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Résonances Européennes du Rachis - Volume 16 N° 50 : 2093-2098, 2009

La riabilitazione delle scoliosi. è stata segnata da delusioni, insuccessi dei metodi miracolosi globali o analitici, di tecni-che nate e finite senza alcun riscontro scientifico, ed in errori epistemologici, concettuali, metodologici. Nel trattamento riabilitativo delle scoliosi bisogna evitare l’euforia passegge-ra di un’azione terapeutica con l’efficacia di una tecnica.Secondo P. Stagnara, uno dei più eminenti studiosi della scoliosi, le lacune principali erano e lo sono ancora oggi:* La pretesa di correggere la scoliosi;* L’impiego di esercizi esclusivi sulla base di ipotesi eziolo-giche mai provate;* Il rifiuto della verifica dei risultati.

L’eziologia della scoliosi e’ complessa e multifattoriale.La scoliosi malattia incide solo del 15 % :Scoliosi DISPLASICAScoliosi NEUROLOGICA Scoliosi CONGENITAScoliosi METABOLICA.Mentre 85 % e’ il sintomo di una perturbazione a vari li-velli.

La scoliosi e le definizioni :Paramorfismi: Esagerazioni dell’asimmetria normale del corpo.Attitudine scoliotica: compensazione fisiologica di un dise-quilibrio ( esempio bacino):Scoliosi paradossale: inflessione da un lato e rotazione dal-l’altroScoliosi strutturale: deformazione persistente del rachide in decubito, abitualmente tridimensionale. Quando si riesce a mettere in un ordinatore le differenti caratteristiche delle scoliosi evolutive: il dorso piatto, l ’im-portanza della rotazione, l’iperlassità, le turbe dell’equilibrio ebbene nessuna di queste caratteristiche e’ un criterio predit-tivo. Solo una angolazione di più di 25° caratterizza le sco-liosi evolutive, ma a questo stadio non siamo piu’ nella fase caotica ma nella lineare. Infatti è’ noto che al di sotto 25°, e’ impossibile prevedere l’evolutività di una scoliosi, siamo in zona caotica, al di sopra di 25 ° l’evoluzione è lineare.Non possiamo prevedere l’evolutività della scoliosi caotica, ma dobbiamo monitorarla e consigliare la riabilitazione spe-cifica e lo sport adatto alla sua crescita puberale.

Il Trattamento Ortopedico Conservativo la Ria-bilitazione e lo Sport possono arrestare la scoliosi li-neare. E’ bene ricordare che anche con questo trattamento abbiamo il 25% di peggioramento. (ALF NACHENSON)

La rééducation des scolioses est une longue suite de désillu-sions, d’échecs de méthodes miraculeuses globales ou analy-tiques, de techniques nées et abandonnées sans aucun sup-port scientifique, d’erreurs épistémiologiques, conceptuelles ou méthodologiques. Dans le traitement kinésithérapique des scolioses, il faut éviter l’euphorie passagère d’un geste thérapeutique et ne pas le confondre avec l’efficacité d’une technique. Selon Pierre Stagnara, l’un des plus éminents scoliologues, les principales lacunes étaient et sont encore aujourd’hui :- la prétention de corriger la scoliose,- l’utilisation exclusive d’exercices basées sur des hypothèses étiologiques jamais prouvées,- le défaut d’évaluation des résultats.L’étiologie de la scoliose est complexe et multifactorielle. Les scolioses associées à une maladie ne concernent que 15 % des cas et l’on parlera de scolioses dysplasiques, neurolo-giques, congénitales, métaboliques... Dans 85 % des cas, il s’agit d’un symptôme de perturba-tions qui se situent à des niveaux variés.

Pour les petites angulations, il faudra bien différen-cier:- Les paramorphismes : exagération de l’asymétrie naturelle du corps,- L’attitude scoliotique : compensation d’un déséquilibre physiologique, par exemple du bassin,- La scoliose paradoxale : inflexion d’un côté et rotation de l’autre- La scoliose structurale : la déviation habituellement tridi-mensionnelle persiste en décubitusLorsque l’on étudie informatiquement les différentes carac-téristiques des scolioses évolutives : le dos plat, la roatation apicale, la laxité, les troubles de l’équilibre...aucun de ces critères ne peut être considéré comme prédicteur. Seule l’en-gulation de plus de 25° caractérise la scoliose évolutive, mais alors nous ne sommes plus dans une phase chaotique, mais dans une phase linéaire. En fait, en dessous de 25°, il est impossible de prédire l’évolutivité d’une scoliose, nous som-mes dans un système chaotique. Par contre au delà de 25°, l’évolutivité linéaire a été bien étudiée par Madame Duval beaupère.Si nous ne pouvons pas prévoir l’évolutivité de la scoliose chaotique, nous devons la prendre en charge et conseiller une kinésithérapie spécifique ou un sport adapté à la croissance pubertaire.

Le traitement orthopédique conservateur, la kinsithérapie et le sport peuvent éviter l’aggravation de la scoliose linéaire

La riabilitazione nelle scoliosi caotiche e lineari.

La rééducation dans les scolioses chaotiques et linéaires.

Gioacchino Ferracane

Centro Kinesiterapico Lionese - Via Ricasoli,55 - 90139 Palermo (Italia)

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CONSIDERAZIONI: La RIABILITAZIONE e’ validissi-ma per tonificare la struttura muscolare ANTISISMICA, ma non incide per niente per evitare il crollo del muro po-steriore del corpo vertebrale.

Che cosa bisogna fare allora? - Sorveglianza frequente durante la fase critica del periodo puberale ascendente 11-14 per le ragazze 12-15 per i ragaz-zi. - Riabilitazione sistematica, mirata per le scoliosi caotiche (10°. 25° COBB)Ma quando la turbolenza “terremoto” fa crollare asimmetri-camente il muro posterolaterale del corpo vertebrale apicale (come ben descritto da ALBERT nel 1902 ) con evidente deformazione vertebrale si deve intervenire PRECOCE-MENTE con il Trattamento Ortopedico conservativo.

PRESUPPOSTI SCIENTIFICI DEL NOSTRO PRO-GRAMMA RIABILITATIVO PER LE SCOLIOSI CAO-TICHE

P. Stagnara afferma: “Poiché è stato dimostrato che i deficit dell’equilibrio sono una delle cause della scoliosi, è giusto indirizzare la cinesiterapia in questo senso”.

Nelle scoliosi caotiche la deformazione ossea e’ debole ed il 70% del valore dell’angolo di COBB è dato dalla deforma-zione degli elementi molli. Lo schiacciamento in carico de-nota una insufficiente attività neuro-motrice degli elemento della convessità e di conseguenza una relativa inefficacità posturale. (CVayesse, H Neiger, J M Bruandet 1994- R.E.R.)Sino a 30 °Cobb limite di competenza kinesiterapica, la componente laterale e’ solamente del 20 % mentre l’80% è a carico della componente antero posteriore. (G.L. Bonaria,R Perdriolle 1984 GKTS)

Ed infine “bisogna che l’azione motoria debba avere un al-tissimo grado di disturbo e instabilita’ sul rachide in modo che vengano interessate quante più connessioni cerebrali, modificazioni dei circuiti neuromotori onde avere una ripo-sta d’aggiustamento rachideo stabilizzatrice dei due sistemi impari “. (Pasquale Corrado – Caos deterministico e Scoliosi idiopatica evolutiva).Yamada trova il 79 % d’anomalie del funzionamento del sistema posturale contro il 5 % nel gruppo di confronto nei soggetti scoliotici. Sahlstrand, trova presso gli scoliotici 65% di disfunzionamento vestibolare.

Questi sono stati i nostri punti di riferimento sui quali ab-biamo man mano modellato, nel tempo, il nostro program-mo di lavoro riabilitativo.La presa in carico di un paziente con una scoliosi caotica (<25°) presuppone: Il coinvolgimento del paziente e del-la famiglia, una buona con conoscenza della biomeccanica rachidea, il programma rieducativo per la sua scoliosi. Nel-la valutazione clinica dobbiamo fare emergere i vari aspetti della scoliosi, per cui oltre ai test classici della flessione del tronco in avanti per valutare la gibbosità, la visione del ra-chide di profilo per evidenziare un dorso piatto valuteremo

et bien se souvenir que même avec ce traitement nous avons 25% d’aggravation. (Alf Nachemson)

Si nous considérons que la kinésithérapie est utile pour ren-forcer la structure musculaire “antisismique”, mais ne per-met pas d’éviter le tremblement de terre scoliotique,

Que faut-il faire ?Outre la kinésithérapie adaptée aux scolioses chaotiques entre 10° et 25°, il faut surveiller fréquemment durant la phase critique de la période pubertaire ascendante : 11-14 ans pour les filles et 12-15 ans pour les garçons. Mais quand le tremblement de terre fait s’écrouler asymé-triquement le mur postérieur du corps vertébral comme l’a bien décrit Albert en 1902 avec une déformation vertébrale évidente, il faut intervenir précocément avec le traitement orthopédique conservateur.

Bases Scientifiques de notre programme de kiné-sithérapie pour les scolioses chaotiques

Pierre Stagnara écrivait : “ Parcequ’il a été démontré que les perturbations de l’équilibre sont une des causes de la sco-liose, il est légitime d’orienter la kinésithérapie en ce sens”.Dans les scolioses chaotiques, la déformation osseuse est fai-ble et 70% de la valeur de l’angle de Cobb est liée à l’asymé-trie des tissus mous. La déviation frontale en charge traduit une activité neuromotrice insuffisante des éléments de la convexité et en conséquence une relative inefficacité postu-rale (C. Vaysse, H Neiger, JM Bruandet. 1994 RER)

Jusqu’à 30°, limite de la compétence kinésithérapique, la composante latérale est seulement de 20%, alors que 80 % de la charge s’exerce dans le plan antéro-postérieur (G.L. Bonaria,R Perdriolle 1984 GKTS) Et enfin “ Il faut que l’action motrice ait un nombre élevé de sollicitations et d’instabilité sur le rachis de manière à met-tre en jeu le maximum de connexions cérébrales et de mo-difications des circuits neuro-moteurs. Ainsi nous pouvons espérer une réponse stabilisatrice d’ajustement des deux systèmes impairs. (Pasquale Corrado –Caos deterministico e Scoliosi idiopatica evolutiva )Yamada a retrouvé chez le scoliotique 79% d’anomalies du système postural contre 5% pour le groupe témoin non sco-liotique. Sahlstrand retrouve chez les scoliotiques 65 % de dysfonctionnement vestibulaire.

Ces données de la littérature sont les références sur lesquel-les nous avons petit à petit modelé notre programme de rééducation.La prise en charge d’un patient présentant une scoliose chaotique de moins de 25° présuppose :- L’implication du patient et de sa famille- Une bonne connaissance de la biomécanique du rachis et du programme de kinésithérapie adapté à la scoliose.Dans l’évaluation clinique nous devons faire émerger les différents aspects de la scoliose. Outre le classique test d’Adams de flexion antérieure du tronc pour évaluer la gib-bosité, nous devons examiner le rachis de profil et mettre en évidence le dos plat et de face un éventuel déséquilibre du

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anche con un esame baropodometrico statico dinamico e posturale eventuali diseguaglianze degli arti o disturbi della postura della che andremo a correggere per potere lavorare su un rachide quando più stabile e simmetrico. Priorita’ terapeutiche 1-Presa di coscienza, autocorrezione in 3D. modificando l’immagine cor-porea alterata dello scoliotico

2-Ammorbidimento degli elementi retratti della concavità 3-Miglioramento della capacità vi-tale. 4-Economia del rachide con dimi-nuzione delle contrazioni meccani-che sull’asse. 5-Lavoro basato sul Potenziamento Aerobico con il Circuit –Training del Thiemel. 6-Rafforzamento delle masse mu-scolari paravertebrali: esercizi sta-tici che sviluppano la muscolatura antigravitaria del tronco, eseguiti in autocorrezione.

7-Rafforzamento delle masse muscolari degli addominali. 8-Stimolazione Immediata del Tono-Equilibrio-Proprio-cezione-Postura. (SITEPP)

Breve storia del SITEPP che nasce da un’idea del prof N. Co-sentino, ideatore originario dell’attrezzo e della metodica, con il quale abbiamo iniziato il percorso riabilitativo, che in se-guito abbiamo modificato e cambiato in alcuni aspetti- Lo scopo della proposta SITEPP ( FIG 1) è quello di stimolare i gruppi Mu-scolari profondi m multidifus, m rossi profondi del rachide, in decubito supi-no, senza stress da compressione, sull’asse instabile con esercizi che interessano la coordinazione, lo stiramento, la tonifi-cazione.

Fig. 1 (Esercizio di autotrazione )

Le perturbazioni minime dell’equilibrio determinano lo spo-stamento del centro di massa del corpo rispetto alla base di ap-poggio e stimolano i recettori esteropropriocettivi del distretto rachideo che trasmettono l’informazione al sistema nervoso cen-trale attraverso: Recettore cutaneo Recettore capsulo-legamen-toso Recettore podalico. App. muscolo-scheletrico, Recettori del sistema tonico posturale (fig, 2)

bassin. L’examen baropodométrique statique et dynamique mettra en évidence un défaut de la posture que nous cher-cherons à corriger pour pouvoir travailler sur un rachis plus stable et symétrique.

Les priorités thérapeutiques sont :

1. Prise de conscience et autocor-rection en 3D tout en cherchant à modifier l’image corporelle altérée du scoliotique.

2. Assouplissement des éléments rétractés de la concavité

3. Amélioration de la capacité vi-tale

4. Economie du rachis avec dimi-nution des contraintes mécaniques sur l’axe

5. Musculation en métabolisme aérobie avec par exemple utilisation du circuit training de Thiemel

6. Renforcement des masses mus-culaires paravertébrales par des

exercices statiques qui développent la musculature antigra-vitaire du tronc suivis d’une autocorrection.

7. Renforcement des masses musculaires abdominales

8. Stimulation Immédiate du Tonus, de l’Equilibre, de la Proprioception et de la Posture (SITEPP)

La SITEPP est née d’une idée du Prof. N. Cosentino, qui a mis au point le premier dispositif et la méthode et avec qui

nous avons débuté les premières évalua-tions. Par la suite nous avons modifié et adapté le dispositif à la scoliose. L’objectif de la SITEPP est de stimu-ler les groupes musculaires profonds du rachis (multifidus…) en décubitus dor-sal sans contrainte de compression sur un axe instable, avec des exercices qui concernent la coordination, l’étirement et la tonification.

Fig. 1 (exercice d’auto-élongation)

Les perturbations minimes de l’équilibre déterminent le dépla-cement du centre de gravité du corps par rapport à la base d’ap-pui et stimulent les récepteurs externes proprioceptifs de la zone rachidienne qui transmettent l’information au système nerveux central à travers les récepteurs cutanés, les récepteurs capsulo-ligamentaires de l’appareil musculo-squelettique, les récepteurs podaux, les récepteurs du système tonique postural. (fig. 2)

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Fig 2 ( Esercizio di coor-dinazione )

Il S.N.C elabora tali informazioni e programma attraverso il Sistema Vestibolo Spinale risposte sensorio motrice immediate. Aggiustamento. Reafferenze. Riadattamento sensoriale. (Fig.3) Fig 3 (Esercizio di cifo-tizzazione)

9-Sintesi e verifica della tua postura e lavoro di SHIFT. 10-Automatizzazione continua (senza solle-citazione esterne) della postura ideale.La nostra azione riabi-litativa e’ poco efficace se limitata alle sedute settimanali ed non e’ supportata validamente dalle posture scolastiche e dalla Scuola del Picco-lo Dorso .

Presa in carico di un paziente con scoliosi mag-giore di 25°. Scoliosi Lineare.

Basi fisiologiche Per una scoliosi maggiore di 25° dobbiamo evitare l’in-staurarsi del cerchio vizioso della scoliosi. (Ian A.F. Stokes, Ph.D) Inoltre:

1°) Il corpo vertebrale si allontana dalla linea di gravità, quindi bisogna rimetterlo in asse, tramite la presa di co-scienza dei difetti posturali, la riarmonizzazione (la ripresa armonica) statica e di diminuire globalmente le contrazioni tramite l’economia del rachide nel corso delle 24 ore.

Fig 2 ( Exercice de coordi-nation )

Le système nerveux central élabore de telles informations à tra-vers le système vestibulo-spinal par une réponse sensori-motrice immédiate, un ajustement, une réafférence et une réadaptation

sensorielle. (fig. 3)

Fig 3 (Exercice de cypho-tisation)

9. Synthèse, contrôle postural et travail de shift

10. Automatisation de la posture idéale tout au long de la journée.L’action réhabilitative est peu efficace si elle se limite aux seules séances de rééducation et et si elle n’est pas prolongée par une position assise correcte à l’école telle qu’elle peut être ensei-

gnée dans le cadre des écoles du dos

Prise en charge d’un patient présentant une sco-liose linéaire de plus de 25°

Bases physiologiquesPour une scoliose de plus de 25°, nous devons éviter l’ins-taurationdu cercle vicieux de la scoliose décrit par Ian Sto-kes.

1. Le corps vertébral s’éloigne de la ligne de gravité, il faut essayer de le réaligner à travers une prise de conscience des défauts posturaux, la réharmonisation statique et de dimi-nuer globalement les contraintes grâce à l’économie du ra-chis à travers le programme des 24 heures du dos.

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2°) La flessione anteriore del tronco aggrava la rotazione, quindi è necessario irrobustire il rachide in posizione neutra nel piano sagittale.

3°) Esiste un ritardo di maturazione dei sistemi posturali, è necessario stimolarli con una rieducazione propriocettiva e la pratica dello sport.

PRIORITA’ TERAPEUTICHE

Fase di gesso

1- Modellamento della gibbosità. 2- Approfittare del braccio di leva fornito dal GESSO E DALL’ ORTESI per aprire e allungare distretti muscolo le-gamentari della concavità.1-Evitare l’atrofia muscolare nella fase del gesso e del cor-setto, la resistenza ossea è direttamente proporzionale alla qualità della muscolatura.2-Lavoro respiratorio.3-Rafforzamento mm addominale.4-Lavoro sull’equilibrio. 5-Lavoro continuo di traslazione per riempire la zona della concavità E’ il tema della fase del gesso. Fase di ortesiinizialmente lavoriamo con ortesi indossata per esercizi di 1-Modellamento2-Posture di allungamento zone Retratte Lavoro senza ortesi3-Stimolazione Immediata del Tono Equilibrio Proprioce-zione Postura4-Rafforzamento mm paraspinale profonda.5-Attività sportiva mirata tenendo conto dell’età e del grado della curva.

E’ importante seguire tutta la fase dello svezzamento dal-l’ortesi in modo da continuare a controllare la riposta moto-ria del paziente, la continuità della sua postura e sopratutto invitarlo a continuare quoti-dianamente le posture e com-pletare lo svezzamento con la pratica di una attività sporti-va.

In conclusione

per effettuare il piano di lavoro: 1-Niente materiale complicato. Tutti gli esercizi si devono potere ripetere a casa.

2-Gli esercizi sono simmetrici in piano frontale.

3-Niente esercizi miracolo. Scegliere il mezzo tecnico il più adattabile ad ogni bambino e ad ogni età e ad ogni sequenza terapica.

2. La flexion antérieure du tronc aggrave la rotation, il est donc nécessaire de renforcer le rachis en position neutre dans le plan sagittal.

3. Il existe un retard de maturation du système postural, il est donc nécessaire de le stimuler par la rééducation pro-prioceptive et la pratique du sport.

Les priorités thérapeutiques

En phase de plâtre

1. Modelage de la gibbosité 2. Profiter du bras de levier fourni par le plâtre et le corset pour ouvrir et allonger les structures musculo-ligamentaires de la concavité.3. Eviter l’atrophie musculaire en phase de plâtre et de cor-set, la résistance osseuse est directement proportionnelle à la qualité de la musculature4. Travail respiratoire en insistant sur l’expiration.5. Renforcement de la musculature abdominale.6. Travail de l’équilibre.7. Translation continue vers la concavité.

En phase d’orthèse, initialement la kinésithérapie est effectuée en orthèse pour les exercices :1. De modelage de la gibbosité2. D’allongement de la concavité

La kinésithérapie est effectuée sans orthèse pour les exer-cices de :1. Stimulation immédiate du tonus, de l’équilibre, de la proprioception, de la posture (SITEPP)2. Renforcement de la musculature paravertébrale profon-

de3. Activité sportive adaptée en tenant compte de l’âge et de l’angulation de la courbure.Il est important de suivre tou-te la phase d’ablation de l’or-thèse de manière à continuer à contrôler la réponse motrice du patient, le maintien de sa posture corrigée et compléter par la pratique d’une activité sportive.

En conclusion,

pour effectuer le plan de travail :1. Pas de matériel compliqué. Tous les exercices doivent pouvoir être répétés à la maison.

2. Les exercices sont symétriques dans le plan frontal.

3. Aucun exercice miracle. Il faut choisir l’exercice le plus adapté à chaque enfant, à chaque âge et à chaque séquence thérapeutique.

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4-Niente rivoluzione dunque, ma una evoluzione degli eser-cizi che saranno ripetuti sistematicamente e con costanza a casa. il paziente non puo’ delegare l’operatore a lavorare per la propria schiena.

«Il trattamento di una scoliosi è una perpetua e fastidiosa lezio-ne di umiltà» Roederer

4. Donc aucune révolution, mais une évolution des exerci-ces qui seront répétés systématiquement et avec constance à la maison. L’enfant ne doit pas se reposer sur le kinésithéra-peute pour faire travailler sa colonne vertébrale.

“Le traitement de la scoliose est une permanente leçon d’humi-lité” écrivait Roederer

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