KHODJA.R DAMENE.A HADJAR.K

Service de gynécologie obstétrique

EPH Bologhine Alger

La gestion de la douleur post opératoire lors césarienne

SAETD Constantine octobre2014

La césarienne

la césarienne est l'intervention chirurgicale la plus fréquemment pratiquée (905.000/an) et représente 24,1% des naissances alors qu'elle est la première intervention pratiquée en Algérie en GO

Contexte

• Douleur = 1ere plainte des patientes

après césarienne

• Efficacité incomplète des

traitements classiques (paracetamol,

AINS, opiacés)

• 6 mois après l’intervention :

12.3% des patientes ont une douleur

persistante suffisamment sévère

pour retentir sur les soins à l’ enfant

• Une douleur aigue sévère en post-

césarienne est associée avec la

survenue d’une douleur

chronique et d’une dépression du

post-partum

la douleur post césarienne

la douleur postopératoire de la césarienne comparable à celle de

l'hystérectomie par voie abdominale,

l'intensité de cette douleur vient en troisième position après celle de la

chirurgie thoracique et celle de la chirurgie abdominale sus-ombilicale

35-55% des patientes souffrent de douleurs intenses et 30-40% de

douleurs modérées dans les 48 premières heures qui suivent la chirurgie

. la durée de ces douleurs est de 48 heures en moyenne (1-4 jours)

Durée inférieure à 48 heures Durée supérieure à 48 heures

Douleur forte

Cholécystectomie (laparotomie)

Adénomectomie prostatique

(voie haute)

Hystérectomie (voie abdo)

Césarienne

Chirurgie abdo sus et sous mésocolique

Oesophagectomie

Hémorroïdectomie

Thoracotomie

Chirurgie vasculaire, rénale, articulaire,

Amygdalectomie

Douleur

modérée

Appendicectomie

Hernie inguinale

Vidéochirurgie thoracique

Hystérectomie vaginale

Chirurgie gynécologique mineure

Coelioscopie gynécologique

Mastectomie

Hernie discale

Thyroïdectomie

Neurochirurgie

Chirurgie cardiaque

Hanche

Chirurgie ORL (larynx, pharynx)

Douleur

faible

Cholécystectomie (coelio)

Prostate (Résection)

Chirurgie urologique mineure

Circoncision

IVG / Curetage

Chirurgie ophtalmologique

Durée et intensité prévisibles de la DPO en

fonction du type de chirurgie

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Présentation clinique

• La DPO présente 2 caractéristiques fondamentales :

– Elle est prévisible,

– Elle est transitoire.

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Facteurs influençant l’intensité

des DPO

• L’état psychologique pré-opératoire du patient : l’anxiété, la dépression ou

l’angoisse, voire les troubles du sommeil INFORMATION claire et

apaisante.

• L’état physiologique du patient : Douleur préopératoire.

• La qualité de la préparation psychologique et pharmacologique : Importance

des motivations pour l’intervention, les informations pré-anesthésiques,

l’entourage, l’environnement.

• La chirurgie : Le type d’incision, la chirurgie lourde, la durée de l’intervention.

• Le protocole d’analgésie per-opératoire : quantité de morphine administrée

durant l’intervention,

• La qualité des soins per et post opératoire : la sonde gastrique, les nausées et

vomissements, le mal de gorge (lié à l’intubation), l’immobilisation….

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Conséquences de la DPO

• Respiratoire : Capacité vitale par blocage volontaire ou involontaire des muscles

thoraciques abdominaux ou diaphragmatiques.

• Perturbations circulatoires et métaboliques avec du QC, de la PA et de la

consommation O²

• Modifications gastro-intestinales, à type d’iléus (ralentissement du péristaltisme).

• Altération du métabolisme dû au stress

• Augmentation du risque de thrombophlébite post opératoire par retard

de la mobilisation et du lever du patient

• Retentissement sur l’humeur et le comportement avec possibilité d’état

d’agitation et d’agressivité et modification du rythme nycthéméral.

• +++Séquelles psychiques pouvant agir sur la mémoire et le comportement si la durée et l’intensité de la douleur ont été importantes.

Ce que dit la médecine

moderne

Toutes les femmes redoutent

le moment où la douleur va se

réveiller.

Il n’y a plus de raison :

dans un nombre croissant de maternités, elles reçoivent

systématiquement un traitement antalgique dès qu’elles

rejoignent leur chambre et avant même que la douleur

se réveille.

Il est maintenu à heures régulières les quatre premiers

jours

En pratique analgésie sur estimée

par le medecin • Ce que dit la parturiente

• J'avais l'impression que l'on m'arrachait les entrailles.J'avais tellement mal que je me contractait et le gygy m'a même dit d'arréter de pousser car il n'arrivait pas à rentrer mes intestins.

• Je vous laisse imaginer………..

• J'ai accouché par césa il y a 3 jours.Je suis tjrs a la mater et le seul traitement qu'on m'a donné c'est du doliprane et de libuprofene ttes les 6h alors que je souffre horriblement! impossible x avoir autre chose

c’est inhumain!!! ***

Horrible !!!! • ****J'ai vécu la même chose, après plus de 24

h de travail, césarienne sous rachi qui tourne a la boucherie! Enorme douleur au moment de l'incision

De nos joursLes médecins de la douleur

• La preuve en ai que 2 jours après l'intervention un

médecin est venu me poser des questions sur ma ces.

• Je lui ai dit que j'avais beaucoup souffert et il m'a dit que c'était pas normal et qu'un autre medecin viendrait me voir avant mon départ de la mat.

• Ce qui a été fait. Ce nouveau med. m'a fait remplir un questionnaire sur le degré de douleur pdt la césa. puis m'en a donner un autre a remplir 6 semaines après l'accouchement sur les éventuelles sequelles psychologiques, de plus un medecin va me téléphoner également passé ce délai pour savoi comment je vais.

évaluation de la douleur post opératoire en gynécologie

obstétrique EPH Bologhine Alger

Méthodes

Etude mono centrique (EPH bologhine)

• Prospective

Tramgesic ®/Perfalgan®ou AINS

• Efficacité / tolérance

TRAMGESIC INJECTABLE

DOLTRAM, TRAMGESIC, TRAMADOL-BIOGARAN, TREMADOL, TRAMADOL IBERAL, SUPRAMADOL, TRAMADOL SANDOZ, TRAMADOL LS, TRAMGESIC

TRAMGESIC

- DCI:

Chlorhydrate de tramadol

- Forme et présentation:

Forme injectable

Ampoule de 2 ml

100 mg de tramadol par ampoule

Classe thérapeutique

Analgésique

d’action centrale

INDICATIONS

Douleurs postopératoires

Douleurs cancéreuses, néoplasiques

Douleurs neuropathiques

Traitement des douleurs aigues et/ou

chroniques modérées à intenses

MODE D’ACTION

EFFET OPIOIDE AGONISTE FAIBLE

Inhibe la transmission des impulsions douloureuses.

EFFET MONOAMINERGIQUE

CENTRAL Inhibe la recapture de la

noradrénaline et de la sérotonine (inhibe

la transmission nociceptive centrale)

Synergie de deux effets pour une efficacité

assurée

Efficacité sur les douleurs nociceptives et neuropathiques

Perception

Modulation

Transmission

( Nerve)

Transduction

(Organ)

Mu Delta

Sigma Kappa TRAMGESIC inhibe la recapture de la Noradrenaline et de la Sérotonine

Réduction de la douleur

TRAMGESIC se fixe sur les recepteurs opioïdes de type Mµ

PHARMACOCINÉTIQUE

• Le pic sérique: après environ 2 h

• La demi-vie d'élimination: entre 5 et 7 h .

• Métabolisme: Principalement hépatique .

• Excrétion: Rénale (95 %). Le reste est éliminé dans les fèces.

CONTRE-INDICATIONS

- Hypersensibilité connue au tramadol ou aux opiacés

- Insuffisance respiratoire sévère

- Insuffisance hépatocellulaire sévère

- Enfant de moins de 15 ans

- Épilepsie non contrôlée par un traitement

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

• Déconseillées : Alcool ; Carbamazépine.

• A prendre en compte :

- barbituriques, benzodiazépines, antidépresseurs sédatifs

- antihistaminiques H1 sédatifs

- anxiolytiques autres que benzodiazépines, hypnotiques, neuroleptiques

- antihypertenseurs centraux.

INCOMPATIBILITES

• La solution injectable est incompatible sur le

plan physico-chimique avec les solutions

injectables suivantes, chez les patients poly

médicamentés:

- Diclofenac

- Indométacine

- Diazépam

- Piroxicam

- Acétyle salicylate

GROSSESSE et ALLAITEMENT

• GROSSESSE : L'utilisation du tramadol est

déconseillée pendant la grossesse.

• ALLAITEMENT : en raison du passage du

tramadol dans le lait , son administration est

contre-indiquée chez la femme qui allaite

EFFETS INDÉSIRABLES

• Nausées, vomissements ; Somnolence, céphalées,

vertiges, hypersudation, sensation de malaise ;

Sécheresse buccale

POSOLOGIE

• La posologie doit être adaptée à l’intensité de la

douleur et à la réponse clinique de chaque patient.

• Le tramadol peut être injecté par voie intramusculaire, intraveineuse lente ( 2 à 3mn), ou encore mis en solution pour administration par perfusion.

POSOLOGIE

- Administrer une dose d’attaque est de 100 mg

- Au cours de la première heure, après la dose

d’attaque des doses complémentaires de 50

mg peuvent être administrés toutes les 10 à 20

mn sans dépasser une dose de totale de 300

mg ( en comptant la dose d’attaque)

- Ultérieurement, administrer 50 ou 100 mg

toutes les 4-6 h sans dépasser une dose totale

quotidienne de 400 mg

POSOLOGIE

A partir de 75 ans : il est recommandé d'augmenter l'intervalle entre les prises (toutes les 9 heures).

En cas d'insuffisance hépatique : réduire la dose unitaire de moitié ou augmenter de 2 fois l'intervalle entre les prises (toutes les 12 heures).

En cas d'insuffisance rénale : augmenter de 2 fois l'intervalle entre les prises (toutes les 12 heures pour une clairance de la créatinine < 30 ml/min). Éviter d'utiliser Tramgesic® si la clairance de la créatinine est < 10 ml/min.

TOLERANCE

- Pas d’effets indésirables sur la

muqueuse gastrique

- Moindre cas de dépression respiratoire

- Moindre risque d’accoutumance

EN PRATIQUE

• Accessibilité d’un analgésique puissant et efficace

• Adapté à la douleur due à diverses étiologies

• Double mode d'action synergique pour une analgésie idéale

• Quasi-absence des effets secondaires dangereux

EVALUATION DES CARACTERISTIQUES DE LA

DOULEUR POST-CESARIENNE 1 an du post partum

Question aux patientes: Présence ou non de la douleur

Intensité

Type de douleur

patiente intensité

Douleur 100 Légère 00

Modérée 09

Sévère 91

Pas de douleur 00

Type de douleur Nbre CAS %

aigue 100 100

chronique 40 40%

De la cicatrice 36 90%

Douleur pelvienne 04 10%

douleur des Mb < 18 18%

Cephalées post rachi 10 10%

Lombalgies post rachi 35 35%

Patientes

• Critères d’inclusion : Femmes âgées de 18 ans ou plus Césarienne programmée, urgences,laparotomie

• Critères d’exclusion : Score ASA > ou = 3 Contre-indication à l’un des médicaments utilisés dans le protocole Prise d’antalgiques dans la semaine précédent la césarienne HTA ou diabète non contrôlés,epilepsies ……….

Chirurgie vaginale Coelioscopie hysteroscopie opératoire

Notre étude

Protocole:

• Evaluation de la douleur à H: 0/6/12/24 heures

• L’échelle d’auto-évaluation utilisée est l’échelle Numérique simple. Elle ne nécessite pas de réglette, il faut demander à la patiente : « donnez une note à votre douleur entre 0 et 10 en sachant que – 0 signifie qu’il n’y a pas de douleur et

– 10 la plus intolérable que vous puissiez imaginer».

• Injection systématique de Tramgesic en fin d’intervention: 1ampoule en IM ou au réveil de la douleur

• 2ème dose 6 ou 12 heure après si douleur >ou = 5

Critères de jugement

• Critère principal : douleur au mouvement à 24h, cotée par

EN (de 0 à 10 )

• Critères secondaires : Douleur au repos et au mouvement (H6, H12, H24, H48)

Consommation d’opiacés

Effets indésirables maternels : nausée, vomissements, prurit, sédation

Effets néonataux :admission en soins intensifs période néonatale

Caractéristiques

Répartition en fonction du type

d’intervention

Type d’intervention Nombre de patientes

Gynécologique

(myomectomie/hysterectomie)

0

Obstetricale (césarienne) 100

Répartition en fonction du type d’anesthésie

Type d’anesthésie Nombre de patiente

Anesthésie générale 16

Rachi-Anesthésie 84

16 % d’anesthésie générale

84 % de rachianesthésie

16

84

type d'anesthesie

AG

AL

Répartition en fonction de l'Age

Nombre

< 20 ANS 0

20-29 29

30 39 45

> 40 ans 3

Total 77

L'âge maternel varie entre 22 et 43 ans

L'âge moyen et de 32 ans

Score de la douleur aigue ss

Tramgesic

Intensité de la douleur 0 heure 6 heures 12 heures 24 heures

Douleur faible

0-3

55 41 60 74

Douleur modérée

4-6

7 36 15 3

Douleur forte

7-10

15 0 2 0

L’évaluation de la douleur était réalisée sans distinction entre évaluation au

repos et à la mobilisation.

Score de la douleur après trt

Intensité de la douleur Tramgesic AINS PERFALGAN

Douleur aigue 100 Cas 100 Cas 100 cas

1ere dose 70% 45 % 65 %

2eme dose 85% 60% 70%

3eme dose tramgescic++ 35% /5 25%/5

L’évaluation de la douleur de 10 à 5

était réalisée sans distinction entre évaluation au repos et à la mobilisation.

Score de la douleur après trt

Intensité de la douleur Tramgesic AINS PERFALGAN

Douleur aigue 100 Cas

1ere dose 70%

2eme dose 85% 07 cas 08 cas

3eme dose ++++ 06 07

L’évaluation de la douleur de 10 à 5

efficacité tramegisc dans 85 % des cas

L’association tramgesic AINS ou perfalgan 99 % des cas

Effets secondaires Tramgesic

Effets secondaires Nombre de cas %

Nausées et

vomissements

5 5%

Céphalées 6 6%

Hypotension

3 3%

vertiges 5 5%

Crampes

1 1%

Pas de retentissement maternel ulterieur

Effets sur le nouveau-né

• Pas d’effet néfaste du Tramgesic mis en évidence par l’étude

• Allaitement autorisé dans les 24 h

• Examen neurologique nle 1sem de vie

Conclusion

• Notre étude traitait de la prise en charge de la douleur aigue post césarienne.

• L'objectif principal était d’évaluer l’efficacité du Tramgesic sur la douleur post-opératoire aigue dans le cadre de la césarienne

• L'objectif secondaire était de déterminer des actions permettant d'améliorer les pratiques.

Actions

1.Standardisation des protocoles d’analgésie

2.Formation et information

Des équipes soignantes (obstétriciens et sage femmes)

Des patientes

3.Assurer un suivi antalgique 72 heures post-césarienne

Visite quotidienne d’un infirmier anesthésiste

Utilisation d’un questionnaire de satisfaction maternelle

Evaluation des besoins antalgiques supplémentaires

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Les outils d’évaluation :

Auto-évalutation

• Évaluation de la douleur par le patient lui-

même,

• Méthode : EVS – EN – EVA – Échelle des

visages.

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Échelle Verbale Simple (EVS)

• Échelle cotée de 0 à 3. On demande au patient

de quantifier sa douleur en employant des mots

précis.

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Échelle numérique (EN)

Permet au patient de donner une note de 0 à

10 à la douleur ressentie

(0 = Absence de douleur,

10 = Douleur maximale imaginable)

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Échelle visuelle analogique (EVA)

• Méthode la plus utilisée,

• Il s’agit d’une méthode d’auto-évaluation de la douleur faisant appel à une réglette comportant 2 faces.

• On présente la réglette au patient qui indique avec le curseur l’intensité de la douleur.

• Puis on lit au verso la valeur indiquée par le curseur qui est coté de 0 à 10 (ou de 0 à 100)

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L’échelle des visages

• Dessins de 5 visages stylisés à des degrés divers de mécontentements

• Enfant > 5 ans

• Nécessite une identification

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Les outils d’évaluation :

Hétéro-évaluation

• Évaluation des manifestations comportementales de la douleur par un observateur,

• Intéressant avant 5 ans, polyhandicapés, personnes non communicantes verbalement,

• Problème : discordances entre observateur et malade : sous évaluation des douleurs intenses et/ou surélévation des douleurs faibles,

• Enfant : Score OPS = Objective Pain disconfort scale

• Adulte : Algoplus : Échelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale.

conclusion • Les résultats de notre étude montrent une douleur non continue,

d’intensité modérée et contrôlée aisément.

• La césarienne est une intervention chirurgicale qui s’inscrit dans un

contexte particulier : femmes jeunes, morphiniques contre-indiqués en

cas d’allaitement,

nécessité d’une mobilisation rapide.