La phlébographie a-t-elle encore une place à l’époque ou l’écho-

doppler est roi?

Bordeaux07/06/2018

Dr Marc-Antoine ARNOULD Clinique NCT +, Tours

La phlébographie, c’est quoi?

•Examen historique

•Un examen radiographique (=Rayon X) qui permet une visualisation(=cartographie) des veines profondes et superficielles , quelles soient périphériques (= la main) ou centrales (VCS).

•= « Une radio des veines »

2

Phlébographie CO2/ PCI

• Reproductible et précis

• Sensibilité 97%

• Spécificité 85%

3Malleux and al. Radiology 2006

4

5 séries (1 image/s iode ou 6 image/s CO2)

• Veines centrales (respiration libre pour iode, apnée pour CO2)

• Epaule

• Bras/coude

• Avant bras +/- garrot 5

Un examen d’imagerie? Pour quoi faire??

6

Peut-on s’en passer?

7

Imagerie pré-opératoire

8

Avec cartographie pré-opératoire

• FAV plus distale (durée de vie ↑ , interventions secondaires↓,

complications↓)

• Moins de matériel prothétique

• Moins de cathéters centraux

9Silva and al. Vasc Surgery 1998, Robbin and al. Radiology 2000, Allon Kidney Int 2001

10

Echographie-Doppler

Phlébographie (Iode/CO2)

IRMscanner

2 outils à notre disposition

PHLEBOGRAPHIE

• EXPLORATION DES VEINES CENTRALES

• Cartographie visible par tous (chirurgien)

• « Invasif » (?)

• Irradiation (?)

• Chronophage

• Opérateur entrainé

ECHO-DOPPLER

• NON invasif• Imagerie dynamique/ « qualité

« de la veine?• Pas d’irradiation• Analyse artérielle possible

• EXPLORATION DIFFICILE DES VEINES CENTRALES (crosse céphalique, VSC, Tronc veineux brachio-céphalique++)

• Chronophage• Opérateur entrainé

11

Invasif?

12

Cathlon 20 G/ ambulatoire

Irradiation?

• Dose moyenne dans notre centre: 4 msV

– Radiographie thorax : 0,2 msV à 1 msV

– Scanner thorax ou abdominal: 10 à 20 msV

13

• Place de la phlébographie: ?

– Echo-doppler non disponible et examen clinique insuffisant

– Anomalies inexpliquées en écho-doppler

14

Evaluation veines bras et avant bras

15

Belle radiale superficielle

Occlusion segmentaire

La phlébographie permet « toujours » de répondre

- Limites de l’écho-doppler :

- problème de profondeur,

- morphotype du patient,

- obstacle osseux.

16

Etude des veines centrales

17

• Les cathéters centraux de dialyse

• Les dispositifs implantables cardiologiques

• Les cathéters suite à séjour en réanimation ou chirurgie cervico-thoracique

• Radiothérapie

• Les variantes anatomiques

18

Sténose/occlusion veines centrales

Sténose/occlusion veines centralesBilan avant création FAV

n patients définition sténose sténose

Heye. 2009

209 ≥ 50% 7%

Hyland.2008

108 ≥ 70% 10%

Huber.2002

131 ≥ 70% 8%

19

Environ 10 % des patients dépistés avant création de FAV présentent une pathologie veineuse centrale

Sténose/occlusion veines centralesATCD cathéter dialyse

• Davis (1984): 50% des patients. Voie sous-clavière

• ↓10 à 15% depuis abord jugulaire

• ATCD cathéter dialyse reste facteur prédictif indépendant de sténose centrale

Macrae, Central vein stenosis: a common problem in patients on haemodialysis 2005 20

Sténose/occlusion veines centralesPM/DAI

21

N Définition sténose

Sténose Signes cliniques

Yesil. 2010 PM 73 ≥ 70% 9,5%

Da costa. 2002 PM 229 ≥ 50% 64% 2,6%

Haghjoo. 2007 PM 100 ≥ 70% 17% 0

Lickfet. 2004 DAI 105 ≥ 70% 25% 0

Apparition précoce (< 6mois)

• Seule stimulation simple chambre possible

• 75% des PM implantés sont des doubles chambres…

• Indications limitées:

– ACFA lente

– trouble de conduction de haut grade chez sujet âgé

– ATCD radiothérapie, thrombose veineuse…

22

Les PM sans sondes?

Sténose/occlusion veines centralescathéters réanimation

23

9 % de TVP en phlébographie après retrait d’un KTCToutes asymptomatiques

Durbec and al. Critical Care Médecine

Sténose/occlusion veines centralesLes autres…

• Chirurgie cervico-thoracique

• Radiothérapie

• Picc line et site veineux implantable (Gonsalves and al.

Cardiovasc Intervent Radiol 2003, 26:123-127).

• Les variantes anatomiques

24

Conclusion

• Evaluation des veines centrales

• Phlébographie impérative si ATCD :

– cathéters de dialyse

– PM/DAI

– cathéter central

– chirurgie lourde

– site veineux implantable

– examen clinique anormal

– échec d’un précédent abord vasculaire25

Conclusion (2)

• Ne pas hésiter à réaliser les deux examens si doute.

• Population vieillit, nombre de stimulateurs cardiaques augmentent (PM/DAI…80000 implantations en 2017)

27

Sommes-nous prêts à nous en passer…?

28

La phlébographie a-t-elle encore une place à l’époque ou l’écho-

doppler est roi?

Bordeaux07/06/2018

Dr Marc-Antoine ARNOULD Clinique NCT +, Tours

Imagerie pré-opératoire: quelle place pour la phlébographie iode et

CO2 dans l’étude des veines périphériques?

Lyon15/06/2017

Dr Marc-Antoine ARNOULD Clinique NCT +, Tours

Calcifications artérielles?

31

La phlébographie CO2

• Se dissout très rapidement dans le sang (Pas de transporteur contrairement à l’oxygène car 40 fois plus soluble que l’oxygène)

• Contraste spontané faible

– Equipement spécial pour traitement secondaire de l’image (angiographie numérisée et logiciel post traitement)

32

Néphrotoxicité?

• …Possibilité de diluer le PDC

• Possibilité de remplacer l’iode par CO2….

33

Installation patient (a supprimer)

• Bras en position anatomique: supination, bras écarté

• Lutter contre le spasme: sèche cheveux/ Risordan® (1 mg IVD chaque bras)/eau chaude…

34

Contre-Indications au CO2 et précautions

–Shunt droit-gauche (risque d’ischémie cérébrale ou coronaire si passage et accumulation de bulles de CO2)

–Insuffisance respiratoire sévère?

–Attendre 30 secondes au moins entre deux injections.

35

36

Imagerie pré-opératoire

– Peu d’études randomisées évaluant l’impact d’une cartographie pré-opératoire sur la qualitéde la FAV

– Intérêt?

37

Kosa and al. Pré-operative vascular access evaluation for haemodialysis patients. Cochrane database Syst Rev 2015

Diamètre de la veine

• Loi de Poiseuille (écoulement laminaire d’un fluide)

Débit= pression × rayon 4

viscosité du sang38

Veine diametre is the major predictor of fistula maturation. Lauvao and al. J Vasc Surg 2009;49:1499-504.