La prévention de la transmission du MRSA en … · réadaptation : aspects opérationnels Version...

Plate Forme Régionale d’Hygiène hospitalière

Bruxelles-Brabant wallon

La prévention de la transmission du MRSA en

réadaptation : aspects opérationnels

Version 30 / 10 / 2012

Avertissement

Ce document est le fruit du travail d’un sous-groupe de la plateforme régionale d’hygiène hospitalière Bruxelles/Brabant Wallon (voir le lien ci-après pour plus d’informations sur cette structure http://www.health.belgium.be/eportal/Healthcare/Healthcarefacilities/HospitalInfectionControl/FEDERALPLATFORM/Regionalplatforms/WalloonBrabant.Brussels/index.htm ) Il est mis à votre disposition à titre informatif et se veut une source d’information et d’inspiration sur les aspects opérationnels spécifiques à l’activité de réadaptation. Il ne prétend pas se substituer aux recommandations officielles belges quand elles existent. Il revient au lecteur d’adapter ce contenu à l’environnement qui lui est propre et aux stratégies de maitrise des infections à MRSA qui y sont en vigueur.

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COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL : Coordinateur : Mr Y. Velghe, Coordinateur (Cadre Infirmier Ressource Hygiène Hospitalière CHU Brugmann & CTR) Groupe de travail : Mme. C. Elis (Infirmière hygiéniste - Institut Pachéco) Mme. A. Godard (Infirmière hygiéniste - Clinique du Bois de la Pierre) Mme. R. Macharis (Infirmière hygiéniste - Hôpitaux IRIS-Sud), Mme. B. Preud’homme (Infirmière hygiéniste - Clinique du Bois de la Pierre) Mme. M. Suys (Infirmière hygiéniste - CHU Saint-Pierre) Mme. P. Taminiau (Infirmière hygiéniste - CH Valida) Dr J. Vanderpas (Médecin Hygiéniste - Institut Pachéco) Dr A. Van Pottelsberghe (Médecin Hygiéniste - Clinique du Bois de la Pierre) Spécialistes consultés et lecteurs : Mr. F. Bourtembourg (Responsable des paramédicaux - CHU Brugmann) Dr. B. Byl (Médecin Hygiéniste - Hôpital Erasme) Mme C. Dedeken (Infirmière hygiéniste - CHIREC site Clinique St. Anne-Saint–Rémi) Dr. P. Dierckx (Médecin Hygiéniste - CHU Brugmann) Dr. M. Gerard M. (Médecin Hygiéniste - CHU St. Pierre) Mme. N. Houdart (Infirmière hygiéniste - Centre hospitalier Jolimont Lobbes) Mme. J. Louis (Infirmière hygiéniste - Institut Jules Bordet). Dr. G. Mascart (Microbiologue - CHU Brugmann / Médecin hygiéniste - CTR) Mme. A. Metango (Infirmière hygiéniste - CHU Brugmann) Dr. A. Parent (Médecin-chef - CTR) Dr. A. Simon (Médecin Hygiéniste - Clin. Univ. St. Luc et Valida), Mme. H. Strale (Infirmière Hygiéniste - Hôpital Erasme)

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Table des matières

Introduction ............................................................................................................................... 4

1. Objectifs ............................................................................................................................ 5

2. Précision de la spécialité concernée ............................................................................ 6 A. Définition de « lits Sp » ................................................................................................. 6 B. Définition de réadaptation ............................................................................................ 6

3. Du point de vue épidémiologique .................................................................................. 6

4. Réflexion ........................................................................................................................... 7

5. L’arbre décisionnel .......................................................................................................... 8

6. Spécificité du patient psychogériatrique en unité Sp ............................................... 11 A. Objectif : ...................................................................................................................... 11 B. Cadre des mesures ................................................................................................... 11 C. Recommandations spécifiques ............................................................................... 11

7. Guide des bonnes pratiques d’hygiène dans les unités de réadaptation et rééducation (Sp) .................................................................................................................... 12

A. Introduction ................................................................................................................. 12 B. Traitement du patient en salle de thérapie ............................................................ 12 C. Livres, jeux, claviers d’ordinateurs, jouets ............................................................ 13

8. Aspect éducationnel du patient ................................................................................... 15

9. Proposition d’un canevas de brochure d’information pour le patient et la famille 16 A. Canevas brochure ..................................................................................................... 16 B. But ................................................................................................................................ 16 C. Objectif ........................................................................................................................ 16 D. Conception de la brochure ....................................................................................... 16

Bibliographie ........................................................................................................................... 18

LES PLUS ............................................................................................................................... 22 A. Recommandations aux thérapeutes lors de la prise en charge d’un patient MRSA ............................................................................................................................. 22 B. Remarques pour les patients stomisés et hydrothérapie (piscine) ...................... 25 C. Proposition de check-list pour réaliser l’observance des bonnes pratiques dans l’unité de soins ................................................................................................... 26 D. Exemple d’un contenu de brochure .......................................................................... 30

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LEXIQUE DES ABREVIATIONS ABIHH Association Belge des Infirmiers en Hygiène Hospitalière AMP Association Mondiale de la Psychiatrie AVQ Activité de la Vie Quotidienne C Index des services de diagnostic et de traitement chirurgical CHH Comité d’Hygiène Hospitalière CSS Conseil Supérieur de la Santé D Index des services de diagnostic et de traitement médical EOHH Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière EPI Equipement de Protection Individuelle G Index pour le service de gériatrie GGA Groupe Gestion des Antibiotiques HH Hygiène Hospitalière HM Hygiène des Mains IH Infirmier Hygiéniste MH Médecin Hygiéniste MRPA Maison de Repos pour Personnes Agées MRS Maison de Repos et de Soins MRSA Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus MRSA + Colonisation/infection Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus NGP Nez-Gorge-Périnée OMS Organisation Mondiale de la Santé SHA Solution Hydro-Alcoolique Sp Services spécialisés pour le traitement et la réadaptation SPF Service Public Fédéral UU Usage Unique WIV – ISP Wetenschappelijk Instituut van Volksgezondheid – Institut Scientifique de

Santé Publique

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Introduction Devant les difficultés rencontrées lors de l’application des précautions additionnelles MRSA chez des patients nécessitant un programme de rééducation, les hygiénistes ont comme mission d’appliquer ces précautions, entre autre le confinement en chambre, alors que la raison principale de l’hospitalisation de ce type de patient consiste presque exclusivement à recouvrer une certaine autonomie facilitant la réinsertion sociale. En limitant l’activité rééducationnelle uniquement dans la chambre, l’hospitalisation dans l’unité de soins spécialisée perd tout son sens. La prise de précautions additionnelles stricto sensu engendre un retard au niveau de la rééducation du patient, impliquant de ce fait une prolongation de la durée de séjour. Lors de la première réunion du groupe de travail en septembre 2010, une méthodologie de travail fût établie sur base des questions suivantes : Définir ensemble la méthodologie de travail du groupe (qui, où, quand, quoi,

comment). Faut-il appliquer des règles de prévention/dépistage MRSA différentes de celles qui

sont appliquées pour des patients aigus ? Quels services/spécialités sont concernés : Réadaptation ? Revalidation ?

Rééducation ? N’existerait-il pas déjà de travail effectué sur le sujet ? Qu’en est-il de l’aspect épidémiologique ? ….

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1. Objectifs

Préciser la spécialité et les patients concernés Faire un état des lieux en proposant un canevas (voir document ci-dessous) à

compléter par les membres du groupe de travail (également à soumettre aux autres membres de la plate-forme et de l’ABIHH) reprenant :

o Dépistage o Décolonisation o Définition du « chronique » o Type de précautions additionnelles o Isolement géographique (chambre individuelle ou cohortage) o Activités communes

Elaborer des recommandations ciblées pour : o les patients se rendant aux activités communes en rééducation/réadaptation

(repas, kinésithérapie, ergothérapie, bain, piscine, promenade, …) o les unités de soins regroupant des pathologies chroniques et aiguës

Rédiger un document « pratico-pratique » pour les professionnels de santé travaillant dans ces unités de soins (arbre décisionnel).

Développer des recommandations réalistes au sujet des précautions additionnelles à prendre en cas le MRSA dans les services Sp. Ces précautions seront adaptées au patient tout en lui permettant de participer au maximum aux activités communes indispensables à sa réadaptation, et en préservant les autres patients et leur environnement à tous.

Sensibiliser le patient MRSA+ en service Sp aux précautions additionnelles, mais aussi générales.

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Soumettre ce document final à des experts de cette spécialité (médecins, infirmiers, paramédicaux).

Proposer ce document au CSS : afin d'éviter un travail redondant, une mobilisation double d'experts et une utilisation non optimale du temps.

Diffuser ces recommandations aux équipes multidisciplinaires, soignants, thérapeutes, médecins afin que chacun ait accès à une même procédure, que chacun utilise le même vocabulaire mais aussi que chacun y trouve les spécificités liées à sa propre discipline.

2. Précision de la spécialité concernée

Afin que le document soit pertinent et applicable, cet éclaircissement s’impose :

A. Définition de « lits Sp » MONITEUR BELGE du 14 juin 2002 - AR du 12/06/2002 : nous lisons : « … Article 1er : … il faut entendre par (3°) « lits Sp » : lits situés dans les services spécialisés pour le traitement et la réadaptation … »

B. Définition de réadaptation La réadaptation médicale est définie comme l’application coordonnée et combinée de mesures dans les domaines médical, social, psychique, technique et pédagogique, qui peuvent aider à remettre le patient à la place qui lui convient le mieux dans la société et/ou à lui conserver cette place (OMS). Cette définition suppose de considérer le patient dans sa globalité, nécessitant une évaluation et une prise en charge par plusieurs thérapeutes de formations (spécialités) différentes.

3. Du point de vue épidémiologique

Il apparaît, à partir du modèle exposé en annexe 1, que la dynamique infectieuse de l’épidémie MRSA présente deux types de réservoirs :

En unité de soins aigus, le turn-over rapide des patients expose un nombre très élevé de sujets susceptibles à la colonisation MRSA pour un intervalle de temps court ; une politique de dépistage à l’admission, de décolonisation systématique des sujets colonisés par MRSA à l‘admission et de décontamination des membres du personnel porteurs MRSA, et l’usage systématique de la solution hydro-alcoolique peuvent réduire le R0 (Reproductive Basic Number) sous la valeur de l’unité, et donc, résulter dans une extinction de la transmission du MRSA si l’hôpital n’est pas en échange régulier de patients/résidants avec les institutions de soins de long séjour.

A la différence des unités de soins aigus, les institutions de soins de long séjour représentent un réservoir persistant de patients MRSA pas forcément dépistés lorsqu’ils transitent de manière ambulatoire par l’hôpital (service des urgences, examens médico-techniques, consultations). Ce réservoir est à turn-over lent : le MRSA s’installe, se propage beaucoup plus lentement dans ces institutions que dans

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les institutions de soins aigus et, si les différentes mesures de prévention de la transmission MRSA sont appliquées dans ces institutions, le MRSA finira aussi par s’éteindre (R0<1), mais de manière beaucoup plus lente que dans les unités de soins aigus. C’est donc une stratégie sur le long terme qu’il convient d’adopter. On peut penser que la décrue étalée sur plusieurs années de la prévalence MRSA dans les hôpitaux (voir données récentes de surveillance MRSA par le WIV-ISP) peut s’expliquer, au moins en partie, par ces échanges de patients résidants dans des institutions à turn-over lent.

Une autre conclusion pratique : faut-il effectuer des dépistages MRSA à intervalles réguliers dans les institutions de soins de long séjour ? Cette attitude parait logique en MRS, dans la mesure où ces patients/résidants sont potentiellement à risque d’être à nouveau contaminés même s’ils ont été décolonisés à leur admission, et ce risque est lié à la durée de séjour. Cependant, comme le processus de propagation est lent, Il ne parait pas nécessaire d’effectuer des dépistages à intervalles rapprochés. Un dépistage des résidents tous les 6 mois, par exemple, paraît un choix raisonnable dans ce type d’institution.

Qu’en est-il en réadaptation, lorsque la durée de séjour moyenne est de l’ordre de 40 à 45 jours ? Ici aussi, en plus du dépistage à l’admission, il parait raisonnable de dépister le MRSA chez les quelques patients qui restent particulièrement longtemps (>3 mois, par exemple) : ceux-ci sont potentiellement à risque de s’être à nouveau contaminés en cours de séjour, et seul un dépistage périodique permet de prévenir la propagation du MRSA à partir de ces réservoirs. C’est la durée de séjour plus brève (>30 jours versus > 1 an) qui justifie une périodicité plus rapprochée en réadaptation (tous les 3 mois) par rapport à la MRS (tous les 6 mois), comme expliqué plus haut.

4. Réflexion

Les précautions additionnelles à prendre pour un patient MRSA+ hospitalisé dans un service Sp sont-elles identiques à celles à prendre pour un patient MRSA+ hospitalisé dans un service aigu ? NON, parce que :

Le but de l’hospitalisation est la réadaptation pour laquelle les activités se déroulent en groupe dans des locaux communs

Les risques de transmission et d’acquisition d’un MRSA sont différents de ceux d’une hospitalisation en service aigu de par :

o La durée de séjour plus longue o L’état général du patient en principe plus stable par rapport à celui en soins

aigus o La patientèle moins exposée aux actes techniques o Les techniques de soins et/ou les activités de réadaptation o Le matériel médical utilisé o L’environnement (activités en salles communes) o Le facteur pluridisciplinarité plus développé o Les contacts sociaux entre les patients

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Cas particuliers :

Si des patients aigus et Sp risquent d’avoir des contacts, les recommandations préconisées en soins aigus priment.

Si patient MRSA au niveau des voies respiratoires inférieures associé à de la toux : Précautions additionnelles « contact et gouttelettes » + décontamination classique.

Si une décontamination systémique est nécessaire, le médecin responsable du patient le fera en tenant compte des guidelines éditées par le GGA de son institution.

5. L’arbre décisionnel

Le but est de permettre à tout patient admis dans un service Sp, qu’il soit porteur MRSA ou non, de participer au maximum à un programme de réadaptation dans des salles d’activités communes. Il est à souligner que selon les précautions additionnelles appliquées actuellement, les patients sont tenus de porter des EPI lorsqu’ils fréquentent les salles communes de réadaptation et lorsqu’ils quittent leur chambre. Lorsqu’un patient est admis dans un service Sp, il est important de connaître le plus rapidement possible son statut « MRSA ». Idéalement, le résultat d’un dépistage récent devrait être connu avant son admission afin de pouvoir mettre en place les précautions additionnelles dès son arrivée en Sp et démarrer les activités de réadaptation dans les locaux communs (kinésithérapie - ergothérapie - salle à manger) dans des conditions optimales permettant de protéger les autres patients. Le statut MRSA+ du patient ne constitue nullement un frein au transfert. Si le statut MRSA n’est pas connu avant l’admission, un dépistage systématique par frottis au niveau du nez, de la gorge et du périnée est effectué. Si d’autres sites à risque (sonde, plaies, cathéter, …) sont présents, ils sont également l’objet d’un prélèvement. Comme pour tout patient hospitalisé, les précautions générales (voir p. 24) sont connues et appliquées au quotidien par tous les intervenants en Sp. En plus des précautions générales, tous les patients sont invités à protéger les zones communes en procédant à une désinfection des mains systématisée avec le soutien des professionnels (voir p. 24). Cette désinfection des mains a lieu à chaque sortie de chambre, à chaque entrée et sortie d’un local d’activités communes (kinésithérapie, ergothérapie, salle à manger, salon, …). En attente du résultat de dépistage aucun patient n’aura d’activité d’hydrothérapie.

Si le résultat du dépistage MRSA s’avère NEGATIF : le patient participera à toutes les activités communes moyennant les précautions énoncées ci-dessus. Un dépistage MRSA sera programmé tous les 3 mois

Si le résultat du dépistage MRSA s’avère POSITIF : les précautions additionnelles « MRSA » en vigueur dans l’institution seront appliquées pour tous les soins et activités se déroulant DANS la chambre individuelle du patient.

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Cependant les activités communes de réadaptation (kinésithérapie, ergothérapie, repas) pourront, sous certaines conditions, être autorisées.

Dans la catégorie de faible risque de transmission MRSA (catégorie 1), le patient fraîchement lavé, portant des vêtements propres (du jour), ayant un état cognitif permettant sa collaboration et dont l’élimination (naturelle ou appareillée) urinaire et fécale peut être contrôlée et les éventuelles plaies couvertes hermétiquement, peut participer à toutes les activités sauf l’hydrothérapie. Les activités communes sont autorisées moyennant :

Les précautions générales (voir p. 24) Les précautions additionnelles en vigueur dans l’institution à appliquer en chambre Les précautions pour les activités en salle d’activités communes

o L’hygiène des mains du patient à chaque sortie de chambre ; à chaque

entrée/sortie de la salle d’activités communes o La désinfection (l’entretien) stricte du matériel (p. 13).

Si le patient porteur MRSA ne répond pas à tous les critères de la catégorie 1, alors il fait partie de la catégorie 2 (risque élevé de transmission MRSA) pour laquelle les activités communes ne sont pas autorisées. Le patient pourra éventuellement sortir de sa chambre pour marcher dans le couloir de l’unité, mais toujours accompagné d’un soignant qui, s’il a un contact physique, porte un équipement de protection individuelle (EPI). L’hygiène des mains est respectée par le patient à la sortie de sa chambre. Les patients Sp porteurs MRSA ne fréquenteront pas les salles d’activités communes en même temps que les patients provenant des autres services (C-D-G) de l’hôpital.

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ARBRE DECISIONNEL EN READAPTATION POUR LES PATIENTS SUSCEPTIBLES D’ETRE COLONISES / INFECTES PAR MRSA A L’ADMISSION : DEPISTAGE MSA SYSTEMATIQUE (Nez – gorge – périnée + autres sites à risque de présence MRSA) EN ATTENTE DE RESULTAT : PRECAUTIONS GENERALES POUR LE PERSONNEL Désinfection des mains du patient à la sortie de chambre et avant/après activités communes Le patient Sp participe à toutes les activités sauf hydrothérapie.

NEGATIF Dépistage MRSA

POSITIF = décolonisation classique (2 essais si nécessaire)

Bon état cognitif ET si « fraichement lavé + vêtements propres ET si plaie couverte hermétiquement ET élimination urinaire et fécale contrôlées

(naturelle ou appareillée)

Troubles cognitifs OU si plaie(s) non couverte(s) hermétiquement OU élimination urinaire et/ou fécale non contrôlée

Catégories de risque de transmission

OK toutes activités Précautions générales Hygiène des mains du patient + Hygiène de la toux Dépistage tous les 3 mois

Activités communes autorisées sauf hydrothérapie Précautions générales Hygiène des mains du patient + Hygiène de la toux Sortie de chambre autorisée sans accompagnement Précautions additionnelles en vigueur dans l’institution y compris : Décolonisation MRSA Désinfection du matériel EPI soignant lors des soins en chambre Identification patient porteur MRSA (si accord Comité Ethique)

Activités communes non autorisées Précautions générales Hygiène des mains du patient + Hygiène de la toux Sortie de chambre si accompagné et si « fraichement lavé » + vêtements propres Précautions additionnelles en vigueur dans l’institution y compris : Décolonisation MRSA Désinfection du matériel EPI soignant lors des soins en chambre Identification patient porteur MRSA (si accord Comité Ethique)

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Remarque 1 : Les patients Sp porteurs MRSA et patients C, D ou G non porteurs MRSA ne peuvent pas se retrouver ensemble dans les salles d’activités communes Remarque 2 : Cohortage possible si patients au même stade de décolonisation ou si MRSA chroniques

Groupe de travail de la plateforme régionale Bruxelles – Brabant Wallon

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6. Spécificité du patient psychogériatrique en unité Sp

A. Objectif : Utilisation des recommandations spécifiques en Sp psychogériatrie et possibilité de les adapter en connaissance de cause.

B. Cadre des mesures

La psychogériatrie est définie comme étant « la branche de la psychiatrie qui est une partie intégrante des soins multidisciplinaires de santé mentale fournis aux personnes âgées » (protocole d’accord entre l’OMS et l’AMP). Les patients d’un âge égal ou supérieur à 65 ans souffrent de difficultés psychologiques ou d’un trouble psychiatrique caractérisé, qu’ils aient ou non un état démentiel associé. Les mêmes troubles peuvent être présents de manière moins accentuée chez des patients hospitalisés en service de gériatrie (réadaptation). Ce qui précède va déterminer le type de soins impliquant une prise en charge :

des activités de la vie journalière (en MRS/MRPA catégorisé selon une échelle d’évaluation de critères de ces activités)

du patient déambulateur du patient difficilement éducable

Dans ces deux dernières situations, garder le patient en chambre individuelle est une mesure illusoire parce qu’il va sortir de sa chambre, manger avec les autres patients dans la salle à manger commune, avoir des activités d’ergothérapie dans le local de l’unité réservé à cet usage pour tous les patients de l’unité (fermée ou non). Il est parfois difficile de placer le patient en chambre individuelle parce que ces chambres sont attribuées aux patients pour qui cela est justifié médicalement. La problématique de la prise en charge des AVQ est plus proche de celle du MRS/MRPA plutôt que de celle de la psychiatrie. Par contre, la durée de séjour en psychogériatrie est nettement moins longue qu’en MRS/MRPA mais plus longue qu’en psychiatrie. Empiriquement, la déambulation ne représente pas « le » facteur qui va influencer le risque de transmission du MRSA entre les patients.

C. Recommandations spécifiques

- Outre les recommandations reprises dans l’arbre décisionnel, la kinésithérapie, si elle est prescrite, aura lieu dans la chambre du patient.

- L’instauration de la désinfection des mains comme soin. - Les enquêtes de prévalence sont à réaliser tous les 6 mois s’il y a au moins un cas connu

(importé ou acquis) dans l’unité.


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7. Guide des bonnes pratiques d’hygiène dans les unités de réadaptation et rééducation (Sp)

A. Introduction L’équipe pluridisciplinaire (infirmier(ère)s, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychologues, logopèdes, …) visent à redonner un maximum d'autonomie aux personnes atteintes de handicaps acquis ou congénitaux, afin de leur permettre de mener une vie sociale, familiale et professionnelle la plus confortable et acceptable possible en fonction de leur handicap. Dans ce cadre, le thérapeute va apprendre au patient à

Améliorer et/ou récupérer les fonctions déficitaires Développer et renforcer ses capacités physiques résiduelles Développer des techniques de substitution pour effectuer certains gestes devenus

inaccessibles suite à un handicap Développer les capacités d'adaptation fonctionnelles et relationnelles de la personne en

tenant compte des exigences de la vie quotidienne Développer des solutions pratiques pour rendre l'environnement accessible aux personnes

handicapées Les précautions générales d'hygiène doivent être connues et appliquées au quotidien afin d'assurer une bonne qualité de soins aux patients et contribuer à prévenir les infections liées aux soins d'autant plus que ce service est un carrefour, où se croisent une forte concentration de patients en provenance des divers secteurs de soins de l'établissement ou de différents établissements. Des rappels visibles des facteurs de renforcement sont nécessaires (ex. : affiche campagne hygiène des mains, passage systématique de l’IHH dans l’unité de soins, …).

B. Traitement du patient en salle de thérapie

En salle de thérapie (activités communes) viennent en principe les patients non infectés / colonisés, mais en cas de colonisation et après avis médical et de l ‘EHH favorable, il convient de :

Veiller à ce qu'il soit programmé en fin du programme du thérapeute Attention : déplacer un patient porteur de MRSA en fin de programme n’a de sens que si le nettoyage de l’environnement et du matériel en fin de programme est plus intense (voire utilisation d’un désinfectant de surface) que le nettoyage en cours de programme. Ne pas oublier que la persistance du MRSA dans l’environnement dépasse de très loin le délai entre la fin de programme et le début du programme du lendemain.

Le placer dans un endroit en retrait, sans trop de va et vient Le local de thérapie sera pourvu d’un lavabo, de savon et d’essuies à UU ainsi que d’un

support et d’une SHA à une hauteur atteignable par les patients Nettoyage de la table et désinfection des mains du patient avant de travailler et entre

chaque utilisation des différents appareils de rééducation


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Le matériel utilisé et les surfaces à proximité du patient (+/-1 m) seront désinfectées juste après son passage avec la solution désinfectante utilisée dans l’institution. Les déchets seront aussitôt éliminés selon la filière des déchets contaminés en vigueur dans l'établissement.

C. Livres, jeux, claviers d’ordinateurs, jouets

Les matériaux des livres et jouets sont difficilement désinfectables. Tout ce qui peut être alloué au patient en UU doit l’être (ex : plasticine : utiliser de petits conditionnements, chaque patient reçoit le sien dans un pot en plastique nominatif. A son départ il l’emporte ou le jette).

Les parties lavables pourront être nettoyées avec un détergent-désinfectant utilisé dans l’institution.

Les claviers d’ordinateurs pourront être recouverts d’un film spécifique (cf. cahier écolier/cuisine) qui peut être désinfecté ou choisir un clavier qui puisse être désinfecté.

Une désinfection des mains doit être effectuée avant et après leur utilisation. Les livres en prêt contiendront un rappel au patient lui demandant de se désinfecter les

mains avec une SHA avant de manipuler le livre. Nonobstant le respect des précautions générales, vous trouverez dans les tableaux ci-dessous les précautions à prendre tant pour l’ergothérapie que pour les actes de kinésithérapie Type d’activités Recommandations Actions d’amélioration Ergothérapie

Après chaque patient: essuyage humide des objets, soit protection plastifiée, soit objet dédié au patient pendant la durée de son séjour.

Systématiser l’hygiène des mains avec SHA pour les patients dès l’arrivée en salle d’ergothérapie. Privilégier les objets décontaminables ou les dédier au patient ou plastifier le matériel utilisé. Protocoles rédigés par l’ergothérapeute + infirmière hygiéniste et validé par CHH. Mise à disposition de lingettes détergentes-désinfectantes à UU ou d’un produit près à l’emploi.

Thermothérapie

Fangothérapie : usage unique.

Appareil automatisé avec cycle de montée en température. Utilisation de poche à usage unique qui reste chez le patient. Protocole de bon usage avec changement de la boue après passage du patient.


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Paraffine: utilisation réservée au patient sinon film plastique à usage unique entre peau et paraffine ou utilisation d’un gant.

Hygiène des mains ( SHA avant et après et utilisation systématique d’un gant à usage unique) Serviettes et gants dédiés au patient et renouvelés après chaque séance. Protocole d’entretien du bac de paraffine

Electrothérapie

Electrode autocollante: Usage unique ou réservé au patient.

Electrodes à usage unique autocollantes. Changement du conditionnement gel à ultrason et fréquence de changement. Ne pas toucher la peau du patient avec l’embout du récipient.

Massage

Attribuer un tube de pommade ou un flacon à usage unique. Choisir le plus petit conditionnement et ne pas reconditionner. Noter la date d’ouverture sur l’emballage. Conserver dans un endroit propre à l’abri de la chaleur. Ne pas toucher l’embout du flacon de crème de massage avec les mains. Eliminer le 1er jet sur un papier et utiliser la 2ème dose. !! Toujours refermer le tube après utilisation et essuyer les coulures éventuelles. Table de massage protégée par un papier en rouleau à changer entre chaque patient Mains gantées. Préparer tout le matériel nécessaire avant de mettre ses gants.

Changement de conditionnement de la crème de massage en 250ml et rythme de changement toutes les semaines. Rédaction protocole de bon usage. PROSCRIRE LES POTS ! Entretien journalier en fin de journée avec un désinfectant de surface.

Pressothérapie

Mettre un jersey à usage unique utilisé comme chaussette entre la botte et la peau ou des bandes de contention ou des bas de contention ou un film protecteur entre patient et matériel. Essuyage avec une lingette désinfectante de la botte ou du manchon entre chaque patient. Lésion cutanée: protéger parfaitement la plaie avec un pansement occlusif. Essuyage humide des tuyaux


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et de l’accessoire une fois/ jour Désinfection de l’appareil en fin de séance.

Arthromoteur

Matériel recouvert d’une housse imperméable à usage unique avant la séance.

Interposition d’un papier à usage unique ou jersey entre les membres et l’appareillage. Rédiger un protocole d’utilisation. Désinfecter le matériel en fin de séance.

Attelles de Zimmer

Réservées au patient. Jetées après usage ou envoyées au nettoyage. Protéger l’attelle posée en post-op des souillures par les liquides biologiques en la recouvrant d’une protection spécifique.

Usage unique ou possibilité de la laver en machine par la blanchisserie à la plus haute température possible après avoir enlevé les baleines (voir recommandations du fabricant). Le lavage peut également se faire avec le désinfectant de l’institution à la dilution recommandée.

Matériel de travail, de repos, de transfert, de transport et de positionnement

Essuyage humide entre chaque patient avec désinfectant.

Entretien de ce matériel est réalisé lors de l’entretien de la salle. Entretien du fauteuil roulant: fait lors de l’entretien de la chambre du patient.

Pose de bas type: Contention Anti thrombose

Proposer 2 paires afin que l’entretien quotidien soit possible soit en machine, soit à la main.

Favoriser le change quotidien Entretien journalier en fin de journée soit en machine à 60° (selon mode d’emploi) soit à la main par le patient sous forme d’exercices.

8. Aspect éducationnel du patient

L’éducation du patient en vue de réduire le risque de transmission du MRSA lors des activités de réadaptation est importante. Aux précautions additionnelles prises par le personnel et à la mise en œuvre d’un entretien rigoureux du matériel doivent s’ajouter des mesures à prendre par tous les patients fréquentant les locaux communs de réadaptation. Effectivement, si les précautions additionnelles sont entrées dans les mœurs des soignants, le lavage et la désinfection du matériel utilisé pour les différentes techniques de réadaptation restent, en pratique, difficilement réalisables entre deux patients. Des moyens importants en personnel et/ou en matériels supplémentaires devraient être libérés pour atteindre l’objectif à 100%. Les institutions ne peuvent pas toujours faire face à cet impératif coûteux. Une approche complémentaire est de préserver au maximum le matériel utilisé et l’environnement d’une contamination potentielle. Il est admis que la contamination par transmission manuportée est la plus évidente. Pour réduire ce risque, une seule mesure : L’HYGIENE DES MAINS.


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Les campagnes nationales d’hygiène des mains ont, hormis la dernière, essentiellement ciblé les soignants. Dans le cadre de la réadaptation, les patients utilisateurs de matériel commun, doivent également être sensibilisés et éduqués à l’hygiène des mains. L’éducation à la désinfection des mains par le patient doit être considérée comme une activité de soin. Si incapacité motrice ou cognitive, la désinfection des mains du patient sera réalisée par le soignant et/ou thérapeute. Afin de soutenir les soignants dans ce rôle d’éducation, le feuillet d’information des patients élaboré par le SPF pour la dernière campagne d’hygiène des mains (2011) pourrait être diffusé systématiquement à la population cible.

9. Proposition d’un canevas de brochure d’information pour le patient et la famille

INFORMATION SUR LE STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTANT A LA METHICILLINE MRSA POUR LE PATIENT ET SES VISITEURS

A. Canevas brochure Définition en groupe de travail du contenu du document mais libre choix sur la structure du document (format, nombre de pages, emplacement des textes et des illustrations, ....) propre à chaque institution.

B. But Impliquer le patient et les visiteurs dans le cadre des mesures de prévention de transmission.

C. Objectif Une brochure permet d’informer les patients sur les soins qui leur sont proposés. Elle complète toujours l’information délivrée oralement par le professionnel de santé (mais ne la remplace pas) et peut aider le patient à participer aux décisions qui concernent sa santé. Une bonne information est importante car la découverte d'un MRSA suscite de nombreuses questions et comportement à risque. Le patient et ses proches doivent pouvoir comprendre les pratiques à appliquer. OBJECTIFS ASSOCIES

Expliquer la problématique Expliquer l’utilité des soins et/ou mesures pour faciliter les moyens de prévenir ou

d’arrêter la progression de la maladie. Faire prendre conscience d’un comportement à risque évitable. Rappeler les conseils donnés par le professionnel de la santé (ex : technique HM)

D. Conception de la brochure Contenu : Modalités théorique :

a. Explication brève staphylocoque et MRSA. b. Explication brève sur le dépistage. c. Explication brève sur la transmission + caractéristique en centre de réadaptation.


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d. Conclusion : patient porteur MRSA ► les mesures à prendre par le patient et visiteurs.

Modalités pratiques : e. Listing de critères patients/visiteurs : HM (schéma technique) - port du masque –

vêtements – durée des précautions spécifiques – visite – circulation dans l’institution – précautions à prendre lors du retour à domicile.

Référence : f. Indiquer les sources d’information complémentaires. g. Remerciement pour l’implication et la collaboration du patient.

Un exemple de brochure se trouve dans « les plus »


18

Bibliographie

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41. XXX. Contrôle du MRSA dans les maisons de repos (et de soins) – Formation pour

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50. WIP. Richtlijn-Revalidatiecentra, veilig werken in fysiotherapie en ergotherapie, 2011

Dépliants :

51. Information destinée au patient porteur de MRSA – Equipe d’hygiène hospitalière du

CHRPBW.

52. Information sur les bactéries multirésistantes aux antibiotiques pour le patient et sa famille - Centre hospitalier VALIDA.

Audit :

53. Audit entretien et désinfection du matériel de réadaptation – rééducation – Août 2011 –

Clinique du Bois de la Pierre.


22

LES PLUS

A. Recommandations aux thérapeutes lors de la prise en charge d’un patient MRSA Désinfection soigneuse des mains avant et après la fin de la séance tant pour le patient que pour le thérapeute. Lors de la prise en charge du patient dans sa chambre le thérapeute veillera à :

Planifier la visite à ce patient en dernier, Appliquer les recommandations en vigueur selon le type de précautions additionnelles

nécessaires et appliquer les précautions générales systématiquement (cf. tableau ci-joint p. 23),

Faire entrer le moins de matériel possible dans la chambre pour éviter la contamination, Utiliser dans la mesure du possible des techniques de substitution, par exemple, se servir

du matériel présent dans la chambre (papier, compresse) comme intermédiaire entre le matériel et le patient,

Désinfecter tout le matériel avant de l’utiliser chez un autre patient, Nettoyage de la table et désinfection des mains du patient, Désinfection des différents appareils de rééducation avant de travailler et entre chaque

utilisation, Privilégier, si possible, le matériel et les accessoires à usage unique, si non, le dédier au

patient pour la durée du séjour.


23

SI TRAITEMENT DU PATIENT EN SALLE D’ACTIVITES COMMUNES RAPPEL :

TOUJOURS Précautions générales

TOUJOURS Hygiène de la toux

PARFOIS Précautions additionnelles

JUSTIFICATION

À adopter quelque soit le statut virologique ou bactériologique du patient Il est préférable de considérer

tout patient comme à risque et de considérer tout contact avec du sang ou des liquides biologiques comme potentiellement contaminant.

Liquides biologiques: o sécrétions purulentes o sérum o sécrétions génitales o biopsie d’organe non fixée o liquide amniotique o LCR o liquide péritonéal o liquide pleural o salive o tout liquide biologique

contenant du sang

A expliquer au patient et au personnel : La toux favorise la dispersion de particules salivaires et respiratoires sur de courtes et de longues distances et oblige donc le patient et le personnel à prendre les précautions ci-dessous

A adopter selon le mode de transmission du germe en cause Évite la transmission d’un agent

infectieux à partir d’un patient à des individus non infectés et non porteurs

Met des” barrières” autour du patient infecté ou colonisé

Permet de couper la transmission du malade infecté ou colonisé vers:

o l’environnement o le personnel o les autres patients

Évite la transmission de tout agent potentiellement infectieux à des patients immunodéprimés


24

EN RESUME

Port de gants en cas de contact

prévisible avec du sang ou des liquides biologiques

Port d’une sur-blouse, de lunettes et d’un masque si des éclaboussures sont susceptibles de se produire

Désinfection hydro- alcoolique après tout contact avec des produits biologiques après avoir ôté les gants ou lavage des mains + friction si mains souillées

Hygiène de la toux Gestion de l’environnement Manipulation prudente des

piquants, tranchants. Protéger toutes lésions

cutanées par un pansement Ne pas manger ou boire sur le

lieu des activités en relation avec les patients

Tousser ou éternuer dans ses

mains et les désinfecter immédiatement après avec une SHA

Tousser ou éternuer dans un mouchoir à usage unique, le jeter et se désinfecter les mains immédiatement après.

Si pas de mouchoir, éternuer ou tousser dans son coude.

Basées sur le mode de transmission des germes

o par contact o par gouttelettes o par l’air

!!!!!! Pour les détails des précautions additionnelles veuillez vous référer aux mesures affichées dans votre institution et/ou prendre contact avec l’EOHH

SPECIFICITES

Hygiène des mains du patient et

des visiteurs avant de sortir de la chambre

Patient « disséminateur » nécessitant aussi l’application de précautions additionnelles Incontinence fécale Lésions cutanées ou plaies

exsudatives Sécrétions respiratoires non

maîtrisées Patient exigeant des soins directs

importants Dispositifs invasifs Observance médiocre des

mesures d’hygiène


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B. Remarques pour les patients stomisés et hydrothérapie (piscine)

Sonde vésicale à demeure → pas d’hydrothérapie. Sonde sus-pubienne → hydrothérapie avec pansement occlusif étanche et fosset. Cystocath → hydrothérapie avec pansement occlusif étanche et fosset. Colostomie → hydrothérapie avec mise en place d’un bouchon hermétique mais pour

une durée maximale de 30 minutes. Iléostomie → pas d’hydrothérapie.


26

C. Proposition de check-list pour réaliser l’observance des bonnes pratiques dans l’unité de soins

CRITERES PRATIQUES OUTILS

Critère en pré-admission en centre de réadaptation et/ou transfert en unité de réadaptation

Information

Notification du statut de portage ◘ Non porteur MRSA ◘ colonisé ◘ infecté ◘ chronique

◘ Information orale si transfert au médecin responsable

◘ Information écrite soit dans : O dossier de pré-admission O feuille de transfert intra-

muros O paramètres dans dossier

patient informatisé Notification du suivi ◘ traitement ◘ schéma de décolonisation ◘ contrôle (date-sites)

Critères dans les 48h de l’admission

Dépistage

◘ Nez-Gorge-Périnée + échantillons additionnels dans des situations spécifiques.

◘ Protocole de dépistage institutionnel

◘ Collecte des données suivant les critères de dépistage institutionnel

Mesures (en attente résultat dépistage)

◘ Information équipe pluridisciplinaire des mesures à prendre

◘ Circuit institutionnel interne de communication

◘ Application des précautions générales

◘ Document écrit

◘ Education Hygiène des mains du patient à l’entrée/sortie de la chambre et avant/après activités communes

◘ Consignes dans les services et salle d’activités de réadaptation : présents et visibles (écrit brochure - affiche - pictogramme)

◘ Sensibilisation - formation de l’équipe pluridisciplinaire pour l’éducation à l’hygiène des mains du patient

◘ Présence de produits (chambre - salle d’activités avec accès pour patient en chaise roulante)

◘ Participation à toutes les

activités sauf hydrothérapie

◘ Consignes institutionnelles


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Critères pour résultats dépistage positifs

Patient positif en chambre commune

◘ Dépistage autre(s) patient(s) de la chambre

◘ Transférer patient positif en chambre individuelle ou cohortage


Identification patient

◘ Notification dans le dossier patient - consultation - examens - demandes de laboratoire

◘ Moyen d’identification validé par le comité d’éthique pour le respect de la protection de la confidentialité et de la vie privée du patient.

◘ Information de l’équipe pluridisciplinaire du statut du patient

Information

◘ Patient et visiteurs

◘ Brochure concernant la signification du « portage MRSA » et des précautions à prendre

◘ Equipe pluridisciplinaire, étudiants et bénévoles

◘ Identification patient

◘ Service entretien

◘ Procédure de nettoyage et désinfection sols/surfaces spécifique patient porteur MRSA

Précautions générales et additionnelles

◘ Hygiène des mains (5 indications) professionnels – patients – visiteurs.

◘ Elément de protection individuelle

◘ Masque si : o Procédures susceptibles de

générer des aérosols (soignant)

o MRSA expectoration (soignant ou patient en fonction des circonstances)

o Patient sort avec toux productive (patient)

◘ Document écrit ◘ Programme actif d’information

et de surveillance du respect des précautions.


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Traitement patient colonisé/infecté

◘ Avis et concertation (infectiologue – hygiéniste ...) médical au cas par cas

◘ Protocole de décolonisation sur prescription médicale

Décolonisation (2 essais si nécessaire)

◘ Durée : 5 jours consécutifs : o Toilette corporelle savon

antiseptique (lavage cuir chevelu minimum jour 1 – jour 5)

o Application intra nasale d’un agent anti-staphylocoque

o Soin de bouche – gargarisme solution antiseptique buccale

o Trempage prothèses dentaires 20 min/j dans solution antiseptique buccale

o Soins de plaies pommade antiseptique

o Vêtements fraichement lavés journalier (manches longues + pantalon serré aux chevilles)

o Equipement de soins dédié au patient

◘ Protocole institutionnel de décolonisation MRSA

◘ Relevé des dates des périodes de décolonisation dans dossier patient

◘ Programme actif d’information et de surveillance du respect de la décolonisation

◘ Protocole de nettoyage -

désinfection matériel.

◘ Changement literie complète quotidien

◘ Changement ou nettoyage bas de contention

◘ Protocole circuit du linge contaminé

◘ Fiche technique nettoyage des bas de contention

◘ Elimination quotidienne des déchets contaminés

◘ Protocole gestion des déchets contaminés

Environnement

◘ Nettoyage – désinfection des surfaces de contact dans les zones de soins des patients

◘ Protocole de nettoyage - désinfection sols/surfaces.

Suivi bactériologique post-décontamination

◘ Prélèvements des sites NGP + site traité 48h après fin d’un traitement/décolonisation

◘ 3 sites de prélèvements à 48h d’intervalle

◘ Dépistage 1x/mois en long séjour


Levée des précautions additionnelles

◘ Après 3 séries de prélèvements négatifs (à 48h d’intervalle)


◘ Décontamination sol et surfaces horizontales chambre

◘ Protocole de nettoyage - désinfection.


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Critères patient porteur chronique MRSA

Information

◘ Identification patient ◘ Patient et visiteurs sur les

précautions à prendre.

◘ Brochure concernant la signification du « portage MRSA » et des précautions à prendre

Evaluation pour activités communes autorisées

◘ Par l’équipe hygiène hospitalière- équipe de soins si risque potentiel de transmission et/ou d’acquisition

◘ Compliance du patient

◘ Arbre décisionnel institutionnel

Pour rappel

◘ Hygiène des mains professionnels - patients

◘ EPI pour professionnels en contact direct patient /environnement

◘ Hygiène corporelle et vêtements longs, serrés poignets – chevilles

◘ Plaie couverte hermétiquement

◘ Eliminations urinaires et fécales naturelles ou appareillées contrôlées

◘ Désinfection du matériel communautaire – privilégier à usage unique/personnel

◘ Pas d’hydrothérapie

◘ Document écrit sur les précautions générales et complémentaires pour patient porteur MRSA chronique


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D. Exemple d’un contenu de brochure

a. La théorie

► EXPLICATION BREVE DES STAPHYLOCOQUES Exemple : QUE SONT LES STAPHYLOCOQUES DORES ? Les staphylocoques (blancs et dorés) sont des bactéries qu’on trouve habituellement sur la peau ou dans les narines de toute personne. Ils ne causent, en général, pas d’infections chez les personnes en bonne santé. S’il a une infection, celle-ci sera traitée.

► EXPLICATION BREVE MRSA Exemple : QU’EST- CE QUE LE MRSA ? Le MRSA est un staphylocoque doré contre lequel les antibiotiques habituellement utilisés ont perdu leur efficacité. Il est devenu résistant. Le MRSA se trouve principalement dans les institutions de soins, centres de réadaptation, maisons de repos, ... ► EXPLICATION BREVE DE LA DETECTION Exemple : COMMENT LE MRSA EST- IL DETECTE Un prélèvement (avec un écouvillon) dans le nez, la gorge et sur la peau se fait dès votre admission et est analysé en laboratoire. Le patient est porteur ou colonisé s’il y a présence de cette bactérie sans signe d’infection. Le patient est infecté s’il y a présence de signes d’infection (ex : plaie avec rougeur, écoulement de pus, …) ► EXPLICATION BREVE SUR LA TRANSMISSION Exemple : COMMENT LE MRSA SE TRANSMET-IL ? Le MRSA est habituellement transmis de patient à patient par le contact des mains (lors des soins, ...) ou par le biais d’objets contaminés. La caractéristique d’un centre de réadaptation est un lieu de circulation du personnel, des patients et visiteurs dans de nombreux locaux : chambres, salles à manger, salles de détente, plateau technique (kinésithérapie, mécanothérapie, ergothérapie, hydrothérapie, ...) De plus, la médecine de réadaptation est un travail d’équipe interdisciplinaire faisant appel à des soins de contact, de toucher, de mobilisation, … ► CONCLUSION Exemple : SI VOUS ETES PORTEUR MRSA Un traitement de décontamination sera proposé ainsi que des mesures complémentaires (ex : chambre individuelle, port de masque, de blouse par les soignants, toilette au savon antiseptique, ...) APPLICATION DE REGLES D’HYGIENE PAR LE PATIENT, SES VISITEURS ET LES SOIGNANTS POUR LIMITER LA TRANSMISSION DANS L’INSTITUTION DE SOINS


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b. Les modalités pratiques : Les précautions à prendre dans l’institution de soins. Listing des critères d’information patient/visiteurs

MESURES PATIENT VISITEURS

HYGIENE DES MAINS A inclure : texte sur les indications + schéma technique de friction SHA

Après avoir quitté la chambre Avant et après zone de thérapie ou activité de collectivité

Avant de quitter la chambre Si participation aux soins.

PORT DU MASQUE (à évaluer selon les pratiques de base)

Si toux productive et colonisation naso-pharyngée

VETEMENTS A renouveler quotidiennement

Dessus à manches longues Dessous long Chaussettes

Reprendre les vêtements du patient entreposé dans un sac plastique. Le lavage des vêtements en machine à 60°C (40°C si 60°C impossible) est suffisant.

VISITE Suggérer de limiter les visites

Rendre visite au patient porteur MRSA en dernier lieu si visite de plusieurs patients Ne pas utiliser les toilettes réservées au patient.

DUREE DES PRECAUTIONS SPECIFIQUES AU PATIENT PORTEUR MRSA

Le portage du MRSA est variable d’une personne à l’autre et peut persister pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois dans le nez, la gorge, dans les urines ou sur une plaie. Il peut être raccourci et éliminé par la décontamination. La durée de l’isolement en milieu hospitalier est liée à la persistance de la bactérie. En centre de réadaptation, les mesures à maintenir vont dépendre de votre état de santé et de celui des autres patients. Elles doivent être évaluées par votre médecin.

CIRCULATION DANS L’INSTITUTION

Suivant la structure de l’institution et la décision de l’équipe hygiène ; ex : accès à l’hydrothérapie.

idem

PRECAUTIONS A PRENDRE LORS DE VORE RETOUR A DOMICILE

Avertir les professionnels de la santé pour les soins à domicile que le patient est ou a été porteur MRSA : cf. CSS n° 8279.

La prévention de la transmission du MRSA en … · réadaptation : aspects opérationnels Version...

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