La pertinence des soins Dr Dominique RUCHARD Dr Michel MARTY CNAMTS Journée FHP DIM 2 décembre...

La pertinence des soinsLa pertinence des soins

Dr Dominique RUCHARDDr Dominique RUCHARDDr Michel MARTYDr Michel MARTY

CNAMTSCNAMTS

Journée FHP DIM2 décembre 2014

DDGOS/DOS/DHOSPI Novembre 2014

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Pertinence des soins

Trois Thèmes • Pertinence de l’environnement

Chirurgie ambulatoire/Hospitalisation complète Hospitalisation de jour versus actes externes SSR vs kinésithérapie en ville….

• Pertinence des actes Actes chirurgicaux Actes diagnostics Prescriptions (biologie, médicaments,….)

• Pertinence des parcours Trajectoire des patients dans système de soins, y compris médicosocial Référentiels? Analyse médico économiques avec données de résultats

….


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• Quels enjeux ? Qualité des soins aux patients ++++

• Éviter soins inutiles avec leurs conséquences

• Pour apprécier la pertinence des parcours il faut avoir des référentiels et des données de résultats

Organisation des soins +++• Pertinence du parcours réorganisation de l’offre, articulation

hôpital/ville/médicosocial

Economiques +++ (?)• Pour affirmer les conséquences économiques il faut mesurer la non

pertinence

• Actes chirurgicaux? A priori impact limité par acte

• Actes exploratoires potentiellement bien plus important

• Parcours de soins ??? (tarification au parcours?)


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Pourquoi l’Assurance Maladie s’intéresse à la pertinence

des soins ?

En fait de tout temps l’AM s’est intéressée à la pertinence, car il est normal de vérifier si les prises en charge sont justifiées

exemples : coupes transversales dans les années 1980/1990 (adéquation à

la structure),

enquêtes GAIN,

puis enquêtes ciblées : endoprothèses aortiques (2002), chirurgie

bariatrique (2002/2003), projet ECSSH 1996-1999)

Plus récemment elle a travaillé sur : la chirurgie ambulatoire depuis 2003 (avec la MSAP depuis 2008) la pertinence des actes chirurgicaux depuis 2007 l’hospitalisation de jour depuis 2009 les parcours de soins depuis 2012 (charges et produits)


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La pertinence des actes chirurgicaux?

• Pourquoi s’intéresser à la pertinence des actes en 2007?Connaissance de non respects de référentiels (enquêtes)Apparition de la T2a (effet secondaire connu)Sollicitation des fédérations hospitalières

• Pourquoi les actes de chirurgie ou de médecine interventionnelle?Plus facile à repérer dans les bases de données

• Calcul de taux de recours départementaux pour 16 actes saisine des régions et conséquences (2007-2012)

• Groupe GDR ARS depuis 2012 (ministère, HAS, ARS, CNAMTS) et Copil pertinence (avec fédérations hospitalières)


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Quelles méthodes utiliser?• Il faut différencier les méthodes d’analyse/mesure et les actions

pour faire respecter les référentiels :

Méthodes d’analyse/mesure : taux de recours, indicateurs, analyse de dossiers

Obtention de référentiels actualisés portant sur les indications (HAS)

Méthodes pour faire respecter les référentiels• Information (public, professionnels)• Formation (formation initiale, DPC….)• Accompagnement (par des pairs ou externe)• Contraignantes (type MSO ou MSAP)• Incitation ou sanction financière• Contractualisation (peut reprendre les actions précédentes par le biais

d’objectifs à atteindre),…. Document du groupe GDR ARS


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Quelles méthodes utiliser?

• Certaines ont déjà été employées et ont donné des résultats :

Démarche de 2008/2009 en régions CIRS (taux de recours)

• Bonne approche pour déceler des problèmes

• Pour affirmer : nécessité de retourner au dossier (lourd) et de référentiels actualisés

Accompagnement par l’Assurance Maladie (stents coronariens, imagerie conventionnelle (thorax, Asp, crâne..) résultats mitigés

MSAP (Chirurgie bariatrique, CPRE, Hdj) depuis 2009

Saisine commune (Ministère/CNAMTS) de la HAS en 2010


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Quelles méthodes? (En cours)

• Les méthodes d’analyse doivent être validées et les méthodes de

correction testées et évaluées

En cours :

Indicateurs de ciblage en complément des taux de recours

(2012/2013) (cf suivantes)

Stratégie d’actions en fonction des analyses groupe GDR ARS (information/formation/incitation/contrainte…) (articulation analyse/actions)

Exemple de l’accompagnement césarienne par la HAS et les réseaux périnatalité avec indicateur de taux de césariennes attendu (2013/2014)

Groupe GDR ARS (information des patients, lower value procédure)

Evaluation des actions menées +++++ : exemple des indicateurs de ciblage avec test de validation


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Pertinence des actes – Elaboration d’une méthode de ciblage

• Méthode élaborée en 2012-2013 sur les thèmes de l’appendicectomie et chirurgie du canal carpien :

• Actes chirurgicaux fréquents

• Disparités interdépartementales de recours aux soins

• Analyses menées en région en 2008-2009

• Analyses statistiques retrouvant des éléments intéressants


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• Qu’est ce qu’un indicateur de ciblage ?• Un indicateur qui attire l’attention sur un ES (ou un professionnel)

«atypique», avec un risque plus élevé de non respect des référentiels

• Indicateur de production (et non plus une approche consommation)

• Origine de ces indicateurs• Travaux en région 2008-2009

• Avis d’experts (conseil scientifique de la CNAMTS)

• 2 types : Indicateurs construits sur la base des recommandations et indicateurs construits sur les constats « épidémiologiques »

• Analyse statistique

• Exigences pour leur élaboration• Issus des systèmes d’information disponibles

• En nombre réduit

Pertinence des actes – Méthode de ciblage


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• Part relative des patients de moins de 20 an

• Sexe ratio (H/F) des patients opérés de l'appendicite et/ou du sexe

ratio des patients de moins de 20 ans opérés de l'appendicite

• Part relative des appendicectomies sans complication

• Durée moyenne des séjours d’appendicectomie sans complication

• Part relative des appendicectomies dans l'activité de chirurgie

digestive

• Programme opératoire hebdomadaire (Part relative du jour de la

semaine le plus chargé)

• Évolution du nombre d'appendicectomies sur 3 ans / 5 ans

• Part des patients opérés d’une appendicectomie ayant bénéficié d’au

moins un acte d’imagerie réalisé dans le mois qui a précédé le jour

d’admission ou pendant leur séjour à l’hôpital

Indicateurs - Appendicectomie


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•Taux d'évolution du nombre d'interventions pour un SCC entre 2006 et 2011

•Part relative des patients de 65 ans et plus opérés pour un SCC en 2011

•Part relative des interventions pour SCC dans l'activité d'orthopédie en 2011

•Part relative de patients ayant eu un EMG dans les 12 mois précédant l'intervention en 2011

•Part relative des patients avec infiltrations avant intervention en 2011 (12 mois)

•Part relative de patients avec attelles avant intervention en 2011 (12 mois)

Indicateurs – Chir. du Syndrome du canal carpien


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Pertinence des actes – Méthode de ciblage

• Premiers travaux de validation de ces indicateurs au niveau de la CNAMTS (caractère discriminant) :

• Calcul de seuils en fonction de la distribution de la valeur des indicateurs observée France entière

• Ce qui a permis de définir des niveaux d’alerte (clignotants) : à partir des valeurs des centiles

• Puis 3 segments A, B et C regroupant les différents établissements en fonction du nombre de seuils d’alerte (clignotants) atteints : A regroupant les établissements sans clignotant et C ayant un nombre élevé de clignotants


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Avant d’utiliser cette méthode de ciblage en routine, il était nécessaire de tester la qualité du ciblage

• Comparaison au taux de respect des référentiels grâce à une analyse des dossiers médicaux au regard des référentiels de la HAS

• Nécessité de recueillir des informations dans établissements du segment C et A (12 de chaque), estimation à partir du nombre de dossiers

• Choix d’un nombre de dossiers suffisants (30 par établissement) dans les 2 segments pour conclure sur la validité des indicateurs

• Choix des régions par analyse des répartitions des établissements dans les segments

Pertinence des actes – Test méthode de ciblage


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Pertinence des actes – Test méthode de ciblage

Méthode du test en région•Préciblage national des établissements

• Source PMSI 2011

• Etablissements avec production ≥ 50 pour appendicectomie, 30 pour SCC

• Selon le segment A ou C

•Choix des établissements en région

•Échantillonnage de dossiers (30 dossiers par établissement)

• Chirurgie du SCC : GHM 01C13 (codes CCAM AHPA009 et AHPC001)

• Appendicectomie : exclusion des moins de 6 ans, de préférence les moins de 20 ans et les GHM 06C09 et 06C08

•Pour chaque dossier remplissage d’un questionnaire avec algorithme décisionnel issu des référentiels HAS

•Recueil des données par un médecin conseil sur site au cours du 1er semestre 2013


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► Pertinence a priori•Douleur abdominale et présence de la triade de la HAS (défense abdominale, hyperleucocytose ≥ 10 000/ml, CRP > 8 mg/l) •Douleur abdominale et triade incomplète : pertinence retenue si un examen réalisé est contributif (échographie abdominale, scanner, IRM, cœlioscopie)

► Pertinence a posteriori•Si atteinte inflammatoire jugée irréversible, dans le CRO et le CR Histologique. En cas de doute, les atteintes inflammatoires limitées à la muqueuse et la sous muqueuse ont été classées en formes réversibles

•Forme irréversible macroscopique : appendicite suppurée, abcédée, phlegmoneuse, gangréneuse, forme tumorale

•Forme irréversible microscopique, selon la classification d’Arc et Aurc : Groupe I (formes aiguës typiques), Groupe II (formes graves), et Groupe V (formes tumorales ou pseudo tumorales).

Appendicectomie – Algorithme


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Appendicectomie - Résultats

Répartition des dossiers par segment

14 régions (ARS)

24 établissements (33 dossiers / ES)

788 dossiers (790 - 2 ATI)

Nombre de dossiers Part relative

Segment A 411 52,5%

Segment C 372 47,5%


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* Tous les éléments du dossiers y compris post opératoires : aspect inflammatoire de l'appendice dans le CRO et le CRH** éléments diagnostics préopératoires : cliniques et para cliniques (Référentiel HAS)

► Validation statistique de la méthode de ciblage : il existe une différence significative entre les taux de pertinence des établissements du segment C et ceux du segment A

► Taux de pertinence important sur les 2 échantillons mais disparités +++ : de 24% à 100%

-Taux de pertinence « globale » important mais disparités +++ (de 24% à 100%)

-Taux de pertinence « a priori » plus faible avec disparités +++ (de 0% à 98%) témoignant d’un suivi imparfait des recommandations HAS

Appendicectomie - Résultats

Pertinence


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► Pertinence

1. Symptomatologie du nerf médian ≥ 3 mois et EMG positif dans le territoire nerf médian et :-Pas d'amélioration après traitement conservateur

(2 infiltrations en 6 mois et/ou port d’orthèse pendant 3 mois)- Ou récidive après traitement conservateur

- Ou traitement conservateur refusé par le patient

2. Forme évoluée (déficit moteur et/ou amyotrophie, ou atteinte sévère à l'EMG)

► Non pertinence

1. Traitements conservateurs insuffisamment essayés en nombre, et en durée avant intervention

2. Formes modérées de SCC n’ayant pas fait l’objet d’un traitement conservateur

Chirurgie du SCC – Algorithme


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Chirurgie du SCC - Résultats

Nombre de dossiers Part relative

Segment A 440 52.7%

Segment C 395 47.3%

Répartition des dossiers par segment

15 régions (ARS)

24 établissements (34 dossiers / ES)

835 dossiers


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•Echantillon 1 : Exclusion des dossiers ne contenant pas tous les éléments permettant de renseigner l’algorithme décisionnel (167 dossiers / 20.0%)

•Echantillon 2 : Inclusion des dossiers ne contenant pas tous les éléments permettant de renseigner l’algorithme décisionnel avec exclusion de ceux pour lesquels le médecin conseil n’a pas pu se prononcer (106 dossiers / 7.4%)

► Validation statistique de la méthode de ciblage : il existe une différence significative entre les taux de pertinence des établissements du segment C et ceux du segment A

► Taux de pertinence important sur les 2 échantillons mais disparités +++ : de 24% à 100%

Segment A Segment C Ensemble

Taux de pertinence Echantillon 1

92.1% 65.3% 78.3%

Taux de pertinence Echantillon 2

88.8% 64.7% 77.5%

Chirurgie du SCC - Résultats

Pertinence


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Exemple d’évaluation

Evolution après examen des dossiers et retour d’information dans les 24 établissements testés pour les indicateurs chirurgie du canal carpien

12 établissements du segment A : tous sont restés en A

12 établissements du segment C

• 3 sont passés en A

• 6 sont passés en B

• 3 sont restés en C

Il y a donc eu modification du comportement après ces 2 actions


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Pertinence des soins - Perspectives

Développer les indicateurs de ciblage sur d’autres thèmes :

cholécystectomie, thyroïdectomie, chirurgie bariatrique, chirurgie ORL

(amygdalectomie+/-adénoïdectomie), examens pré anesthésiques

LFSS pour 2015

Poursuivre l’évaluation des actions menées ++++ et finaliser la

stratégie en fonction des analyses

Développer les analyses/actions sur les actes exploratoires (examens

préopératoires, imagerie, biologie….)

Développer l’analyse des parcours qui intéresse tous les secteurs

(hôpital/ville/médico-social)

Associer rapidement les résultats à la pertinence

Veiller à l’implication des professionnels et des SS

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