Parmi les multiples exemples pouvant illustrer la relation collaborativede l'examen clinique et de la lecture l'imagerie, on peut citer la réédu-cation des lésions du LCA. La mesure radiologique d'une pente tibialesupérieure à la norme, est un facteur prédisposant à la tension du néo-ligament suite à une ligamentoplastie. La mesure de la pente tibiale(Fig. 2) est représentée par l'angle complémentaire du plateau tibialmédial et de l'axe diaphysaire du tibia (normalement de 108). Ellerenseigne sur le contexte morphologique osseux avec la prédisposi-tion ou non au glissement postérieur des condyles sur les plateauxtibiaux (tiroir antérieur) en chaîne cinétique fermée (CCF).D'autre part l'état des formations capsulo-ligamentaires postéro-médiales et du segment postérieur du ménisque médial conditionnela stabilité du compartiment médial du genou, déterminant dans lastabilité globale du genou. La déstabilisation de ce compartimentnécessite une attention particulière pour la rééducation musculaireintensive du semi-membraneux et des muscles de la patte d'oie.L'examen clinique en tiroir antérieur du genou fléchi associé à unerotation externe du segment jambier, permet de tester le degré d'intég-rité ou de laxité des formations capsulo-ligamentaires postéro-médiales. L'état du segment postérieur du ménisque médial, peutraductible par l'examen clinique, sera précisé par l'IRM et/ou lecompte-rendu opératoire si une ligamentoplastie est pratiquée.L'association d'une pente tibiale exagérée avec la détente des élé-ments capsulo-ligamentairespostéro-médiaux et la lésion ou ménisec-tomie du segment postérieur du ménisque médial, fait partie del'investigation clinique et radiologique en kinésithérapie. Une telleassociation nécessite alors la plus grande réserve quant à l'utilisationdes exercices monopodaux en CCF lors des premières semainesderééducation. Cette pratique favorisant la déformation plastique du

néo-ligament facteur d'une micro-laxité du genou, générant à longterme une usure ménisco-cartilagineuse accélérée.Ainsi la complémentarité de l'examen clinique et de l'imagerie apportedes éléments décisionnels pour les choix que peut effectuer le kinési-thérapeute afin d'optimiser la rééducation et le devenir à long terme dugenou.

http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2014.02.013

C13La rééducation de la maladie de Parkinson :actualitésJean-Pierre BletonParis, FranceAdresse e-mail : jean-pierre.bleton@orange.fr

Mots clés : Évaluation ; Kinésithérapie ; ParkinsonLa rééducation occupe une place majeure dans le traitement de lamaladie de Parkinson (MP). Le livre blanc édité par l'AssociationFrance Parkinson en 2010 montre que 75 % des patients ont recoursà la kinésithérapie en complément du traitement médical. Malgré unconsensus fort sur l'intérêt de la rééducation, les essais cliniquescontrôlés cherchant à en valider l'efficacité sont encore peu nombreux(Fig. 1). Des progrès certains ont été réalisés dans ce domaine. Si en2001 Deane et al. [1] dans une revue systématique pouvait écrire :L'efficacité de la rééducation standard doit être dans un premier temps,démontrée avant d'examiner les variations liées aux différentesmétho-des, Tomlinson et al. [2] ont depuis montré une amélioration signifi-cative de la MP par la physiothérapie comparée à l'absenced'intervention. Les paramètres de marche, d'équilibre, de motricitéet d'incapacité fonctionnelle sont plus particulièrement modifiés sousl'effet de la rééducation.La MP présente une symptomatologie composée de troubles moteurset non moteurs, qui s'enrichit au cours de l'évolution. Par essence, lakinésithérapie porte plus particulièrement sur le traitement de la

Figure 2. Mesure de la pente tibiale (en jaune) : anglecomplémentaire à l'angle d'inclinaison du plateau tibial (trait rouge)et de la perpendiculaire à l'axe de la diaphyse tibiale (trait bleu).

Figure 1. Jean-Pierre Bleton, masseur-kinésithérapeute, doctorant:Inserm UMR S 894, centre psychiatrie neurosciences (CPN), centrehospitalier Sainte-Anne (Paris) ; école doctorale des sciences dumouvement humain, faculté des sciences du sport, université Aix-Marseille (AMU) ; fondation Rothschild, unité James-Parkinson,

service de neurologie.

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symptomatologie motrice. Elle est conditionnée par le stade évolutif etl'efficacité des traitements médicaux. Il est actuellement largementaccepté de la commencer tôt, dès le stade initial de la maladie, afin dene pas cumuler troubles moteurs en rapport avec la MP et effetsdélétères de la sédentarité. L'exercice physique est désormais consi-déré comme une véritable thérapie au même titre que le traitementmédical. Certaines études ont même cherché à évaluer le potentielneuroprotecteur de l'exercice physique [3]. Cependant, l'effet préventifet de décélération dans le développement de la MP par la pratiquerégulière d'exercices physiques reste à démontrer. Il apparaît égale-ment que les personnes atteintes deMP tirent les mêmes bénéfices del'activité physique que les personnes saines à condition d'en adapterles modalités et l'intensité. Les programmes d'exercices sont cons-truits pour maintenir les aptitudes physiques que la MP tend à réduirecomme l'adaptation à l'effort, la souplesse, l'amplitude des mouve-ments ou le déroulement temporel du geste. Ils s'ouvrent à des tech-niques rééducatives ou des activités ludiques comme le chant(importance du souffle), le rythme qui agit comme un stimulant pourréaliser les actions conscientes, la vitesse d'exécution (mouvementsforcés en vitesse sur cycle-ergomètre et/ou tapis roulant) [4] ou lerenforcement musculaire, en particulier au niveau de la musculatureaxiale [5]. Il a été montré que l'exercice physique peut être pratiquésans risque de modifier la pharmacocinétique des traitements parlevodopa [6]. Aussi voit-on se développer, avec l'avis favorable dumonde médical, nombre d'activités physiques dont certaines ontdémontré leur efficacité comme le tango argentin [7].À la phase de maladie installée, la MP se caractérise par des fluctua-tionsmotrices (effetOn–Off), des blocages (freezing), desmouvementsanormaux. Les personnes atteintes de MP se plaignent le plus souventde troubles de la marche et de l'équilibre, de lenteur, de troubles del'écriture, de fatigue [8]. L'évolution de la MP et ses présentationscliniques contraignent le kinésithérapeute à s'interroger sur les moda-lités de la rééducation : le choix des techniques (rééducation en tâchesorientées), l'horaire des séances (rééducation en phases On ou Off),rééducation individuelle ou en groupe, rééducation au long cours ourééducation par stages intensifs entrecoupés de périodes d'auto-réédu-cation [9].À ce stade, certains des symptômes paraissent ne pas répondre autraitement médical. C'est en particulier le cas des signes axiaux, ainsinommés car ils touchent l'axe médian du corps. Ils apparaissentsouvent après dix ans d'évolution et sont dus à l'aggravation de lésionscérébrales non-dopaminergiques donc peu dopa-sensibles [10]. Lessignes axiaux représentent l'essentiel du traitement de kinésithérapie.Leur degré de sévérité est évalué par 6 des items de l'UPDRSmoteur.L'item 18 (parole), l'item 22 (rigidité), l'item 27 (se lever d'une chaise)qui explore la motricité globale et fonctionnelle, l'item 28 (posture),l'item 29 (stabilité posturale), l'item 30 (démarche).Les principes de la rééducation de la parole par la méthode LSVT®

(Lee Silverman Voice treatment) ont été appliqués avec succès à lamotricité : rééducation Big and Loud Therapy program [11]. La rigiditélongtemps combattue par des exercices d'assouplissement est désor-mais traitée par des programmes de renforcement musculaire de typeaérobie contre résistance (avec haltères) [12]. Les troubles de la motri-cité complexeet globale commese lever d'unechaiseou faire demi-tour,mettent en évidence une pathologie des fonctions exécutives. Leurrééducation fait appel à la dissociation séquentielle du mouvementcomplexe et à la représentation imagée du mouvement [13]. Les défor-mations axiales sont parfois très sévères (camptocormie, syndrome dela Tour de Pise). Lesmécanismes en cause sont encoremal connus. Ilssont probablement en lien avec un déficit de la musculature paraverté-brale avec ou non une composante dystonique et probablement undéfaut d'intégration des informations proprioceptives. La rééducationpratiquée sous la formedestages intensifs de récupération de l'équilibre

a permis de montrer que les personnes atteintes de MP sont capablesd'apprentissagemoteur [14]. Les troubles de la marche sont le miroir dela symptomatologie motrice. Leur rééducation est :– d'une part, qualitative, mobilisant l'attention du patient sur desaspects spécifiques de sa démarche et utilisant des moyens decontrôles comme l'indiçage sonore et/ou visuel ;– d'autre part, quantitative : l'enchaînement répété des pas sur tapisroulant apporte non seulement une amélioration des qualités d'endu-rance mais également de la régularité de l'allure et de la longueur del'enjambée.La période du déclin est annoncée par les chutes. La personnesouffrant de MP perd son autonomie. La symptomatologie est nonseulement marquée par l'accentuation des signes axiaux, des troublesde la marche, de l'équilibre, mais également par la fréquence dessignes non moteurs : douleurs, troubles végétatifs et cognitifs.L'éducation thérapeutique revêt une grande importance aussi, laconduite du traitement par la rééducation est définie par les différentsacteurs impliqués (le patient, son entourage, le neurologue et lekinésithérapeute). En fonction du stade évolutif les indications de larééducation sont d'ordre préventif afin de préserver l'indépendancefonctionnelle, d'autres sont symptomatique (micrographie, douleurs,freezing), d'autres encore sont palliatives (raideurs articulaires, déficitmusculaire, complications liées à l'inactivité). Les modalités d'applica-tion de la kinésithérapie peuvent être comparée à la dispensation d'unmédicament : une évaluation clinique standardisée préalable permet dedéfinir le contenu du programme d'exercices (orientation ciblée desexercices vers unobjectif déterminé), lesmodalitésd'application (réédu-cation engroupeet/ou individuelle), le rythme, la fréquence et la quantitéd'exercices (influence dose/effet de l'exercice), les précautions et/oucontre-indications, les critères d'appréciation des résultats.Références[1] Deane KH, Jones D, Playford ED, Ben-Shlomo Y, Clarke CE.

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http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2014.02.014

C14Les lésions musculaires. Diagnostic,évolution et traitement médical etparamédicalVincent GremeauxDijon, FranceAdresse e-mail : vincent.gremeaux@chu-dijon.fr

Mots clés : Diagnostics ; Lésions musculaires ; ThérapeutiquesLa pathologie traumatique du muscle strié est une lésion fréquente entraumatologie sportive, mais aussi dans les accidents de vie quoti-dienne. Le tableau clinique initial est très variable, source de douleurset d'impotence majeure ou parfois prenant une apparence de banalitétrompeuse dans la mesure où elle peut être responsable de séquellesdouloureuses ou fonctionnelles.Les questions posées sont toujours les mêmes : « La blessure est-ellegrave ?Combien de tempsdurera l'indisponibilité ? »Pour y répondre, ilest indispensabledeconnaître lemécanisme lésionnel et le geste sportif,et de parfaitement maîtriser l'examen clinique, qui suffit le plus souventpour un diagnostic lésionnel précis. Il permet de distinguer relativementfacilement les accidents sans ou avec lésions anatomiques.Les traitements immédiats restent simples, basés sur le protocoleGREC (glaçage, repos, élévation, compression) en évitant certainsgestes ou traitements comme le massage profond ou la prescriptiond'anti-inflammatoires non stéroïdiens les 48 premières heures.Ces dernières années de nombreux travaux ont apporté beaucoup deconnaissances nouvelles, notamment à propos de trois aspects :– la valeur de mesures préventives qui doivent permettre une diminu-tion notable des accidents intrinsèques ;– l'apport des examens complémentaires récents, échographie sur-tout, mais aussi parfois imagerie par résonance magnétique (IRM)pour les lésions profondes, en précisant toutefois d'emblée qu'ils neremplacent pas l'examen clinique et qu'ils ne doivent être employésqu'à bon escient et non de façon aveugle ou automatique ;– les mécanismes histologiques de la cicatrisation musculaire et lesphénomènes de régénération de la fibre musculaire, mal connus pré-cédemment, qui ont nettement modifié les schémas thérapeutiques.La prise en charge physique est ainsi habituellement organisée autourde 5 à 6 phases :– phase 1 : repos, étape obligatoire après laquelle la rééducationclassique interviendra ;– phase 2 : remodelage, dans le but d'éviter la formation d'une cica-trice fibreuse douloureuse et/ou fragile ;

– phase 3 : renforcement musculaire et début de travail proprioceptif ;– phase 4 : réadaptation avec travail plus global et réintroductionprogressive du geste sportif ;– phase 5 : reprise de l'entraînement et réathlétisation ;– phase 6 : reprise de la compétition.Ces phases distinctes auront des durées et modalités variables etadaptées en fonction de la gravité initiale de la lésion, des capacités dupatient et de sa récupération. Certaines thérapies adjuvantes pourrontêtre proposées, essentiellement en phase de remodelage, comme lesondes de choc radiales ou les injections de plasma riche en plaquettesdont l'efficacité reste cependant discutée.Enfin, il ne faudra pas oublier de rappeler les mesures préventivesgénérales et plus spécifiques à maintenir au long cours au sein de lapréparation sportive, particulièrement le renforcement musculaireexcentrique et le travail de rééquilibration de l'équilibre musculaireago/antagonistes (Fig. 1).

http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2014.02.015

C15Instabilité et proprioception : une relationpas si claireNicolas ForestierLe Bourget du Lac, FranceAdresse e-mail : nicolas.forestier@univ-savoie.fr

Mots clés : Déstabilisation ; Entorse latérale de cheville ; Proprio-ception musculaireIl est désormais établi que l'entorse latérale de cheville représente enFrance la pathologie traumatique la plus répandue. Elle génère un coûtde prise en charge par la collectivité de près de 1,2 millions d'Eurosjournalier (Fig. 1). Toutefois, associés à un taux de récidive pouvantatteindre 70 % à 80 % pour des populations sportives, les résultats decette prise en charge sont décevants. Le suivi de trois cohortes d'étu-diants en STAPS (n = 559) sur la période 2010–2012, nous a permis deconstater que le taux de récidive se situait invariablement aux alentoursde 50 % et ce, que les individus aient ou non bénéficié de soins dekinésithérapie. Très récemment, Postle et al. [1] ont interrogé via uneméta-analyse l'efficacité des exercices « proprioceptifs » sur les récidi-ves d'entorses. Ils concluent que bien qu'utilisés systématiquementet massivement depuis plus de 45 ans il n'existe, à ce jour, pas de

Figure 1.

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