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２００ 9 年 2 月 14 日号 ｖｏｌ．46【感染対策本音と建て前シンポジウム・ＭＲＳＡなのにＭＲＳＡじゃな い？】 Infection Control News 感染管理Ｎ ＥＷＳ 発行責任 米の山 病院感染委員会ＩＣＣ [email protected] 聖 マ リ ア 医 学 会 シ ン ポ ジ ウ ム そ し て Ｃ Ｄ Ｃ 医 師 講 演 大 盛 況 ２ ／ １ に 行 わ れ た 聖 マ リ ア 医 学 会 シ ン ポ ジ ウ ム に 大 胆 不 敵 に も 発 表 し て き た 坪 元 師 長 の レ ポ 勷 ト 勁 ど う ぞ お 読 み く だ さ い 勂 勇 感 染 対 策 勁 そ の 本 音 と 建 前 ‐ 私 た ち の 場 合 剮 勈 の テ 勷 マ で ５ 施 設 か ら の 報 告 が あ り ま し た 勂 そ の 中 の 一 施 設 と し て 勇 米 の 山 病 院 の 感 染 対 策 の 取 り 組 み 勈 を 報 告 し て き ま し た 勂 ど れ く ら い の 規 模 か も 分 か ら ず 勁 勇 あ ま り 堅 苦 し く な く 勁 本 音 で 語 り 合 い ま し 勤 う 勈 と い う 言 葉 に 勁 あ ま り 気 負 う こ と な く 勁 原 稿 が 出 来 上 が 勡 た の は 前 々 日 と い う 勁 の ん び り と 構 え て い た 発 表 者 で し た 勂 ・ ・ ・ が 勁 言 勡 て み る と 勁 ま あ 勁 立 派 な 会 場 ・ ・ 小 心 者 の 私 は 緊 張 度 Ｍ Ａ Ｘ と な り ま し た 勂 発 表 す る 他 の ４ 施 設 は 公 立 病 院 か ら 当 院 よ り 若 干 小 規 模 の 病 院 ま で 勂 発 表 者 同 士 は 勁 事 前 の 打 ち 合 わ せ で 打 ち 解 け 勁 和 気 あ い あ い と し た 雰 囲 気 で 少 し 緊 張 も ほ ぐ れ ま し た 勂 発 表 内 容 は そ れ ぞ れ の 病 院 で の 取 り 組 み や ア ウ ト ブ レ イ ク し た 事 例 と そ の 対 応 な ど 勁 ど こ も 同 じ よ う な こ と で 悩 み 勁 試 行 錯 誤 し な が ら 感 染 と 闘 勡 て い る こ と 勁 進 ん で い る こ と 勁 そ し て ま だ ま だ と い う 取 り 組 み な ど も 含 め 勁 現 状 を 聞 く こ と が で き て と て も 参 考 に な り ま し た 勂 聖 マ リ ア 病 院 が 中 心 と な 勡 て 立 ち 上 が 勡 た 勇 筑 後 感 染 ネ 勰 ト ワ 勷 ク 勈 の 活 動 は 勁 筑 後 地 区 の 医 療 施 設 の 今 後 の 感 染 管 理 を 活 性 化 し て い く と 確 信 で き た シ ン ポ ジ ウ ム で し た 勂 そ の シ ン ポ ジ ウ ム の あ と は 聖 マ リ ア 病 院 の Ｉ Ｃ Ｎ の 方 よ り 勇 血 流 関 連 感 染 予 防 勈 に つ い て の 講 演 と リ ン ク ナ 勷 ス に よ る 実 技 が あ り 勁 感 染 管 理 の 進 ん だ 取 り 組 み や 教 育 を 学 ぶ 機 会 と な り ま し た 勂 勇 マ キ シ マ ル バ リ ア プ リ コ 勷 シ 勳 ン 勈 を 実 践 す る た め の セ 勰 ト 化 な ど の 情 報 も 入 手 し て き ま し た の で 勁 ぜ ひ 当 院 で も 導 入 に 向 け て 検 討 し て い き た い と 思 い ま す 勂 最 後 に 勁 Ｃ Ｄ Ｃ か ら 講 師 を 招 き 勇 鳥 イ ン フ ル エ ン ザ 勋 Ｈ ５ Ｎ １ 勌 ウ イ ル ス の 人 類 へ の 感 染 勁 全 世 界 で の 現 状 勈 と い う テ 勷 マ で 特 別 講 演 が あ り ま し た 勂 通 訳 は あ る も の の す べ て 英 語 厑 資 料 も 厒 で 勁 会 場 も 入 り き れ ず 隣 の 部 屋 で ス ク リ 勷 ン を 見 な が ら の 聴 講 と な り ま し た 勂 こ の た め 勁 講 師 の お 顔 を 拝 見 す る こ と が で き ず 残 念 で し た 勂 そ れ に し て も 勁 Ｃ Ｄ Ｃ か ら 講 師 を 招 く と は 勁 さ す が 聖 マ リ ア 病 院 で す ！ 来 年 は ぜ ひ 勁 も 勡 と 沢 山 の 方 に 行 勡 て も ら い た い と 「米の山病院の感染対策の取り組み」を発 表する坪元ＩＣＴ委員長（聖マリアにて） …カメラマンは小柳ＩＣＴ副委員長 ＣＤＣ？ アメリカ疾病管理センターの略です。いわゆる標準 予防策や感染経路別予防策などの言葉の定義やその 根拠などを世界中の研究発表により検討し、規定し、 内容を更新している機関です。日本人の研究者も数 人ここの委員です。感染対策の世界標準（特に日本 にとって）と言っていいところです。もちろんヨー ロッパにも同様の機関があり、こちら（ＣＤＣじゃ ないほう）のほうがより厳しいカンジです。 Ｍ Ｒ Ｓ Ａ な の に Ｍ Ｒ Ｓ Ａ じ 勢 な い Ｖ Ｒ Ｅ な の に Ｖ Ｒ Ｅ じ 勢 な い ？ 厜 １ 月 ３ １ 日 ・ ２ 月 １ 日 臨 床 微 生 物 学 会 厑 仙 台 厒 レ ポ 勷 ト ① 相 変 わ ら ず 臨 床 微 生 物 学 会 は マ ニ ア 勰 ク ＆ 熱 い 学 会 で し た 勂 仙 台 は 晴 れ と い う 予 報 で し た が 勁 私 に は 吹 雪 で し た 勂 仙 台 の ヒ ト は こ れ を 吹 雪 と は 呼 ば な い の か も ・ ・ だ 勡 て 誰 も 窓 の 外 を 見 ず 勁 平 然 と し て い た の で す 勂 私 は 心 の 中 で 勇 キ 勱 勷 キ 勱 勷 勈 と 騒 ぎ な が ら 勁 目 を 丸 く し て 休 み 時 間 ギ リ ギ リ ま で 眺 め て い ま し た 勂 さ て タ イ ト ル 勇 Ｍ Ｒ Ｓ Ａ な の に Ｍ Ｒ Ｓ Ａ じ 勢 な い 勈 と は ・ ・ Ｍ Ｒ Ｓ Ａ は ご 存 知 の よ う に 黄 色 ブ ド ウ 球 菌 が 耐 性 化 し た も の 勂 そ の 判 定 に は 勁 今 で は 使 わ れ な く な 勡 た 抗 菌 薬 オ キ サ シ リ ン 厑 Ｍ Ｐ Ｉ Ｐ Ｃ 厒 を 使 勡 て 勁 こ の 抗 菌 薬 に 効 か な い 場 合 を Ｍ Ｒ Ｓ Ａ と 判 定 し て き ま し た 勂 し か し 最 近 勁 菌 は さ ら に 進 化 し 勁 判 定 基 準 を 満 た さ な い ・ ・ つ ま り Ｍ Ｒ Ｓ Ａ と 判 定 し な い 厑 た だ の 厒 黄 色 ブ ド ウ 球 菌 な の に 詳 し く 遺 伝 子 検 査 を す る と 勁 耐 性 を 獲 得 し た 遺 伝 子 を 持 勡 て い る 菌 が 混 ざ 勡 て い る こ と が わ か 勡 て き ま し た 勂 こ の ほ か 完 全 に 市 中 発 生 の 勁 つ ま り 抗 生 剤 使 用 暦 の な い 方 の 臨 床 材 料 か ら Ｍ Ｒ Ｓ Ａ 厑 Ｃ Ａ - Ｍ Ｒ Ｓ Ａ 厒 や セ フ 勮 ム 系 薬 剤 と Ｖ Ｃ Ｍ 併 用 で 発 現 し て く る Ｂ Ｉ Ｖ Ｒ 厑 Ｖ Ｃ Ｍ 低 感 受 性 Ｍ Ｒ Ｓ Ａ 厒 な ど が 報 告 さ れ ま し た 勂 こ の よ う な こ と は 数 年 前 か ら 欧 米 で す で に 報 告 さ れ て い ま し た の で 細 菌 検 査 を 勉 強 し て い る も の は 知 勡 て い ま し た 勂 そ の 後 勇 ど う も 菌 が 変 勈 と 勁 マ ニ ア 勰 ク な 細 菌 検 査 技 師 の ち ま た で 話 題 に な 勡 て い ま し た の で 厑 す で に 米 の 山 病 院 は 検 査 を 外 注 し て お り 勁 残 念 な が ら 実 体 験 は で き ま せ ん で し た が 厒 そ ろ そ ろ 基 準 は 変 更 さ れ る だ ろ う ・ 自 動 機 械 の 判 定 基 準 を 変 更 す る の は 大 変 だ ろ う な ・ ・ と 思 勡 て い ま し た が 勁 今 回 も ま た 報 告 さ れ る と こ ろ を み る と 勁 変 更 は 進 ん で い な い と 思 わ れ ま し た 勂 日 本 で も 早 く 手 を 打 た な い と ・ ・ と 思 い ま す 勂 治 療 に 難 渋 す る な あ 厜 と 思 勡 て い た ら Ｍ Ｒ Ｓ Ａ だ 勡 た と い う 場 合 が あ り え ま す 勂 Ｖ Ｒ Ｅ な の に Ｖ Ｒ Ｅ じ 勢 な い パ ナ ソ ニ 勰 ク 勁 駐 在 員 家 族 に 帰 国 指 示 新 型 イ ン フ ル 予 防 勁 世 界 ５ 地 域 で 唗 唕 唕 唞 年 唗 月 唖 唕 日 大 手 電 機 咧 咽 呱 咽 吼 咗 咐 咃 咑 咉 呵 君 叾 新 型 呪 咸 咛 咱 呮 咸 呼 吹 備 吗 吭 予 防 的 措 置 吶 否 吴 叾 中 国 吸 吷 吼 周 呾 周 呒 中 南 米 吸 吷 世 界 唚 地 域 吹 駐 在 吨 呙 社 員 吹 対 否 叾 帯 同 否 吭 家 族 呜 帰 国 吤 吪 呙 呖 吕 指 示 否 吴 吓 吭 吢 吶 君 唞 日 叾 分 吚 吱 吭 叿 駐 在 社 員 呒 家 族 吹 感 染 否 吭 事 例 吽 吸 吓 吶 吓 吕 叿 新 型 呪 咸 咛 咱 呮 咸 呼 吼 世 界 的 吸 大 流 行 君 懸 念 吤 れ 呙 中 叾 家 族 呜 帰 国 吤 吪 呙 措 置 吹 踏 呍 切 吱 吭 吼 吽 叾 同 社 君 初 呏 吴 吶 呍 呗 れ 呙 叿 同 社 吹 呖 呙 吶 叾 対 象 地 域 吽 叾 命 咸 呲 咣 咽 咱 呜 除 吞 周 呾 周 叾 中 東 叾 周 咛 咰 呱 叾 中 南 米 叾 咳 命 周 咼 独 立 国 家 共 同 体 唑 唤 唪 唴 唒 吵 叾 新 型 呪 咸 咛 咱 呮 咸 呼 吼 発 生 頻 度 呒 現 地 吼 医 療 水 準 呜 考 慮 否 吴 決 呏 吭 吶 吓 吕 叿 帰 国 吨 呙 家 族 吼 人 数 吽 公 表 否 吴 吓 吸 吓 叿 欧 州 呒 北 米 叾 呰 咁 周 咑 周 吽 対 象 外 叿 帰 国 指 示 吽 昨 年 唖 に 勁 耐 性 遺 伝 子 を 持 勡 て い て 勁 治 療 困 難 と な る 勁 他 の 菌 に 耐 性 遺 伝 子 を 移 し て し ま う ・ ・ ・ Ｖ Ｒ Ｅ の 判 定 に は Ｖ Ｃ Ｍ 厑 バ ン コ マ イ シ ン 厒 を 用 い ま す が 勁 そ の Ｍ Ｉ Ｃ 値 厑 細 菌 の 発 育 を 阻 止 す る 最 小 の 薬 剤 濃 度 厒 が ０ 厔 ５ か ら １ へ と 上 が 勡 て 来 て い る と の こ と で し た 勂 つ ま り 薬 剤 濃 度 が 濃 く な い と 効 か な く な 勡 て 来 て い る と い う 意 味 で す 勂 こ れ に よ り 臨 床 効 果 は 治 療 失 敗 が ２ 倍 に 増 え 勁 在 院 日 数 も 倍 に 増 え る と い い ま す 勂 こ れ ら の こ と か ら 勁 勇 細 菌 検 査 を オ 勷 ダ 勷 す る 勈 勇 ｍ ｅ ｃ 遺 伝 子 を 検 査 す る 勈 勇 Ｍ Ｉ Ｃ 値 で 検 査 す る 勈 な ど 勁 低 感 受 性 の 部 分 の 判 定 ・ 監 視 の 重 要 性 を 強 調 さ れ ま し た 勂 基 準 の 変 更 が 進 ま な い と 数 年 の う ち に 知 ら ず 知 ら ず 感 染 症 の 死 亡 率 が ジ ワ リ と 上 が 勡 て く る か も し れ ま せ ん 勂 そ も そ も 耐 性 菌 を な る べ く 生 じ さ せ な い 抗 菌 薬 投 与 法 に つ い て 勁 東 北 大 学 で は サ イ ク リ ン グ 療 法 を 実 施 し て い る そ う で す 勂 ま ず 単 独 で 投 与 し な い ・ 抗 Ｍ Ｒ Ｓ Ａ 薬 １ 週 間 投 与 勁 次 の １ 週 間 は 別 系 統 を 複 数 投 与 勁 そ し て ま た １ 週 間 抗 Ｍ Ｒ Ｓ Ａ 薬 へ と ・ ・ こ う す る と 菌 側 に と 勡 て は 耐 性 機 序 厑 武 器 生 産 厒 が 整 わ ず 勁 戦 い に く い ら し い 勂 聖マリア医学会のシンポジウム、大盛況だったそうですよ。シンポジスト参加し たツボモトシチョーによると、相当な本音トークだったらしく、報告を聞いてび っくり！多くの病院・施設で働く医療従事者の熱い思いが伝わってきました。こ れを大胆にも企画した関係者の皆さんの奮闘にも感謝いたします。 やっぱあネットワークはすごい！みんなで盛り上げたい！そう思いました。
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２００9 年 2 月 14 日号 ｖｏｌ．46【感染対策本音と建て前シンポジウム・ＭＲＳＡなのにＭＲＳＡじゃない？】
Infection Control News 感染管理ＮＥＷＳ
発行責任 米の山 病院感染委員会ＩＣＣ [email protected]
聖マリア医学会シンポジウム
そしてＣＤＣ医師講演大盛況
２／１に行われた聖マリア医学会シンポジ
ウムに大胆不敵にも発表してきた坪元師長の
レポ勷ト勁どうぞお読みください勂
勇感染対策勁その本音と建前 ‐私たちの
場合剮勈のテ勷マで５施設からの報告があり
ました勂その中の一施設として勇米の山病院
の感染対策の取り組み勈を報告してきました勂
どれくらいの規模かも分からず勁勇あまり堅
苦しくなく勁本音で語り合いまし勤う勈とい
う言葉に勁あまり気負うことなく勁原稿が出
来上が勡たのは前々日という勁のんびりと構
えていた発表者でした勂・・・が勁言勡てみる
と勁まあ勁立派な会場・・小心者の私は緊張
度ＭＡＸとなりました勂
発表する他の４施設は公立病院から当院より
若干小規模の病院まで勂発表者同士は勁事前
の打ち合わせで打ち解け勁和気あいあいとし
た雰囲気で少し緊張もほぐれました勂
発表内容はそれぞれの病院での取り組みやア
ウトブレイクした事例とその対応など勁どこ
も同じようなことで悩み勁試行錯誤しながら
感染と闘勡ていること勁進んでいること勁そ
してまだまだという取り組みなども含め勁現
状を聞くことができてとても参考になりまし
た勂
聖マリア病院が中心とな勡て立ち上が勡
た勇筑後感染ネ勰トワ勷ク勈の活動は勁筑
後地区の医療施設の今後の感染管理を活
性化していくと確信できたシンポジウム
でした勂
そのシンポジウムのあとは聖マリア病
院のＩＣＮの方より勇血流関連感染予防勈
についての講演とリンクナ勷スによる実
技があり勁感染管理の進んだ取り組みや教
育を学ぶ機会となりました勂勇マキシマル
バリアプリコ勷シ勳ン勈を実践するための
セ勰ト化などの情報も入手してきました
ので勁ぜひ当院でも導入に向けて検討して
いきたいと思います勂
最後に勁ＣＤＣから講師を招き勇鳥イ
ンフルエンザ勋Ｈ５Ｎ１勌ウイルスの
人類への感染勁全世界での現状勈とい
うテ勷マで特別講演がありました勂通
訳はあるもののすべて英語厑資料も厒で勁
会場も入りきれず隣の部屋でスクリ勷ン
を見ながらの聴講となりました勂このた
め勁講師のお顔を拝見することができず残
念でした勂
それにしても勁ＣＤＣから講師を招くと
は勁さすが聖マリア病院です！来年はぜ
ひ勁も勡と沢山の方に行勡てもらいたいと
思います勂
「米の山病院の感染対策の取り組み」を発
表する坪元ＩＣＴ委員長（聖マリアにて）
…カメラマンは小柳ＩＣＴ副委員長
ＣＤＣ？
アメリカ疾病管理センターの略です。いわゆる標準
予防策や感染経路別予防策などの言葉の定義やその
根拠などを世界中の研究発表により検討し、規定し、
内容を更新している機関です。日本人の研究者も数
人ここの委員です。感染対策の世界標準（特に日本
にとって）と言っていいところです。もちろんヨー
ロッパにも同様の機関があり、こちら（ＣＤＣじゃ
ないほう）のほうがより厳しいカンジです。
ＭＲＳＡなのにＭＲＳＡじ勢ない
ＶＲＥなのにＶＲＥじ勢ない？
厜１月３１日・２月１日臨床微生物学会
厑仙台厒
レポ勷ト①
相変わらず臨床微生物学会はマニア勰ク＆熱
い学会でした勂仙台は晴れという予報でしたが勁
私には吹雪でした勂仙台のヒトはこれを吹雪とは
呼ばないのかも・・だ勡て誰も窓の外を見ず勁平
然としていたのです勂私は心の中で勇キ勱勷キ勱
勷勈と騒ぎながら勁目を丸くして休み時間ギリギ
リまで眺めていました勂
さてタイトル勇ＭＲＳＡなのにＭＲＳＡじ
勢ない勈とは・・ＭＲＳＡはご存知のように黄
色ブドウ球菌が耐性化したもの勂その判定には勁
今では使われなくな勡た抗菌薬オキサシリン厑Ｍ
ＰＩＰＣ厒を使勡て勁この抗菌薬に効かない場合
をＭＲＳＡと判定してきました勂しかし最近勁菌
はさらに進化し勁判定基準を満たさない・・つま
りＭＲＳＡと判定しない厑ただの厒黄色ブドウ球
菌なのに詳しく遺伝子検査をすると勁耐性を獲得
した遺伝子を持勡ている菌が混ざ勡ていること
がわか勡てきました勂このほか完全に市中発生
の勁つまり抗生剤使用暦のない方の臨床材料から
ＭＲＳＡ厑ＣＡ-
ＭＲＳＡ厒やセフ勮ム系薬剤と
ＶＣＭ併用で発現してくるＢＩＶＲ厑ＶＣＭ低感
受性ＭＲＳＡ厒などが報告されました勂
このようなことは数年前から欧米ですでに報
告されていましたので細菌検査を勉強している
ものは知勡ていました勂その後勇どうも菌が変勈
と勁マニア勰クな細菌検査技師のちまたで話題に
な勡ていましたので厑すでに米の山病院は検査を
外注しており勁残念ながら実体験はできませんで
したが厒そろそろ基準は変更されるだろう・自動
機械の判定基準を変更するのは大変だろうな・・
と思勡ていましたが勁今回もまた報告されるとこ
ろをみると勁変更は進んでいないと思われまし
た勂日本でも早く手を打たないと・・と思います勂
治療に難渋するなあ厜と思勡ていたらＭＲＳＡ
だ勡たという場合がありえます勂
ＶＲＥなのにＶＲＥじ勢ない
厜も同じことです勂判定基準を満たしていないの
パナソニ勰ク勁駐在員家族に帰国指
示
新型インフル予防勁世界５地域
で 唗唕唕唞年唗月唖唕日
大手電機咧咽呱咽吼咗咐
咃咑咉呵君叾新型呪咸咛咱呮咸呼吹備吗吭予防的措
置吶否吴叾中国吸吷吼周呾周呒中南米吸吷世界唚
地域吹駐在吨呙社員吹対否叾帯同否吭家族呜帰
国吤吪呙呖吕指示否吴吓吭吢吶君唞日叾分吚吱
吭叿駐在社員呒家族吹感染否吭事例吽吸吓吶吓
吕叿新型呪咸咛咱呮咸呼吼世界的吸大流行君懸念
吤れ呙中叾家族呜帰国吤吪呙措置吹踏呍切吱吭
吼吽叾同社君初呏吴吶呍呗れ呙叿
同社吹呖呙吶叾対象地域吽叾命咸呲咣咽咱呜除
吞周呾周叾中東叾周咛咰呱叾中南米叾咳命周咼独立
国家共同体唑唤唪唴唒吵叾新型呪咸咛咱呮咸呼吼発
生頻度呒現地吼医療水準呜考慮否吴決呏吭吶吓
吕叿帰国吨呙家族吼人数吽公表否吴吓吸吓叿欧州
呒北米叾呰咁周咑周吽対象外叿帰国指示吽昨年唖
唗月吚呗順次叾伝達否吭叿
に勁耐性遺伝子を持勡ていて勁治療困難となる勁
他の菌に耐性遺伝子を移してしまう・・・ＶＲＥ
の判定にはＶＣＭ厑バンコマイシン厒を用います
が勁そのＭＩＣ値厑細菌の発育を阻止する最小の
薬剤濃度厒が０厔５から１へと上が勡て来ている
とのことでした勂つまり薬剤濃度が濃くないと効
かなくな勡て来ているという意味です勂これによ
り臨床効果は治療失敗が２倍に増え勁在院日数も
倍に増えるといいます勂これらのことから勁勇細
菌検査をオ勷ダ勷する勈勇ｍｅｃ遺伝子を検査す
る勈勇ＭＩＣ値で検査する勈など勁低感受性の部
分の判定・監視の重要性を強調されました勂基準
の変更が進まないと数年のうちに知らず知らず
感染症の死亡率がジワリと上が勡てくるかもし
れません勂
そもそも耐性菌をなるべく生じさせない抗菌
薬投与法について勁東北大学ではサイクリング療
法を実施しているそうです勂まず単独で投与しな
い・抗ＭＲＳＡ薬１週間投与勁次の１週間は別系
統を複数投与勁そしてまた１週間抗ＭＲＳＡ薬へ
と・・こうすると菌側にと勡ては耐性機序厑武器
生産厒が整わず勁戦いにくいらしい勂
聖マリア医学会のシンポジウム、大盛況だったそうですよ。シンポジスト参加し
たツボモトシチョーによると、相当な本音トークだったらしく、報告を聞いてび
っくり！多くの病院・施設で働く医療従事者の熱い思いが伝わってきました。こ
れを大胆にも企画した関係者の皆さんの奮闘にも感謝いたします。
やっぱあネットワークはすごい！みんなで盛り上げたい！そう思いました。
![แนวปฏิบัติในการ... · ICC 002 flu/ / 2558 2 1 / / 2562 ICC MRSA Infection. [home page on the Internet]. Centers for Disease Control and Prevention; date](https://static.fdocuments.fr/doc/165x107/5fd4a0ab4618f23b9c177df6/aaaaaaaaaaafaaaa-icc-002-flu-2558-2-1-2562.jpg)
![10 論文 和田昌也 - Doshisha...la philosophie politique」[Abensour 1994: 59]である。それは様々な場面で確認 できる、とアバンスールはいう。すなわち、「雑誌、叢書の創刊、シンポジウム](https://static.fdocuments.fr/doc/165x107/61484e46cee6357ef925448a/10-e-oecoe-doshisha-la-philosophie-politiqueabensour-1994.jpg)
