35%) >> Santé (0,9%) Saint-Laurent : Familiale (56%) > Économique (26%) >> Santé (0,9%)

Raisons d’installation en Guyane: Cayenne : Familiale (42%) > Économique (40%) >> Santé (3,2%) Saint-Laurent : Familiale (60%) > Économique (28%) >> Santé (0,5%)

Pour les personnes atteintes de maladies chroniques, la part de lamaladie comme motif de migration et/ou installation

Cayenne : 1,6% ; Saint-Laurent : 1%

Au total, taux de migration pour raison de santé = 3,1% [0,5% – 5,7%](Cayenne : 4,2% et Saint-Laurent : 1,3%, p=0,10)

RÉSULTATS (2) :COMPARAISON DES CARACTÉRISTIQUESSOCIO-ÉCONOMIQUES SELON LES PROFILS MIGRATOIRES

Etudessupérieures

Accès à l’eau dans lelogement

Condition financièreperçue suffisante

1= Français nés hors duterritoire guyanais (Métropole,Antilles…) (16%)

2 = « Guyanais » (français nésen Guyane) (38%)

3 = Immigrés naturalisés (7%)

4 = Etranger en possessiond’une carte de résident (14%)

5 = Etranger en possessiond’un titre de séjour d’un an(11%)

6 = Etranger en situationirrégulière (14%)

Maitrise du français

RÉSULTATS (4):COMPARAISON DES VARIABLES DE SANTÉ SELON LES PROFILSMIGRATOIRES

Les analyses montrent que :

Parmi l’ensemble des sous-groupes de migrants étudiés, lespersonnes les plus vulnérables sont les personnes ensituation irrégulière : Les OR associés au risque demauvaise santé sont les plus élevés pour ce sous-groupe(quel que soit l’indicateur de santé et tenant compte de leursconditions socio-économiques plus précaires).

Lorsque l’état de santé est mesuré via la déclaration delimitations fonctionnelles, certains groupes d’immigrés(les immigrés récents et ceux nés à Haïti) déclarentde manière relative (compte tenu de leurs conditions socio-économiques plus défavorables) moins de limitationsfonctionnelles Healthy migrant effect?

Jolivet et al. BMC Public Health 2012

L’OUEST GUYANAIS : Contexte

• Un territoire en marge, historiquement tourné vers le Suriname

• La guerre civile au Suriname (1986-1992)– Afflux de populations Noirs Marrons et Amérindiens sur la

rive guyanaise du fleuve Maroni : « PPDS » (personnesprovisoirement déplacées du Suriname)

– Recompositions territoriales sur le Maroni (Piantoni, 2009)

• « Explosion » démographique à Saint-Laurent (+8,4%/an)

• Les migrations… un problème de définition– « Les populations transfrontalières sont mobiles, sans pour

autant être migrantes » (Piantoni, 2009)– Migrations pendulaires long du Maroni (culturelles,

familiales, économiques…)

PROBLÉMATIQUE DES MIGRATIONS POURSOINS DANS L’OUEST GUYANAIS

Le Centre Hospitalier de l’Ouest Guyanais (CHOG) Situation en bordure du fleuve

Unique offre de soins secondaires du bassin transfrontalier duMaroni (bassin d’attraction : 70 000 personnes)

En 2008 : 58% des entrées : patients d’origine étrangère 26% des journées d’hospitalisation dépendaient de

l’enveloppe des soins urgents et pour 17% les frais sontrestés impayés.

Maternité : 2200 naissances / an (2008)

PROBLÉMATIQUE DES MIGRATIONSPENDULAIRES POUR SOINS

Pourquoi les patients traversent des frontières pour recourirà des soins?I.A. Glinos, et al. A typology of cross-border patient mobility. Health & Place 2010 Existence / Disponibilité

Quantité Type Distance lieu de vie - lieu de soin

Coût Familiarité Qualité perçue Couverture maladie

+ Avantages sociaux pour les femmes enceintes de nationalitéétrangère (possibilité d’accéder ou de faire accéder leurs enfantsà la nationalité française, possibilité de bénéficier desallocations familiales…)

ORGANISATION DES SOINS EN GUYANE ET AUSURINAME

Offre de soins Est-Surinam (Albina -2009):-1 parfois 2 médecins(Albina)-0 Sage-Femme

Offre de soinsOuest Guyanais(SLM – 2013):≈ 45 sages-femmes≈ 90 médecins(toutes spécialitésconfondues)

2200 accouchements à SLM en 2008 et 19 à Albina

ENQUÊTE DANS LE SERVICE DE LAMATERNITÉ DU CHOG (MARS-AVRIL 2009)

Enquête auprès d’un échantillon représentatif de 260 femmesaccouchant à la maternité du CHOG

Complété par des enquêtes qualitatives Entretiens auprès de 22 femmes enceintes suivies au CHOG Entretiens auprès de 11 femmes enceintes suivies à Albina

Résultats : Profil des femmes 61% de nationalité étrangère 53% sont nées au Suriname 48,5% en situation irrégulière 20% n’ont jamais été scolarisées 56% ne parlent pas français ou avec beaucoup de difficultés 40% n’avaient pas de couverture maladie 12,5% résident au Surinam (15% : au moins une adresse au

Surinam)

RÉSULTATS (2): Les motifs de recours a la maternité de St-Laurent des femmes

résidant au Surinam (n=33): La qualité des soins (51,5%) La proximité géographique (45,5%) Des raisons familiales (12,1%).

Le plus souvent (27/33) : projet de va-et vient pour le suivimédical de leur enfant

Interrogées sur la question des avantages sociaux lies a lanaissance d’un enfant sur le territoire français, 7% des femmesen situation irrégulière (quel que soit leur lieu de résidence) ontdéclaré que l’espoir de certains avantages sociaux – tels que lapossibilité de bénéficier d’une régularisation ou des allocationsfamiliales a été une des raisons pour accoucher à St-Laurent

La question des « avantages sociaux » : Réalité ou fantasme?

ENQUÊTE DANS LE SERVICE D’URGENCES DUCHOG

Enquête auprès d’un échantillon représentatif de 177 adultesse présentant aux urgences pour une consultations médicale

Parmi les principaux résultats: Les personnes en situation irrégulière : 25% des consultants

(4,5% venant du Surinam) Elles sont trois fois plus souvent hospitalisés, du fait

notamment: Score de gravité plus élevé à l’arrivée aux urgences Absence de couverture maladie plus fréquent Moindre accès aux soins en amont Distance hôpital - lieu de vie Barrière de la langue

Jolivet et al. J Imm & Min Health 2013

L’ACCÈS AUX SOINS A DESTINATION DESPERSONNES EN SITUATION IRRÉGULIÈRE PLUTÔTFAVORABLE EN FRANCE… MAIS…

Karl-Trummer U, EuroHealth Vol 16(1), 2010

... un décalage entre lesdroits théoriques et lesdroits effectifs à la santé- complexité du système- difficultés pour lespersonnes à présenter lesdocuments administratifsrequis-manque d’information desagents administratifs et lavariabilité de leurspratiques- Méconnaissance desprofessionnels et desusagers- Discriminations

POLITIQUE GLOBALE DE SANTÉ ADESTINATION DES MIGRANTS

POLITIQUE GLOBALE DE SANTÉ ADESTINATION DES MIGRANTS

Système de santé et desoins:

- Monitorer l’état de santéet le recours aux soins desmigrants

- Améliorer leur accèseffectif aux soins

- Adapter les services etles pratiques de soins auxmigrants

- Développer lacoopérationinternationale

Pas de politique globalede santé à destinationdes migrants ni enFrance ni en Guyane(à l’exception notable duVIH/Sida)

REMERCIEMENTS

Equipe DS3, U707 (INSERM-UPMC): Dr Pierre Chauvin, Dr Jacques Lebas, Emmanuelle Cadot, Estelle

Carde, Sophie Florence, Sophie Lesieur Institutions : AFD, ARH, DSDS, CGSS

Organismes de recherche/études : INSEE, ORS, CIRE, CICEC

Politique de la ville ASV, Centre de Ressource de la Politique de la ville de Cayenne,

CCOG Associations : Régie des quartiers, MDM, AIDES, Réseau Matoutou

Professionnels du champ sanitaire et social Professionnels de santé d’Albina Toutes les personnes ayant répondues aux enquêtes