La Maladie Rénale Chronique · • On parle d’organisation médicale centrée autour du patient...

Pratiques professionnelles

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La Maladie Rénale Chronique

A la lumière du parcours de soins de la HAS (02/2012)

et de nos expériences

Dr Aizel Ali, Néphrologue AURAR(Association pour l’Utilisation du Rein Artificiel à la Réunion)


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INTRODUCTION

• Il est nécessaire, face au vieillissement de la population, des poly-pathologies et maladies chroniques…, d’avoir une nouvelle stratégie de santé.

• On parle d’organisation médicale centrée autour du patient (soins de proximité) et non autour de la structure (hôpital): C’est la médecine de Parcours.

• Il faut donc une collaboration étroite entre la médecine de ville et de l’hôpital: Vœux pieux pour certains.


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Présentation de notre atelier

Maladie Rénale Chronique

• Partie théorique / Rappels : Définition de la MRC, Dépistage, Diagnostic, DFG…

• Parcours de soins proposé par la HAS: Evaluation initiale => Annonce diagnostic => PPS, ETP, TTT..

• DISCUSSION et ECHANGES: Intérêt du RESEAU, de la la consultation néphrologie, avis des patients, des soignants, des difficultés, échecs, réussite….


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Points critiques

• Le parcours de soins élaboré par la HAS a relevé des

points critiques à améliorer: Elle a ciblé en particulier:

1-L’identification, dépistage des personnes à risque.

2-Evaluation de l’évolutivité de la maladie rénale.

3-Reconnaissance des patients à adresser au néphro

4-Suivi et TTT selon les recommandation en vigueur


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Définition de la MRC

• MRC = Présence de MAR +/- baisse du DFG

évoluant depuis > 3 mois.

MRC : Maladie Rénale Chronique

MAR: Marqueurs d’atteintes rénales

DFG: Débit Filtration glomérulaire < 60ml/mn


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Les marqueurs d’atteinte rénale

Peuvent être des anomalies biologiques:Urée, créatinine, sédiment urinaire, protéinurie, ratio A/C ou P/C urinaire…

Anomalies Histologiques : PBR pathologique…

Anomalies de l’imagerie ou échographie:(Petits reins dédifférentiés, bosselés, dilatées, asymétriques..)


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DFG: Débit Filtration Glomérulaire

1/Mesuré avec des marqueurs exogènes comme

Inuline ou traceurs* (iohexol) : Techniques lourdes

non réalisables en pratique courante.

2/Marqueurs endogènes : Créatinine => Formules:

CG, MDRD, CKD-EPI moins précises mais les plus

utilisées pour nos malades


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Un mot sur la formule CKD-EPI

(Chronic Kidney Disease-EPIdemiologiy collaboration)

GFR = a X serum cretinine /b)* X (0.993) *Pour a = 166 si blanc et femme, 163 si blanc et homme, si noir et femme 144, si noir et homme = 141)

Pour le b : Si femme = 0.7; homme 141

c= -0.329 si femme et créatinine < ou égale 0.7mg/dl; si femme et créatinine > ou égale 0.7mg/dl = -1.209;

si homme avec créat < ou égale 0.9mg/dl = -0.411; si homme avec créat > ou égale 0.9mg/dl = -1.209)

• Recommandée pour son exactitude pour un diagnostic précoce et suivi IRC de l’adulte

• Non adaptée pour adapter les doses des médicaments car AMM selon la formule de CG


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Intérêt du dépistage (par MG)

• En France:

~ 70.000 IRCT

5 millions atteints de MRC

1/10 de la population


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Qui dépister (par MG)

• Personnes à risque de MRC:

-Hypertendus

-Diabétiques

-Sujets âgés > 60ans

-Polyvasculaires

-Maladie de système

-Porteurs d’uropathies

-Famille de néphropathes

-Femme avec éclampsie

-Prise de néphrotoxiques


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Comment Dépister (par MG)

Estimation DFG + Recherche de signes de MRC

(Ratio P/C ou A/C urinaire)

Si + : Repérer les situations urgentes => Néphro

Pour les autres : Répétez examens à 3 mois


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Un mot sur le ratio A/C ou P/C

urinaire

• Echantillon d’urine à n’importe quel moment de la journée.

• Bonne corrélation entre le Ratio et proténurie des 24h (~ 0.85%)

• Protéinurie des 24h n’est plus utile pour le dépistage de la MRC


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EVALUATION DE PATIENT

Avant l’annonce du diagnostic


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Evaluation initiale (par MG)

1/ Repérez situation urgentes => Néphro

2/ Orientation / Recherche étiologique

2/ Stade de l’Insuffisance Rénale

3/ Progressivité de la MRC

4/ Reconsidérer le RCV


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Situations urgentes

Déclin rapide de la fonction rénale

Doute étiologique

IRC avancée

Sujet jeune…


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Diagnostic étiologique (MG +/-Néphrologue)

• Orienté par anamnèse et la présentation cliniques, il sera

conforté par les examens paracliniques +/- avis néphrologue.

• Selon l’atteinte initiale ou prédominante, on distingue:

Pour la Réunion


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Stades de l’IRC

------------------------------------------------------------------------------------------

Stades DFG

------------------------------------------------------------------------------------------

1 MRC avec DFG normal ou augmenté > 90ml/mn

2 MRC avec DFG IRC débutante 60-89ml/mn

3 MRC avec IRC modérée 45-59ml/mn

3 MRC avec IRC sévère 15-29ml/mn

4 IRC terminale <15ml/mn

------------------------------------------------------------------------------------------


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Progressivité de la MRC

• S’apprécie par le déclin du DFG:

- Modéré : 2 à 5 ml/mn/an

- Rapide : > 5ml /mn/an

• 2 éléments péjoratifs à signaler:

- Protéinurie (cible < 0.5g/24h)

- HTA ( cible < 140/80mmHg)


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Evaluation initiale (par MG)

1/ Repérez situation urgentes => Néphro

2/ Orientation / Recherche étiologique

2/ Stade de l’Insuffisance Rénale

3/ Progressivité de la MRC

4/ Reconsidérer le RCV


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Mortalité & ECV selon DFGe (Kaiser Registry)1 120 295 adultes > 20 ans, Suivi moyen : 2,84 ans

Go et al. Nejm 2004;351:1296

x 15 x 15


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DIAGNOSTIC D’ANNONCE


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Difficultés avec la consultation

d’annonce

1/En rapport avec la MRC asymptomatique,

peu connue du grand public.

2/Pas de formation spécifique des soignants

(cursus) => Maladresses et improvisation:


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ANNONCE DE LA MALADIE

• 1ER niveau par le MG puis Néphrologue:

1/ Ecouter le patient: Peurs, souhaits…

2/ On l’informe sur sa MRC (évaluation

initiale), on élaborer avec lui sa PEC, le suivi

et on complète le cas échéant l’information

sur les méthodes d’EER…


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Diagnostic annoncé

• Soutien psychologique car classiquement, le patient passe par 5 étapes avant d’accepter le diagnostic et de se prendre en charge:

-Bouleversement (choc psychologique initial)

-Déni (tout le monde se trompe, incompétent)

-Révolte (parfois une agressivité inhabituelle)

-Négociation (pas ce médicament, ceci ok…)

-Retour à soi (repli, tristesse, deuil…)


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Comment réussir une consultation d’annonce

(expérience d’un réseau / nephrolim)

• 5 étapes incompressibles:

1/ Choisir le lieu adéquat: Domicile, Cabinet, Réseau

2/ Durée : Prévoir une bonne heure pour ne rien négliger

3/ Rédiger un courrier où on propose cette consultation: Si refus, on réécrit pour dire qu’on va le recontacter.

4/ Grille de questions sur la MRC: Laisser le patient avancer dans ses dires sur l’état de sa MRC, traitements proposés

5/Envoyer au MT une fiche de consultation et suivi d’annonce


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Prise en charge de la MRC

Multidisciplinaire, coordonné par

MG

Moyens médicaux et non médicaux


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ETAPES DE LA PRISE EN CHARGE (Multidisciplinaire)

1/PPS

2/ETP

3/TTT

4/ SUIVI


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PPS : Collaboration multidisciplinaire

• Le PPS est UN OUTIL élaboré par le médecin avec son patient dans le but sera de planifier les besoins en soins de façon prospective.

• Il comporte 3 volets:

Plan de soins: Planning des consultations spécialisées (cardiologue, diabétologue, néphrogue, psychologue, diététicienne…), des analyses de laboratoire, d’imagerie, des différents traitements et modifications…

Plan d’éducation: Auto-surveillance + Carnet diabète, de la TA, poids, oedèmes, effets secondaires des médicaments, effets indésirables des soins, éducation alimentaire si nécessaire après enquête (MNA)….

Plan d’aide / Assistance sociale : Aide ménagère, portage des repas, visites de bénévoles, faire intervenir le CCAS, CLIC, voir si droit APA; ASD; Parfois aides de certaines mutuelles…


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ETP (MG impliqué)

L’ETP proposée dès l’annonce du diagnostic peut

très bien s’inscrire dans le cadre d’un PPS

L’ETP peut être réalisée par le MG en collaboration

avec des soignants au préalables formés à l’ETP

en consultation, hospitalisation, au domicile ou au

niveau d’un réseau de soins de proximité.


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Déroulement de l’ETP

4 étapes ETP incompressibles:

1/Diagnostic éducatif : Besoin en informations, en soins..

2/Programme personnalisé de formation: Autosurveillance,

Information sur le RCV et prévention, MHD…

3/Planification de séances individuelles et collectives d’ETP.

4/Evaluation: Compétences acquises, déroulement PPS, ETP…


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Maladie Rénale Chronique

+/- Insuffisance Rénale associée

Cibles:

TA < 130/80 mmHg

+ Protéinurie < 0,5 g/24h

HAS 2005

Néphroprotection MédicamenteuseObjectifs tensionnels et protéinurie

Avec 2 classes thérapeutiques : IEC ou ARA2 (GRADE A)

RENAAL, IRMA; IDNT; …


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Prise en charge globale de la MRC

Les dix commandements:

• Corriger les FRCV (tabac+++) et assurer un suivi cardio régulier

• Eviter toute néphrotoxicité (médicamenteuse ou autres)

• Préserver capital vasculaire bras et avants bras : FAV

• Corriger toute anorexie +/- compléments nutritifs

• Surcharge hydro-sodée: Régime, LASILIX

• Vaccinations notamment pour le VHB

• Hyperkaliémie: Régime, Kayexalate*

• Acidose :Bicarbonate Na officinal

• Anémie: Fer, vit B9-12, EPO

• Phosphore : Renagel*


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Gestion particulière en cas

de Diabète associé

(Référence HAS : Stratégie médicamenteuse; jan2013


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Rappels des recommandations sur le DS type 2 (Réf HAS : Stratégie médicamenteuse; jan2013)

• Il est rappelé que le diabète est une maladie évolutive et que tout TTT est à évaluer dans toutes ses composantes: MHD, PPS, ETP, SUIVI…

• MHD : Préalables au bon équilibre par les médicaments.

• Médicaments: Metformine + Sulfamide = bithérapie à privilégier.

• Auto surveillance/Dextros non systématiques si patients sous ADO

• Cibles HbA1c < 7% pour la majorité des patients

< 6,5% si nouveau diabétique avec une espérance de vie > 15ans

Tolérée jusqu’à 8% si le patient a des comorbidités associées.

• Recours au diabétologue si cible difficile à fixer ou non atteinte.


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Rappels : DS type 2 + MRC

• Dépistage de la ND est assuré par la MA.

• Diagnostic : La RD suggestive d’une origine diabétique.

• DFG sera apprécié de préférence par MDRD.

• MHD recommandées à tous les stades de MRC.

• ADO arrêt au stade 3, INSULINE si patient dialysé.

• Cible HbA1c < ou égale 7% si l’IRC est au stade 3.

< ou égale 8% si l’IRC au stade 4 et 5.


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NEPHROPROTECTIONObjectif glycémique : HbA1C < ou égale 6.5% (Grade B)

• Etude ADVANCE: 11140 DS type 2 en 2 groupes, contrôle ou intensif (gliclazide 30mg LM +/- autres antidiabétiques pour avoir une HbA1c < ou égale à 6.5 %).

• Critères d’évaluation composite: ECV majeurs (IDM, AVC, décès) et microvasculaires majeurs (apparition et/ou aggravation néphropathie ou RD) évalués ensemble puis séparément.

• Après un suivi médian de 5 ans, la taux médian HbA1 au groupe intensif plus à 6.5 (vs 7.3) a permis de réduire le critère mixte composite macro et microvasculaire 18.1 vs 20.3% et le critère microvasculaire 9.4 vs 10.9%grâce à la diminution incidence des néphropathies : 4.1 vs 5.2% ( sans effets significatifs sur RD)


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Au stade de la DIALYSEInformation du patient est primordiale:

DIALYSE PÉRITONÉALEHÉMODIALYSE

Centre lourd Autodialyse

A domicile

DPADPCA


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La dialyse moderne: Une thérapie

intégrée de la suppléance

F.R.R.

Hémodialyse

Cla

iran

ce C

réati

nin

e (m

l/m

in) 20

15

10

5

0

Temps en

dialyseInitiation de la dialyse

Dialyse

Péritonéale

Transplantation

DP

Pr M. Dratwa, CHU Brugmann, Bruxelles

30 à 50 ans !!!


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SUIVI DE LA MRC


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En pratique courante / Suivi

• Bilan à demander:

-NFS, Ionogramme, urée, créatinine,

A.urique, Glycémie, RA, calcémie,

phosphorémie: A chaque consultation.

Ps: NFS mensuelle si patient sous EPO

-HbA1 (3 mois), PTH (6 mois), Vitamine D,

albumine, sérologies, lipidique (12mois)

Ps : Albumine pour la Cs si carence

Sérologies pour la Cs si vaccination

CPK si statine

• Rythme des consultations

=> DFG / 10 (en mois)

Par exemple: Patient avec MDRD/ 45ml/mn

=> On le voit tous les 4 - 5 mois


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Que peut nous apporter un

RESEAU DE SOIN


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RAPPELS

Le réseau peut:

Compléter l’information donnée par le MT

Coordonner, initier ou enrichir le PPS et l’ETP

Diffuser recommandations des bonnes pratiques cliniques

Evaluer les soins et les connaissances acquises par le patient (PPS, ETP)

Evaluer la satisfaction des patients et des professionnels (sondages, audits…)

Rôle social non négligeable (lieu d’apprentissage, rencontres et discussions….)


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REUCARE (Newsletter mars 2013)

• Un Diagnostic de situation centrée sur la

personne et non seulement sur la maladie

(contexte familial, socio-économique, culturel,

freins à une prise en charge adéquate…).

=> Un Gain de temps considérable au MT

• Ps: ~ dans les 2 semaines qui suivent l’inclusion du patient à RCV et rénal au réseau


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DISCUSSION

AVIS – REMARQUES


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REMARQUES DES PATIENTS

« La consultation néphrologie ne sert à rien et le suivi et la fréquence des consultations et analyses n’est pas raisonnables »

« Le diagnostic d’annonce est mal vécu par la grande majorité : Enquête Nationale par Renaloo, portant sur 8600 IRCT

(échantillon très représentatif ~10% des IRCT) :

Un exemple d’annonce à éviter:

« Voilà, je suis néphrologue de garde » (pour le patient : néphrologue ?),

« vous avez une IRC terminal » (il croyait qu’il venait pour être soigné !),

« il faut vous dialyser » (Patient: « C’est la fin de la liberté de l’autonomie)…


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REMARQUES DES MEDECINS

« Parcours des soins de la HAS: Informer le patient pour qu’il aller en pharmacie avec son ordonnance et dernier bilan …: Le pharmacien n’a pas le temps !!!

«DFG ? Si diabétique (MDRD conseillé), avec médicaments à adapter à la FR (CG) ?

« Cibles HbA1c < 6.5 % si espérance de vie > 15 ans, puis < 7% si MRC stade 3, voir < 8 % stade 4-5 !!!

« Bases de données non interactifs: Chacun travaille de son côté, pas de communication en temps réels ni action réactive => Inertie thérapeutique.

« Trop de recommandations, parfois contradictoires: Pour la SFHTA et recos concernant les IC => Pas de dosage systématique de la protéinurie : Dépistage !!!!


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1ère consultation néphrologique doit être précoce pour:

1/Optimiser le traitement conservateur

(IEC, ARA2, association ou non…)

2/Prévenir les complications urémiques

(prévention primaire, secondaire, tertiaire)

3/Préparer au mieux le patient à la greffe

(greffe pré-emptive, don vivant…)


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Merci pour votre attention

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