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La micro-albuminurie : quelle place dans le bilan de l'hypertendu ?

Pr JP FAUVEL

Hôpital E. Herriot Lyon

�Que représente une microalbuminurie ?

�La microalbuminurie dans l’HTA

�La microalbuminurie dans le diabète

�Thérapeutique

2

Tube proximal

Tube distal

Glomérule Artériole A

Tube collecteur

Urine < 30 mg/24 h

Si on retrouve de l’albumine dans les urines,elle provient obligatoirement du sang filtré

distal

Artériole afférenteArtériole efférente

Cellules juxta- glomérulaires

rénineTubeDistal

Albumine

Filtration glomérulaire d’albumine

3

Sang Urines

Filtration glomérulaire d’albumine

Filtration glomérulaire d’albumine

Sang

Urines

4

Facteurs influençant la Filtration Glomérulaire

SANG URINES

Pore

����Pression ���� Surface ���� Qualité membrane ���� Taille des pores

Physiopathologie de la Microalbuminurie

• � pression capillaire intra-glomérulaire

• � de la taille des pores de la paroi glomérulaire

• � charge négative de la membrane basale glomérulaire

• � réabsorption tubulaire proximal de l'albumine

5

9

Expression des résultats

• Modes de recueil

– 24 heures

– Urines de la nuit = 1°urines du Matin

– N’importe quand = Spot urinaire

• Expression des résultats

– En concentration: mg/l

– En rapportant à la créatininurie: µg / mmol

– En débit : µg/min

• Fonction des sociétés savantes

10

Couché

Debout

Pou

cent

age

de c

onco

rdan

ce (

%)

mg/l µg/min mg/mmol010

2030

4050

60

7080

90100

010

2030

4050

60

7080

90100

Expression des résultats

n = 124 hypertendus

6

Expression des résultats

> 200 mg/l

< 20 –200

< 20 mg/l

Échantillon urinaire

> 300 mg/24hMacro

albuminurie

30 -300Micro

albuminurie

< 30 mg/24hNormo

albuminurie

Urines de 24 h

Étude PREVEND en population générale

Verhave JC, et al. JASN 2003;14:1330

Age

BMI

Glycémie

µAlb

umin

urie

mg/

l

Clearance de la créatinine

µAlb

umin

urie

mg/

l

PAD

PASPREVEND

Prevention of Renal and VascularENdstage Disease

Suivi sur 4 ans

d’une population de 40.000 sujets

d’une petite ville hollandaise (Groningen)

Évaluation de la microalbuminurie

et de la morbi-mortalité CV et globale

7

Hillege et al. Circulation 2002;106:1777

Mortalité cardiovasculaire

Mortalité non cardiovasculaire

Albuminurie mg/l

Albuminurie mg/l

L’excrétion urinaire d’albumine prédit la mortalité

CV et non CV dans la population générale.

Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease(PREVEND)

14Copyright ©2008 American Society of Nephrology

Jorgensen, L. et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:992-998

Figure 1. Estimated age- and gender-adjusted proportion of th e cohort without a diagnosis of cancer as a function of follow-up time

8

Verhave et al Kidney Int 2004;66(suppl 92):s18

La cohorte PREVEND à 4 ansAtteinte Rénale

Risque relatif de dégradation de la Filtration Glom érulaire Rénale (<60ml/min) en fonction de l’albuminurie

16

Etude Prevend à 7 ans

Relation entre albuminurie, la fonction rénale et la survenue d’une complication CV

9

Microalbuminurieet HTA

Profil tensionnel en fonction d’une microalbuminurie chez l’hypertendu

MA-

MA+

Bianchi et al. Am J Hypertens 1994;7:23-9

10

EUA µµµµg/minI : 0.2-3.6II : 3.7-5.6III : 5.7-8.4IV : 8.5-14.8V : 14.9-250

Risque d’HVG ajusté à la PAS

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

I II III IV V

Quintiles microalbuminurie

*

* * p<0.01O

R r

isq

ue

d’H

VG

Risk of Ischemic Heart Disease Related to SBP and Microalbuminuria

0

1

2

3

4

5

6

SBP <140 SBP 140-160 SBP>160

Rel

ativ

e R

isk Normoalbuminuria Microalbuminuria

Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19(8):1992-1997.

N=2,085; 10 year follow-up

www.hypertensiononline.org

(population based cohort)

11

Mortalité CV en fonction de la microalbuminurie classée en déciles

LIFE study*adjusted for ECG LV mass, Framingham Risk Score, and study treatment allocation

Ibsen H, et al. Kidney Int 2004;66(s92):s56-8Wachtell K, et al. Ann Intern Med 2003;139:901

Hypertendus microalbuminuriques et facteurs de risques

• Génétique

� Antécédent familial d'HTA

• Risque cardiovasculaire

� Pression artérielle systolique et/ou diastolique

� non "Dippers"

� Hypertension sensible au sel

� Hypertrophie ventriculaire gauche

� Rétinopathie hypertensive

� Dysfonctionnement endothélial, von Wildebrandt Factor élevé

• Facteurs de risque associés

� Dyslipidémie, hypercholestérolémie, LDL élevées, HDL abaissées

� Résistance à l'insuline

� Tabagisme

� Hyperuricémie

� Obésité androïde

� Hyperhomocysteinémie

� Apport alimentaire riche en protéines, urée urinaire élevée

12

Microalbuminurieet diabète

Evolution naturelle de la néphropathie diabétique

Microalbuminurie 30 à 300 mg/24H

Protéinurie

1 g/24H

3 g/24H

300 mg/24H

30 mg/24H

DFG ml/min

120

150

90

60

30

Hyperfiltration

Fonction rénale normale

Insuffisance rénale

5 10 15 20Années d'évolution

13

Mortalité liée à la progression de la néphropathie diabétique

UKPDS 64

Abs de Néphropathie

Microalbuminurie

Protéinurie>300 mg/24h

Insuffisance rénale

Mortalité

1.4%

2.0% 3.0%

4.6%

19.2%

2.8%

2.3%

Modification annuelle du stade de néphropathie chez les diabétiques de type II

Thérapeutique

Prévention primaire

Prévention secondaire

14

• Prévention primaire de la microalbuminurie:

• Diabète de type II hypertendu: Etude Benedict

• Diabète de type II et 1 facteur de risque CV: Etude Roadmap

• Prévention de la Macroprotéinurie

• IDNT et IRMA 2

28

.

PA équivalentes

N =1204, hypertendus diabétiques de type II normoalbuminuriques

Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.

15

29

N =1204, hypertendus diabétiques de type II normoalbuminuriques

Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.

Réunion des Investigateurs, Paris, 5 Février 2005

Protocole

4000 Diabétiques type 2 normoalbuminurique ayant au moins

1 facteur de risque CV

Randomisation

Traitement en double aveugle

Olmesartan 40 mg

+ autre anti HTA

Diurétique, BB, I Calcique, …

But PA < 130/80 mmHg

Durée 5 ans

16

Réunion des Investigateurs, Paris, 5 Février 2005

Protocole

• 1 Facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire – Trouble lipidique défini par : cholestérol total > 200 mg/dL ou

traitement aux statines

– HDL < 40 mg/dL

– Triglycérides > 150 mg/dL et < 400 mg/dL

– Hypertension : PAD ≥ 80 mmHg et/ou PAS ≥ 130 mmHg

– Obésité : IMC ≥ 30 kg/m2

– Tour de taille : > 102 cm pour les hommes, > 88 cm pour les femmes

– Tabagisme : plus de cinq cigarettes par jour

• Résultat présentés à l’ASN …. À suivre

0

5

10

15

20

0 3 6 12 18 22 24Suivi en mois

Sujets (%) Protéinurie >

300 mg/24h

IDNT: Prévention de la macroprotéinurie

Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.

PA équivalentesControles

Irbesartan 150 mg

Irbesartan 300 mg

17

35

45

40

30

25

20

15

10

5

0

Sujets(%)

Contrôle(n=201)

150 mg(n=195)

300 mg(n=194)

Irbésartan

24

34

21

p = 0,006

IRMA 2: Normalisation µµµµAlb: Réversibilité?

Parving HH et al. N Engl J Med 2001;345:870-878

Asselbergs et al. PREVEND-IT. Circulation 2004;110:2809

Effet du fosinopril sur la morbi-mortalité CV et rénale des sujets microalbuminuriques

Patients microalbuminuriques, PA normale ou < 160/100 sans traitement antihypertenseur ni hypolipémiant, 2% de diabétiques.

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Action des bloqueurs du SRAA

distal

PressionFiltration

TubeDistal

Angiotensine II

AlbuminurieFiltration Glomérulaire

I.E.C.Sartans

Conclusions

• Microalbuminurie

• Intérêt Diagnostique• Atteinte Microcirculation

• Intérêt Pronostique• risque rénal

• risque cardiovasculaire ++

• risque de mortalité

• Intérêt Thérapeutique• Fortes doses de bloqueurs du SRAA