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La Lettre de l’Observatoire des RetraitesDécembre 2007 n° 15

Face à l’octoboom, quels accompagnements ?

Décembre 2007 n° 15

ÉditorialUn papy boom peut en cacher un autre ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1 .La démographie et l’état de santé des personnes âgées de 80 ans et plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Le constat démographique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Graphique 1 : Évolution de la population âgée de 80 ans et plus en France métropolitaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Tableau 1 : Projection pour la France métropolitaine du nombre de personnes âgées de 80 ans et plus entre 2000 et 2050 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Tableau 2 : Le lieu de vie des personnes âgées en 2003 (en %) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Tableau 3 : État matrimonial des personnes âgées de plus de 80 ans (données au 1er janvier 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Structure du revenu des seniors en 2003 selon l’âge de la personne de référence du ménage (en %) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Les tendances de la santé des populations âgées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Glossaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2 .Quelle prise en charge selon l’état de santé ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Comment évalue-t-on la dépendance ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Genèse des politiques « vieillesse » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Encadré : La Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie et l’articulation avec les financeurs et les « utilisateurs » . Repères et chiffres . . . . . . . . . . . . . . . . 16La reconnaissance de la gériatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Encadré 1 : Organisation de la profession . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Encadré 2 : La gériatrie en Europe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19L’émergence de la géronto-psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3 .L’importance de la prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Personnes très âgées . Une démarche globale et des réponses multiples … . . . . . . . . . . . . . . . . 21La prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Encadré : zoom sur l’expérience de l’Agirc et de l’Arrco en matière de prévention . . . . . . . . 27La démarche préventive ; les enseignements étrangers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28LEXIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Sommaire

Éditorial

Face à l’octoboom, quels accompagnements ?

Un papy boom peut en cacher un autre !Arnauld d’Yvoire

Si l’arrivée à l’âge de la retraite des générations nom-

breuses nées après la seconde guerre mondiale

constitue un phénomène bien connu, l’arrivée au

grand âge des générations relativement nombreuses

nées après la première guerre mondiale, connue des

seuls spécialistes, n’en contribue pas moins à infléchir

l’évolution de notre société. Le nombre des personnes

âgées de 85 ans et plus a déjà fortement augmenté

et devrait quadrupler d’ici 2050. En dépit des progrès

médicaux qui permettent un allongement de l’espé-

rance de vie en bonne santé, la population très âgée

est fragile et comporte une forte proportion de person-

nes dépendantes. La dépendance constitue donc un

défi qui s’ajoute à celui du financement des retraites

et, d’une certaine façon le complique. Les personnes

très âgées, les personnes dépendantes, sont principa-

lement des femmes, bénéficiant de retraites plus fai-

bles en moyenne, dont le pouvoir d’achat ne suit pas

celui des salaires et des services auxquelles elles sont

contraintes de recourir.

Si le phénomène n’est pas nouveau, il prend et va

prendre de l’ampleur, non seulement en raison du

nombre de personnes concernées, mais du fait des

transformations de la famille et de la société. Mal pri-

se en compte par notre système de protection socia-

le, la dépendance ne concerne pas seulement ceux

qui y rentrent, mais leurs proches, et particulièrement

leurs enfants, les babys boomers ainsi sensibilisés au

problème. Les « aidants », souvent des femmes, sou-

vent quinquagénaires, voire déjà retraités, jouent un

rôle essentiel de services, de soins, de coordination

des intervenants médicaux et sociaux, de bouche-

trous. La gériatrie, discipline récente, est appelée à se

développer. L’ignorance des caractéristiques propres

au grand âge, possible tant que celui-ci demeurait

marginal dans notre société, ne pourra perdurer. Le

financement des soins et des services reçoit un début

de solution avec la création de l’allocation person-

nalisée d’autonomie (APA) et de la Caisse nationale

de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Mais l’ampleur

des besoins prévisibles rend dubitatif sur la possibi-

lité d’y faire face et renforce l’intérêt de la prévention.

Ne pas devenir dépendant reste encore le meilleur

moyen d’échapper individuellement et collectivement

au problème ! Est-ce possible ? Comment ? Peut-on

y contribuer par des actions collectives ? Les régi-

mes complémentaires de retraite Agirc et Arrco, qui

ne jouent pas seulement un rôle financier, mais qui

ont développé depuis l’origine une action sociale en

faveur de leurs membres, cotisants et retraités, don-

nent aujourd’hui la priorité au problème de la perte

d’autonomie. Outre leur participation au financement

de l’aide à domicile et de l’accueil en établissements

pour personnes âgées, les institutions Agirc et Arrco

mènent des actions originales, que ce soit en matière

de prévention, d’autonomie des personnes âgées ou

de soutien aux aidants.

Cette lettre dresse un tableau des perspectives démo-

graphiques du grand âge, de son mode de vie et de

son état de santé. Elle montre l’évolution de la percep-

tion et de la prise en charge de cette situation nouvelle,

au moins par son ampleur. Elle s’interroge enfin sur les

voies et moyens de la prévention qui est susceptible

de modifier la donne.

Sommaire

Tableau 1. Projection pour la France métropolitaine du nombre de personnes âgées de 80 ans et plus entre 2000 et 2050

Sexe 2007 2030 2050

Hommes 986 000 1 843 000 2 865 000

Femmes 1 983 000 2 986 000 4 461 000

Ensemble 2 969 000 4 829 000 7 326 000

1. La démographie et l’état de santé des personnes âgées de 80 ans et plus

Le constat démographiqueKristel Gilis, Direction technique Agirc-Arrco

Le nombre de personnes âgées de 80 ans et plus augmente ; elles représenteront 10 % de la population en 2050 . Ce sont majoritairement des femmes, souvent seules, bénéficiant de revenus et d’un confort infé-rieurs à celui des retraités plus jeunes . Ces caractéristiques devraient être moins marquées à l’avenir .

L’augmentation prévisible du nombre d’octogénaires

Aujourd’hui 3 millions de personnes sont âgées de 80 ans et plus, soit 5% de la population totale. Les femmes sont deux fois plus nombreuses que les hommes (2 millions contre 985 000).

Depuis 1960, le nombre d’octogénaires a plus que triplé1 et devrait encore être multiplié par 2,4 à l’horizon 2050. À cette date, 7,3 millions de personnes (soit 10,5% de la population) auront 80 ans et plus (cf. graphique 1).

Les octogénaires actuels (générations de l’entre-deux-guerres) seront remplacés par les cohortes nombreuses du baby-boom nées entre 1946 et 1971 qui atteindront 80 ans à partir de 2026. Ces générations auront en outre une espérance de vie plus élevée que celle de leurs aînés.

En effet, la population française connaît des gains d’espérance de vie croissants depuis la fin du XIXe siècle. Si ces gains se sont d’abord concentrés sur la mortalité infantile, aujourd’hui quasi-nulle, le recul de la mortalité profite désormais aux plus âgés. Entre 1970 et 2005, l’espérance de vie à 80 ans est passée de 5 ans et 10 mois à 8 ans pour les hommes et de 7 ans et 1 mois à 10 ans et 1 mois pour les femmes2. Dans

1. Dans le même temps, les personnes de plus de 65 ans ont vu leurs effec-tifs presque doubler, passant de 5,2 millions à plus de 10,1 millions.2. Entre 1970 et 2005, l’espérance de vie à la naissance est passée de 75 ans et 5 mois pour les femmes et de 67 ans et 11 mois pour les hommes à respecti-vement 83 ans et 10 mois et 76 ans et 10 mois (Insee, Bilan démographique).

les prochaines décennies, les hommes devraient rattraper une partie de leur retard avec des gains d’espérance de vie supérieurs à ceux des femmes3.

Au final, les hommes de plus de 80 ans verraient leurs effectifs tripler à l’horizon 2050, alors que les effectifs féminins seraient multipliés par 2,4 (cf. tableau 1).

Scénario central de l’Insee, projections de 20064.

Le nombre de centenaires dépasserait quant à lui la barre des 150 000 d’ici 2050, alors qu’il était d’environ 16 000 en 2005 et de seulement 1 100 en 1970.

De fait, l’allongement de la vieillesse est d’une telle ampleur qu’à l’expression « troisième âge » se sont ajoutées les notions de « quatrième âge » et « grand âge », témoignant de la diver-sité des populations âgées.

3. France Meslé, « Progrès récents de l’espérance de vie en France : les hommes comblent une partie de leur retard », Ined, 2006.4. Scénario central prenant pour hypothèse un taux de fécondité de 1,9 enfant par femme, des espérances de vie en 2050 égales à 83,8 ans pour les hommes et à 89 ans pour les femmes, un solde migratoire net de 100 000 personnes par an sur toute la période de projection.

4

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Graphique 1. Évolution de la population âgée de 80 ans en France métropolitane.

Insee, Bilan démographique et Insee, Projections de population 2005-2050.

La Lettre de l’Observatoire des Retraites • Décembre 2007 • No 15

Panorama des conditions de vie des personnes âgées de 80 ans et plus

Les personnes très âgées continuent de résider majoritai-rement en ménage ordinaire (c’est-à-dire en logement indé-pendant) et non en hébergement collectif de type maisons de retraite ou établissements hospitaliers (cf. tableau 2).

La proportion de personnes vivant en hébergement collectif (maisons de retraite, unités de soins de longue durée ou foyers logements) a progressé aux grands âges - 21,2% des 85 ans et plus vivent en hébergement collectif contre 13,1% en 19625. Leur part augmente en effet notablement à partir de 85 ans et atteint un peu plus de 40% des effectifs au-delà de 90 ans. L’augmentation du nombre de personnes âgées de 90 ans et plus au sein de la population totale accroît donc mécaniquement la part des 85 ans et plus en institution entre ces deux dates.

En hébergement collectif les femmes sont plus nombreuses que les hommes, bien que leur entrée en institution soit généralement plus tardive. Outre leur supériorité numérique, l’entrée en institution s’explique en effet par les situations d’isolement et par l’aggravation de l’état de santé, situations qui concernent plus souvent les femmes que les hommes aux âges avancés.

L’isolement concerne ainsi plus les femmes que les hommes, surtout au-delà de 85 ans6, car, au départ des enfants hors du foyer, s’ajoute le décès du conjoint. Plus de 63% des femmes de 80 à 84 ans étaient veuves en 2004 contre moins de 20% chez les hommes aux mêmes âges (cf. tableau 3). Les femmes sont davantage touchées du fait de la plus forte mortalité des

5. Ce nombre a légèrement diminué pour les 60-84 ans (3% actuellement contre 3,7% en 1962)

6. Insee, Recensement de la population 1999.

hommes et de l’écart d’âge moyen entre les conjoints (les hom-mes ont en moyenne deux ans de plus que leur compagne).

Ensuite, les femmes ont, à partir de 80 ans, une probabilité plus grande d’entrer en maison de retraite ou en unité de soins de lon-gue durée que les hommes de même âge car leur état de santé se détériore alors plus rapidement. À partir de 80 ans, le taux de dépendance des femmes dépasse ainsi celui des hommes et atteint 20% à 85 ans contre environ 11% chez les hommes du même âge. Cet écart tend à se creuser au-delà de 95 ans7.

Malgré le déclin de la cohabitation familiale constaté durant les cinquante dernières années, les relations intergénérationnelles restent très importantes. Quand elles vivent à domicile, plus de 50% des personnes très âgées8 bénéficient d’une aide régulière en raison d’un handicap ou d’un problème de santé, et neuf fois sur dix, cette aide est dispensée par des membres de la famille (conjoint ou enfants). La probabilité de rester vivre à domicile s’est accrue, même pour les personnes très âgées, ce qui peut notamment s’expliquer par l’amélioration du niveau de vie, l’ur-banisation et la modernisation des logements, ou encore par le développement des services de soins à domicile.

En euros constants, le niveau de vie moyen des plus âgés est ainsi passé de 10 470 euros en 1975 à 16 520 euros en 20039, soit une augmentation de 63% en l’espace de 30 ans. La re-valorisation du minimum vieillesse et des retraites ainsi que la hausse du taux d’emploi et l’extension du travail salarié féminin expliquent cette progression. Le niveau de vie des retraités les plus âgés reste cependant inférieur à celui des retraités les plus jeunes10, notamment parce que les personnes les plus âgées (et particulièrement les femmes) ont connu des taux d’emploi plus faibles et des interruptions de carrière plus fréquentes. Ainsi, le taux de retraités ayant eu des carrières complètes dépasse 80% pour les hommes de plus de 80 ans alors qu’il n’excède pas 33% pour les femmes de ces âges11. Leurs revenus accu-mulés sont donc moindres et leurs droits directs à pension de retraite sont pour certaines quasi inexistants. L’essentiel de leurs ressources provient alors du minimum vieillesse ou de la pen-sion de réversion de leur conjoint décédé (voir encadré).

D’ici 2020, les revenus des octogénaires devraient connaître une forte hausse de l’ordre de 50%12 et dépasser les 25 000 euros annuels. Ils surpasseraient progressivement les reve-nus des retraités plus jeunes, lesquels auront à supporter l’impact des réformes des retraites de 1993 et 2003.

Quant au confort des logements mesuré par les éléments de confort sanitaire de base que sont l’eau courante, des toilettes in-térieures et une baignoire ou douche, il s’améliore constamment. Il reste toutefois moins bon pour les plus âgés. En 2002, les octo-génaires étaient par exemple 6,8% à ne pas disposer d’au moins

7. Insee, enquêtes HID 1998-1999, dernières données disponibles.8. 75 ans et plus.9. Enquête Revenus fiscaux de 2003, Insee-DGI.10. 16 950 euros pour les 65-74 ans et plus de 20 200 euros pour les 55-64 ans.11. Drees, échantillon Inter régimes de retraités, 2001.12. Étude de J. de Kervasdoué et Ph. Ulmann, cité dans L. Broussy (octobre 2005).

5

Tableau 2. Le lieu de vie des personnes âgées en 2003 (en %)

En %

Ménage ordinaire Institution*

Total Foyer-logement

Maison de retraite

Hospitalisation de longue durée**

65-74 ans 98,5 0,4 0,9 0,1

75-84 ans 93,8 1,7 3,7 0,8

85-94 ans 73,3 5,3 18,4 2,9

95 ans ou plus 51,8 5,7 35,3 7,2

Ensemble des 65 ans ou plus 93,8 1,5 4,0 0,7

Ensemble des 85 ans ou plus 71,2 5,4 20,1 3,3

* Non compris les foyers pour handicapés classés avec les foyers de travailleurs.

** Hospitalisation de plus de 3 mois notamment en unité de soins de longue durée et hôpital psychiatrique.

NB. : Les effectifs en résidence d’hébergement temporaire (2 000 personnes pour l’année 2003) ne sont pas pris en compte.

Enquêtes EHPA, Drees.

La démographie et l’état de santé des personnes âgées de 80 ans et plus

Références

Les personnes âgées, Insee-Références, Édition 2005BACLET Alexandre (2006), « Les seniors : des revenus plus faibles pour les plus âgés, compensés par un patrimoine plus élevé », Les revenus et le patrimoine des ménages, Insee-Références, p. 25-37ROBERT-BOBÉE Isabelle (2006), « Projections de population pour la France métropolitaine à l’horizon 2050 », Insee Pre-mière n°1089, juillet, 4 p.RICHET-MASTAIN Lucile (2007), « Bilan démographique 2006 : un excédent naturel record », Insee Première n°1118, janvier, 4 p. Les nouvelles données démographiques (2005), Retraite et Société n°45, Cnav, juinMESLÉ France (2006), « Progrès récents de l’espérance de vie en France : les hommes comblent une partie de leur re-tard », Ined, Population, 61(4), p. 437-462BROUSSY Luc (2005), « L’Évolution des revenus des plus de 85 ans », Mensuel des Maisons de retraite n°84, octobre, p. 9-11« La santé des personnes âgées » (2006), numéro thématique sous la coordination scientifique de Jean-Claude Henrard, Bulletin épidémiologique de santé, n°5-6 du 7 février.

un de ces trois éléments, contre 2,5% tous âges confondus En-fin, si les plus âgés quittent souvent les grandes villes pour des agglomérations plus modestes, ils restent toutefois plus en milieu urbain qu’en milieu rural. Près de trois quarts des personnes de 75 ans et plus vivent ainsi dans un espace à dominante urbaine, leur préférence se portant plutôt vers les centres-villes où l’accès aux services et aux équipements est meilleur.

6

Tableau 3. État matrimonial des personnes âgées de plus de 80 ans (données au 1er janvier 2004)

% Célibataires

% Marié(e)s

% Veuf(ve)s

% Divorcé(e)s

Hommes

80-84 ans 6,9 70,7 19,5 2,7

85-89 ans 6,2 59,1 32,7 2,0

90 et plus 8,0 35,8 54,7 1,5

Femmes

80-84 ans 7,5 25,3 63,3 3,9

85-89 ans 7,5 11,5 77,6 3,4

90 et plus 8,8 3,9 84,8 2,5

Insee, État civil.

Les revenus des personnes âgées

Les revenus des personnes âgées sont plus concentrés que ceux des autres tranches d’âges. Ainsi le rapport entre le niveau de vie des 10 % de personnes âgées de plus de 75 ans les plus aisés et des 10 % les moins aisés est de 2,9 contre 3,2 pour l’ensemble des ménages.

Cela résulte surtout de la composition du revenu : plus de 82 % du revenu déclaré des ménages les plus âgés proviennent des pensions et des retraites, contre 15,2 % pour l’ensemble des ménages (cf. tableau). Or le plafonnement des retraites de base contribue à réduire les plus fortes inégalités de salaire existant dans la vie active et permet donc de rapprocher les niveaux de vie. D’autre part, même si globalement les personnes âgées possèdent des patrimoines plus importants que leurs ca-dets (grâce à l’accumulation des ressources réalisée tout au long de la vie), des différences perdurent entre les seniors. Au-delà de 80 ans, le patrimoine immobilier tout comme la proportion de propriétaires tendent à diminuer. Passé cet âge, la liquidation de biens immobiliers et les donations sont en effet plus fréquentes, et les plus âgés optent plutôt pour l’usufruit1, le logement viager ou le logement locatif. La prise en compte de la propriété du logement et des revenus du patrimoine financier et immobilier n’augmenterait donc pas de manière substantielle le niveau de vie relatif des 80 ans et plus.

1. Usufruit : droit d’utiliser et de jouir des fruits d’un bien dont la nue-propriété appartient à un autre.

Champ : ménages dont le revenu déclaré au fisc est positif ou nul et dont la personne de référence, (c’est-à-dire le plus âgé des actifs ou, à défaut, le plus âgé) est âgée de 75 ans ou plus.Lecture : 8,1 % du revenu déclaré des ménages où la per-sonne de référence est âgée de 75 ans ou + provient de l’activité salariée. Cette part peut s’expliquer par la pré-sence dans le foyer de personnes plus jeunes et encore en emploi. Pour ces mêmes ménages, la part des minima sociaux s’élève à 1,8 % du revenu disponible.

Structure du revenu des seniors en 2003 selon l’âge de la personne de référence du ménage (en %)

75 ans ou +

Ensemble des ménages

Composition du revenu

déclaré

Salaires 8,1 72,7

Revenus indépendants 0,9 8,4

Revenus du capital 8,4 3,7

Pensions et retraites 82,6 15,2

Revenu déclaré 100 100

Composition du revenu disponible

Revenu déclaré 106,0 102,9

Minima sociaux 1,8 1,3

dont minimum vieillesse 0,9 0,1

Allocation logement 0,9 1,5

Prestations familiales 0,1 4,6

Total prestations sociales 2,8 7,4

Total impôt -8,9 -10,7

Revenu disponible 100 100Source : enquête Revenus fiscaux de 2003, Insee-DGI.

Dans le contexte de l’allongement de l’espérance de vie, l’augmentation du nombre de personnes âgées et très âgées inquiète. Devenir très âgé est devenu hautement probable pour les populations vivant aujourd’hui dans les pays asia-tiques, en Amérique du Nord ou en Europe occidentale. La longévité étant associée au déclin fonctionnel et aux défi-ciences cognitives, cette prévision laisse des sentiments par-tagés. L’évolution de l’incapacité chez les personnes âgées devient un sujet d’étude de première importance si l’on veut prévoir les coûts sociaux et médicaux qui seront associés aux personnes âgées dans nos sociétés.

Dans de nombreux pays développés, on constate une évo-lution favorable de l’incapacité sévère au cours des années 1990. Ainsi, en Finlande et aux États-Unis, de nombreuses études ont montré une diminution du besoin d’aide de la population âgée pour les activités quotidiennes. Une étude japonaise montre également une baisse de l’incapacité dans les activités de la vie quotidienne (ADL) et les activités instru-mentales de la vie quotidienne (IADL) au cours des années 1990, mais sans déclin des limitations fonctionnelles. Ces ré-sultats suggèrent que la baisse du besoin d’aide peut être la conséquence des développements de technologies d’assis-tance, de changements dans l’environnement ou encore de l’utilisation accrue de dispositifs d’aide. Il semble que seules l’Australie et la Nouvelle Zélande ont vu l’incapacité sévère augmenter chez les personnes âgées de 65 ans et plus au cours des années 1990. Toutefois ces résultats peuvent être expliqués par des changements dans les protocoles d’en-quête dans ces deux pays.

À la fin des années 1980 ou au début des années 1990, de nombreux pays développés ont mis en place des enquêtes santé afin de suivre les évolutions de l’état de santé de leur population et de répondre à leur inquiétude devant l’augmen-tation potentielle de la morbidité consécutive à la chute de la mortalité des personnes âgées. L’OCDE a publié une étude du coût des soins aux populations âgées à partir des tendances de l’incapacité pour les ADL à 65 ans et plus dans les enquê-tes santé. Cinq des onze pays de l’OCDE étudiés ont connu un déclin de l’incapacité pour les ADL. Il s’agit du Danemark, de la Finlande, de l’Italie, du Japon et des Pays-Bas. En Aus-tralie et en Suisse, les enquêtes ne montrent pratiquement

pas d’évolution. En Belgique l’enquête montre une augmen-tation de l’incapacité. Les tendances sont plus contrastées au Royaume-Uni, aux États-Unis et en Suède où plusieurs enquêtes coexistent et donnent des résultats contradictoi-res. Ce qui suggère que le déclin de l’incapacité est peut-être moins universel et moins certain qu’on le pensait.

L’étude de l’OCDE montre en outre que le taux d’incapacité pour les ADL à 65 ans et plus est très variable d’un pays à l’autre, les valeurs allant de 12% en Finlande jusqu’à 30% aux États-Unis. La prévalence de l’incapacité sévère définie comme le besoin d’aide pour au moins une ADL, varie égale-ment significativement d’un pays européen à l’autre. L’Italie et l’Espagne ont le taux d’incapacité le plus élevé pour le groupe d’âge 75-84 ans, 43,5% pour les hommes en Italie et 52% pour les femmes en Espagne. L’incapacité sévère a déjà dimi-nué dans ce pays. Cependant, au-delà de 90 ans, cette ten-dance est peut-être en train de s’inverser avec l’émergence de populations très âgées13. C’est aux Pays-Bas que le taux d’in-capacité est le plus faible pour ce groupe d’âges, 8,6 % pour les hommes et 7% pour les femmes, laissant le moins d’es-pace pour un futur déclin. Au final, l’incapacité pour la mobilité et les soins personnels décroît d’une génération à l’autre et a diminué au cours des années 1990 pour les hommes comme pour les femmes, mais de manière plus prononcée dans les pays du sud de l’Europe que dans les pays du Nord.

Les évolutions des taux d’incapacité observés pour les ADL et les différences entre les pays peuvent donc dépendre de nom-breux facteurs dont le développement de technologies d’aide, les changements dans l’environnement, des changements dans les protocoles d’enquête (qui arrivent encore trop souvent), la vitesse d’augmentation de l’espérance de vie, le niveau initial de l’incapacité et les conditions locales. Cependant, il faut noter qu’une évolution favorable de l’incapacité pour les ADL ne veut pas forcément dire une évolution favorable pour tous les indica-teurs de santé et par exemple pour les limitations fonctionnel-les. Le réseau Trends14 cherche à comprendre l’incapacité aux âges élevés et l’évolution de l’état de santé. Trends considère que l’utilisation d’un seul indicateur n’est pas suffisante pour comprendre la santé des populations âgées. Les tendances de l’incapacité sont certes intéressantes, mais elles fournissent une information insuffisante : il convient d’identifier et d’examiner sé-

13. Au cours des 20 dernières années l’Espagne a connu la croissance économique la plus rapide de l’Europe de l’Ouest et l’état de santé de sa po-pulation s’est beaucoup amélioré. Aujourd’hui, l’Espagne est dans le peloton de tête des pays pour son espérance de vie à la naissance.14. Evaluating trends in old-age disability. Ce réseau a été récemment créé, il est soutenu par le US National Institute on Aging (http://trends.psc.isr.umich.edu/).

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Les tendances de la santé des populations âgéesJean-Marie Robine. INSERM Démographie et Santé, France, [email protected]

Si de plus en plus d’individus accèdent au grand âge, vivent-ils celui-ci en meilleure santé ? Les études montrent un recul de l’incapacité, mais ne permettent pas de savoir si celui-ci résulte d’un meilleur envi-ronnement ou d’un meilleur état de santé .

GlossaireADLActivities of Daily Living ou activités de la vie courante. Il s’agit de l’ensemble des activités qui permettent la satisfaction des besoins fondamentaux de la personne. Elles sont considé-rées pour évaluer l’autonomie d’une personne. C’est l’outil le plus utilisé pour évaluer l’autonomie de la personne. Il prend en compte 6 activités fondamentales de la vie quotidienne :• Se laver• S’habiller• Utiliser les services hygiéniques• Se déplacer• La continence• L’alimentation.

IADLInstrumental Activities of Daily Living ou activités instrumen-tales de la vie courante. Il s’agit d’activités plus complexes que les ADL et elles sont, elles aussi, considérées pour éva-luer l’autonomie d’une personne. Cela comprend les activi-tés suivantes :• Utiliser le téléphone• Faire les courses• Préparer le repas• Entretenir la maison• Faire la lessive• Utiliser les moyens de transport• Tenir son budget, prendre les médicaments correctement.

parément les éléments liés aux limitations fonctionnelles et ceux liés à l’environnement.

Une étude suédoise sur la population âgée de 77 ans et plus vivant en ménage et en institutions montre une aggravation significative de l’état de santé au cours des années 1990 sans augmentation du besoin d’aide pour les activités de la vie quotidienne, ce qui peut sembler étrange. Des indicateurs d’incapacité alternatifs, moins vulnérables aux changements environnementaux, seraient utiles. Pour les auteurs de cette étude suédoise, ces résultats reflètent l’émergence d’une po-pulation âgée fragile, telle que décrite par Robine et Michel.

L’étude des tendances de l’incapacité repose sur 4 questions: (i) quelles sont les tendances de l’espérance de vie? (ii) quel est le ni-veau initial de l’incapacité? (iii) le déclin de l’incapacité est-il suffisant pour compenser l’allongement de la vie? et enfin (iv) l’incapacité se concentre-t-elle dans les niveaux les plus sévères?

On trouve des différences importantes entre les espérances de vie à 65 ans des pays les plus développés : on relève par exem-ple une différence de 5 ans pour les femmes en 2002 entre le Danemark (18,2 ans) et le Japon (23,0 ans) (www.mortality.org). Au Danemark, aux Pays-Bas et aux États-Unis, l’espérance de vie à 65 ans a augmenté très lentement au cours des années 1990, alors qu’elle a augmenté très rapidement en Italie, en Espagne et en France. Les tendances de l’incapacité pour les ADL sont-elles liées aux niveaux et aux tendances de l’espéran-ce de vie à 65 ans ? Le déclin de l’incapacité ne peut pas avoir la même signification aux USA où l’espérance de vie est relati-vement faible et a peu augmenté au cours des années 1990, et en Espagne où l’espérance de vie est élevée et a augmenté rapidement au cours de la même période.

De plus, quand l’incapacité est élevée – comme aux États-Unis ou dans le Sud de l’Europe – il y a de la place pour une amélioration, c’est-à-dire pour un déclin alors que quand le niveau de l’incapacité est bas – comme en Australie ou aux Pays-Bas – il est difficile de le réduire encore.

Pour savoir si le déclin de l’incapacité pour les ADL au-delà de 65 ans est suffisant pour compenser l’allongement de la vie, il faut faire un pas de plus et prendre en compte simulta-nément la survie et l’incapacité. C’est ce qui est fait avec le calcul de l’espérance de vie sans incapacité pour les ADL, ou « Active Life Expectancy » (ALE). Ainsi, une étude récente aux États-Unis rapporte que la proportion de l’espérance de vie sans incapacité pour les ADL/IADL à 65 ans a augmenté de 73,9% en 1935 à 78,5% en 1999, et qu’elle atteindra 85,2% à 88,1% en 2080 selon le scénario retenu, ce qui suggère une forte compression de l’incapacité au cours du temps.

Enfin, l’introduction de niveaux de sévérité de l’incapacité pour les ADL/IADL permettra de mieux évaluer si l’incapa-cité est concentrée dans les niveaux les plus sévères, et si le déclin de l’incapacité modérée et légère est plus rapide que celui de l’incapacité sévère.

En conclusion, ces études permettent de dire qu’il y a eu déclin de l’incapacité pour les ADL au cours du XX e siècle. Cepen-dant, elles soulèvent de nouvelles questions dans la mesure où le niveau d’incapacité est relativement bas dans certains pays et l’espérance de vie élevée dans d’autres où le nombre de per-sonnes très âgées s’accroît. Un déclin de l’incapacité qui ne se-rait pas accompagné d’une amélioration similaire des capacités fonctionnelles et des différents indicateurs de morbidité corres-pondrait en fait à une aggravation de l’état de santé physiolo-gique pendant la même période. L’évolution des conditions de vie et de l’environnement construit peut expliquer certains résul-tats. Le déclin de l’incapacité peut réduire le coût des soins de longue durée, mais il est peu probable qu’il contribue à réduire l’ensemble des coûts médicaux. Nous avons besoin de plus d’information que celle fournie par les séries chronologiques de l’incapacité pour les ADL pour étudier l’évolution de l’état de santé des populations âgées.

Cet article a été traduit et adapté par Isabelle Romieu à partir de : ROBINE Jean-Marie (2006), Trends in population health, Aging Cli-nical and Experimental Research; 18(5), p.349-351, [Editorial]

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La démographie et l’état de santé des personnes âgées de 80 ans et plus

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Comment évalue-t-on la dépendance ?Rajae Khalid et Frédérique Nortier, Direction de l’action sociale et Direction technique Agirc-Arrco

Il existe une multitude de mesures de la dépendance . En France, la plus communément utilisée est la grille Aggir (autonomie gérontologique groupe iso-ressources) .

2. Quelle prise en charge selon l’état de santé ?

Cette grille classe les personnes âgées selon leur degré d’autonomie à partir du constat des activités ou gestes de la vie quotidienne qui sont ou non réellement effectués. Cette grille d’évaluation est remplie soit par le médecin traitant à domicile soit par le médecin coordonnateur de l’établisse-ment dans lequel réside la personne. L’évaluation se fait sur la base de 17 variables (10 dites discriminantes, se rappor-tant à la perte d’autonomie physique et psychique et 7 dites illustratives, se rapportant à la perte d’autonomie domestique et sociale) classées selon trois modalités (faire seul – éven-tuellement avec une aide technique –, faire partiellement ou ne pas faire).

Six groupes iso ressource (GIR) sont distingués, les GIR 1 à 4 correspondant à une population en perte d’autonomie voire dépendante :• Le premier groupe (GIR 1) comprend les personnes confi-

nées au lit ou au fauteuil ayant perdu leur autonomie men-tale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants.

• Le GIR 2 est composé de deux sous-groupes : – d’une part les personnes confinées au lit ou au fauteuil dont les fonctions mentales ne sont pas totalement alté-rées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante;

– d’autre part, celles dont les fonctions mentales sont al-térées mais qui ont conservé leurs capacités motrices. Le déplacement à l’intérieur est possible mais la toilette et l’habillage ne sont pas faits ou partiellement.

• Le GIR 3 regroupe les personnes ayant conservé leur auto-nomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. Ainsi, la toi-lette et l’habillage ne sont pas faits ou partiellement. De plus, l’hygiène de l’élimination nécessite l’aide d’une tierce personne.

• Le GIR 4 comprend les personnes qui n’assument pas seules leurs transferts mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur du logement. Elles doivent être aidées pour la toilette et l’habillage. La plupart s’alimentent seules ; ce groupe comprend aussi des personnes sans problèmes de locomotion mais qu’il faut aider pour les ac-tivités corporelles et les repas.

• Le GIR 5 est composé de personnes autonomes dans leurs déplacements chez elles, qui s’alimentent et s’ha-billent seules. Elles peuvent nécessiter une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage.

• Le GIR 6 regroupe les personnes qui n’ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie quotidienne.

La grille Aggir est utilisée pour déterminer les droits à l’Allocation Personnalisée à l’Autonomie à domicile ou en établissement.

L’allocation personnalisée à l’autonomie

L’APA a été instituée par la loi du 20 juillet 2001 en rempla-cement de la prestation spécifique dépendance (PSD). Elle a pour objet d’améliorer et d’élargir la prise en charge de la perte d’autonomie physique et/ou mentale des personnes âgées, tant à domicile qu’en établissement d’accueil.

Financée par la CNSA et gérée par les départements, l’APA est accordée aux personnes de 60 ans et plus présentant un certain degré de perte d’autonomie (GIR 1 à 4) et résidant en France.

L’APA est versée sans conditions de ressources, sans re-cours à l’obligation alimentaire ni récupération sur succes-sions. Il reste toutefois une participation financière à la charge du bénéficiaire lorsque ses ressources dépassent un certain montant. Elle n’est pas imposable sur le revenu.

L’APA à domicile

La prestation peut couvrir toutes les dépenses de nature à favoriser l’autonomie. Son attribution repose sur l’élaboration d’un plan d’aide individuel, établi par une équipe médico-so-ciale, qui recense les besoins du demandeur et les aides né-cessaires à son maintien à domicile. Son contenu est adapté à la situation de la personne âgée et tient compte de son environnement social et familial. L’APA peut ainsi financer :• les frais de personnel (particulier employeur, prestataire,

mandataire), • le portage de repas, • la téléalarme, • l’accueil de jour y compris les frais de transports pour s’y rendre, • les « frais liés à la personne » (frais d’hygiène, protection,

incontinence), • les frais de famille d’accueil agréée et de foyer logement, cer-

taines aides techniques et d’aménagement de logement.

Une fois le plan accepté par le bénéficiaire, le montant des aides y figurant va servir de base au calcul de l’allocation qui sera versée. L’aide ne peut dépasser un montant maximum fixé par décret, variable selon le GIR du bénéficiaire.Montant maximum de l’aide au 1er janvier 2007 :GIR 1 : 1 189,80 e GIR 2 : 1 019,83 eGIR 3 : 764,87 e GIR 4 : 509,91 e

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L’APA en établissement

La tarification des établissements d’hébergement des perso nnes âgées dépendantes (Ehpad) comprend trois composantes :• Le tarif hébergement couvrant les prestations « hôtelières » de l’éta-

blissement... Ce tarif est variable d’un établissement à l’autre. Il est à la charge de la personne accueillie ou de sa famille, ou en cas de ressources insuffisantes, de l’aide sociale du département, dans les établissements habilités à l’aide sociale.

• Le tarif dépendance correspond à l’ensemble des dépenses directement liées à la prise en charge de l’état de dépendance de la personne accueillie. Il existe trois tarifs dépendance en fonction du degré d’autonomie de la personne accueillie. Les deux premiers correspondent à une dépendance élevée (GIR 1 ou 2) ou moyenne (GIR 3 ou 4). Le troisième correspond à une dépendance faible (GIR 5 et 6). Le tarif dépendance propre à chaque GIR dépend pour chaque établissement des charges totales liées à la prise en charge de la dépendance.

• Le tarif soins couvre les prestations médicales et paramédica-les nécessaires à la prise en charge médicale des personnes accueillies (hors soins dentaires, soins de court séjour…).

Pour les personnes âgées classées en GIR 1 à 4, l’APA prend en charge le tarif dépendance de l’établissement correspon-dant au GIR du résident diminué :– du montant du GIR 5-6 correspondant à la partie préven-

tion (acquittée par tous les résidents des établissements, quels que soient leurs ressources et leur GIR) ;

– d’une participation financière du bénéficiaire suivant ses ressources appelée ticket modérateur.

L’APA est versée directement à l’établissement, sauf refus exprès du bénéficiaire.

L’APA en chiffresAu niveau national, au 31/12/2006, 1 008 000 personnes bénéficient de l’APA.60% des bénéficiaires de l’APA vivent à domicile et 40% en éta-blissement. 8% relèvent du GIR1, 43% du GIR4 (voir tableau).

Le montant moyen de l’aide est de 490 euros à domicile et de 406 euros en établissement.

Genèse des politiques « vieillesse »Le point de vue d’Alain Villez. Responsable du secteur « Personnes âgées » à l’Uniopss (Union Nationale Interfédé-rale des Œuvres et Organismes Privés Sanitaires et Sociaux) et membre du Centre d’Analyse Stratégique.

Acteur engagé, Alain Villez rappelle la genèse des politiques vieillesse, dénonce l’insuffisance de la poli-tique de maintien à domicile, et plaide pour une prestation unique compensant la perte d’autonomie quel que soit l’âge, la création de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie allant en ce sens .

La notion de politique vieillesse est apparue avec les travaux de la commission de prospective réunie à l’initiative de Michel Debré et présidée par Pierre Laroque. Ces travaux ont fait l’objet d’un rapport publié en 1962. Les conclusions de ce rapport, en même temps qu’elles instituaient la notion de personnes âgées en lieu et place de la vieillesse sur le seul critère de l’âge légal de départ à la retraite (65 ans à l’époque), mettaient en avant trois priorités essen-tielles destinées à retarder les effets d’un mauvais vieillissement :• Consolider un véritable droit à pension permettant de sortir les

vieillards de la misère dans laquelle vivaient nombre d’entre eux.• Prévenir les effets désastreux de la retraite couperet en

favorisant le maintien en poste des travailleurs vieillissants par une adaptation des conditions de travail.

• Favoriser le maintien à domicile et la participation à la vie sociale des personnes âgées par une politique d’améliora-tion de l’habitat des personnes âgées.

L’évolution des politiques publiques « vieillesse »

Les besoins des populations âgées ont connu dans les trois dernières décennies une évolution très sensible. Les effets du vieillissement de la population dont la prise de conscience remonte au début des années 1980 avec le rapport de Yan-nick Moreau et Nicole Questiaux15, autant que les mutations des rapports intergénérationnels au sein de la famille, ont

15. Moreau Y. et Questiaux N. (1980), Haut Comité de la population, « Le vieillissement de la population », Documentation française, Paris, 116 p

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Plafond de ressources au 1er janvier 2007

Ressources mensuelles Ticket modérateur

Inférieures à 2 209,62 €

La participation du bénéficiaire correspond au tarif dépendance

pour les GIR 5-6 de l’établissement

Entre 2 209,62 € et 3 399,42 €

par mois

La participation est progressive et varie entre 20 % et 80 %

du montant de l’APA

Supérieures à 3 399,42 € par mois est égal à 80 % du montant de l’APA

En % À domicile En établissement Ensemble

GIR1 3 15 8

GIR2 19 43 29

GIR3 22 17 20

GIR4 56 25 43

Drees.

contribué à modifier sensiblement les attitudes et les com-portements face aux besoins d’aide.

Ces rapports soulignaient bien que le vieillissement de la po-pulation se caractériserait par l’augmentation du nombre de personnes très âgées dans les deux dernières décennies du siècle et parallèlement l’aspiration des générations à une plus grande indépendance dans les relations intra familiales se faisait jour de plus en plus nettement.

Les demandes à l’égard des services professionnalisés se sont de ce fait progressivement modifiées, les institutions et services professionnels sont désormais sollicités pour répon-dre aux besoins de personnes de plus en plus âgées dési-reuses de demeurer le plus longtemps possible à leur domi-cile personnel en sollicitant le moins possible leur entourage pour obtenir les aides nécessaires à leur bien être.

Ainsi depuis nos lointains hospices dissous par la loi du 30 juin 1975 jusqu’à nos modernes Ehpad, la clientèle des éta-blissements d’hébergement s’est progressivement modifiée. Il ne s’agissait plus d’aider ou d’accueillir des personnes dont la difficulté principale était d’origine sociale en raison d’une insuffisance de ressources ou d’environnement familial à même de compenser le manque d’autonomie, populations traditionnellement admises au bénéfice de l’aide sociale dé-partementale, il s’agissait de dispenser des soins et d’offrir des services professionnalisés à des personnes qui enten-daient conserver leur autonomie soit directement soit par l’intermédiation de leur famille, notamment parce qu’elles en financent la plus grande part sur leurs deniers.

Cette évolution parallèle du statut des établissements et de celui des usagers des institutions a permis de passer insen-siblement de la notion de bénéficiaire assisté à celle de rési-dent et de client.

Et si la priorité donnée au maintien à domicile par les politiques publiques n’était qu’un leurre ?

La priorité des politiques « vieillesse » conduites par les col-lectivités publiques est-elle autant orientée vers le maintien à domicile que le discours dominant peut le laisser entendre?

Ce postulat en forme de pétition de principe ne repose en fait que sur la part purement déclarative des politiques pu-bliques dont l’énoncé s’est d’ailleurs sensiblement modifié suite au drame de la canicule de l’été 2003, alors qu’il était constant depuis le « fameux » rapport de Pierre Laroque pu-blié en 1962 .

Jusqu’à cette catastrophe sanitaire sans précédent qui a fait, rappelons-le, près de 15 000 victimes, le discours ambiant, pour ne pas dire convenu, privilégiait le maintien à domicile comme la meilleure solution à offrir aux personnes âgées, du moins tant que les besoins de soins et d’accompagnement restaient com-

patibles avec l’offre de service existant et ne généraient pas de coûts excédant ceux d’un hébergement en établissement.

C’est en effet davantage la rationalité économique que le souci de satisfaire le désir massivement exprimé par les per-sonnes âgées de rester chez elles le plus longtemps possible qui ont guidé les politiques publiques.

Tout concourt à ce que ces politiques gérontologiques pu-bliques définies par les schémas départementaux et pilotées désormais par les conseils généraux soient avant tout l’ins-trument d’une meilleure maîtrise des dépenses d’aide so-ciale et plus généralement de santé.

Il est notablement constaté à la lumière de l’examen de ces documents que le maintien à domicile était préconisé avant tout parce qu’il était censé coûter moins cher à la collectivité.

La raison en est simple, elle réside dans le fait que l’essentiel de l’aide à la vie quotidienne des personnes âgées en perte d’autonomie est apporté par les familles sous forme de sou-tien qualifié « d’informel ».

S’il est vrai que l’effectivité des politiques publiques s’appré-cie davantage à l’aune des moyens engagés qu’à l’énoncé des bonnes intentions, le bilan est encore plus indigent quant à leur efficience en matière d’aide aux personnes âgées à se maintenir à leur domicile.

Ainsi lorsque le langage commun attribue aux services de soutien à domicile la responsabilité d’une entrée de plus en plus tardive des personnes âgées en établissement, celui-ci méconnaît les évolutions socio démographiques, sanitaires et surtout culturelles qui font de l’entrée en établissement non pas un choix de mode de vie mais une contrainte liée à une dégra-dation de l’état de santé ou une fragilisation psychologique.

En effet depuis le programme d’action prioritaire n° 15 du VIIème plan lancé en 1976, les seuls faits déterminants ont été la réglementation des services de soins infirmiers à domi-cile en 1981 et l’instauration de l’APA en janvier 2002.

Un effort déterminant sur le plan financier qui se traduit statis-tiquement par 80 000 places de services de soins infirmiers et plus de 1 million de bénéficiaires de l’APA, tant pour l’as-surance maladie que les dépenses d’aide sociale des dépar-tements, mais qui demeure sans aucune comparaison avec les dépenses engagées en matière d’hospitalisation en unité de soins de longue durée et en hébergement confondu : il dissimule mal que cette prise en charge à domicile demeure très partielle et ne permet le maintien des personnes âgées à leur domicile que grâce au concours de l’entourage fami-lial. Ainsi selon des données récentes issues des travaux du Centre d’Analyse Stratégique, le nombre de personnes pri-ses en charge en soins à domicile est tout juste au niveau de celui des personnes prises en charge en soins de long terme en établissement. Dans des pays se réclamant du modèle

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Quelle prise en charge selon l’état de santé ?

de protection sociale « Beveridgien » tels que la Suède et le Danemark, la proportion est très différente.

L’effet canicule n’a pas corrigé cette tendance, et on peut même affirmer que la prise de conscience des carences de no-tre système de protection sociale des personnes âgées s’est davantage portée sur les personnes résidant en établissement. Brutalement les feux de l’actualité ont éclairé d’un jour très cru les carences en personnel d’accompagnement et de soins qui ont contribué à aggraver le bilan de cette catastrophe.

Le plan Vieillissement et Solidarité, initié par le gouvernement en novembre 2003 pour corriger la situation, s’est révélé à peine à la hauteur des ambitions affichées par les plans de réforme de la tarification des Ehpad et de lutte contre la ma-ladie d’Alzheimer et pathologies apparentées.

L’essentiel des mesures vise l’achèvement de la médicali-sation des Ehpad et la création de places supplémentaires en Ehpad pour compenser les évolutions démographiques constatées et attendues. Ce n’est qu’en seconde priorité qu’est évoquée l’augmentation des capacités d’accueil en Service de soins infirmiers à domicile et le développement d’une offre de service d’aide au répit des aidants familiaux.

La tendance a même été renforcée par le Plan Solidarité Grand Âge lancé en juin 2006, en relais du plan Vieillissement et Solida-rité, par Dominique de Villepin alors premier ministre et Philippe Bas Ministre délégué aux personnes âgées, qui fait du renforce-ment des ratios de personnels en Ehpad la mesure phare.

Vers une prestation universelle de compensation pour l’autonomie

Un premier pas : la prestation spécifique dépendance

La Prestation Spécifique Dépendance instaurée par la loi du 24 janvier 1997, si l’on se réfère à son intitulé, était censée améliorer la situation des personnes âgées dépendantes en attendant l’adoption par le Parlement du texte qui mettrait en œuvre la prestation autonomie que non seulement les milieux gérontologiques mais aussi les personnes âgées dé-pendantes et leur famille appelaient de leurs vœux depuis près de deux décennies.

Sans vouloir retracer ici dans le détail la genèse pour ne pas dire la saga d’une prestation qui aura réussi l’exploit de faire la quasi-unanimité contre elle, jusqu’à ceux qui ont la charge de la gérer (cf. déclarations du premier ministre le 21 mars 2000 et de Mme Guigou à l’occasion de la présentation du projet d’Allocation Personnalisée d’Autonomie le 13 février

2001, délibération du Conseil général de l’Aveyron 1999) en moins de trois années de mise en œuvre, il n’est pas inutile de rappeler que la question de la prise en charge des personnes âgées dépendantes a fait l’objet de nombreux travaux, rap-ports et revendications émanant de ceux qui ont la charge au quotidien d’accompagner et de soigner les personnes âgées dites dépendantes et des pouvoirs publics eux-mêmes.

Il faut notamment remonter en 1978 pour découvrir dans un rap-port confié à Philippe Arreckx16 par M. Barre, Premier Ministre, la première évocation de la nécessité de socialiser la prise en char-ge de la « dépendance » qu’éprouvent des cohortes, toujours plus importantes, de personnes âgées. En l’absence de toute volonté politique des pouvoirs publics mais aussi et surtout des partenaires sociaux, cette préconisation tombera dans l’oubli et il faudra attendre les années 1985-1990 pour que le mouvement associatif de l’aide à domicile et des retraités relance le débat.

Les pressions exercées par ces organisations ne seront tou-tefois pas suffisantes pour obtenir de la nouvelle majorité ce que les précédentes s’étaient abstenues de mettre en œuvre. Faute de mesures concrètes, les commissions et groupes de travail se multiplient. Ainsi en 1986, Adrien Zeller confie à Théo Braun le soin d’animer une commission nationale d’étude sur les personnes âgées dépendantes. L’idée de la création d’une assurance autonomie figure en bonne place dans les proposi-tions, toutefois l’étude des modalités pratiques de sa création et de sa gestion est renvoyée à la charge d’une délégation nationale des retraités et personnes âgées à réunir.

Pas plus que les précédents, ce rapport ne sera suivi d’ef-fets. C’est Claude Évin qui reprendra l’initiative devant la mobilisation toujours plus forte du mouvement associatif et des milieux spécialisés. Une mission parlementaire est réunie sous la présidence de Jean-Claude Boulard en 1991 et le commissariat au plan est chargé d’animer les travaux d’une commission sur le sujet, présidée par Pierre Schopflin.

Ainsi le rapport de J.C. Boulard17 préconisait la constitution de fonds départementaux de la dépendance alimentés par l’ensemble des crédits engagés dans la prise en charge de la dépendance, qu’il s’agisse de financements d’aide sociale, de crédits d’action sociale des régimes de retraite ; de son côté le rapport Schopflin18 préconisait la gestion et le finan-cement par les conseils généraux par substitution de l’allo-cation de tierce personne abondée d’une péréquation na-tionale alimentée par l’impôt qui permettrait de tenir compte des disparités de ressources des conseils généraux.

C’est le rapport de Jean-Pierre Sueur qui en confirmant le bilan calamiteux de la PSD contribua à l’avènement de l’APA par la loi du 20 juillet 2001.

16. Arreckx Ph. (1979) « L’amélioration de la qualité de vie des personnes âgées dépendantes », rapport parlementaire, Paris, 182 p17. Boulard J.C. (1991) « Vivre ensemble », rapport de la mission parlemen-taire sur la dépendance, Paris, 82 p18. Schopflin P. (1991) Commissariat général du plan, « Dépendance et solidarités : mieux aider les personnes âgées », La Documentation française, Paris, 271 p

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La création de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie

Mise en œuvre au 1er janvier 2002, cette nouvelle prestation ren-contra d’entrée de jeu un succès qui lui fit connaître une montée en charge bien au-delà des prévisions. Les raisons du succès sont maintenant bien connues. Elles reposent essentiellement sur son caractère universel (accès non soumis à conditions de ressources), l’élargissement du bénéfice aux personnes en GIR 4 et la suppression de la récupération sur succession.

Néanmoins l’Uniopss, aux côtés de nombreuses autres organi-sations, continua de militer pour que cesse la discrimination par l’âge dans les modes de compensation des incapacités et des handicaps. En effet, la cohabitation de trois régimes de compen-sation des incapacités – l’Allocation d’Éducation Spéciale (AES) pour les personnes handicapées de moins de 20 ans, l’Allocation Compensatrice pour Tierce Personne (ACTP) et la Prestation de Compensation du Handicap (PCH) pour les personnes entre 20 et 60 ans, et l’APA pour les personnes de plus de 60 ans – a comme conséquence de créer une discrimination entre les per-sonnes selon l’âge auquel survient la situation de handicap. Or, comment admettre qu’une personne soit plus ou moins bien prise en charge au seul motif qu’elle ait été « handicapée » trop tôt ou trop tard ! Pourtant, depuis l’instauration de la Prestation Spé-cifique Dépendance en 1997, les distinctions fondées sur la bar-rière d’âge de 60 ans ont été renforcées. Les pouvoirs publics ont cherché notamment à spéculer sur les différences qui pourraient exister entre les personnes âgées qualifiées de dépendantes et les personnes handicapées en refusant de reconnaître que toute personne en situation de handicap, quel que soit son âge, peut prétendre à un projet de vie qui tienne compte de ses déficiences et de son histoire personnelle.

Lors de l’instauration de l’Allocation Personnalisée d’Autono-mie en 2001 (prestation entrée en vigueur au 1er janvier 2002), les pouvoirs publics n’ont pas saisi l’opportunité d’instituer au sein de la Sécurité sociale un nouveau risque destiné à com-penser la perte d’autonomie à tous les âges de la vie : en effet, ils ont maintenu la prise en charge de la dépendance des personnes âgées dans le cadre d’une prestation d’aide so-ciale travestie en prestation universelle par la seule vertu d’une contribution minoritaire de la solidarité nationale.

C’est dans ce contexte que l’Uniopss a rejoint dès sa constitu-tion le Grita (groupe de réflexion sur les incapacités à tout âge). Ce groupe informel constitué dans la dynamique du Livre noir de la PSD suivi du livre blanc pour une prestation autonomie a permis de rassembler toutes les organisations du secteur personnes âgées déçues de tous les rendez-vous manqués et nombre des grandes associations du champ du handicap. Le Grita réuni au lendemain de l’instauration de l’APA, s’est donné pour objectif d’obtenir la mise en place d’un seul et même dis-positif de compensation des incapacités quel que soit l’âge, dans le cadre du système national de protection sociale.

Vers une convergence des prestations personnes âgées dépendantes et handicapées

La loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002, en reconnaissant le principe d’un droit universel à compen-sation des incapacités, donnait une première satisfaction de principe à la demande de convergence entre les dif-férents dispositifs de compensation intéressant les per-sonnes âgées en perte d’autonomie et les personnes handicapées.

L’annonce du plan « Vieillissement et Solidarités » par le gouvernement à l’issue de la catastrophe sanitaire de la canicule de l’été 2003 et les événements de l’année 2004 qui ont suivi ont permis de faire émerger ce principe de convergence dans les politiques publiques : il convient de citer plus particulièrement la publication de l’avis du Conseil Économique et Social présenté par Maurice Bon-net19, le décret du 25 juin 2004 sur les soins à domicile, et surtout la loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et des personnes han-dicapées qui instituait la CNSA, enfin l’examen et le vote par le parlement le 11 février 2005 de la loi sur l’égalité des chances et des droits, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, ont permis de reconnaître officiellement le principe de convergence.

Mais la CNSA, présentée par les pouvoirs publics comme une nouvelle branche de la protection sociale, tout en in-troduisant un nouveau mode de gouvernance impliquant les organisations œuvrant auprès des personnes âgées et handicapées, n’a répondu que partiellement à cette défi-nition et s’apparente encore davantage à un fond de col-lecte de financements issus de la solidarité nationale, des-tinés soit à être décentralisés vers les Conseils Généraux, soit à être déconcentrés vers les DRASS et les DDASS, afin d’assurer la prise en charge de l’accompagnement et des soins aux personnes en situation de handicap, quel que soit leur âge.

La création et l’action de la CNSA représentent néanmoins le premier signe tangible d’une convergence entre les po-litiques en direction des personnes handicapées et des personnes âgées. La CNSA conduit en effet les représen-tants des personnes handicapées et âgées et les orga-nismes œuvrant en leur direction à poser le problème de l’équité des dispositifs existants. Les discussions ouvertes au sein du Conseil de la CNSA ou, en amont de celui-ci, dans le cadre du GR 31 (groupe de réflexion informel des 31 associations représentant les personnes âgées et personnes handicapées et les institutions qualifiées mem-bres du conseil de la CNSA) qui s’est substitué au Grita, contribuent ainsi à construire une culture commune entre les deux secteurs.

19. Rapport de Maurice Bonnet au Conseil Économique et Social (2004), « Pour une prise en charge collective, quel que soit leur âge, des personnes en situation de handicap », mars

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Les enjeux d’une prestation universelle

L’enjeu principal est bien celui de l’égalité de traitement de toute personne en manque ou en perte d’autonomie quel que soit son âge. Il s’agit donc de supprimer toutes les dispositions lé-gislatives et réglementaires qui peuvent conduire à des ruptures ou à des différences de prise en charge en fonction de l’âge.

C’est le sens même de l’article 13 de la loi du 11/02/2005 relative à l’égalité des droits, des chances, la participation et la citoyen-neté des personnes handicapées qui prévoit que les dispositions opérant une distinction selon l’âge en matière de compensation du handicap et de prise en charge des frais d’hébergement en établissements sociaux et médico-sociaux seront supprimées d’ici 2010. Cet article devrait ainsi se traduire par une harmonisation de l’APA et de la PCH, mais aussi par une réforme de la tarification des établissements et services médico-sociaux et sociaux. Il soulève la question des prestations d’aide sociale, puisque depuis la loi de 2005, des personnes ayant les mêmes ressources et les mêmes besoins peuvent être traitées différemment selon leur âge…

Se trouve plus globalement interrogée la nature des interven-tions prises en compte dans une future prestation de com-pensation intéressant toutes les catégories de personnes en situation de handicap. Nous considérons a priori que les aides humaines pour tous les actes de la vie quotidienne, les aides techniques, l’aide à la participation à la vie sociale, l’adaptation du logement et les aides animalières devraient composer le panier de services de référence.

Mais avant de l’instituer pour les deux catégories de population, il faudra prendre en considération le fait qu’aujourd’hui l’APA, en dé-pit de la modicité des montants maximum d’allocation laissant un reste à charge important pour les bénéficiaires, prend en compte l’aide aux actes de la vie quotidienne alors que la PCH plus géné-reuse dans ses montants attribués ne prend en considération que les seules aides aux actes essentiels de la vie.

Un financement encore éclaté

Les rapports Blanc et du Centre d’Analyse Stratégique vont également dans le sens d’une évolution des sources de fi-nancement pour soutenir les personnes en manque ou en perte d’autonomie quel que soit leur âge et proposent une remise à plat de l’aide sociale en établissement. Le rapport Blanc suggère en outre d’harmoniser les règles tarifaires dans les deux champs, de poursuivre l’adaptation des référentiels et des grilles d’évaluation des capacités et des besoins des personnes et d’encourager les rapprochements, prévus par la loi de 2005, entre les maisons départementales des per-sonnes handicapées et les centres locaux d’information et de coordination gérontologiques (Clic). Il ne parle pas encore de

maisons départementales de l’autonomie, mais la voie est dé-sormais tracée…

Le financement de l’APA (6 Mrds d’euros en 2006) repose sur le principe de la combinaison de financements issus de la soli-darité nationale et de ceux issus de conseils généraux. Compte tenu de la progression des dépenses, la part assurée par la so-lidarité nationale ne représente plus que moins de 30%, laissant ainsi le plus gros de la charge aux conseils généraux.

La part dominante prise par les départements dans la mise en œuvre et le financement de l’APA conforte les disparités fortes d’accès aux droits, ainsi des écarts de 1 à 2,5 sont constatés dans la part de personnes de + 75 ans bénéficiant de l’APA que les spécificités socio-économiques des territoi-res ne peuvent expliquer à elles seules.

La Prestation de Compensation du Handicap instituée par la loi du 11 février 2005 relative à l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées a vocation de son côté à financer les aides humaines, techniques, animalières que nécessite la mise en œuvre du projet de vie.

Pour l’Uniopss, la remise en cause du financement solidaire des prestations de compensation du manque ou de la perte d’autonomie devient centrale car l’évolution des besoins et des dépenses rend indispensable l’harmonisation des di-verses prestations de compensation des handicaps et de la dépendance, programmée par l’article 13 de la loi du 11 février 2005 précitée. C’est pourquoi l’Uniopss a demandé au nouveau gouvernement20 l’institution d’une prestation unique et universelle de compensation du manque et de la perte d’autonomie dans le cadre de la reconnaissance d’un nouveau risque social piloté et financé par la CNSA qui serait érigée en nouvelle branche de protection sociale.

Cette perspective esquissée par les conclusions du rapport commandé par Philippe Bas, ancien ministre délégué aux per-sonnes handicapées, personnes âgées, à la famille et la Sécu-rité sociale à Mme Hélène Gisserot21 a été formellement retenue comme une des priorités du nouveau gouvernement.

La CNSA a été chargée d’élaborer des propositions de struc-turation de ce nouveau risque qui ont été formalisées par son conseil lors de sa séance du 16 octobre dernier. Un débat national devrait maintenant s’engager sur la base de ces propositions. Le gouvernement devrait ensuite arrêter son projet dans le courant du premier semestre 2008. À partir de ce calendrier, cette réforme profonde de notre protection sociale pourrait être opérationnelle dès l’année 2008, avec 2 ans d’avance sur l’échéance prévue par la loi de 2005 !

20. Dossier demandes prioritaires de l’Uniopss informations en ligne Uniopss/Uriopss F21. Rapport « Perspectives financières de la dépendance des personnes âgées l’horizon 2025 : prévisions et marges de choix » Madame Hélène Gisserot procureur général honoraire près la cour des comptes 20 mars 2007 Informations en ligne Uniopss/Uniopss F

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La CNSA est un établissement public créé par la loi du 30 juin 2004. La loi sur l’égalité des droits et des chances des personnes handicapées du 11 février 2005 a précisé et ren-forcé ses missions.La CNSA est chargée de financer les aides en faveur des personnes âgées dépendantes et des personnes handica-pées, de garantir l’égalité de traitement sur tout le territoire et pour l’ensemble des handicaps et d’assurer une mission d’expertise, d’information et d’animation pour suivre la qua-lité du service rendu aux personnes. Elle agit aussi dans des domaines complémentaires telle que l’aide individuelle aux personnes âgées et aux personnes handicapées pour contribuer à compenser la perte d’autonomie, le finance-ment et l’appui aux établissements et services d’accueil et d’accompagnement des personnes âgées et des person-nes handicapées, ainsi que le soutien et l’évaluation des expériences innovantes en matière d’autonomie.

Les chiffres de la Dépendance• 970 000 personnes âgées ont perçu l’Allocation Person-

nalisée d’Autonomie en 2006.• 112 000 personnes de moins de 60 ans perçoivent l’Allo-

cation Compensatrice pour Tierce Personne du fait d’un handicap (décembre 2005).

• 850 000 souffrent de la maladie d’Alzheimer et 225 000 nouveaux cas se déclarent chaque année.

• Le nombre de personnes en situation de déficience mo-trice est estimé à 7,4 millions.

• 1,2 million de personnes de plus de 16 ans déclarent à la fois une ou plusieurs incapacités, une restriction d’activité.

• On compte actuellement environ 7 500 étudiants handica-pés, 104 500 élèves en situation de handicap sont scola-risés dans le premier degré (2005).

• 4,092 millions de personnes sont atteintes de déficience auditive dont 80 000 pratiquent la langue des signes ; 600 000 personnes malentendantes portent un appareil de correction auditive.

• 207 000 personnes sont aveugles ou profondément malvoyantes.

• L’espérance de vie des personnes porteuses de trisomie 21 est passée en 15 ans de 25 à 49 ans (en 2002) et leur longévité progresse de 1,7 an par an.

• 80 000 personnes sont atteintes de pathologies de type autistique.

Comment la CNSA finance l’accompagnement de la perte d’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées ?La CNSA rassemble l’essentiel des moyens de l’État et de l’assurance maladie consacrés à l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. Son budget pour 2006 est de 14 milliards d’euros : 3 mil-liards issus de la contribution solidarité autonomie et de la CSG, 11 milliards des crédits de l’assurance maladie antérieurement destinés aux personnes handicapées et aux personnes âgées.• Elle verse aux Conseils généraux dans les départements,

une partie de ces ressources pour contribuer à financer les aides individuelles : l’Allocation Personnalisée d’Auto-nomie pour les personnes âgées (1,4 milliard d’euros), la nouvelle prestation de compensation pour les personnes handicapées (500 millions d’euros), et le fonctionnement des nouvelles maisons départementales des personnes handicapées (20 millions d’euros).

• La CNSA affecte l’autre partie de ces ressources en matière d’offre collective : avec les services de l’État au niveau local, la CNSA identifie les priorités dans ce do-maine. Elle arrête ensuite pour chaque département, sur la base d’une analyse régionale des besoins, le montant des dotations annuelles destinées aux établissements et services médico-sociaux, accueillant ou accompagnant des personnes âgées et des personnes handicapées (11 milliards d’euros).

Précisons que la CNSA a un rôle important d’analyse des priorités (par le biais du Priac1) et des inégalités territoria-les et de leur évolution dans le temps : mieux estimer le nombre de places nécessaires à court et moyen termes, préciser le nombre d’équipes en soins à domicile pour fa-voriser le maintien des personnes dans leur environnement habituel, veiller à la cohérence des outils de mesure entre les régions. Elle joue, au plan national, dans le domaine des établissements et services, le rôle d’une agence de régu-lation qui répartit les ressources et en mesure l’impact sur l’offre de service.

1. Programme Interdépartemental d’Accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie

La Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie et l’articulation avec les financeurs et les « utilisateurs ». Repères et chiffresExtraits du site internet de la CNSA, http://www.cnsa.fr

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La reconnaissance de la gériatrieAlain Franco, Professeur de Médecine Interne et Gériatrie, CHU de Grenoble, Président du Collège Professionnel des Gériatres Français

La gériatrie est née dans les services de soins de longue durée, confrontés à de nombreux malades âgés, souvent grabataires, et souffrant de pathologies multiples . Elle n’est devenue une spécialité médicale qu’en 2004 . Mais elle faisait l’objet, depuis une vingtaine d’années, d’enseignements délivrant un diplôme de gériatre . Elle reste trop peu répandue en médecine de ville et les besoins en établissements d’héber-gement pour personnes âgées dépendantes sont considérables .

Reconnue récemment, la gériatrie intervient après un long parcours de légitimation et ouvre d’autres perspectives…

Définitions en évolution

La gériatrie correspond à la médecine de l’humain vieillis-sant et âgé. La gérontologie repose elle sur deux concepts : le premier, scientifique, regroupe l’ensemble des disciplines et sciences médicales, biologiques ou humaines traitant du vieillissement. Le deuxième, professionnel, correspond à l’ensemble des acteurs concernés par le vieillissement hu-main et prenant en charge les personnes âgées.

Ces définitions personnelles ne doivent pas masquer l’absence actuelle de définition officielle internationale ou nationale de la gériatrie en tant que branche professionnelle. Mais des propo-sitions sont à l’œuvre. Elles nécessitent une cohérence avec la définition de leur objet principal qui est la prise en charge du patient dit gériatrique. Pas de définition définitive non plus. En cours de validation, celle du 3e schéma régional d’organisation sanitaire et sociale Rhône-Alpes pose bien la question centrale de l’usager et du risque d’âgisme ou ségrégation par l’âge, inhérent à la caractérisation du patient gériatrique.

« …Un patient relevant de la filière gériatrique est une person-ne âgée malade, polypathologique et/ou fragile, présentant un fort risque de perte d’autonomie physique, psychique ou sociale. Le critère d’âge repris dans l’analyse démographi-que et les études, ne doit être considéré que comme une indication, permettant de façon simplifiée de cibler une po-pulation à risque de complications lors d’une hospitalisation, et d’évaluer le nombre de personnes potentiellement concer-nées dans une optique de planification… »

Champs d’activité du gériatre en France

Ils ont émergé au cours de ces quarante dernières années autour de la prise en charge institutionnelle, à distinguer de la pratique communautaire plus récente.

1) Gériatrie institutionnelle (secteur hospitalier)

La pratique de la médecine des personnes âgées en service de soins de longue durée est marquée par la prise en charge de nombreux malades polypathologiques, souvent grabatai-

res et un personnel médical en nombre réduit. Elle a stimulé l’émergence de la discipline sur le double versant d’une mé-decine individuelle du malade âgé et du grand vieillard, et d’une médecine collective proche de la santé publique et marquée par la nécessité d’une pratique préventive, d’une lutte contre l’hospitalisme et l’infection nosocomiale, de la recherche d’une ré-autonomisation et d’une rééducation des patients, et enfin d’un souci permanent de gestion qualitative d’ensembles de soins assez vastes.

La médecine interne, notamment en CHU, représente la dis-cipline impliquée le plus souvent dans la formation des spé-cialistes de gériatrie. Elle renforce le caractère transversal et global de la médecine des personnes âgées et fait apparaître l’intérêt de services de médecine gériatrique aiguë.

Le lien entre les unités de médecine gériatrique, les secteurs de soins de suite à valence rééducative et réadaptative et les secteurs de soins de longue durée a fait apparaître sponta-nément la notion de filière gériatrique hospitalière renforcée par d’autres outils hospitaliers comme les consultations, les hôpitaux de jour, et plus récemment les unités mobiles de gériatrie (UMG), les unités de psychogériatrie. La première circulaire du 18 mars 2002 sur les filières gériatriques, ren-forcée par la deuxième circulaire du plan Solidarité Grand Âge du 28 mars 2007, illustre parfaitement ce large champ de la pratique gériatrique en milieu hospitalier dominé par cette discipline nouvelle qu’est la gériatrie et sa valence mul-tidisciplinaire et multiprofessionnelle intrinsèque. On peut ainsi considérer comme mature cette pratique de la gériatrie hospitalière où le gériatre est aujourd’hui encore polyvalent et capable de s’exprimer dans tel ou tel secteur de cette vaste filière.

La rénovation des Ehpad, marquée depuis peu par une triple tarification (soin, dépendance, hébergement) de la prise en charge s’est accompagnée d’un contrat qualité signé entre la direction de l’établissement, le Conseil Général et l’État. La qualité implique la présence d’un médecin coordonnateur au sein de ces institutions avec des exigences assez élevées en termes de connaissances gériatriques, de coordination des soins, de médiation médico-économique, de formation et de mise en réseau. Les médecins capables d’assurer la totalité de ces fonctions illustreront dans l’avenir une autre facette de la gériatrie, indépendante mais complémentaire d’une pra-tique de la gériatrie individuelle. Mais la gériatrie comporte d’autres champs d’activité.

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2) Gériatrie communautaire (secteur médico-social et médecine de ville)

La pratique de santé publique appliquée à l’organisation des soins et des prises en charge des personnes âgées fragiles auprès des conseils généraux des collectivités locales, des municipalités ou bien des caisses d’assurance maladie et des tutelles sanitaires de l’État est en émergence rapide. La mise en place très rapide et à grande échelle de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie a vu naître rapidement un nou-veau corps de médecins évaluateurs des personnes âgées candidates à l’allocation. Ces médecins rémunérés par les Conseils généraux sont concernés dans leur pratique par l’organisation des soins, l’organisation des réseaux géria-triques et gérontologiques, des Clics ou de la sectorisation départementale.

Ils s’impliquent également dans la réponse aux besoins par des associations de maintien à domicile ou des prestataires d’aides humaines ou techniques, voire architecturales.

La gériatrie en ville est en France assurée essentiellement par des médecins généralistes Capacitaires de gérontologie. La pratique d’une gériatrie exclusive et libérale en milieu com-munautaire n’existe pratiquement pas du fait notamment d’une faible rentabilité financière, en tant que pratique lente dans le cadre d’une rémunération à l’acte non spécialisé. Elle pourrait hypothétiquement permettre une amélioration de la qualité de vie en synergie avec la médecine de ville, maillon efficace de la prévention gériatrique et du maintien à domicile.

Rétro- et prospective sur les pratiques professionnelles de la gériatrie en France

La gériatrie est pratiquée en France de longue date. On peut distinguer plusieurs catégories de gériatres selon leur niveau de formation.

1. Les médecins généralistes sont formés depuis deux dé-cennies par des diplômes universitaires puis un diplôme d’État, la Capacités Nationale de Gérontologie délivrée par la majorité des Universités en convention avec l’État. Cette formation en deux ans confère traditionnellement le titre non officiel de gériatre à ceux qui l’obtiennent.

2. Les spécialistes de toutes spécialités mais surtout de spécia-lités médicales ou de santé publique peuvent acquérir depuis les années 1980 une formation spécialisée complémentaire en deux ans, le DESC ou Diplôme d’Études Spécialisée Complé-mentaire de Gériatrie, qui leur confère également le titre officieux de gériatre alors que leur spécialité d’origine prime.

3. La reconnaissance officielle d’une spécialité « pleine » de gériatrie est acquise en France en 2004 grâce à la volonté politique issue de la prise de conscience de sa nécessité

après la canicule de l’été 2003 et ses ravages chez nos concitoyens âgés. Elle repose sur le renforcement du DESC dit de niveau 1 en DESC de niveau 2 ou Qualifiant, c’est-à-dire pouvant conférer non pas une spécialité complémentaire mais une spécialité exclusive de gériatre. Un certain nombre de gériatres des deux premières catégories rejoignent par validation des acquis de l’expérience ce groupe de spécialis-tes, dont le nombre restera sans doute assez limité et orienté vers la médecine hospitalière ou universitaire, vers l’ensei-gnement et/ou la recherche, ou vers des carrières de respon-sabilité sanitaire soit administrative, soit privée.

4. Les médecins coordonnateurs d’Ehpad représentent un nouveau corps de plusieurs milliers de gériatres de forma-tions assez diverses mais essentiellement liées aux Diplômes Universitaires offerts par plusieurs Facultés de Médecine en France. L’émergence de ces diplômes est la conséquence de la nécessité qu’ont les Ehpad depuis leur réglementation fon-datrice de 2001 (dite de « triple tarification ») de s’adjoindre les services d’un médecin coordonnateur. Le nombre des « capa-citaires », se situant autour de 2 000 à 3 000 à l’époque, était insuffisant pour permettre la mise en route de cette grande réforme des Ehpad au nombre de 10 000 en France, réforme engageant ces établissements vers un financement maîtrisé par la puissance publique mais assurant en contrepartie une exigence de qualité de prise en charge. L’ensemble des ac-teurs professionnels de la gériatrie souhaite que cette pratique de médecine de coordination d’Ehpad rejoigne au moins celle de la Capacité Nationale de Gérontologie.

Ces différentes facettes du métier de gériatre appellent des commentaires. Dans les différents pays développés, la gé-riatrie s’exprime souvent à deux niveaux, la gériatrie spécia-lisée et la gériatrie d’institution, ce qui n’est pas sans poser certains problèmes de sociologie médicale. Plus rarement les gériatres spécialisés sont regroupés en un seul corps. En France, les évolutions rapides de la profession de gériatre poseront inéluctablement le problème de la gériatrie à une ou plusieurs vitesses. Il est clair que le titre commun de gé-riatre doit primer sur les différences objectives de niveaux et de qualité de formation même si ces différents niveaux confèrent aux gériatres spécialistes des fonctions différentes, notamment hospitalières ou hospitalo-universitaires, ou de recherche. Ce titre commun doit être marqué par la volonté d’unité professionnelle de la gériatrie et par l’encouragement des voies de passage entre ces catégories au travers de la validation des acquis et une formation continue diplômante.

Références :

MOULIAS Robert (2003), « La spécialité de gériatrie dans l’Union Européenne », La Revue Francophone de Gériatrie et de Gérontologie, 10, p.252-253.FRANCO Alain (2005), « Le Collège Professionnel des Géria-tres Français », in le Livre blanc de la gériatrie française.

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Organisation de la profession

Les organisations professionnelles des gériatres en France sont structurées en trois piliers, la SFGG, le SNGC, et le CNEG fédérés par le CPGF.

La Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG)Elle a pour mission d’étudier tous les problèmes se rapportant à la gérontologie, c’est-à-dire au vieillissement humain et à la sénescence, à l’avancée en âge et à la longévité ; de favoriser les recherches, la formation et la diffusion des connaissances qui s’expriment dans toutes les disciplines concernées.

Le Syndicat National de Gérontologie Clinique (SNGC)Animé par le Docteur Jean-Marie Vetel, il veille au progrès pro-fessionnel de la gériatrie. À ce titre il a pu créer et diffuser des outils d’évaluation gériatrique devenus des références natio-nales et réglementaires comme la grille Aggir pour l’évalua-tion des besoins d’aide, ou le modèle Pathos qui détermine la charge en soins médicaux des institutions gériatriques.

Le Collège National des Enseignants-chercheurs de Gériatrie (CNEG)Initié par Francis Kuntzmann, il est animé actuellement par Claude Jeandel et coordonne les initiatives universitaires en matière de formation et de recherche gériatrique. La qua-rantaine d’enseignants universitaires de gériatrie en France est notoirement insuffisante. Mais l’enseignement de la gé-

riatrie est obligatoire pour tous les étudiants en médecine et presque toutes les facultés bénéficient d’un professeur. Françoise Forette, gériatre de grande notoriété et récem-ment conseillère du ministre de la santé, a initié un plan national universitaire visant à doubler en dix ans le nombre des enseignants. Bien que le développement des postes de fonctionnaires ne soit pas vraiment à l’ordre du jour, il faut vivement espérer que ce programme ira à son terme.

Le Collège Professionnel des Gériatres Français (CPGF)Les trois « Organisations pilier » de la Gériatrie ont créé ensemble le Collège Professionnel des Gériatres Français (CPGF) en 2001 pour fédérer les grandes organisations nationales de la gériatrie. Le développement réglementaire et professionnel de la Formation médicale continue et sur-tout de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) représente un facteur de développement rapide du CPGF. À cette fin, il incite à la mise en place de représentations professionnelles régionales associant, à l’instar du niveau national, la société savante régionale, les enseignants, le syndicat, et les médecins coordonnateurs d’Ehpad.

Le premier programme qualité d’EPP destiné notamment aux médecins des institutions gériatriques est dénommé Mobi-Qual. Placé sous l’égide de la Direction Générale de la Santé, il promeut les bonnes pratiques en soins palliatifs, prise en char-ge de la douleur, bientraitance et dépression en institution.

La gériatrie en Europe

La Société de Médecine Gériatrique de l’Union Européenne (EUGMS) a recensé en 2003 dans l’optique d’une spécialité de gériatrie les différents champs qui concernent la géria-trie (1, 2) que l’on peut résumer notamment par les points suivants :• La médecine gériatrique représente la spécialité des pro-

blèmes liés à la santé chez les personnes âgées, incluant la médecine aiguë, chronique, et la réhabilitation, dans la communauté, les institutions et les hôpitaux.

• La gériatrie doit s’engager dans le défi du développement des services, de l’enseignement et de la formation en mé-decine gériatrique.

• Un gériatre appréhende les faits médicaux et la pratique de l’entretien et de l’examen clinique des malades âgés avec une particulière attention aux présentations atypi-ques, à la comorbidité et à la polythérapie.

• La gérontologie médicale et la médecine gériatrique sont des éléments clés de la formation des étudiants et des spécialistes en médecine.

• Il existe un besoin d’enseignants bien formés et qualifiés en

médecine gériatrique et gérontologie médicale. Il convient d’encourager l’interaction et la coopération entre gériatres, médecins généralistes, médecins spécialistes, infirmiers et disciplines para-médicales, pour des rencontres sur des questions liées à la santé des personnes âgées.

• Il y a lieu de développer une recherche associant à la mé-decine gériatrique et à la gérontologie médicale de jeunes chercheurs et praticiens.

• Des questions éthiques en médecine gériatrique requiè-rent une attention et une formation particulières.

• La prévalence élevée des affections chroniques et la dé-pendance chez les personnes âgées incitent à la promo-tion de la santé et aux stratégies de prévention. La géria-trie doit collaborer avec la psychiatrie du sujet âgé et la médecine de famille

• Sur ces grands thèmes, la gériatrie apparaît comme une spécialité nouvelle et mature adaptable à diverses situa-tions, à diverses fonctions, et aux besoins évolutifs liés au vieillissement des populations et aux contraintes démo-graphiques et sociétales.

L’émergence de la géronto-psychiatrieDr Marie-Pierre Pancrazi, Chef de service filière de Gérontopsychiatrie Hôpital Privé Gériatrique Les Magnolias BALLAINVILLIERS

La reconnaissance de la gériatrie comme spécialité à part entière est récente . Celle de la gérontopsychia-trie est encore à venir . Pourtant, les besoins sont importants et les moyens, réduits ou inadaptés .

Un constat de carence : il est à espérer que les années à venir verront l’émergence en France de la Gérontopsychiatrie comme sous spécialité de la psychiatrie. Notre pays connaît un net retard en ce domaine par rapport à d’autres comme la Suisse ou les pays Anglo-saxons qui ont développé pour certains ce champ clinique depuis plus de 30 ans. Fort peu de psychiatres se réclament de cet exercice et la psychiatrie de secteur répugne à scinder encore une activité qu’elle juge déjà surchargée du fait du manque de praticiens. Il existe très peu d’unités de Gérontopsychiatrie et encore moins de services dédiés, tandis que la part libérale, bien que névralgique car la plus grande part des personnes âgées vivent à domicile, est quasi inexistante.De ce fait, trop souvent encore le traitement des troubles psychiatriques de la personne âgée reste uniquement le fait du généraliste qui n’a pas le temps nécessaire ni la formation pour ce faire. À moins qu’il ne suive un circuit complexe dans lequel le sas des urgences semble malheureusement incon-tournable vers des unités de gériatrie souvent mal adaptées du fait de leur organisation ou du manque de formation du personnel. Sans parler des Ehapd qui apparaissent très dé-munies par rapport à une population qui présente de plus en plus fréquemment des troubles psychiques.

Une clinique spécifique : ce qui fait débat et constitue également un frein au développement d’une psychiatrie du sujet âgé est la question d’une spécificité de la clinique qui justifierait d’une singularisation. La plupart des psychiatres français ont une vison adultomorphe de l’âgé et ne jugent pas bon de dissocier l’abord clinique en fonction de l’avan-cée en âge. Or le vieillissement de la population est corrélé à l’émergence de problématiques spécifiques influant sur la santé mentale des personnes. S’il s’agit certes du même individu adulte qui vieillit, force est de prendre en compte des déterminants qui deviennent prégnants à mesure que l’on avance vers le 4e âge. Ainsi en premier lieu le poids du somatique particulièrement patent dans les handicaps qui affectent la relation au monde (défaillances sensorielles) ou l’adaptation (pathologies cognitives et motrices). L’isolement social et la fragilité sont également à considérer avec peu à peu le risque d’une dépendance aux tiers. Au-delà, le champ de la psychiatrie du sujet âgé est large. Il comprend : les affections psychiatriques vieillies (psychoses chroniques, maladies bipolaires, pathologies névrotiques et addictions), celles de survenue tardive ; les dépressions, états psycho-tiques, pathologies névrotiques (en particulier phobiques), troubles du caractère et de l’adaptation, addictions mais

aussi les pathologies somatiques notamment neurologiques dans lesquels les troubles psychiatriques soit font partie in-tégrante de la maladie, soit en constituent une expression réactionnelle (pathologies Alzheimer et syndromes apparen-tés, Parkinson, etc.).

Un type de soin psychique : la reconnaissance de cette clinique nécessite un savoir faire mais aussi un savoir être spécifique. Le savoir faire inclut pour le médecin une bonne connaissance des pathologies de la sénescence notamment démentielles et une approche pharmacologique qui intègre les interactions avec les nombreux médicaments co-pres-crits et les conséquences du vieillissement sur la pharma-cologie. Par ailleurs, les affections mentales ou celles qui affectent la cognition modifient la relation du sujet au monde et à l’Autre. Le médecin doit être en mesure d’évaluer les mouvements inconscients, la dynamique familiale, d’analyser la personnalité afin d’offrir un soin psychique réel. Cela né-cessite une formation à l’écoute, à la relation d’aide, à l’ana-lyse psychopathologique des situations et à un décryptage de la personnalité.La formation des soignants est également essentielle car ils peuvent par leur attitude assurer une fonction d’étayage et de contenant psychique. Elle doit associer la connais-sance des affections cognitives et psychiatriques, mais aussi un apprentissage de la relation d’aide, de stratégies comportementales pour la gestion des troubles du com-portement, d’outils d‘analyse systémique des situations, de techniques interventionnelles propres à dénouer la crise (thérapies brèves).Le champ d’intervention est large du domicile à l’institution, en passant par les structures sanitaires diverses.

Des prospectives : des pistes sont à explorer en raison de la rareté des psychiatres. En premier, développer des équi-pes mobiles de Gérontopsychiatrie en lien avec la psychiatrie de secteur pour l’hôpital et les Ehpad. Une autre nécessité est l’individualisation en gériatrie des lits de crise avec un référent psychiatre et une équipe formée. Il serait bon égale-ment de rendre effective la présence de psychiatres dans les consultations mémoire.La situation demeurera précaire tant qu’une politique de for-mation des psychiatres ne sera pas mise en place ; DESC de Gérontopsychiatrie ouverts à des gériatres devant faire preuve d’une formation de base avec stages en psychiatrie. Enfin, au même titre que la puériculture une spécialisation en gériatrie de l’infirmière pourrait valoriser la fonction.

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Personnes très âgées, une démarche globale et des réponses multiples…Anne Saint-Laurent, Directrice de l’action sociale Agirc-Arrco

L’augmentation considérable du nombre de personnes très âgées, potentiellement dépendantes, pose le problème de la capacité de notre société à répondre à la croissance de leurs besoins . Les moyens fi-nanciers et humains ne sont pas assurés. D’où l’importance de développer la prévention, susceptible de réduire l’augmentation du nombre de personnes dépendantes .C’est le sens des orientations prioritaires définies par les partenaires sociaux de l’Agirc et de l’Arrco, qui visent tant l’accompagnement à domicile ou en structures collectives que le soutien à une approche glo-bale de prévention .

Compte tenu des évolutions démographiques évoquées, une transformation sociétale sans précédent, se dessine à l’instar des conséquences de la baisse de la mortalité infan-tile au cours du 19e siècle.

Alors comment faire face ? Certains évoquent un tsunami… prélude d’une guerre des âges… Plus certainement, la so-ciété va s’adapter pour trouver un nouvel équilibre plus orien-té vers les besoins des personnes âgées et notamment des octogénaires et plus.

Comment faire face à l’augmentation présumée des besoins ?

Mais quels sont ces besoins ?

Il serait réducteur de n’envisager les besoins des personnes âgées de 85 ans et plus que sous l’angle de la perte d’auto-nomie. Cette population est et restera constituée de citoyens et consommateurs dont les besoins commencent à être pris en compte dans les domaines les plus variés : vestimentai-re, services, tourisme, alimentaire, transport… Cependant, la prégnance d’une fragilité voire d’une perte d’autonomie nécessite d’appréhender également les enjeux du point de vue de la prise en charge et/ou de l’accompagnement de la dépendance.

Partons de la réalité connue à un âge charnière situé à plus de 80 ans, plus proche aujourd’hui de 85 ans, au-delà du-quel le niveau d’autonomie chute considérablement au point de nécessiter une prise en charge, a minima, à domicile voire en maison de retraite… Ce mode de prise en charge succes-sif est difficilement transposable à long terme, compte tenu des besoins démographiques.

En effet, comment en trois décennies prendre en charge cinq fois plus d’octogénaires en structures collectives (avec prise en charge de la dépendance) tout en maîtrisant les dépenses de ce secteur ?

Première hypothèse : trouver un nouveau mode de finance-ment… Peut-être par l’émergence d’un 5ème risque (déve-loppement de la CNSA ?) qui devrait couvrir une partie des

besoins de financement. Problématique ; en une à deux décennies, comment couvrir d’ores et déjà le risque : sous forme de couverture individuelle, le résultat ne sera percep-tible qu’à long terme ; sous forme de couverture collective : par quelles ressources ?Deuxième hypothèse : les besoins supposés sont surdimen-sionnés… Ils ne prennent pas en compte les évolutions mé-dicales, les conséquences du dépistage des maladies neuro-dégénératives et autres évènements futurs non pressentis.

Supposons donc, en étant volontairement optimistes, que la multiplication des besoins des personnes en perte d’autono-mie ne soit pas proportionnelle à la stricte évolution démo-graphique mais que le multiplicateur ne soit que de trois. À financement équivalent, d’un point de vue macro économi-que bien sûr, la possibilité de faire face à une telle évolution, notamment dans le domaine de l’accueil en établissements spécialisés, demeure très aléatoire.

Éviter ou retarder l’entrée en Ehpad passe nécessairement par l’accroissement de la prise en charge à domicile. Les politiques gouvernementales successives ont pris en compte cet élément clé qui est devenu un enjeu sociétal tout comme un souhait individuel. Le développement des services à la personne et l’émergence du secteur commercial à domicile, en sont d’ailleurs la traduction la plus visible.

Les conditions du maintien à domicile

Là encore, au-delà du discours volontariste, le fonctionnement réel de la prise en charge à domicile laisse souvent à désirer.

Tout d’abord, les premières personnes mobilisées sont les proches, notamment la famille, femme, fille et belle-fille, en très grande majorité. Peut-on préserver cet accompagne-ment des aidants à l’ère de l’éclatement familial, de la crois-sance du travail féminin, voire de l’internationalisation, ou en-core de l’allongement de la vie professionnelle (aujourd’hui, les aidants se situent principalement entre 50 et 75 ans) ? Certes, le congé pour les aidants est devenu réalité, mais sa durée reste inférieure aux besoins et l’absence de presta-tion sociale associée restreint son accessibilité. Une certaine

3. L’importance de la prévention

souplesse d’utilisation serait sans aucun doute bienvenue si elle était établie (temps partiel…).

Rappelons également que le nombre des aidants va se sta-biliser, puis sensiblement diminuer, alors que celui des aidés va augmenter. Ainsi, les projections du rapport entre le nom-bre d’aidants et leurs aidés se situent à 1,3 à l’horizon 2040 contre 1,9 en 2000.

Dans ces perspectives, le maintien à domicile risque donc d’être fragilisé. Autres acteurs clés à domicile : les interve-nants professionnels. Pour les personnes âgées dépendan-tes, ils s’articulent autour d’un accompagnement soignant pour lequel il existe encore aujourd’hui d’importantes dé-faillances : disponibilités et recrutement des acteurs.

Le nombre de ces professionnels devrait alors plus que tri-pler pour pouvoir compenser à la fois l’insuffisante couver-ture géographique actuelle, les départs prévisibles en retraite et la croissance des besoins… ! Cette augmentation sup-poserait parallèlement un accroissement des financements correspondants. Ce scénario semble difficile à imaginer et ce d’autant que le poids du financement, tant par les organis-mes publics (conseils généraux, CNSA, assurance maladie) que par les familles, atteint ses limites.

Autre forme d’accompagnement : les aidants « de proximité ». Ils contribuent également à la préservation de l’autonomie à domicile. Aussi, le développement de manière significative des réseaux d’aidants non professionnels et non familiaux pourrait être envisagé. Si ce maillage de proximité est une relative réalité en zone rurale, l’anonymat des zones urbai-nes notamment dans les mégapoles, constitue un frein à son développement.

Pour une prise en charge des plus dépendants, chacun des leviers est nécessaire : augmentation des places en établis-sement, forte croissance de l’accompagnement à domicile, développement des réseaux d’aidants et prise en compte de leurs besoins spécifiques... En effet, aucun de ces modes d’actions à destination des très âgés n’est suffisant à lui seul. Compte tenu de la forte croissance de la population, une autorégulation pour accompagner cette perte d’autonomie n’est pas suffisante puisqu’elle n’intervient qu’a posteriori.

La nécessaire prévention

Il faut donc se poser la question : comment intervenir en amont pour réduire, retarder, voire maîtriser les effets d’une perte d’autonomie aujourd’hui relativement connue ?

La principale piste réaliste, d’ailleurs mise en œuvre dans d’autres pays, est celle de la prévention.

C’est-à-dire une démarche préventive globale qui permet d’appréhender l’ensemble des choix de chaque individu (vie familiale, sociale,…) et d’y associer le dépistage médical per-

mettant ainsi à chacun d’anticiper, de réduire les effets d’un vieillissement plus ou moins « réussi », d’en accepter certai-nes conséquences, pour en maîtriser d’autres.

Pourquoi ainsi ne pas anticiper les besoins en matière de logement afin d’éviter les obstacles chez une personne sus-ceptible de présenter des risques d’ostéoporose ou cardia-ques ou encore organiser un réseau de proximité collectif ou individualisé (aidants non professionnels, non familiaux) pour une personne isolée présentant des risques de syndrome dépressif ? On sait que le seul apport alimentaire dans le premier cas ou médicamenteux dans le second ne répondra pas, en effet, suffisamment aux besoins pour un véritable ef-fet préventif.

Bien que caricaturaux, ces exemples montrent qu’une dé-marche plus globale doit être engagée et nécessite de faire travailler ensemble les secteurs sanitaire et social autour d’un même projet : l’autonomie individuelle des très âgés.

En effet, de multiples facteurs doivent être pris en compte : la fréquence de pathologies chroniques ou de poly-patholo-gies, l’« envie » de faire face à une nouvelle situation en chan-geant ses habitudes, l’isolement, les difficultés de mobilité,… Chacun de ces facteurs peut constituer un frein non percep-tible sans une démarche globale tournée vers les besoins et les attentes de la personne âgée.

Le développement d’une démarche préventive doit donc prendre en compte les possibles situations de vulnérabilité, qu’elle que soit leur nature, tout en permettant à chacun d’exprimer sa volonté et de proposer des actions transver-ses en fonction de ses capacités (familiale, sociale, psycho-logique, sanitaire,…). Ces actions devraient être valorisées mais se trouvent trop souvent confrontées au cloisonnement existant entre ces différents secteurs.

De plus, pour qu’une telle démarche globale soit perceptible, elle doit se faire à grande échelle et rapidement pour que les effets puissent se faire sentir dès les prochaines décennies. En effet, la tendance démographique n’est pas une hypo-thèse de long terme mais une réalité déjà constatée depuis 2005, les babyboomers nés après la première guerre mon-diale étant devenus octogénaires.

À la question du coût, il est bon de comparer le coût d’un accompagnement préventif (quelques centaines d’euros par an et par individu) à celui d’un accompagnement curatif.

En conclusion, les établissements d’hébergement pour per-sonnes âgées, les services de prise en charge à domicile y compris l’activation des réseaux d’aidants et une démarche préventive globale, constituent autant de leviers nécessaires pour faire face à cette transformation sociétale. L’articulation et la complémentarité de ces différents modes d’actions sont nécessaires, voire indispensables pour relever le défi à court, moyen et long terme.

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L’importance de la prévention

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La préventionJean-Pierre Aquino, gériatre et médecin de santé publique, médecin Chef de la clinique médicale de la Porte Verte à Versailles et président du plan national « Bien Vieillir ».

Si le vieillissement semble inéluctable, il peut être réussi ou pathologique. Davantage que de solutions médicamenteuses, bien vieillir dépendra d’un ensemble de comportements individuels et de l’environne-ment matériel, familial et social des personnes âgées . Ce sont ces comportements et cet environnement que le plan « Bien vieillir » entend développer et améliorer .

Le mot prévention signifie, au sens étymologique, « action de devancer ». En gérontologie, la prévention a pour objet de devancer, en les influençant positivement, certaines situa-tions se présentant au cours de l’avancée en âge. Elle peut revêtir différentes formes dans ses applications pratiques. Le but des différentes stratégies est de proposer au plus grand nombre la meilleure qualité de vie possible.

La prévention du vieillissement est-elle possible ?

« Est-il possible de prévenir le vieillissement ? » Cette ques-tion est fréquemment posée.

Le vieillissement est caractérisé par les effets du temps sur les êtres vivants. C’est un phénomène progressif, intrinsèque, délétère, et irréversible dans l’état actuel de nos connaissan-ces. Ce processus diminue les réserves fonctionnelles en-traînant une vulnérabilité de l’organisme. Mais il n’y a pas de parallélisme entre ce processus et l’âge chronologique. Si la longévité parait « héritable », par l’intermédiaire des caracté-ristiques génétiques individuelles, différentes études ont bien montré le rôle important joué par l’environnement. L’environ-nement est à considérer au sens large du terme, alimentaire, hygiénique, socio-culturel, écologique, climatique…

L’action sociale de la retraite complémentaire : Quelles orientations prioritaires ?

Inscrite dans la solidarité, valeur fondatrice des régimes de retraite complémentaire, l’action sociale Agirc-Arrco est destinée à accompagner les situations délicates de ses res-sortissants tant à l’échelle individuelle que collective.

Périodiquement, les partenaires sociaux définissent de grandes orientations qui sont ensuite mises en œuvre par les institutions de retraite complémentaire. Les orientations prioritaires retenues pour la période 2004-2008 visent à prendre en compte les enjeux démographiques et s’articu-lent autour de trois axes :• Prévenir la perte d’autonomie et les situations de rupture

sociale,• Préserver l’autonomie à domicile,• Accompagner la perte d’autonomie en structure collective.

La prévention se traduit, par exemple, par l’organisation de sta-ges de préparation à la retraite qui intègrent les dimensions psy-chologiques et sociales pour accompagner cette transition sou-vent anxiogène. Elle trouve une autre traduction dans les centres de prévention Agirc-Arrco, centres « experts » où gériatres, psy-chologues et autres acteurs sociaux dispensent des bilans de prévention dans une démarche globale. Ils incitent à des actions concrètes pour modifier ses habitudes (ateliers diététiques, mé-moire…), car il n’est jamais trop tard ! Mais la prévention, ce sont aussi des conférences organisées par le réseau inter-institutions et en partenariat avec les autres acteurs locaux.

Préserver l’autonomie à domicile comprend des actions très complémentaires allant d’une coordination avec le régime général, tant en matière d’aide-ménagère que d’améliora-

tion de l’habitat, à un dispositif destiné au maintien du lien social (transport accompagné solvabilisé par les régimes de retraite sous condition d’âge et d’isolement social) en pas-sant par des actions innovantes pour soutenir les aidants : séjours thérapeutiques, groupes de parole…

L’accompagnement en structures collectives tend à faciliter l’émergence de projets destinés notamment à l’accompa-gnement des dépendances psychiques ou des personnes handicapées vieillissantes par le biais de convention de réservation. En outre, le parc médico-social, propriété des régimes Agirc et Arrco1, a donné lieu récemment2 à la défi-nition de plusieurs axes stratégiques à l’horizon 2012 :• Un niveau qualitatif différentiel : pour le bâti et le « prendre

soin »,• Une organisation professionnalisée : suivi et veille préven-

tifs et prospectifs,• Un engagement dans les dynamiques de filières

gérontologiques,• Une valorisation par la communication.

La diversité et la complémentarité de l’action sociale de la retrai-te complémentaire doivent permettre d’en faire un vivier d’ac-tions innovantes ou exemplaires afin d’inciter progressivement d’autres acteurs, publics ou privés, à s’engager dans la même voie lorsque les expérimentations sont réussies et ou présen-tent une véritable réponse aux problématiques sociales.

1. soit 68 établissements offrant un accueil de 6 800 lits2. Décision des partenaires sociaux de juillet 2007

Ceci étant, la quête du sérum de jouvence a toujours été une préoccupation de certains physiologistes, chercheurs, méde-cins… sans succès à ce jour. Toutes les méthodes proposées et les médications suggérées n’ont pas prouvé leur efficacité.

Mais il est intéressant de lire ces différents travaux, qui contri-buent indirectement à une meilleure connaissance du phé-nomène physiologique du vieillissement, et d’apprécier com-ment il serait possible de freiner les effets du temps.

Si donc aucune médication ne semble prévenir des effets du vieillissement, toutes les mesures qui interféreront favorable-ment sur la qualité de l’environnement seront en revanche bénéfiques à l’individu au cours de son avancée en âge.

Le vieillissement réussi

S’il existe un vieillissement physiologique inéluctable, caractérisé par un certain nombre de modifications liées à l’effet du temps, le maintien des performances au cours de l’avancée en âge re-présente le souhait du plus grand nombre. C’est ce que les cher-cheurs qualifient de « vieillissement réussi », lequel correspond à un vieillissement pur, indemne de toute maladie associée.

En effet, on oublie trop souvent que le vieillissement est un phénomène normal et ne correspond en aucun cas à une ma-ladie. Par contre, au cours du vieillissement peuvent survenir une ou plusieurs maladies avec leurs conséquences. Nous sommes alors confrontés au vieillissement pathologique.Le vieillissement réussi, traduction des termes anglais « succes-sful ageing », se caractérise par la réunion de trois éléments.• La durée de vie est égale ou supérieure à l’espérance de

vie moyenne.• Il est noté une bonne santé malgré l’existence d’une ou de

plusieurs maladies traitées ou bloquées dans leur évolution.• Enfin, la personne ressent un sentiment de bien-être et de

qualité de vie.Ce sentiment de bien-être est complexe à analyser puisqu’il intè-gre plusieurs facteurs : des possibilités comportementales, motri-ces, cognitives, sensitives, un bien-être psychologique, un envi-ronnement satisfaisant concernant le logement, les ressources, le voisinage… Il s’agit donc bien d’une conception globale.

À ce stade de la réflexion, on pourrait donc dire que les efforts de la prévention se doivent de permettre au plus grand nombre de bénéficier au cours de leur retraite d’un vieillissement réussi.

Le plan national « Bien vieillir »

Il a pour ambition de proposer les étapes du chemin pour un vieillissement réussi, tant du point de vue de la santé indivi-duelle que des relations sociales, en valorisant l’organisation et la mise en œuvre d’actions de prévention adaptées.

Ce plan s’adresse aux personnes âgées de 50 à 75 ans et s’ap-

plique plus particulièrement à la période de la « péri-retraite ». Il est possible pour cette population d’organiser une prévention ciblée permettant à terme de prévenir ou de retarder l’apparition des inca-pacités. « Bien vieillir » recherche à promouvoir des comportements favorables à la santé par le maintien d’une activité physique et par une alimentation équilibrée. Il s’agit aussi d’améliorer les stratégies préventives (hypertension artérielle, troubles sensoriels,...), de favo-riser la participation à la vie sociale, culturelle, artistique, en veillant à consolider les liens entre les générations, et de promouvoir la solidarité intergénérationnelle. L’amélioration de l’environnement individuel et collectif doit assurer la qualité de vie de la personne âgée : logement, aides techniques, aménagement de la cité. En-fin, la valorisation des notions de projet de vie et d’adaptation aux changements représente une action importante. Il s’agit donc de prévenir ou de retarder l’apparition des incapacités ou des patho-logies dans une conception globale de la personne.

Une trentaine de mesures sont développées dans neuf axes.

Dépister et prévenir les facteurs de risque liés au vieillissement. La cessation d’activité constitue une transi-tion importante de la vie. Le maintien en bonne santé requiert des bilans réguliers en insistant sur la nécessité d’être informé, aidé et encouragé pour maintenir cet équilibre. La mise en place d’une consultation médicale lors du départ en retraite se donne deux objectifs : dépister les facteurs de risque, notamment car-dio-vasculaires, et proposer une information sur les comporte-ments favorables à un vieillissement réussi. Enfin, si la personne le souhaite, il est prévu de mettre à disposition un temps de parole pour faire le point sur les évènements de sa vie et ses conséquences. Pour compléter cette mesure, il est prévu de favoriser les sessions de préparation à la retraite et de créer des outils pour les animer.Enfin, chaque nouveau retraité reçoit un document d’infor-mation afin de faciliter son engagement dans le cadre du bénévolat. Ce document prévoit des informations générales sur le bénévolat, un volet d’information sur les bénéfices d’un recours à une alimentation saine et diversifiée, ainsi que sur la nécessité de se maintenir en bonne santé physique dans une perspective de prévention. Il aborde aussi des informa-tions générales sur les services à la personne développés dans le plan de cohésion sociale et décline, dans un encart local, les indications sur les principales associations et lieux d’informations à contacter pour effectuer une démarche de bénévolat dans le département du domicile.

Promouvoir une alimentation équilibrée. Le Pro-gramme National Nutrition Santé (PNNS) a élaboré un guide apportant des réponses spécifiques aux personnes de plus de 55 ans, intitulé « Guide nutrition à partir de 55 ans ». Il est diffusé très largement par l’Institut National de Prévention et d’Éducation en Santé (INPES) et apporte toutes les informa-tions utiles pour s’alimenter de manière équilibrée.

Promouvoir une activité physique et sportive. La publication d’annuaires des associations destinées aux se-niors doit faciliter leur implication pour lutter contre la sédenta-

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rité. Une formation des professionnels et un soutien aux fédé-rations pour prendre en compte ces spécificités sont prévus.Avant de conseiller à une personne de s’impliquer dans une activité régulière, il est important d’évaluer ses aptitudes phy-siques. Les composantes de l’examen médical préalable à la rédaction d’un certificat de non contre-indication à la pratique du sport seront définies dans une conférence de consensus pour apporter une aide pratique au médecin généraliste.

Prévenir les facteurs de risque et les pathologies influençant la qualité de la vie. Une attention particu-lière doit être portée aux accidents de la vie et au maintien de l’équilibre afin de prévenir les chutes. Plusieurs situations pathologiques doivent être prévenues, en particulier l’ostéo-porose, la presbyacousie et les déficits visuels.Une attention particulière est portée au cancer, d’autant que l’Institut National du CAncer (Inca) développe une action im-portante consacrée aux cancers du sujet âgé.La création d’une consultation gratuite de prévention à 60 ans comprenant un bilan et des conseils sur le lien entre l’état bucco-dentaire et la santé correspond à un besoin manifeste.

Promouvoir le bon usage du médicament. Le désir de « bien vieillir » stimule une recherche scientifique et médi-cale de qualité. Mais il s’accompagne également d’une pro-lifération anarchique des médecines dites anti-vieillissement. Il est nécessaire de disposer de données et de recomman-dations concernant l’utilisation de ces substances. L’objectif est de définir l’intérêt réel des produits vendus sous l’étiquet-te anti-âge. Des recommandations seront diffusées au grand public et aux professionnels via la presse spécialisée.

La polymédication est habituelle chez les sujets âgés avec un risque d’accidents médicamenteux. Il convient d’aider les médecins à gérer au mieux ce risque chez le sujet âgé, mais aussi de favoriser l’observance des traitements et d’éviter toute prescription inutile. La Haute Autorité de Santé (HAS) vient de diffuser un programme « Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé ». La valorisation et l’utilisation de cet outil auprès des méde-cins sont prévues au travers du dispositif d’évaluation des pratiques professionnelles.

Promouvoir la solidarité entre les générations. La solidarité entre les générations façonne le creuset du « bien vieillir » en permettant de « vivre ensemble ». L’objectif est d’inciter les seniors à participer activement à la vie sociale. La solidarité entre les générations doit devenir un élément structurant du lien social. La valorisation de leurs réalisa-tions (bénévolat, tutorat, création d’associations d’entrepri-ses, transmission de savoir-faire,…) doit être facilitée. En-fin, la promotion de toutes les actions intergénérationnelles qui permettent de vivre ensemble, de se rencontrer, de se comprendre, demeure essentielle en les enracinant dans le contexte local et l’animation des territoires.

Développer le « Bien vieillir » au niveau local. L’ap-pel à projet conjoint entre la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), la Direction Générale de la Santé (DGS) et la Direction Générale de l’Action Sociale (DGAS) du ministère identifie et soutient des programmes d’actions coordonnées, développés sur des territoires ciblés (départements, commu-nes, communautés de communes, agglomérations) visant à promouvoir chez les seniors aussi bien la prévention des ma-ladies pouvant entraîner une perte d’autonomie ou son aggra-vation que l’amélioration de la qualité de la vie. L’objectif est de faciliter l’appropriation et la déclinaison du plan national « Bien vieillir » par les acteurs territoriaux. À terme, la création d’un label « Bien vieillir - Vivre ensemble » doit permettre de valoriser les initiatives des collectivités locales.

Développer la recherche et l’innovation. Il convient d’identifier les innovations les plus pertinentes dans le domai-ne de la prévention en recensant les actions conduites dans le cadre des appels à projets 2005 et 2006, financés par la CNSA. La mise en place d’une évaluation permettra, au-delà de ce recensement, de prioriser les actions ayant un impact sur la santé, de repérer les actions innovantes et reproducti-bles devant être valorisées et de proposer des pistes d’amé-lioration au regard des priorités de santé dans le cadre de l’in-tégration territoriale des politiques. Plusieurs questions sont aussi à traiter : mieux connaître les interactions entre vieillesse et précarité et mettre en place des expérimentations ciblées sur certaines populations de personnes âgées, en particulier celles sans domicile fixe vieillissantes, ainsi que les migrants.

Inscrire la démarche française dans la dimension européenne. « The Healthy ageing » de l’Union européenne (2004-2007) repose sur le principe suivant : « le vieillissement sain est un processus qui vise à optimiser l’égalité des chan-ces pour que la santé permette à des personnes plus âgées de prendre une partie active dans la société et d’apprécier une qualité de vie indépendante et bonne ». Des experts français participent à l’élaboration de ces recommandations européennes en inscrivant le principe du « bien vieillir » dans le programme européen.

Le budget global, sur trois ans, est de 168 millions d’euros. Mais ce montant intègre le coût de certaines mesures croi-sées avec d’autres plans et financées par ailleurs. Il faut ajou-ter, chaque année, le montant de l’appel à projets qui est de 3 millions d’euros (CNSA).

Plan « Amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques »

On estime qu’en France 15 millions de personnes, soit près de 20% de la population, sont atteintes de maladies chroniques, avec un retentissement considérable sur la vie quotidienne. Ce plan fait suite à l’une des propositions de la loi de santé publi-que de 2004 et concerne toutes les personnes présentant une maladie chronique, dont les personnes âgées.

Quatre objectifs sont à distinguer : mieux connaître sa ma-ladie pour mieux la gérer, élargir la pratique médicale vers la prévention, faciliter la vie quotidienne des personnes ma-lades, mieux connaître les conséquences de la maladie sur leur qualité de vie. Grâce aux 15 mesures proposées, on peut attendre une plus grande implication des patients dans la gestion de leur maladie, une prévention des complications et une réduction des incapacités engendrées.

Prévention des facteurs de risque et des décompensations

Si donc une ou plusieurs maladies peuvent survenir au cours de l’avancée en âge, certaines d’entres elles vont se développer à partir de facteurs de risque présents. Ces facteurs de risque communs s’appellent : hypertension artérielle, excès pondé-ral, sédentarité, isolement, alimentation mal équilibrée,… Ces facteurs de risques doivent être repérés et pris en compte. En agissant sur eux, il est parfaitement envisageable de corriger la trajectoire de vie de la personne concernée.

Et lorsque la maladie est installée ou lorsque plusieurs af-fections ou incapacités sont installées, quelle contribution la prévention peut-elle apporter ? Elle se doit d’éviter les dé-compensations et/ou les complications qui peuvent survenir, souvent en cascade, dans un cercle qui pourrait être qualifié de vicieux : une chute, pourtant sans fracture, peut entraî-ner un repli sur soi, un état dépressif avec une limitation de l’autonomie, une alimentation irrégulière et insuffisante… Une déshydratation estivale, facilitée par l’isolement, vient aggra-ver une insuffisance rénale pré-existante.

Ainsi la prévention de la décompensation représente-elle dans la pratique quotidienne une action importante. On conçoit parfaitement, dans les deux exemples cités, les liens étroits entre les composantes médicales traditionnelles et psycho-sociales.

Prévention de situations spécifiques

Plusieurs situations spécifiques sont bien connues dans le domaine de la gérontologie.

La prévention des situations de crise. Il est fait ré-férence ici aux personnes âgées présentant des incapaci-tés et dont le maintien à domicile est possible grâce à la contribution de la famille et de professionnels. La durée de cette situation est parfois responsable d’un épuisement fa-milial qui peut être la cause, surtout si la contribution des professionnels subit des fluctuations, d’une situation de crise risquant d’aboutir à une hospitalisation en catastrophe en fin de semaine. Il est important de mettre en place des disposi-tifs d’aide et de soutien des aidants familiaux, par un maillage territorial adapté à ces besoins (places d’accueil de jour et d’hébergement temporaire par exemple).

La prévention de la maltraitance. Les personnes âgées sont victimes de différents types de maltraitance. Elle peut être physique, psychologique, financière, mais aussi médicale (par privation ou excès de médicaments, par une contention imposée,…).Si la dépendance physique et/ou psychique de la personne âgée devenue vulnérable représente un contexte facilitant, l’épuisement des familles et l’insuffisante formation des inter-venants au domicile favorisent son émergence.

La prévention de la santé des aidants familiaux. L’implication des familles et leur investissement auprès d’un parent âgé en perte d’autonomie entraîne des conséquen-ces psychologiques et médicales parfois lourdes, particuliè-rement lorsque le soutien apporté dure plusieurs années : dépression, trouble du sommeil, consommation de médica-ments psychotropes, troubles cardio-vasculaires,… C’est le médecin traitant qui est à même de repérer ces situations de souffrance et de jouer un rôle préventif évident. En effet, il se doit de contribuer à organiser avec les services sociaux un répit pour les aidants familiaux en s’appuyant sur l’héber-gement temporaire de la personne âgée dépendante ou sa fréquentation d’un accueil de jour.

Une expérimentation en cours : la consultation de prévention

La mise en place d’une consultation gratuite de prévention à l’âge de 70 ans est l’une des mesures figurant dans la loi de santé publique 2004 et fait suite à l’engagement du plan So-lidarité Grand Âge présenté en 2006. Une expérimentation est actuellement en cours dans trois départements (Finistère, Bas-Rhin et Val de Marne).

La procédure est la suivante : la Caisse Primaire d’Assurance Maladie adresse aux assurés âgés de 70 et 71 ans, domi-ciliés dans les trois départements cités, une lettre leur indi-quant qu’ils peuvent bénéficier de cette consultation prise en charge à 100 % par l’assurance maladie. Ils sont invités à remplir un questionnaire permettant de définir leur état de santé, leur rythme de vie et leur environnement social afin de préparer la consultation chez leur médecin traitant.

La consultation, d’environ 45 minutes, aborde les habitudes de vie, les comportements alimentaires, les problèmes de santé. C’est l’occasion d’un bilan complet permettant de détecter des troubles de l’équilibre, de la mémoire, une os-téoporose, une dénutrition, une incontinence mais aussi des éléments dépressifs. C’est l’occasion aussi de compenser des handicaps existants (vision, audition).

L’importance du comportement individuel

Le comportement joue un rôle important dans l’implication de la personne dans une démarche préventive. Posséder des in-

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formations précises sur un risque potentiel est un préalable nécessaire. Mais cet apport ne s’avère pas toujours suffisant pour élaborer une stratégie d’évitement. Sans doute des pa-ramètres classiques comme le niveau d’instruction générale et la capacité intellectuelle d’analyse des données ne sont-ils pas à négliger. L’efficacité d’un message de prévention dépend de sa pertinence et de sa qualité, mais aussi de la capacité de l’individu à le comprendre et à en intégrer le contenu.

Si la prévention repose sur une évaluation des risques, elle doit aussi pour une large part apprécier la capacité d’une person-ne à les percevoir et à adopter des conduites d’anticipation nécessaires pour réaliser une protection efficace. C’est donc bien le risque perçu qui joue sur le comportement individuel et non le risque réel constaté et mesuré par un médecin ou un psychologue. Ceci étant, le pouvoir de persuasion des profes-sionnels, basé sur une large information, demeure un élément déterminant. Enfin, il existe des différences individuelles consi-dérables qui tiennent à la personnalité de chacun. Certains individus n’ont pas à leur disposition la capacité de se projeter dans l’avenir et d’anticiper. Ils vivent exclusivement dans l’ins-tant. Ainsi le plaisir est-il immédiat, la souffrance est pour plus tard et pourra donc être évitée. De fait, l’offre préventive pro-pose un arbitrage difficile : renoncer à un plaisir immédiat pour un bénéfice éventuel. Il s’agit d’une incertitude individuelle qui affecte la rationalité des comportements.

On peut opposer, de manière schématique, une prévention sans effort basée sur une contribution médicamenteuse « ma-gique » dont on a souligné l’absence de preuve d’efficacité, à une prévention avec effort, fruit d’une prise de conscience individuelle des différents déterminants de santé. Cet effort tend à modifier des habitudes de vie néfastes grâce à la transformation d’un comportement passif en un compor-tement actif. On aboutit ainsi à une gestion personnelle de la santé avec une réorganisation du parcours de vie. Mais pour que la prévention tienne ses promesses, encore faut-il améliorer la conscience préventive individuelle et collective,

en responsabilisant les personnes et en demandant aux dé-cideurs de faire des choix adaptés.

Conclusion

« Bien vieillir » n’est-il pas finalement un compromis réussi entre la personne, la société et les pouvoirs publics ? Les caractéristiques de la personne, sa volonté de s’impliquer dans une démarche préventive jouent un rôle déterminant. La société apporte sa contribution en se posant la question de la représentation de la vieillesse, mais aussi en analysant la place qu’elle réserve aux personnes vieillissantes. Enfin les pouvoirs publics, par l’organisation des actions proposées, contribuent à la mise en place des mesures adaptées.

Il est à souhaiter que le plan « Bien vieillir », en créant une dy-namique préventive forte et pérenne, permette au plus grand nombre de vieillir dans les meilleures conditions possibles. Mais au-delà de l’importance d’une démarche préventive organisée lors de la péri-retraite, il ne faut pas méconnaître d’autres for-mes de prévention lorsque la perte d’autonomie est installée : prévention des décompensations, des situations de crise, de la maltraitance, ou de l’épuisement des aidants.

RéférencesPlan « Bien Vieillir » : site www.personnes-agees.gouv.frPlan « Amélioration de la qualité de vie des personnes attein-tes de maladies chroniques » : site www.sante.gouv.frGANGBÈ M, DUCHARME F (2006), « Le “Bien Vieillir” : Concepts et modèles », Médecine/sciences, 22, p.297-300TRIVALLE C (2002), « La gérontologie préventive : Pourquoi et comment ? », in gérontologie préventive : éléments de pré-vention du vieillissement pathologique, Masson, p.9-21« Le vieillissement au grand âge » (2007), Retraite et Société n° 52, octobre

Zoom sur l’expérience de l’Agirc et de l’Arrco en matière de prévention

Les centres de prévention ont été créés il y a une vingtaine d’années par des caisses de retraite Agirc et Arrco avec l’objectif d’aider les retraités à bien vieillir, afin de prévenir l’arrivée d’une perte d’autonomie et de l’accompagner.

Aujourd’hui au nombre de dix, les centres de prévention propo-sent un ensemble de services : bilan de prévention, préparation à la retraite, conférences, stages et ateliers sur divers sujets (relaxa-tion, deuil, prévention, etc.), aide aux familles de patients âgés et dépendants, évaluation des besoins de la personne âgée pour lui permettre de continuer à vivre à son domicile,…«Les clés du Bien vieillir » : c’est le sujet d’une étude menée pendant trois ans (2001-2003) par les centres de préven-tion Agirc et Arrco sur près de 12 000 personnes de 55 ans et plus venues faire un bilan de prévention dans l’un des

centres. Résultats : Comment vieillir le mieux possible ? À cette question qui prend d’autant plus d’importance au moment du cap « retraite », certains répondront « rester en bonne santé », « prendre soins des autres », « se bouger » ou « s’occuper de soi ». Tous ont raison, elle confirme la néces-sité d’envisager la question sous un angle global.

Les facteurs du « Bien vieillir »À partir d’entretiens menés par un médecin puis par un psy-chologue, il s’agissait d’analyser la situation de chaque per-sonne, d’un point de vue médical, psychologique et social. Hygiène de vie et alimentation, activité physique, état de santé, moral, antécédents personnels ou familiaux, qualité des relations conjugales, familiales et sociales, habitat, revenus : autant de facteurs passés au crible, l’objectif étant de dresser

La démarche préventive ; les enseignements étrangersOlivier Dupont, Gériatre

Pourquoi l’observation des expériences étrangères dans le domaine de la prévention du vieillissement présente-t-elle un intérêt particulier ?La réponse est d’abord d’ordre démographique . Sommes-nous aussi « vieillissants » que nos voisins ? Comment les pays voisins envisagent les perspectives démographiques que nous prévoyons ? Où en sommes-nous dans la prise de conscience du phénomène ?Une observation des travaux européens sur ce sujet permettra un éclairage particulier des actions me-nées en France . Enfin, comment faire vivre nos politiques dans une perspective mondialiste ?

Quelle est l’ampleur du phénomène de vieillissement ?

La France se place aujourd’hui dans le peloton de tête des pays à faible mortalité aux âges élevés, avec le Japon, le Canada, l’Australie et la Suisse : l’augmentation spectacu-laire du nombre de centenaires en France, de 200 en 1950 à 16 000 aujourd’hui et 150 000 prévus en 2050, illustre le vieillissement de la population française.

Aujourd’hui en Europe, si plus d’un tiers de la population européenne est composé de personnes de 25 à 49 ans, 44 % de la population sera âgée de plus de 50 ans d’ici à 2025 et sera en retraite ou se préparera à partir en retraite.

Les prévisions pour 2050 estiment que la moitié de la popu-lation sera âgée de 50 ans ou plus.

En 2050, il y n’y aura plus que deux personnes âgées de 15 à 64 ans en Europe pour chaque personne âgée de 65 ans et plus, contre quatre personnes actuellement. L’Europe entière vieillit, sous le double effet de l’arrivée à la soixantaine des générations nombreuses du baby-boom, et de la chute quasi-générale de la fécondité. La transformation de l’équili-bre numérique entre les âges modifie le rapport entre actifs et retraités et l’âge moyen des personnes au travail.

À l’échelle mondiale, la proportion des 60 ans et plus augmen-te plus rapidement que n’importe quelle autre tranche d’âge. Entre 1970 et 2025, le nombre des personnes âgées devrait augmenter d’environ 694 millions, soit une hausse de 223 %. En 2025, le monde comptera environ 1,2 milliards d’habitants de plus de 60 ans. En 2050, ils seront plus de 2 milliards, et 80 % d’entre eux vivront dans les pays en développement d’après l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

un état des lieux le plus exhaustif possible des habitudes de vie… bonnes et moins bonnes ! Au final, au premier rang des atouts, on trouve – et ce n’est certes pas une surprise – un bon niveau de vie, une alimentation diversifiée et équilibrée, un suivi médical de qualité et une bonne hygiène de vie.Mener une vie sociale et familiale bien remplie et conserver des activités physiques et intellectuelles sont également d’indubita-bles facteurs positifs. S’occuper de ses petits-enfants, se tenir au courant de l’actualité, bouger, s’engager dans une association, aller au cinéma ou au théâtre, voyager : autant de manières de garder la forme et le moral… et ce, à tout âge ! Ainsi, la plupart des personnes souffrant d’anxiété ou de dépression souffrent éga-lement d’isolement social et du manque d’activités. De même, chez les personnes atteintes de troubles de la mémoire, c’est le niveau d’activité qui constitue le facteur clé, devant l’âge, le niveau de vie ou le fait de vivre ou non en ville.

Tant qu’on se sent en « bonne santé »…La santé constitue bien sûr un autre facteur de poids dans la réussite de son vieillissement. Ou plutôt que de parler de santé, mieux vaudrait parler de « perception » d’état de santé. Et de ce côté-là, ça va plutôt bien, merci !

91 % des personnes interrogées s’estiment satisfaites : 5 % ju-gent leur état de santé « excellent », 38 % « bon », 48 % « correct », et seulement 5 % « mauvais ». Là encore, le degré d’activité et le niveau de vie ont un impact déterminant sur ces auto-évalua-tions. Les citadins – et en premier lieu les Parisiens – sont ainsi plus nombreux à se juger en bonne santé que leurs voisins de la campagne. Une « impression » qui ne reflète pas toujours la réalité médicale puisque les retraités de la capitale présentent souvent autant de pathologies, sinon plus, que les ruraux.Et pour que ces petits tracas n’en deviennent pas des gros et continuer à bien vieillir, rien de tels que la prévention et le suivi médical !La prévention et le suivi médical peuvent précisément ré-duire le risque que ces pathologies légères ne dégénèrent en handicaps.D’ailleurs, l’approche globale des centres de prévention per-met aussi de faire du dépistage. Ainsi, entre 2001 et 2003, les bilans médico-psycho-sociaux ont permis de découvrir une pathologie jusqu’alors ignorée chez 38 % des personnes consultantes. 11 % d’entre elles se sont même découvertes deux pathologies, qui soignées à temps pourront plus facile-ment être stabilisées, permettant de « bien vivre » avec !

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En 2002, près de 400 millions de personnes de 60 ans et plus vivaient dans le monde en développement. En 2025, ce chiffre atteindra environ 840 millions, soit 70 % de toutes les person-nes âgées sur la planète ! Malgré le recul de l’espérance de vie dans certains pays d’Afrique, notamment dû à l’épidémie de SIDA, la baisse du taux de fécondité et l’augmentation de la longévité constituent bien un phénomène mondial. Le vieillis-sement qui pouvait encore apparaître comme un produit de l’évolution des pays dits « développés » de la planète, concerne aujourd’hui aussi les pays « en développement ». La différence entre les deux catégories de pays réside dans les modalités de vieillissement de ces pays. Ainsi, alors que les pays développés sont devenus prospères avant de vieillir, les pays en développe-ment vieillissent avant d’avoir notablement prospéré22.

En France, la fécondité a moins baissé qu’ailleurs en Europe, mais le baby-boom y a été plus précoce, plus soutenu et plus durable. Il avait, jusqu’ici, ralenti le vieillissement de la France. Dans le futur, il l’accélérera davantage que dans les autres pays européens. Les données de la démographie française sont in-suffisantes pour comprendre le problème : on voit bien que l’enjeu n’est pas seulement français, il est aussi mondial. Les enjeux du vieillissement démographique constituent donc un formidable défi et selon le propos de Pierre Masse, ancien commissaire général au Plan : « Il s’agit moins de décrire le futur que de le construire, moins de prédire l’avenir que de préparer le meilleur avenir souhaitable » pour l’ensemble des habitants de la planète.

Une politique du « bien vieillir » résultera tant de la prise de conscience individuelle du cycle de vie de chaque citoyen que des choix solidaires que nous ferons collectivement pour « bien vivre ensemble ».

La prise de conscience européenne

C’est bien l’Europe entière qui à des degrés différents se trou-ve concernée par le vieillissement de la population. Pourtant le sujet ne passionne pas encore suffisamment et la prise de conscience est laborieuse. Ceci tient probablement au fait qu’il s’agit d’une thématique transversale qui a du mal à trouver sa place dans la recherche et à conquérir son territoire politique. En effet pour ce qui concerne la recherche, on peut entrer dans le champ du vieillissement par une approche scientifique, sociétale ou encore économique. La recherche peut concerner l’individu ou la collectivité, le fondamental ou les sciences humaines et sociales ou mieux encore, la combinaison de plusieurs champs. Il est donc nécessaire d’avoir recours à des équipes de recher-che multidisciplinaires ou de coordonner plusieurs équipes pour travailler sur le sujet. Ceci explique probablement en partie la dif-ficulté pour imposer une prise de conscience d’un phénomène de cette nature et les difficultés pour avoir des résultats fiables. Néanmoins la confrontation des points de vue avec les voisins européens a permis d’édifier des zones de convergences. Les partenaires de l’Union sont aujourd’hui conscients qu’il est in-

22. Kalache et Keller, 2000.

dispensable d’augmenter nos connaissances sur les moyens de promouvoir la bonne santé chez les personnes âgées et d’améliorer leur qualité de vie à un âge avancé. Échanger des connaissances sur ce sujet sera déterminant pour améliorer la qualité des programmes de prévention et leur cohérence dans une optique européenne.

L’intérêt d’un travail commun est évident. Les similitudes qui se retrouvent dans les programmations des différentes na-tions ne sont pas le fait de hasard et se veulent plutôt rassu-rantes. On retrouve par exemple un sujet de préoccupation commun aux pays industrialisés qui est l’inégalité d’accès à un vieillissement sain. Ainsi la santé des personnes de plus de 60 ans s’est globalement améliorée, mais il persiste de nombreuses inégalités. La recherche doit être encouragée pour mieux connaître la place des déterminants socio-éco-nomiques de santé dans le vieillissement.

C’est pourquoi, en 2003, l’Institut national suédois de santé publique, avec le soutien de la Commission européenne et de 12 partenaires, parmi lesquels l’Organisation mondiale de la santé, European Older People’s Platform (AGE), EuroHeal-thNet a lancé le projet « Healthy Ageing », dans le cadre du Programme de l’Union européenne pour la santé publique.

Ce projet repose sur le principe suivant :« Le vieillissement sain est un processus qui vise à optimiser l’égalité des chances pour que la santé permette à des person-nes plus âgées de prendre une partie active dans la société et d’apprécier une qualité de la vie indépendante et bonne ».

L’objectif est de favoriser le vieillissement réussi pour les person-nes de plus de 50 ans. Investir dans le vieillissement en bonne santé, contribue aux renforcements des ressources d’un pays. À l’image des scandinaves qui travaillent sur l’amélioration de la qualité de vie au travail (et la prolongation de la période d’activité professionnelle en fait partie…). Ils insistent sur la dernière pério-de de la vie professionnelle et sur l’importance de la « qualité de vie au travail » dans les dernières années de vie professionnelles pour un mieux être après la cessation d’activité. C’est un béné-fice à plus long terme par l’impact positif sur la consommation de ressources de soin aux âges plus avancés.

Le Programme néerlandais « In anticipation of the golden years » [en attendant les années dorées] s’intéresse à la santé mentale et au capital social dans la phase de ces-sation d’activité. Les personnes âgées de 50 à 75 ans sont invitées à un programme qui stimule les capacités des participants à réagir d’une façon active et à se pré-parer à leur vieillissement. Les résultats sont encoura-geants et ne génèrent pas d’angoisse ou d’inquiétude.

Le ministre de la santé a annoncé en début d’année 2007 le Plan national « Bien Vieillir » pour la période 2007-2009. Il

s’agit d’une étape importante qui dépasse la simple prise de conscience. C’est le signe d’un engagement nouveau des pouvoirs publics, dans une politique de prévention du vieillis-sement. Avec pour objectifs de développer des stratégies de prévention des complications des maladies chroniques (hypertension, troubles sensoriels, de la marche, de l’équili-bre,…), des comportements favorables à la santé (activités physiques et sportives, nutrition), d’améliorer l’environne-ment individuel et collectif, la qualité de vie de la personne âgée et le renforcement du rôle social des seniors, ce plan est en phase avec nos voisins européens.

Les apports du programme européen « Vieillir en bonne santé » dans la réflexion sur la prévention du vieillissement

Les travaux effectués dans le cadre du projet « Healthy Ageing »23, ont donné lieu à l’édition d’un rapport. Il semble plus intéressant ici d’apporter un éclairage sur la philosophie globale du rapport. Certains points ont prévalu à l’édification des recommandations qui méritent d’être développés pour en découvrir toute la portée positive.

Des principes fondamentaux pour un « vieillissement en bon-ne santé » ont été énoncés de façon préliminaire et validés par l’ensemble des pays participants à ces travaux. Ils méri-tent qu’on s’y arrête.

1. « Les personnes âgées constituent une ressource pour la société et non un fardeau ». Le vieillissement est un en-jeu de société, c’est un défi qu’il faut savoir relever sans le prendre comme une fatalité. Ce point nous incite à « posi-tiver » le phénomène de vieillissement. Il nous invite aussi à changer l’image économiquement négative que l’on en-tend trop souvent véhiculée sur le grand âge. Il faut lutter contre les idées reçues sur le coût du vieillissement, en regardant le bénéfice à long terme.

2. Un effort particulier visera à « garantir l’accès aux soins et à la santé pour tous et sans distinctions ». Un des ob-jectifs du plan français consiste à mieux connaître les liens et interactions entre déterminants de santé, précarité et vieillissement.

3. « Lutter contre les discriminations liées à l’âge, amélio-rer l’image de la vieillesse pour une meilleure percep-tion de celle-ci dans la société ». Changer l’image de la vieillesse est une priorité. Elle passe par la communica-tion, les changements de comportement, la lutte contre l’âgisme.

4. « Préserver le plus longtemps possible l’autonomie indi-viduelle, la capacité de décision pour maintenir la dignité individuelle ». Ce point particulier nous invite à réfléchir sur l’intérêt des questions éthiques en matière de vieillis-sement. Ces questions se posent de façon accrue avec l’avancée en âge et l’apparition des troubles cognitifs, par exemple pour la conduite automobile.

23. Consultation possible sur le site www.healthyageing.nu

Dans le programme italien pour un vieillissement sain figure le projet « Elder District protagonist » [Les person-nes âgées sont les personnes les plus importantes de la région]. C’est une initiative qui vise à montrer, sous un autre éclairage, les personnes âgées dépeintes non plus comme bénéficiaires de services et d’interventions, mais comme des membres de la société ayant de l’expérien-ce et des qualifications importantes, des compétences et des capacités pratiques et théoriques. Il met en va-leur leur perspective historique et la sagesse qu’elles ont acquise, dépeignant les personnes âgées comme une ressource essentielle pour la communauté.

5. « Tenir compte dans les mesures et actions de santé publique proposées par les décideurs politiques de l’extrême diversité de la population âgée, tant au plan culturel que socio-écono-mique, pour améliorer leur chance de réussite ».

6. Les mesures de prévention mises en place devront tenir compte, pour avoir plus de chances de réussir, du fait que plusieurs générations présentant des caractéristiques dé-mographiques différentes se côtoient dans le même temps pour offrir un particularisme démographique supplémentaire à ceux déjà exposés. Enfin il n’est jamais trop tard pour bien faire ! La prévention est possible à tous les âges de la vie.

C’est un message encourageant et plein d’espoir que les Euro-péens proposent à ceux qui travaillent sur la promotion de la santé et la prévention du vieillissement. De façon générale, tous s’accordent à dire qu’une action de promotion de la santé sera d’autant plus efficace qu’elle fera l’objet d’une participation acti-ve des personnes concernées. Il faut bien identifier la population cible dans chacune des actions engagées. Les programmes de promotion en faveur du bien vieillir les plus efficaces sont basés sur des preuves scientifiques et sont ceux qui sont délivrés au grand public d’une manière facile et accessible. Les program-mes les plus efficaces sont ceux qui s’appuient sur la motivation des personnes, favorisent les changements de comportement, aident à améliorer le mode de vie et qui encouragent les person-nes les plus âgées à préserver leur capacité de décisions.

Le projet anglais est intitulé « Hambleton strollers walking for health » [Les flâneurs de Hambleton marchent pour la santé] (Grande Bretagne). Les auteurs de ce projet ont demandé aux personnes de plus de 50 ans, sédentaires et aux personnes de tous les âges présentant un risque cardio-vasculaire de se rassembler pour marcher. Selon le questionnaire Health Walk qui avait été distribué, deux-tiers des participants ont estimé être en meilleure santé après avoir participé à l’initiative et 50 pour cent ont déclaré avoir augmenté la fréquence de leurs promenades. Le contact avec les autres personnes a été cité comme étant l’une des raisons principales pour se joindre à ces promenades.

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Perspectives et conclusions

L’expression « vieillir en restant actif » a été adoptée par l’Or-ganisation Mondiale de la Santé à la fin des années 1990. Elle veut transmettre un message plus complet que « vieillir en bonne santé » et rendre compte des facteurs qui, en plus des soins de santé, influent sur la manière dont vieillissent les individus et les populations24.

L’idée d’un vieillissement actif procède d’une reconnaissance des droits de la personne âgée et des principes d’indépen-dance, de participation, de dignité, d’assistance et d’épa-nouissement de soi consacrés par les Nations Unies.

Dans sa perception du « Bien Vieillir », l’OMS, avec son projet « Vieillir en restant actif », propose une perspective élargie du vieillissement sain au « vieillissement digne ».

24. Kalache et Kickbusch, 1997

Avec l’OMS, « la planification des stratégies cesse de se fonder sur les besoins au profit d’une prise en compte des droits des personnes âgées à l’égalité de traitement et de possibilités dans tous les domaines de la vie. »

En plaçant la personne vieillissante dans le champ du droit des personnes à disposer d’elles-mêmes, elle l’incite à la participation active. Devenir ou rester acteur de sa santé et de son vieillissement : l’OMS donne une dimension su-périeure très large à ce concept. Elle prône en effet le li-bre exercice et la participation des personnes âgées au processus décisionnel, aux orientations politiques qui les concernent. L’objectif ultime est de rester le plus long-temps acteur de sa propre vie, de son vieillissement… et de sa fin de vie.

Lexique

APA Allocation Personnalisée à l’Autonomie

ACTP Allocation Compensatrice Tierce Personne

ADL Activities of Daily Living ou activités de la vie courante

AGGIR Autonomie Gérontologique Groupe Iso Ressources

Clic Comité Local d’Information et de Coordination en gérontologie

CNSA Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie

DESC Diplôme d’Études Spécialisée Complémentaire de Gériatrie

DDASS Direction Départementale d’Action Sanitaire et Sociale

DRASS Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales

DGAS Direction Générale de l’Action Sociale

Ehpad Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes

GIR Groupe Iso Ressources

Grita Groupe de Réflexion sur les Incapacités à Tout Âge

HAS Haute Autorité de Santé

IADL Instrumental Activities of Daily Living ou activités instrumentales de la vie courante

INCA Institut National du Cancer

INPES Institut National de Prévention et d’Éducation en Santé

OMS Organisation Mondiale de la Santé

PCH Prestation de Compensation du Handicap

PRIAC Programme Interdépartemental d’Accompagnement des handicapés et de la perte d’autonomie

PSD Prestation Spécifique Dépendance

UMG Unité Mobile de Gériatrie

Références légales

Directeur de la publication : Jean-Jacques MaretteRédacteur en chef : Arnauld d’YvoireNuméro coordonné par Frédérique Nortier et Anne Saint-Laurent

OBSERVATOIRE DES RETRAITES16-18 rue Jules César, 75592 Paris Cedex 12 Tél. : 01 71 72 12 00 - Fax : 01 44 67 61 46Site internet : www.observatoire-retraites.org

Dépôt légal : 4e trimestre 2007 - ISSN : 1269-6765

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Les lauréats des prix 2007 de l’Observatoire des Retraites

Sept travaux ont été reçus en 2006. Le jury, a décerné un prix de thèse d’un montant de 4 000 € et un prix de mémoire d’un montant de 3 500 €.

Le prix de thèse récompense Antoine Bozio pour sa thèse de sciences économiques, réalisée sous la direction de Thomas Piketty, et intitulée « Réformes des retraites : estimations sur données françaises ». Antoine Bozio analyse les effets des réformes du système de retraite français et s’in-terroge notamment sur leur impact sur le chômage des jeunes, le travail des seniors et le taux d’épargne des ménages. Antoine Bozio est actuellement chercheur à l’Institute of Fiscal Studies à Londres.

Le prix de mémoire récompense Benjamin Laurent pour son mémoire d’actuariat, réalisé sous la direction de Denis Soulatges, et intitulé « Réflexions concernant l’évolution du cadre réglemen-taire des régimes de retraite paritaires de la Branche 26 ». Ce travail porte notamment sur la mise en conformité des régimes supplémentaires, en capitalisation, à adhésion obligatoire et gérés paritairement, avec la réglementation européenne et les normes comptables internationales.Benjamin Laurent est actuellement actuaire au sein de la Direction de la Sécurité sociale.

La liste des travaux reçus et les résumés des travaux primés sont disponibles sur le site www.observatoire-retraites.org

Pour concourir, les candidats doivent adresser leurs travaux à l’Observatoire des Retraites, 16-18 rue Jules César, 75592 Paris Cedex 12. Adresse électronique : [email protected] ou candidater en ligne.

La date limite est fixée au 31 décembre de chaque année. Le jury est composé d’universitaires et de professionnels ayant pour certains des fonctions d’enseignement. Il est présidé par le profes-seur Philippe Langlois.

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