La prothèse amovible complète unimaxillaire : un ...

85Stratégie prothétique avril 2006 • vol 6, n° 2

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Tous les auteurs (1, 3, 4, 5, 10, 11)s’accordent à reconnaître lesdifficultés fréquentes et souventinsoupçonnées, liées à la restau-ration prothétique d’une arcade

édentée unimaxillaire.Ce type d’édentement se rencontre plusfréquemment au maxillaire qu’à la mandi-bule. Il se trouve opposé à une arcadepartiellement ou totalement dentée.Trop souvent, les praticiens sont enclins à«combler le vide» laissé par l’édentationunimaxillaire, sans tenir compte de laqualité des tissus en présence, et sansréaliser les étapes pré prothétiques, pour-tant fondamentales dans ce type de

La prothèse amovible complèteunimaxillaire : un traitement complexe, de nombreux pièges à éviter

C. ARCHIEN, JP. LOUIS, M. HELFERChirurgiens-dentistesY. MAHIAT, C. MINETTEProthésistes dentaires

Quels sont les pièges à éviter dans le traitement de l’édentementtotal unimaxillaire ?Comment gérer le déséquilibretissulaire ?Quel concept occlusal faut-il rétablir ?Quels sont les moyensthérapeutiques à disposition du praticien ?

Prothèse amovible complète unimaxillaire - C. Archien et coll.

Stratégie prothétique avril 2006 • vol 6, n° 286

thérapeutique. Ils s’exposent alors à deséchecs cuisants, en négligeant l’impor-tance de l’observation clinique, de lapréparation indispensable du terrain infraprothétique et du cadre occlusal desfutures prothèses.Les difficultés inhérentes à la thérapeu-tique pour une prothèse amoviblecomplète unimaxillaire et les pièges àéviter sont les suivants :Dualité des tissus en présence : Hue etBerteretche (4) rappellent «qu’il existe undéséquilibre flagrant entre l’étendue de lasurface développée par les racines desdents de chacune des arcades et lessurfaces d’appui muqueuses».• A l’arcade édentée, seuls subsistent lestissus ostéomuqueux remaniés après lesavulsions dentaires. Ceux-ci sont souventperturbés par l’existence d’anciennesprothèses inadaptées (fig. 1). La muqueu-se est enflammée (parakératose), voiretotalement désorganisée (dyskératose),nécessitant impérativement une prépara-tion chirurgicale avant la mise en placed’une nouvelle restauration prothétique.On constate souvent l’existence de«crêtes flottantes» antérieures, liées àune surcharge occlusale et à la persistan-ce de dents naturelles à l’arcadeantagoniste. • A l’arcade dentée : les courbes occlu-sales sont fréquemment désorganisées

du fait de l’édentement opposé. Lesdents sont alors versées, égressées,parfois mobilisées, sans soutien osseux. Construire une prothèse complète dansde telles conditions entraîne systémati-quement des difficultés d’adaptation etau final conduirait à l’échec. Le déséqui-libre existant est donc d’ordresomesthésique (extéroception muqueu-se à l’arcade édentée, opposée à laproprioception parodontale à l’arcadedentée), ostéomuqueux, occlusal.La phase d’observation clinique rigoureu-se et d’analyse pré prothétique s’avèreindispensable (bilan clinique et radiogra-phique des tissus et des dentsrésiduelles, analyse occlusale sur articula-teur …)Un seul et unique concept occlusal àreproduire : il s’agit, dans ce cadre, duconcept de l’occlusion généralementéquilibrée, appelée improprement«occlusion balancée», qui consiste àrégler l’occlusion de la manière suivante :- contacts maximaux répartis sur l’en-semble des dents postérieures enocclusion d’intercuspidie maximale.Absence de contacts occlusaux auniveau des dents antérieures, - contacts antérieurs et postérieurs dansle mouvement de propulsion mandibulai-re, - contacts bilatéraux dans les mouve-ments de latéralité mandibulaires. Il est primordial de donner toutes lesgaranties occlusales à la prothèse lamoins stable, c’est-à-dire à la prothèsecomplète.Un impératif parfois lourd à gérer : la réor-ganisation occlusale de l’arcadepartiellement ou totalement dentée.Après analyse occlusale, le praticien doitmettre en œuvre tous les moyens desti-nés à créer le «berceau occlusal» de lafuture prothèse amovible complète. Toutes les disciplines de l’odontologiepeuvent être concernées pour reconstrui-re les courbes occlusales dans le plansagittal (courbes de SPEE), et dans leplan frontal (courbes de WILSON), dansle concept exclusif de l’occlusion généra-lement équilibrée :- extractions de dents mobiles ou tropégressées,- améloplasties soustractives,

Fig. 1 Inflammation mu-queuse maxillaire antérieureliée à la persistance d’unbloc incisivo-canin mandibu-laire naturel et au port deprothèses inadaptées.

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- correction des versions ou des égres-sions par traitement ODF,- prothèse amovible partielle destinée àcompenser les édentements éventuels,- prothèse fixée unitaire ou plurale, voirereconstruction globale de l’arcade dentée(supra-dentaire ou supra-implantaire).C’est donc le sens clinique, la réflexiondu praticien devant l’articulateur et lebilan complet qui vont dicter la réussitede l’entreprise. C’est à ce prix que résidele succès de la thérapeutique de larestauration par prothèse amoviblecomplète unimaxillaire.Trop souvent, les praticiens (et lespatients) ne pensent qu’à la restaurationde l’arcade édentée, sans tenir comptedes multiples pièges recélés par l’arcadedentée opposée.Nous illustrerons nos propos au traversde deux cas cliniques montrant la simpli-cité ou la complexité dans ce type detraitement.

CAS CLINIQUE N° 1 : LA SIMPLICITÉ (Fig. 2 à 14)Décision thérapeutique Ce patient présente à l’observationclinique un édentement total maxillaire,opposé à un édentement partiel mandibu-laire (fig. 2). Au maxillaire, les tissusmuqueux sont en état de parakératose. Ilsubsiste une légère inflammation liée auport d’une prothèse inadaptée. La chirur-gie pré-prothétique ne s’impose pas. Laconception d’une prothèse complèteavec une assise et une occlusioncorrectes réglera ce problème muqueux.A l’arcade mandibulaire, il subsistequelques dents, dont certaines sontmobiles. Compte tenu de la faible valeurprothétique de ces éléments dentaires,nous décidons un traitement «a minima»,consistant à :• prothèse amovible complète au maxil-laire,• prothèse amovible partielle transitoire àla mandibule.Malgré la simplicité apparente de ce cas,il est indispensable de préparer l’arcademandibulaire, et de corriger les courbesocclusales pour accueillir la prothèsecomplète antagoniste.Etapes du traitement• Empreintes primaires et secondaires

anatomo- fonctionnelles au maxillaire (fig. 3)• Empreinte primaire classique aux algi-nates à la mandibule (fig. 4).• Confection de maquettes d’occlusionmaxillaire et mandibulaire pour recher-cher la dimension verticale d’occlusionet enregistrer l’occlusion de relationcentrée.

Cas clinique n° 1Fig. 2 Cas clinique n° 1 :aspect des tissus audépart du traitement.Fig. 3 Empreinte anatomo-fonctionnelle maxillaire.Fig. 4 Empreinte mandibu-laire aux alginates.

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• Enregistrement classique des rapportsintermaxillaires (fig. 5)• Corrections sur le modèle mandibulairemonté en articulateur, pour réorganiserles courbes occlusales. Il s’agit desimples améloplasties soustractives.Pour ce faire, nous utilisons une calottesphérique destinée au montage desdents artificielles en prothèse complète.Elle est appliquée sur le modèle mandibu-laire après interposition de papier àarticuler (fig. 6). Les prématurités liées auxdents versées ou extrusées sont ainsiobjectivées (fig. 7). Les corrections sontapportées ensuite en bouche sur l’émaildes dents, à l’aide d’une fraise diamantée(fig. 8). Ainsi, de proche en proche, lescourbes occlusales sont très simplementréorganisées (fig. 9 et 10). Les dents sontpolies. Les étapes finales (montage desdents artificielles, essayage des prothèseset polymérisation) sont conduites classi-quement (fig. 11, 12 et 13).

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Fig. 5 Enregistrement des rapports intermaxillaires.Fig. 6 Relevé des prématurités occlusales à l’aide d’une calotte sphérique.Fig. 7 Visualisation des prématurités.Fig. 8 Améloplasties occlusales en bouche.Fig. 9 Arcade mandibulaire corrigée (côté droit).

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Ce cas clinique illustre un traitementsimple, mais raisonné. Ce type d’aména-gement du plan occlusal représente leminimum à exécuter. L’arcade opposée àla prothèse amovible complète est prépa-rée pour optimiser le résultat final. D’autres techniques, comme celle dudrapeau décrite par Wadsworth (6),peuvent répondre à la visualisation desproblèmes occlusaux, et à la préparationdes courbes idéales. Nous avons revu le patient récemment,c’est-à-dire treize ans après le traitementeffectué : il s’est parfaitement adapté àses prothèses. Cependant, compte tenude leur fragilité, les dents mandibulairesont été successivement avulsées, etremplacées sur la prothèse partielle tran-sitoire, qui a tout à fait rempli sa missionpour amener progressivement le patientà l’édentement total. Nous avons alorsconfectionné une prothèse amoviblecomplète bimaxillaire (fig. 14).

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Fig. 10 Arcade mandibulaire corrigée (côté gauche).Fig. 11 Montage des prothèses en occlusion généralement équilibrée.Fig. 12 Prothèses en bouche.Fig. 13 Sourire du patient.Fig. 14 Treize ans plus tard : prothèses complètes bimaxillaires.

d’importantes surcharges antérieuresdans la prothèse maxillaire, liées à unmontage en «bout à bout». Il s’agit bien ici d’un cas complexe detraitement global, pour lequel il estindispensable de reconstruire totale-ment les secteurs latéraux etpostérieurs mandibulaires, pour recréerune harmonie des courbes occlusales(fig. 19 et 20). Nous choisissons de trai-ter la réorganisation de l’arcademandibulaire par la prothèse fixée.

Etapes du traitement • Empreintes du maxillaire et enregis-trement de l’occlusion (dimensionverticale et relation centrée), selon la



Cas clinique n° 2Fig. 15 Cas clinique n° 2 : départdu traitement.Fig. 16 Arcade mandibulairedentée.Fig. 17 Arcade mandibulaire (côtédroit).Fig. 18 Arcade mandibulaire (côtégauche).Fig. 19 Perturbation de la courbeocclusale (côté droit).Fig. 20 Perturbation de la courbeocclusale (côté gauche).Fig. 21 Maxillaire : empreinteprimaire (technique Ludwigs).Fig. 22 Montage des dents anté-rieures maxillaires : validation del’esthétique et de la fonction.Fig. 23 Réhabilitation de l’arcademandibulaire (côté droit).

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CAS CLINIQUE N ° 2 : LA COMPLEXITÉ (Fig. 15 à 32)Décision thérapeutiqueCette patiente présente un édente-ment total maxillaire, compensé parune prothèse amovible complète tota-lement inadaptée (fig. 15). L’arcademandibulaire est dentée (seules, sontabsentes les dents 38, 45 et 48). Lescourbes occlusales sont très pertur-bées (fig. 16, 17 et 18). Les dents sontporteuses d’importantes restaurationspar amalgames. Un édentement noncompensé, encastré du côté droit, aentraîné la version mésiale desmolaires.L’occlusion est inadaptée. Il existe


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technique de Ludwigs (2. 7. 8) (fig. 21).• Réalisation d’un montage directeurmaxillaire pour valider l’esthétique dusecteur antérieur (fig. 22)• Visualisation des corrections à appor-ter sur l’arcade mandibulaire • Réhabilitation de l’arcade mandibulai-re : - côté droit : bridge céramo-métalliques’étendant de 44 à 47, comprenantl’édentement encastré et corrigeantles versions dentaires (fig. 23),- côté gauche : onlays céramiques dereconstitution sur les dents 36 et 37.Couronne céramo-métallique sur 35(fig. 24 et 25).Ainsi, l’arcade mandibulaire est corri-

Fig. 24 Onlays de reconstitution(côté gauche).Fig. 25 Réhabilitation de l’arcademandibulaire (côté gauche).Fig. 26 Vue occlusale de la réha-bilitation mandibulaire.Fig. 27 Montage de la prothèsemaxillaire : occlusion générale-ment équilibrée (côté droit).Fig. 28 Montage de la prothèsemaxillaire : occlusion générale-ment équilibrée (côté gauche).Fig. 29 Vue intra buccale de l’ar-cade mandibulaire.Fig. 30 Sourire de la patiente.Fig. 31 Quatorze années plustard : vue générale.Fig. 32 Quatorze années plustard : détail.

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gée pour offrir un lit occlusal correct àla prothèse complète mandibulaire.Les courbes occlusales sont harmo-nieuses et symétriques (fig. 26).Le montage et la finition de la prothèsecomplète peuvent alors se dérouler entoute quiétude (fig. 27, 28, 29 et 30).Nous avons également revu cettepatiente récemment, c’est à direquatorze ans après le traitement effec-tué (fig. 31 et 32). Grâce aux travauxentrepris, les prothèses sont toujoursen bouche, et parfaitement toléréespar la patiente. Seule, la dent 37 a étéavulsée, et non remplacée. Nous pouvons aussi constater la péren-nité du collage effectué.



AUTRES CAS CLINIQUES, AUTRES RÉFLEXIONSL’objectif reste inchangé. Les moyensthérapeutiques sont variables, adaptés àchaque situation clinique. Nous présen-tons simplement quelques photographiesqui illustrent les solutions thérapeutiquesproposées.Prothèse complète maxillaire oppo-sée à une prothèse compositemandibulaire (fig. 33 à 37)Dans le même esprit, après une analyseocclusale sur articulateur, un montagedirecteur est exécuté, redonnant l’image

d’un volume adapté à l’occlusion généra-lement équilibrée. Le montage directeurest souvent oublié. Il représente pourtantà la prothèse amovible ce que la céra-plastie est pour la prothèse fixée.Ce montage permet de réaliser desprothèses fixées adaptées à l’occlusion,et préparées pour réussir une prothèsepartielle à infrastructure métalliquecoulée.Dans ce cas précis, la prothèse fixée estau service de la prothèse partielleamovible, elle même au service de laprothèse complète !!

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Fig. 33 Montage directeur,côté droit.Fig. 34 Montage directeur,côté gauche.Fig. 35 Couronne conçueselon le montage direc-teur, prête à recevoirl’infrastructure métalliqued’une prothèse partiellemandibulaire.Fig. 36 Couronne céramo-métallique mandibulaire.Fig. 37 Vue d’ensemble ducas clinique réhabilité.


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Prothèse complète amovible mandi-bulaire opposée à un bridgecomplet maxillaire (fig. 38 à 41)Rignon-Bret a décrit les étapes de réali-sation à mettre en œuvre dans ces cascliniques particuliers (9).Dans la même optique, un montagedirecteur mandibulaire commande laréalisation de la prothèse fixée transitoiremaxillaire, pour restaurer fonction etesthétique. Les règles occlusales dévo-lues à la prothèse amovible complètesont respectées.

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Fig. 38 Montage directeurmandibulaire : la clef dusuccès occlusal.Fig. 39 Montage directeurpour la confection du brid-ge transitoire maxillaire.Fig. 40 Bridge transitoireet prothèse complètemandibulaire : vue frontale.Fig. 41 Impératif : absencede contacts antérieurs enprésence d’une prothèseamovible complète.



Savoir s’abstenir !! (fig. 42 à 44)Il s’agit d’un patient édenté totalunimaxillaire. La dimension verticale d’oc-clusion n’est pas perturbée. La lèvresupérieure tonique est naturellementsoutenue par une crête osseuse haute etnon résorbée.Au maxillaire, les tissus ostéomuqueuxsont en parfaite santé (orthokératose).A la mandibule, l’arcade est dentée. Lesupport parodontal est ferme. Plusieurs constatations peuvent encoreêtre faites : les courbes occlusalesmandibulaires sont inversées des deuxcôtés, interdisant la possibilité de recons-truire une prothèse maxillaire équilibrée.Une occlusion «dento-osseuse» s’est

créée, avec de véritables rapports occlu-saux. Les cuspides ont trouvé leursmarques au sein du tissu ostéomuqueuxopposé. Ce patient supporte parfaite-ment son édentement. Le motif de saconsultation : détartrage des dentsmandibulaires !!Pour reconstruire correctement et dura-blement ce cas, il serait indispensable deréorganiser toute l’arcade mandibulairepar prothèse fixée. Faire uniquement uneprothèse complète maxillaire sanstoucher à l’arcade mandibulaire aboutiraità l’échec.Ce patient est non motivé par une restau-ration prothétique. L’abstention est alorsla solution de choix…

Fig. 42 Arcade maxillaireédentée : on peut remar-quer la santé des tissusostéomuqueux.Fig. 43 Côté droit : occlu-sion «dento osseuse».Fig. 44 Même constata-tion côté gauche.

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CONCLUSIONAu travers de ces quelques exemples,nous démontrons que la prothèseamovible complète unimaxillaire est untraitement complexe qui doit être parfai-tement raisonné et maîtrisé, pour assurerla pérennité prothétique et le confortocclusal du patient.Il faut détecter tous les pièges et passerle temps nécessaire à la réflexion avantd’agir.«Devant la multiplicité et la diversité dessituations cliniques rencontrées, la

reconstruction prothétique implique unedémarche analytique, et une approcherationnelle, pour appréhender avecméthode, les difficultés de conception etétablir la chronologie des étapes du trai-tement» (10).Sharry (11) l’un des Maîtres de la prothè-se complète amovible écrivait déjà il y aplus de cinquante ans : «La constructiond’une prothèse totale unique en rapportavec une arcade naturelle, comporte plusde problèmes que n’importe quelle autrerestauration prothétique».

AMELOPLASTIE : n.f. Modification de la morpho-logie d’une couronne dentaire limitée à l’émail,destinée, soit à l’optimisation de la morphologiedes dents supports de prothèse amovible partielle,soit à l’équilibration occlusale. Ang : ameloplasty.

COURBE DE SPEE : n.f. Courbe sagittale à conca-vité supérieure issue de la cuspide de la caninemandibulaire et qui suit l’alignement des pointescuspidiennes vestibulaires des prémolaires etmolaires mandibulaires. Ang : curve of Spee.

COURBE DE WILSON : n.f. Courbe frontale,concave en général vers le haut, réunissant lessommets des cuspides vestibulaires et linguales dedeux dents homologues. Ang : Wilson’s curve.

COURBE DE MONSON : n.f. En prothèse complè-te, courbes occlusales sagittales et frontalesétablies, afin de permettre une occlusion générale-ment équilibrée en propulsion et en latérallité. Ang: compensating curve.

DRAPEAU : n.m. Technique du drapeau permettantde déterminer une courbe de Spee sur l’articula-teur. Ang : Broadrick’s occlusal plane.

EDENTATION : n.f. Processus qui consiste à enle-ver une ou plusieurs dents. Ang : extraction.

EDENTEMENT : n.m. Résultat de l’édentation.Ang : edentulousness.

EGRESSION : n.f. Evolution dentaire physiologiqueaxiale ou orthodontiquement provoquée, qui secaractérise par un déplacement à direction occlusa-le, de la dent et, en général, de son procèsalévolaire. Ang : extrusion.

OCCLUSION EQUILIBREE : n.f. En prothèse tota-le, concept occlusal qui cherche à établir descontacts dento-dentaires dans toutes les positionsexcentrées, dans le but de stabiliser les prothèsessur les crêtes édentées. Syn : occlusion balancée.Ang : balanced occlusion.

GLOSSAIRE



1. Citterio H, Martin JP. Traitement d’unédentement maxillaire : contributionà la stabilité et à l’esthétique. CahProth. 1994 ; 88 : 87-92.

2. Grunewald F, Ludwigs H. Die «Ludwigs Technik». I : die vorFunktions Abformung. QuintessZahntech. 1989 ; 11 : 1241-1249.

3. Hue O, Berteretche MV. L’aménage-ment du plan occlusal en prothèseadjointe complète unimaxillaire. RealClin. 1997 ; 8 (4) : 423-433.

4. Hue O, Berteretche MV. Prothèsecomplète : réalité clinique, solutionsthérapeut iques. QuintessenceInternational, 2004.

5. Lejoyeux J. Prothèse complète, trai-tement. Tome II Paris, Maloine.3ème édition 1978.

6. Louis JP, Neigert M, Babel L.Détermination et réalisation du planocclusal en prothèse adjointepartielle. Les questions d’Odonto-stomatologie, 1984 ; 44 : 89-116.

7. Louis JP, Archien C, Ludwigs H. Uneméthode originale de réhabilitationde l’édentation totale. I : lesempreintes primaires Cah Proth.1990 ; 70 : 81-97.

8. Louis JP, Archien C, Helfer M,Chevalley F, Louis C, Minette C. Unetechnique d’empreinte primaire

créant d’emblée le volume fonction-nel. Stratégie Prothétique. 2005 ; 5(5) : 383-396.

9. Rignon-Bret JM. Traitement d’un cascomplexe d’édentement total uni-maxillaire. Cah Proth.1999 ; 76 :97-105

10. Sefrioui A, Berrada S, Merzouk N,Abbedine A. Approche rationnelle del’édentement complet maxillaire CahProth. 2005 ; 130 : 27-36.

11. Sharry JJ. Complete dentures pros-thodontics New York, Mc Graw HillBook Co Inc. Edit. 1962

BIBLIOGRAPHIE

Adresse des auteurs :Claude ARCHIEN, Jean-Paul LOUIS, Christian MINETTE Centre de soins, service d’odontologie, 2, rue Heydenreich 54000 NANCYMaxime HELFER 1 place Carnot 54000 NANCYYves MAHIAT 111 rue Yves Montand 34080 MONTPELLIER

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