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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES

La performance sportive après un Syndrome Douloureux

Régional Complexe (SDRC) :

Incidence des raideurs en phase séquellaire dans la pratique

sportive.

Lancelot TANGUY-QUELLEC

Année 2009-2010

Ministère de la Santé et des sports

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Région Bretagne

Institut de formation en masso-kinésithérapie de Rennes

La performance sportive après un Syndrome Douloureux

Régional Complexe (SDRC) :

Incidence des raideurs en phase séquellaire dans la pratique

sportive.

Travail personnel présenté par :

Lancelot TANGUY-QUELLEC

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

Année 2009-2010

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Sommaire :

Résumé et mots-clés

Introduction p.1

Première partie p.2

I. Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC) p.2

II. La Performance p.7

III. Problématique p.8

Seconde partie p.9

Hypothèse p.9

Cas clinique p.9

I. Présentation de la patiente et Histoire de la maladie p.9

II. Bilans initiaux p.11

1. Déficiences de structure et de fonction p.11

2. Limitations d’activités p.14

3. Restriction de participation p.15

III. Synthèse des bilans p.16

IV. Diagnostic kinésithérapique p.17

V. Objectifs de la rééducation p.17

VI. Principes rééducatifs p.18

VII. Traitement kinésithérapique p.19

VIII. Bilans finaux p.25

1. Déficiences de structure et de fonction p.25

2. Limitations d’activités p.26

3. Restriction de participation p.27

Discussion p.28

Conclusion p.29

Bibliographie

Annexes

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Résumé :

Dans ce travail j’ai cherché à mettre en lien la rééducation d’une jeune patiente atteinte d’un

syndrome douloureux régional complexe (SDRC) et la performance sportive. J’ai pris en

charge durant mon stage une jeune patiente sportive opérée d’une ligamentoplastie qui s’est

compliquée d’un SDRC. L’objectif de début de prise en charge, en concordance avec les

objectifs de la patiente, était de lui permettre de reprendre une activité sportive performante à

long terme.

Ce travail se présente en deux parties : une première partie dans laquelle j’ai introduit les

concepts de SDRC et de performance. Une deuxième partie dans laquelle est décrit le cas

clinique avec les bilans et la description de la prise en charge.

Le bilan final montre une légère évolution des capacités de la patiente sur les sept semaines de

soins. Elle a poursuivi sa prise en charge après mon départ et a quitté l’hôpital le 2 avril 2010

avec des capacités inférieures à celles envisagées en début de prise en charge ; en effet elle est

sortie de l’hôpital avec des douleurs et des raideurs persistantes au genou.

Mot-clefs: Key-words:

Ligamentoplastie type DIDT Hamstring ligament type

SDRC CRPS

Raideur Stiffness

Performance Performance

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Introduction :

La volonté qui m’a poussé à orienter mon cas clinique et mon mémoire vers cette patiente est

qu’il s’agissait d’une personne jeune et sportive et qu’elle avait subit une ligamentoplastie du

ligament croisé antérieur, pathologie que j’affectionne rééduquer. Il s’est avéré que la patiente

a développé un SDRC, il a donc fallu orienter mes recherches vers cette pathologie. En effet

les traitements kinésithérapiques spécifiques à cette pathologie sont différents de ceux d’une

rééducation de ligamentoplastie du genou.

Je développe ainsi dans ma première partie, un paragraphe sur le SDRC : sa définition, son

évolution avec ses signes cliniques et son traitement tant médical que kinésithérapique. Dans

mon deuxième paragraphe, je présente le concept de performance. J’amène via ma première

partie la problématique de mon mémoire dans lequel je rapproche les thèmes de SDRC et de

performance.

Dans le cas clinique, je développe les bilans, le diagnostic, les objectifs et les moyens

thérapeutiques mis en place dans la rééducation de Melle C. J’ai donc utilisé le cas clinique

pour répondre à la problématique.

La question de départ que je me suis posé en début de mémoire et qui m’a permis d’orienter

mes recherches est : existe-t-il des éléments physiopathologiques dans le cas d’un SDRC qui

peuvent limiter à terme la performance sportive ?

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1ère

partie :

I. Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC) :

1. Définition présentation :

La terminologie actuelle de SDRC présente de nombreux synonymes dans la littérature

(algodystrophie, neuro-algodystrophie-sympathique, dystrophie sympathique réflexe (US)…).

Les nombreux remaniements de cette terminologie de SDRC permettent de comprendre l’état

actuel de connaissance de cette maladie, c'est-à-dire, des mécanismes encore trop vagues et

des thérapeutiques qui en découlent, du coup, encore imparfaites.

Définition :

On retient la définition proposée par l’IASP (international association for the study of pain) au

congrès d’Orlando 1994 :

« Douleur persistante dans un segment de membre secondaire à un traumatisme ou à une

lésion tissulaire en particulier osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui n’implique pas un

gros tronc nerveux, associée à une dysrégulation sympathique ».

On peut également noter la définition de Doury : « ensemble de manifestations cliniques

résultant de perturbations vaso-motrices de la microcirculation dues à un dérèglement

sympathique localisé ».

Historique du SDRC :

Si les premières évocations de SDRC remontent à 1864 par Weir Mitchel, l'hypothèse

physiopathologique n'est énoncée qu'en 1923 par Leriche et Renier JC. Un progrès dans la

« pathologie » et la « physiopathologie ». Remarque : Ambroise Paré l’avait également abordé

au XVIe siècle sous des « douleurs brûlantes post traumatiques ».

Evolution de la terminologie :

Comme je l’ai rappelé ci-dessus, ce SDRC a présenté de nombreuses terminologies souvent

en lien avec les connaissances de l’époque sur cette maladie : Causalgie 1864, Atrophie

osseuse aigüe 1900, Atrophie de Sudeck, Ostéodystrophie, Trophonévrite périphérique aigüe

1929, Angoisse traumatique 1931, Ostéoporose post traumatique 1933, Vasospasme

traumatique 1934, Dystrophie réflexe des extrémités 1937, Causalgie mineure 1940,

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Sclérodactylie post infarcissement 1943, Syndrome épaule main 1947, Dystrophie

neurovasculaire réflexe 1947, Dystrophie sympathique réflexe 1947, Douleur entretenue par

le sympathique 1987, Douleur chronique associée à des combinaisons variées de phénomènes

sensoriels négatifs et positifs et vasomoteurs 1993, Sdrc 1994.

« Ce SDRC ou syndrome douloureux régional complexe, est un trouble neurologique

chronique caractérisé par des douleurs invalidantes anormale en intensité et en durée, des

troubles vasomoteurs qui intéressent la microcirculation, un œdème, une instabilité

hémodynamique, des anomalies sudo-motrices et des perturbations de la fonction motrice. Il

apparaît habituellement à la suite d’un traumatisme ou d’une chirurgie mineure. Aucun test

diagnostic spécifique n’est disponible et le diagnostic est donc basé principalement sur les

antécédents, lʼexamen clinique et certains examens de laboratoire ». [1]

Douleur et stase sont les facteurs principaux de l'entretien du SDRC que doit combattre le

traitement.

2. Evolution :

Diagnostic clinique :

Les étiologies sont variées concernant l’apparition de ce sdrc (neurologique, iatrogène,

viscérale, paranéoplasiques, endocriniennes) néanmoins les causes traumatiques (incluant les

chirurgies) représentent environs 60% des lésions à l’origine de ces syndromes. [2]

Remarque : les délais d’apparition postopératoire sont variables (Voir celui de ma patiente où

les douleurs se sont installées dans les trois semaines suivant l’opération).

Les SDRC réalisent des tableaux cliniques variés, non spécifiques, associant à des degrés

divers les quatre signes cardinaux : douleur, œdème, trouble vasomoteur, enraidissement

articulaire.

Ils évoluent généralement en deux ou trois phases :

Phase chaude :

Le début est le plus souvent progressif et la douleur est indispensable au diagnostic. Elle est

articulaire et périarticulaire, non calmée par le repos. Elle peut être très vive, pseudo-

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inflammatoire, augmentée par la mobilisation. La douleur est plus fréquemment nocturne.

Parfois la douleur est moindre, n'atteignant que les parties molles. Rapidement, apparaît un

œdème avec une augmentation de la chaleur locale, une érythrose cutanée et une

hyperesthésie avec sudation locale anormale.

A ce stade, l'impotence fonctionnelle peut être majeure. La mobilisation passive est limitée

dans tous les secteurs et la pression des massifs osseux entraîne une douleur diffuse.

L'évolution de cette phase est variable, soit très courte, même inaperçue, soit sur plusieurs

semaines, voire plusieurs mois. Au total, à cette phase, il est aussi important d'évoquer le

diagnostic que de poser le diagnostic différentiel. La coopération entre kinésithérapeute et

médecin est ici particulièrement indispensable. L'évocation du diagnostic revient en effet

souvent au kinésithérapeute qui doit dépister toute modification anormale de l'état du patient.

Phase froide :

Les douleurs spontanées diminuent progressivement, les douleurs provoquées peuvent

persister. L'impotence fonctionnelle reste souvent majeure. L'œdème diminue et la peau

prend un aspect sclérodermiforme (inflammation, suivie par une sclérose du derme, du tissu

sous cutané et du fascia profond), lisse et froid. Peuvent-y être associés des troubles

trophiques des phanères avec chute des poils, ongles striés et cassants. L'hypothermie a

remplacé l'hyperthermie et la cyanose passe au premier plan. La fibrose avec rétraction

tendineuse, capsulaire et aponévrotique provoque des raideurs pouvant laisser des séquelles.

[2]

La phase de séquelle :

Selon certains auteurs, il réside dans ces SDRC une troisième phase atrophique ou séquellaire:

en effet jusqu'au début des années 1990, le diagnostic se basait sur les signes cliniques des

trois stades évolutifs (inflammatoire, chaud ; dystrophique, froid ; atrophique, séquellaire), la

confirmation étant étayée par la radiographie, la scintigraphie osseuse en trois temps, et

éventuellement l'IRM.

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Cependant, à l’heure actuelle pour un bon nombre de cliniciens, la description en trois stades

reste toujours d’un intérêt pratique indiscutable, même si l’étude prospective la plus large

publiée à ce jour ne confirme pas cette histoire naturelle « classique ». [3]

Ainsi, même si les auteurs ne s’entendent pas tous sur ces différentes étapes et si il faut

inclure la période séquellaire, on peut se poser la question des séquelles encourues à la suite

de ce SDRC et ce qu’elles vont impliquer d’un point de vue fonctionnel que se soit dans la vie

quotidienne ou lors d’une activité de travail ou de loisirs.

3. Signe clinique :

La raideur :

Dans toute chirurgie (donc lésion tissulaire), aussi bénigne soit-elle, il peut survenir des

complications, mineures ou majeures, pendant ou après l’acte chirurgical. La raideur

articulaire est l’une des complications possibles de cette chirurgie.

La définition précise de la raideur d’un genou n’est pas aisée. En théorie, c’est un genou

n’ayant pas récupéré des amplitudes physiologiques. En pratique, c’est un genou n’ayant pas

récupéré des amplitudes fonctionnelles, ce qui amène à prendre en considération le contexte

dans lequel survient cette raideur. Cette raideur est un signe clinique isolé ou s’intégrant dans

un syndrome (douleur, raideur et chaleur pouvant évoquer un syndrome inflammatoire).

D’après les données de l’HAS, la raideur est présente chez 2.4% des patients ayant subit une

ligamentoplastie de LCA (étude réalisée par Puig et al), et est caractérisée par un flexum de

10° ou une perte de flexion supérieure à 25°.

Une rééducation préopératoire paraît primordiale dans la récupération d’une mobilité

complète et dans le choix du délai d’intervention chirurgicale. De même qu’une rééducation

post-opératoire précoce permet de diminuer les risques de raideur.

Les techniques chirurgicales ont également une incidence notable sur la perte de mobilité, de

par le choix du transplant, et la réalisation de la technique chirurgicale en elle-même

(positionnement des tunnels pour la ligamentoplastie DIDT).

Outre les phénomènes liés à la technique chirurgicale en elle-même, la perte d’amplitude en

flexion de genou peut aussi être due à une rétraction capsulaire.

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L’immobilisation prolongée joue un rôle important dans l’apparition d’une perte de mobilité,

par ses effets néfastes sur les tissus mous et le cartilage péri-articulaire.

Important dans le cas de Melle C., le terrain psychologique n’est pas à négliger. En effet, en

cas de stress et d’angoisse, il est possible pour le patient de développer un SDRC, source

d’enraidissement.

La lutte contre la raideur doit être l’une des priorités de la rééducation, avec pour objectif la

restitution intégrale des amplitudes articulaires, ou plus modestement la récupération de la

simple fonctionnalité de l’articulation.

4. Le traitement et la rééducation :

Une détection précoce de SDRC, aussi bien par une évaluation de l’activité sympathique

auprès du patient que par des examens complémentaires, permet de faire débuter un

traitement spécifique à vertu préventive.

Il ressort, après étude, que le concept d’analgésie préventive, largement pratiqué dans les

services d’anesthésie, aurait ainsi des effets particulièrement bénéfiques en termes de

prévention des éventuelles douleurs chroniques secondaires. Ces techniques préventives

peuvent aussi bien être des interventions chirurgicales les moins délabrantes possible qu’une

administration systématique, qu’il y ait douleur ou non, d’antalgiques. [3]

Il est très rare qu’une modalité thérapeutique isolée puisse aboutir à une guérison chez tous

les patients. Dès lors, la meilleure approche est pluridisciplinaire. Elle associe à des degrés

divers un traitement médicamenteux et/ou infiltratif, une approche psychologique, une

rééducation et une réévaluation régulière dans l’optique d’une réinsertion sociale et

professionnelle.

Dans les différents médicaments rencontrés dans la prise en charge d’un SDRC, on retrouve

notamment : corticoïdes (souvent sous forme d’infiltrations articulaires et péri-articulaires),

calcitonine (intérêt dans les stades précoces), biphosphonates (action anti-ostéoclastique,

action inhibitrice sur la production de cytokines), antalgiques mineurs (AINS) et majeurs

(morphine). Autres médicaments actuels et potentiels : les bétabloquants et inhibiteurs

calciques, les anesthésiques locaux, les sympatholytiques et les antagonistes NMDA. On

rencontrera aussi des techniques d’analgésie interventionnelle type blocs du système nerveux

sympathique.

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Quant à la rééducation : elle doit être entreprise le plus précocement possible dans le but de

raccourcir l’évolution du SDRC, d’éviter la phase froide et de prévenir les risques

orthopédiques.

A la phase chaude, il convient de lutter contre la douleur et les troubles vasomoteurs (orthèse,

balnéo, massage à sec, physiothérapie) et d’entretenir les possibilités fonctionnelles

existantes. La prise en charge est pluriquotidienne, le but étant de fractionner les séances ceci

permettant d’obtenir un véritable repos relatif.

A la phase froide, l’objectif change. Il convient de récupérer les amplitudes articulaires

(postures, mobilisations passives douces, décoaptation articulaire, étirements des plans

tendino-musculaires, mobilisations actives, balnéothérapie) et de restaurer la fonction. La

règle de la non-douleur (massages défibrosants, physiothérapie) est toujours à respecter. La

lutte contre les troubles trophiques et l’enraidissement articulaires nécessite toujours une prise

en charge pluriquotidienne. [2]

II. La performance :

La performance est un thème extrêmement vaste qui peut se rattacher à quasiment toutes les

disciplines. Dans le cadre de mon mémoire, j’ai cherché à développer une idée autour de ce

deuxième thème mais uniquement rattachée à la condition physique et à la coordination

neuro-musculaire (endurance, force, vitesse, adresse) ; en effet, la performance peut tout aussi

bien s’étendre à des facteurs intellectuels, des qualités morales et psychiques mais aussi des

capacités et habiletés technico-tactiques.

Parmi les nombreuses définitions que l’on peut chercher dans la littérature, j’ai retenu celle de

Platonov : « La performance sportive est l’expression des possibilités maximales d’un

individu dans une discipline à un moment donné de son développement ».

Effectuant la rééducation d’une jeune athlète, il me semblait important de soigner cette

patiente de telle manière qu’elle puisse : dans un premier temps, reprendre ses activités de la

vie quotidienne et, surtout dans un second temps, qu’elle puisse reprendre son activité

sportive, c'est-à-dire le « loisir » dont elle ne semble pouvoir se passer, dans les meilleures

conditions possibles et à un niveau performant.

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« La performance est l’aboutissement, le point final (ou intermédiaire) d’une série d’actions

appelées préparation sportive. Elle constitue l’objectif d’un long processus d’entraînement ».

(TRILLES)

Il me semblait ainsi intéressant de rapprocher ces deux thèmes, SDRC et performance, et de

savoir si les sportifs touchés par cette pathologie récupéraient plus facilement et plus

rapidement du fait de leurs potentiels physiques innés et acquis.

III. La problématique :

La confrontation des deux thèmes développés dans ma première partie m’ont permis de

rédiger une problématique :

Dans quelle mesure les troubles vasomoteurs observés durant la phase séquellaire d’un SDRC

fixé au genou vont-ils limiter le retour à une activité physique performante ?

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2ème

partie :

Hypothèse :

La fibrose secondaire cicatrisante des tissus mous lors d’un SDRC bloque un genou en

flexum.

Cas clinique :

I. Présentation de la patiente et histoire de la maladie :

1. Présentation de la patiente :

Melle C. est âgée de 21 ans, et vit chez ses parents à Dinard en centre ville. Elle vit dans

une maison avec escaliers et chambre à l’étage. Elle était étudiante en licence de langue à

Paris et souhaite devenir professeure des écoles. Elle a dû, le temps de sa rééducation, arrêter

ses études. Melle C. est une jeune femme sportive, elle a pratiqué l’athlétisme à un niveau

national (triple saut) et d’autres sports entre autres, le basketball. C’est une jeune personne

active et dynamique qui aime s’amuser, avec ses ami(e)s, parfois aller danser. Elle a effectué

sa rééducation à l’hôpital de saint malo depuis le 23 novembre 2009 en hôpital de jour, puis le

8 février 2010 en demi-hôpital de jour et enfin a quitté l’hôpital le 2 avril 2010.

2. Histoire de la maladie :

Melle C. ne s’est pas rompue le ligament croisé antérieur du genou gauche suite à un

accident, tout du moins elle ne se souvient pas d’un traumatisme particulier. Pratiquant du

triple saut, les sollicitations à répétition sur son genou ont dû provoquer une usure précoce

entraînant cette rupture (elle a notamment été opérée d’une anse de seau au ménisque interne

en 2003). Elle a rencontré un chirurgien uniquement parce qu’elle ressentait des douleurs à la

pratique du vélo sur de longues distances et en fin de jogging, elle n’a jamais ressenti

d’épisodes d’instabilité ou de dérobement du genou car elle possédait une musculature très

importante. Elle a été opérée le 8 septembre 2009 selon une technique DIDT par un chirurgien

à l’hôpital de Dinan.

La patiente a intégré le service de rééducation de l’hôpital de saint malo le 23 novembre

2009 avec pour motif d’entrée « persistance de douleur et raideur du genou gauche deux mois

après ligamentoplastie ». Elle a été suivie par le Dr LE BOT médecin rééducateur de l’hôpital

de Saint-Malo qui lui a fait passer une échographie le 22 décembre 2009 établissant une

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tendinopathie du ligament patellaire ; elle lui a également fait passer une IRM le 30

décembre 2009 établissant comme résultat un trajet anormal du LCA et une image nodulaire

de faible signal au niveau de la graisse antérieure au contact de la partie antérieure du

transplant ligamentaire. Par la suite Melle C. a rencontré un chirurgien de Saint-Malo ; il

voulait retirer le transplant tibial car mal positionné et réaliser une arthrolyse du genou pour

libérer les adhérences et gagner en amplitudes. Il a ajouté qu’il réopérait peut être Melle C. un

an plus tard si elle le désirait encore. La semaine suivante, elle a eu un entretien avec un autre

chirurgien, du centre hospitalier privé de Saint Grégoire cette fois-ci. Lui, était équivoque et,

refusait d’opérer la patiente : « L’obtention d’une extension complète ne serait-ce que

quelques instants durant la rééducation n’est pas très en faveur d’une mal position du

transplant » (tiré du compte rendu de la consultation). Il posa néanmoins un diagnostic de

SDRC qui fut confirmé quelques jours plus tard à la scintigraphie le 8 février 2010 à l’hôpital

de Saint-Malo : « hyperfixation de l’ensemble du membre inférieur gauche fortement

évocatrice d’un SDRC ».

3. Rappel sur la ligamentoplastie :

Le genou est une articulation intermédiaire telle « un valet soumis à deux maîtres », comme

disait Boris Dolto. Son appareil ligamentaire a un véritable rôle de « pilote car non seulement

il stabilise le genou mais en plus il dirige l’harmonie de ses mouvements dans les différents

plans de l’espace ». [4]

Le ligament croisé antérieur appartient au pivot central du genou (comprenant également le

ligament croisé postérieur) et se forme de deux faisceaux, un antéro-médial et un postéro

latéral. [5] Le LCA limite la translation antérieure du tibia par rapport au fémur et contrôle le

« roulement-glissement » des condyles sur le plateau tibial.

La lésion aigüe, souvent évidente, peut être négligée par le patient ce qui peut aboutir à des

lésions et une symptomatologie chronique. En cas d’entorse grave, donc de rupture

ligamentaire, le traitement peut être chirurgical ou conservateur (un traitement orthopédique

aboutissant toujours à une laxité). Lors d’une intervention chirurgicale pour reconstitution

ligamentaire, comme c’est le cas de mademoiselle C., il ya plusieurs lésions à prendre en

compte : tout d’abord les lésions musculaires avec le prélèvement des tendons (ici gracile et

semi tendineux car opérée selon une technique DIDT), ainsi que les lésions osseuses par le

biais des tunnels d’insertion (creusés dans la partie distale du fémur et la partie proximale du

tibia) et des agrafes. D’un point de vue fonctionnel, une telle intervention perturbe la

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biomécanique et la cinésiologie du genou dans sa globalité et altère le schéma de marche. La

cicatrisation des tunnels osseux, des lésions musculaires et la ligamentisation conditionnent

alors la rééducation post opératoire.

Après une ligamentoplastie, la douleur est présente surtout sur l’appareil extenseur du

membre inférieur pour les opérations type Kenneth jones impliquant un prélèvement du

tendon rotulien. Les douleurs concernant La technique DIDT sont moins référencées mais

néanmoins présentes. On peut retrouver des douleurs en lien avec un problème de conflit

mécanique du transplant cause d’un mauvais positionnement des tunnels ou bien la

constitution d’une fibrose dans l’échancrure. Il ne faut surtout pas méconnaitre les douleurs

d’origine musculotendineuse, méniscale, chondrale, ligamentaire ou encore celles liées à des

facteurs locorégionaux tel que le SDRC auquel je me suis intéressé dans mon mémoire. [6]

[14]

4. Antécédents :

Ablation partielle du cartilage rotulien du genou droit en septembre 2008.

Méniscectomie arthroscopique en 2003 pour le traitement d’une anse de seau méniscale

interne.

5. Prescription kinésithérapique et Objectif thérapeutique de la patiente :

Récupération des amplitudes articulaires et de la force musculaire.

Retrouver une marche normale et récupérer un genou sain et non douloureux en vue de

reprendre des activités physiques futures.

II. Bilans initiaux du 5 janvier 2010 :

1. déficiences de structure et de fonction :

1.1. bilan de la fonction algique :

De façon spontanée, la patiente ne ressent aucune douleur de nuit comme de jour.

Melle C. présente des douleurs de rythme mécanique. La douleur apparaît à la contraction du

quadriceps, aux mobilisations forcées en extension et flexion du genou : la douleur se

localisant particulièrement au niveau du tendon rotulien en flexion, et globalement dans tout

le genou en extension.

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La patiente ressent une douleur également à la palpation sur le tendon rotulien, sur la face

interne du tibia au niveau de la cicatrice, sur la base de la rotule et les ailerons rotuliens.

La patiente ne prend aucun médicament antalgique.

1.2. Bilan cutané et vasomoteur :

Cicatrices :

On observe chez la patiente 4 cicatrices bien refermées suite à la ligamentoplastie de type

DIDT : une cicatrice face interne du tibia un peu adhérente. Deux cicatrices de part et d’autres

de la rotule suite à l’arthroscopie en latéral et médial bien mobiles. Une cicatrice face externe

extrémité distale fémur également bien mobile. Les cicatrices restent encore un peu rose-

violacée.

Température cutanée :

Le genou gauche est un peu plus chaud que le droit à la prise de température manuelle sur la

face antérieure du genou.

Vasomoteur :

Le signe du godet : négatif, indiquant une absence d’œdème.

Phlébite : négatif, pas de perte du ballant du mollet ni de douleur à la palpation.

Hématome : ecchymose mineure localisée dans le creux poplité.

Le signe du glaçon : positif.

Le test de vitropession : positif.

A la centimétrie (cf. tableau 1) on trouve une hydarthrose relative puisque l’on mesure 38cm

à gauche au niveau de la base de la patella et 37cm à droite, alors qu’à gauche la fonte

musculaire est également présente.

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Centimétrie 15cm

inf

apex

10cm

inf

apex

5cm

inf

apex

Apex

patella

Base

patella

5cm

sup pat

10cm

sup pat

15cm

sup pat

MI Gauche 32.5cm 33cm 29cm 35cm 38cm 37cm 38.5cm 41cm

MI Droit 37cm 38cm 32.5cm 35cm 37cm 38cm 42cm 46.5cm

Tableau 1 : Bilan initial de la centimétrie comparative aux membres inférieurs droit et gauche

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1.3. Bilan de la sensibilité :

Superficielle : la sensibilité protopathique comme épicritique ne présentent aucune déficience.

On note quand même des hyperesthésies à la palpation au niveau de la cicatrice face interne

du tibia, à la palpation du tendon rotulien et enfin des ailerons rotuliens. Hyperesthésie

renforcée à la palpation lors de la flexion forcée

Profonde : la sensibilité statesthésique comme kinesthésique ne révèlent également aucune

déficience.

1.4. Bilan de la fonction de mobilité articulaire :

Les mesures angulaires ont été réalisées sur le genou, la hanche et la cheville. L'évaluation

des amplitudes est, dans un premier temps, réalisée subjectivement pour avoir un premier

ressenti des amplitudes. Les mesures sont ensuite réalisées à l'aide d'un goniomètre (cf.

tableau 2).

On observe ainsi des déficiences remarquables concernant l’articulation femoro-tibiale gauche

avec un déficit de flexion et d’extension (cf. figure 1). La mobilité de la patella a été mesurée

subjectivement, on note alors des limitations d’amplitudes moyennes dans les déplacements

latéraux-médiaux et craniaux-caudaux du côté gauche. Des limitations d’amplitudes en

extension et rotation médiale de coxo-fémorale gauche sont également à noter.

Types d’arrêt : tous les arrêts sont souples, les mesures sont limitées par des douleurs

mécaniques survenant à la mobilisation articulaire et musculaire.

1.5. Bilan musculaire :

Extensibilité : fonction des amplitudes et des types d’arrêt. Les ischio-jambiers sont

hypoextensibles à gauche (l’extensibilité du quadriceps et notamment du droit fémoral ne

peuvent être testé car une douleur différente de celle lié à un étirement apparaît).

Trophicité : la périmétrie effectuée dans le cadre du bilan cutané et vasomoteur démontre une

amyotrophie importante du membre inférieur gauche.

Tonicité : il y perte de tonicité sur l’appareil extenseur du membre inférieur gauche.

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Articulations Mouvement Droite Gauche

Fémoro-tibiale Flexion 150° 110°

Extension +5° -10°

Coxo-fémorale

Flexion 120° 120°

Extension 25° 15°

Rotation latérale 35° 35°

Rotation médiale 45° 35°

Abduction 45° 45°

Adduction 30° 30°

Cheville Flexion 20° 20°

Extension 50° 50°

Tableau 2 : Bilan initial des amplitudes articulaires des membres inférieurs gauche et droit.

Figure 1 : Evaluation goniométrique de la flexion de genou.

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Etant donné qu’il s’agit d’un cas de traumatologie sans atteinte neurologique, l’évaluation de

la force musculaire se fait normalement selon un break test ; cependant, cela me paraissait un

peu trop vague comme évaluation, j’ai donc décidé de réaliser une évaluation musculaire en

m’inspirant du testing en neurologie périphérique de Daniels et Worthingham : le bilan fait

donc ressortir une diminution globale de force au membre inférieur gauche avec le plus gros

déficit localisé au niveau quadriceps (cf. tableau 3).

2. Limitations d’activités :

2.1 Bilan morphostatique :

La patiente a une attitude spontanée avec tendance à se projeter sur le membre inférieur droit;

une légère pointe de pied à gauche, un flexum de genou marqué associé à un flexum de

hanche peu important. On visualise une fonte musculaire majeure sur le membre inférieur

gauche. On observe une élévation de l’hémi bassin ainsi que de l’épaule gauche par rapport à

droite. Le bras droit est en abduction (décollé du corps) alors que le bras gauche est, lui, en

adduction (quasiment collé au corps).

2.2. Bilan fonctionnel :

Transferts :

La patiente réussit à réaliser ses transfert seule et sans aide technique sans trop de difficultés:

debout-assis, assis-assis, assis-allongé, retournement dos ventre et inversement côté droit et

côté gauche : le transfert assis debout est plus compliqué car sollicite fortement la chaine

d’extension du membre inférieur qui est douloureuse et déficitaire du point de vue musculaire.

Elle a tendance à s’aider de ses bras quand elle est fatiguée.

Niveaux d’évolution motrice :

La patiente est gênée dans toutes ses postures dès qu’il s’agit de poser le genou gauche au sol.

Elle réussit aisément à se retourner comme on a pu le voir dans les transferts, mais la position

à « quatre pattes », « genoux dressés », et « chevalier servant » sont douloureuses (car genou

gauche au sol). La position debout révèle une attitude antalgique (voir bilan morphostatique).

Le passage chevalier servant (genou droit au sol) à debout est compliqué par le manque de

force de la chaine d’extension du membre inférieur gauche.

21

Muscles Membre inférieur gauche Membre inférieur droit

Fléchisseurs hanche 4 5

Extenseurs hanche 3+ 5

Abducteurs hanche 3+ 5

Adducteurs hanche 3+ 5

Fléchisseurs genou 3 5

Extenseurs genou 2 5

Fléchisseurs cheville 3+ 5

Extenseurs de cheville 4 5

Tableau 3 : Bilan initial du testing des muscles des membres inférieurs gauche et droit.

22

Qualité de marche :

o Phase d’appui : l’attaque du talon à gauche n’est pas aussi franche qu’à droite du fait

du flexum. La phase pied à plat est normale. Les phases de décollement du talon et des

orteils sont déclenchées plus tôt à cause du flexum.

o Phase d’oscillation : l’avancée du fémur est normale mais l’avancée du tibia

(extension de genou) est limitée par le flexum.

o La longueur du pas est minorée à gauche du fait d’une attaque du talon moins franche

et d’un décollement des orteils déclenché plus tôt (cf. Figure 2).

o La largeur, l’angle et la hauteur du pas sont normaux.

o Mouvement du complexe lombo pelvi fémoral : lors de la phase oscillante la patiente

élève d’avantage son hémibassin gauche et augmente la rotation latérale de bassin lors

du pas post, le tout développant une légère boiterie salutante.

o Les demi-tours s’effectuent sans problème. [7]

Quantité de marche :

La patiente est douloureuse à la marche prolongée. Sur tapis roulant elle parcourt 500m et

ceci sur un temps de 10min30sec à une vitesse 3km/h. Elle exprime une fatigue aux

alentours de 5 à 6 min de marche.

Le bilan d’équilibre réalisé sur plateforme SATEL :

Sur le test d’évaluation de l’équilibration en condition statique yeux ouverts, on note une

position du centre de gravité décalé sur la droite et un peu en arrière. La surface

correspondant au déplacement de ce centre de gravité étant supérieure à la moyenne.

Activités de la vie quotidienne :

La patiente ne rencontre aucun problème pour se laver, s’habiller, s’alimenter. Pour ce qui

est des déplacements la patiente vient tout juste de recommencer à conduire sur de très

courtes distances.

3. Restriction de participation :

Melle C. était étudiante en licence de langue à paris. Les difficultés rencontrées suite à son

opération l’ont obligée à arrêter ses études en cours d’année. Ceci pour plusieurs raisons :

transports en commun difficiles - en effet le métro parisien difficilement accessible pour les

personnes présentant un handicap. Melle C. devait l’emprunter matin et soir. Les douleurs

23

Figure 2 : Analyse de la qualité de la marche.

24

qu’elle ressentait au genou la mettaient dans l’incapacité de conduire, le manque d’amplitude

articulaire et les déficiences de l’appareil neuromusculaire de son membre inférieur gauche

l’empêchant d’assurer une conduite en sécurité pour elle et les autres usagés. Ses difficultés

tant qualitative que quantitative à la marche ne lui permettent pas de pouvoir sortir et

s’amuser avec ses ami(e)s comme avant et encore moins d’envisager une activité sportive,

pour le moment.

III. Synthèse des bilans :

Déficiences de structures : l’examen clinique précise plusieurs cicatrices satellites du genou,

une hydarthrose moyenne au niveau du cul de sac sous quadricipital et un tendon rotulien

inflammatoire. On observe aussi à l’examen clinique une fonte musculaire au membre

inférieur et une raideur articulaire du genou. Le bilan radiologique objective un tunnel osseux

tibial mal orienté. L’IRM, quand à elle, montre un transplant ligamentaire anormal de par son

positionnement (trop vertical).

Déficiences de fonctions : détermination d’une douleur du tendon rotulien et de la cicatrice

tibiale à la palpation. On observe également une douleur au niveau du tendon rotulien à

l’extension de genou contre pesanteur et résistée, et enfin une douleur à la fatigue physique.

On note un déficit d’amplitudes articulaires important au niveau du genou gauche en passif

tant en flexion qu’en extension. On mesure un manque d’endurance musculaire et un déficit

de force sur tout le membre inférieur gauche. L’examen à la plateforme « satel » objective un

déficit proprioceptif au niveau du membre inférieur gauche.

Limitations d’activités : La patiente rencontre des difficultés à maintenir la position debout

statique prolongée. A cela il faut ajouter le fait qu’elle ne peut soutenir la marche que sur une

courte durée et sur une petite distance. Le schéma de marche s’en retrouve également

perturbé : on observe une démarche salutante qui est augmentée par la fatigue et une vitesse

de marche accélérée.

Restrictions de participations : elles sont à relativiser dans le cas de cette patiente. Cette

dernière a dû arrêter sa scolarisation en cours d’année car se trouvait dans l’incapacité de

pouvoir se rendre sur ses lieux de cours. Elle ne peut toujours pas se déplacer elle-même en

voiture et encore moins en motocycle, son manque d’amplitude au niveau du genou

l’empêchant de conduire en toute sécurité. Ses troubles de la marche l’empêchent de pouvoir

réaliser des activités de loisirs et sportives comme avant.

25

V. Diagnostic kinésithérapique :

Melle C. a subit une ligamentoplastie de type DIDT à son genou gauche le 08 septembre

2009. Celle-ci a entraîné des déficiences de structures à type d’hydarthrose, de réactions

inflammatoires de raideur et de fonte musculaire.

Celles-ci ont engendré des douleurs importantes, couplées à des limitations d’amplitudes

articulaires qui se sont traduites par une diminution de l’efficience de l’appareil

neuromusculaire du membre inférieur gauche.

Ces troubles handicapent la patiente quantitativement et qualitativement dans sa marche et

dans sa statique debout au quotidien.

Tout cela a conduit la patiente a arrêté ses études en cours d’année. Elle ne peut plus se

déplacer en voiture. Ses loisirs sont réduits car ne peut plus pratiquer de sport et ses sorties

avec ses ami(e)s sont limitées.

VI. Objectifs de la rééducation :

1. De la patiente :

Comme cité plus haut la patiente souhaiterait à court terme retrouver une marche normale et

récupérer un genou sain et non douloureux pour pouvoir reprendre, à plus long terme, des

activités physiques.

2. De l’équipe soignante :

Objectifs à court terme :

Lutter contre les phénomènes inflammatoire et douloureux.

Eviter plus que possible la fibrose cicatricielle du genou.

Récupérer les amplitudes articulaires des articulations fémoro-tibiale et fémoro-

patellaire.

Objectifs à moyen terme :

Acquérir un verrouillage actif du genou.

Acquérir une stabilité du genou dans différents secteurs de flexion via la

proprioception

26

Renforcer les muscles et récupérer une endurance musculaire au membre inférieur

gauche.

Retrouver une marche sans boiterie.

Objectifs à long terme :

Redévelopper une athlétisation musculaire en vue de la reprise de ses activités

sportives.

Réentrainement cardio-vasculaire à l’effort.

VII. Principes rééducatif :

On veillera à ne pas reproduire des douleurs pour éviter de réveiller l’inflammation

sachant que l’on se trouve sur un terrain de syndrome douloureux régional complexe.

La fatigabilité de la patiente devra être respectée.

On veillera à ne pas sur solliciter le genou et on respectera la fatigabilité de la patiente,

ceci en instaurant des temps de repos afin de ne pas aggraver le syndrome inflammatoire au

niveau du genou.

N’étant qu’à 4 mois post opératoire on restera prudent quant aux résistances appliquées car

on se situe à la période où l’augmentation du nombre de fibroblastes dans le ligament est la

plus importante. [8]

27

VII. Traitement kinésithérapique :

Lutte contre les phénomènes inflammatoires et douloureux :

Les massages : est réalisé en début de séance. J’utilisais préférentiellement différentes

techniques : des effleurages, des pressions glissées, des pétrissages superficiels et profonds.

Ceux-ci ont plusieurs effets : un effet d’échauffement des tissus en améliorant l’oxygénation

et en facilitant leur détente en préparant aux exercices ; un effet antalgique sur la peau, les

tissus sous cutanés, les muscles et les tendons ; enfin un effet décontracturant sur les muscles.

Les effets des massages sont immédiats mais malheureusement peu durables dans le temps.

Le massage circulatoire : il est réalisé sur l’ensemble du membre inférieur gauche. Celui-ci

vise à reproduire les sollicitations que le membre inférieur peut subir lors de la marche. La

patiente est placée en décubitus, membre inférieur gauche en rotation latérale, abduction et en

déclive à 45° (permettant une diminution de pression dans les artères tibiales postérieures) sur

un coussin triangulaire. On réalise plusieurs mouvements successifs : pression statique du

talon, pression glissée du talon à la base des métatarsiens, pression statique sur la base des

métatarsiens, extensions passives des orteils, extension active de cheville contre résistance,

pression glissée profonde à la face médiale de la jambe et de la cuisse en direction du triangle

de Scarpa. Le rythme doit être lent (la manœuvre complète doit prendre 15 secondes) pour

permettre une meilleure restauration de la compliance veineuse. [9]

Le glaçage : la patiente s’applique plusieurs fois par jour de la glace sur le genou. Celle-ci est

utilisée dans un but sensitivomoteur pour ses effets antalgiques par activation du Gate Control

et par la diminution de la vitesse de conduction algique. La vasoconstriction capillaire qui

accompagne l’application de la glace favorise également la résorption de l’œdème par

augmentation de la perméabilité des tissus et vaisseaux. Il est bien sûr indispensable de

donner à la patiente des consignes sur le mode d’utilisation : applique un tissu humidifié entre

la peau et le pack pour éviter les brûlures et ne pas dépasser 15 à 20 minutes.

Eviter la fibrose cicatricielle du genou :

Les ultrasons : les douleurs étant plus particulièrement localisées au niveau du tendon rotulien

et des cicatrices, j’ai entrepris un traitement à base d’ultrasons sur quelques jours pour

essayer, et les résultats étant positifs nous avons décidé de poursuivre cette technique. Je

réalisais alors des séances d’environs 8 minutes à une fréquence de 1MHz. Les ultrasons sont

reconnus pour l’effet thermique d’une part, amenant une vasodilatation locale, et un effet

28

fibrolytique d’autre part, permettant une libération des adhérences. Il existerait également un

effet antalgique, la conductibilité nerveuse pouvant subir un ralentissement voire une

interruption momentanée. [10]

Massage transversal profond de la patella : la pratique de massages transversaux profonds au

niveau des ailerons rotuliens permet de libérer des adhérences péri-rotuliennes pour pouvoir

restaurer les plans de glissement et lutter contre la fibrose tissulaire. En effet la friction

réalisée en regard des lésions provoque une hyperhémie permettant une élimination des

substances algogène et favorise leur résorption. Ces frictions ont également un aspect

mobilisant entraînant une libération des adhérences et des rugosités à l’origine de la douleur

et/ou de la limitation.

Récupérer les amplitudes articulaires des articulations fémoro-tibiale et fémoro-patellaire :

Mobilisation de la patella : afin de conserver les plans de glissements et d’empêcher les

rétractions, il est nécessaire de mobiliser passivement la patella dans tout les plans (latéro-

médial, crânio caudal et en diagonal), pour pouvoir récupérer de la mobilité en flexion et

extension de genou. Je réalisais ces mobilisations plusieurs fois par jour, mais la patiente aussi

pouvait le faire en position assise, un coussin sous le creux poplité si nécessaire pour soulager.

Mobilisation du genou : les mobilisations passives ont pour but de chercher à gagner en

amplitudes ou de maintenir des amplitudes existantes dans des secteurs articulaires et aussi

d’entretenir la trophicité articulaire. Dans la situation de ma patiente, il est important de

récupérer le plus possible des amplitudes en flexion et extension de genou. Pour se faire, les

manœuvres étaient réalisées de façon douce et lente en associant une pause en fin d’amplitude

dans une recherche de gain articulaire. [11]

Le posturage : les postures sont réalisées en fin de séance couplée au glaçage. C’est un

moment durant lequel la patiente peut se relâcher. Le but étant sur une durée moyenne (15 à

20 minutes comme on a pu le voir pour la cryothérapie) de gagner en amplitudes articulaires ;

la patiente peut quoiqu’il arrive mobiliser son membre quelques secondes si la tension

ressentie est trop forte puis se remettre en position de posture, le but n’étant surtout pas de

déclencher des douleurs. Ces postures sont réalisées plusieurs fois par jour (durant la séance

du matin, après la séance de l’après midi et chez la patiente le soir).

29

Etirements : ils consistent en un éloignement des points d’insertion des muscles à l’état de

relâchement et sont maintenus environs trente secondes. Leurs effets à court terme étant une

baisse de la raideur et de la visco-élasticité et à long terme un gain d’amplitude. [12]

Les manouvres de contracté-relâché : le plus important chez cette patiente était de surtout

récupérer l’extension de genou ; certes, la flexion est aussi déficitaire mais pour récupérer une

marche sans boiterie il faut absolument diminuer le flexum. Ainsi nous avons pratiqué du

contracté-relâché au niveau des fléchisseurs du genou gauche. Pour cela, la patiente est placée

en procubitus, genoux en dehors de la table, on demande une contraction concentrique des

ischio-jambiers à laquelle on oppose une résistance, contraction maintenue 6 secondes, puis la

patiente arrête la contraction, on a alors un temps de relâchement de 6 secondes, et s’en suit

alors une mobilisation de 6 secondes dans le sens de l’extension du genou. Cette manouvre

était généralement réalisée 4 à 5 fois en début de chaque séance.

Travail actif : la patiente réalisait en fin de séances des mobilisations actives de son genou,

assise à califourchon sur un banc elle réalisait des flexion/extension de son genou à l’aide soit

d’un skateboard soit d’un medecine-ball. Par la suite, Melle C. faisait du cycloergomètre

pendant 5 à 10 minutes en dehors des séances. Elle avait également récupéré un vélo

d’appartement chez ses parents et en faisait un peu le soir.

Balnéothérapie : Melle C. descendait dans un bassin chaque après midi pendant 45 minutes.

La température de l’eau avait pour intérêt de favoriser le relâchement musculaire, tout en

facilitant le travail soustrait à la pesanteur et en favorisant l’indolence. Durant ses séances, je

descendais avec elle dans le bassin : je lui mobilisais passivement son genou, nous réalisions

également des mobilisations active aidée, active et contre résistance. Elle pouvait aussi

bénéficier de jets d’eau, appliqués par un autre kinésithérapeute, ayant pour but de mobiliser

les tissus les uns par rapport aux autres sur l’ensemble de son membre inférieur. Elle avait

aussi à disposition, un vélo d’aquagym (cf. Figure 3).

Arthromoteur : cet appareil était utilisé par la patiente dans sa chambre entre ses séances du

matin et de l’après-midi. Celui-ci avait comme intérêt d’entretenir la mobilité articulaire du

membre inférieur gauche de la patiente et donc d’éviter l’enraidissement articulaire entre les

séances. Il permettait aussi à la patiente de régler elle-même ses amplitudes et donc de doser

pour éviter les douleurs.

30

Figure 3 : Vélo d’aquagym dans le bassin de balnéothérapie.

31

Acquérir un verrouillage actif du genou :

Travail en chaîne cinétique fermée : la chaîne cinétique fermée avait pour intérêt de se

rapprocher beaucoup plus des gestes de la vie quotidienne et permettait à la patiente de se

sentir beaucoup plus en confiance vis-à-vis à de la chaîne cinétique ouverte trop déstabilisante

au départ. Les exercices étaient réalisés d’emblée en charge la patiente pouvant quand même

se déplacer malgré sa boiterie. La patiente se mettait donc face à une barre parallèle et

réalisait des mouvements de flexion extension en essayant de se rapprocher le plus possible de

l’extension complète. Variante : je me plaçais sur le côté gauche de la patiente et j’apposais

des résistances face postérieure de genou l’obligeant à amener son genou en extension. En

évolution j’appliquais également des résistances face antérieure de genou que je lâchais

brusquement obligeant cette fois la patiente à contrôler son genou pour empêcher que son

membre inférieur gauche se dérobe.

En charge, genoux légèrement déverrouillés, une balance sous chaque pied, je demandais à la

patiente de réaliser des transferts d’appui de gauche à droite en allant en progression vers un

appui total sur le membre inférieur gauche. Il lui était également demandé en progression de

fléchir de plus en plus son genou gauche. Le travail était réalisé en toute sécurité, la patiente

se trouvant face à la barre parallèle et moi derrière elle, avec les mains en parades autour de

son bassin.

Acquérir une stabilité du genou dans différents secteurs de flexion via la

proprioception :

Pour tous les exercices, nous avons respecté le même schéma de progression. Les

déstabilisations étaient d’abord des poussées lentes et soutenues pour permettre un

recrutement maximal des fibres musculaires puis les déstabilisations étaient de plus en plus

rapides et de plus en plus brèves. Déstabilisations dans les 3 plans : sagittal, frontal et

transversal. Ces dernières étaient tout d’abord focalisées sur le genou puis le bassin et enfin

les épaules pour augmenter le bras de levier et ainsi augmenter la force de déstabilisation. La

difficulté des exercices était augmentée en supprimant les entrées visuelles. Le but de ces

exercices était de développer une vitesse de réaction et une vigilance musculaire ainsi qu’une

coordination motrice.

Ces exercices étaient d’abord réalisés en décharge : on a alors pu utiliser différents outils tel

que le ballon Klein-Vögelbar, mais aussi un medecine-ball. En progression nous sommes

32

passés en charge : nous sommes alors passés de l’appui bipodal à unipodal ; nous avons

ensuite emprunté des plans instables comme le trampoline, des Bosu (demi ballon Klein), des

plateaux de Freeman à 1 DDL puis 3 DDL (degrés de liberté) ou encore l’escarpolette de

DOTTE.

L’utilisation d’une plateforme satel (cf. figure 4) à l’aide d’une autre kiné se révélait

également un bon outil permettant de quantifier en temps réel les appuis de la patiente et donc

les compétences proprioceptives mises en jeu.

La balnéothérapie s’avère également être un outil efficace car permet à la patiente de se sentir

en confiance vis-à-vis de son genou et donc de pouvoir effectuer des mouvements qu’elle

n’oserait pas réaliser à sec.

Renforcer les muscles et récupérer une endurance musculaire au membre inférieur gauche :

Renforcement analytique : Les grands muscles ciblés pour cet objectif étaient le Quadriceps

(4ceps), les Ischio-jambiers (IJ) et le triceps sural (3S).

A savoir que pour tout renforcement musculaire, il est indispensable de resolliciter les

muscles dans leurs secteurs angulaires et leurs rythmes de travail habituel.

Ischio-jambiers : il s’agit des muscles sur lesquels ont été prélevés les greffons pour la

plastie ligamentaire. Ils ont donc été choqués et peu sollicités pendant un certain

temps. Muscles freinateurs par définition, nous avons travaillé les IJ en excentriques et

110° de flexion environs (amplitudes nécessaire à la descente des escaliers) à

l’extension maximale (angulation pour l’attaque du talon à la marche). La patiente

était donc positionnée en procubitus genou fléchi à 110°-115°, j’appliquais donc une

force dans le sens de l’extension (prise la plus proximale possible pour éviter un levier

trop important) en demandant à la patiente de résister tout en me laissant gagner en

l’extension. Ces contractions étaient réalisées 10 fois à raison de 3 ou 4 séries avec des

périodes de repos de 1 minute entre chaque série.

Quadriceps : le travail du quadriceps était lui aussi calqué sur un mode de travail

excentrique et cette fois dans les derniers degrés d’extension. La patiente était

positionnée en bord de table, jambes dans le vide, je demandais à la patiente une

contraction préalable du 4ceps pour horizontaliser le segment jambier. Ensuite

j’appliquais donc une force face antérieure du tibia (prise distale au niveau tibial et

contre prise postérieure et proximale de jambe pour contrôler que la jambe ne parte

33

Figure 4 : Utilisation de la plateforme SATEL.

34

pas d’un coup en flexion par faiblesse du 4ceps en fin d’amplitude). 15 contractions

réalisées sur 4 séries avec période de repos intercalés.

Triceps sural : exercices réalisés dans les escaliers, pointe de pied au bord d’une

marche. La patiente devait réaliser des mouvements d’extension maximale

concentrique des 2 chevilles en même temps, maintenir une contraction isométrique

en haut puis une contraction excentrique à la descente des pointes de pied, allant

même jusqu’à l’étirement des 3S. 4 séries de 20 montée-descente intercalés d’1 minute

de repos.

Kabat : L’utilisation des chaînes de Kabat permet un recrutement des muscles faibles par

irradiation des muscles forts et facilite ainsi un mouvement difficilement réalisable en

analytique. Les 4 chaînes de Kabat au membre inférieur selon des pivots de hanche ont été

réalisées chez Melle C.

Retrouver une marche sans boiterie :

Comme on a pu voir dans le bilan de la marche, la patiente présentait une boiterie en

salutation avec une diminution du pas postérieur à gauche à laquelle s’ajoutait une

augmentation de la rotation latérale de bassin à gauche. Nous avons donc commencé par

retravailler ce schéma de marche en latérocubitus droit sur plan de Bobath, cela avait comme

intérêt d’aussi travailler son éventail fessier. Le grand travail à effectuer pour éliminer la

démarche salutante correspondait à stimuler l’attaque du talon couplée à une extension de

genou la plus importante possible et de bien finir son pas postérieur par une pointe de pied.

Ensuite, entre les barres, j’ai fait ressentir à la patiente la diminution de son pas postérieur et

l’augmentation de la rotation ; dans un grand couloir, me mettant face à la patiente, je la

stimulais pour augmenter cette fois-ci la rotation médiale de bassin à gauche et pour qu’elle

augmente son pas postérieur. Je lui demandais également de regarder droit devant elle, deux

grands miroirs étant placés de part et d’autres du couloir, pour ré-automatiser cette marche.

En progression nous avons marché en extérieur, en montée et en descente (cf. figure 5).

Nous avons aussi utilisé un tapis de marche pour pouvoir mieux visualiser plusieurs cycles de

marche à la suite (cela avait surtout un intérêt pour l’évaluation dans le plan sagittal). La

correction était alors réalisée par oral la patiente devant se corriger en temps réel.

35

Figure 5 : Marche en extérieur.

36

Réentrainement cardio vasculaire à l’effort :

Le vélo : au même titre que le vélo était utilisé dans un but d’entretien articulaire, celui-ci

était aussi utilisé (sur des laps de temps plus importants) dans le but de restimuler la pompe

cardio-vasculaire.

Le tapis de marche : cet outil était utilisé pour contrôler la qualité de la marche de la patiente

mais permettait aussi de mobiliser la fonction cardiaque lorsque Melle C. marchait sur de plus

longue distance.

Redévelopper une athlétisation musculaire en vue de la reprise de ses activités sportives :

Cet objectif n’a pas été atteint durant ma prise en charge.

VIII. Bilans finaux du 18 février 2010 :

1. Déficiences de structure et de fonction :

1.5. Bilan de la fonction algique :

Les types de douleurs décrites durant le bilan initial ne se sont pas modifiés. Elles sont

localisées au même endroit et sont côtés au même niveau de douleur en fonction des stimuli.

1.6. Bilan cutané et vasomoteur :

Cicatrices :

Les cicatrices sont désormais un peu moins roses.

Température cutanée :

Le genou gauche est encore un petit peu chaud par rapport au droit.

Vasomoteur :

Hématome : ecchymose mineure toujours localisée dans le creux poplité.

Le signe du glaçon : toujours positif.

Le test de vitropession : négatif.

A la centimétrie (cf. tableau 4) on retrouve encore une hydarthrose relative puisque l’on

mesure 38.5cm à gauche au niveau de la base de la patella et 37cm à droite, et il ne faut

toujours pas négliger la fonte musculaire à gauche.

37

Articulations Mouvement Droite Gauche

Fémoro-tibiale Flexion 150° 120°

Extension +5° -5°

Coxo-fémorale

Flexion 120° 120°

Extension 25° 20°

Rotation latérale 35° 35°

Rotation médiale 45° 35°

Abduction 45° 45°

Adduction 30° 30°

Cheville Flexion 20° 20°

Extension 50° 50°

Tableau 5 : Bilan final des amplitudes articulaires des membres inférieurs gauche et droit.

Muscles Membre inférieur gauche Membre inférieur droit

Fléchisseurs hanche 4+ 5

Extenseurs hanche 4 5

Abducteurs hanche 4 5

Adducteurs hanche 4 5

Fléchisseurs genou 3+ 5

Extenseurs genou 2+ 5

Fléchisseurs cheville 4 5

Extenseurs de cheville 4 5

Tableau 6 : Bilan final du testing des muscles des membres inférieurs gauche et droit.

38

1.7. Bilan de la sensibilité :

Les hyperesthésies notées lors du bilan initial sont toujours présentes.

1.8. Bilan de la fonction de mobilité articulaire :

Les mesures goniométriques réalisées objectivent des augmentations d’amplitude articulaires

en flexion et extension de genou et en extension de hanche. Augmentations mineures car de

5° uniquement pour chacune. La rotation médiale de hanche déficitaire lors du bilan initial ne

s’est pas modifiée. La mobilité de patella mesurée subjectivement reste encore moyenne (cf.

Tableau 5).

2.5. Bilan musculaire :

Extensibilité : les ischio-jambiers sont encore un peu hypoextensibles et l’extensibilité du

quadriceps ne peut toujours pas être testée.

Trophicité : on note toujours via la centimétrie qu’il persiste une amyotrophie au membre

inférieur gauche.

Tonicité : la perte de tonicité notée sur l’appareil extenseur du membre inférieur gauche lors

du bilan initial paraît moins flagrante lors de l’examen final.

Le déficit de force musculaire est toujours présent au membre inférieur gauche, mais on note

quand même une légère augmentation de force (cf. tableau 6)

3. Limitations d’activités :

2.2 Bilan morphostatique :

La patiente se projette moins sur son membre inférieur droit; elle se présente désormais pied à

plat avec toujours un flexum de genou mais un flexum de hanche presque inexistant. La fonte

musculaire au membre inférieur gauche est toujours visible. L’élévation de l’hémibassin et de

l’épaule gauche par rapport au côté droit est presque nulle. Le bras droit est un tout petit peu

plus décollé du corps que le bras gauche.

2.3. Bilan fonctionnel :

Transferts :

Les transferts mettant en jeu la chaîne d’extension du membre inférieur gauche sont encore un

peu compliqués.

39

Niveaux d’évolutions motrices :

La patiente est gênée dans toutes ses postures dès qu’il s’agit de poser le genou gauche au sol.

Qualité de marche :

o Phase d’appui : l’attaque du talon est un peu plus franche que lors du premier bilan de

la marche. Les phases de décollement du talon et des orteils sont toujours déclenchées

un peu plus tôt à cause du flexum.

o Phase d’oscillation : l’avancée du tibia reste moins important à gauche qu’à droite..

o La longueur du pas est toujours inférieure à gauche par rapport à droite.

o Mouvement du complexe lombo pelvi fémoral : l’élévation de l’hémibassin gauche est

un peu moins importante lors de la phase oscillante et la rotation latérale du bassin à

gauche semble diminuée lors du pas post. La boiterie en salutation est moins visible.

Quantité de marche :

La patiente reste un peu douloureuse à la marche prolongée. Sur tapis roulant elle parcourt

désormais 500m et ceci sur un temps de 7min39sec à une vitesse 4km/h.

Le bilan d’équilibre réalisé sur plateforme SATEL :

On observe, sur le résultat final du bilan de la plateforme satel, que les oscillations du centre

d’inertie de la patiente se situent désormais extrêmement près du centre d’inertie de la

patiente au repos et non plus à sa droite.

Activités de la vie quotidienne :

La patiente conduit désormais sur des distances un peu plus importantes.

4. Restriction de participation :

La patiente est peu moins gênée lors de ses sorties en ville. Elle peut marcher sur des

distances plus importantes sans trop se fatiguer. Elle effectue encore peu de sorties mais se

sent mieux quand elle sort.

40

Discussion :

L’objectif initial et primordial de cette prise en charge était de « récupérer des amplitudes

articulaires pour retrouver une marche normale et récupérer un genou sain et non douloureux

en vue de reprendre des activités physiques futures ». A la sortie de l’hôpital, le 2 avril, cet

objectif ne semblait qu’à moitié rempli pour la patiente car elle était encore loin des

amplitudes articulaires du membre inférieur controlatéral et elle présentait des douleurs

l’empêchant encore de pratiquer une activité sportive.

Cette prise en charge a été particulière dans le sens où le diagnostic a été modifié durant la

rééducation. En effet le diagnostic de SDRC n’a été posé que tardivement. Mais, pour autant

la rééducation n’a pas été modifiée radicalement. A l’entrée de la patiente à l’hôpital, elle

présentait déjà des douleurs et des raideurs au genou et durant toute la rééducation il a fallu

concilier avec ces dernières. Pour ces raisons, les techniques pratiquées ne pouvaient être trop

agressives sous peine de ne pouvoir être réalisées et risquaient si elles étaient quand même

exécutées d’handicaper d’avantage la patiente pour les séances suivantes.

J’ai été sensible au fait que mademoiselle C. ait peu évolué pendant mes sept semaines de

stage. Je pensais qu’elle aurait progressé d’avantage. J’ai également été sensible au fait que la

patiente perdait le moral et la volonté de travailler ; elle effectuait quotidiennement 3 séances

de kinésithérapie et ceci depuis fin novembre sans grands résultats avec des douleurs et des

raideurs qui persistaient. Tout cela a été plutôt compliqué à gérer durant la prise en charge,

mais en apprenant d’avantage du SDRC, cela m’a permis de relativiser et de comprendre qu’il

s’agissait d’une pathologie complexe et très longue à traiter dans laquelle il ne faut pas perdre

confiance en ses qualités de soignant.

41

Conclusion :

Dans le bilan final, on peut voir que la patiente a peu évolué au niveau articulaire. Le

problème est que la cause de cette raideur n’a pas été clairement identifiée : des adhérences

peri-patellaires fige la patella et donc limite la mobilité du genou en flexion/extension ? Un

trajet anormal du néo ligament est à l’origine de la déficience ou l’augmente?

Le manque de connaissance concernant la physiopathologie du SDRC ne nous permet donc

pas de déterminer l’origine de cette déficience. Certains auteurs argumentent pour une

ischémie tissulaire, d’autres pour une dysautonomie centrale. La cause précise à l’origine de

cette raideur reste non identifiée. [13]

L’intérêt des recherches effectuées dans mon mémoire étaient de mettre en relation les notions

de « raideur » à laquelle ma patiente a été confrontée et de « performance » physique qu’elle

cherchait à récupérer. Les examens réalisés sur ma patiente n’ont pas été suffisants pour

déterminer la cause de sa raideur. L’hypothèse de départ, à savoir : La fibrose secondaire

cicatrisante des tissus mous lors d’un SDRC bloque un genou en flexum, n’a donc pu être

vérifiée.

Il serait intéressant pour valider ou réfuter cette hypothèse de réaliser une étude avec une

population plus importante. Si possible réaliser cette étude sur des sujets sportifs de haut

niveau, un 1er

groupe comprendrait des sujets opérés développant un SDRC, un 2ème

groupe

comprendrait des sujets opérés ne développant pas de SDRC et enfin un 3ème

groupe

comprendrait des sujets non opérés. Sur ces trois groupes seraient réalisés des examens plus

approfondis (IRM à intervalle régulier par exemple pour visualiser l’état des différents tissus

péri-articulaires) sur les articulations incriminées pour observer si oui ou non une fibrose

majeure se développe en cas de phase séquellaire de SDRC. Si une fibrose plus importante se

développe réellement, dans quelle mesure limitera-t-elle le retour à la performance ? Et

existe-t-il des moyens de diminuer cette raideur ?

La littérature est peu abondante concernant les capacités qu’ont les sportifs de haut niveau à

développer des réponses cicatrisantes supérieures à celles des sujets dits normaux. Il serait

intéressant de savoir si ces sportifs sont autant touchés par le SDRC que les sujets dits

normaux et si les sportifs touchés réussissent à retrouver plus facilement leurs compétences

antérieures.

42

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44

Annexes :