LA PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISE RACHIDIEN EN URGENCE CHEZ L’ADULTE

Considérations anesthésiques

Vincent Hérin Dr. Andrei Muresan

Les lésions neurologiques >24 h restent permanentes

INCIDENCE •  10 -15/ million •  Homme •  15 - 40 ans CAUSES •  AVP - 51% •  Sport -16% •  Domestique - 16% •  Accident travail -11% •  Chutes - 5%

TYPES LESIONS •  cervicale – 40% •  thoracique – 10% •  lombaire – 3% •  associées – 47%

MECANISMES

•  Hyper flexion

•  Flexion – rotation

•  Hyper extension (pendu)

•  Extension – rotation (plongeurs)

•  Flexion latérale

•  Compression verticale (défenestré)

CONTEXTES LESIONNNELS

•  Traumatisme isolé du rachis avec seulement un pronostic fonctionnel

•  Polytraumatisme: le pronostic vital est mis en cause

LE BUT EST LA LIMITATION DE LA

PROGRESSION LESIONNELLE

CONSEQUENCES DE LA LESION MEDULLAIRE

•  Neurologique •  Hémodynamique

•  Respiratoire

•  Digestive

CONSEQUENCES NEUROLOGIQUES

Lésion médullaire complète •  Ø tonus musculaire •  Ø sensibilité •  Ø ROT •  atonie sphincter anal •  rétention urinaire •  priapisme

Lésion médullaire incomplète •  Syndrome central •  Syndrome Brown - Séquard •  Syndrome antérieur •  Syndrome postérieur •  Syndrome de la queue de

cheval

C3-C5 : PARALYSIE DIAPHRAGMATIQUE

SCORE ASIA

•  Evaluation précoce de l’état neurologique

CONSEQUENCES HEMODYNAMIQUES

Syndromes en « Hypo » - absence d activite sympathique: •! Hypotension artérielle - si lésion au dessus de D6 •! Bradycardie - si lésion au dessus de D4 •! Hypovolemie rélative - sécondaire à la vasoplégie sous-

lesionnelle •! Hypothermie

Associations des chocs: HEMORRAGIQUE NEUROGENIQUE SEPTIQUE

N. Phrénique C4

ARRET RESPIRATOIRE

Détresse respiratoire

CONSEQUENCES RESPIRATOIRES

CONSEQUENCES DIGESTIVES

• Iléus paralytique! Occlusion intestinale

•! Dilatation gastrique aiguë évoluant vers la rupture et une péritonite secondaire

•! Perte de la sensation de douleur abdominale

•! Dg + : aggravation respiratoire et distension gastrique

SONDE GASTRIQUE

CONSEQUENCES URINAIRES

•! Perte de la commande vésicale •! Rétention aiguë d urine •! Priapisme - mauvais pronostic (section

médullaire)

SONDAGE VESICAL après avoir vérifier l absence de fracture du bassin

QUAND OPERER ?

Sans déficit neurologique : •! traitement chirurgical différé (qq jours) •! sauf lésion très instable: luxation cervicale

Déficit neurologique présent : Complet :

•!ne récupérera pas, donc opération différée •! sauf luxation rachis cervical

Partiel = urgence chirurgicale: •!décompression •! sauf si lésion vitale à traiter avant

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Buts: •! Décompression (si nécessaire) •! Réduction •! Ostéosynthèse (fixation): foyer ouvert / percutané

Voies d abord: •! Rachis cervical : voie antérieure - DD •! Rachis dorso-lombaire : voie postérieure - DV

TRAITEMENT CHIRURGICAL PERCUTANE

Vertébroplastie

Kyphoplastie

Ostéosynthèse percutanée Ostéosynthèse percutanée + kyphoplastie

VERTEBROPLASTIE

•! trauma ancien, faible énergie

•! injection de ciment

dans corps vertébral

KYPHOPLASTIE

trauma récent, haute énergie •! gonflage d un ballon / cric /

stent dans le corps vertébral

•! réduire la déformation •! injection du ciment

KYPHOPLASTIE / VERTEBROPLASTIE AVANTAGES •  Pertes sanguines

négligeables •  Temps opératoire

diminué •  Douleurs post-op

diminuées •  Lever précoce •  Hospitalisation courte

INCONVENIENTS Procedure associée avec: •  l’embolie pulmonaire

(4%) •  péricardite •  fuites intraveineuses (VCI) •  fuites dans le canal

rachidien

SEXTANT®

•  petites incisions, mais conversion possible à foyer ouvert

•  pertes sanguines réduites •  moins de douleur sauf les

2 premiers jours •  rééducation facile, lever

précoce •  peut remplacer une

opération classique en l’absence de compression neurologique

INVESTIGATIONS PREOPERATOIRES RADIOLOGIQUES •  Rachis cervical face et profil •  Poumons •  Bassin •  Si polytraumatisé: scanner corps entier BILAN SANGUIN •  GDS •  NFS •  Ionogramme •  Coagulation •  Groupes et RAI ECG

PARTICULARITES ANESTHESIQUES

•  NON accès à la tête et au cou •  Intubation •  Changement de position (décubitus ventral) •  Risque hémorragique (foyer ouvert) •  Risque d’embolie pulmonaire •  Risque de cécité

INTUBATION

Intuber sans aggraver les lesions préexistantes!

•  Maintenir l’axe tête-cou-tronc

en position “neutre” •  Rachis cervical immobilisé :

minerve •  Laryngoscopie classique ±

mandrin d’Eischmann •  Glottiscope (GlideScope®) •  Fibroscope •  Ø manoeuvre de Sellick

SONDE ARMEE

LARYNGOSCOPIE DIRECTE

Pendant l’introduction de la lame: deplacement minime

Laryngoscopie (soulevement): •  Rotation supérieure Occ-C1 •  Rotation inférieure C2-C5

Intubation: •  Rotation supérieure Occ-C1

DECUBITUS VENTRAL HEMODYNAMIQUE: •  ↓ retour veineux, ↓ DC •  collapsus possible au retournement RESPIRATION: •  hypoventilation par compression •  Sdr. restrictif COMPRESSION: •  yeux •  veine cave •  plexus nerveux , nerfs périphériques

RISQUE HEMORRAGIQUE •  Commande de sang OUI:

– Choc hémorragique – Foyer ouvert – Ostéosynthèse complèxe de la région dorso-

lombaire NON: – Ostéosynthèse percutanée – Région cervicale

•  Eviter la compression abdominale •  Récupérateur de sang •  Ostéosynthèse percutanée

CECITE •  Complication invalidante ayant comme

cause principale l’ischémie du nerf optique. •  Facteurs de risque:

–  Homme –  Pathologie associée: HTA, obésité,

athérosclérose, diabète –  Durée de l’intervention >4 heures –  Pertes sanguines importantes –  Position intraopératoire:

•  Decubitus ventral •  Tête – congestion veineuse orbite

–  Echanges liquidiens (éviter les oedèmes)

MONITORAGE

•  ECG, FC, TA, SpO2,ventilation

Eléments spécifiques: •  Pression artérielle invasive (foyer ouvert /

polytraumatrisé) •  Température centrale •  Diurèse •  Glycémie capillaire

BUTS ANESTHESIQUES

Corriger et maintenir : •  pression de perfusion medullaire

(PAM = 80 – 110 mmHg) •  normoxémie, normocapnie •  normothermie •  glycémie •  hémoglobine

PROTOCOLE ANESTHESIQUE

Pas de recette miracle

CONCLUSIONS

•  Tout traumatisé crânien +/- polytraumatisme est considéré comme un traumatisme vertebro-medullaire jusqu’à preuve du contraire.

•  Le blessé medullaire est un insuffisant réspiratoire.

•  Stratégies pour diminuer les pertes sanguines péropératoires: ostéosynthèse percutanée, vertebro / kyphoplastie