10 eme congrès de la Sociéte Algérienne d’Etude et de

Traitement de la Douleur (SAETD)

Alger 8- 9 octobre 2015

Evaluation et prise en charge médicamenteuse de la douleur

post traumatique chez l’enfant

S.Abassini- M.A.Negadi- Y.Touhami- S.Boudjahfa-

k.Tabliouna- B.Khemliche- Z.C.Mentouri

Service de réanimation pédiatrique- CHU Oran- Laboratoire d’accidentologie pédiatrique-

Faculté de médecine d’Oran

Introduction

• La douleur est une expérience désagréable émotionnelle et sensorielle associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite par le patient en de tels termes

International Association for the Study of Pain (IASP- 1979)

• La douleur traumatique est une douleur par excès de nociception:

Liée à une hyper stimulation des voies de transmission

• Chez l’enfant: La douleur est responsable de traumatisme psychique et générer des comportements phobiques, avec pour conséquence, retards et difficultés pour accéder aux soins.

Problématique

Avant juin 2013

Aux urgences chirurgicales pédiatriques:

• L’évaluation réelle de l’intensité de la douleur par des échelles recommandées par

les sociétés savantes internationales d’évaluation et traitement de la douleur n’a

jamais été effectuée.

• La couverture antalgique médicamenteuse n’était pas systématique

• Le seul moyen antalgique systématique réalisé devant une fracture de membre était

l’immobilisation antalgique plâtrée

• Les prescriptions thérapeutiques étaient souvent non adaptées à l’intensité de la

douleur

• Les médicaments antalgiques administrés pour la douleur intense et très intense appartenaient au pallier 1: Paracétamol et anti inflammatoires.

MANQUE EVIDENT D’ANALGESIE

ABSENCE DE PROTOCOLE ECRIT

Prise en charge de la douleur= DROIT ABSOLU DE SOINS

• Mise en place du PROTOCOLE d’évaluation et de traitement de la douleur aigue post traumatique à partir du 01 juin 2013 au

31 mai 2015 aux urgences chirurgicales pédiatriques du

CHU d’Oran

• Séances d’INFORMATION ont été données au personnel médical d’anesthésie réanimation sur l’application de ce protocole

NB: Analgésie per et post opératoire sont exclues de cette étude

Protocole de PEC de la douleur aigue post

traumatique à l’accueil des UCP

• Enfant de moins de 6 ans :

- Utiliser l’échelle d’évaluation de l’enfant douloureux : EVENDOL en hétéro

évaluation

• Enfant plus de 6 ans :

- Utiliser l’échelle visuelle analogique: EVA en auto évaluation par le malade

Ou

- Utiliser l’échelle des 6 visages : FPS-R : Faces Pain Scale-Revised en auto

évaluation par le malade

00pt 02pts 04pts 06pts 08pts 10pts

Echelle des 6 visages

FPS-R : Faces Pain Scale-Revised

E.Fournier-charriere : Echelle des 06 visages, Site Pedialol 2009

E.Fournier-charriere, Site Pedialol 2009

EVA: Echelle visuelle analogique

EVENDOL

Signe

absent

Signe

faible ou

passager

Signe moyen

ou environ

la moitié du

temps

Signe fort

ou quasi

permanent

Expression vocale ou

verbale

Pleure et/ou crie et /ou gémit

et/ou dit qu’il a mal

0 1 2 3

Mimique

a le front plissé et/ou les

sourcils froncés et/ou la

bouche crispée

0 1 2 3

Mouvements

S’agite et/ou se raidit et/ou se

crispe

0 1 2 3

Positions

A une attitude inhabituelle

et/ou antalgique et/ou se

protège et/ou reste immobile

0 1 2 3

Relation avec

l’environnement

peut-être consolé et/ou

s’intéresse aux jeux et/ou

communique avec l’entourage

0 1 2 3

Evaluation de l’Enfant Douloureux Score de 0 à 15

Notez tout ce que vous observez…même si vous pensez que les signes ne sont pas dus à la douleur,

à l’inconfort, à la fatigue ou à la gravité de la maladie

G. Chéron; Recommandations formalisées d’experts

Sédation et analgésie en structure d’urgence. Pédiatrie : Quelle sédation et analgésie chez

l’enfant en ventilation spontanée ? Groupe d’experts Sfar-SFMU1

Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 31 (2012) 369–37

AJJH Age< 6 ans : EVENDOL

Si Douleur intense= EVA> ou = 5, Echelle des « 6visages » > ou =6, EVENDOL >ou =8

Appelez ……Dr ABASSINI: 0551.02.65.44 (24/24H)

PROTOCOLE DE SERVICE DEVANT UNE DOULEUR TRAUMATIQUE AIGUE AUX

URGENCES CHIRURGICALES PEDIATRIQUES

EN PRE OPERATOIRE

Dr S.ABASSINI Avril 2013 (modifié Mai 2014)

Douleur légère

Douleur intense

Douleur modérée

EVA<3

ECHELLE des « 6 VISAGES » =2

EVENDOL<4

3< = EVA<5

ECHELLE des « 6 VISAGES » =4

4 < =EVENDOL<8

EVA> = 5

ECHELLE des « 6 VISAGES » > = 6

EVENDOL> = 8

PERFALGAN 30 mg/kg IVL

+

NIFLURIL 25 mg/kg IR

+

FENTANYL 0,5 gamma/k IVL

Ou

MORPHINE 0,05 mg/kg IVL

Réinjection ¼ de la dose /5 min

et réinjection du ¼ de la dose

initiale chaque 5 minutes si

PERFALGAN 30 mg/kg IVL

+

NIFLURIL 25 mg/kg IR

PERFALGAN 30 mg/kg IVL

ou

NIFLURIL 25 mg/kg IR

Résultats

• 335 enfants hospitalisés ont été inclus dans cette étude

• Délai moyen de prise en charge de la douleur = 92 minutes

• Index ratio= 3,5 Age moyen est de 09 ans(2 - 15 ans)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

< 3 ans 3- 6 ans 6- 10 ans > 10 ans

Garçons= 78%

Filles= 22%

Les différentes pathologies traumatiques

• Fracture des os de l’avant-bras: 53 cas (21%)

• Fracture de palette humérale: 46 cas (18%)

• Fracture du ¼ inférieur du radius: 28 cas (11%)

• Fracture du radius: 13 cas (4%)

• Plaies tendineuses du membre supérieur: 12 cas (5%)

• Fracture de fémur: 23 cas (9%)

• Fracture de jambe: 13 (5%)

• Autres: Fracture condylienne, plaies tendineuses membre inférieur,

traumatisme crânien, abdominal, luxation radiale, plaies vulvaire: 70 cas

(27%)

Evaluation de l’intensité de la douleur

• Implication des futurs médecins anesthésiste réanimateur/anesthésiste réanimateur pédiatres:

• Respect du protocole: 94 % • Non respect: 6 % - Echelle d’évaluation Age - Traitement Intensité de la douleur

Résidents

1 ere année

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Résidents 2 eme année

Résidents 3 eme année

Résidents 4 eme année

Intensité de la douleur aigue chez

l’enfant

Intensité de la douleur

Au repos A la mobilisation du membre

Douleur légère 49 % 24 %

Douleur modérée 38 % 50 %

Douleur intense 13 % 26 %

Traitement antalgique

médicamenteux • Paracétamol (palier1): 30mg/kg en intra veineux lent: 292 (89%)

• Acide niflumique (palier1): 20mg/kg en intrarectal: 195 (56%)

• Autres anti inflammatoires: Diclofénac, Voltaren: 2%

• Paracétamol codéiné (palier 2): ½ comprimé de 420 mg chaque

10 kg, utilisé jusqu’au 31 mars 2014 (Restriction de l’AMM): 28 (9%)

• Nalbuphine (palier 3): 0,2 mg/kg en intra veineux lent: 12 (4%)

Effets secondaires enregistrés: nausées: 02 cas

• Morphine: 0,05mg/kg en IVL, puis ré injection du ¼ de la dose initiale chaque

5 minutes si objectif antalgique non atteint: 10 (3%) Effets secondaires enregistrés: Somnolence (Ramsay 1): 08 cas

Objectif antalgique

• Echelle visuelle analogique (EVA) <3/10

• Echelle des 6 visages (FPS-R) <4/10

• Echelle d’évaluation de l’enfant douloureux

(EVENDOL) <4/15

B. Vincenta, B. Horleb, C. Wooda ; Evaluation de la douleur de l’enfant ; Journal de pédiatrie et

de puériculture (2010) 23, 349—357

Objectif antalgique

Douleur très intense, intense, modérée:

- Atteint: 281 malades (84 %)

- Non atteint: 54 malades (16 %)

Délai moyen de 62 minutes

(05 minutes- 10 heures)

Discussion

• Les enfants d’âge scolaire sont les plus touchés par les traumatismes

• L’échelle visuelle analogique(EVA) est la plus utilisée vue la tranche d’âge fréquente plus 06 ans

• La douleur traumatique chez l’enfant est loin d’être une douleur légère

• Les différents médicaments antalgiques introduits dans le protocole du service des urgences, comme Paracétamol codéiné, Nalbuphine et Morphine démontrent leurs intérêts dans la prise en charge de la douleur traumatique aigue

• L’objectif antalgique a été atteint pour la grande majorité de ces enfants avec des effets secondaires minimes

Conclusion (1)

Protocole de traitement de la douleur aigue

traumatique

+

Formation adéquate du personnel soignant

=

Changer une situation antérieure d’oligo-

analgésie

Conclusion (2)

Nos espérons dans l’avenir:

1- Impliquer le personnel infirmiers des urgences dans la prise en charge

de la douleur

2- Etendre nos protocoles à la douleur aigue viscérale

3- Trouver une meilleure coopération avec les chirurgiens pour prendre en

charge la douleur aigue liée aux soins (suture, réduction de fracture, ect)

4- Développer la consultation de la douleur chronique pédiatrique

5- Développer le CLUD (Comité de Lutte contre la Douleur) au CHU d’Oran