La Revue Du Praticien-Endocrinologie Nutrition

5/20/2018 La Revue Du Praticien-Endocrinologie Nutrition

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Endocrinologie - Mtabolisme - Nutrition

L A R E V U E D U P R A T I C I E N 2 0 0 0 , 5 0

prsentes mme en cas de micro-adnomes, par mise entension du diaphragme sellaire. Les rductions du champ visuel(campimtrie deGoldmann) sont observes seulement en cas de macro-adnome ayant une extension suprasellaire atteignantles voies optiques. Du fait de la rpartition des fibres

nerveuses au niveau du chiasma, le champ temporal dechaque ct est le premier touch. Lintensit delatteinte est croissante avec le degr de la compression:exclusion de la tache aveugle, aplatissement des iso-ptres, quadranopsie temporale suprieure, puis hmia-nopsie temporale, jusqu la ccit. Lexpansion supra-sellaire tant souvent mdiane, le retentissement est leplus souvent bilatral, ralisant ainsi la classique hmia-nopsie bitemporale, caractristique dune compressionchiasmatique.

2. Neuroradiologie

Les seules explorations morphologiques contributives

sont un examen tomodensitomtrique (scanner) ou dersonance magntique (IRM) hypophysaire. Limageriepar rsonance magntique a prouv sa supriorit dansles micro-adnomes (limite de sensibilit : environ 2 mm)comme dans les macro-adnomes. Le scanner peuttoutefois tre utilis pour des raisons daccessibilit oupour mieux explorer le cadre osseux. Une anomalie designal arrondie intraparenchymateuse peut tre observechez prs de 10% de sujets tmoins ( incidentalomeshypophysaires ) et ne doit donc tre interprte quenfonction des contextes clinique et biologique (fig. 1 3).La radiographie simple du crne, mme centre sur laselle turcique, ne possde pas une sensibilit suffisanteet ne doit donc pas tre demande titre diagnostique.

Syndromes dhyperscrtion

1. Hyperprolactinmie

Le retentissement endocrinien de lhyperprolactinmiese manifeste assez prcocement chez la femme nonmnopause sous la forme de troubles du cycle (oligo-spanio-mnorrhe, amnorrhe), dune galactorrhe, detroubles sexuels (baisse de la libido, scheresse vaginale,dyspareunie) et parfois seulement sous forme duneinfertilit par anovulation avec conservation des cycles.

Diagnostic

Selon leurs caractristiques morphologiques (taille,extension tumorale) et fonctionnelles, les adnomeshypophysaires peuvent se manifester par un ou plusieursdes lments de la triade symptomatique: syndrometumoral, avec ses manifestations cliniques et radio-

logiques ; hyperscrtion dune ou plusieurs hormonesant-hypophysaires; dficit hormonal touchant une ouplusieurs des lignes hormonales hypophysaires, avecleurs manifestations cliniques et biologiques.

Syndrome tumoral

1. Clinique

Les cphales sont souvent frontales ou orbitaires.Peu spcifiques, non pulsatiles, elles sont gnralementcalmes par les antalgiques habituels. Elles sont

Adnomes hypophysaires

de ladulteDiagnostic, complicationsPR Thierry BRUEService dendocrinologie, hpital de la Timone, 13005 Marseille.

Bnins, les adnomes hypophysaires sontdes tumeurs bien diffrencies, de croissancehabituellement lente sur plusieurs annes,

dveloppes de manire monoclonale partirdes cellules endocrines ant-hypophysaires. Frquents, ils reprsentent 10 % des tumeurs

intracrniennes. On distingue les micro-adnomes, dont

le plus grand diamtre est infrieur 10 mm,et les macro-adnomes qui peuvent reprsenterde volumineuses tumeurs envahissantes.

Les adnomes peuvent tre non scrtants,rvls alors par le syndrome tumoral associventuellement des signes dhypopituitarisme,ou scrtants : les prolactinomes, les plusfrquents, entranent le classique syndromeamnorrhe-galactorrhe ; les adnomes

somatotropes sont responsables de lacromgalie;les adnomes corticotropes entranentune maladie de Cushing et les adnomesthyrotropes, plus rares, une hyperthyrodie.

Points Forts comprendre


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Le mcanisme de latteinte de la fonction gonadique estune inhibition de la libration de LH-RH (luteinizinghormone releasing hormone) hypothalamique induitepar lexcs de prolactine. Chez la femme mnopause,la galactorrhe est rare et cest le syndrome tumoral quiest rvlateur. Chez lhomme, les manifestations,

conduisant plus tardivement au diagnostic que chezfemme jeune, sont reprsentes par des troubles sexu(baisse de libido, dysrection, impuissance), rarfactde la pilosit faciale ou somatique et rarement gynmastie voire galactorrhe. Sur le plan biologique, la prolactinmie basale trouve leve, suprieure 20 g et gnralement bcorrle avec le volume tumoral, un taux suprieur 2g/L tant quasi spcifique dun macroprolactinome.contraire, un taux infrieur 100 g/L en prsence dmacro-adnome volumineux est en faveur dune hypprolactinmie accompagnant un adnome non scrtpar un mcanisme de compression de la tige pituitai

En cas dinsuffisance gonadotrope lsion-nelle associles gonadotrophines sont abaisses en base ou aprs mulation par LH-RH exogne (t la LH-RH).

2. Acromgalie

Le tableau clinique li lhyperscrtion chroniqde GH (growth hormone) est caractris par linstallatprogressive de modifications morphologiques: progthisme, largissement des mains et des pieds ncessitdes changements de pointure de chaussures, paissisment des traits, en particulier le nez et les lvres. C

A D N O M E S H Y P O P H Y S A I R E S D E L A D U L T E

1150 L A R E V U E D U P R A T I C I E N 2 0 0 0 , 5 0

Micro-adnome corticotrope. En acquisition T1, aprs

injection de produit de contraste, la lsion apparat en coupeaxiale sous la forme dune image arrondie avec hyposignalde 8 mm de diamtre au contact du sinus caverneux gauche.

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Macro-adnome somatotrope. Sur cette coupe coronale,en acquisition T1, le parenchyme hypophysaire, refoul versle haut et droite, est plus fortement rehauss par le produit

de contraste que la masse adnomateuse qui occupe la quasi-totalit de la selle turcique et stend vers le bas dans le sinussphnodal. La tige pituitaire est dplace vers la droite.

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Macro-adnome non scrtant. Coupe coronale,acquisition T1, montrant un macro-adnome invaLadnome envahit les 2 sinus caverneux, entourantsiphon carotidien de chaque ct (flches blanches); il exune expansion suprasellaire dans la citerne optochiasmtique refoulant le chiasma optique vers le haut (flcnoires). Ladnome apparat hyperintense par rapportparenchyme crbral aprs injection de gadolinium.

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4. Hyperthyrodie haute

Ladnome thyrotrope entrane les mmes signes queles autres causes de thyrotoxicose: tachycardie, amai-grissement, hypersudation et thermophobie, diarrhemotrice, nervosit, fatigabilit. Il sy associe un goitre leplus souvent de volume modr.

Le profil biologique typique est celui dune lvationdes fractions libres des hormones thyrodiennes T3 etT4, associe un taux de TSH dans les limites de lanormale (mais inappropri au taux de T3 et T4) oumodrment lev. La sous-unit libre de la TSH estleve, avec un rapport molaire par rapport la TSH suprieur 1.

Syndromes dhyposcrtion

1. Dficit corticotrope

Cliniquement, asthnie croissante au cours de lajourne, hypotension orthostatique, pleur, anorexie ou

nauses sont les principaux symptmes. la diffrencedes insuffisances surrnales priphriques, il ny a pasde mlanodermie ni danomalie ionique en dehors duneventuelle dcompensation. Lexploration hormonale montre un cortisol libreurinaire bas, une cortisolmie abaisse le matin, ou lorsde mesures rptes, en regard de taux dhormonecorticotrope bas ou normaux mais inappropris.Lattnuation de la rponse de lhormone corticotrope etdu cortisol au cours dune hypoglycmie insuliniquepeut confirmer le diagnostic en cas de doute.

2. Dficit gonadotrope

Au plan clinique, les troubles du cycle chez la femme,

une dpilation chez lhomme, des troubles de la fonctionsexuelle et de la fertilit dans les 2 sexes sont les cons-quences de lhypogonadisme par atteinte lsionnelle descellules gonadotropes. Biologiquement, labaissement des strodes sexuels(stradiol chez la femme, testostrone chez lhomme)contraste avec des gonadotrophines basses, et ne slevantpas normalement au cours du test de stimulation laLH-RH.

3. Dficit thyrotrope

Le tableau clinique est le mme que celui de lhypo-thyrodie priphrique : asthnie, bradycardie, infiltra-tion tgumentaire avec prise de poids, constipation,

ralentissement psychomoteur et tat dpressif. Sur le plan hormonal, les taux bas dhormonesthyrodiennes contrastent avec des valeurs de TSH nonaugmentes, souvent dans lintervalle de la normale.La TSH scrte est en effet caractrise par une pertedactivit biologique.

4. Dficit somatotrope

Les lments cliniques rapports au dficit somatotropesont une fatigabilit accrue, une perte dnergie, unebaisse des performances lexercice. Sur le plan objectif,on met en vidence une diminution de la masse maigre,

signes sont mis en vidence par la comparaison declichs successifs. On note galement une hypersuda-tion, une hypersborrhe, parfois une hypertrichose ; destroubles de larticul dentaire et une macroglossie, avecfrquents ronflements nocturnes, une raucit de la voix ;des arthralgies, un syndrome du canal carpien; une

hpato-splnomgalie. Une hypertension artrielle, uneintolrance au glucose ou un diabte sucr peuventapparatre. La confirmation biologique est apporte par le test decharge orale en glucose au cours duquel le taux de GHest normalement frein en dessous de 1 g/L. Du fait dela pulsatilit de la scrtion de GH, seuls des dosagesrpts peuvent permettre dapprcier le degr dhyper-scrtion de lhormone. En revanche, un dosage uniquede leffecteur priphrique de laction de GH, lIGF-1(insulin-like growth factor 1) permet de confirmer lediagnostic dacromgalie lorsquil est trouv suprieur la normale pour lge et le sexe. On peut observer unelvation paradoxale de la GH au cours du test la TRH

(thyrotrophin releasing hormone).3. Maladie de Cushing

Cliniquement, lhypercorticisme induit par lhyper-scrtion chronique dhormone corticotrope (adreno-corticotropic hormone ou ACTH) entrane une prise depoids de type androde, cest--dire prdominant lapartie suprieure du corps (thorax, abdomen), contrastantavec des membres rendus grles par lamyotrophie. Lefacis est rond, rythrosique. On note des vergeturespourpres, des ecchymoses apparaissant lors de trauma-tismes minimes, une hypertrichose. Les irrgularitsmenstruelles sont habituelles. Il peut survenir un tat

dpressif ou des troubles du comportement. Une hyper-tension artrielle apparat ou saggrave. Il peut existerune hypokalimie. Le diagnostic biologique dhypercortisolisme estsouvent difficile et comporte 2 aspects: le diagnostic positif de lhypercorticisme repose sur

laugmentation de la cortisolmie basale, de prfrencemesure le soir ou plusieurs reprises au cours des24 h, montrant une perte du rythme nycthmral ; unelvation du cortisol libre urinaire des 24 h ; labsencede freinage de lhypercorticisme au cours dun test la dexamthasone minute (1 mg au coucher, etmesure du cortisol le lendemain 8 h) ou faible (test de Liddle faible comportant la prise de 2 mg/j de

dexamthasone raison de 0,5 mg toutes les 6 hpendant 48 h) ;

le diagnostic tiologique repose sur un faisceaudarguments cliniques, biologiques et radiologiquesqui permettent de distinguer lhypercorticisme li unadnome corticotrope (dnomm maladie deCushing), qui reprsente environ les deux tiers descauses de syndromes de Cushing endognes, duneautre cause, essentiellement adnome surrnal ouscrtion ectopique dhormone corticotrope. Lesmoyens de ce diagnostic sont donc dvelopps dans lapartie Diagnostic diffrentiel .




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notamment osseuse et musculaire et une augmentationde la graisse viscrale. Le diagnostic requiert un effon-drement de la rponse de GH lors dune hypoglycmieinsulinique.

5. Panhypopituitarisme

Lassociation des diffrents dficits hormonaux ralisele panhypopituitarisme. Il combine les signes dj vo-qus, avec en particulier une asthnie marque, une peauple, sche et fine, des troubles sexuels. Le diabte insi-pide ne complique un adnome hypophysaire, en rgle,qu la suite dune lsion post-hypophysaire ou de latige au cours dune exrse chirurgicale.

Diagnostic du type dadnome

Le diagnostic repose sur ltude histologique et immuno-histochimique de ladnome lorsque celui-ci est retirchirurgicalement. Dans le cas contraire, le diagnostic estfond sur des arguments de prsomption reprsents par

les donnes cliniques, biologiques et radiologiques.1. Prolactinome (40%)

Lhyperprolactinmie, typiquement non stimulable(lvation du taux de prolactine [PRL] infrieure 100 % de la valeur basale) par le TRH ou le mtoclopra-mide est associe une lsion tumorale hypophysaire.Le volume de ladnome est en rgle proportionnel auxtaux de PRL. La forme la plus frquente est le micro-prolactinome de la femme jeune. Chez lhomme ou lafemme mnopause, il sagit le plus souvent dunmacroprolactinome.

2. Adnome somatotrope (15% )

Il sagit dans la majorit des cas de macro-adnomesavec des extensions supra- ou para-sellaires. Du fait ducaractre insidieux des dformations progressives, leretard diagnostique est en moyenne de 5 10 ans.

3. Adnome corticotrope (10%)

La plupart sont des micro-adnomes. Il nest pas rarequils ne soient pas visualiss mme par des examens enimagerie par rsonance magntique de qualit optimale.

4. Adnome thyrotrope (moins de 1 % )

Il sagit dans la majorit des cas dun macro-adnomesouvent multiscrtant.

5. Adnome gonadotrope (environ 33 %)

Rvls en gnral par un syndrome tumoral, ils repr-sentent le type le plus frquent de macro-adnome.Autrefois qualifis de chromophobes, ils correspondenten fait le plus souvent des adnomes gonadotropesscrtant des gonadotrophines intactes ou leurs sous-units libres inactives (, -LH ou -FSH). De tellesscrtions ntant pas biologiquement actives, elles nedonnent lieu habituellement aucun syndrome cliniquedhyperscrtion. Le taux basal de FSH, LH ou sous-unit est rarement trs lev.

Diagnostic diffrentiel

1. Devant un syndrome de masse hypophysair

Les adnomes hypophysaires en sont la principale cachez ladulte. Les principales autres causes sont rassebles dans le tableau ci-dessous. Parmi les plus imp

tantes, les craniopharyngiomes sont frquents dlenfance et ladolescence, mais prs de 50 % snanmoins diagnostiqus chez ladulte devant troubles visuels associs parfois un diabte insipide des signes dhypopituitarisme. Souvent rvls une hypertension intracrnienne, un diabte insipideun hypopituitarisme chez un adulte jeune, les gernomes peuvent scrter un marqueur biologiqu-hCG (human chorionic gonadotropin).

2. Devant une hyperprolactinmie

Lhyperprolactinmie peut tre due un dysfonctinement du tissu lactotrope normal, notamment par ledu frein tonique inhibiteur dopaminergique. Envir

25 % des cas damnorrhe secondaire sont lis uhyperprolactinmie. Lsions hypophysaires non lactotropes ou lsiosuprahypophysaires : lhyperprolactinmie rsultelinterruption de la voie tubro-infundibulaire par ulsion tumorale ou mcanique (tableau).



Cause physiologique

Hyperplasie lactotrope gravidique

Autres tumeurs bnignes

craniopharyngiomes mningiomes hypothyrodie priphrique

Tumeurs malignes

germinomes (pinalomes ectopiques) sarcomes chordomes adnocarcinomes hypophysaires mtastases hypophysaires

Kystes

kyste de la poche de Rathke kyste dermode kyste arachnodien

Lsions inflammatoires et infiltratives

hypophysite lymphocytaire histiocytose X abcs hypophysaire tuberculome hypophysaire

Lsions responsables de syndromede masse hypophysaire, en dehors

des adnomes hypophysaires

TABLEAU


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Complications des syndromesdhyperscrtion

1. Complications de lhyperprolactinmie

Lostoporose lie lhypogonadisme est la consquencedune hyperprolactinmie prolonge.

2. Complications de lacromgalieElles sont surtout lies lanciennet de lhyperscrtionsomatotrope. Linsuffisance cardiaque peut tre laconsquence de la cardiopathie acromgalique associe lhypertension artrielle. Les dformations thoraciquespeuvent entraner un syndrome restrictif et le syndromedapne du sommeil est frquent, responsable notam-ment dune somnolence diurne. Le diabte, le plussouvent non insulinodpendant, peut entraner toutes sescomplications propres. La frquence accrue des polypeset du cancer du clon justifie un dpistage systmatiqueinitial par colonoscopie. Lensemble de ces complicationsrend compte dune multiplication du taux de mortalit

par 2 ou 3 par rapport une population de rfrence.Si le retentissement osseux et articulaire est irrversible,ses consquences sur la mortalit peuvent tre vitespar un traitement appropri.

3. Complications de la maladie de Cushing

Ce sont les mmes complications que celles dunecorticothrapie au long cours : risque accru dinfection ;dminralisation osseuse avec fractures vertbrales,cervico-fmorales ou des os longs ; dcompensationpsychiatrique ; hypokalimie svre, hypertension art-rielle ou diabte compliqus.

4. Complications des hyperthyrodies hautes

Ce sont les mmes que celles des autres causes dethyrotoxicose, essentiellement le risque de cardio-thyrose.

Complications des hypopituitarismes

Linsuffisance surrnale aigu est rarement rvlatrice.Elle doit tre prvenue par une bonne information dupatient et de son entourage sur les risques de dcompen-sation de linsuffisance corticotrope, mme traite, quepeuvent entraner un stress important, par exemple chi-rurgical ou accidentel, un tat de dshydratation, une

pathologie grave intercurrente. Elle se manifeste par uneasthnie majeure, une hypotension artrielle entranantun collapsus cardiovasculaire, des troubles digestifs type de nauses, douleurs abdominales, vomissements.Une hyponatrmie avec natriurse conserve est alorsprsente. Un accroissement de la morbi-mortalit globale etcardiovasculaire a t observ chez des patients hypo-pituitaires recevant un traitement substitutif desfonctions thyrodienne, surrnale et gonadique. Le dficitsomatotrope associ, non trait, pourrait reprsenter unedes raisons de cette situation.

Hyperprolactinmies iatrogniques : trs banales,elles sont le fait dun grand nombre de mdicamentsantidopaminergiques (neuroleptiques, antidpresseurs,antimtiques) ou strogniques (contraceptifsoraux). Hyperprolactinmies daccompagnement : hypo-

thyrodie priphrique, dystrophie ovarienne poly-kystique, insuffisance rnale chronique, traumatismesthoraciques. Macroprolactinmies : correspondant un excs deformes lourdes de PRL, elles sont lies des auto-anticorps anti-prolactine sans retentissement patho-logique.

3. Devant une thyrotoxicose

Les causes priphriques sont caractrises par uneTSH freine en regard de valeurs leves dhormonesthyrodiennes (T3 et [ou] T4).

4. Devant un hypercorticisme

La dtermination du caractre de dpendance lhormone corticotrope ou non de lhypercorticismerepose sur le dosage immunoradiomtrique delhormone corticotrope. En regard dune cortisolmiesuprieure 15 g/dL (415 nmol/L), un taux dhormonecorticotrope infrieur 5 pg/mL (1,1 pmol/L) signelorigine surrnale de lhyperscrtion de cortisol,qui freine lhormone corticotrope. Il faut alors rechercherune masse surrnale par un scanner ou une imageriepar rsonance magntique des surrnales. Si le dosagede lhormone corticotrope est en faveur dune tumeur,il faut dterminer si celle-ci est hypophysaire ouectopique. Classiquement, la rsistance linhibition

par les glucocorticodes tant partielle dans lesadnomes corticotropes et totale dans les tumeursectopiques, on utilise pour les diffrencier le test ladexamthasone fort, ou test de Liddle fort (8 mg/j raison de 2 mg toutes les 6 h pendant 48 h). Enlabsence de visualisation dune image hypophysairepar limagerie par rsonance magntique, on peut raliserun cathtrisme des sinus ptreux pour sassurer delorigine hypophysaire de lhyperscrtion dhormonecorticotrope.

Complications

Complications tumorales

La diplopie est observe en cas de compression dunnerf oculomoteur du fait dune extension tumorale dansle sinus caverneux. Elle peut tre explore par un test deLancaster. Une apoplexie hypophysaire, correspondant unebrusque hmorragie intra-adnomateuse, peut entranerun tableau voquant une hmorragie mninge, aveccphales intenses dapparition brutale, fbricule etdiplopie.




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tiopathognie

Ltiopathognie des adnomes hypophysaires a fait lobjet de nom-breux travaux rcents. La dmonstration du caractre monoclonal de

ces tumeurs a montr quelles prenaient leur origine dans une prolif-ration des cellules hypophysaires, mme si des facteurs extrieurs cescellules (facteurs de croissance, hormones hypothalamiques) peu-vent jouer un rle promoteur. Ainsi, dans 40% environ des adnomessomatotropes, on trouve une mutation activatrice de la sous-unit de la protine Gs, protine de couplage du rcepteur membranairede la somatolibrine hypothalamique (GHRH, ou growth hormonereleasing hormone) qui permet lactivation de ladnylate cyclase et latransduction du signal hormonal. Limmense majorit des adnomeshypophysaires survient de manire sporadique, mais certaines patholo-gies familiales peuvent saccompagner dune frquence accrue dad-nomes hypophysaires. Cest le cas de la noplasie endocrinienne mul-tiple de type 1, dont le gne est dsormais connu, qui associe unehyperparathyrodie, quasi constante, dautres atteintes glandulaires,concernant essentiellement le pancras endocrine (gastrinomes,insulinomes) et lhypophyse.

Traitement

Il repose sur des moyens mdicaux, chirurgicaux et radiothrapiques.En agissant sur les rcepteurs de type D2, les agonistes dopaminer-giques (bromocriptine ou Parlodel, lisuride ou Dopergine, quinagolideou Norprolac, cabergoline ou Dostinex) permettent dans la majoritdes cas de prolactinomes de restaurer une fonction sexuelle etreproductive normale, de normaliser la prolactinmie et de rduire levolume tumoral sans toutefois entraner la disparition des cellulesadnomateuses. Ils peuvent rduire les taux de GH chez moins de20 % des patients acromgales. Les dopaminergiques peuvent tousentraner les mmes types deffets secondaires, partiellement prvenuspar laugmentation progressive de la dose : nauses, hypotensionorthostatique, somnolence. Ils sont interrompus en cas de grossesse.Les agonistes somatostatinergiques sous forme injectable sous-cutane(octrotide ou Sandostatine, en 3 injections/j), ou intramusculaire libration prolonge (lanrotide ou Somatuline LP, 1 injection tousles 10 14 j, octrotide ou Sandostatine LP, 1 injection par mois) per-mettent de rduire ou de bloquer lhyperscrtion de GH chez uneforte proportion de patients acromgales, ou de TSH dans les ad-nomes thyrotropes, mais nentranent que rarement une rductionfranche du volume tumoral. Leur intrt dans les adnomes nonscrtants nest pas dmontr. Leur action sexerce par lintermdiai-re des rcepteurs somatostatinergiques de types 2 et 5. Leurs effetssecondaires sont surtout digestifs : diarrhe, lithiase biliaire. Desexprimentations en cours, encourageantes, permettront dtablir laplace des antagonistes de la GH (pegvisomant) dans le traitement delacromgalie. Des traitements anticortisoliques peuvent tre utiliss

titre essentiellement adjuvant dans la maladie de Cushing, en parti-culier OP-DDD (mitotane) ou ktoconazole (Nizoral). ces traite-ments doivent tre ajoutes les thrapeutiques substitutives des dfi-cits hormonaux ventuels. Le dficit corticotrope ncessite la priseorale de 15 40 mg/j de cortisol (Hydrocortisone, comprims 10mg); le dficit thyrotrope est trait par L-thyroxine (100 200 g/jde Lvothyrox); le dficit gonadotrope relve sur le plan hormonaldes stroprogestatifs chez la femme (sauf en cas de macroprolacti-nome) ou des andrognes chez lhomme, et dune induction de la gam-togense par gonadotrophines sur le plan de la fertilit ; le dficitsomatotrope peut tre corrig par injections sous-cutanes quoti-diennes dhormone de croissance recombinante.

Les abords chirurgicaux font essentiellement appel la voietranssphnodale qui permet, dans une quipe neurochirurgicale

spcialise, lexrse slective totale des micro-adnomes, et lexpartielle ou parfois totale de nombreux macro-adnomes. Dauvoies (sous-frontale, ptrionale) sont utilises en cas de tumeenvahissantes. La frquence de lenvahissement microscopique

structures adjacentes tel le sinus caverneux, mme dans le cas micro-adnomes, explique la possibilit de rcidive tumorale rede et justifie une surveillance long terme. La radiothrapie ptre administre sur un rsidu post-chirurgical soit sous forme dirradiation externe conventionnelle (environ 50 Gy), qui entranplus souvent un hypopituitarisme, soit sous des formes plus focalitelles que le Gamma-Unit.

Les indications thrapeutiques dpendent du type et de la tde ladnome. Les microprolactinomes relvent soit dun traitemchirurgical qui peut seul tre curateur, soit dun traitement mddopaminergique au long cours. Les macroprolactinomes doivent traits en premier par dopaminergiques, la chirurgie tant rsersauf urgence compressive, aux cas de rsistance ou dintolrancetraitement mdical. Les adnomes somatotropes, thyrotropescorticotropes relvent toujours dun abord transsphnodal lorsest possible, ventuellement prcd ou suivi dun traitement mdLes adnomes gonadotropes et non scrtants relvent dune exchirurgicale lorsquils sont volumineux, et plus rarement dune simsurveillance.



La classification repose sur le type de scrtionadnomateuses suggr par les dosagesplasmatiques et attest le cas chant parlimmunohistochimie. La plupart des adnome

sont responsables dune hyperscrtionhormonale symptomatique.

La prsentation clinique peut comporter unsyndrome tumoral (cphales, troubles visuelsdes signes dhyperscrtion hormonale, oudhypofonctionnement hypophysaire li deslsions de voisinage.

Les adnomes cliniquement non fonctionnelscorrespondent le plus souvent des adnomesgonadotropes, scrtant des gonadotrophines(LH, FSH) ou leurs sous-units ( ou ).

Points Forts retenir

POUR APPROFONDIR

Bremont C. Mosnier-Pudar H. Luton JP. Maladie de Cushing. RPrat 1996 ; 46 : 1490-7.

Brue T, Morange I, Jaquet P. Ladnome prolactine. Rev Pr1996; 46 (12) : 1486-9.

Jaquet P. Lacromgal ie : rflexions propos du suivi de 1patients. Ann Endocrinol 1998 ; 59 (5) :425-9.

Levy A, Lightman SL. Diagnosis and management of pituitatumors. BMJ 1994 ; 308 : 1087-91.

Morange I, Jaquet P. Acromgalie. Rev Prat 1996 ; 46 : 1482-5.Prevost G, Vantyghem MC, Hober C et al. Les adnomes thyrtropes: revue de la littrature. propos de deux cas. AEndocrinol 1996 ; 57 : 194-202.

POUR EN SAVOIR PLUS


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B 236

L A R E V U E D U P R A T IC I E N 2 0 0 0 , 5 0

Valeur nergtique du vinet de la bireLapport nergtique des boissons alcoolises dpendde leur teneur en alcool et de leur concentration en glucides:1 g dalcool (thanol) = 7 kcal ; 1 g de glucides = 4 kcal.Aprs oxydation, lthanol est utilis des fins nerg-tiques (thermogense en particulier) et de stockage. Seuleune faible partie est limine dans les urines et lair expir.La valeur calorique relle in vivo nest pas connue mais estsrement infrieure aux 7 kcal/g mesures in vitro.En France, lapport nergtique des boissons alcoolisesreprsente en moyenne 9 % de la ration totale chezlhomme et 3 % chez la femme (tableau II).

Cintique de lalcoolLalcool ingr est absorb sans modification et entotalit dans le tube digestif : 30 % dans lestomac et70 % dans la partie suprieure de lintestin. Il en rsul-te une augmentation rapide de la concentration dal-cool dans le sang atteignant son maximum en 60 90 min. Le pic maximal dalcoolmie (Cmax) et ledlai de survenue (Tmax) dpendent de la teneur enalcool de la boisson et des modalits dingestion(vitesse, jeun ou non, environnement alimentaire). Lacintique de lalcool est caractrise par le pic maxi-mal dalcoolmie qui est le rapport entre la quantit

Teneur moyenne en alcool

Le degr alcoolique (DA) dune boisson correspondau volume en alcool (va) contenu dans lensemble du

volume (V). Il permet de calculer la quantit dalcoolpur en prenant en compte sa densit qui est de 0,8. titre dexemple, 1 L de vin 13 contient 130 mLet 104 g dalcool pur :

DA = va x 100 soit 13 = va x 100V 100 mL

soit va = 13 x 1000 mL = 130 mL x 0,8 = 104 g.

100

La prsentation traditionnelle des diffrentes boissonsapporte approximativement la mme quantit dalcoolpur : le type de verre est adapt la boisson de telle sortequil contient environ 10 g dalcool pur (tableau I).

AlcoolismeTeneur moyenne en alcool et valeur nergtique du vin et de la bire,cintique de lalcool,pidmiologie de la consommation et de la pathologie

lie la consommation dalcool en France, dpistage de la consommation excessivedalcool, aspects mdico-lgaux, structures de prise en charge.

PRJean-Louis SCHLIENGER,Thomas DERVAUXService de mdecine interne et nutrition,CHU, hpital de Hautepierre, 67098 Strasbourg Cedex.

La consommation dalcool habitude,

plaisir, moyen dintgration sociale ou sourcedintoxication et dimprgnation pose unproblme mdical qui est toujours dactualit.

En raison de la possibilitdune alcoolodpendance, lalcool est prsent considr comme une drogue.Lexcs aigu est sanctionn par des troublesdu comportement immdiats qui ont amenle lgislateur svir.

Limprgnation alcoolique chroniquedes buveurs excessifs ou des buveurs dpendantsest lorigine dune surmorbi-mortalitdiffre qui pse toujours lourd en termesde sant publique. Les consquences

de la consommation de boissons alcoolisesne sont pas univoques et dpendentdu consommateur, des modalits et du niveaude consommation et des co-morbidits.


Vin 10 16 Liqueur, apritif 18 20 Alcools forts , digestifs 40 et plus

Bire mnage < 4 luxe 5-6 forte 9 sans alcool < 1,2

Degr alcooliquedes principales boissons

TABLEAU I


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dalcool ingre et lespace de dilution qui, en loccurrence,est presque identique au compartiment hydrique. Ladiffusion dpend du flux sanguin. Elle est rapide dans le

poumon, le cerveau, le rein et plus lente dans lesmuscles. La dcroissance de lalcoolmie est denviron0,1 g/L/h. Ainsi, un homme de 70 kg peut liminerenviron 100 g dalcool par 24 h.Le pic maximal dalcoolmie est alors plus faible maisla prsence dalcool dans le sang plus prolonge. Lesboissons faible teneur en alcool ont une absorptionralentie lorsquelles sont associes un repas dans lamesure o la vitesse du passage de lalcool vers le sangdpend de la vitesse dvacuation gastrique. La consom-mation de certains glucides notamment le fructose quirgnre plus rapidement la nicotinamide-adnine-dinuclotide (NAD) ncessaire laction de lalcool

deshydrognase rduit le pic maximal dalcoolmiepar une modification du mtabolisme de lalcool.

Mtabolisme

La cintique de lalcool dpend, pour une bonne part, deson mtabolisme. En effet, lalcool ne peut tre stock.Le site principal du mtabolisme de lalcool est hpatique(90 95 %). La voie principale est loxydation de lalcoolen actaldhyde par lalcool deshydrognase. Cetteenzyme dont le cofacteur est le nicotinamide-adnine-dinuclotide (NAD+) est surtout prsente dans le foie.Cette oxydation libre de lnergie qui peut tre stocke

sous forme dadnosine triphosphate (ATP) et entranela production de NADH+H+ qui limite la poursuite de ladgradation par inhibition enzymatique.La voie du systme microsomal doxydation de lalcool(MEOS) situe dans le rticulum endoplasmique lisseintervient pour une alcoolmie suprieure 0,3 g/L.Lnergie produite ne peut tre stocke sous formedATP et est dissipe sous forme de chaleur.Loxydation de lalcool par la voie catalasique est une3e solution trs accessoire. Cette enzyme ubiquitaireest une aldhyde oxydase dont laction ncessite laprsence dH2O2 (peroxyde dhydrogne).

Lactaldhyde est le produit final de ces ractions, quque soit la voix doxydation de lalcool. Ce compos toxique pour lorganisme est rapidement mtabolis

actate par une actylaldhyde deshydrognase en prsede NAD. Linhibition de cette enzyme par divermolcules, dont le disulfirame (Espral) administr dle cadre des cures de dsintoxication alcoolique, eslorigine dun effet antabuse.Lactate est catabolys en actyl-CoA (coenzyme A) slinfluence dune actate thiokinase en prsence dATPentre dans le cycle de Krebs pour former de lacto-acte ou est utilis pour la synthse des lipides. La vitesseloxydation de lalcool est peu accrue en cas de consomation chronique de boissons alcoolises (figure).La cintique de lalcool dpend donc principalement de mtabolisme ; llimination par les urines, la respirat

ou la sudation ne reprsentant que 5 10 % de lalcingr. Le pic maximal dalcoolmie tant atteint, lcoolmie dcrot en peu de temps. La premire phasedcroissance rapide est fonction du niveau de lalcoomie maximale qui correspond laction de lalcdeshydrognase lorsquil est satur. La concentration sguine dalcool dcrot denviron 0,15 g/L/h avec limition de 7 g dalcool/h. Cette dcroissance rapide est suidune dcroissance exponentielle lorsque lalcoolmieinfrieure 0,30g/L ce qui correspond au fonctionnemde lalcool deshydrognase au-dessous de son seuilsaturation. Le systme microsomial doxydation de lalcet le systme catalase ninterviennent plus ce stade.

pidmiologie

En France, la consommation dalcool pur paret par habitant dcrot rapidement depuis 19Estime 11,1 L/an, elle place la France au troisirang europen (la tendance est inverse dans la plupdes autres pays europens). Il existe dimportandisparits de consommation rgionales et individuellLe vin est largement dominant (54 % de lalcconsomm contre 27 % pour la bire et 19 % pour alcools forts). La bire est surtout consomme dans

A LCOOL I S M E

210 L A R E V U E D U P R AT I C I E N 2 0 0 0 , 5 0

Boisson thanol (g) Glucides (g) nergie (kcal)

Vin rouge 10 80 0 560 12 96 0 672

Vin blanc 12 96 7 ( sucre rsiduel ) 700

Bire sans alcool < 10 56 294 5 40 40 560

Apport nergtique du vin et de la bire (par litre)

TABLEAUII


1

Maladies lies la consommationexcessive dalcool :donnes pidmiologiques

Lalcoolisme est considr comme une maladie dont laprise en charge thrapeutique, indispensable, a pourobjectif de prvenir les problmes sociaux (familiaux etprofessionnels) et les complications pathologiques lorigine dune mortalit notable estime 20 % chezles hommes de 35 64 ans. Les consquences co-nomiques sont considrables (incapacit, traitement descomplications, rparation des consquences, mortalit)et nettement suprieures au cot de la prise en charge(ratio cot-avantages trs favorable).Lexpression pathologique est contraste (Pour appro-fondir 1). Il convient de distinguer les consquencesdune alcoolisation aigu lorigine de troubles du com-portement, avec dangerosit immdiate mais transitoire,

et celles dune imprgnation chronique responsable decomplications dinstallation progressive et insidieusesouvent irrversibles voluant, parfois, pour leur proprecompte. Le seuil de la consommation acceptable pr-servant de tout trouble est difficile dfinir en dehorsdu cadre lgal qui vise surtout prvenir toutes lesconsquences aigus. Il existe une grande variabilitindividuelle de la tolrance vis--vis des rpercussionspathologiques chroniques. On estime quune consom-mation quotidienne rgulire suprieure 35 g dalcoolchez lhomme et 25 g chez la femme expose au risquede cirrhose.

Nord et lEst de la France. La consommation nest pasfige. Ainsi, les vins de table sont peu peu dlaisssau profit de vins de qualit dappellation doriginecontrle (AOC) ou de qualit suprieure. Les modes de consommation sont variables.

Lesabstinents totaux constituent une petite minorit chez leshommes. La consommation coutumire est dominante.Les hommes consomment en moyenne 1,9 verre duneboisson alcoolise par jour et les femmes 0,7 verre mais30 % des hommes et 6 % des femmes boivent 2 verresde vin ou plus par jour. Le pic de consommation se situevers la cinquantaine. Chez les adolescents, la consom-mation est de plus en plus prcoce et seffectue sur unmode discontinu par accs, avec excs : 20 % desgarons et 5 % des filles de 18 ans ont prsent desivresses multiples dans lanne.Les frontires entre la consommation culturelle et convi-viale, sans danger, et la consommation excessive ou

inadapte, posant dimportants problmes de santpublique, sont difficiles tracer.Lusage inadapt de lalcool concerne 4 millions de per-sonnes en France : 2,5 millions sont risque ou menaces bien quelles soient mme de contrler leur consommationalors que 1,5 million ont perdu cette libert parce quellessont alcoolodpendantes. Une enqute rcente situe 20 %la prvalence de la consommation excessive dalcoolparmi les consultants de mdecine gnrale et 15-25 %en milieu hospitalier. En 1994, les dcs imputables uneconsommation excessive taient de plus de 30 000 dont23 400 pour alcoolisme chronique .



Mtabolisme de lalcool chez lalcoolique chronique.

Oxygne

NADPH

H2O2

Catalyse

ADH

Alcool

MEOS NADPH

Oxygne

limination directeRein

PoumonSueur

Actaldhyde

Actate

Cycle de Krebs Synthse lipidique Actoactate

ATP, H2 2O, CO


1

Paradoxalement, les rsultats des grandes tudes de popu-lation ont mis en vidence un effet bnfique de laconsommation rgulire mais trs modre de boissonsalcoolises (1 2 verres/j). Ces rsultats, favorables, long-temps controverss mais confirms par plusieurs tudespidmiologiques, mettent en exergue la diminution du

risque relatif de la morbi-mortalit cardiovasculaire chezles consommateurs par rapport aux abstinents, selon unecourbe en J. Toutefois, ce bnfice est limit en-dea de laconsommation quotidienne de 3 verres dune boissonalcoolise ; au-del la mortalit globale slve en raisondune forte lvation de la mortalit par cancer, paraccident, meurtre et suicide.La protection cardiovasculaire observe avec le vin et labire semble due un effet de lthanol qui sexerce parlaugmentation de la concentration du cholestrol HDL etpar un effet antithrombotique. Leffet antioxydant despolyphnols, contenus en grande quantit dans le vinrouge, accentue le potentiel de protection cardiovasculaire.Contrairement ce qui a t avanc, la faible mortalit

coronaire observe en France consommation de graissesature et cholestrolmie gales nest pas seulementle fait dune consommation rgulire de vin rouge. Celle-ci ne fait que contribuer au fameux French paradox.

Mortalit lie la consommationexcessive de boissons alcoolises(tableaux III V)

Cirrhose

La part de la cirrhose dans la mortalit gnrale atteint unmaximum 45-55 ans, quel que soit le sexe. Elle estalors responsable de 6 % des dcs masculins et de 7 %des dcs fminins. La frquence maximale de dcs est

atteinte 70 ans chez lhomme (75/100 000) et 60 chez la femme (26/100 000). Les courbes de la cirrhen fonction de lge ressemblent celles de lalcoolism

Cancers des voies arodigestivessuprieures

Chez lhomme, ces cancers sont la 3e cause de mortaprmature avant 65 ans, aprs le cancer du poumon esuicide. La surmortalit est maximale entre 3575 ans et lincidence dpasse 120/100 000 aprs 55 aChez les femmes, ces cancers sont beaucoup plus ra(10 20/100 000). Ils sont clairement lis la consommtion conjointe de tabac et dalcool avec un risque relatif120 par rapport aux abstinents tabac-alcool .

Dpendance et psychose alcooliques

Les dcs par alcoolisme sont maximaux vers 60 a(20/100 000 chez les hommes et 4/100 000 chez

femmes).

Mortalit par alcool

La mortalit lie la consommation excessive dalcdpend du sexe, du statut matrimonial et du statut socprofessionnel.Au cours des dernires annes, on a pu observer une ndiminution du taux de mortalit lie limprgnatthylique chronique. Mais il persiste dimportantes disrits rgionales de la mortalit. Il existe un croissant ggraphique de surmortalit allant de lOuest (BretagnelEst (Alsace) en passant par le Nord (Pas-de-Calais)

contraste avec une zone de sous-mortalit dans la moSud de la France ( lexception de lAuvergne). Chez hommes, le rapport entre le Nord et le Sud de la Fraest de 3 et chez les femmes, il est de 4.

A LCOOL I S M E


Dpendance Cirrhose Cancer VADS Totalalcoolique

Sexe hommes 11,5 34,6 66,6 112,7 femmes 2,6 13,0 6,8 22,4

Situationmatrimoniale hommes maris 5,1 24,7 56,4 86,2 clibataires 34,0 63,7 98,4 196,2 divorcs 39 82 124 245

Statut socioprofessionnel cadres 1,0 2,8 5,2 9 agriculteurs 7 14 20 41 ouvriers et employs 9 25 51 85

Taux de mortalit (pour 100 000) lie limprgnationthylique chronique chez les hommes

TABLEAUIII


1

des maladies cardiovasculaires (12 %), des trauma-tismes (8 %) alors que les affections hpato-digestivesne reprsentent plus que 5 %.

DpistageLe dpistage a pour objectif de reprer les malades delalcool le plus tt possible avant linstallation dunedpendance svre et de complications afin de leurfaire prendre conscience de leur problme, de les infor-mer des risques dune consommation excessive et de lesaider modifier leur comportement. Le dpistage doittre effectu par le mdecin gnraliste, en mdecine dutravail ou lors dun examen de sant.

Interrogatoire et examen

La consultation est le moment privilgi du dpistage.

Lentretien, capital, vise quantifier la consommationalcoolique dans le cadre dun interrogatoire alimentaire.Il permet de distinguer les buveurs occasionnels desbuveurs rguliers. En cas de doute, linterrogatoiresattache mettre en vidence des troubles fonctionnelscompatibles avec une consommation excessive. Certainssymptmes mettent en alerte : modification du caractreavec irritabilit et agressivit, difficult de concentra-tion, troubles du sommeil, troubles sexuels, perte dap-ptit plus ou moins lective, crampes nocturnes, pigas-tralgie, pituite, diarrhe motrice matinale, frquence desaccidents et difficults relationnelles.

Hospitalisation pour alcoolisme

La proportion de patients hospitaliss prsentant unrisque alcoolique est estime 12,6 %. Il sagit dunepopulation aux trois quarts masculine, ge pour moitide 40 64 ans. Le cot annuel de leur hospitalisationest de 6,4 milliards de francs (1992). La moiti deshospitalisations se fait en court sjour. Le secteur psychia-trique regroupe 22 % des patients. Lhospitalisation estdue des troubles mentaux (29 %, + 5 % par rapport auxpatients non alcooliques), des cancers ( 12 %, + 5 %),



1979 1985 1993 %

H F H F H F H F

Dpendance alcoolique 14 3 13 3 9,5 2,1 - 33 - 30Cirrhose 60 20 44 15 28 10,5 - 55 - 48Cancers des VADS 76 6 69 5,5 54 5,5 - 29 - 5Total 150 29 126 23 92 18 - 39 - 37

volution des taux de mortalit lie limprgnationthylique chronique (pour 100000)

TABLEAU IV

1888 - 1990 1990-1996

H F total H F total

Cirrhose 7 158 3 137 10 295 6 183 2 742 8 931Psychose alcoolique 2 494 623 3 117 2 198 569 2 759Cancers des VADS 12 285 1 472 13 758 10 927 1 514 12 441

Nord-Pas-de-Calais 172 40Bretagne 148 24Picardie 131 24Alsace 113 20Rhne-Alpes 90 14Aquitaine 78 15Languedoc 68 13

Nombre annuel de dcs lis lalcool(donnes des observatoires rgionaux de sant pour la France entire)

TABLEAU V

Hommes Femmes

Taux comparatifs de mortalit(1988-1992) selon la rgion

(sujets de 15 ans et plus)

TABLEAUVI


1

Examen physique

Il est souvent probant au stade de linspection : varicositfaciale, injection conjonctivale, trmulation des extrmi-ts et de la langue, langue saburrale, hypersudation,haleine vocatrice, parotidomgalie, tachycardie, hyper-

tension systolique et, parfois, hpatomgalie.Lintgration de ces signes, dont aucun nest vraimentspcifique dune consommation excessive chronique,conforte le bien-fond dune dmarche cible sur laproblmatique de lalcool avec recherche de marqueursbiologiques. Des questionnaires standardiss aident lereprage (exemple CAGE/DETA) [Pour approfondir 2].Ils doivent tre intgrs dans lentretien clinique etpeuvent contribuer distinguer les consommateursexcessifs des patients alcoolodpendants.

Biologie

Les marqueurs biologiques de base sont : le volumeglobulaire moyen (VGM) et la gamma-glutamyl trans-peptidase (GT). Ils permettent de confirmer une alcoo-lisation chronique excessive mais ne peuvent prtendreau diagnostic dalcoolodpendance.Laugmentation de la gamma-glutamyl transpeptidaseest la consquence dune induction enzymatique parlalcool qui survient aprs plus dune semaine deconsommation excessive. Sa sensibilit nest que de50 70 % et sa spcificit de 60 %. Larrt de la prisedalcool entrane une diminution rapide et probante demoiti tous les 15 jours.Laugmentation du volume globulaire moyen au-del de

95 m3

survient aprs 2 mois. Sa spcificit est leve(90%) mais sa sensibilit est mdiocre (50%). Sadcroissance aprs larrt de lalcool est lente.Au total, plus de 85 % des consommateurs excessifschroniques peuvent rvler lun ou lautre de ces2 marqueurs qui gagnent tre prescrits ensemble.Llvation de lacide urique, des triglycrides et destransaminases (en cas de statose) sont dautres mar-queurs biologiques quelque peu discrdits par leurfaible valeur prdictive. La transferrine dficiente encarbo-hydrate a une sensibilit de lordre de 80 % etune spcificit de 70 %. Il sagit dun marqueur derfrence rserver aux cas litigieux ; son lvationpermet de rattacher une lvation de la gamma-

glutamyl transpeptidase inexplique une consom-mation excessive. Ce dosage est coteux et encore peudisponible.Ces marqueurs permettant de confirmer une suspicionde consommation excessive dalcool ne doiventen aucun cas se substituer lentretien quils compl-tent. Ils permettent damorcer un dialogue, dassurerun suivi de sevrage et de reprer les consommateurs risque. Il reste alors tablir les signes de dpen-dance et rechercher les complications somatiquespsychologiques et sociales lies cette consommationexcessive.

Aspects mdico-lgaux

Les mesures relatives la lutte contre lalcoolisme strs nombreuses. Seules seront indiques les principadispositions.

SeuilsLe rle jou par limprgnation alcoolique des condteurs dans la mortalit routire a inspir des dispositiorglementaires strictes visant rprimer la condusous linfluence de lalcool. Des contrles prventifslabsence daccident ou dinfraction ont t institus1978 dans un but de dissuasion. Les contrles se fdans lair expir (thylotest) et sont confirms par umesure de lalcoolmie en cas de positivit. La loi29 aot 1995 stipule que la conduite de tout vhicmme en labsence de tout signe divresse manifestest un dlit lorsque lalcoolmie est suprieure ou g 0,50 g/L ou lorsque la concentration dalcool pur d

lair expir est suprieure ou gale 0,25 g/L.

Circonstances

La lutte contre lalcool au volant inspire le disposrglementaire national mais les circonstances de contrde limprgnation thylique ne se limitent pas aux sittions daccident de la circulation ou dinfraction au code la route. Elle est obligatoire en cas de crime, dlitaccident ayant entran un dcs et peut tre effectulinitiative des agents de police administratifs ou juciaires sur le responsable et la victime. Le refus contrle est passible demprisonnement (1 an) et du

amende de 25 000 F.

Modalits du contrle

Alcootest : effectu la demande dun reprsentantlautorit publique, il a pour but de dpister une impgnation thylique. Ngatif, il dispense de la mesquantitative de lalcool dans lair expir ou dans le samais ne constitue pas un pralable ces mesures. thylotest : il permet la mesure de la concentratdalcool dans lair expir laide dun appareil homologLe seuil lgal est infrieur 0,25 g/L. Une confirmatpar mesure de lalcoolmie est souhaitable. Alcoolmie : la prise de sang (et lexamen mdi

pralable) pour la mesure de lalcoolmie est effectupar un mdecin requis cet effet au maximum dans 6 h suivant une infraction ou un accident. Les rsultsont consigns sur une fiche mdicale ad hoc remislautorit requrante. Le ncessaire de prise de sang mis la disposition du mdecin par lautorit officou agent de police administratif ou judiciaire qui assau prlvement sanguin. Le sang est rparti en 2 flacotiquets et scells.Le 1er chantillon est adress pour dosage un biogiste expert. Le 2e chantillon permet une ventueanalyse de contrle pratique par un autre biologi

A LCOOL I S M E



1

Plus rcemment, dans les mesures dfinissant un cadrelgal lvolution de la politique de lutte contre lesdrogues, des mesures concernant lalcool ont tincluses. Alcoolisme et travail : le code du travail interdit lintro-duction de boissons alcoolises fortes sur le lieu de travail

et lemployeur a lobligation de mettre dispositiondes boissons non alcoolises et de fournir gratuitementde leau.En cas de suspicion dimprgnation alcoolique sur lelieu de travail, le mdecin du travail (ou ventuellementun mdecin libral) pratique un examen mdical,propose la ralisation dun alcootest dont le rsultat nedoit pas tre divulgu et prconise des mesures visant supprimer le risque immdiat (repos linfirmerie,retour domicile avec accompagnement, hospitali-sation) ou diffr (cure de sevrage, suivi mdical, chan-gement de poste de travail).

Structures de prise en chargeLe sevrage thrapeutique simpose chaque fois quil y aalcoolodpendance. Il sintgre dans une stratgieglobale de soins visant traiter les symptmes dedpendance physique et prvenir les complicationsinduites par larrt brutal de la consommation dalcool.Un suivi thrapeutique prolong est ncessaire en ambu-latoire ou en institution. Tout doit tre mis en uvrepour transformer la dmarche de la prise de consciencede limprgnation alcoolique et du sevrage en une exp-rience positive et valorisante sur le plan personnel, fami-lial et professionnel. Diverses structures de prise en

charge peuvent aider la ralisation de ces objectifs.

Mdecin gnraliste

Son action est dterminante pour le reprage et le dia-gnostic de lalcoolisme. Il lui est possible dinitier et desuivre le sevrage si sa disponibilit est suffisante. Il peutaussi orienter le patient vers dautres structures.

Centre de cure ambulatoireen alcoologie (CCAA)

Anciennement dnomme centre dhygine alimentaire,cette structure a un rle daccueil, de dpistage, de pr-

vention et de traitement et daide aux buveurs excessifsou alcoolodpendants. Son accs est gratuit. Elle com-porte une quipe mdicale, paramdicale et sociale. Sonrecrutement est assur par les mdecins gnralistes et dutravail, les centres hospitaliers et les services de la DDASen cas dalcoolmie contrle suprieure 0,5 g/L.

Hospitalisation

Elle permet de soustraire le patient son environnementet garantit la ralit du sevrage tout en permettant lebilan et le traitement dune affection associe. Elle

expert. Des formulaires comportant 3 fiches (A, B et C)encadrent ce contrle. La fiche A, remplie par lautoritrequrante, permet une description du comportement ;la fiche B, remplie par le mdecin, concerne lexamenclinique mdical. Le rsultat du dosage dalcoolmie estconsign sur la fiche C. Il appartient au mdecin expert

dtablir un rapport final sur la base des fiches A, B et Cet dadresser ses conclusions au procureur. Une analysede contrle peut tre effectue dans les 5 j la demandedes magistrats.

Consquences de la mise en videncedune imprgnation alcoolique documente

Si lon constate une conduite en tat dimprgnation, levhicule est immobilis en labsence dun autre conduc-teur. Un retrait de 3 points du permis de conduire ainsiquune amende pouvant aller jusqu 5 000 F sont infligs.

Principales dispositions lgislatives

Comportement dangereux : une mise sous contrlede lautorit sanitaire (DDAS) est prvue par la loi du15 avril 1954 qui considre lalcoolique comme unmalade.La loi du 27 juin 1990 rgit les hospitalisations sans leconsentement du malade. Lhospitalisation dofficeordonne par les autorits est applicable aux personnes dont les troubles mentaux compromettent lordrepublic ou la sret des personnes . Larrt dhospitali-sation doffice doit tre motiv et circonstanci par

lexistence de troubles mentaux attests par un certificatmdical rdig par un psychiatre. Lhospitalisation surdemande dun tiers est faite la demande de lentouragemoyennant 2 certificats mdicaux attestant que ltatde sant rend impossible le consentement et impose dessoins immdiats assortis dune surveillance constante enmilieu hospitalier . Rpression de livresse : livresse publique constitueune infraction passible de peines demprisonnement etdamendes. Les mesures rglementaires imposent deprsenter limptrant un mdecin aux fins dexamenmdical. Un certificat de non-hospitalisation est dlivrsi lhospitalisation nest pas juge ncessaire. La per-sonne est alors maintenue en chambre de sret jusqu

complte rcupration dun tat normal. Protection des mineurs : plusieurs textes lgislatifsprotgent les mineurs contre lalcool tels que : entre desmineurs dans les dbits de boisson, nature des consom-mations, zones protges autour des tablissements sco-laires, interdiction de publicit dirige vers les jeunes. Publicit : la loi du 10 janvier 1991 dite loi vin fixeles conditions de la publicit pour les boissons alcoolisesselon le principe que le message publicitaire doit selimiter quelques indications sur le degr alcoolique,lorigine et la dnomination, assortis dune mentionavertissant du danger dabuser de lalcool.




1

simpose en cas de syndrome de sevrage svre. Limitedans le temps, cette hospitalisation qui correspond latraditionnelle cure de dsintoxication na de sens quesil existe un suivi post-hospitalisation par le mdecintraitant, le centre de cure ambulatoire en alcoologie, unmouvement danciens buveurs ou un centre de post-cure.

Centres de cure

Les tablissements spcialiss dans la prise en charge dela dpendance alcoolique ralisent un sevrage en unesemaine suivi dune prparation une vie sans alcoolpendant 3 semaines et sont destins aux malades fragiles.

Centres de post-cure (long sjour)

Ils interviennent aprs la phase de sevrage pour laconsolider par un suivi de 1 3 mois. Ladmission nedevrait sy faire que sur la base du volontariat assortiedune prescription mdicale pour permettre la prise en

charge du sjour par lassurance mdicale. Un suivimdical et psychologique et des activits de rhabili-tation y sont proposs.

Associationsdanciens malades alcooliques

Elles ont pour but de faciliter des relations amicales sansrisque de consommation dalcool, de fournir un lieu olon peut parler du problme dalcool avec des per-sonnes qui le comprennent et prsenter des exemples devie sans alcool. Elle se rapprochent dune thrapie degroupe, permettent de mieux prendre conscience de la

problmatique de lalcool et de conforter labstinenceselon quelle sadresse des buveurs dpendants ou des buveurs sevrs. Les plus connues sont lesAlcooliques anonymes (AA), la Croix Bleue, Sant etFamille, la Croix dOr.

A L C O O L I S M E


La consommation excessive, aiguou chronique, et lalcoolodpendanceconstituent un problme majeur de sant

publique quil convient de reprer et traitercomme une maladie. Au-del dune lgislation rpressive visant

surtout lalcoolisation aigu et en dpitde la diminution de la frquencedes complications, une vigilance extrmereste de mise.

Le mdecin gnraliste joue un rle capitaldans le dpistage de lalcoolisme. Il est aidpar diverses structures de prise en chargeauxquelles il faut faire appel bon escient.


1 / Rpercussions de lalcoolisme chronique

At teint e hpa t ique : statose (rversible) : 20 50 % des buveurs excessifs ; cirrhose avec insuffisance hpatocellulaire et hypertension port10 30 % des alcooliques ;

expression plus retarde chez les hommes que chez les fem(20 25 ans dalcoolisme).

Cancers : voies arodigestives suprieures,potentialiss par le tabac ; gastrique : non prouv ; foie : associ aux complications hpatiques de lalcool ; sein : mme pour de faibles consommation ; pancras : pancratite chronique calcifianteCur :

cardiomyopathie hypokintique dilate ; troubles du rythme (alcoolisation aigu).Systme ner veux cent ral :

dmence ; atrophie crbrale et crbelleuse ; comitialit (risque X 7) ;

psychopathologies diverses.Systme nerveux pri phri que :

polynvrite (10 %) ; nvrite optique (favorise par le tabagisme).M uscle :

amyotrophie ; rhabdomyolyse (alcoolisation aigu).Os :ostoporoseGlandes endocrines :

impuissance ; hypogonadisme.

2 / Exemple dun questionnaire standardis

Quest ionnaire CAGE/DETA (version f ranaise)

Deux rponses positives ou plus incitent suspecter un probldalcool. Ces questions sont intgrer dans lentretien clinique cdes patients qui reconnaissent tre des consommateurs rguldalcool.

POUR APPROFONDIR

Girre C, Hispard E. Lgislation se rapportant lalcoolisme et sa prvention.Toxicologie pathologie professionnelle. EncycMed Chir (Paris) 1995 ; 16-047-A-21 : 4 p.

Got C,Weill J.Lalcool chiffres ouverts.Paris : Seli-Arslan,1997

Objectifs,indications et modalits du sevrage du patient alcoolodpendant. Confrence du Consensus. Concours Med 1999121 : 2311-8.

Les malades de lalcool.Monographie.Rev Prat 1999 ;49 :365-405

POUR EN SAVOIR PLUS

Avez-vous dj ressenti le besoin de diminuer votreconsommation dalcool ?Votre entourage vous a-t-il dj fait remarquer que vousconsommez trop dalcool ?Avez-vous dj eu limpression que vous buvez trop ?Avez-vous dj eu besoin dalcool le matin pour vous sentiren forme ?


1

Endocrinologie - Mtabolisme

B 335

L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9

Les apports moyens correspondent la moyenne desbesoins individuels dans une population donne.Les apports de scurit (ou apports recommands ou derfrence) permettent de couvrir les besoins de la quasi-totalit des sujets dune classe dge donne. Ils corres-pondent aux besoins moyens en leur ajoutant + 2 DS.Le nouveau-n (0-1 mois) tant exclu de cette question,seront abords ici les besoins nutritionnels des nourris-sons (1 mois-1 an), des enfants (1-10 ans), et des adoles-cents (10-18 ans), ainsi que ceux de la femme enceinte

et allaitante, et de la personne ge (

65 ans).La couverture des besoins nutritionnels a pour but das-surer un tat de sant normal. Ceux-ci doivent corres-pondre la dpense nergtique totale dun individu,cest--dire la dpense nergtique de repos, la thermo-rgulation, la transformation des nutriments en sourcednergie et lactivit physique, auxquelles il faut ajouter,chez lenfant, la croissance. La dfinition des besoinsnutritionnels passe en pratique par la dtermination desapports de scurit (antrieurement dnomms apportsrecommands). Ceux-ci sont trs variables selon lespays, les priodes et les tudes, et il existe de plus unegrande variabilit individuelle justifiant donc de consi-drer ces apports de scurit comme des donnes statis-

tiques utilisables lchelon dune population mais avecprudence pour un individu donn.

Nourrisson, enfant, adolescent

nergie

Lestimation des besoins nergtiques peut tre faite parlanalyse des ingesta spontans dune population desujets en bonne sant ou par lanalyse des diffrentescomposantes de la dpense nergtique.

Dfinitions

Lapport minimal (moyenne - 2 DS) est la plus faiblequantit dun nutriment assurant le maintien des fonc-tions et un tat physiologique normal, en assurant unecroissance optimale chez lenfant et un poids stablechez ladulte.

Besoins nutritionnels

du nourrisson,de lenfant,de la femme enceinte et allaitaet de la personne genergie, fer, protines,acides gras essentiels, vitamine D,calcium

PR Frdric GOTTRAND1, DR David SGUY2

1. Clinique de pdiatrie, hpital Jeanne-de-Flandre ; 2. service de nutrition, CHU Lille,59037 Lille Cedex.

Les besoins nutritionnels sont diffrentsdes apports de scurit qui correspondentaux recommandations destines couvrirles besoins de 97,5 % dune population donne.

Le cot nergtique de la croissanceest maximal durant les 6 premiers moisde la vie o il reprsente 20 25 %

des ingesta puis il diminue ensuite rapidement. Les besoins protiques sont de 7,3 g/jen moyenne au cours de la 1re anne.

La grossesse comporte 2 phases sur un plannutritionnel : la premire est une phaseanabolique pour la mre lorsque la croissancedu ftus est faible ; la seconde est une phasecatabolique pour la mre pendant laquellele ftus prlve sur les rserves maternellesune partie de lnergie ncessaire sa croissance.

La dnutrition chez la personne ge provientdune rduction des apports alimentaires(causes physiques, mtaboliques,environnementales et iatrogniques),

mais aussi dune augmentation des besoins(maladies intercurrentes).



1

Les besoins nergtiques en fonction de lge sont rap-ports dans le tableau. Sur un plan qualitatif, la rparti-tion des diffrents nutriments est un peu diffrente decelle de ladulte avec 50 55 % de glucides, 30 35 %de lipides, et 9 10 % de protides.

ProtinesLes besoins protiques correspondent la somme desbesoins pour la maintenance et pour la croissance, cest--dire les besoins en azote et en acides amins essentielsncessaires pour permettre une croissance normale de lataille et du poids sans compromettre lquilibre dumilieu intrieur, ni dpasser les capacits hpatiques etrnales dlimination des dchets. La dtermination deces besoins peut passer par 2 mthodes : lobservationde la consommation spontane denfants en bonne santou la mthode factorielle qui consiste faire la sommedes pertes obligatoires dazote et de la quantit deprotines dposes au cours de la croissance. Lapport

protique de maintenance, destin compenser lespertes obligatoires (sueurs, selles, urines, phanres, des-quamation cutane), est estim 0,7 0,9 g/kg/j.Lapport protique ncessaire au dveloppement de lamasse musculaire et laccroissement squelettique estvariable en fonction de la vitesse de croissance. Il estestim 1,3 g/kg/j au cours du 1er mois de vie,0,56 g/kg/j de 2 3 mois, 0,29 g/kg/j de 5 6 mois,0,2 g/kg/j de 9 12 mois, et 0,08 g/kg/j de 2 3 ans.Ainsi au cours de la 1re anne, la somme des besoins demaintenance (qui augmentent avec lge) et des besoinsde croissance (qui diminuent avec lge) reste constanteen moyenne 7,3 g/j. Les apports conseills actuelle-

ment sont sensiblement infrieurs ceux antrieurementtablis, en particulier chez le nourrisson (voir tableau).Les besoins protiques de ladolescent sont importants.Lapport protique doit tre associ un apport ner-gtique suffisant pour favoriser la synthse protique,dans le cas contraire, une partie des protines sert laproduction de lnergie. Le rapport optimal calories surazote nest actuellement pas prcisment dtermin, etlon admet habituellement que les protines doiventreprsenter environ 10 % de lnergie totale. De 10 20 ans, le garon fixe 1 350 g dazote (7,5 kg de protine),alors que la fille en fixe nettement moins : 750 g dazotesoit 3,75 kg de protine. ct de ces aspects quantitatifs, il est ncessaire de

prendre en compte des donnes qualitatives concernantlapport protique. En effet, un certain nombre de para-mtres doivent tre envisags : lapport nergtique totalqui modifie les besoins azots, la valeur nutritionnelledes protines de lalimentation, le coefficient dutilisa-tion digestive, la teneur en acides amins des protines.Lapport spcifique en acides amins, en particulier enacides amins essentiels, nest pas prcis. Les protinesalimentaires constituant la base de lalimentation delenfant permettent, en effet, au niveau dapportsconseills, de couvrir tous les besoins en acides amins.Ces acides amins sont au nombre de 8 chez ladulte :

leucine, thronine, lysine, tryptophane, phnylalanivaline, mthionine, isoleucine. Chez lenfant en crosance, il faut y ajouter lhistidine. Le coefficient dusation protique, dfini par le rapport azote retenu azote ingr est de 100 et 90 % respectivement pluf et le lait de femme, qui sont ainsi consid

comme les protines de rfrence. Il est de 75 % poulait de vache et 52 % pour la farine de bl, les protivgtales ayant en gnral un coefficient dabsorptmoins bon que les protines animales. Lindice ptique chimique est dfini par le pourcentage du tauxlacide amin limitant (acide amin dont le taux esplus bas par rapport la protine de rfrence) dans cprotine par rapport la protine de rfrence. La plupdes protines vgtales ont un indice protique cmique mdiocre.

Acides gras essentiels

Les acides gras essentiels (AGE) sont les constitua

indispensables des membranes cellulaires, en particudu tissu crbral. Ce sont des acides gras polyinsaturlacide linolique (C18 : 2n-6) et lacide -linolniq(C18 : 3n-3). Leur carence, rare dans les pays dvelps, se manifeste par un retard de croissance statupondral, des anomalies cutano-phanriennes,infections rptition et des perturbations du dvelpement psychomoteur. Les apports recommands sde 3,5 5 % de lapport nergtique total pour laclinolique, et de 0,5 1 % pour lacide -linolniqavec un rapport entre ces 2 acides gras de 4 6. lverse, des apports excessifs de lordre de 10 % de lport nergtique total pour lacide linolique, et de p

de 3 % pour lacide

-linolnique sont dconsei(inhibition des enzymes cls du mtabolisme des acigras comme la D6-dsaturase par lacide -linolniqproduction de radicaux libres).

Fer

La carence en fer est la plus frquente des carennutritionnelles dans les pays industrialiss. Quel qsoit lge, chez le sujet normal, labsorption digestivefer est basse, de lordre de 10 15 %, ce qui fait que apports de 10 15 mg/j sont ncessaires pour couvdes besoins de 1 2 mg/j. Le fer hminique (vianpoisson) est mieux absorb que le fer non hminiq

(lait, vgtaux, ufs). La teneur en fer du lait de vaet du lait maternel est faible, mais la biodisponibilitce dernier est leve (proche de 50 %), de sorte que cle nourrisson au sein, aucune supplmentation nncessaire jusqu lge de 6 mois.Bien que les besoins de ladolescent en fer soientthorie identiques ceux des adultes (12 13 mg/j)existe cependant des risques de carence en fer, notament chez le garon au moment de la pousse de crosance et chez la fille linstallation des premirgles. Cest pourquoi les recommandations sont pimportantes ladolescence (voir tableau).

B E S O I N S N U T R I T I O N N E L S

882 L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9


1



1-2 mois

3-5 mois

6-8 mois

9-11 mois

1-3 ans

4-6 ans

7-10 ans

11-14 ans

15-18 ans

Femmeenceinte

Femmeallaitante

Personne gestable

Personne gemalade

450

600

700

850

1 300

1 700

1 950

2 200 (fille)2 500 (garon)

2 300 (fille)2 900 garon)

2 150-2 250

2 500

Jamais < 1 500(25-30 kcal/kg/j)

(> 30 kcal/kg/j)

10

10

10

10

10-12

25

25

40 (fille)42 (garon)


70

80

12-15 % aet(1 g/kg/j)

(> 1,5 g/kg/j)

4-6

4-6

4-6

4-6

?

?

?

??

??

5,5-5,7

5,5-5,7

2-3

2-3

6-10

6-10

6-10

6-10

10

10

10

1212


20-100

13

10

10

1 000

1 000

1 000

1 000

400

400

400

400400

400400

800

600

480-800

480-800

400

400

600

600

800

800

800-1 000

1 000-1 2001 000-1 200

1 000-1 2001 000-1 200

1 200-1 500

1 200

1 000-1 200

1 000-1 200

kcal : 1 kilocalorie = 4,18 kilojoules.

1 g de protine = 6,25 g dazote.

AGE % aet : acides gras essentiels exprims en % de lapport nergtique total et reprsentant la somme de lacide linolique et de lacide -linolnique

dont le rapport est de 4 6 quel que soit lge.

UI : unit internationale = 0,025 mg de vitamine D.

ge nergie(kcal/j)

Protines(g/j)

AGE(% aet)

Fer(mg/j)

Vit D(UI/j)

Calcium(mg/j)

Apports de scurit (recommands) en France

TABLEAU


2

Vitamine D

Les besoins en vitamine D, dont le rle est fondamentalpour labsorption intestinale du calcium, sont impor-tants considrer au cours des 2 premires annes de lavie, priode o la croissance staturale est la plus rapide.Les rserves en vitamine D du nouveau-n dpendent

troitement de celles de leur mre et sont donc le plussouvent basses. Le lait maternel contient peu de vitamine D(25 70 UI/L). Les laits pour nourrisson et les laits desuite sont supplments depuis 1993 et contiennent 40 120 UI/100 kcal. Une supplmentation de 400 1 000UI/j reste recommande entre la naissance et 2 ans, etpendant les mois dautomne et dhiver jusqu 5 ans.Pendant ladolescence, une supplmentation orale envitamine D reste discute et dpend de lorigine ethnique,de lexposition au soleil et du type dalimentation.

Calcium

Les besoins en calcium varient selon la priode de crois-sance considre. Les besoins calciques sont trs levs ladolescence (tableau). Entre 9 et 16 ans, la filleconstitue 50 % de son capital osseux, dont on sait quilest acquis pour toute sa vie et dont la qualit est proba-blement un facteur de protection des complicationsostoporotiques de lge adulte.

Femme enceinte et allaitante

nergieLes recommandations nutritionnelles chez la femme

enceinte sont destines couvrir les besoins propres de lagrossesse et assurer au ftus une croissance normale.La premire moiti de la grossesse correspond unephase anabolique pour la mre o la croissance du ftusest faible et o la mre constitue des rserves nergtiques(lipide, glycogne). La seconde moiti est une phase cata-bolique pour la mre pendant laquelle le ftus prlveune partie de lnergie ncessaire sa croissance sur lesrserves maternelles. Le cot nergtique de la grossessea t valu entre 70 000 et 80 000 kcal, ce qui reprsenteun apport thorique supplmentaire de 250 280 kcal/j. Du fait de mcanismes dadaptation mta-bolique au cours de la grossesse, un supplment calorique

modr de 100 kcal/j au cours des 2 derniers trimestres dela grossesse est en fait suffisant pour mener bien unegrossesse normale. Les recommandations habituelles res-tent cependant plus importantes avec une augmentationde la ration calorique de lordre de 100 300 kcal/j.Le cot de la production journalire de 800 mL de laitest de 500 600 kcal/j. Lapport nergtique supplmen-taire conseill dpend en fait du gain de poids de la mrependant la grossesse, et ne doit pas dpasser 500 kcal/j.Un apport nergtique insuffisant au cours de la lacta-tion entrane principalement une rduction du volumede lait produit mais en modifie peu la composition.

ProtinesLa femme enceinte est capable de mobiliser durant le dnier trimestre de gestation, au moment de la priodecroissance la plus rapide du ftus, les rserves protiqaccumules au dbut de la grossesse. Une augmentatdes apports protiques de 10 g/j est cependant recomm

de au cours de la grossesse (voir tableau).Lallaitement ne saccompagne pas dun mcanisdpargne analogue celui de lanabolisme gravidiqLa production de 850 mL de lait par jour corresponune exportation protique denviron 10 g/j. Le renment de synthse protique tant estim 50 %,apport supplmentaire de 20 g/j est recommand durla priode de lactation (voir tableau).

Acides gras essentielsCompte tenu des faibles rserves en acides gras polyinturs en n-3 dans lorganisme humain adulte, il est prudde recommander, au cours de la grossesse et de la lac

tion, un apport en acide -linolnique un peu supriaux recommandations de ladulte, soit 1 1,2 % de lngie ingre. De mme, lapport dacide linolique sera4,5 % de lapport nergtique total durant ces priodcontre 3 % en dehors de la grossesse et de la lactation.

FerAu cours de la grossesse, les besoins en fer sont trs vs. Les pertes en fer au cours de la grossesse sontmoyenne de 1 285 mg, rparties en : augmentation demasse des hmaties (500 mg), fer ftal (290 mg), fer pcentaire (25 mg), hmorragie du post-partum (250 mpertes physiologiques (220 mg). Les besoins en

absorb sont de 0,8 mg/j le 1er trimestre, 4,4 mg/j le 2de 6,3 mg/j le 3e. Cela explique que, malgr laugmtation de labsorption de fer en fin de grossesse,apports alimentaires ne sont habituellement pas suffisapour compenser ces pertes, raison pour laquelle une splmentation mdicamenteuse prcoce et systmatiqest recommande (50 100 mg de fer lment par jourLe lait de femme contient de 0,04 0,05 mg de fer/100 mCela reprsente une perte de 2,8 3,2 mg/j de fer. Lapports recommands pendant la priode dallaitemsont de 21 mg/j.

Vitamine D

Les situations de carence en vitamine D sont particulrement frquentes en fin de grossesse et la fin de lver chez les femmes dEurope du Nord ou non exposau soleil. Une supplmentation partir du 6e moisgrossesse est donc souhaitable dans ces conditions, sforme dun apport quotidien de 400 600 UI (10 15 ou dune dose de charge de 100 000 UI.

CalciumLapport calcique recommand est de 1,2 1,5 g/j chezfemme enceinte, et de 1,2 g/j au cours de lallaitement




2

Protines

Les protines constituent 12 15 % de la ration nerg-tique totale chez le sujet stable. Cependant si la consom-mation nergtique diminue, il faut sefforcer de main-tenir un apport protique minimal de 1 g/kg/j. Cet apport

peut tre augment au-del de 1,5 g/kg/j en cas de mala-die (15 20 % de la ration nergtique totale). Commechez ladulte, il est recommand de diversifier lessources de protines animales et vgtales.

Acides gras essentiels

Les lipides ne doivent pas en thorie dpasser 30 % delapport nergtique mais ils atteignent souvent 35 40 % de la ration dans les pays occidentaux. Ces apportslipidiques ne doivent pas tre infrieurs 20 % au risquede diminuer lapport nergtique et la palatabilit des ali-ments. Les besoins quotidiens en acides gras essentielssont de 10 g/j soit 2 3 % de lapport nergtique total.

Fer

Les apports quotidiens recommands ne semblent pasdiffrer de ceux de ladulte (10 mg) et sont gnrale-ment couverts par lalimentation. La carence martialeest dailleurs rare (de lordre de 5 %) chez le sujet g,en dehors des cas o elle est secondaire une pathologieentranant un saignement chronique telle quune hmor-ragie digestive occulte.

Vitamine D

La diminution de labsorption digestive et de la synthsecutane de vitamine D, la faible exposition au soleil etlalitement favorisent la carence en vitamine D qui estfrquente chez le sujet g. Lapport alimentaire de vita-mine D est faible (huiles de poisson). Alors quun apportquotidien de 400 UI est suffisant chez ladulte, il doittre au minimum de 480 chez la personne ge. La dosesera augmente 800 UI/j en cas dabsence dexposi-tion solaire surtout en hiver ou chez le sujet alit. Letraitement peut tre administr quotidiennement ou defaon cumule par mois ou par trimestre.

Calcium

Les apports conseills en calcium augmentent aveclge. La perte du calcium osseux lors du vieillissementfait intervenir 2 phnomnes : lostoporose snile qui dbute 40 ans et se manifes-te aprs 70 ans dans les 2 sexes est secondaire unediminution de lactivit ostoblastique ; elle entrane long terme la survenue de fractures du col du fmur ; lostoporose mnopausique par carence strog-nique qui touche la femme aprs la mnopause et favori-se tassements vertbraux et fractures.Par ailleurs, le taux dabsorption intestinal du calciumdiminue avec lge tandis que la calcmie reste stable.

Personne ge

nergie

La dpense nergtique diminue en moyenne de 10 %par dcennie partir de 60 ans avec toutefois une grande

variabilit interindividuelle. Ce phnomne est expliqupar la diminution de la masse maigre et surtout delactivit physique lors du vieillissement. Cependant, ilfaut souligner que, chez la personne ge, le risquemajeur nest pas lobsit mais la dnutrition qui esttrs frquente et peut atteindre 50 % des sujets hospita-liss. Les facteurs qui provoquent cette dnutrition sontde 2 types : ceux qui vont diminuer les apports alimen-taires et ceux qui vont augmenter les besoins nutri-tionnels.La carence dapports du sujet g a diffrentes origines :physique (difficults dapprovisionnement, augmentationdu seuil de perception du got et de lolfaction, scheressebuccale, altration de la denture, de la muqueuse et de lascrtion denzymes digestives), mtabolique (troublesde rgulation de lapptit lorigine dune baisse durabledes ingesta aprs un pisode danorexie temporaire, diffi-cults dadaptation mtabolique au jene), environ-nementale (solitude, dpression, baisse des revenus) etiatrognique (surconsommation mdicamenteuse, rgi-mes trop restrictifs ou dsods anorexignes).Avec le vieillissement, la diminution du rendement mus-culaire et surtout les maladies intercurrentes vont aug-menter les besoins nutritionnels. La morbidit va aggra-ver ltat nutritionnel et faire entrer le sujet g danslanorexie chronique. La dnutrition protino-energtiqueaugmente de 2,5 4 fois le risque de mortalit chez le

sujet g lors de son hospitalisation. Sa prvention estessentielle ds quune anorexie est dpiste.Il faut distinguer les besoins du sujet sain et stable dontlalimentation doit tre suffisante pour maintenir un qui-libre satisfaisant et retarder le vieillissement, des besoinsdu sujet malade et affaibli qui sont augments. Lesapports doivent tenir compte de lactivit physique quimodifie beaucoup la dpense nergtique. Pour une acti-vit modre, les besoins sont proches de 25 kcal/kg/j depoids corporel et atteignent 30 kcal/kg/j pour une activitplus intense. Les apports recommands pour un sujet de70 kg sont de 1 750 2 100 kcal/j en sachant quun apportinfrieur 1 500 kcal/j, quel que soit le poids, ne permet

pas de couvrir les besoins en vitamines et en minraux.En cas de pathologie les apports doivent tre suprieurs 30 kcal/kg/j.Les glucides constituent 50 55 % de lnergie nces-saire, au profit des sucres complexes. La proportion dessucres simples doit tre limite moins de 20 % de lap-port nergtique total. En effet, lge aggrave la tendan-ce lhyperglycmie par retard de scrtion du pic din-suline post-prandial et rsistance priphrique auglucose. Le rapport glucides sur protides doit tre com-pris entre 2,5 et 3 afin de permettre un mtabolismesatisfaisant des protines ingres.




2

Chez le sujet g, labsorption du calcium dpend essen-tiellement de la concentration intra-intestinale de cal-cium et par consquent de lapport calcique. Les apportsrecommands sont de 1 000 1 200 mg/j chez les sujetsgs. Cependant, lobtention dun apport dpassant 1 g/jnest possible quen consommant quotidiennement

4 produits laitiers et des boissons riches en calcium ensachant quil existe souvent une intolrance au lactosepar insuffisance enzymatique chez la personne ge.La prvention de lostoporose doit commencer dslenfance au moment de la constitution du capital cal-cique et se poursuivre lge adulte grce au maintiende lactivit physique, du statut hormonal en particulieren strognes et grce un apport suffisant en calcium,en phosphate, en vitamine D, en fluor et en protines.



Les apports nutritionnels doiventcouvrir la dpense nergtique de repos,la thermorgulation, la transformation

des nutriments en source dnergie et lactivitphysique. Chez lenfant, les apports nutritionnels

doivent aussi couvrir la croissance. La prvention de la dnutrition protino-

nergtique est essentielle ds quune anorexieest dpiste chez le sujet g.

Le sujet g, quel que soit son poids,ne doit jamais avoir un apport caloriqueinfrieur 1 500 kcal/j ni un apport protiqueinfrieur 1 g/kg/j.


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POUR EN SAVOIR PLUS


2L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s ) 1 9 9 8

Endocrinologie - Mtabolisme - Nutriti

B 3

Cancers de la thyrodeAnatomie pathologique, diagnostic

Dr Jean-Michel ANDRIEU, Dr Line BALDET, Pr ClaudeJAFFIOLService dendocrinologie, CHU, hpital Lapeyronie, 371, av. du doyen G.-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5

Le diagnostic de cancer thyrodien est voqudevant tout nodule thyrodien. Le dveloppement des techniqueschographiques fait que lincidence de ces nodulesest de plus en plus importante or le pourcentage decancer est faible.

Aucun examen ne permettant de dterminer avecune certitude absolue la malignit ou la bnignitdun nodule, lorsquexiste une suspicion clinique,seule lintervention chirurgicale assurera lediagnostic.

Points Forts comprendre Dans 80 % des cas, il existe une inclusion correspondant une invagination du cytoplasme. On observe souvent desconcrtions calcaires appeles psammomes. Lenvahisse-ment ganglionnaire est frquent et prcoce. Les adnopa-thies rcurrentielles sont les plus frquentes. Les mtastasesganglionnaires sont prsentes chez 25 30 % des patientsau moment du diagnostic. Linvasion vasculaire est plusrare, les mtastases viscrales sobservent chez 5 17 %des malades, principalement dans les poumons et le sque-

lette. Formes histologiques variantes : 15 20 % des cancerspapillaires ont des caractristiques histologiques moinstypiques mais sont classs comme cancers papillaires enraison de leurs caractristiques nuclaires. On distingueainsi: le cancer papillaire sclrosant diffus: rare, observ pr-frentiellement chez le sujet jeune, il stend tout un lobevoire lensemble de la thyrode. Laspect peut voquerune thyrodite. On observe une infiltration tumorale dontle caractre papillaire peut tre difficile affirmer en rai-son dune mtaplasie malpighienne; le carcinome papillaire de forme vsiculaire: on dcrit

deux sous-types: la forme macrovsiculaire encapsule, faitedun mlange de grandes vsicules dallure normale et depetites vsicules dallure tumorale, de bon pronostic et laforme folliculaire diffuse atteignant toute la thyrode et sac-compagnant dun taux lev de mtastases viscrales; le carcinome papillaire cellules hautes: les cellules sontdeux fois plus hautes que larges, le cytoplasme est granu-leux, osinophile, abondant. Observ surtout chez le sujetg, il reprsente 5 10 % des cancers papillaires. Le pro-nostic serait pjoratif; le carcinome cellules oncocytaires : il reprsente3 % des carcinomes thyrodiens. Larchitecture est papil-laire le plus frquemment. Les noyaux sont sombres,nuclols, irrguliers, les facteurs pronostiques sont iden-

tiques ceux des papillaires courants. Il survient un geplus avanc; le carcinome cellules cylindriques: exceptionnel et depronostic sombre; le microcarcinome papillaire: tumeur de moins de 1 cm,soit symptomatique dcouvert lors de lexploration dunnodule, soit occulte de dcouverte fortuite. Histologique-ment darchitecture vsiculaire ou papillaire, plusieurssous-types sont dfinis en fonction du mode dencapsula-tion et de croissance. Trs souvent mtastas au momentdu diagnostic, latteinte ganglionnaire dpend de linvasi-vit, de la multifocalit et de la taille de la tumeur.

Le cancer thyrodien reprsente une pathologie tumoraleassez rare, de pronostic favorable dans les formes diff-rencies lorsquelles sont prcocement prises en charge.Do lintrt dun diagnostic prcoce et dune confirma-

tion anatomo-pathologique prcise pour engager rapide-ment la thrapeutique adquate.

Anatomie pathologiqueLa classification utilise est celle prconise par lOrgani-sation mondiale de la sant ; elle repose essentiellement surdes donnes morphologiques (tableau I).

Cancers diffrencis dorigine vsiculaire

Deux formes histologiques de cancers diffrencis sontindividualises: les cancers papillaires et les cancers vsi-culaires.1. Cancer papillaire de la thyrode

Forme histologique habituelle : ce sont des tumeursmalignes pithliales, de souche vsiculaire, typiquementconstitues de formations papillaires et (ou) vsiculaires etcomportant des modifications nuclaires caractristiques.Macroscopiquement, ces cancers se prsentent comme destumeurs dures, blanchtres et invasives. Parfois kystiques(10 %), ils sont souvent multifocaux et bilatraux avec unefrquence qui varie selon les sries.Microscopiquement, on observe des papilles et des vsi-cules. Chaque papille est forme par un axe conjonctivo-vasculaire bord de cellules dont les noyaux apparaissentchevauchant, fissurs, clairs au centre, dits en verre dpoli.



C A N C E R S D E L A T H Y R O D E

Macroscopiquement il se prsente comme une tumeur dtaille variable, souvent localise la jonction des tiers suprieur et moyen des lobes thyrodiens. Bien limite, elle peparfois prsenter un aspect infiltrant et envahir les tissuadjacents.Microscopiquement la forme typique reprsente 80 % delsions. Les cellules sont rondes ou polydriques. Lemitoses sont rares. Certains noyaux prse

La Revue Du Praticien-Endocrinologie Nutrition

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