La France dans l'Europe de la Télémédecine

Association Nationale de Télémédecine

1er Congrès

La France dans l’Europe de la Télémédecine

Palais du Luxembourg, Paris

5 Septembre 2008

Organisateurs :

J. Chanliau, B. Canaud,

N-K. Man, A. Caillette-Beaudoin,

B. Coevoet et J-L. Bouchet

A g e n c e T a k a y a m a

Congrès Télémédecine – 5 Septembre 2008 – Palais du Luxembourg – Paris Agence Takayama

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La France dans l’Europe de la Télémédecine

Palais du Luxembourg

5 Septembre 2008, Paris, France

Intervenants & comité scientifique :

Dr Jacques Chanliau Pr Louis Lareng Mme Annie Podeur Pr Gunnar Hartvigsen Pr Nguyen Khoa Man Dr Bruno Coevoet Pr Marc Raucoules-Aimé Dr Monique Savoldelli Dr Jean Louis Bouchet Pr Michel Olmer

Dr Guillaume Bobrie Dr Michael Hansen Nord Pr Pierre Amarenco Dr Heinrich Audebert Dr Agnès Caillette Beaudoin Dr Jacques Nogaro Pr Eric Alamartine Dr Françoise Léonetti Dr Pierre Simon Pr Claude Jacobs

Secrétariat Scientifique

Agence TAKAYAMA 15 rue de la Paix - 75002 Paris

Tél. 01.55.04.77.55 - Fax : 01.55.04.77.57 www.takayama-site.com


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LA FRANCE DANS L'EUROPE DE LA TELEMEDECINE

5 Septembre 2008

Palais du Luxembourg - Paris

Madame, Monsieur, C’est avec un grand plaisir que nous vous accueillons au 1er congrès de l’Association Nationale de TELémédecine (ANTEL). La télémédecine médicale : un moyen de mieux prendre en charge 20

millions de patients atteints de maladies chroniques Il faut distinguer la télémédecine médicale (téléconsultation, télé expertise et télé surveillance) de la télémédecine informative (formation professionnelle, transferts de données médicales, web santé, etc…).Télémédecine médicale et télémédecine informative sont réunies sous l’appellation générique de « télésanté ou E-Santé ». La réunion du 5 septembre organisée par l’ANTEL, première association française à ne regrouper que des professionnels de santé intéressés par les NTIC, concerne la télémédecine médicale, celle qui va bouleverser dans les prochaines années nos pratiques médicales. Pourquoi ce congrès ? Le besoin en soins concerne de plus en plus de patients atteints de maladies chroniques dont la prévalence ne cesse d’augmenter avec l’allongement de l’espérance de vie. Près de 20 millions de patients dans notre pays sont touchés par une ou plusieurs maladies chroniques : 14 millions d’hypertendus, 3 millions de diabétiques, 2,5 millions d’insuffisants rénaux, 150 000 AVC chaque année et plusieurs centaines de milliers de patients atteints de maladies neurologiques dégénératives, près de 200 000 insuffisants cardiaques hospitalisés chaque année, plusieurs centaines de milliers de patients suivis pour cancer, etc … Le suivi des patients atteints de maladies chroniques peut être optimisé par la télésurveillance au domicile ou au lieu de vie du patient d’indicateurs cliniques ou biologiques pertinents, qui permettent de prévoir les complications et donc de les prévenir…D’éviter les hospitalisations répétées…. Lorsque les patients sont hospitalisés dans les services d’urgence situés au sein des hôpitaux de proximité, la téléconsultation spécialisée venant de l’établissement de santé de recours peut être un appui essentiel au médecin urgentiste pour mieux ajuster la conduite à suivre et ainsi optimiser les chances du patient d’accéder aux meilleurs soins dans le lieu le mieux adapté. La télé expertise permet de mutualiser les savoirs entre médecins de compétences complémentaires. Les Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) en cancérologie ont montré l’intérêt pour le patient des échanges entre spécialistes.


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Elles se réalisent de plus en plus sous forme de télé expertise. Le modèle peut être étendu à d’autres maladies chroniques. La télémédecine médicale est un outil facilitant ces échanges. La télémédecine n’a pas pour objectif de gérer la pénurie de médecins, mais d’organiser l’égalité d’accès aux soins de chaque citoyen là où le besoin existe, notamment dans les régions rurales isolées. La volonté politique de développer la télémédecine médicale dans un cadre juridique et financier défini apparaîtra dans la nouvelle loi Patient Santé Territoire qui sera votée au cours de l’automne 2008 par le Parlement. Les professionnels de santé doivent s’approprier cette nouvelle pratique médicale et la maîtriser au plan déontologique et scientifique. C’est l’objectif que l’ANTEL s’est fixée en organisant cette première réunion le 5 septembre prochain, réunion de dimension européenne qui permettra aux participants de découvrir les solutions apportées par d’autres pays. Nous remercions tous les intervenants et les modérateurs pour leur participation active. Nous tenons également à exprimer notre gratitude aux différents partenaires institutionnels, les sociétés savantes et industrielles qui nous ont aidés à réaliser cet événement. Nous vous souhaitons un agréable congrès. Pour le bureau de l’ANTEL : Dr J. Chanliau Président Pr B. Canaud Vice Président

Pr N.K Man Vice Président Dr A. Caillette Beaudoin Secrétaire Générale Dr B. Coevoet Secrétaire Général Adjoint Dr J-L Bouchet Trésorier


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Manifeste de l'Association Nationale de TELémédecine

(ANTEL)

La télémédecine permet d'effectuer des actes médicaux à distance, grâce aux nouvelles technologies d'information et de communication, sous le contrôle et la responsabilité du médecin. Dans certaines circonstances, le recours à la télémédecine est nécessaire, justifié à la fois par l'éloignement du patient et par la pénurie du personnel médical. Pour pratiquer la télémédecine, le médecin doit se doter de moyens techniques de qualité toujours au niveau de l'état de l'art et obtenir le consentement éclairé du patient. Plus que jamais, le secret professionnel doit être un souci permanent des techniques de télémédecine, en particulier dans la réalisation d'un dossier personnel médical anonymisé.

En termes de responsabilité, le médecin téléconsulté est responsable des informations qu'il donne et le médecin effecteur au contact du malade est responsable de l'utilisation qu'il fait de cette information et de ses actes téléguidés. Enfin, tout médecin effectuant régulièrement la télémédecine devrait avoir un contrat d'exercice dont la valorisation des actes de télémédecine pourrait se concevoir selon une nomenclature qui reste à définir.

C'est dans ces conditions que s'est créée l'Association Nationale de Télémédecine ANTEL qui a pour objet de développer la recherche et de promouvoir la pratique médicale dans tous les domaines où la télémédecine apportera une valeur ajoutée à la prise en charge des patients, notamment ceux atteints d'insuffisance rénale. L'association entretient des relations de collaboration avec les sociétés savantes professionnelles, notamment avec la Société de néphrologie et la Société francophone de dialyse et avec les Associations de patients dont le mode de prise en charge peut bénéficier du développement de la télémédecine.


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L'ANTEL a pour ambition de répondre à l'évolution de la néphrologie et d'apporter une valeur ajoutée dans la filière de soins définie par le décret du 23 septembre 2002. Tous les patients traités en dehors des centres lourds bénéficieront d'une surveillance en temps réel au cours et entre les séances de dialyse.

Tout incident ou complication sera diagnostiqué instantanément suivi d'un traitement qui sera mis en œuvre sans délai. La télémédecine pourvoira en outre, une aide efficace au médecin traitant pour des consultations immédiates de cas d'insuffisance rénale et permettra le maintien des patients à domicile où ils seront suivis par télésurveillance. Elle pourra s'inscrire également dans un réseau de soins spécifiques dédiés à la maladie rénale.

Par ce manifeste, l'ANTEL cherche à rassembler le plus grand nombre de membres actifs afin de réaliser les objectifs qu'elle a définis et de membres bienfaiteurs pour soutenir les projets de recherche. Tout ceci dans le but de garantir aux patients une offre de soins de qualité et de sécurité et d'améliorer leur qualité de vie.


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Bul letin d'adhésion Association Nationale de Télémédecine – ANTEL

Service de néphrologie-dialyse, hôpital Yves le Foll, 22 000 SAINT-BRIEUC Tél : 33 (0)2 96 01 70 97 (secrétariat), 33 (0)2 96 01 73 17 (fax),

e-mail : [email protected]

Je soussigné(e) :

demande mon adhésion à l'Association Nationale de Télémédecine ANTEL

Nom et prénom : Qualité :

Adresse : Code postal :

Téléphone : E-mail :

Veuillez trouver ci-joint ma cotisation pour l'année 2008 : (1)

o Membre actif : 10 euros o Membre bienfaiteur Etablissement : 100 euros o Membre bienfaiteur Industrie : 1000 euros

(1) Rayer les mentions inutiles

Date et signature :

Bulletin d'adhésion et cotisation à adresser au Dr J.L. Bouchet, Trésorier

CTMR Saint-Augustin 106, avenue d'Ares 33000 Bordeaux

33 (0) 5 56 00 38 38 33 (0) 5 56 00 38 59

e-mail : [email protected]


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L A F R A N C E D A N S L ' E U R O P E D E L A T E L E M E D E C I N E

5 septembre 2008 - Palais du Luxembourg- Paris

P r o g r a m m e

8h30 : Accueil des participants

9h00 : Allocution de bienvenue du Président de l'ANTEL Jacques Chanliau

9h05 : Discours d’ouverture par le sénateur Claude Saunier

MODERATEURS : Dr J. Chanliau - Pr. L. LARENG

9h20 : Annie PODEUR Directrice de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports Place de la télémédecine dans l’organisation des soins en France

9h45 : Louis LARENG Professeur, CHU de Toulouse, Président de la Société Européenne de Télémédecine Quinze ans d’expérience de télémédecine en Midi-Pyrénées : les leçons pour le futur

10h10 : Gunnar HARTVIGSEN Professeur, Medical Informatics & Telemedecine, Vice doyen, Faculté des Sciences, Université de Tromsø, Norvège

Experiences with telemedicine in Tromsø, Norway – from entrepreneurship to full-scale telemedicine services

10H35 : PAUSE

MODERATEURS: Pr N. K. Man - Dr B. Coevoet 11h05 : Marc RAUCOULES-AIMÉ

Professeur, Département d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Nice Place de la télémédecine dans l’aménagement du territoire

11h30 : Pierre SIMON Conseiller Général des Etablissements de Santé, Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, Paris La responsabilité médicale dans la téléconsultation et la télésurveillance

11h55: Monique SAVOLDELLI Chef de Service de Télémédecine, CHU Toulouse, Directeur du GIP Réseau Télémédecine Régional Midi-Pyrénées La téléconsultation spécialisée en Midi-Pyrénées

12H20 : PAUSE DEJEUNER

MODERATEURS : Dr JL Bouchet - Pr M. Olmer 13h50 : Guillaume BOBRIE

Néphrologue, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Place de la télémédecine dans la surveillance d’une hypertension artérielle

14h15 : Michael HANSEN-NORD Odense Universitetshospital & Svendborg Sygehus, Svendborg, Danemark Telemedicine in the treatment of COPD and heart failure, today and tomorrow

14h40 : Pierre AMARENCO Professeur de Neurologie, Service de Neurologie et Centre d'Accueil et de Traitement de l'Attaque Cérébrale, Hôpital Bichat Place de la télémédecine dans la prise en charge d’un accident vasculaire cérébral ischémique : l’expérience de l’Ile de France

15h05: Heinrich AUDEBERT Neurologue, Department of Ageing & Health, St Thomas’ Hospital, London, Grande Bretagne Place de la télémédecine dans la prise en charge d’un accident vasculaire cérébral ischémique: l’expérience de Bavière

15H30 : PAUSE

MODERATEURS : Dr A. Caillette-Beaudoin - Dr J. Nogaro

16h00 : Eric ALAMARTINE Professeur de Néphrologie, CHU de Saint-Etienne Place de la télémédecine dans la surveillance d’une insuffisance rénale chronique : l’expérience française

16h25 : Françoise LÉONETTI Néphrologue, Hôpital Le Foll, Saint-Brieuc La télédialyse : sa place dans la prise en charge des patients hémodialysés

16h50 : Jacques CHANLIAU Néphrologue, Directeur de l'ALTIR, Nancy Place de la télédialyse dans la prise en charge des patients en dialyse péritonéale

17h15 : Claude JACOBS Professeur émérite de Néphrologie, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris La télémédecine a-t-elle un avenir dans la prise en charge des maladies chroniques : l’exemple de la néphrologie

17h40 : Discours de clôture et fin de la journée


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Top 5 Idées

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Top 5 contacts

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Place de la télémédecine dans l’organisation des soins en France

Annie Podeur

Directrice de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, Ministère de la

Santé, de la Jeunesse et des Sports


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Quinze ans d’expérience de Télémédecine en Midi-Pyrénées : Les leçons pour le futur

Louis Lareng

CHU de Toulouse, Président du GIP RTR Midi-Pyrénées, Président de la Société Européenne de Télémédecine, France

Dès 1992, a été initiée, à partir de l’Institut Européen de Télémédecine créé en 1989 par l’Université Paul Sabatier et basé au sein du Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse, une réflexion pour la mise en place d’une structure institutionnelle régionale dédiée au développement de la Télémédecine. Cette structure régionale paraissait indispensable afin d’intégrer la Télémédecine dans la logique du SROS tout en conciliant les objectifs de l’Aménagement du Territoire dans la finalité d’assurer un accès égal à des soins de qualité en tout point du territoire régional et de permettre un maillage au sein de ce dernier. Cette organisation fonctionne sous la forme d’un GIP dénommé Réseau Télémédecine Régional Midi-Pyrénées qui réunit actuellement 57 Etablissements de Santé publics et privés, un réseau de santé et l’association TMVES (Télémédecine Ville Etablissements de Santé), ainsi que d’autres acteurs de santé tels que l’Union Régionale des Médecins Libéraux de Midi-Pyrénées, l’Université Paul Sabatier et l’Institut Européen de Télémédecine. L’extension de ce réseau se poursuit (Hôpitaux locaux, Maisons de santé pluridisciplinaires et domicile…). Le groupement favorise également les échanges d’information et d’expérience dans le domaine des soins, de la formation et de la recherche avec des acteurs de santé nationaux, européens et internationaux de façon à permettre la diffusion des pratiques les plus efficaces. La Télémédecine correspond à un nouveau mode de pratique médicale reconnu par la Loi du 13 Août 2004 relative à l’Assurance Maladie. Ces évolutions de la Législation ont été intégrées dans le code de Bonne Conduite Ethique et Professionnelle du GIP Réseau Télémédecine Régional Midi-Pyrénées. L’efficacité du recours à la Télémédecine suppose une nécessaire organisation en Réseau. Le bilan aujourd’hui en termes d’usages montre que malgré l’intérêt que suscite la Télémédecine, cette nouvelle pratique médicale ne se développe pas suffisamment. Après une phase d’innovation technologique, l’enjeu pour le GIP RTR Midi-Pyrénées concerne désormais le développement des usages qui doit prendre en compte les nouveaux besoins induits par la problématique de démographie médicale. Il existe notamment une demande de nombreux Hôpitaux de la Région (Etablissements de proximité) pour une référence Téléradiologie H24. Parallèlement l’adaptation des moyens à la montée en charge des besoins Télémédecine / Télésanté et eS@nté doit être assurée. Corollaire indispensable du déploiement au sein de petites structures, l’accompagnement des Professionnels de Santé doit être renforcé.


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Le développement des usages nécessite l’évolution de l’organisation de la référence sur le plan régional, en considérant les axes privilégiés de coopération de proximité au niveau territorial, avec une inscription dans la politique de santé régionale Se pose aujourd’hui la problématique du Financement des Réseaux de Télémédecine qui en conditionne la pérennité. La pérennisation des ressources affectées aux activités de support (missions organisationnelles et opérationnelles) et la rémunération du temps passé par les professionnels de santé impliqués pour les activités primaires sont essentielles à la survie du Réseau. Afin d’assurer l’évolution et la convergence de la Télémédecine vers la Télésanté et l’eS@nté, le GIP RTR Midi-Pyrénées s’est pleinement impliqué dans la constitution du Groupement de Coopération Momentané (GCM) iConvergence DMP Midi-Pyrénées. Il en est le chef de file et assure à ce titre la gestion opérationnelle de la Plateforme Régionale eS@nté. En organisant la concertation et la collaboration de l’ensemble des acteurs (ES, Réseaux, Libéraux), il concourt à assurer la cohérence et l’interopérabilité entre les différents systèmes informatiques de la région et l’organisation des processus organisationnels (identito-vigilance régionale, annuaire, etc …). Les Réseaux Télémédecine Régionaux constituent un enjeu fort pour les SROS en contribuant à la mise en complémentarité de l’Offre de Soins. En ces temps où les problèmes de démographie médicale touchent gravement les établissements de santé de proximité ainsi que la médicalisation des zones rurales de notre région, la Télémédecine permet l’optimisation du temps médical au bénéfice des patients. La Télémédecine et l’ES@nté constituent des atouts majeurs pour contribuer à l’évolution de l’organisation du système de santé vers une mutualisation des compétences sur le plan territorial. Télémédecine, Plateforme Régionale ES@nté et Dossier Médical Personnel constituent le trépied indispensable à un équilibre dans la mise en place de données partagées et sécurisées entre Professionnels de Santé, permettant d’appliquer les progrès permis par les Technologies de l’Information et de la Communication, dans l’exercice quotidien de la Médecine en préservant ses valeurs éthiques et humaines.

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEES

Quinze ans d’expérience de Télémédecineen Midi-Pyrénées

Les leçons pour le futur

Pr Louis LARENG

TTéélléémméédecine en Mididecine en Midi--PyrPyréénnééesesUne Histoire, une ActualitUne Histoire, une Actualitéé, ,

des Perspectivesdes Perspectives

RRÉÉSEAU TSEAU TÉÉLLÉÉMMÉÉDECINE REGIONAL MIDIDECINE REGIONAL MIDI--PYRPYRÉÉNNÉÉESES

44CrCrééation de ation de ll’’Institut EuropInstitut Europééen de Ten de Téélléémméédecinedecine par lpar l’’UPS au sein UPS au sein du CHU de Toulouse :du CHU de Toulouse : 10 Juillet 198910 Juillet 1989

44ÉÉchanges sur le plan international, europchanges sur le plan international, europééen, national et ren, national et réégionalgional

4 CrCrééation de la Sociation de la Sociééttéé EuropEuropééenne de Tenne de Téélléémméédecine : 30 Octobre decine : 30 Octobre 19911991

4 DDéécision du gouvernement cision du gouvernement (1993) (1993) de faire de la Rde faire de la Réégion Midigion Midi--PyrPyréénnéées un territoire expes un territoire expéérimental pour le drimental pour le dééveloppement de la veloppement de la TTéélléémméédecinedecine

4 Labellisation par le Conseil RLabellisation par le Conseil Réégional Midigional Midi--PyrPyréénnééeses

HISTORIQUEHISTORIQUE

DDèès 1992, a s 1992, a ééttéé initiinitiéée, e, àà partir de lpartir de l’’Institut EuropInstitut Europééen en de Tde Téélléémméédecine crdecine créééé en 1989 par len 1989 par l’’UniversitUniversitéé Paul Paul

Sabatier et basSabatier et baséé au sein du Centre Hospitalier au sein du Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse, une rUniversitaire de Toulouse, une rééflexion pour la mise flexion pour la mise

en place den place d’’une structure institutionnelle rune structure institutionnelle réégionale gionale ddéédidiéée au de au dééveloppement de la Tveloppement de la Téélléémméédecine.decine.

Cette structure rCette structure réégionale paraissait indispensable afin gionale paraissait indispensable afin dd’’intintéégrer la Tgrer la Téélléémméédecine dans la logique du SROS decine dans la logique du SROS tout en conciliant les objectifs de ltout en conciliant les objectifs de l’’AmAméénagement du nagement du Territoire dans la finalitTerritoire dans la finalitéé dd’’assurer un accassurer un accèès s éégal gal àà

des soins de qualitdes soins de qualitéé en tout point du territoire ren tout point du territoire réégional gional et de permettre un maillage au sein de ce dernier.et de permettre un maillage au sein de ce dernier.

4 Constitution du noyau du RConstitution du noyau du Rééseau Tseau Téélléémméédecine Rdecine Réégional Midigional Midi--PyrPyréénnéées : 1996es : 1996--1998 (Contrat de Plan Etat1998 (Contrat de Plan Etat--RRéégion)gion)

4 Constitution du premier Constitution du premier Groupement de CoopGroupement de Coopéération Sanitaireration Sanitaireddéénommnomméé RRééseau Tseau Téélléémméédecine Rdecine Réégional / GCS RTRgional / GCS RTR

ArrêtArrêtéé dd’’approbation du Directeur de lapprobation du Directeur de l’’ARH : 14 / 09 / 1998ARH : 14 / 09 / 1998

4 Transformation en Transformation en Groupement dGroupement d’’IntIntéérêt Publicrêt Public RRééseau seau TTéélléémméédecine Rdecine Réégional Midigional Midi--PyrPyréénnéées / GIP RTR Midi es / GIP RTR Midi -- PyrPyréénnééeses ::

ArrêtArrêtéé PrPrééfectoral du 29 / 11/ 2002fectoral du 29 / 11/ 2002

HISTORIQUEHISTORIQUE

4 CrCrééation dation d’’un un Service TService Téélléémméédecinedecine au CHU de Toulouseau CHU de Toulouse : : Conseil dConseil d’’Administration du CHU de Toulouse : 10/05/04Administration du CHU de Toulouse : 10/05/04

RRÉÉSEAU TSEAU TÉÉLLÉÉMMÉÉDECINE REGIONAL MIDIDECINE REGIONAL MIDI--PYRPYRÉÉNNÉÉESES

Service de TService de Téélléémméédecinedecine

Institut EuropInstitut Europééenende Tde Téélléémméédecinedecine

Service de TélémédecineTélémédecine en Midi-Pyrénées

Les Fondements Interrelationnels

Institut EuropInstitut Europééen en de Tde Téélléémméédecinedecine

Hôpitaux de Toulouse - Institut Européen de TélémédecineLiaisons Télémédecine européennes

Toulouse

Lisbonne Madrid

Andorre

Barcelone

Athènes

Vienne

Hanovre

Cologne

Florence

Rome

Ancone

Oslo

Bruxelles


Milan

Malte

Sofia

Genève

Moscou

Cardiff

Copenhague

Brescia

Bydgoszcz

Stockholm

Pampelune

OsloOslo

PapeetePapeeteRio de JaneiroRio de Janeiro

RecifeRecife

MidrandMidrand St DenisSt DenisSt PierreSt Pierre

(R(Rééunion)union)

DalianDalianDakarDakar

CayenneCayenne

Pointe Pointe àà PitrePitre

WashingtonWashington

San FranscicoSan Franscico MontrMontrééalalBostonBoston

PerthPerth

AdelaAdelaïïdedeMelbourneMelbourne

BeyrouthBeyrouthSousseSousseTunisTunis

BruxellesBruxellesToulouseToulouse

NoumNoumééaa

CHU Toulouse - Institut Européen de TélémédecineLiaisons Télémédecine Internationales / Européennes et DOM / TOM depuis 1992

Fort de FranceFort de France

HoustonHouston

BamakoBamako

AbidjanAbidjan


Liaisons rLiaisons rééalisalisééesesLiaisons en exploitationLiaisons en exploitation

AnconeAncone

FlagstaffFlagstaff

MoscouMoscou

Los AngelesLos Angeles

St JohnSt John ’’ss

LucknowLucknow

GooseGoose BayBay

SingapourSingapour

Le CaireLe CaireCasablancaCasablanca

MarrakechMarrakech

St PierreSt Pierreet Miquelonet Miquelon

BydgoszczBydgoszcz

AlexandrieAlexandrieMansourahMansourah

QuQuéébecbecSherbrookeSherbrooke

SydneySydney

New DehliNew Dehli

HôHô--ChiChi--MinhMinh--VilleVille

RESEAU RESEAU TELEMEDECINE TELEMEDECINE

REGIONAL REGIONAL

MIDIMIDI--PYRENEESPYRENEES

TTéélléémméédecine en Mididecine en Midi--PyrPyréénnééesesUn Atout Majeurpour la pratique professionnelle

en réseau

Mise en complMise en compléémentaritmentaritéé des compdes compéétencestencesFacilitation de la Pratique mFacilitation de la Pratique méédicale pluridisciplinairedicale pluridisciplinaire

Avec Avec ééchange et partage des informations patientchange et partage des informations patientTransfert du savoirTransfert du savoir--faire entre professionnels de santfaire entre professionnels de santéé

Authentique changement de paradigmeAuthentique changement de paradigmedans ldans l’’exercice professionnelexercice professionnel

GROUPEMENT DGROUPEMENT D’’INTERET PUBLICINTERET PUBLICRESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDIRESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI--PYRENEESPYRENEES

CrCréééé par transformation du Groupement de Cooppar transformation du Groupement de Coopéération Sanitaireration SanitairePar ArrêtPar Arrêtéé PrPrééfectoral en date du 29 /11/ 2002 publifectoral en date du 29 /11/ 2002 publiéé au niveau du Recueil des Actes au niveau du Recueil des Actes

Administratifs de la PrAdministratifs de la Prééfecture 31 en date du 23 /01/2003fecture 31 en date du 23 /01/2003

FINALITEDDéévelopper et coordonner velopper et coordonner

le Rle Rééseau Tseau Téélléémméédecine Rdecine Réégional Midigional Midi--PyrPyréénnééesesEntre les Etablissements de SantEntre les Etablissements de Santéé Publics et PrivPublics et Privéés s

de notre Rde notre Réégiongion / 57 Etablissements adh/ 57 Etablissements adhéérentsrentsll’’Association TAssociation Téélléémméédecine Villedecine Ville--Etablissements de SantEtablissements de Santéé

Et un rEt un rééseau de santseau de santéé

Avec la participation des autres Acteurs du SystAvec la participation des autres Acteurs du Systèème de Santme de Santéé

L'Union RL'Union Réégionale des Mgionale des Méédecins Libdecins Libééraux de Midiraux de Midi--PyrPyréénnééesesL'UniversitL'Universitéé Paul SabatierPaul Sabatier

L'Institut EuropL'Institut Europééen de Ten de TéélléémméédecinedecineL. LARENG - M. SAVOLDELLI - Institut Européen de Télémédecine - Hôpitaux de Toulouse

Etab. Privé

au service public

Etab. Public

Etab. Privé participant

Midi-PyrénéesU.C.S.A.

Foix

Cahors

AuchAlbi

Rodez

Réseau Télémédecine Régional - GIP RTR Midi-PyrénéesSt Céré

Lourdes

Luchon

ToulouseLannemezan

MazametLombez

St Gaudens

St-Girons

Lavaur Castres

St Affrique

Millau

Decazeville

Montauban

Moissac

GourdonFigeac

Saint Jean

Muret

Albi

Cornebarrieu

GaillacToulza

Condom

Colomiers

Saint Blancard

Barbazan

Carmaux

C.M.P. (Centre Médico Psy.)

57 établissements / 75 sites hospitaliers32 établissements de santé publics / 50 sites25 établissements de santé privés / 25 sites

Seysses

C.M.P.

U.C.S.A.

U.C.S.A.

U.C.S.A.

U.C.S.A.

Villefranche L.

Etablissements Etablissements membres du Rmembres du Rééseauseau

Salies

Espalion

FleuranceBondigoux

Nègrepelisse

Tarbes

Toulouse

Villefranche R.

CHLannemezan

U.C.S.A

Bagnères deBigorre

C.M.P.

Fronton

Etab. Privé

au service public

Etab. Public

Etab. Privé participant

Etab. MembresMidi-Pyrénées

U.C.S.A.

Foix

Cahors

AuchAlbi

Rodez

Réseau Télémédecine Régional - GIP RTR Midi-PyrénéesSt Céré

Lourdes

Luchon

Toulouse

Premiers Etab. équipés

Lannemezan

Etab. Déploiement Phase 1 et 2

Mazamet

Lombez

St Gaudens

St-Girons

Lavaur Castres

St Affrique

Millau

Decazeville

MontaubanMoissac

GourdonFigeac

CHLannemezan

U.C.S.A Saint Jean

Muret

Albi

Cornebarrieu

Latronquière

Lacaune

Luz St Sauveur

Premiers Cabinets libéraux équipésA équiper Visio

GaillacToulza

Condom

Colomiers

St Blancard

Barbazan

Carmaux

Bagnères deBigorre

C.M.P. (Centre Médico Psy.)

65 établissements / 83 sites hospitaliers34 établissements de santé publics / 57 sites26 établissements de santé privés / 26 sites

22 cabinets libéraux – 3 maisons médicales – 7 réseaux

SeyssesC.M.P.

C.M.P.

U.C.S.A.

U.C.S.A.

U.C.S.A.

U.C.S.A.

Villefranche L.

EquipementsEquipementsTTéélléémméédecinedecine

Salies

A équiper ImageFixe

Saint Geniez

Espalion

Ax

Fleurance

Vic

Bondigoux

Nogaro

Nègrepelisse

Saint OrensTarbes

-Pamiers

Toulouse

Villefranche R.

Lavelanet

Caussade

Cabinet LibéralMaison Médicale

Salles-Curan

Castelnau

CabinetsLibérauxà équiper

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDIRESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI--PYRENEESPYRENEES

Echanges multidisciplinaires inter Echanges multidisciplinaires inter éétablissementstablissementset det dééveloppement de partenariatsveloppement de partenariats

avec les professionnels de santavec les professionnels de santéé liblibéérauxraux

Maillage du territoire rMaillage du territoire réégionalgional

RRééseau graduseau graduéé et coordonnet coordonnéé prprééservant les axes forts servant les axes forts de proximitde proximitéé au sein des bassins de vieau sein des bassins de vie

RRééseau de support et dseau de support et d’’accompagnement pour les accompagnement pour les rrééseaux de santseaux de santéé ththéématiques matiques

Logique forte dLogique forte d ’’AmAméénagement du Territoirenagement du TerritoireObjectifs du SROS Midi PyrObjectifs du SROS Midi Pyréénnéées : qualites : qualitéé de soins de soins

amamééliorlioréée et proximite et proximitéé sauvegardsauvegardééee

La TLa Téélléémméédecine suppose en terme ddecine suppose en terme d’’organisation et de organisation et de fonctionnement de prendre en compte et dfonctionnement de prendre en compte et d’’assurer les activitassurer les activitéés s suivantes qusuivantes qu’’il convient de distinguer :il convient de distinguer :

44 Les ActivitLes Activitéés de Supports de Support ::Le Service TLe Service Téélléémméédecine assure les activitdecine assure les activitéés de support requises en s de support requises en

terme dterme d’’organisation, de coordination, de formation, de recherche / organisation, de coordination, de formation, de recherche / innovation et prospective pour le dinnovation et prospective pour le dééveloppement et la mise en veloppement et la mise en œœuvre uvre opopéérationnelle des rationnelle des ééchanges Tchanges Téélléémméédecine ddecine déénommnomméés activits activitéés s primaires conduits sur le plan rprimaires conduits sur le plan réégional, national et international.gional, national et international.

44 Les ActivitLes Activitéés Primairess Primaires ::Echanges mEchanges méédicaux pluridisciplinaires (Tdicaux pluridisciplinaires (Tééllééconsultations, Tconsultations, Tééllééstaffs / staffs / TTééllééformations, Education formations, Education àà la Santla Santéé, T, Téélléésurveillancesurveillance……) conduits et ) conduits et «« produitsproduits »» via Tvia Téélléémméédecine par le corps mdecine par le corps méédical ainsi que dical ainsi que ll’’ensemble des professionnels de santensemble des professionnels de santéé de la rde la réégion Midigion Midi--PyrPyréénnéées.es.

TTéélléémméédecine / Un nouveau mode de pratique mdecine / Un nouveau mode de pratique méédicaledicale

M. SAVOLDELLI – L. LARENG – Service Télémédecine Hôpitaux de Toulouse – Réseau Télémédecine Régional Midi-Pyrénées

Le RLe Rééseau Tseau Téélléémméédecine Rdecine Réégional Midigional Midi--PyrPyréénnééeses

RRééflexion pour son flexion pour son éévolutionvolutionet son det son dééveloppementveloppement

TO BE?TO BE?OR NOT OR NOT TO BE?TO BE?

TO BE?TO BE?OR NOT OR NOT TO BE?TO BE?

eS@nté et DMP

LL’’EVOLUTION DES AXES DE DEVELOPPEMENTEVOLUTION DES AXES DE DEVELOPPEMENT


Un retour sur Etape :des Travaux structurants

et de nouveaux enjeux :la constitution en 2007 du GCM iConvergence

DMP Midi-Pyrénées:

Le GIP RTR Midi-Pyrénées Chef de File

CrCrééation dation d’’un un «« consortiumconsortium »», pr, préésentsentéé comme un comme un Groupement de Groupement de CoopCoopéération Momentanration Momentanéé / GCM / GCM iiConvergence DMP MidiConvergence DMP Midi--PyrPyréénnééeses pour pour porter la candidature Midi Pyrporter la candidature Midi Pyréénnéées en res en rééponse ponse àà ll’’Appel Appel àà Projets Projets RRéégionaux du GIP DMP; ce consortium devant permettre dgionaux du GIP DMP; ce consortium devant permettre d’’intintéégrer la grer la participation de lparticipation de l’’URML et de de valoriser les ressources propres et URML et de de valoriser les ressources propres et les travaux des diffles travaux des difféérents membres.rents membres.

concilier souplesse et coordination pour la mise en oeuvre de cconcilier souplesse et coordination pour la mise en oeuvre de ce projet.e projet.

44 Trois ComitTrois Comitéés : s : -- Un ComitUn Comitéé de Pilotagede Pilotage-- Un ComitUn Comitéé dd’É’Éthique et de Bonne Conduite Professionnellethique et de Bonne Conduite Professionnelle-- Un ComitUn Comitéé OpOpéérationnelrationnel

44 Un Chef de File ou mandataire commun : Le GIP RTR MidiUn Chef de File ou mandataire commun : Le GIP RTR Midi--PyrPyréénnééeses

Assurer la cohAssurer la cohéérence du Projet DMP et du Projet de mise en rence du Projet DMP et du Projet de mise en œœuvre duvre d’’une une Plateforme RPlateforme Réégionale de Santgionale de Santéé destindestinéée e àà faciliter les faciliter les ééchanges entre changes entre acteurs de santacteurs de santéé rréégionauxgionaux

Les RLes Rééseauxseaux-- Le GIP RLe GIP Rééseau Tseau Téélléémméédecine Rdecine Réégional Midigional Midi--PyrPyréénnééeses-- Le rLe rééseau ONCOMIP (Prise en charge coordonnseau ONCOMIP (Prise en charge coordonnéée sur le plan re sur le plan réégional des gional des patients atteints du cancer)patients atteints du cancer)-- Le GCS ARCADE (Soins palliatifs dans les HautesLe GCS ARCADE (Soins palliatifs dans les Hautes--PyrPyréénnéées)es)-- Le rLe rééseau MATERMIP (Coordination rseau MATERMIP (Coordination réégionale dans le domaine de la gionale dans le domaine de la PPéérinatalitrinatalitéé))-- Le rLe rééseau DIAMIP (Coordination rseau DIAMIP (Coordination réégionale dans le domaine du Diabgionale dans le domaine du Diabèète)te)

La représentation des PatientsLe Collectif Inter Associatif sur la Santé (CISS)

Un membre Contributeur : Le CNES

Adhésion de l’URML en cours

21 21 ÉÉtablissements de Santtablissements de Santéé10 Etablissements de Sant10 Etablissements de Santéé Publics, Publics, 9 Etablissements de Sant9 Etablissements de Santéé PrivPrivééss2 Etablissements Hospitaliers et d2 Etablissements Hospitaliers et d’’Assistance PrivAssistance Privééee


Les Activités Supporten Télémédecine et eS@nté

Typologies d’activités en Télémédecine et e-S@nté

Activités de supportMissions organisationnelles et

opérationnelles nécessaires au développement et à la mise en œuvre

des activités primaires

Activités d’organisation, de coordination, de formation,de recherche / innovation et prospective


ActivitActivitéés de support s de support MMissions organisationnelles et opissions organisationnelles et opéérationnelles rationnelles nnéécessaires au dcessaires au dééveloppement et la mise en veloppement et la mise en œœuvre des activituvre des activitéés primairess primaires

Pilotage

Gestion de l’entité

Dossiers ProjetsDemande de financement

Gestion administrative et financière

Gestion des projets

Relations avec les prestataires


Activités de support Missions organisationnelles et opérationnelles nécessaires au développement et la mise en œuvre des activités primaires

Conception des projets

Pilotage

Spécification des besoins médicaux

Définition des processus d’échange

Spécifications techniques

Rédaction des Projets




Pilotage

Conduite des projets / Phase équipementière

Consultations collectives & appels d’offres

Coordination & suivi des mises en place en liaison avec les correspondants dans les établissements

Coordination du déploiement physique

Pilotage du développement




Pilotage


Conduite des projets / Accompagnement au changement

Formation / assistance à la maîtrise de l’outil au plan médical

Assistance à la mise en place de réseaux de PS autour d’un projet professionnel

Assistance à la coordination, l’animation, le développement et l’évolution du réseau




Pilotage


Conduite des projets / Accompagnement

Coordination des échanges

Coordination et suivi médical : coordination / correspondants médicaux locaux, coordination des échanges (Programmation Téléconsultations, organisation opérationnelle et coordination des Téléstaffs, séances de Téléformation continue multi sites)

Coordination et suivi technique : administration réseaux et systèmes, gestion et exploitation des équipements mutualisés et services communs, coordination / correspondants techniques locaux, ingénierie de maintenance

Réunions Comités de coordination Correspondants




Pilotage




Suivi d’activité

Observatoire / régulation et suivi d’activité : tableaux de bord, plannings prévisionnels et réalisés, rapports d’activité, etc.

Evaluation visant àapprécier l’impact sur la pratique médicale et l’axe technologique




Pilotage




Suivi d’activité

Ethique

Déclaration CNIL

Respect des droits des patients

Veille règlementaire

Typologies des activités de support en Télémédecine et e-S@nté



Pilotage




Suivi d’activité

Ethique

Développement / prospective

Veille technique, normative, règlementaire

Gestion d’un portefeuille de projets

Stratégie de développement et Prospective

- Intégration de nouveaux acteurs (Approfondissement et élargissement),

- Développement de nouveaux types d’usages

Bilan des activités de supportTélémédecine et eS@nté

Une forte parallUne forte paralléélisation des activitlisation des activitéés de support, toutes ns de support, toutes néécessaires au bon cessaires au bon usage de la Tusage de la Téélléémméédecine et de ldecine et de l’’eS@nteS@ntéé

Des activitDes activitéés ou projets en ms ou projets en mûûrissementrissementDes projets en dDes projets en dééploiement ploiement

Ce qui permet de capitaliser les démarches, mutualiser les ressources humaines / compétenceset matérielles et de mieux piloter les fournisseurs

ce sont les activités de maîtrise d’ouvrage SI

LL’’accompagnement aux usages (dont laccompagnement aux usages (dont l’’assistance aux utilisateurs) est assistance aux utilisateurs) est indissociable de ces activitindissociable de ces activitéés, et ss, et s’’imbrique naturellement avec les travaux imbrique naturellement avec les travaux techniquestechniques

Coordination mCoordination méédicale et technique entre les dicale et technique entre les ééquipes du GIP RTR Midi Pyrquipes du GIP RTR Midi Pyréénnéées, es, les correspondants des les correspondants des éétablissements, rtablissements, rééseaux, PS libseaux, PS libééraux et les prestataires raux et les prestataires externesexternes

NNéécessitcessitéé dd’’assurer une veille (technique, rassurer une veille (technique, rééglementaire, processus)glementaire, processus)

MaMaîîtrise des enjeux juridiques de plus en plus indispensabletrise des enjeux juridiques de plus en plus indispensable

Bilan des activités de supportTélémédecine et eS@nté

La réalisation de toutes ces activités par la cellule opérationnelle du GIP RTR Midi-Pyrénées permet une économie d’échelle :Mutualisation des Compétences, Capitalisation des connaissances

Toutefois la montée en charge des Travaux et Usages Télémédecine et notamment de la Téléradiologie en même temps que ceux relatifs au Projet iConvergence DMP Midi-Pyrénées (PFR eS@nté et DMP MP) nécessite des ressources supplémentaires humaines et financières

Enjeux sur les engagements de maintenance pour la continuitédes activités

Nécessité de la mise en place d’une astreinte opérationnelle


Les Activités Primaires

TTéélléémméédecine et Pratique Mdecine et Pratique MéédicaledicaleActivitActivitéés Primairess Primaires

• Consultations de rConsultations de rééfféérents rents àà distancedistanceAvis diagnostique et/ou thAvis diagnostique et/ou théérapeutiquerapeutiqueAide Aide àà la dla déécision / indications de transferts de patientscision / indications de transferts de patients

•• TTééllééstaffs : rstaffs : rééunions interactives de concertationunions interactives de concertationentre entre ééquipes mquipes méédicales distantesdicales distantesDiscussion de cas cliniquesDiscussion de cas cliniquesProtocoles communsProtocoles communsEtudes multicentriques / Recherche CliniqueEtudes multicentriques / Recherche Clinique

•• Formation continue / multisiteFormation continue / multisiteFormation des professionnels de santFormation des professionnels de santééEducation Education àà la Santla Santéé



Téléformationet Téléstaffs

Année

Nombrede Séances

Téléformations / Téléstaffs

0

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

International

National

Régional

Total

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

250

DonnDonnéées 2007es 2007

242 séances359:15

861 connexions1313:00

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESEvolution du nombre de sEvolution du nombre de sééances de Tances de Tééllééformation / Tformation / Tééllééstaffsstaffs

Téléformation et Téléstaffs Régionaux / Nationaux / Internationaux

Nombre séances2007

= 1,5 * n2006

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESEvolution du nombre de sEvolution du nombre de sééances et du nombre de connexionsances et du nombre de connexions

Téléformation et Téléstaffs Régionaux / Nationaux / Internationaux

NombreSéances etConnexions

Année

Nb Connexions

Nb Séances

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESEvolution du nombre de connexions Evolution du nombre de connexions éétablissementstablissements

Téléformation et Téléstaffs Régionaux / Nationaux / InternationauxNombre de connexions

Établissements

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Année

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Nombre connexions

2007= 1,4 * n2006= 4,7 * n2001

International

National

Régional

Total

% 2007

66%66%

30%30%

4%4%

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESTELEFORMATIONS / TELESTAFFS REGIONAUX

154 Sessions 154 Sessions (dont 80 multisites)(dont 80 multisites) –– 222h25 222h25 –– AnnAnnéée 2007e 2007571 connexions 571 connexions –– 868h45 868h45 (dont 74% pour des sessions multisites)(dont 74% pour des sessions multisites)

Médicales 60%

Education Santé 9%

Pharmacie 7%

Management 18%

Paramédicales 6%

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESTELEFORMATIONS / TELESTAFFS MEDICAUX ET PARAMEDICAUX

REGION MIDI-PYRENEES120 Sessions – 167h30 – Année 2007

Neurologie 13%Diabétologie 14%

Gynéco-Obstétrique 5%

Anesthésie-Réanimation 14%

Hépato-Gastro-Entéro 9%

Médecine Vasculaire 7%

Radiologie 5%

Soins Palliatifs 3%

Télémédecine 9%

Médecine Interne 4%

Cancérologie 10%

Autres Spécialités 7%

MEDECINE

% 2007

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESTTééllééformation / Tformation / Tééllééstaffs Rstaffs Réégionauxgionaux

Analyse Territoriale de la participation des EtablissementsAnalyse Territoriale de la participation des Etablissements/ Nombre de connexions (y inclus le site formateur)/ Nombre de connexions (y inclus le site formateur)

Nombre de connexions

21%21%

12%12%

5%5%

9%9%

30%30%

Année

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Haute-Garonne

Tarn

Hautes-Pyrénées

Aveyron

Lot

Ariège

GersTarn et Garonne

11%11%

9%9%

3%3%

Pour 81,9% des Connexions Régionales 2007,les Praticiens Formateurs et/ou Animateurs

relevaient du CHU de TOULOUSE

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESTTééllééformation / Tformation / Tééllééstaffs Rstaffs Réégionaux, Nationaux et Internationauxgionaux, Nationaux et InternationauxAnalyse Territoriale de lAnalyse Territoriale de l’’appartenance des Formateursappartenance des Formateurs

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Année

Nombre de connexions

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Connexions totales

Connexions avec Formateurs / Animateursrelevant du CHU de Toulouse

Pour 83% des Connexions totales 2007,les Praticiens Formateurs et/ou Animateurs

relevaient du CHU de TOULOUSE

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESTéléformation et Téléstaffs Régionaux

Total Participation de professionnels de santTotal Participation de professionnels de santéé de la rde la réégiongionNombre de

participations de professionnels

de santé

Année

630

28372981

3161 3590

2559

3426

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

0

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Soit 15 717 participations de professionnels Soit 15 717 participations de professionnels de santde santéé àà des Tdes Tééllééformationsformationssur les cinq dernisur les cinq dernièères annres annééeses

Progression du nombre departicipations entre 2006 et 2007

= 33,9%

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESTéléstaffs / Téléformations Nationaux et InternationauxAnnée 2007 – 61 Sessions (dont 43 multisites) – 98 H 50

255 Connexions

Néphrologie Pédiatrique 15%

Gastro Entérologie Pédiatrique 11%

Pédiatrie (Autre) 3%O.R.L. 13%Cancérologie 12%

Médecine d’Urgence 10%Recherche Clinique 9%Chirurgie Digestive 5%Maladies Infectieuses 4%Génétique Médicale 4%

Pneumologie 4%

Médecine Légale 3%Dermatologie 3%

Chirurgie Thoracique 1%Chir. Cardio Vasculaire 0,5%

Télémédecine 2%

Neurochirurgie 0,5%

TTéélléémméédecine / Valeur Ajoutdecine / Valeur Ajoutééee

• Contribuer Contribuer àà ll ’’adaptation de ladaptation de l ’’offre de soins hospitalioffre de soins hospitalièère en re en cohcohéérence avec une politique rence avec une politique ééquilibrquilibréée de le de l ’’amaméénagement du nagement du territoireterritoire -- circulaire ncirculaire n°°21 / DH21 / DH--EO du 3 Juin 1993EO du 3 Juin 199344Faciliter un accFaciliter un accèès s àà des soins de qualitdes soins de qualitéé pour touspour tous

•• Faciliter la structuration du tissu rFaciliter la structuration du tissu réégional dans le domaine de la gional dans le domaine de la santsantéé : Mise en place de R: Mise en place de Rééseaux de Soins graduseaux de Soins graduéés et s et coordonncoordonnéés rs rééunissant, dans des missions complunissant, dans des missions compléémentaires, les mentaires, les éétablissements de santtablissements de santéé et les professionnels de santet les professionnels de santéé liblibéérauxraux

44 Coordination et continuitCoordination et continuitéé des soinsdes soins

Pr Louis LARENG - Dr Monique SAVOLDELLI - Institut Européen de TéléMédecine - CHU de Toulouse - France

TELEMEDECINE TELEMEDECINE REFLEXIONSREFLEXIONS

44Un nouveau mode de pratique mUn nouveau mode de pratique méédicale reconnu pardicale reconnu parla Loi la Loi nn°°20042004--810 du 13 Ao810 du 13 Aoûût 2004 relative t 2004 relative àà ll’’Assurance MaladieAssurance Maladie

44 Une nUne néécessaire organisation en Rcessaire organisation en Rééseauseau

44 Les RLes Rééseaux Tseaux Téélléémméédecine Rdecine Réégionaux / Un Enjeu fort pour les SROSgionaux / Un Enjeu fort pour les SROS--> Compl> Compléémentaritmentaritéé de lde l’’Offre de Soins Offre de Soins –– Optimisation du temps mOptimisation du temps méédical dical / Probl/ Problèèmes de Dmes de Déémographie mmographie méédicale dicale

44 ProblProbléématique du Financement des Rmatique du Financement des Rééseaux de Tseaux de TéélléémméédecinedecineActivitActivitéés de Support s de Support -- Investissements et CoInvestissements et Coûûts dts d’’exploitation exploitation

LL’’effet effet «« Subvention DSubvention Déépendancependance »»

44La disponibilitLa disponibilitéé de la Rde la Rééponse ponse --> Probl> Probléématique de la reconnaissancematique de la reconnaissanceTarifaire de ce nouveau mode de pratique / ActivitTarifaire de ce nouveau mode de pratique / Activitéés Primaires : Une s Primaires : Une condition essentielle de la pcondition essentielle de la péérennitrennitéé de lde l’’engagement des praticiens engagement des praticiens àà ll’è’ère re de la T2Ade la T2A


Des Travaux structurants et de nouvelles perspectives pour le RTR Midi-Pyrénées

de nouveaux défis se profilent

La constitution du GCM iConvergence DMP Midi-Pyrénées Le GIP RTR Midi-Pyrénées Chef de File

un nouvel enjeu

STRATEGIE ET PROSPECTIVE

Stratégie et ProspectiveTélémédecine / Télésanté – eS@nté

1) Usages : Malgré l’intérêt que suscite la Télémédecine, cette nouvellepratique médicale ne se développe pas suffisamment.

3 axes thérapeutiques : - L’accompagnement des PS doit être renforcé- L’organisation de la référence doit être adaptée à la

croissance de la demande- La Tarification / rémunération du temps passé par les PS

doit être prise en compte

Les enjeux des années à venir : Développer les usages et

Adapter les moyens

Après

-Une phase d’innovation technologique (migration IP sur ASTER III, nouvelle solution de la Téléradiologie, SIT, PFR)

-Une phase d’innovation institutionnelle et organisationnelle (création du GCM iConvergence, mise en place de groupes de travail)

L’enjeu pour le GIP RTR Midi-Pyrénées n’est donc plus celui des technologies mais concerne désormais le développement des usages et l’adaptation des moyens à la montée en charge des besoins Télémédecine / Télésanté et eS@nté

Développer les usages Nouveaux besoins induits par la

problématique Démographie Médicale

Demande de nombreux Hôpitaux de la région (Etablissements de proximité…) pour une référence Téléradiologie disponible H24 / « Garde Téléradiologie »

??????

Développer les usagesen poursuivant le déploiement

La plupart des Hôpitaux de la région étant déjà équipés, les efforts du GIP RTR se portent maintenant vers :

- Les Hôpitaux Locaux- Les Maisons Médicales- Les Maisons de Retraite- Les PS libéraux / Echanges Ville-Hôpital- Le domicile dans le cadre des structures médico-sociales

Développer les usagesen renforçant l’accompagnement

Corollaire indispensable du déploiement au sein de petites structures, l’accompagnement des PS doit être considérablement renforcé, ce qui exige des moyens humains plus importants.

Développer les usagesen organisant la référence

- Structurer le cadre organisationnel général :- Graduation et coordination de la réponse : place du

niveau départemental et du niveau régional - Relation public/privé- Régulation (programmé, urgence)- Mode de rémunération : conventionnement inter-

établissement, enveloppes dédiées / crédits spécifiques à titre expérimental

Une première application : La TéléradiologieProjet de Convention CHU-CHAC-GIP RTR en coursAdaptation d’une Grille Tarifaire Téléradiologie

Développer les usages autres que la Téléconsultation/Téléformation

• Le GIP RTR Midi-Pyrénées, par le biais de la PFR, met en place un portail d’information de santé à destination du grand public (Information et Education à la Santé) et des professionnels.

• Cet outil et les services de la PFR peuvent contribuer efficacement àd’autres usages de santé publique tels que la vigilance, la veille sanitaire, la prévention ainsi qu’à l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), l’animation de communautés de pratique, etc…

Cohérence et convergence Télémédecine / eS@nté

Le GIP RTR Midi-Pyrénées, en développant son Système d’Information Télémédecine (SIT), a perçu l’importance stratégique des outils de l’eS@nté pour le développement de la Télémédecine.


n Le GIP RTR Midi-Pyrénées s’est pleinement impliqué dans la constitution du GCM iConvergence DMP Midi-Pyrénées. Il en est le chef de file et assure à ce titre la gestion opérationnelle de la Plateforme Régionale.

n En organisant la concertation et la collaboration de l’ensemble des acteurs (ES, Réseaux, Libéraux), il assure la cohérence et l’interopérabilité entre les différents Systèmes d’Information de la région et l’organisation des processus organisationnels (Identito-Vigilance régionale, annuaire, etc…)

PFR eS@nté / Rappel des Finalités

Echanges d’information de santé sécurisés entre Professionnels de Santé

Partage et stockage d’informations de santé relatives à la prise en charge d’un patient dans un objectif de coordination et de continuitédes soins délivrés

Interopérabilité des Systèmes d’Information Hétérogènes (éviter les doubles saisies…) permettre la circulation fiabilisée de l’information eS@nté

Mutualisation de services régionaux utiles à l’ensemble des acteurs :Service d’identification des patientsAnnuaire unifié et à jour des Professionnels de Santé de la RégionMessagerie Médicale sécuriséePortail d’information

Les apports de la Plate-Forme Régionale eS@nté

Urbanisation des SI de Santé : Socle Fédérateur pour les SI (des Établissements, Réseaux et Cabinets) qui ont vocation à « interopérer »

Atout Ergonomie: Les PS conservent leur interface sur leur SI habituel

Atout Mutualisation des Services eS@nté et des Fonctions Support associées pour les acteurs de santé de la Région : les investissements et les travaux réalisés bénéficieront à tous

Les travaux organisationnels autour de la PFR préparent les acteurs aux grandes évolutions techniques et réglementaires en matière d’eS@nté, et notamment l’usage du DMP

La sécurité des échanges et le respect de la réglementation supposent que soient établies des procédures métiers rigoureuses et concertées entre les différents acteurs de santé enjeu des travaux régionaux eS@nté initiés autour de la PFR dans le cadre du projet iConvergence DMP Midi-Pyrénées

Opportunités techniques

• Le GIP RTR Midi-Pyrénées a su s’adapter aux mutations technologiques des dernières années :

- Migration IP - Constitution d’un Réseau Privé Virtuel Télémédecine

Régional Haut Débit- Mise en œuvre d’une solution de Téléradiologie innovante- Mise en œuvre d’une Plate-forme régionale conforme aux

standards internationaux (IHE-PIX, IHE-XDS, etc…)- Equipement de libéraux pilotes avec une configuration

télémédecine de type « nomade ».

Des évolutions nécessaires

- La croissance annoncée de l’usage de la Télémédecine d’une part, le fort développement de l’eS@nté, structurant pour l’ensemble du système de santé d’autre part, rendent nécessaire une évolution en profondeur du GIP RTR Midi-Pyrénées

l’enjeu pour les années à venirune réflexion à engager sans tarder

Organisation et moyens

- Deux principaux champs d’action : - La Télémédecine / Télésanté- L’eS@nté / Plateforme Régionale et DMP MP

avoir la taille critique pour entretenir des compétences pointues médicales et techniques et exploiter industriellement les systèmes

- Les volets à développer :- Recherche / Innovation – Prospective - Relations internationales

Plateforme e-S@nté, DMP et Télémédecinecomplémentaires pour la coordination et la continuité des soins

délivrés aux Patients

ÉÉtablissements tablissements de Santde Santéé

Professionnels de SantProfessionnels de SantééMMéédecins Libdecins Libéérauxraux

Autres Professionnels de SantAutres Professionnels de Santéé(Laboratoires, centres d(Laboratoires, centres d’’Imagerie,Imagerie,infirmiinfirmièères libres libéérales, sagerales, sage--femmesfemmes

liblibéérales, pharmaciens)rales, pharmaciens)

PatientsPatients Impact sur les relations entre

patients et professionnels

de santé

Label QualitéConfiance

Impact sur les relations entre professionnels

de santé

Impact sur les Impact sur les relations entre relations entre

patients et patients et professionnels professionnels

de santde santéé

Label QualitLabel QualitééConfianceConfiance

Impact sur les Impact sur les relations entre relations entre professionnels professionnels

de santde santéé

- De mieux en mieux De mieux en mieux informinforméés (culture Internet)s (culture Internet)

-- De plus en plus mobilesDe plus en plus mobiles

Télémédecine

« L’intérêt de la Technologien’a de sens

que dans sa valeur d’usage »

Jacky Hanai – 01 Informatique

TTéélléémméédecine et eS@ntdecine et eS@ntéé

« L’important ce n’est pas d’être optimiste ou pessimiste,

c’est d’être déterminé »

Jean MONNET (1951)

Le Traitement de la Fracture NumLe Traitement de la Fracture Numéérique rique TTéélléémméédecine et Dossier Mdecine et Dossier Méédical Personnel dical Personnel

Facteurs de ConvergenceFacteurs de Convergence


- 14 -

Experiences with telemedicine in Tromsø, Norway – from entrepreneurship to full-scale telemedicine services

Gunnar Hartvigsen

Norwegian Centre for Telemedicine, University Hospital of North Norway, Norway,

and Medical Informatics & Telemedicine Group, Department of Computer Science,

University of Tromsø, Norway The Norwegian Centre for Telemedicine (NST) has, over the past two decades, contributed to the development and implementation of telemedicine and ehealth services in Norway. The first telemedicine projects were started in 1987-1988. The first projects were initiated at Televerket's research institute together with Norut IT (research centre at University of Tromsø), Tromsø Regional Hospital (later University Hospital of North Norway - UNN), Kirkenes Hospital and Troms Military Hospital. In 1993, Department of Telemedicine at UNN was established. In 1999, it became the Norwegian Centre for Telemedicine (NST), and was labelled as a Centre of expertise in telemedicine. From 2002, NST has been a WHO Collaboration Center for telemedicine. In August 1996, Norway became the first country to implement an official telemedicine fee schedule making telemedicine services reimbursable by the national health insurer. Telemedicine is widely used in Northern Norway. Since the late 1980’s, the University Hospital of North-Norway has experience in the following areas: teleradiology, telepathology, teledermatology, teleotorhinolaryngology (remote endoscopy), remote gastroscopy, tele-echocardiography, remote transmission of ECGs, telepsychiatry, teleophthalmology, teledialysis, teleemergency medicine, teleoncology, telecare, telegeriatric, teledentistry, maritime telemedicine, referrals and discharge letters, electronic delivery of laboratory results and distant teaching for healthcare personnel and patients. Today, NST is with its more than 100 employees a driving force in telemedicine research and development. Based on the result achieved, the health authority in North-Norway plans to implement several large-scale telemedicine services: Teleradiology (incl. solutions for neurosurgery, orthopedic, different kinds of surgery, nuclear medicine, acute traumatic and oncology), digital communication and integration of patient data, and distant education. In addition, the following services will also be considered for large-scale implementation: teledialysis, prehospital thrombolysis, telepsychiatry, teledermatology. Last in line for implementation are: pediatric, district medical center (DMS), teleophthalmology and ear-nose-throat (ENT).


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About Professor Gunnar Hartvigsen Gunnar Hartvigsen is since 1994 Professor at the University of Tromsø, Department of Computer Science, Medical Informatics and Telemedicine group. Dr. Hartvigsen is since 2000 Adjunct Professor at the Norwegian Centre of Telemedicine, University Hospital of North Norway. Hartvigsen is scientific leader (director) of Tromsø Telemedicine Laboratory, one of 14 national centers for research-based innovation, and the only center in telemedicine and ehealth. He has a PhD in Computer Science (Artificial Intelligence) from the University of Tromsø. Dr. Hartvigsen has written two books and more than 150 papers on among others telemedicine, electronic health records, self-help systems, and intelligent homes. Dr. Hartvigsen is currently vice dean at the Faculty of Science, University of Tromsø.

Experiences with telemedicine in Tromsø, Norway

– from entrepreneurship to full-scale telemedicine services

Professor Gunnar Hartvigsen

Norwegian Centre for Telemedicine, University Hospital of North Norway Medical Informatics & Telemedicine Group, Dept. of Computer Sci., University of Tromsø

Tromsø Telemedicine Laboratory

TromsTromsøø, Norway, Norway

Tromsø at 12 PM

”The Land of the Midnight Sun”

Why telemedicine Why telemedicine in Tromsin Tromsøø??

University of TromsUniversity of Tromsøø, established 35 , established 35 years ago to educate MDs for the years ago to educate MDs for the North NorwayNorth Norway

TromsTromsøø, 66.000 inhabitants, 10.000 , 66.000 inhabitants, 10.000 students, > 130 nationalities students, > 130 nationalities

A brief A brief history of history of

telemedicnetelemedicne

Telemedicine in TromsTelemedicine in Tromsøø1987 1987 Televerket's research institute together with:Televerket's research institute together with:

University Hospital of North Norway (UNN), Norut University Hospital of North Norway (UNN), Norut IT, Kirkenes Hospital (Telepathology) and IT, Kirkenes Hospital (Telepathology) and Troms Military Hospital (Teleradiology)Troms Military Hospital (Teleradiology)

1993 1993 Department of Telemedicine at UNN Department of Telemedicine at UNN (National function)(National function)

1999 1999 The Norwegian Centre for Telemedicine (Centre of The Norwegian Centre for Telemedicine (Centre of expertise)expertise)

2002 2002 World Health Organization Collaborating Centre for World Health Organization Collaborating Centre for TelemedicineTelemedicine

20032003 Offices established in Norway (Oslo, Bergen, Offices established in Norway (Oslo, Bergen, Trondheim and HTrondheim and Høønefoss) nefoss)

20072007 TromsTromsøø Telemedicine LaboratoryTelemedicine Laboratory

Use of Telemedicine in North Norway• Teleradiology • Telepathology• Teledermatology• Teleotorhinolaryngoloy

(remote endoscopy) • Remote gastroscopy• Teleechocardiography• Remote transmission of

ECGs• Telepsychiatry• Teleophthalmology• Telenephrology/-

dialysis

• Teleemergency medicine

• Teleoncology• Telecare • Telegeriatric • Teledentistry • Maritime telemedicine • Referrals and

discharge letters• Electronic delivery of

laboratory results • Distant teaching for

healthcare personnel and patients

After 20 years with telemedicine in After 20 years with telemedicine in Norway, we are entering the next Norway, we are entering the next

phase phase ……

Large scale Large scale implementation of implementation of

telemedicinetelemedicine

““Which of the tested and Which of the tested and suitable telemedicine suitable telemedicine

services should be given services should be given priority for large scale priority for large scale

implementation?implementation?””Report from a project group

appointed by the Northern Norway Regional Health

Authority (Health North) board 22nd June 2005 in connection

with the case ”decentralization of specialist health service”

(Submitted to the board of Northern Norway Regional

Health Authority 1th March 2006)

Identifying the key telemedicine servicesIdentifying the key telemedicine services

[In Norwegian]

Summary published in:

Jan Norum, Steinar Pedersen, Jan Størmer, Markus Rumpsfeld, Anders Stormo, Nina Jamissen, Harald Sunde, Tor Ingebrigtsen and Mai-Liss Larsen “Prioritisation of telemedicine services for large scale implementation in Norway”J Telemed Telecare 2007;13:185-192

Large scale implementation• Systematic evaluation of which telemedicine services

that should be selected for a large scale implementation.

• Criteria:– clinical needs– cost/benefit compared to transportation of patients or health

personnel– functionality requirement for the service– user-friendliness– training requirements

Large scale implementation• Successful implementation factors:

– usability – user participation – adequate training – potential for research– stated requirements for mean time between failure

(MTBF)– rates (reimbursement)– good communication between ICT personnel and

clinicians

Large scale implementationGroup 1 – Must be implementedMust be implemented: Teleradiology (incl.

solutions for neurosurgery, orthopedic, different kinds of surgery, nuclear medicine, acute traumatic and oncology), digital communication and integration of patient data, and distant education.

Group 2 – Should be implementedShould be implemented: teledialysis, pre-hospital thrombolysis, telepsychiatry, teledermatology.

Group 3 – May be implementedMay be implemented: pediatric, district medical center (DMS), teleophthalmology and ENT (tele-otorhinolaryngology).

(Group 4 – not recommendednot recommended.)

Large scale implementation• The group did not find any reasons to give priority

to projects within – emergency medicine (excl. prehospital

thrombolysis), – cardiology, – endocrinology, – geriatric, – gynecology/obstetric, – pathology, and – Nursing/care,

• except for the general improvement gained through the use of digital communication and distant education.

The table shows distribution of points between the different areas that were chosen for large scale implementation

Need evaluated against:o Alternativeso Possibility for improved qualityo Compensation for lack of personnelo Poss for improved communication

Need Cost/benefit Point Rank

Max score

Teleradiology

Communication

Distant education

Teledialysis

Prehospital thrombosis

Telepsychiatry

Teledermatology

Pediatric

District medicine

Teleophthalmology

Ear-Nose-Throat

Alt Quality Pers Commo Volumeo Investment costs / reusabilityo Alternative costso Quality

Teleradiology

TeleradiologyFrom 1988-9

Teleradiology • September 1992: teleradiology between Troms Millitære Sykehus (TMS) and UNN.

• X-ray pictures scanned at TMS and transferred to the radiology dept., UNN.

• Before: Radiologists at UNN visited TMS one day a week.

• After: Immediate examination.

• 1995: All-digital• Number of x-rays pr

year: 6000

www.telenor.no/fou/program/proforg/telemedisin/radio.shtml

Example: Troms Military Hospital (TMS)

Lessons learned• The Helse Nord expert group argues that

teleradiology is one of the success stories in telemedicine.

• It is used both for emergency and elective purposes, and has become increasingly important in regional clinical cooperation.

• It has also been the foundation for telemedicine services in other areas, such as neurosurgery, traumatology, orthopedic, general surgery, vascular surgery, heart surgery and oncology.

Lessons learned• The reason for this success is among others:

–– Professional consensus Professional consensus and enthusiasmenthusiasmamong the relatively few radiologist with a long period of service in the region

–– ””Win/winWin/win”” between central (UNN and NLSH Bodø) and peripheral (local hospitals and primary care) actors

–– WillingnessWillingness among the actors toto challenge the challenge the current lawcurrent law that puts the requirement of right to privacy up against the requirements of good patient treatment, quality, availability and reduced radiotherapy.

Lessons learned•• Prioritizing of professional profit and optimal Prioritizing of professional profit and optimal

adjustment of patient logisticsadjustment of patient logistics in stead of focus on financial profit. (In departments- and hospital accounts, teleradiology has not turned out as an winner. It has, though, been an success for the society, but this is more difficult to prove.) None of the involved professions that have contributed with a huge effort on their own have had special financial incentives as their driving force.

• Teleradiology is suited for large scale operation, and the established model is a good model for other clinical areas.

Distant education and Distant education and videoconferencevideoconference

www.helsekompetanse.noLearning site

Collect all health teaching in one site

http://www.helsekompetanse.no

”Saves millions on

video-conferences”

Dagens IT, No. 14, 7. September 2006

Use of videoconference• The article describes how the

health service in Finnmark County (50.000 km2, 75.000 people) saves about 1 million NOK (125.000 EURO) each month using VC in meetings.

• The use of videoconferences started in 1989. VC was regularly used from 1994.

• It has been important for the development of health care in the area. Specialists, doctors, and patients have been able to meet without traveling.

Use of videoconference• Most of the VC activity is in

the north. Helse Finnmark alone uses 1/3 of the traffic in the Norwegian Healthnet. All hospitals in North-Norway use VC.

• The biggest users are the clinics. The success factor is that VC has become a natural part of the work to doctors, psychologists, nurses, etc. Finnmark county has

< 2% of the Norwegian population

TeledermatologyTeledermatology

Teledermatology• From:1988 between the UNN and Kirkenes Hospital.

From 1996: UNN and Hammerfest Hospital. • In 1999: 800 patients examined

Lessons learned• An evaluation of this service in 2005

concluded that the service was cumbersome and not very useful as long as the service was not implemented in the EPR.

• The service may also potentially ”bypass” the primary care level since the patient/relative submits the pictures directly to the specialists.

• The group recommended, though, the service as a large scale service. But they recommend that the images are included in the EPR in order to become systematically available.

Telenephrology /Telenephrology /TeledialysisTeledialysis

Teledialysis

TMSTMS

TromsTromsøø

VefsnVefsn

SandnessjSandnessjøøenen

RanaRana

HarstadHarstad

HammerfesHammerfestt

NarvikNarvik

LofotenLofoten

BodBodøø

KirkenesKirkenes

AltaAlta

• Control

• Remote visit, guidance and teaching

HAMMERFESTALTA

Lessons learned• Helse Nord expert group concluded that

teledialysis should be established as a large scale service even though the volume is low.

• The first satellites were established in Hammerfest and Alta. Later a satellite was established in Kirkenes. The latter at a significantly reduced cost compared to the two first satellites.

• The project has been very well received among the patients who to a larger extent are able to receive treatment and follow-up close to their homes.

Prehospital Prehospital thrombolysisthrombolysis

Prehospital thrombolysis• Prehospital throm-

bolysis was started in Troms county in 2000. Community doctors and ambu-lance workers were trained to perform thrombolysis for acute cardiac infarction (thrombosis) based on a precise algorithm and a practical procedure.

Prehospital thrombolysis• ECG was sent via a mobile

phone or network to a pc at UNN. • Studies have shown that the

effect is increasing with increasing distance from UNN.

• In 2004, all ambulances and casualty clinics in North-Norway were equipped with defibrillator and ECG-equipment.

Lessons learned•• Telemedicine can increase the Telemedicine can increase the

availability of thrombolysis treatment availability of thrombolysis treatment through faster diagnosis. In addition, through faster diagnosis. In addition, treatment can be given decentralized.treatment can be given decentralized.

•• For difficult cases, cardiac units at the For difficult cases, cardiac units at the large hospitals can be contacted for large hospitals can be contacted for advice through video conference. advice through video conference.

Telepsychiatry / Telepsychiatry / TelepsychologyTelepsychology

Psychiatry• VC used regularly in Troms and Finnmark both in

direct patient consultation and personnel training.• Study: Use of VC for patient-directed cooperation

between the specialist health care unit and four municipalities.

• Positive experiences with the VC:– Improved contact between different levels, improved

information exchange– Some acute hospitalizations avoided because of VC contact

patient – psychiatrist.– Increased availability of evaluations of discharged patients

(every 3rd months)– Decreased feeling of professional isolation in the

municipality

Lessons learned• Most institutions in psychiatric health care

have VC equipment. VC is used to professional and administrative meetings, information exchange, supervision and teaching and to some extent to patient treatment.

• In Finnmark County, supervision of municipalities is mainly done via VC. VC is described as an important tool in daily work, resulting in less travel and more efficient time consumption.

• The Helse Nord Expert Group concluded that VC in psychiatry is well suited for large scale implementation.

Our challenge is now Our challenge is now large scale large scale implementationimplementationof telemedicine servicesof telemedicine servicesMust be implementedMust be implemented: Teleradiology, digital

communication and integration of patient data, and distant education.

Should be implementedShould be implemented: teledialysis, pre-hospital thrombolysis, telepsychiatry, teledermatology.

May be implementedMay be implemented: pediatric, district medical center, teleophthalmology and ENT.

Important question addressed in the report:How to establish telemedicine

solutions?

Actions to motivate health care personnel to use telemedicine solutions

1.1. Technical support & Technical support & experienced users (supersuper--users) users) available available within short range and with minimal delay

2.2. Sufficient training & user participation in decisionsSufficient training & user participation in decisions3.3. PatientPatient--oriented (easy access to personal data)oriented (easy access to personal data)4.4. Continuous operation must be ensuredContinuous operation must be ensured5.5. Participations from clinicians in development projects Participations from clinicians in development projects

in the industryin the industry6.6. ””Up to dateUp to date”” solutions solutions –– user friendly systemsuser friendly systems7.7. Identifiable profits Identifiable profits -- tariffs (reimbursement)tariffs (reimbursement)8.8. GoalGoal--oriented clinical researchoriented clinical research

Actions to motivate health care personnel to use telemedicine solutions

“Tariffs compensating for the investment and encouraging

the use of telemedicine services are of utmost

importance.”

(Some remarks about)

Reimbursement

First telemedicine fees introduced in 1996• In August 1996, Norway became the

first country to implement an official telemedicine fee schedule making some of the telemedicine services reimbursable by the national health insurer.

ReimbursementEarEar--NoseNose--Throat (ca 2000)Throat (ca 2000)The agent receives the patients specialists fee 185 krThe agent receives consultation fee 110 krIn addition: a telemedicine assistant fee 75 krTotal 370 kr

Specialist fee dependent on method 350/500 kr

DermatologyDermatologyConsultation fee + specialist fee 110+185 krTelemedicine assistant fee 20 krTotal 315 kr

1 EURO = 8 kr (NOK)

Is slow with tariffs for telemedicine

Aud

Obs

tfeld

er, K

jers

ti H

Eng

eset

h an

d R

olf W

ynn

Cha

ract

eris

tics

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lly im

plem

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lem

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pplic

atio

nsIm

plem

enta

tion

Sci

ence

200

7, 2

:25

Thank you for your attention!Thank you for your attention!

Professor Gunnar Hartvigsen

Cellular: +47 906 57785E-mail: [email protected]

Professor Gunnar HartvigsenProfessor Gunnar Hartvigsen

Cellular: Cellular: +47 906 57785+47 906 57785EE--mail: mail: [email protected]@telemed.no


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Télémédecine, nouvelles technologies et aménagement du territoire - Une expérience menée dans les Alpes Maritimes

Marc Raucoules-Aimé*

Docteur Fabien Josseran**, Michel Besso***

*Référent médical télémédecine

**Sous Direction de la Santé-Conseil Général 06 ***Direction de la Santé et des solidarités-Conseil Général 06

Le département des Alpes-Maritimes est à la fois un département maritime et un département de montagne. Cette caractéristique représente un véritable défi en matière d’aménagement et d’équilibre du territoire. La zone de montagne doit relever de nombreux challenges dont celui de maintenir et développer les emplois locaux, assurer les services à la population en particulier ceux liés à la santé. Le département des Alpes-Maritimes a été labellisé Pôle d’Excellence Rurale sur le thème « Santé et Technologies ». Ce pôle a bénéficié de l’expérience du programme de télémédecine medicin@pais mis en place il y a quatre ans. La nécessaire mise en place d’une réflexion « santé et aménagement du territoire » Les communes rurales du haut-pays se caractérisent par une faible démographie (40 000 habitants, soit 4 % de la population totale) et une population présentant un taux de vieillissement important avec dans les cinq années à venir, une véritable explosion démographique du grand âge (+ 30 %). Cependant, sous la pression des coûts du foncier et des loyers, les populations actives ont tendance à remonter dans les vallées et à réinvestir les communes rurales. Il s’agit pour partie d’une population jeune, peu ou pas diplômée. La population du haut-pays est également caractérisée par des flux saisonniers liés au tourisme. Enfin, cette population est inscrite sur un territoire marqué par la contrainte des vallées, qui structurent l'habitat et les activités économiques.

Les efforts significatifs en matière d'amélioration des transports ne peuvent régler en totalité les problèmes d’enclavement, notamment en ce qui concerne les populations les moins mobiles, tels que les malades, les personnes âgées ou les personnes handicapées. Les médecins sont en faible nombre (37 médecins libéraux soit 1 médecin pour 2 234 hectares) avec une moyenne d'âge de 52 ans. La question de l'adéquation entre le nombre de professionnels de santé et la population, aggravée du fait du vieillissement et du repeuplement des vallées, constitue une priorité de développement. Cependant, les jeunes professionnels de santé jusqu’à présent hésitaient à s'installer en raison des contraintes du Haut pays et des inconvénients liés à l’éloignement. Les principales attentes des populations de montagne en termes de santé ont été évaluées par un questionnaire diffusé auprès de l’ensemble de la population de la commune de Saint-Etienne de Tinée. Ces attentes sont : la qualité de soins, une proximité de réponse médicale et paramédicale afin d’éviter le transfert systématique vers les établissements de santé du littoral.


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Enfin, le maintien à domicile des personnes âgées va, dans les toutes prochaines années, constituer un potentiel économique important sur lequel il faut agir en facilitant ce maintien à domicile et en favorisant l'implantation de nouveaux professionnels de santé au sein de maisons de santé rurales ou de pôle de santé pluridisciplinaires. Les opérations mises en place ou en cours de réalisation Vingt-trois sites sont équipés en matériel de télémédecine (hôpitaux locaux, maisons de retraite, EHPAD, maisons de santé rurales, cabinets médicaux). Le satellite (ThalesAleniaSpace) a été choisi en raison de la géographie et des contraintes dans notre département. La transmission des données est faite en « two way » avec une bande passante dédiée, acquise par le Conseil Général 06.

La création et l’équipement de maisons de santé rurale (MSR) L’outil télémédecine participe à toutes les missions des MSR : augmentation de l’attractivité (exercice professionnel et qualité de la vie) pour les professionnels afin de lutter contre la désertification ; optimisation de l’accessibilité, de la coordination et de la continuité des soins ; développement du champ de l’exercice professionnel en pluridisciplinaire, notamment dans le domaine de la prévention. Cinq maisons de santé rurale sont ou vont être équipées dans les mois à venir.

Aide aux médecins généralistes Medicin@pais est en place depuis maintenant 3 ans avec des programmes de téléformation et de téléexpertise (psychiatrie, gérontologie, dermatologie, cardiologie). Les médecins peuvent répondre ainsi plus facilement à l’obligation de FMC. Un programme d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) à distance est mis en place dès octobre 2008. Certaines MSR sont équipées en matériel de radiologie et d’échographie (Valderoure et Breil) avec la possibilité de télétransmettre les images sur le CHU de Nice. Vingt valises de télémédecine sont en cours d’acquisition. Elles peuvent être équipées à la demande pour télétransmettre des données physiologiques. Trois nouveaux médecins se sont installés dans le Haut et Moyen pays depuis la mise en place du pôle d’excellence. La télémédecine est vécue comme sécurisante par les jeunes médecins sortant de la faculté.

Services à la population Une information auprès de la population en termes de Santé Publique a commencé en 2008 via l’outil télémédecine au sein des hôpitaux locaux. Cette information concerne des domaines aussi variés que les risques liés au tabac, la prévention de l’obésité, la toxicomanie, les risques liés au diabète et la prise en charge de la violence. Un rétinographe par vallée est en cours d’évaluation pour le dépistage de la rétinopathie diabétique et de la DMLA. Des formations diplômantes sont dispensées. En 2007, 19 aides puéricultrices ont été formées à distance et ont pour la majorité d’entre elles trouvé du travail dans les communes du Haut et Moyen pays. Trois communes ont pu ainsi ouvrir des crèches. En 2009 une formation d’aides soignants va être mise en place pour répondre au besoin des hôpitaux locaux et des maisons de retraite.


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L’accès à la téléradiologie est ouvert à l’ensemble de la population. C’est un hôpital local (Sospel), deux maisons de santé rurale et une station de ski qui vont dans un premier temps être reliés avec les services de radiologie des hôpitaux de la bande littorale (Hôpital de Menton et CHU de Nice). L’accès à des consultations avancées est favorisé. Les besoins ont été évalués par une enquête auprès de la population et les demandes concernent les urgences et les consultations spécialisées délocalisées. L’aide au maintien à domicile des personnes âgées est un objectif prioritaire. L’objectif est de favoriser le maintien à domicile dans des conditions de sécurité et de confort pour les patients. Il s’agit de la transmission de mesures physiologiques (valises télémédecine), de la géolocalisation, de la prise en charge de la douleur chronique (adaptation d’un traitement, dépistages des effets secondaires par le système expert Télédor), et de la remontée d’alarmes. Deux opérations vont être menées courant 2009. La mise en place d’une formation à distance d’auxiliaires de vie et d’ASH complète le projet. La promotion d’un habitat intelligent adapté est en cours d’élaboration. L’objectif est d’équiper le domicile et les établissements d’hébergement de nouvelles technologies et des systèmes d’intelligence artificielle permettant d'assurer sécurité, surveillance et alarmes. Deux appartements intelligents vont être mis en place. La structure d’HAD présente actuellement essentiellement sur la bande littorale doit s’étendre courant 2009 sur une commune du Haut et Moyen pays et va tester l’intérêt de la valise télémédecine pour communiquer les données physiologiques et alimenter le dossier patient. Enfin, les nouvelles technologies s’intègrent aussi dans une démarche de gestion des crises. En dehors du risque sismique, le département des Alpes Maritimes est confronté à cause d’éboulements à des périodes d’isolement plus ou moins prolongées d’une partie du territoire. L’utilisation des équipements satellitaires de télémédecine dans les hôpitaux locaux doit permettre le rétablissement des communications avec les services de l’Etat et les hôpitaux pour la bande littorale. Aide et assistance aux hôpitaux locaux. L’outil télémédecine permet de mettre en réseau les médecins coordonnateurs, de mettre en place des études épidémiologiques, de relier les différents hôpitaux locaux afin qu’ils partagent leurs ressources médicales et médicosociales (orthophonistes, psychologues, diététiciennes, …). La mise en place de formations pour le personnel paramédical permet le maintien des compétences. Le partage de protocoles ou d’expertises très ciblées comme sur l’hygiène ou la qualité est une aide pour la certification des établissements du Haut et Moyen pays. Trois hôpitaux locaux ont à ce jour passé avec succès la visite de certification et la télémédecine a été retenue comme un point fort. Le développement et le maintien d’emplois. Les établissements de santé, hôpitaux locaux et maisons de retraite, avec 12 établissements et 721 lits d'accueil des personnes âgées, constituent pour le Haut et Moyen pays niçois une activité économique forte qu’il convient de maintenir, voire de conforter. Le maintien de cette activité et des emplois qu'elle génère impose une modernisation des structures et le


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développement de domaines de compétence leur permettent de résister à la concurrence des établissements du littoral. La télémédecine peut accompagner et faciliter cette modernisation. La possibilité de réaliser des formations diplômantes à distance est un moyen de renforcer les compétences et de créer des emplois sur place qui correspondent aux besoins des communes. Enfin, le tissu industriel des technologies des Alpes-Maritimes offre des partenariats de tout premier ordre en matière d'expertise et de réalisation des opérations mise en place dans le cadre du pôle d'excellence rurale "santé et technologies". Ce pôle permet la fédération d'opérations et de partenariats qui viennent mailler le territoire.

Population jeunePopulation jeune

Alpes Maritimes

37 médecins généralistesÂge moyen 52 ans1/2 234 hectaresPopulation âgée (30%)

Flux saisonniersFlux saisonniers

12 établissements de santé: 7 hôpitaux ruraux

5 maisons de retraite

EHPAD

721 lits activité économique forte

Attentes de la population qualité des soins

prise en charge locale

ressources médicosociales

Maintien à domicile potentiel économique fort

Maintenir une offre de santé

Etre attractif pour de jeunes médecins

1550/3200 habitants Saint Etienne/TinéeSatisfaction > 99% très satisfaits > 89%

Urgences

Radiologie

Maisons de retraite

Attentes

Services de proximité

Consultations avancées

Services à la personne

Enquête auprès de la population

Aménagement du territoireAmélioration du réseau routier

NTIC Télémédecine

Déplacement de la population

Modification de l’environnement

économique et social des villages

Patients âgés ou malades ?

Accès à des soins de qualité

Modernisation et adaptation des

structures de soins du H et M pays

Favoriser une cohésion sociale et

territoriale

Valoriser l’existant

Entreprises dynamiques

Pôle de compétitivité SCS

Medicin@pais

DANTE

Aménagement du territoire

Pôle d’Excellence Rurale

Santé et technologiesServices à la populationvalorisation de l’existant

Un plan d’actions en 6 sous-ensembles d’opérations

Équipement technologique de maisons de santé rurales.

Extension et amélioration du réseau de télémédecine déjà

existant (6/23 sites équipés)

Télétransmission de l’imagerie médicale.

Téléexpertise : expérimentation d’équipement portable en

hôpital local et cabinets médicaux.

Expérimentation d’un système de télévigilance adapté aux

personnes âgées et dépendantes.

Promotion d’un habitat intelligent adapté.

Équipement technologique de maisons de santé rurales

5 opérationsÉquipement des maisons de santé rurales en moyens techniques innovants (télémédecine, appareils d’imagerie médicale, valises télémédecine, …).

Extension et amélioration du réseau de télémédecine

14 opérations Extension du débit, par le passage au réseau satellitaire en «two-way», dans les hôpitaux locaux (ThalesAleniaSpace) et bande satellitaire dédiéeCréation de sites de télémédecine dans les établissements pour les personnes handicapées et les personnes âgées dépendantes pour permettre la téléformation (AS, ASH, auxiliaires de vie sociale) et le travail en réseau (gérontologie).

Télétransmission de l’imagerie médicale4 opérations

Acquisition de stations de numérisation afin de permettre la télétransmission (HG de Menton et CHU).Mise en place d’un serveur d’images à disposition de l’ensemble des établissements du haut et moyen pays niçois pour transmettre et archiver les images médicales.

Expérimentation d’équipement portable en hôpital local et dans des cabinets médicaux

3 opérations

Mise à disposition d’un matériel spécifique dans les cabinets médicaux qui en font la demande (valises télémédecine).

Expérimenter un équipement portable pour la téléexpertise en hôpital local.

Expérimentation d’un système de télévigilance1 opération

Mise en place, à partir du domicile du patient ou à partir de capteurs portés, la transmission de:

paramètres physiologiques (tension artérielle, SpO2, ECG...),remontée d’alarmes individualisées en lien avec le corps médical (douleur, malaises…), géolocalisation et indicateurs de présence.

Promotion d’un habitat intelligent et adapté3 opérations

Dotation d’équipements domotiques dans les EHPADIntégration d’équipements issus de la recherche domotique lors de la réhabilitation d’une maison de retraite (CSTB, INRIA).Expérimentations volontaires d’équipements domotiques au domicile des personnes dépendantes ou handicapées (M@D).

Doc Reference

: geographical locations

Maisons de santé rurales

CHU & faculté de médecine

Hôpital local

Maisons de retraite et établissements pourpersonnes handicapèes

Valise télémédecine

Serveur

Gateway

Satellite HubSatellite Hub

Satellite communication (high speed, two way)Satellite communication (high speed, two way)

RemoteRemotesitessites

TENDETENDEBREILBREIL

SURSURROYAROYA

SAINT SAINT MARTINMARTIN SOSPELSOSPELST ETIENNEST ETIENNE

DEDETINEETINEE

ROQUEBILLIEREROQUEBILLIERE

CONSULTING SITE CONSULTING SITE

PUGETPUGETTHENIERSTHENIERS

Two wayTwo way

En pratiqueMaintenir et recruter des médecins

Aider les hôpitaux locaux

Offrir des services à la population

Supporter l’emploi

Formation Médicale Continue

Formation des médecins référants SAMU

Evaluation des pratiques professionnelles (EPP)

Agrément par la Faculté de Médecine de Nice

Aide au diagnostic: ECG et dermatologie

MSR: station télémédecine, valise télémédecine,

télétransmission d’images (radiographie, échographie)

Information auprès des étudiants en médecine

Maintenir et recruter des mMaintenir et recruter des méédecinsdecins

Apporter des servicesFormation des soignantsFormations diplômantesCertification: Programme Assurance Qualité,mise aux normes: hygiène, protocoles de soins…

Aider les médecins coordonnateursRéseaux de soins, études épidémiologiques, …

Renforcer rôle et autonomie des HLCompétences “partagées”

Aider les hôpitaux locauxAider les hôpitaux locaux

Diagnostic et prise en chargedes troubles de la déglutitionet du langage

Soins d’escarres

Kinésithérapie évaluationdiagnosticrééducationfilms, cdrom

Bonnes pratiques

Faciliter le retour dans la commune après une

hospitalisation sur la bande littorale

Information du public sur les risques liés au tabac,

les risques cardiovasculaires, diabète, obésité,

prévention du cancer, adolescents difficiles, …

Téléconsultations : psychiatrie, dermatologie,

gérontologie

Formations diplômantes

Services à la population

Transfert d’images (Sospel, Breil, Valberg, Valderoure)et serveur centralisé spécifique

Valise télémédecineMaison de retraite

Cabinets médicaux

Maintien à domicile

Formation, conseil et suivi à distance des familles

Formation d’auxiliaires de vie sociale

Programmes de dépistage des troubles de la mémoire et des troubles

dépressifs

Mise en place de programmes de rééducation

Transmission de données physiologiques et

adaptation des traitements

Appartement intelligent

Formations diplômantes à distance

Un personnel qualifié et formé est une priorité

en matière d’aménagement du territoire

Supporter l’emploi dans les communes

Population jeune avec des enfants, niveau socioculturel faible, peu ou pas diplômée

Fixer cette population: ouvrir des crèches et créer des emplois qualifiés

Doc ReferenceDate and meeting

Page 23

Programme leader +

GAL/CG 06/Croix rouge/CR PACA

90 candidats/40 sélectionnés/22

595 heures d’enseignement (> 1 an), HL

17 regroupements pour TP

1 stage dans les vallées et 5 sur Nice

Diplôme national: 20/22

Toutes ont trouvé du travail

95% dans le Haut et Moyen pays

Ouverture de crèches municipales

Les aspects techniques ont été considérés

comme pas (76%) ou peu contraignants.

L’interactivité a été considérée comme très

satisfaisante pour 100 % des élèves et tous

recommandent ce type de formation.

L’acquisition des données, l’autonomie et

la motivation ont été jugées plus

importantes.

Absence physique du formateur: peu (70%)

ou pas contraignants (100%)

Pôle d’Excellence RuraleAides soignants

Agents des services hospitaliers

Auxiliaires de vie sociale

Impact sur l’emploi

Les emplois concernés sont les emplois du secteur sanitaire

et de services au sens large (19 auxiliaires puéricultrices).

Dans le périmètre immédiat des opérations présentées, il a

été estimé :

6 emplois pour la réalisation et la valorisation des

expérimentations

600 emplois consolidés dans le domaine médico-social.

Points fortsCohérence du projet

Réponses adaptées aux attentes de la population

Renforcement et développement de l’économie locale

Amélioration de la qualité de vie

Technique satellitaire

Organisation: personnes motivées, référents (technique,

médical et administratif) sur chaque sites, Comité de suivi

réunissant tous les acteurs, Conseil scientifique

Services à la population

médicosocial CultureÉducationFormation

Trois cercles vertueux

médical


- 20 -

La responsabilité médicale dans la téléconsultation et la télésurveillance

Pierre Simon

Conseiller Général des Etablissements de Santé

Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, DHOS

La télémédecine est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé comme « une activité professionnelle qui met en œuvre des moyens de télécommunication numérique permettant à des médecins de réaliser à distance des actes médicaux pour des malades ». La loi française du 13 août 2004, dans son article 32, précise que « la télémédecine permet d’effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie, mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l’acte médical ».

Trois actes médicaux couvrent le champ de la télémédecine : la téléconsultation, la télé expertise et la télésurveillance.

La téléconsultation est un acte médical qui se réalise en présence du patient qui dialogue avec le médecin requérant et/ou le ou les médecins télé consultants requis.

La télé expertise se décrit comme un échange entre deux ou plusieurs médecins spécialistes qui arrêtent ensemble, en dehors de la présence du patient, un diagnostic et/ou une thérapeutique sur la base de données cliniques, radiologiques ou biologiques qui figurent dans un dossier médical d’un patient.

La télésurveillance est un acte médical qui découle de la transmission et de l’interprétation d’un indicateur clinique, radiologique ou biologique, recueilli par le patient lui-même ou par un infirmier puis transmis à un centre de réception. Il est interprété par un médecin, ce dernier pouvant déléguer à un infirmier une conduite à suivre selon un protocole écrit de surveillance du dit indicateur qu’il aura validé préalablement.

La responsabilité médicale engagée dans ces actes de télémédecine mérite d’être clarifiée selon le statut public ou privé du médecin et selon que le médecin est requérant ou requis pour l’acte de télémédecine. Lorsque la téléconsultation ou la télé expertise se réalise au sein d’établissements publics de santé (EPS), le patient est un usager et les médecins des agents du service public. La responsabilité de l’acte de télémédecine est assumée par le directeur de l’EPS. Le médecin n’engage sa responsabilité personnelle que s’il commet une faute grave détachable de l’activité du service. De même, sa participation à la télésurveillance relève de la responsabilité du chef d’établissement.

Lorsque ces actes sont réalisés par des médecins de statut privé, deux situations peuvent être distinguées. La première est celle où le médecin est salarié de l’établissement de santé (ES) privé et réalise les actes de télémédecine avec un autre ES. Le patient a un contrat de soins avec l’ES privé et les médecins requérant et requis pour ces actes de télémédecine font partie du contrat de soins dans leur relation contractuelle avec le patient.


- 21 -

La deuxième situation est celle de médecins privés libéraux qui assurent alors la responsabilité contractuelle qu’ils ont vis-à-vis du patient. Lorsque les actes de télémédecine se réalisent entre des médecins de statut juridique différent (public, privé, libéral), la situation en droit médical est nouvelle puisque les médecins participent à un co-diagnostic et à une codécision thérapeutique à travers une prestation de service commune. Les situations d’exercice de la télémédecine en privé ou en libéral doivent être formalisées préalablement par convention et contrat, validés par les instances des ES concernés et les autorités ordinales territorialement compétentes.

Quelque soit l’acte de télémédecine réalisé, les droits du patients doivent être respectés. Tout acte médical de télémédecine doit avoir reçu préalablement le consentement du patient, même si l’acte se réalise en dehors de sa présence.

La particularité des actes de télémédecine est l’existence de tiers technologiques qui ont la responsabilité du dispositif de télécommunication entre le patient et le médecin requis en cas de téléconsultation ou de télésurveillance et entre les médecins de compétences complémentaires en cas de télé expertise. Le dispositif de télémédecine qui permet la réalisation des actes de télémédecine est un dispositif médical qui relève de l’obligation de sécurité-résultat (responsabilité sans faute), la responsabilité des médecins et des tiers technologiques étant engagée en cas de dommage pour faits du matériel.

Pierre SIMONConseiller Général des Etablissements de Santé

Réunion de l’ANTEL, 5 septembre, Paris

Patient Médecin requérant

Médecin requis

La téléconsultation à 3 La téléconsultation à 3

Les tiers technologiquespour la télétransmission La télé-expertise

Dossier médical

IDE

La télésurveillanceLa télésurveillance

Le patient est un usager du service public.Les médecins sont des agents du service public. Les EPS sont responsables de l’organisation des soins, par la même de la télémédecine (validation par les instances, information de l’assureur) Information et consentement du patient au nom du respect de la personne humaineAccès au dossier médical du patient par le médecin requis.La juridiction compétente pour les éventuels dommages est le TA.


Médecin requis

La Téléconsultation à 3 La Téléconsultation à 3

Les tiers technologiquespour la télétransmission

Dossier médical

OBLIGATION D’ADAPTATION DES EPS ET DES MEDECINS A LA TELEMEDECINE OBLIGATION D’ADAPTATION DES EPS ET DES MEDECINS A LA TELEMEDECINE

Le patient a un contrat de soins avec l’ES si le médecin requérant est salarié, est en relation contractuelle avec le médecin requérant libéral.Le médecin requis libéral est en relation délictuelle avec le patient. Il doit élaborer un contrat avec le médecin requérant libéral (soumis au CDOM)Les ES sont responsables de l’organisation de la télémédecine (validation par les instances, information de l’assureur) si les deux médecins sont salariés. Assurance de responsabilité civile pour les médecins privés.Information et consentement du patient par le médecin requérant au nom de sa relation contractuelleAccès au dossier médical du patient par le médecin requis.Les éventuels préjudices relèvent de la juridiction judiciaire .


Médecin requis

La Téléconsultation à 3


Dossier médical

Relation contractuelle du médecin requérantavec l’ES et le patient, relation délictuelle du médecin requis avec le patient

Une situation juridique nouvelle : co-diagnostic, co-prescription, par deux médecins de statuts juridiques différents.Les situations varient selon que le médecin requis ou requérant est salarié ou non de l’ESprivé.Les jurisprudences à venir préciseront les champs de la responsabilité en cas de dommages au patient.

Médecin requérant

Médecin(s) requis

Les tiers technologiquespour la télétransmission La télé-expertise

Dossier médical

Illustre l’évolution vers l’exercice collectif de la médecine: le staff « pluridisciplinaire »Se réalise de plus en plus souvent entre médecins de statuts juridiques différents (les RCP en cancérologie, les réseaux perin@t, la télé radiologie )Nécessité de procédures précises distinguant les rôles de médecin requérant et de médecin requis, les rôles de « traitant » et « d’expert », la traçabilité des débats et des décisions diagnostiques et thérapeutiques prises.

Entre médecins d’EPS, même situation que pour la téléconsultation: les EPS assument la responsabilitéen cas de dommage.Entre médecins d’ES privés ou en médecins libéraux, la responsabilité contractuelle est assumée par celui qui a le contrat avec le patient.Entre médecins d’EPS et d’ES privés ou médecin libéraux : bien identifier qui assume les décisions vis-à-vis du patient.Les médecins télé radiologues requis ont une obligation de résultat quant à la qualité de l’image qu’ils interprètent.

Patie

Médecin requis


Dossier médical

IDE


Médecintraitant

patient

Maison de santéMaison de santé

(médecin spécialiste)

Les outils de transmission des indicateurs de surveillance sont des dispositifs médicaux. (Art. L5211.1 du CSP).Ils sont soumis à une exigence de conformitéet de sécurité (déclaration des incidents).Obligation pour le médecin traitant (requérant) d’utiliser un matériel fiable et certifié. La responsabilité du paramédical impliquédans la télésurveillance relève d’une délégation du médecin traitant.


Médecin requis


Les tiers technologiquespour la télétransmissionLes tiers technologiquespour la télétransmission La télé-expertise

Dossier médical

IDE


Une obligation de sécurité-résultats pour le matériel de télémédecine.Le matériel de télémédecine est assimilé à un dispositif médical.Les tiers technologiques doivent fournir un matériel dont la fiabilité ne peut être mise en cause en cas de préjudice.En cas de dommage à un patient qui serait liéau matériel de télémédecine, la responsabilitésans faute pourra être invoquée.


Médecin requis


Les tiers technologiquespour la télétransmissionLes tiers technologiquespour la télétransmission La télé-expertise

Dossier médical

IDE


Nécessité pour le médecin requis d’avoir connaissance du dossier clinique informatisé du télé-consulté.Une téléconsultation et la télé expertise ne peuvent se résumer à une visioconférence ou à une lecture d’image. Rôle du dossier médical partagéImportance de l’interopérabilité des SIH au sein d’un même territoire pour faciliter la mise en place de la télémédecine.Rôle des plates formes de télésanté pour sécuriser la circulation du dossier (messagerie sécurisée)

La télémédecine est une réponse (parmi d’autres) à l’écart important qui existe entre l’offre et la demande de soins dans certaines régions françaises. Elle participe à la restructuration de l’offre de soins.La télémédecine est un modèle de prise en charge et de suivi des maladies chroniques.La télémédecine a un cadre juridique et déontologique qu’il importe de respecter.

Où vivent les Français ?Les moins de 20 ans Population générale

Le centre de la France a la densité la plus faible pour la population générale et pour les jeunes de moins de 20 ans

Source INSEE recensement de 1999

Comment évolue la démographie française ?

femmes

hommes

Où décèdent les malades les plus graves ?

Sources DREES 2001 et CNAMTS 2006

Où exercent les professionnels de santé ?

Source DREES 2003

Où s’installent les jeunes médecins ?Où s’installent les jeunes médecins ?

Région Nord Pas de Calais

Région Rhône-Alpes Source CNOM 2007

Source ONDPS 2005

Où pratique t’on la télémédecine en 2008 ?

téléconsultation

télé surveillance(dialyse, grossesse, diabète, I C,HTA)

télé expertise(périn@t, RCP,télé imagerie)

télé assistance(chirurgie, imagerie)


- 22 -

La Téléconsultation spécialisée en Midi-Pyrénées

Monique Savoldelli

CHU de Toulouse, GIP RTR Midi-Pyrénées, France

La pratique de la Télémédecine est développée dans notre région comme une démarche pluridisciplinaire. En effet, il faut ici souligner la nécessité et l’importance croissante aujourd’hui de la réflexion collective et de la concertation pluridisciplinaire dans l’exercice de la médecine - en matière de stratégies diagnostiques et thérapeutiques - du fait notamment du degré de spécialisation croissant lié à l’évolution des pratiques. La pratique de la Télémédecine suppose de prendre en compte et d’assurer les activités de support et les activités primaires qu’il convient de distinguer. La cellule de coordination du Réseau Télémédecine Régional Midi-Pyrénées, dont le rôle est pris en compte par le Service de Télémédecine du CHU de Toulouse, conduit les activités de support requises en terme d’organisation, de coordination, formation, recherche / innovation et prospective pour le développement et la mise en œuvre opérationnelle des échanges Télémédecine dénommés activités primaires (Téléconsultations, Téléstaffs / Téléformations, Education à la Santé, Télésurveillance…) conduits et « produits » via Télémédecine par le corps médical ainsi que l’ensemble des professionnels de santé de la région Midi-Pyrénées. Les Téléconsultations, conduites au sein du Réseau Télémédecine Régional Midi-Pyrénées, ont porté entre Avril 1996 et Décembre 2007 sur 13 525 dossiers patients qui ont pu être ainsi traités par Télémédecine avec l’obtention d’avis diagnostiques et/ou thérapeutique et selon le cas concerné pour une aide à l’indication de transfert du patient Trente cinq spécialités médicales et chirurgicales ont été sollicitées en référence pour l’ensemble des dossiers traités. Pour l’année 2007, les principales spécialités sollicitées en référence ont été : la cancérologie, la neurochirurgie, la radiologie et la gynécologie-obstétrique. Dans le domaine de la cancérologie, la Télémédecine permet d’assurer aux patients l’accès au niveau d’expertise requis et aux innovations thérapeutiques en garantissant dans les cas où le transfert sur des structures spécialisées est nécessaire, une prise en charge de relais précoce dans la structure de proximité au plus près de leur lieu de vie. Dans le cadre de la permanence des soins, concernant la prise en charge des Traumatisés crâniens et Vertébro-médullaires, la Télémédecine permet aux médecins de garde dans les Services d’urgence des hôpitaux de la région d’obtenir auprès des Neurochirurgiens, situés uniquement sur les pôles spécialisés toulousains l’avis consultatif requis.


- 23 -

Concernant le domaine de la radiologie, dans un premier temps la Télémédecine s’est développée en permettant aux radiologues des établissements de la région qui doivent assurer une compétence polyvalente optimale pour les divers types d’investigation de bénéficier des conseils et du retour sur expérience de leurs confrères du pôle hospitalo-universitaire spécialisés dans les différents domaines. Actuellement, face aux problèmes de démographie médicale particulièrement marqués dans le cadre de cette discipline, le besoin émergent des établissements de proximité porte sur la mise en œuvre d’une « garde Téléradiologique » pour une optimisation du temps médical au bénéfice des patients Par ailleurs, dans le cadre de l’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité autour du thème de la périnatalité, la Télémédecine permet l’optimisation de la prise en charge maternelle et infantile dans les établissements de proximité. Considérant l’impact de la Télémédecine sur la complémentarité de l’offre de soins en Midi-Pyrénées, les pôles spécialisés toulousains constituent la référence de recours, mais des axes d’échanges de coopération de proximité et / ou de complémentarité entre secteur public et secteur privé émergent dans une dimension de graduation et de maillage au sein du Réseau Télémédecine Régional Midi-Pyrénées. La Télémédecine constitue une valeur ajoutée certaine pour la pratique professionnelle en réseau au sein de la communauté médicale de Midi-Pyrénées, en générant la fidélisation d’équipes régionales de partenaires autour du patient avec un rapport de confiance renforcé des équipes médicales travaillant en pleine interactivité et des décisions concertées collégiales, sources d’optimisation des attitudes médicales avec diffusion des pratiques les plus efficaces. Il est également nécessaire de souligner l’importance de ce nouveau mode de pratique comme vecteur de formation permanente et interactive pour les professionnels de santé de la région. La Télémédecine concourt ainsi au maintien d’un niveau de compétence de grande qualité des praticiens de la région et à une réduction de l’isolement des professionnels. Ces échanges sont régis par le Code de Bonne Conduite Ethique et Professionnelle mis en place au sein du Réseau et adapté au regard des évolutions de la législation avec la loi du 13 Août 2004. Une étude pour la mise en place d’une Tarification Télémédecine expérimentale a été conduite en 2005. La pérennité de ce nouveau mode de pratique médicale suppose en effet que soient appliquées des modalités de tarification adaptées.


Télémédecine et Pratique Médicaleen Midi-Pyrénées

La Téléconsultation spécialiséeRetour sur expérience

Dr M. SAVOLDELLI – Pr L. LARENG

TTéélléémméédecine / Les Bases du Ddecine / Les Bases du Dééveloppementveloppement

44 Un constat : La SantUn constat : La Santéé / Un monde en mouvement/ Un monde en mouvementNNéécessitcessitéé et importance de la ret importance de la rééflexion collective et de la concertation flexion collective et de la concertation pluridisciplinaire dans lpluridisciplinaire dans l ’’exercice de la mexercice de la méédecine decine -- en matien matièère de stratre de stratéégies gies diagnostiques et thdiagnostiques et théérapeutiques rapeutiques -- du fait du degrdu fait du degréé de spde spéécialisation croissant cialisation croissant liliéé àà ll ’é’évolution des pratiques .volution des pratiques .

«« Du singulier au plurielDu singulier au pluriel »» B. Glorion B. Glorion –– CNOM FCNOM Féévrier 2001vrier 2001Un nouveau mode relationnel contemporain de lUn nouveau mode relationnel contemporain de l ’é’évolution de la pratique volution de la pratique

mméédicale, de ses progrdicale, de ses progrèès techniques et ths techniques et théérapeutiques et des exigences rapeutiques et des exigences accrues des usagers se daccrues des usagers se dééveloppe dveloppe d ’’une maniune manièère incontournable sur le mode re incontournable sur le mode collectif.collectif.

44 Le contexte en matiLe contexte en matièère de Politique de Santre de Politique de Santéé ::Loi HospitaliLoi Hospitalièère du 31 Juillet 1991re du 31 Juillet 1991-- Ordonnances du 24 Avril 1996Ordonnances du 24 Avril 1996Loi du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades et Loi du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades et àà la qualitla qualitéé du systdu systèème de santme de santééLoi Loi nn°°20042004--810 du 13 Ao810 du 13 Aoûût 2004 relative t 2004 relative àà ll’’Assurance MaladieAssurance MaladieSROS / Coordination et ContinuitSROS / Coordination et Continuitéé des Soinsdes Soins

La TLa Téélléémméédecine suppose en terme ddecine suppose en terme d’’organisation et de organisation et de fonctionnement de prendre en compte et dfonctionnement de prendre en compte et d’’assurer les activitassurer les activitéés s suivantes qusuivantes qu’’il convient de distinguer :il convient de distinguer :

44 Les ActivitLes Activitéés de Supports de Support ::Le Service TLe Service Téélléémméédecine assure les activitdecine assure les activitéés de support requises en s de support requises en

terme dterme d’’organisation, de coordination, de formation, de recherche / organisation, de coordination, de formation, de recherche / innovation et prospective pour le dinnovation et prospective pour le dééveloppement et la mise en veloppement et la mise en œœuvre uvre opopéérationnelle des rationnelle des ééchanges Tchanges Téélléémméédecine ddecine déénommnomméés activits activitéés s primaires conduits sur le plan rprimaires conduits sur le plan réégional, national et international.gional, national et international.

44 Les ActivitLes Activitéés Primairess Primaires ::Echanges mEchanges méédicaux pluridisciplinaires (Tdicaux pluridisciplinaires (Tééllééconsultations, Tconsultations, Tééllééstaffs / staffs / TTééllééformations, Education formations, Education àà la Santla Santéé, T, Téélléésurveillancesurveillance……) conduits et ) conduits et «« produitsproduits »» via Tvia Téélléémméédecine par le corps mdecine par le corps méédical ainsi que dical ainsi que ll’’ensemble des professionnels de santensemble des professionnels de santéé de la rde la réégion Midigion Midi--PyrPyréénnéées.es.

TTéélléémméédecine / Un nouveau mode de pratique mdecine / Un nouveau mode de pratique méédicaledicale



Téléconsultations

Les sLes sééances de Tances de Tééllééconsultation conduites dans le cadre du Rconsultation conduites dans le cadre du Rééseau seau TTéélléémméédecine Rdecine Réégional Midigional Midi--PyrPyréénnéées correspondent aux es correspondent aux ééchanges changes rrééalisaliséés :s :

–– entre deux entre deux (ou plusieurs) (ou plusieurs) sites diffsites difféérents hospitaliers ou librents hospitaliers ou libééraux,raux,

–– ayant pour objet principal une discussion en vue dayant pour objet principal une discussion en vue d’’une prise de une prise de ddéécision relative cision relative àà un ou plusieurs patients nommun ou plusieurs patients nomméément identifiment identifiéé(s) (s) dans ldans l’é’échange, que le patient soit prchange, que le patient soit préésent ou non, sent ou non,

–– impliquant au moins un mimpliquant au moins un méédecin sur un des sitesdecin sur un des sites

AtoutAtoutTTéélléémméédecinedecine

Je prendsJe prends


Téléconsultations

Les données d’activité

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESTotal Téléconsultations (Intra et Trans-Régional)

SpSpéécialitcialitéés sollicits sollicitéées en res en rééfféérencerence13525 dossiers – 2181 H 55 - Avril 1996 à Décembre 2007

Cardiologie 10%

Cancérologie 31%Radiologie 13%

Chirurgie Thoracique 2%

Diabétologie 2%

RéanimationNeurochirurgie 9%

Urgences Diverses 4%

Chirurgie Digestive 1%Traumato Orthopédie 7%

Médecine Interne 2%Chirurgie Cardio Vasculaire 3%

Médecine Nucléaire 2%Médecine Vasculaire 2% Soins Palliatifs

Gérontologie 1%Gynéco Obstétrique 4%

Pneumologie 1%

Autres spécialités 1%

Endocrinologie

Hépato Gastro Entérologie

Dermatologie 1%

Anatomo Cyto Pathologie 1%

Chirurgie Générale

Neurologie 2%

Urologie 1%

Néphrologie

Stomatologie

Parasitologie

Chirurgie Plastique

Maladies Infectieuses

Néonatologie

Rhumatologie

Temps moyen/dossier10 min

Temps moyen/séance22 min

Nb Dossiers/séances2,3

ORL

Pédiatrie

Chirurgie Vasculaire

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESEvolution du nombre de dossiers de Téléconsultations

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Année

Nombrede Dossiers

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2200

678

816

1294

1721 1702 1712

2016

Progression du nombrede dossiers entre 2006 et 2007

= 17,8%

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESÉÉvolution de lvolution de l’’implication des spimplication des spéécialitcialitééss

Implication des spécialités

Année

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

0

5

10

15

20

25

30

Téléconsultations




RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESTéléconsultations Année 2007

SpSpéécialitcialitéés sollicits sollicitéées en res en rééfféérencerence2016 dossiers2016 dossiers –– 272 H 20272 H 20

Analyse des séances de Téléconsultations selon le nombre de dossiers traités

Cancérologie 52,9%Neurochirurgie 12%(dont Urgences 5%)Radiologie 9,4%

Médecine Vasculaire 1,1%

Gynéco Obstétrique 8,1%Médecine Interne 0,9%

Traumato-Orthopédie 2,4%(dont Urgences 0,5%)

Neurologie 3,7%(dont Urgences 0,4%) Chir. Cardio Vasculaire 0,8%

Chirurgie Thoracique 1,9%Dermatologie

Pneumologie 0,6%

PédiatrieAnatomo Cyto Pathologie 1%

Autres spécialités 1,5%


Urgences Diverses 2% Urologie

Diabétologie


Chirurgie Digestive 0,3%

Soins Palliatifs 0,9%

Cardiologie 0,3% Réanimation

Gérontologie

Stomatologie

Rhumatologie

Chirurgie Vasculaire

Maladies Infectieuses

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESTéléconsultations Année 2007

SpSpéécialitcialitéés sollicits sollicitéées en res en rééfféérencerence272 H 20272 H 20 –– 833 S833 Sééances ances -- 2016 dossiers2016 dossiers

Analyse des séances de Téléconsultations selon la durée des échanges




Cancérologie 38,8%Neurochirurgie 15,7%(dont Urgences 6,8%)Radiologie 12%


Gynéco Obstétrique 4,6%

Médecine Interne 2,6%

Traumato-Orthopédie 2,9%(dont Urgences 0,6%)

Neurologie 5,5%(dont Urgences 0,6%)

Chir. Cardio Vasculaire 0,9%

Chirurgie Thoracique 2,8%Dermatologie 0,6%

Pneumologie 1,1%

Pédiatrie 1,2%Anatomo Cyto Pathologie 1,1%

Autres spécialités 2,1%


Urgences Diverses 2,5%

UrologieDiabétologie 0,8%


Chirurgie DigestiveSoins Palliatifs 2%

Cardiologie 0,9% Réanimation

Gérontologie

Stomatologie

Rhumatologie

Chirurgie VasculaireMaladies Infectieuses

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESSpSpéécialitcialitéés principalement sollicits principalement sollicitéées en Res en RééfféérencerenceÉÉvolution du nombre de dossiers de Tvolution du nombre de dossiers de Tééllééconsultationsconsultations

Nombre de dossiers

Année

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

Neurochirurgie

Radiologie

Cancérologie

Gynéco Obstétrique

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESSpSpéécialitcialitéés principalement sollicits principalement sollicitéées en Res en Rééfféérencerence

ÉÉvolution de la durvolution de la duréée des se des sééances de Tances de Tééllééconsultationsconsultations

Durée des séances

(H)

Année

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

0

12

24

36

48

60

72

84

96

108

120

Neurochirurgie

Radiologie

Cancérologie

Gynéco Obstétrique


Téléconsultations

Zoom sur certains champs d’activité


Téléconsultations


Les domaines de spécialité


TTéélléémméédecine et Cancdecine et Cancéérologierologie

n Discipline reconnue réglementairement comme nécessairement pluridisciplinaire. Les prises de décision concernant tout patient doivent être réalisées en réunions de concertation pluridisciplinaires réunissant trois spécialités différentes (chirurgie, oncologie médicale, radiothérapie…)

n Le nombre de dossiers traités en 2007 est 3 fois supérieur à celui de 2003, avec une progression annuelle régulière de 35% en moyenne

n La Télémédecine permet d’assurer aux patients l’accès au niveau d’expertise requis et aux innovations thérapeutiques. Le retour sur expérience des référents permet d’appliquer les thérapeutiques les mieux adaptées au cas concerné

qualité et efficacité optimale du traitement pour les patients en tout point du territoire régional.

n Fidélisation d’équipes médicales partenaires et complémentaires permettant,dans les cas où le transfert sur des structures spécialisées est nécessaire, une prise en charge de relais précoce dans la structure de proximité au plus près de leur lieu de vie.


nDans le cadre de la permanence des soins, concernant la prise en charge des Traumatisés crâniens et Vertébro-médullaires, la Télémédecine permet aux médecins de garde dans les Services d’urgence des hôpitaux de la région d’obtenir auprès des Neurochirurgiens, situés uniquement sur les pôles spécialisés toulousains, un avis consultatif à visée diagnostique et thérapeutique ainsi qu’une aide concernant l’indication de transfert des patients.

TTéélléémméédecinedecineet Neurochirurgieet Neurochirurgie


n Dans un premier temps la Télémédecine permettre aux radiologues des établissements de la région - devant assurer une compétence polyvalente optimale pour les divers types d’investigation - de bénéficier des conseils et du retour sur expérience de leurs confrères référents spécialisés dans les différents domaines

n Actuellement, problèmes de démographie médicale particulièrement marqués dans le cadre de cette discipline à une heure de besoins accrus au regard du déploiement des équipements scanners sur le plan régional besoin émergent des établissements de proximité pour la mise en œuvre d’une « garde Téléradiologie » pour une optimisation du temps médical au bénéfice des patients

TTééllééradiologie en Midiradiologie en Midi--PyrPyréénnééeses

??????


TTéélléémméédecine et Gyndecine et Gynéécologiecologie--ObstObstéétriquetrique

Télémédecine / Optimisation de la prise en charge maternelle et infantile dans les établissements de proximité Amélioration de la qualité des soins et de la sécurité autour du thème de la périnatalité

n Séances de Téléconsultation initiées en 2007 entre maternité de niveau 1 et niveau 2 (Lot) pour suivi partagé de parturientes (grossesses à risque) et prise de décisions concertées du lieu d’accouchement le plus adapté selon le cas concerné.

n Sessions de Téléconsultation multisite organisées par la maternité de niveau 3 dans le cadre du Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal

n Téléconsultations pour indication et suivi de Fécondations in Vitro organisées entre les maternités de niveau 2 de l’Aveyron et la maternité de niveau 3 de région limitrophe.

Essais pilotes de Télééchographie

n Intérêt du système robotisé permettre au médecin référent de piloter àdistance un bras robotisé solidaire d’une sonde échographique placée sur la parturiente et de réaliser ainsi « lui-même » l’examen à distance en recevant en temps réel les images d’échographie via les systèmes de visioconférence mis en place dans le cadre du Réseau Télémédecine Régional.

n S’assurer de l’adéquation entre :• Une échographie pratiquée in situ par un médecin opérateur aguerri• La pratique de la Télé échographie robotisée (via robot et système

Télécommunications) sur la même patiente et par le même opérateur.

n Deux axes distingués :• Le maniement du robot• La qualité de l’image échographique transmise via les systèmes de

Visioconférence du RTR Midi-Pyrénées et liaison Haut débit IP (SDSL 1,5 Mbps).

RESEAU TELEMEDECINE REGIONALMIDI-PYRENEES

SpSpéécialitcialitéés principalements principalementsollicitsollicitéées en Res en Rééfféérencerence




Essais pilotes de Télééchographie

Les indications retenues:

n La Télémédecine pourrait ainsi permettre d’éviter le transfert de patientes vers un centre référent dans de nombreux cas.

Retards de croissance intra-utérins,Confirmation du diagnostic d’un syndrome malformatif évoqué, Organisation de la prise en charge de pathologies en anténatal avec organisation d’un accueil différé ou non en post-natal.

n La qualité des images d’échographie fœtale transmises en temps réel permet une interprétation à distance, par un médecin échographiste référent.

n L’utilisation de système robotisé dans la pratique médicale quotidienne supposerait une indispensable amélioration préalable des performances du système, au regard du produit testé.

n Reste également à considérer la problématique de la possible réalisation àdistance des mesures de biométrie fœtales qui à ce jour doivent être réalisées par l’opérateur distant.


TTéélléémméédecine / Cardiologie et Chirurgie Cardiodecine / Cardiologie et Chirurgie Cardio--VasculaireVasculaire1800 dossiers traités

13% des Téléconsultations 1996 2007dont 75% Cardiologie sollicitée en référence

et 25% CCV

n Syndromes coronariens (pour environ 70% dans le cadre d’angor stable ou instable et 30% en post IDM

n Coronarographie pratiquées à visée diagnostique sur les établissements distants pour évaluation de l’atteinte coronaire et du retentissement éventuel sur le myocarde

n Avis consultatif requis essentiellement dans le cadre de la démarche thérapeutique selon trois orientations :

Traitement médical et poursuite de la prise en charge sur l’établissement d’accueilDilatation / angioplastie impliquant le transfert du patient sur le service de cardiologie

/ Etablissement sollicité en référenceTraitement chirurgical / pontage coronarien et transfert du patient sur le service de

Chirurgie Cardio-vasculaire / Etablissement sollicité en référence


TTéélléémméédecine / Cardiologiedecine / Cardiologie

nTroubles du rythme / Téléconsultation multisite

nAvis consultatif requis / démarche thérapeutique pour indication resynchronisation et/ou pose défibrillateur implantable


Téléconsultations


Télémédecine et milieu Pénitentiaire

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESTéléconsultations Années 2002 à 2007

Hôpitaux de Lannemezan / U.C.S.A. Centre PénitentiaireSpSpéécialitcialitéés sollicits sollicitéées en Res en Rééfféérencerence

194 Dossiers – 118 Sessions – 59 H 45

Traumato-Orthopédie 19,1%Dermatologie 40,7%

Chirurgie Générale 17%

Chirurgie Thoracique 1%

Urologie 9,8%

Endocrinologie 1%

Neurochirurgie 4,7%

Pneumologie 0,5%

Chirurgie Digestive 0,5%

Médecine Nucléaire 0,5%

Médecine Interne 1,6%Maladies Infectieuses 1,6%

Neurologie 0,5%

Chirurgie Vasculaire 0,5%

Rhumatologie 0,5%

Parasitologie 0,5%

Dispositions du décret n°98-1099 du 8 décembre 1998 du code de procédure pénale : « le dépistage de la tuberculose est réalisé chez tous les entrants provenant de l’état de liberté par un examen radiologique pulmonaire réalisé et interprété dans les délais les plus brefs à compter de la date d’incarcération »

Utilisation de la solution de Téléradiologie et Système d’Information Télémédecine entre le Quartier Arrivant de la Maison d’Arrêt de Seysses (UCSA CHU Toulouse) et le Dispositif Départemental de Vaccination et de Lutte Anti Tuberculeuse (DDV-LAT) de l’Hôpital Joseph Ducuing (PSPH Toulouse)

250 dossiers traités pour les 2 premiers mois

Examen des images thoraciques télétransmises par le médecin pneumologue responsable et Rédaction du compte rendu via le Système d’Information Télémédecine

La centralisation des images radiologiques au niveau d’un serveur d’imagerie permettra l’accès aux examens radiologiques initiaux dans le cadre du suivi évolutif (clichés de contrôle à 6 mois ou 1 an)

Télémédecine et Dépistage de la Tuberculose en Milieu Pénitentiaire

Nouvel usage à compter de Juin 2008


Téléconsultations


Les échanges Ville-Hôpital

Le Médecin référentInterniste

CHU Toulouse

Le Cabinet du Médecin Généraliste

Télémédecine de ProximitéUn exemple : L ’Interniste et le Médecin Généraliste

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESTTééllééconsultations Rconsultations Rééseau Ville Hôpital / RVHseau Ville Hôpital / RVH

SpSpéécialitcialitéés sollicits sollicitéées en res en rééfféérencerence358 dossiers – 110 H 45 - 1998 à Décembre 2007

Temps moyen / dossier19 min

Temps moyen / séance24 min

Nb Dossiers / séances1,3

Médecine Interne 66,5%Gérontologie 10,1%

Neurochirurgie 2,8%

Dermatologie 4,2%Neurologie 5%

Rhumatologie 1,1%

O R L 1,1%

Autres Spécialités 1,3%

Hépato Gastro Entéro 2,8%

Maladies Infectieuses 1,1%

Diabétologie 0,8%

Urologie 0,6%Endocrinologie 0,6%Traumato-Orthopédie 0,6%

Pédiatrie 0,8%


Télémédecine en Maison de Retraite

Maison de Retraite

MMéédicalisation ddicalisation d’’une maison de retraite isolune maison de retraite isoléée par le me par le méédecin traitantdecin traitant

Le MLe Méédecin Traitantdecin Traitant

La Maison La Maison de Retraitede Retraite


Téléconsultations

Impact de la Télémédecinesur la Pratique Médicale et la Qualité des Soins

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESObjet de la Téléconsultation

13 525 dossiers – 2181 H 55 – Avril 96 à Décembre 2007

Diagnostique26%

Thérapeutique52%

Diagnostique & Thérapeutique22%

*Statistiques établies sur 67 % de fiches renseignées sur ce point par les médecins

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESTotal Téléconsultations - Année 2007

Echanges Pluridisciplinaires

Equipe Référente Pluridisciplinaire 6%

Equipe Appelante Pluridisciplinaire 62%Spécialité différente entre Appelantet Référent 18%

Pluridisciplinaire79%

*Statistiques établies sur 75,8% de données renseignées

Equipe Référente et AppelantePluridisciplinaire 14%

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESDécision médicale / Incidence de l’échange de Télémédecine

sur l’approche initiale du médecin appelant 13525 dossiers – 2181 H 55 – Avril 96 à Décembre 2007

Confirmation49%

Discussion23%

Modification28%

*Statistiques établies sur 37 % de fiches renseignées sur ce point par les médecins référents

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Confirmati

onModific

ation

Discuss

ion

Décision médicale / Transfert – Avril 1996 à Décembre 2007

Non Transfert

Transfert oui22%

Non Transfert78%

Renseignés35%

Incidence de la Téléconsultation sur l'approche initiale du médecin appelant

52%

27%21%

*Statistiques établies sur 55 % de fiches renseignées sur la question transfert par les médecins référents

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESTotal Téléconsultations

48% de Transferts48% de Transfertséévitvitééss

5 064 transferts de patients (37,4% des dossiers traités) évitésà l’issue des échanges Télémédecine

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Confirmati

onModific

ation

Discuss

ion

Décision médicale / Transfert – Avril 1996 à Décembre 2007

Transfert Indiqué

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESTotal Téléconsultations

Transfert oui22%

Renseignés65%

Non Transfert78%

Incidence de la Téléconsultation sur l'approche initiale du médecin appelant

67%

16% 17%

*Statistiques établies sur 55 % de fiches renseignées sur la question transfert par les médecins référents

Perte de Chances évitée

476 transferts de patients (3,5% des dossiers traités) indiqués par le médecin référent pour prise en charge thérapeutique spécialisée


Téléconsultations

L’évaluation Médico-Economique

TransfertsTransfertsÉtude des économies potentielles

réalisées grâce aux transferts évités

Analyse ciblée sur les TéléconsultationsNeurochirurgie 2005

Étude réalisée avec le concours du cabinet AREMIS CONSULTANTS

Identification des ressources mobilisées dans le cadre de transferts consécutifs à téléconsultation de neurochirurgie

0Détermination des coûts hospitaliers: 0Identification des diagnostics principaux (DP) pour chaque cas patient neurochirurgie0Identification des Groupes Homogènes de Malades et Séjours (GHM-GHS)0Coûts par GHM: Echelle Nationale des Coûts 2005 (perspective établissement)0Tarifs par GHS: Arrêté du 5 mars 2006 (perspective Assurance Maladie)

0Hypothèse que tous les cas « transferts évités » seraient restés (si le transfert avait eu lieu) au moins 48h00 dans l’établissement de destination0Détermination des coûts de transports au vu des sites considérés0Coûts de transports estimés sur la base d’une différenciation entre l’aller (urgence) et le retour

Méthodologie

RESULTATS

84%

16167%

240

133Soit, par extrapolation, en nombre de transferts évités 133

Changement de Décision de Transfert à l'issue de la Téléconsultation / Transferts Evités

% de Transferts « non »

Nb Total de dossiers Neurochirurgie

133 transferts évités sur 240 (55%) Téléconsultations en neurochirurgie

Téléconsultations Neurochirurgie 2005Total coûts évités pour 133 cas patients

931 597 €

• Coût moyen observé par transfert évité (région Midi-Pyrénées) 7 004,49€ x 133 transferts évités (extrapolation)


Téléconsultations

Impact de la Télémédecinesur la complémentarité de l’Offre de Soins


TTééllééconsultations / Typologie des consultations / Typologie des ééchangeschanges

Nombre de dossiers

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Année

0

300

600

900

1200

1500

1800

2100

Total

Téléconsultations Intra RégionalesInter Etablissements

Téléconsultations Trans RégionalesInter Etablissements

TTééllééconsultations Intra Rconsultations Intra RéégionalesgionalesIntra EtablissementsIntra Etablissements

% 2007

100%

15%15%

3%3%

82%

% 2007

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEESTTééllééconsultations Inter Etablissementsconsultations Inter Etablissements

Analyse Territoriale de lAnalyse Territoriale de l’’Organisation de la ROrganisation de la Rééfféérencerence/ / Nombre de dossiers traitNombre de dossiers traitééss

Nombre de dossiers

29%

24%24%

10%10%

4%4%

33%

0

100

200

300

400

500

600

700

Pôles Spécialisés Toulousains

Tarn

Hautes-Pyrénées

Aveyron

Lot

Année

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007


Analyse Territoriale de lAnalyse Territoriale de l’’Organisation de la ROrganisation de la Rééfféérence rence / / DurDuréée des e des ééchangeschanges

Durée des

séances(H)

0:00

24:00

48:00

72:00

96:00

120:00

144:00

168:00

Pôles Spécialisés Toulousains

Tarn Hautes-Pyrénées

Aveyron

Lot

% 2007

20%22%22%

7%7%

1%1%

50%

Année

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

0

100

200

300

400

500

600

700


Analyse Territoriale de lAnalyse Territoriale de l’’Expression de la Demande dExpression de la Demande d’’AvisAvis/ Nombre de dossiers trait/ Nombre de dossiers traitééss

Nombre de dossiers

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007 Année

Haute-Garonne

Tarn

Hautes-Pyrénées

Aveyron

Lot

Ariège

Gers

Tarn & Garonne

% 2007

36%36%

21%21%

7%7%

2%2%

7%7%7%7%

19%19%

1%1%

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000Nombre de dossiers


Evolution de la ComplEvolution de la Compléémentaritmentaritéé Public / PrivPublic / Privéé

Total Dossiers Inter Etablissements

Dossiers Complémentarité

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007 Année

35%35%

3%3%

38%

Public Privé

Privé Public

% 2007


Téléconsultations

Les modalités opérationnelles

RRééseau Tseau Téélléémméédecine Rdecine Réégional gional MidiMidi--PyrPyréénnééeses

ÉÉchanges en mode Synchronechanges en mode Synchrone

WAN


Equipements de VisioconfEquipements de Visioconféérence et SI associrence et SI associéé

Etablissements Etablissements dd ’’AccueilAccueil EtablissementsEtablissements

de Rde Rééfféérence rence

SSééances de Tances de TééllééconsultationconsultationSur dossiers MSur dossiers Méédicauxdicaux

ÉÉchange en Mode Synchronechange en Mode SynchroneTransmission simultanTransmission simultanéée e

VoixVoix--DonnDonnééeses--ImagesImages

WAN


Equipements de VisioconfEquipements de Visioconféérence et SI associrence et SI associéé

Etablissements Etablissements dd ’’AccueilAccueil EtablissementsEtablissements

de Rde Rééfféérence rence TTééllééconsultationconsultationAvec prAvec préésence du sence du

PatientPatient

Pont

Multipoint

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL

MIDI-PYRENEES

Hôpitaux locaux

Centres Hospitalierset Cliniques de proximité

Centres HospitaliersGénéraux

et Cliniques

Centre HospitalierUniversitaire

WAN

Prise en compte de la Télémédecinedans les SROS de 3ème génération

CHAMP DE LA TELEMEDECINE DANS LES SROS« …La priorité sera donnée aux applications de tapplications de tééllééconsultation consultation et de tet de tééllééexpertise (dans le but dexpertise (dans le but d’’avoir un 2avoir un 2èème avis)me avis) qui utilisentla visioconfvisioconféérencerence ou la transmission d’images accompagnéesde données médicales, entre établissements de soins publics et/ou privés ainsi qu’entre la médecine libérale et les établissements de soins…»

MODALITES OPERATIONNELLES« …Elle permet, grâce Elle permet, grâce àà ll’’utilisation de la visioconfutilisation de la visioconféérence, rence, tout en btout en béénnééficiant de lficiant de l’’avis davis d’’un autre mun autre méédecin, considdecin, considéérréé comme comme rrééfféérent, de maintenir les connaissances mrent, de maintenir les connaissances méédicales ou ddicales ou d’’en acquen acquéérir rir de nouvelles : la visioconfde nouvelles : la visioconféérence est un excellent outil de formation rence est un excellent outil de formation continue.continue. »»

Note DHOS / 9 Septembre 2005

RRééseau Tseau Téélléémméédecine Rdecine Réégional Midigional Midi--PyrPyréénnééesesSSééances de Tances de Tééllééconsultations via Equipements de consultations via Equipements de VisioconfVisioconféérence et Systrence et Systèème dme d’’Information associInformation associéé


SSééances de Tances de Tééllééconsultations via consultations via Transmission dTransmission d’’Images MImages Méédicales dicales

et donnet donnéées associes associééesesÉÉchanges en mode Asynchronechanges en mode Asynchrone

Envoi des Images

Edition Fiche Suiveusedepuis tout poste viaun navigateur Web etSélection des Examens

Accès depuis la station de Téléradiologie, postes banalisés ou via Internet

Envoi des Images vers station référente


SSééances de Tances de Tééllééconsultations via consultations via VisioconfVisioconféérence et/ou Trence et/ou Tééllééradiologieradiologie

TraTraççabilitabilitéé des Echanges Tdes Echanges Téélléémméédecinedecine

Assurer pour tout Assurer pour tout ééchange Tchange Téélléémméédecine (Tdecine (Tééllééconsultation) le consultation) le renseignement drenseignement d’’un dossier mun dossier méédical informatisdical informatiséé portant dportant d’’une part les une part les informations remplies par le minformations remplies par le méédecin demandeur ddecin demandeur d’’avis et davis et d’’autre part autre part ll’’avis donnavis donnéé par le mpar le méédecin sollicitdecin sollicitéé en ren rééfféérencerence : :

TraTraççabilitabilitéé des des ééchanges et dchanges et déécisions mcisions méédicales concertdicales concertéées prises au es prises au sein du Rsein du Rééseau Tseau Téélléémméédecine Rdecine Réégional Midigional Midi--PyrPyréénnééeses


Sélection du contexte

Système d’Information Télémédecine


« Toute transmission de données multimédia doit êtreaccompagnée d’informations cliniques.»

Recommandations DHOS / 9 Septembre 2005


Archivage MultimArchivage Multiméédia ( Voix dia ( Voix -- DonnDonnéées es -- Images) Images) de lde l ’’ensemble des ensemble des ééchanges Tchanges Téélléémméédecinedecine

44 Restitution Restitution àà la demande des la demande des ééchangeschangesTTééllééconsultations (consultations de suiviconsultations (consultations de suivi……))TTééllééformation / Bibliothformation / Bibliothèèque / Banque dque / Banque d ’’informationinformation

44 TraTraççabilitabilitéé / Protection des donn/ Protection des donnéées es ééchangchangéées et stockes et stockééeses

Archivage Multimédia

Solution mutualisée de stockage, archivage et sauvegarde

Redondance des sites centraux

Enregistrement centralisé des Visio-conférences et restitution par vidéo-streaming


« Toute transmission doit être archivée afin de pouvoir être examinée en cas de litige»

Recommandations DHOS / 9 Septembre 2005

4La LOI n°2004-810 du 13 Août 2004 relative àl’Assurance Maladie / Article 32

4 Le Code de Bonne Conduite Ethique et Professionnelle du Réseau Télémédecine Régional Midi-Pyrénées (2003 et adapté en 2004 pour intégrer les dispositions de la Loi 2004)

Responsabilités et Directives Ethiquesliées à la pratique de la Télémédecine

RESEAU TELEMEDECINE REGIONALRESEAU TELEMEDECINE REGIONALMIDIMIDI--PYRENEESPYRENEES


Téléconsultations

L’étude pour la miseEn place d’une Tarification Expérimentale

•• Le projet sLe projet s’’inscrivait dans la dotation allouinscrivait dans la dotation allouéée pour la e pour la rréémunmunéération des professionnels dans le cadre de la Dotation ration des professionnels dans le cadre de la Dotation RRéégionale de Dgionale de Dééveloppement des Rveloppement des Rééseaux (DRDR) 2004 et 2005 seaux (DRDR) 2004 et 2005

•• BasBaséé sur le systsur le systèème dme d’’information du RTR Midiinformation du RTR Midi--PyrPyréénnéées : es : tratraççage et documentation des age et documentation des ééchanges par Tchanges par Téélléémméédecine decine

•• Le GIP Le GIP éétait allocataire de fonds dtait allocataire de fonds déédidiéés et assumait le rôle de s et assumait le rôle de «« gestionnaire avisgestionnaire aviséé »»

Projet de Tarification ExpProjet de Tarification ExpéérimentalerimentaleTTéélléémméédecine Mididecine Midi--PyrPyréénnééeses


Téléconsultations

La Valeur Ajoutée

TTéélléémméédecine : La Valeur Ajoutdecine : La Valeur Ajoutééee

Pour le PatientPour le Patient

•• Meilleur accMeilleur accèès aux soins et au niveau ds aux soins et au niveau d ’’expertise requis expertise requis AccAccèès s àà un run rééseau de compseau de compéétences pluridisciplinaires tences pluridisciplinaires conciliant les rconciliant les rééalitalitéés topographiques et les ns topographiques et les néécessitcessitéés s ththéérapeutiquesrapeutiques

•• Un interlocuteur privilUn interlocuteur priviléégigiéé: le praticien de proximit: le praticien de proximitééInformation du patient facilitInformation du patient facilitééee

•• Information et Information et ééducation du patientducation du patient

•• QualitQualitéé et set séécuritcuritéé des soins de proximitdes soins de proximitéé / Qualit/ Qualitéé de la Viede la Vie

Pour les Professionnels de santPour les Professionnels de santéé

•• Mise en complMise en compléémentaritmentaritéé des compdes compéétencestences

•• FidFidéélisation dlisation d ’é’équipes rquipes réégionales de partenaires autour du patientgionales de partenaires autour du patient

•• DDéécisions concertcisions concertéées colles colléégiales / Diffusion des pratiques les plus giales / Diffusion des pratiques les plus efficacesefficaces

Optimisation des pratiques : Optimisation des pratiques : ddéémarche diagnostique, indications marche diagnostique, indications ththéérapeutiques, indications de transfert de patient, suivi partagrapeutiques, indications de transfert de patient, suivi partagéé des des patients patients

Optimisation de la qualitOptimisation de la qualitéé des soinsdes soins

RRééduction du coduction du coûût de la non Qualitt de la non Qualitéé / investigations , traitements, / investigations , traitements, transferts non justifitransferts non justifiéés s éévitvitéés et durs et duréées des d’’hospitalisation optimishospitalisation optimisééeses

•• RRééduction de lduction de l ’’isolement des professionnels / compagnonnageisolement des professionnels / compagnonnage

•• Vecteur important de formation permanente intVecteur important de formation permanente intéégrgréée e àà la la •• pratique quotidiennepratique quotidienne

•• CrCréédit de confiance renforcdit de confiance renforcéé par rapport au patientpar rapport au patient•• CrCréédibilitdibilitéé renforcrenforcéée / vision prospective processus de / vision prospective processus d’’accraccrééditationditation

RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDIRESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI--PYRENEESPYRENEES

La stratégie a pris forme progressivement dans un flux continu d ’actions.

« Dès lors qu ’elle est formulée, une stratégie purement délibérée exclut tout apprentissage, alors qu ’une stratégie émergente va l ’encourager.Les hommes entreprennent des actions successives et réagissent en fonction d ’elles, de sorte que des orientations finissent par se constituer. »

Mintzberg H. / Stratégie et ArtisanatHARVARD L ’EXPANSION / HIVER 1987-88

Pr L.LARENG - Dr M. SAVOLDELLI - Groupement d’Intérêt Public Réseau Télémédecine Régional Midi-Pyrénées - GIP RTR Midi-Pyrénées

H

EN MIDIEN MIDI--PYRENEES / LES HOPITAUX ET LES PYRENEES / LES HOPITAUX ET LES PROFESSIONNELS DE SANTE EN RESEAU PROFESSIONNELS DE SANTE EN RESEAU

PAR LA TELEMEDECINE POUR UN MEILLEUR ACCES PAR LA TELEMEDECINE POUR UN MEILLEUR ACCES POUR TOUS A DES SOINS DE QUALITEPOUR TOUS A DES SOINS DE QUALITE


- 24 -

Place de la télémédecine dans la surveillance d’une hypertension artérielle

Guillaume Bobrie

Service d’HTA – HEGP, Paris, France

Comparées à la mesure clinique conventionnelle par méthode stéthacoustique en consultation, l’automesure tensionnelle (AMT) à domicile et la mesure ambulatoire permettent de mieux définir le niveau tensionnel basal. Elles sont mieux corrélées à l’atteinte des organes cibles. Surtout, elles définissent mieux le pronostic cardio-vasculaire. Elles peuvent identifier « l’hypertension blouse blanche » et « l’hypertension masquée » et ont démontré le caractère pronostique défavorable de cette dernière. L’utilisation de l’AMT « seule » ne semble pas améliorer le niveau tensionnel de façon significative, mais diminuerait le nombre de médicaments nécessaires à l’obtention du contrôle. Son association à d’autres méthodes de prise en charge pourrait augmenter l’observance médicamenteuse.

L’AMT est la méthode de mesure tensionnelle préférée par les patients. Plusieurs enquêtes dans différents pays occidentaux montrent un engouement spontané important et croissant des patients pour l’achat d’appareils d’AMT. Les médecins recommandent maintenant de plus en plus souvent aux patients de s’équiper.

Les difficultés de recueil exact et de transmission des résultats d’AMT aux médecins impliquent l’utilisation d’appareils capables de mémoriser, télécharger ou télé-transmettre ces résultats. Depuis plus de 15 ans, nous utilisons en routine la télé-transmission automatisée des données tensionnelles. Après adjonction d’une mémoire et d’un modem à des appareils d’AMT, les données étaient envoyées à un serveur par transmission filaire au réseau téléphonique standard. Plus récemment, un GSM a été intégré à l’appareil d’AMT, transmettant les données tensionnelles horodatées à un serveur sécurisé interrogeable à distance par internet (Tamtélésanté™). D’autres techniques (i-converter, boitier bluetooth,…) ont été développées. La transmission automatique des données facilite les essais thérapeutiques.

La surveillance en-ligne de chaque patient permet de mettre en évidence des différences tensionnelles non constatées par la mesure conventionnelle au cabinet médical. Il est apparu possible de télé-surveiller parallèlement l’auto-adaptation thérapeutique demandée aux patients.

Les avantages de la télétransmission de l’AMT ont été soulignés dans les récentes recommandations de la seconde conférence internationale de consensus sur l’AMT organisée par l’European Society of Hypertension. Il est cependant vraisemblable que cette technologie n’apporte d’amélioration du contrôle tensionnel que dans un contexte de prise en charge multi-interventionnelle personnalisée. Il reste à déterminer comment les coûts induits seront pris en charge.

PLACE DE LA TELEMEDECINE DANS LA SURVEILLANCE D’UNE

HYPERTENSION ARTERIELLE

Docteur Guillaume BOBRIEService d’HTA - HEGP - Paris

Call to action on use and reimbursement for home bloodpressure monitoring.

A Joint Scientific Statement From the American Heart Association, AmericanSociety of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association

Pickering TG et al. Hypertension 2008; 52: 10-29.

CLASSIFICATION DE LA PA EN FONCTIONDE 2 METHODES DE MESURE

MESURE CONVENTIONNELLE

< 140 et 90 mmHg > 140 ou 90 mmHg

AUTOMESURE

< 135 et 85 mmHg

NORMOTENDUSCONTROLES

HTA DE CONSULTATION

MAPA DIURNE > 135 ou 85 mmHg

HTA MASQUEE

HYPERTENDUS NON CONTROLES

Masked hypertension: a systematic review.Bobrie G. et al. J Hypertens 2008, 26:1715–1725

Meta-analysis of the six cohort studies reportingquantitative data for cardiovascular prognosisof MH by comparison to normotensive subjects or subjects with controlledhypertension.

Cardiovascular prognosis of masked hypertension.

HR: 1.92 (1.51–2.44)

Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomised trials.

Cappuccio F et al. BMJ 2004;329:145

When publication bias was allowed for, the differences were attenuated2.2 (−0.9 to 5.3) mmHg for SBP and 1.9 (0.6 to 3.2) mmHg for DBP.

Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomised trials.

Cappuccio F et al. BMJ 2004;329:145

Self-Measurement of Blood Pressure at Home Reduces the Need for Antihypertensive Drugs.

A Randomized, Controlled Trial.Verberk WJ et al. Hypertension. 2007;50:1019-1025.

A Systematic Review of the Effects of Home BloodPressure Monitoring on Medication Adherence.

Ogedegbe G. J Clin Hypertens 2006;8:174–180

Of the 11 RCTs included, six (54%) reported statistically significant improvement in medication adherence attributed to the intervention. Five of these six studies werecomplex interventions.

Comparison of acceptability of and preferences for different methods of measuring BP in primary care.

Little et al. BMJ 2002; 325: 258-9.

Rating (median) of different methods of measuring BP (1 to 7)Home Ambulatory Nurse Doctor

(n=153) (n=156) (n=153) (n=152)Disturbance and discomfortIt made me anxious 2 2 3 4It disturbs home life 2 4 2 2It disturbs sleep 2 5 2 2It disturbs work 3 4 4 3I was uncomfortable 2 5 2 2

UncertaintyI felt unsure what to do 2 2 2 2It worried me knowing BP 2 2 2 2Difficult to remeber to do it 2 2 2 2

Mean item score 2.67 3.88 3.47 3.45

Ranking by patient 1 4 2 3

The 2006 Gallup Study of the Hypertension Market.Princeton, NJ: Multi-Sponsor Surveys Inc; 2006

2000 2005

Pts monitoring BP at home 38% 55%

Pts owning a monitor 49% 64%

HBPM recommended by physician 35% 47%

HBPM at least once a week 35%

Nombre et utilisation des appareils d’automesure tensionnelle en France en 2004 et 2006.

Herpin D et al. Arch Mal Cœur Vaiss 2007; 100: 620-4.

Autoquestionnaire sur population de 4500 sujets > 35 ans (échantillon TNS-Sofres représentatif de la population française), questionnaires exploitables = 3 389; taux de retour 75,3 %

7%

30%

36 %(24% en 2004)

Hypertendus traités

(n = 1 051)

15%

23%

11%(7% en 2004)

Population non traitée

(n= 2338)

Abandon

Utilisation régulière

19 %Possède un tensiomètre

Population totale(n = 3 389)

Attitudes of primary care physicians and their patients about home blood pressure monitoring in Ontario.

Logan AG et al. J Hypertens 2008; 26: 446-52.

A 28-item self-administered survey about HBPM was mailed to a randomsample of 1418 primary care physicians in Ontario and 765 (55%) werereturned.

Reliability of reporting self-measured blood pressure values by hypertensive patients.

Mengden T et al. Am J Hypertens 1998; 11: 1413-7

30 hypertensive patients - 14 days - OMRON IC

mean range

Under reporting (%) 36 ± 24 3 - 89

Over reporting (%) 9 ± 11 0 - 38

Precision (%) 76 ± 34 0 - 100(identical values at corresponding times)

Teletransmission of home blood pressuremonitoring: making it easier.

Bobrie G et al. J Hypertens 2008, 26:1046-1047

Teletransmission and computer analysis of self-blood pressure measurements at home.Ménard J et al. Blood Press Monit 1996; 1 (Suppl 2):S63–S67.

Tamtélésanté – Aix en Provence

Crossover study of amlodipine versus nifedipine CR withhome blood pressure monitoring via cellular phone:

internet-mediated open-label crossover trial of calcium channel blockers for hypertension (i-TECHO trial).

Ryuzakia M et al. J Hypertens 2007; 25: 2352-2358

Mobile Phone–Based Remote Patient Monitoring System for Management of Hypertension in Diabetic Patients.

Logan AG et al. Am J Hypertens 2007; 20: 942-8.

A Home Blood Pressure Monitoring Study Comparing theAntihypertensive Efficacy of Two Angiotensin II Receptor

Antagonist Fixed Combinations.Bobrie et al. Am J Hypertens 2005;18:1482–1488

Prospective, Randomized, Open-label, Blinded-Endpoint evaluation

Home Blood-Pressure Monitoring in PatientsReceiving Sunitinib.

Azizi et al. N Engl J Med. 2008; 358: 95-7.

Self-Measurement and Self-Titration in Hypertension.Bobrie G et al. Am J Hypertens 2007; 20: 1314-20

European Society of Hypertension guidelines for bloodpressure monitoring at home: a summary report of theSecond International Consensus Conference on Home

Blood Pressure Monitoring.Parati G et al. J Hypertens 2008; 26:1505–1530

ADVANTAGESImprove• quality of data reporting• interpretation• control of BP• compliance• identification of responders• comparison of antihypertensive

treatments

Possible usefulness• for self-titration

HBPM and TelemedecineDISADVANTAGES

• High cost of purchasing andmaintaining system

• Need for training

• Requirement of a telephonic/internet connection

Effectiveness of Home Blood Pressure Monitoring, Web Communication, and Pharmacist Care on

Hypertension Control. A Randomized Controlled Trial.Green B et al. JAMA. 2008;299(24):2857-2867

Call to action on use and reimbursement for home bloodpressure monitoring.

A Joint Scientific Statement From the American Heart Association, AmericanSociety of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association

Pickering TG et al. Hypertension 2008; 52: 10-29.

If telemedicine methods are used,

• What will the costs be for receiving and processing information?

• Who will pay for such services?

• Can the methods be made so efficient that there is minimal demand for time by the provider?

• What financial incentives are available to support providers for theirresponsibilities?

These questions pose the need for research in the healthcare systems thatlink patients with hypertension to physicians and practices via the variousfinancial structures that pay for medical care. Without such research, theactual impact of HBPM on cost-effectivenessfor prevention of CVD cannot becalculated.


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Telemedicin in the treatment of COPD and heart failure, today and tomorrow

Michael Hansen-Nord

Odense University Hospital, Danemark

Introduction Since the population in Europe is ageing and since elderly people have a higher frequency of chronic diseases, there is an urgent need to develop new ways of optimising the offers from specialists to these patients using ICT (Information and Communication Technology). The goal of these objectives is to seek solutions that proves safe to the patients, saves time for the specialists and bringing down the costs. The development is reinforced by the growing lack of specialists and the centralization of hospitals.

Today Heart-failure: Since 2003 the Medical Department of Svendborg Hospital has run an outpatient clinic in the island of Aero (7.000 inhabitants), based on telemedicine services. A trained nurse goes to Aero every second week, carrying a portable echocardiograph. She takes consultations on patients with suspected heart-disease. All the normal investigations she finish herself. All the abnormal investigations are transmitted to a cardiologist in Svendborg, who makes the decision on the further plan. Results: 75 % of the investigations are normal and the percentage of patients treated with hearth-failure medicine has reached national level.

COPD/hospitalization at home: During the summer of 2006 the Svendborg Hospital and GITS, a small Danish IT company, developed a patient briefcase (MediSat®), which makes it possible to take care of COPD patients in their own homes. The portable ICT equipment allows live images/sound as well as data measurements from medical equipment (e.c. spirometer and devices to measure oxygen saturation) to be simultaneously transferred to the hospital either via the Internet or a satellite connection. At the hospital the medical professional can evaluate and guide the patient as if the patient was present at the hospital.

The data transmitted from the patient’s home enables the hospital to perform a systematic monitoring and control the quality of the treatment. Preliminary data (48 patients) shows a more than 50% decrease in readmittance within the first 4 weeks, a high safety level of the technology and > 85% satisfaction experienced by the patients. Number of in-hospital days saved was on the average 4.2 days and the average age of the participants is 74 years (range 54 – 94 years).


- 26 -

Tomorrow In Denmark the National Board of Health has made recommendations for the management of patients with chronic diseases. The strategy is based upon the expectations that we have to work on developing a higher competence of the patients (shared responsibility), accessibility of medical services on the patients’ demands and a tight corporation between the hospitals and the primary health care, supported by ICT-systems of various combinations. I will present a model that takes all of these premises into account. The aim of the model is to monitor the patients continuously (stable and unstable fazes), to reduce the number of admittances/patient and to offer more patients hospitalization at home. The greatest challenges are change of culture and sharing competences within the staffs. The ICT is already there and the clinical evidence is emerging.

Paris September 5th 2008

LA FRANCE DANS L`EUROPE DE LA TELEMEDICINE

Palais du Luxembourg

“Telemedicin in the treatment of COPD and heart failure, today and tomorrow” Michael Hansen-Nord

MDOdense University Hospital /Svendborg

The patient principle:That we at any given time can offer the patients

the most competent treatment

That it happens within standards and recommendations

That it happens within the economic resources

That it counts for every patient

That health professionals adapt to the customers’ expectations

The problems…Shortage of money/more health for the same value

Lack of specialists

Same services to all

We have to meet the patient where he/she is… alsoaccording to IT-solutions

Cultural changes in the staff

Increase the collaboration between the healthcare sectors

The problems…Shortage of money/more health for the same value

Lack of specialists

Same services to all

We have to meet the patient where he/she is… alsoaccording to IT-solutions

Cultural changes in the staff

Increase the collaboration between the healthcare sections

Do we have the tools?

DENMARKRegion of Southern Denmark:• 15,000 square km. • 1.2 mil. Inhabitants

• 5 bill. € budget

• One University Hospital

• 4 regional hospital systemsOdense, Kolding, Aabenraa andEsbjerg

SVENDBORG

What characterize the chronic patient?

Stable Unstable

So far....Focused on chronic patients in stabile faze

Heart failure

Portable echocardiographInvestigation performed by a trained nurseResults:− 80% of the investigations are normal− The amount of prescriptions on medication used for

treatment of heart failure has reached national standard

− The method is safe!!

Portable echocardiograph

Tele-endocrinology

Consultations performed by a trained nurseType 1 and 2 diabetesResults:− HbA1c

Before 8,4 %After 7,2 %The method is safe!!

Unstable patients: An exampleChronicObstructivePulmonaryDisease

COPD

Early discharge andhospitalization at homeis as good and safe, as treatment in hospitalfor 1/3 of the in-patients

Many COPD-patients spend 6-8 days at the hospital whenever they have exacerbation in their pulmonary disease.

Practical setupin the telemedicine solution• Electronic patient record (EPR)

• Spirometric and saturation values transmitted by the patient

• Video conference equipment

• Network based on a satellite, ADSL or LAN connection

• Video conference with primary health sector prior to dismissal

• Dismissal within 24 to 48 hours (or maybe right upon admittance?)

Hospital Computer Patients briefcaseSpecialist on duty

Satellite or LAN / ADSL

MediSatBox

The patient’s briefcase• Not a computer – only 3 buttons • Specifically designed for patient usage• Safety (closed network) • Satellite or LAN / ADSL • Established within a few hours• Hot-line• Medico technical content of your choice

The Platform!!

The setup of a regular“round”…

EPRData transmittedfrom the patient

Preliminary results*World news!

*prospective-randomised study

• Technology• 76 patients tested and more than

800 consultations performed. Nobreakdowns.

• Operational technology.

• The patients– quality data:• High level satisfaction (>85%) and

feeling of safety.• Everyone asked would participate• Oldest participant 94 years.• Median 74 years.

• Clinical data• Re- admittance < 4 weeks: From

25 to 8%.• Re-admittance while having the

briefcase: 0• Emergency calls: 0

Our contribution?The Patient Principle & Problems…..

• Safety for the patient and his/hers feeling of security while staying at home

• Reduction of in-patient time by 4-6days/admittance (4-6 weeks/year)

• Collaboration with the primary health care

• Optimizing the use of specialists

• Bringing down costs

•Createt clinical evidence for safety and reliability

• Locally? Regionally? Nationally?• Internationally?

Danish Board of Health2006

RECOMMENDATIONS

1. EDUCATION OF PATIENTS1. SELFCARE INCL. SELFMONITORING

2. ACCESSIBILITY OF MEDICAL SERVICES1. WHENEVER THEY NEED SERVICE, THE

HEALTH CARE SYSTEM SHOULD BE AT HAND.3. IMPROVE COORPORATION BETWEEN

HEALTH CARE SECTORS

Patient centred electronic communication

Hospital Homecare

GP Self-care

MedCom®1997

Setting standards!!

"MedCom will contribute to the development, testing, dissemination and quality assurance of electroniccommunication and information in the healthcaresector with a view to supporting good patient progression".

www.medcom.dk

The future set-up for “swing-door”patients:

1. Reducing the number of in-hospital days2. Reducing the number of admittances

Vision - Mission

Possibilities?

ECG

Blood pressure

… or your choice!

Spirometri

NEW STUDYHEART FAILURE

(3 Mil. €)Aim of the study: To bring down the time of

titrating medication from 3 to 1 month on patients with newly discovered heart failure

New studyCOPD

( 1 Mil. € )Our team should run the tele-consultations

on patients discharged from another hospital(s)

CONCLUSIONWe actually do have many tools right at hand…others have to be developed…

Let us accelerate the evolution and investigate in the future.To the better of the patients!…

In collaboration

Je vous remercie de votre [email protected] Hansen-NordMD


- 27 -

Place de la télémédecine dans la prise en charge d’un accident vasculaire cérébral ischémique : l’expérience de l’Ile de France

Pierre Amarenco

Professeur de Neurologie, Service de Neurologie et Centre d'Accueil et de Traitement de

l'Attaque Cérébrale, Hôpital Bichat

Leading opinion

Telemedicine for improving emergent management ofacute cerebrovascular syndromes

Pierre Amarenco! and Marion Nadjar

In June 1996, thrombolytic tissue-type plasminogen activator(tPA) was approved by the Food and Drug Administration(FDA) for the treatment of acute cerebrovascular syndromeswithin 3 hof symptomonset. Approval followed 2 years later inCanada, and then in Europe in 2003, when it was approved bythe EuropeanMedicine Evaluation Agency (EMEA). Immedi-ate professional recommendations were published, and largepublic-awareness campaigns were launched to improve recog-nition of symptom alert (‘Stroke is a brain attack’) and toinform patients about the narrow therapeutic window (‘Timeis brain’). The goal was to treat at least 10% of stroke patientswith intravenous (i.v.) tPA by the year 2010.

What have we managed to achieve over the past decade? In2005, in France – which has a population of 63 million – fewerthan 800 patients (less than 0!2% of all strokes) were treatedwith i.v. tPAwithin the 3-h time window, and in no more than30 hospitals (data from Lettre du Neurol. 2006; 09:72–73). Inthe most active center, i.v. thrombolysis was administered toonly 49 of 1400 patients – 900 of whom presented with strokeand 500 with a transient ischemic attack (TIA). In countrieswithwell-organizedmedical care, specifically theUnited Statesand Germany, only 3% and 5% of patients, respectively, arebeing treatedwith tPA. These figures represent current optimalaccess to care.

While many patients and their relatives still do not respondappropriately to the symptoms of an acute ischemic attackbecause of ignorance or procrastination, many others simplylive too far away from a stroke unit, even if helicopter facilitiesare available. These patients are unable to present within thetherapeutic window, even if they are taken immediately to thestroke unit. This creates a dichotomy of care for strokemanagement: one for fortunate patients who are locatedsufficiently close to a stroke unit to arrive within the 3-htherapeutic window, and another for patients who are unableto present sufficiently quickly to benefit from tPA.

Telestroke

Currently, the only solution to this treatment ‘lottery’ forpatients with acute stroke is the use of remote expertise via

telestroke (1). Video-conferencing systems allow remote ex-amination by a stroke specialist, who could be in the strokeunit, in the office, or even at home at the time of the assessment(Fig. 1) (2). Full neurological examination is possible within amean of 11!4min, during which the patient or their relativesare questioned and a medical history is taken, a physicalexamination is carried out, and the National Institutes ofHealth Stroke Scale (NIHSS) is calculated (3, 4). RemoteNIHSS evaluation via telestroke has been validated, withstrong correlations shown between remote and bedside eva-luations (5). A remote control allows the stroke specialist toturn the far-end camera left, right, up and down, and to zoomin until the patients’ eyes are focused on the full screen, thusenabling the specialist to analyze even a tiny nystagmus.Computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging(MRI) scans can be viewed on a second screen. These imagesare as precise as those on the CT acquisition work stationscreen, allowing the stroke specialist to assess the early CTsignsof cerebral ischemia and to perform the Alberta StrokeProgram Early CT (ASPECT) score.

Using this system, pilot or pioneer programs of tele-expertise have been developed in different countries. Networksare already established in Germany [Telemedical Pilot Projectfor Integrative Stroke Care (TEMPiS) (6), and Telemedicine inStroke in Swabia (TESS) (7)] and in regions of the USAincluding Georgia [Remote Evaluation for Acute IschemicStroke (REACH) (8)], Boston (4), Baltimore (2), and SanDiego (9). Findings from the TESS and REACH programsshow that remote stroke specialists using a video-conferencingsystem can direct local emergency department staff to admin-ister tPA to patients in the rural setting (7, 10).

The TEMPiS experience

In the Munich area, 12 general hospitals are connected to twospecialized stroke centers. Within 14 months of starting theTEMPiS program, 365 tele-consultations were performed and106 patients received i.v. tPA. The most common reasons fornot administering thrombolysis was the unclear timing ofsymptom onset, assessment outside of the therapeutic timewindow, visible hypodensity on CT, severe clinical syndrome,and mild deficit or rapid recovery. Symptomatic hemorrhagictransformation (SHT) occurred in 8!5% of patients, and thein-hospital mortality rate was 10!4% (11).

During the second year of the TEMPiS program, 2!4% (115of 4727) of patients with stroke or TIA who were admitted to

Correspondence: Prof. Pierre Amarenco, Department of Neurology andStroke Centre, Bichat Hospital, 46, rue Henri Huchard, 75018 Paris,France. Tel:1331 4025 8726; Fax:1331 4025 7091. Visio:1331 4025 3449;e-mail: [email protected] of Neurology and Stroke Centre, Bichat University Hospital,Denis Diderot University and Medical School – Paris VII, Paris, France

& 2007 The Authors.Journal compilation & 2007 International Journal of Stroke Vol 2, February 2007, 47–50 47

one of the 12 community hospitals and underwent telemedicalconsultation received i.v. tPA. A further 5!8% (110 of 1889) ofpatients admitted to the two academic stroke centers receivedsystemic thrombolysis. The rate of symptomatic intracerebralhemorrhage was 7!8% in the community hospitals vs. 2!7%(P5 0!14) in the two stroke centers. The rate of in-hospitalmortality was low (3!5% vs. 4!5%) (12). The authors con-cluded that the results for tele-thrombolysis were similar tothose performed in the academic stroke units.While the rate ofsymptomatic intracerebral hemorrhage was higher in the

community hospitals, it was not significantly different fromthe rate in the stroke unit and was still within the range of theNational Institute of Neurological Disorders and Stroke(NINDS) tPA trial (13).

Therefore, utilizing the video-conferencing system, thereare two possible approaches for the acute management ofpatients with a suspected stroke in the emergency room. Thepatient can be hospitalized locally if a stroke-unit facility isavailable or if the remote hospital is too far away. Second, thepatient can be transferred to the remote stroke center.

The Paris experience

Themanagement of patients with stroke through videoconfer-encing has not yet been fully evaluated in terms of its safety andefficacy when compared with currently recommended guide-lines for i.v. tPA (i.e., administration only in a stroke unit by atrained stroke physician). As shown by the Cleveland areaexperience, the SHTrate can be as high as 16% when i.v. tPA isgiven by clinicians without expertise in the stroke field. We donot yet know how effective video-conferencing systems couldbe in ensuring that systemic thrombolysis is administeredappropriately. It is also possible that the potential benefits ofremote administration of i.v. tPAwill disappear if the patient isnot managed in a stroke unit, in cases where such facilities arenot accessible.

In an attempt to answer these questions, we set up theTRUST-tPA (Therapeutic Trial Evaluating Efficacy of Teleme-dicine of Patients with acute Stroke Treatment with tPA) trial(clinicaltrials.org, NCT00279149) in Paris. Our stroke center

GRAND PARIS AREA

Provins

Melun

Fontainebleau

Compiègne

Argenteuil

Louis Mourier

BeaujonBichat

Ambroise Parè

Lagny

Avicenne

Fig. 2 Map of Ile-de-France (Grand area of Paris) with the TRUST-tPA network.

Fig. 1 Neurological and computed tomography examination by a remotestroke neurologist at Bichat Hospital, with the patient located in theemergency room at Compiegne General Hospital (see the map, Fig. 2).photo HA/Melun.

& 2007 The Authors.48 Journal compilation & 2007 International Journal of Stroke Vol 2, February 2007, 47–50

Leading opinion P. Amarenco

is connected with the emergency rooms (ERs) of 10 remoteteaching or community hospitals without stroke-unit facil-ities, eight of which do not have neurology departments.Current labeling in France permits i.v. treatment with tPAonly within 3 h of symptom onset, delivered in a stroke unit bya specialist physician trained in the use of this drug. Therefore,patients in the Grand area of Paris (Ile-de-France) have to betransferred to one of the 11 existing stroke units (five of whichare in Paris intramuros). Only 73 beds are currently available instroke intensive-care units for the 11million inhabitants in thisarea, which translates into approximately 20 000 strokes eachyear and is far from sufficient.

We have, however, a very efficient network of specializedambulances [Service d’AideMedicale Urgente (SAMU)] orga-nized by local districts in Paris. All phone calls to theemergency services (in France, 15, the equivalent to 911 inthe United States) are handled by a medical doctor specializedin oxyology. In cases of a suspected stroke, an ambulance is sentwith a medical doctor, a nurse, and a driver on board. Usually,the patient is seen within 15min of calling the emergencyservices, and the NIHSS evaluation is performed immediatelyon arrival.When informedof the patient’s clinical condition bythe on-site doctor, the central doctor locates the next availablebed in a specialized stroke unit; if no beds are available, thepatients is taken to the ER of the closest general hospital.

Using this system, if the patient arrives at one of the 10hospitals connected to the Bichat Stroke Centre, they areimmediately evaluated by the emergency doctor using theNIHSS, undergo neuroimaging, and are assessed for potentialcontraindications to i.v. tPA therapy. If the emergency doctordecides that i.v. tPA is indicated, they telephone the BichatStroke Centre for randomization between either the usual carearm (immediate transfer to the Bichat Stroke Centre andadministration of thrombolysis, provided that the indicationis confirmed upon hospital arrival and the patient arrives ontime) or the video-conferencing arm. In the video-conferen-cing arm, the patient and their neuroimaging scans areexamined by the remote stroke neurologist, and if tPA indica-tion is confirmed, the infusion is immediately started in theER. Subsequently, irrespective of whether they receive systemicthrombolysis or not, the patient is sent to the Bichat StrokeCentre by SAMU ambulance. Therefore, in all cases, 100% ofpatients randomized in the TRUST-tPA trial benefit fromstroke-unit care at the Bichat Stroke Centre irrespective ofwhether they receive i.v. tPA or not. We hypothesized that atleast 80% of patients randomized in the video-conferencingarm and 10% in the usual care arm would receive thrombo-lysis. An average of 135 patients in each arm is necessary todemonstrate the superiority of the video-conferencing strat-egy, with an SHTrate of less than 8% and a sequential design.

If the results of this trial are positive, the labeling of tPAtreatment may evolve toward a possible delivery by emergencydoctors anywhere in the country, provided that the indication hasbeen confirmed via telestroke by a remote stroke specialist, andthe patient can be treated subsequently in a stroke-unit facility.

We believe that following this approach, general strokemanagement and access to i.v. tPA care could be greatlyimproved, with many more eligible patients receiving throm-bolytic treatment within the 3-h therapeutic window. Futuredevelopment may extend to videoconferencing with the pa-tient in the SAMU ambulance and the on-call stroke physicianat home. However, the image quality of personal digitalassistants and cell phones is insufficient at present to be usedfor videoconferencing.

Toward a generalization oftelemedicine expertise

Among 5696 patients with suspected stroke who wereadmitted to 10 hospitals in the TEMPiS network in Bavaria,3122 were diagnosed with a stroke that could be analyzed,and 1971 were admitted to five hospitals without pre-existingspecialized stroke care connected with the referral strokeunit by a video-conferencing system. The other patients wereadmitted to five community hospitals without specializedstroke care located in rural areas, and served as thecontrol group (14). Three months after their stroke, 44% ofthe patients admitted to connected hospitals and 54%in the control group had a poor outcome (defined as death,institutional care, or disability), with a 42% relative riskreduction in poor outcome after multivariable analysis(odds ratio 0!62, 95% confidence interval 0!52–0!74; Po0!0001). Only 5% (n5 80) of patients in the networkedhospitals and almost 0% (n5 4) in the control hospitalsreceived i.v. tPA. However, a higher proportion of patients inthe networked hospitals had an appropriate diagnostic proce-dure, for example rapid brain imaging (74% vs. 32%), carotidultrasonography (83% vs. 62%), and a standardized test fordysphagia (73% vs. 48%). This study clearly shows the benefitof implementing a telemedicine network in nonurban areas forthe management of patients with acute cerebrovascular syn-dromes.

Indeed, telemedicine is not only useful for tele-thrombolysisbut also for tele-expertise in any stroke or any neurologicalspecialty. This approach may lead to improvements in themanagement of neurological patients presenting to ERs,reductions in ER admission, length of hospital stay and costsassociated with unnecessary investigations, and immediatedischarge of patients who can be evaluated and/or treated inambulatory consultation. It may also help to detect very high-risk patients who require hospitalization and specific care,such as those with suspected on-going basilar artery occlusion,Guillain–Barre syndrome, myasthenia gravis, subarachnoidhemorrhage, meningitis, or encephalitis.

Acknowledgements

The authors thank Dr Sophie Rushton-Smith, who providededitorial assistance in the preparation of this manuscript andwas funded by SOS-ATTAQUE CEREBRALE association.

& 2007 The Authors.Journal compilation & 2007 International Journal of Stroke Vol 2, February 2007, 47–50 49

P. Amarenco Leading opinion

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11 Audebert HJ, Kukla C, Clarmann von Claranau S et al. Telemedicinefor safe and extended use of thrombolysis in stroke: the TelemedicPilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria.Stroke 2005; 36:287–91.

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& 2007 The Authors.50 Journal compilation & 2007 International Journal of Stroke Vol 2, February 2007, 47–50

Leading opinion P. Amarenco

Place de la Télé-médecine dans la Prise en Charge d’un Accident Vasculaire

Cérébral Ischémique:l’Expérience de l’Ile de France

Pierre AmarencoINSERM U-698 et

Service de neurologie et centre d’accueil et de traitement de l’attaque cérébrale

Hôpital BichatParis

GROUPE HOSPITALIERBICHAT-CLAUDE BERNARD

UNIVERSITÉDENIS DIDEROT - PARIS 7

QU’EST-CE QUE L’ATTAQUE CÉRÉBRALE ?

Embolie Cérébrale

HypoperfusionHypoperfusion

R MCA occlusionR MCA occlusionTissue injuryTissue injury

Occlusion ACM Droite2ème heure

Albers G., Stanford Stroke Center, Ca

ReperfusionReperfusion

R MCA openR MCA open

Tissue injuryTissue injury

24 H après t-PA IV

Albers G., Stanford Stroke Center, Ca

• Homme 65 ans 15/05/0712 h Hémiplégie Gauche

• Arrivée Bichat 12 h 55NIHSS 9• IRM 12 h58 Infarctus sylvien droit

Occlusion artère sylvienne droite

• Bolus thrombolyse intra veineux à 13 h 18

Passage en salle de KT pour revascularisation intra-artérielleMazighi et al. 2008.

• 13 h 43 : Persistance sub-occlusion artérielle

• 14 h 10 : Thrombolyse intra-artérielle(au contact du thrombus)

Recanalisation

NIHSS post-thrombolyse 2

NIHSS = 9

Mazighi et al. 2008.

Recommandation 2008 de l’European Stroke Organization

Efficacité des Unités Neurovasculaires

Retour à domicile (indépendant)

Institutionalisation

Décès

Pour 1000 pts traités

+50 [+10, +80]

-10 [-40, +10]

-40 [-70, 0]

Recommandation 2008 de l’European Stroke Organization

Thrombolyse en France2005-2006-2007

601

140

0

741705

167

0

872

1107

353

0

1460

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

CHU CHG CH Privé Total

200520062007

Soit moins de 1% des 150 000 AVC en France chaque année

Transport

Toute minute perdue c’est 2 millions de neurones en moins

TRUST-tPA Trial Network

ILE DE FRANCE

Provins

Melun

Fontainebleau

Compiègne

Argenteuil

Louis Mourrier

Lagny

Provins

Melun

Fontainebleau

Aéroport CDG

Ambroise Paré

Réseau Télé-AVC Ile de France

Au 3ème mois: NIHSS= 3

À l’arrivée: NIHSS= 21

Femme âgée de 70 ans, hypertension artérielle

• 16h15: brutalement, hémiparésie droite et aphasie• 17h50: hôpital de Compiegne (70 km de Paris, recevant 350

AVC par an)– NIHSS=21

• 18h00: Normal CT• Vidéo-conférence avec Bichat

– Eligible pour le tPA: formulaire de consentement signé– Tirée au sort dans le bras télé-AVC

• 18h10: tPA i.v. débuté• 20h50: arrivée à l’Unité Neurovasculaire de Bichat

Télé-AVC

• Depuis 1999 aux USA• % de thrombolyse passé de 3.8 à 23.8% avec

videoconference• Examen dure 11 à 15 minutes1, 2

• Évaluation du score NIHSS a été validé par videoconference comparativement aux NIHSS administré au lit du patient3

– r=0.95 ; 0.97 p<0.001 (dans 2 études)1. Handschu R, Littmann R, Reulbach U et al. Telemedicine in emergency evaluation of acute stroke: interrater agreement in remote video examination with a novel multimedia system. Stroke 2003;34:2842-62. Shafqat S, Kvedar JC, Guanci MM et al. Role for telemedicine in acute stroke. Feasibility and reliability of remote administration of the NIH stroke scale. Stroke 1999;30:2141-53. Wang S, Lee SB, Pardue C et al. Remote evaluation of acute ischemic stroke: reliability of National Institutes of Health Stroke Scale via telestroke. Stroke 2003;34:e188-91

Réseaux établis• Allemagne

– Telemedical Pilot Project for Integrative Stroke Care [TEMPiS]1

– Telemedicine in Stroke in Swabia [TESS]2

• USA– Georgia (Remote Evaluation for Acute Ischemic

Stroke [REACH]3

– Boston4, Baltimore5, and San Diego6

1. Audebert HJ, Wimmer ML, Hahn R et al. Can telemedicine contribute to fulfill WHO Helsingborg Declaration of specialized stroke care? Cerebrovasc Dis 2005;20:362-92. Wiborg A, Widder B. Teleneurology to improve stroke care in rural areas: The Telemedicine in Stroke in Swabia (TESS) Project. Stroke 2003;34:2951-63. Hess DC, Wang S, Hamilton W et al. REACH: clinical feasibility of a rural telestroke network. Stroke 2005;36:2018-204. Shafqat S, Kvedar JC, Guanci MM et al. Role for telemedicine in acute stroke. Feasibility and reliability of remote administration of the NIH stroke scale. Stroke 1999;30:2141-55. LaMonte MP, Bahouth MN, Hu P et al. Telemedicine for acute stroke: triumphs and pitfalls. Stroke 2003;34:725-86. Meyer BC, Lyden PD, Al-Khoury L et al. Prospective reliability of the STRokE DOC wireless/site independent telemedicine system. Neurology 2005;64:1058-60

Deuxième année du programme TEMPiS

• 12 hôpitaux généraux : téléconsultation tPA dans 2.4% (115 des 4727) des patients qui ont un AVC ou un AIT

• Les “Hubs”: 2 centres AVC universitaires : tPA chez 5.8% (110 des 1889) des patients admis

• Fréquence des hémorragies intracérébralessymptomatiques :– 7.8% dans les hôpitaux généraux versus 2.7% dans les 2 hubs

(P = 0.14)

• Mortalités hospitalière : 3.5% vs 4.5%Audebert HJ, Kukla C, Vatankhah B et al. Comparison of tissue plasminogen activator administration management between Telestroke Network hospitals and academic stroke centers:the Telemedical Pilot Project for Integrative Stroke Care in Bavaria/Germany. Stroke 2006;37:1822-7

3122 AVC :1971 dans le réseau, 1151 dans hôpitaux contrôlestPA: 80 (5%) vs. 4 (0.3%) p<0.0001Mauvaise récupération à 3 mois: 44% vs. 54% (p<0.0001)Risque ajusté: 0.62 [95% CI, 0.52-0.74], p<0.0001

Pas de difference de mortalité

Efficacité + Tolérance

Vidéoconférence+ tPA débuté sur place

Traitement usuel :Transfert immédiat en Unité Neuro-Vasculaire

Telemedecine for Remote collaboration with Urgentists for STroke-tPA treatment(TRUST-tPA) trial

Service d’Urgences :Symptômes d’AVC

Médecin urgentiste:Examen Clinique : NIHSS ScoreCT scanTests sanguinsConsentement éclairé

symptômes < 150 minAppel USIN Bichat

01.40.25.66.66Vérification des critères d’inclusion via video

conférence

RANDOMISATION par téléphone avec confirmation par e-mail

NCT00279149

RANDOMISATION par téléphone

Transfert à l’USIN de Bichat Thrombolyse(si arrive dans les 3 heures)

Bras TELE - AVC Bras Prise en charge usuelle

transfert Immediat à l’USIN de Bichat (AMM actuelle pour tPA

dans l’AVC)

thrombolyse immédiate débutée dans le servcie des

urgences

NCT00279149

TRUST-tPA trial

Critères de Jugement

• I - % patients guéris à 3 mois (Rankin 0, 1)

• II - NIHSS <2, Rankin 0, 1, 2, Barthel Index 95-100

• Tolérance: % hémorragie symptomatiqueintracranienne (Scanner cérébral de contrôle à1 et 8 jours)

• Analysis coût-efficacité

TRUST-tPA trial

Hypothèses de l’essai

• Bénéfice absolu de 18.5%

• Puissance 80%

• Risque alpha de 5%

• Essai séquentiel

TRUST-tPA trial


- 32 -

Place de la télémédecine dans la prise en charge d’un accident vasculaire cérébral ischémique: l’expérience de Bavière

Heinrich Audebert

Neurologue, Department of Ageing & Health, St Thomas’ Hospital,

London, United Kingdom

H.J. Audebert, MD

Center of Stroke Research

Charité University Medicine Berlin

Use of telemedicine in acute stroke care

The Bavarian experience

Evidence based treatments for acute stroke

• Early Aspirin for ischemic strokes

• Treatment on Stroke Units

• Systemic tPA for ischemic strokes <3h

• Decompressive surgery for malignant MCA-infarcts

Target for 2005:

All patients with acute stroke should have

access to care in specialized stroke units or

from stroke teams

WHO-Helsingborg-Declaration 1995:

Across the borders:

The bottleneck is

• Availability of acute diagnostics

• Availability of stroke expertise

We struggle to fulfill the recommendation

•11.4% of 448 hospitals met criteria of Stroke Units

•3.3% of all stroke patients received thrombolysis

Stroke expertise is not available

• In many general hospitals without

stroke/neurology departments

• In rural areas

• During nighttimes and weekends

Access to „state of the art“ stroke care only

for a minority of acute stroke patients *

Germany

100 km

STROKE UNITS IN BAVARIA

Background

Stroke Care in General Hospitals

•No specialized stroke wards

•3-month-mortality ~20%

•Thrombolysis only occasionally

Germany

60 miles

STROKE UNITS IN BAVARIA

The network

State of the art treatment (Stroke Unit standards)

Teleconsultation service in routine use

Systemic thrombolysis in all hospitals

Goals:

Telemedical Project for Integrative Stroke Care in Bavaria/Germany

Specialized stroke wards in each hospital24 hour availability of diagnostics/monitoring

Stroke teams

Standardized stroke care protocols

Comprehensive stroke training for all staff members

Continuous quality management

Telemedicine network with 24 hour service (week-by-week rotation)

High speed data transmission

Key Elements:

Quality Management in TEMPiS

Qualityplanning

QualityQuality

Quality

assessment

Ressources+

Procedures

Stroke education+

Teleconsultation

Audits + Outcomeanalysis

Modifications:Interhospital

transfersTele-indications

DemingCircle

improvement

implementation

Teleconsultation – Service

DSL

Academic Stroke Center

DICOM

Community Hospital

Funding?

The Bavarian health insurancespersonal costs in the regional clinics

personal costs of the teleconsultation service (300,000 €/y)

costs for the stroke education team and coordination

Bavarian Ministry of Social Orderpart of the technical equipments

German Stroke Foundationscientific evaluation of the network

Part of regular health care since 2006

•Acceptance by patients and providers?

•Facilitation and safety of systemic thrombolysis?

•Recognition of stroke mimics?

•Critical issues?

•Overall effect on stroke outcome?

Questions to be answered:

Keys for frequent utilization?

Voluntary participation

Clear contractsrequirements

regulations

indications

Financing

“Good service”exclusive teleconsultation service

experienced strokologists

24/7 availability

Numbers of Teleconsultations over a 24 Hour Clock

0100200300400500600700800900

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Time

Num

bers

•65% of all (first) teleconsultations beyond normal working time

•58% of all thrombolysis beyond normal working time

Service at evening at nighttimes

Systemic Thrombolysis2002-2007

Systemic thrombolyses per year

266

222

10

79

115

156

0

50

100

150

200

250

300

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Patie

nts

3,2%

4,4%

5,4%

% of all brain infarcts

8.2%

~10%

TEMPiS network running

15.7%

15.7%

n.a.

69

70

Cleveland*

Hospital mortality

Number

Age (mean)

Symptomat. hemorrhage*

NIH-SS (median)

Is it safe?

*NINDS-definition

*Katzan et al. JAMA 2000

n.a.

15.7%

n.a.6970

Cleveland

11.2%#

5.5%

1272

329

TEMPiS2003-2005

17.3%

8.6%

1370464

Pooled RCTs

11.3%

7.3%

1268

6483

SITS-MOST

3-month mortality

Number

Age (mean)

Symptomat. hemorrhage*

NIH-SS (median)

Is it safe?

*NINDS-definition

#2003-2004

Audebert H, Kukla C, Clarmann S et al. Stroke 2005Audebert H, Kukla C, Vatankhah B et al. Stroke 2006Schwab S, Vatankhah B, Kukla C et al. Neurology 2007

Critical issues?

Sound quality:

Telestrokologists were hard to find

Rapid access to expertise ≠transport of interventional treatment

Interhospital Transfers

2003: N=229

59

2418

10

2822

610

29

14

ICH

SAHSDH/E

DH

CVT

Malign

ant In

farcts

Progres

sive S

troke

Basila

r Arte

ry Occ

lTu

morsInf

lammat.

Dis

other

Number

8 8

In 2002

Patients who may need interventional treatment

Limitations of telestroke?

In-hospital-mortality

19 %

54 %

Direct admission to Centers

Patients with interhospital transfer

p = 0.01

Time to treatment

Muller R, Pfefferkorn T, Vatankhah B Mayer TE, Schenkel J, Dichgans M, Sander D, Audebert H. Stroke 2007

Basilar artery occlusions

338 min 124 min

Evaluation of the network effects on overall outcome

Funded byo German Stroke Foundation

o Competence Network Stroke (BMBF)

o Bavarian State and Health Insurances

Effects of the implementation of a telemedical stroke network

Audebert H, Schenkel J, Heuschmann PU et al. Lancet Neurol, Sept 2006

Study Design

Matched hospitals

5 TEMPiS-network-hospitals and 5 other hospitals

comparable in ►size

►catchment area

►in-hospital infrastructure

►diagnostic techniques

►distance to next stroke center

Matched hospitals

5 TEMPiS-network-hospitals and 5 other hospitals

comparable in ►size

►catchment area

►in-hospital infrastructure

►diagnostic techniques

►distance to next stroke center

Inclusion of all acute stroke patients previously living at home between July 2003 and March 2005Inclusion of all acute stroke patients previously living at home between July 2003 and March 2005

Recruitment

Daily inclusion and on-site Monitoring

Landshut

Freising

Pfaffenhofen

M-Pasing

Ebersberg

Neuburg/Donau

Bad Tölz

KMN

Rosenheim

Study Design

Follow-up

► follow-up after 3 months

► telephone-interview (or written form):

►mortality

►level of care provided (institutional..)

►functional outcome

Follow-up

► follow-up after 3 months

► telephone-interview (or written form):

►mortality

►level of care provided (institutional..)

►functional outcome

Demographics and Subtypes

TEMPiS Control group

1971 1151Numbers

Gender 49% 53%

Age [Mean, years]

72.7 72.9

88% 86%

11%10%

Ischemic

ICH

43% 43%Marital status

Risk factors

22%24%Atrial fibrillation

29%*22%Diabetes

72%75%Hypertension

43%43%Marital status

23%*17%Prior stroke


*=p<0.05

Quality of procedures


4.6% 0.4%*

82% 10%*

Systemic rtPA

Rapid brain imaging

Speech therapy

74% 32%*

73% 51%*Test of swallowingdysfunction

10.7 11.9*

11%11%

In-hospital stay[days]

External transfers

Outcome after 3 months

TEMPiS

DisabilityDisability14%

21%

Control group

InstitutionInstitution

MortalityMortality17% 19%

13%14%

-10%**-10%**0-1

no significantdisability

2-3 slight to moderate

disability

4-5moderate

to severe disability

other vasc. diseases OR=1.35

atrial fibrillation OR=1.35

marital status OR=0.69

diabetes OR=1.50

ICH OR=2.88

moderate deficits OR=2.28

severe deficits OR=6.23

very severe deficits OR=23.06

>85 y OR=6.39

76-85 y OR=2.74

65-75 y OR=1.63

TEMPiS OR=0.62

After correction for possible confounders:Odds Ratios for Poor Outcome

(death + institutional care + disability)

reference:

<65y: OR=1

reference:

mild deficits OR=1

Summary

clear improvement of quality indicators Patients in TEMPiS-hospitals hadlower risk ofcase fatalityneed of institutional caredependency

Conclusions

The TEMPiS-concept improved strokecare in German regional hospitals

This model offers new chances forunderserved areas

Telemedicine works better if embedded in an specialised stroke care approach

Essential requirements

Combination of Organized care and quality managementRapid access to expertise via telemedicine

Reimbursement of staff costs (hospitals and telestroke service) Critical masses

In hospitals (< 200 strokes/y)In telestroke service (>7 teleconsultations/d)

Thanks to

Hundreds of team-workers in the participating hospitals:

The dedicated „telestrokologists“in Regensburg and Munich Harlaching

An outstanding stroke education team

A fantastic study team


- 33 -

Une expérience de télé-expertise médicale en néphrologie

Eric Alamartine

Service de Néphrologie, CHU de Saint Etienne, France Nous avons développé un système de télé-expertise médicale dans le but d’améliorer la prise en charge des patients grâce à une meilleure communication entre médecins traitants et médecins spécialistes. Ce système a été mis en place dans le domaine de la néphrologie. Nous sommes en effet partis d’un constat bien établi en néphrologie : 1°/ les données épidémiologiques rapportent une incidence de l’insuffisance rénale terminale en augmentation régulière de 5%, 2°/ le coût de l’insuffisance rénale terminale est considérable, 3°/ les patients atteints de maladies rénales restent désespérément envoyés trop tardivement au néphrologue, 4°/ les filières de soins sont mal utilisées avec des consultations mal préparées et des hospitalisations en urgence. L’objectif de la télé-expertise médicale était de faciliter l’accès au spécialiste par le médecin traitant, pour une meilleure orientation du patient et partant, une prise en charge plus adaptée. L’idée était même de dépister suffisamment précocement certaines néphropathies pour éviter l’évolution vers la dialyse. Avec le support technique de la société Unimédecine, maintenant Santeos, nous avons créé un système fait d’un site web d’échange et de stockage des informations avec déclenchement de l’alerte par courrier électronique (www.te-med.com). Ainsi un médecin traitant s’identifie par mot de passe ou carte CPS et déclare sur le site le problème médical lié à un patient donné, le médecin expert en est alors informé par mail et répond sur le site dans les 48 heures. L’accès est gratuit pour le médecin traitant, les informations sont cryptées. La page d’accueil du site a été construite avec une arrière-pensée didactique afin que le médecin interrogateur soit obligé de structurer son raisonnement. Le fonctionnement n’est ni celui d’un réseau, ni une télémédecine. Enfin, le site comprend un accès grand public dont la gestion a été confiée à une association de malades représentative. Malgré son caractère théoriquement illimité, l’information du site a été diffusée dans le bassin de population drainée par le CHU de Saint Etienne, avec un objectif loco-régional. L’information a été faite par mailing systématique, par participation aux classiques séances d’EPU et par des réunions dédiées avec démonstration en direct du système. L’idée initiale était d’élargir le site à d’autres spécialités que la néphrologie afin que chaque médecin traitant trouve un véritable portail d’accès aux spécialistes. Le financement initial a été mixte : fond provenant d’un PHRC régional et support de l’industrie pharmaceutique. Malgré un accueil sincèrement enthousiaste de la part des médecins traitants, nous avons finalement constaté après 3 ans d’expérience un nombre faible de connexions (2 par mois) réalisées par un nombre encore plus restreint de médecins traitants. Les questions soumises relevaient plutôt de conseils pour des petits problèmes concernant kaliémie, uricémie, micro-albuminurie ou baisse de la clairance. Aucun cas n’a été soumis d’une pathologie néphrologie évolutive dont la découverte eut


- 34 -

transformé le pronostic. Inversement, le coût du système est élevé : 35 000 euros la 1° année, 20 000 euros les années suivantes. Après 3 ans d’utilisation, nous sommes obligés de faire le constat d’un coût prohibitif par rapport au bénéfice et devrons probablement clore l’expérience. Ce demi-échec a plusieurs explications. Un investissement plus important soutenant une communication plus forte, voire une diffusion plus large aurait élargi le public concerné. La création d’emblée d’un portal multi-spécialistes aurait rendu le site plus attractif. N’oublions pas toutefois que les médecins traitants peuvent être ambigus dans leurs demandes auprès de leurs confrères spécialistes hospitaliers. Inversement, cette télé-expertise médicale eut été un succès que sa pérennité en resterait incertaine. En effet, le temps d’expert médical nécessaire n’est pas reconnu, puisqu’une aucune consultation n’est facturée, aucun acte n’est valorisé. Avec le financement T2A, la télé-expertise médicale pourrait être victime de son fonctionnement. Un financement durable ne pourrait être que de nature institutionnel, ce qui nécessiterait une reconnaissance MIG ou MERRI, loin d’être acquise.

PR ERIC ALAMARTINE

CHU DE SAINT ETIENNE

Une expérience de télé-expertise médicale en néphrologie

Un constat connu

Epidémiologie de l’insuffisance rénale terminale: incidence en augmentation de 5% par an

Coût de l’insuffisance rénale terminale

Adressage tardif au spécialistetoujours de l’ordre de 30% (P. Jungers Presse Médicale 2006;35:17-22)

Filières de soins mal utilisées

Mauvaise communication entre médecins spécialistes et généralistes

Télé-expertise médicale

Système de communication entre médecin traitant et médecin expert

Site web dédié

Centrée sur le cas d’un patient

Objectifs de la télé-expertise médicale

Grâce à une meilleure communication entre médecin traitant et médecin spécialiste

Améliorer l’accès au médecin spécialisteOptimiser le bon emploi des filières de soinsAméliorer la prise en charge des malades

Optimiser le moment de la consultation en néphrologieRepérer plus tôt les néphropathies progressivesÉviter le caractère terminal de certaines néphropathies

Participer à la formation des médecins traitants

Fonctionnement

07/09/2005 Présentation TEM Néphrologie – Uni-Médecine SA 2005 15

Accès à l’environnement sécurisé

Mot de passeCarte CPS

Accès gratuitConfidentialité: double cryptage, CNILResponsabilité = celle du médecin traitantNi une télé-médecine, ni un réseau

Plan du site

Télé expertiseCadre de saisie des questions

Référentiels professionnels

Site professionnel Site Grand Public

Page d'accueil

www.te-med.net


Site Internet grand public


Contenu du formulaire MedG (1)


Contenu du formulaire MedG (3)

expertexpert


Formulaire de réponse Expert (4)

MedGMedG


Site Internet grand public

Comment l’information a-t-elle été diffusée?

Mailing systématique

Participations aux Réunions EPU

Réunions dédiées

Périmètre de diffusion

Choix d’une opération locale

Périmètre d’attraction du service de néphrologie1 CHU

6 Centres hospitaliers

1 département + 2 moitiés de départements

Population de 1 000 000 habitants

Résultats

Accueil enthousiaste…

Expérience de 3 années de fonctionnement:

Nombre de connexions faible: 2 par mois

Toujours les mêmes médecins généralistes

Cas soumis sont des demandes de conseils concernant kaliémie, uricémie, baisse de la clairance, micro-albuminurie

Aucun dépistage d’une IRA ou d’une GNRP, aucun déclenchement d’hospitalisation

Finances

CoûtConception 5 940 € 1° année + 765 €/anSécurisation 5 340 € 1° année + 1 530 €/anServices réseaux 3 100 € 1° année + 3 100 €/anGestion des données 12 960 € 1° année + 7 620 €/anEncadrement Formation 8 000 € 1° année + 8 000 €/anTOTAL 35 000 € TTC 1° année + 20 000 € TTC/an

FinancementProjet PHRC régionalSoutien Laboratoires Genzyme

Offre technique peu concurrentielle

Société UniMédecine, maintenant Santéos

Peu de concurrents fiables

Prix proposés dans la fourchette de l’offre disponible

De nombreux exemples d’échecs par défaillance des sociétés de support

Un échec relatif

Pourquoi ce demi-échec?

Manque de personnel dédié (# réseau)

Site purement néphrologique

Site de diffusion seulement locale

Médecins généralistes ambigus

Coût prohibitif2 cas par mois X 3 ans = 72

75 000 € / 72 = 1000 € par cas

La réussite était-elle possible ?

Un système victime de son succès

Aucune reconnaissance du temps de travail médical

Perte de ressources / consultation conventionnelle

Aucun financement T2A

UN BESOIN ÉVIDENT DANS LE DOMAINE DES MALADIES CHRONIQUES

UN BESOIN ÉVIDENT DANS LES RÉGIONS A FAIBLE DÉMOGRAPHIE MÉDICALE

UN SUPPORT CONCEPTUEL ET TECHNOLOGIQUE A LA TÉLÉ-EXPERTISE OU LA TÉLÉ-MÉDECINE, MAIS QUELLE OFFRE REELLE?

UNE EXPÉRIENCE PRÉMATURÉE

ABSENCE DE RECONNAISSANCE ET FINANCEMENT

Conclusions


- 35 -

La télédialyse : sa place dans le traitement des patients hémodialysés

Françoise Leonetti

C. Stanescu, C. Charasse, K.S. Ang, R. Boulahrouz,

P. Le Cacheux, P. Simon

Service de Néphrologie-Dialyse, Hôpital Yves le Foll, Saint Brieuc, France

La télédialyse se définit par une télé-surveillance à distance d’informations fournies en temps réel par les systèmes experts sur le déroulement d’une séance de dialyse, couplée à un acte médical de télé-consultation intervenant au cours de la séance de dialyse, acte réalisé par un médecin néphrologue chez un patient dialysé dont l’état clinique est stabilisé et relève d’une prise en charge au sein d’une structure de dialyse non médicalisée. La télédialyse permet de combiner sécurité médicale et traitement de proximité. Son intérêt principal est d’apporter une valeur ajoutée en temps médical aux patients traités dans des structures de soins qui au plan réglementaire ne nécessitent pas la présence médicale: dialyse à domicile (hémodialyse et dialyse péritonéale), autodialyse, unité de dialyse médicalisée (UDM). Le vieillissement des patients traités dans les centres d’hémodialyse s’accompagne de la demande de plus en plus fréquente d’un traitement le plus proche possible du domicile ou du lieu de vie en raison de la fatigue physique créée par les longs déplacements et la rupture de la vie sociale pour les patients vivant en institution. En contrepartie, il faut reconnaître que le développement de centres de dialyse de proximité est de moins en moins compatible avec la présence médicale « physique » d’un néphrologue- pourtant réglementaire- du fait de la démographie médicale déclinante. L’équipe néphrologique de Saint Brieuc a ouvert sur le site de Lannion en septembre 2006 la première UDM télésurveillée accueillant des patients permanents. Cette structure prend en charge des patients de centre stabilisés. La télé-surveillance et la télé-consultation de chaque patient, et la visio-conférence avec les IDE à chaque séance se substituent à la visite hebdomadaire réglementaire de l’UDM; la visioconférence reste ouverte durant toute la séance et son association à la convention avec le SMUR local autorise la substitution à l’astreinte sur place du néphrologue. La consultation traditionnelle est maintenue et les patients se déplacent au centre de référence pour leur bilan trimestriel. La téléconsultation a lieu systématiquement à chaque séance: chaque patient bénéficie d’une consultation personnalisée avec le néphrologue, dont la confidentialité est assurée par le port d’un casque. Cet acte médical, éventuellement sanctionné par une prescription, faite en temps réel par le médecin (Logidial), s’appuie en outre, grâce aux logiciels experts, sur l’analyse immédiate des données per-dialytiques, notamment la constatation d’une non conformité de réalisation des prescriptions, ou l’analyse d’événements indésirables (Exalis), l’analyse de l’historique des données de dialyse des 6 derniers


- 36 -

mois (VasControl), des paramètres biologiques et du dossier médical informatisés (Médis).

La mise en route de l’expérience de télédialyse dès 2001 a été rendue possible par l’existence du réseau haut débit breton (Mégalis). Les difficultés rencontrées peuvent être d’ordre purement technique (problèmes de connexion le plus souvent), ou d’ordre logistique (importance de l’infrastructure informatique exigée par le système : recours à un réseau haut débit, forte implication du service informatique avec nécessité d’une astreinte informatique, compatibilité des différents logiciels avec l’infrastructure informatique locale), ou directement liées à l’acte de téléconsultation (manipulation des différentes applications logicielles, utilisation de casques pour préserver la confidentialité, temps nécessaire à chaque téléconsultation).

Pour les patients concernés, il s’agit d’un indiscutable bénéfice en terme de qualité de vie mais également en terme de prise en charge, les patients traités dans l’UDM télésurveillée bénéficiant probablement d’une attention accrue (biais d’étude). Le recours à la télédialyse permet d’offrir aux patients une prise en charge de proximité sans perte de temps médical en déplacement : dans notre expérience, la distance Lannion-Saint Brieuc nécessite 2 heures de trajet (aller-retour) par visite réglementaire (minimum une fois par semaine). Le bénéfice engendré doit tenir compte du coût de transport des patients, du remboursement des déplacements médicaux, d’une éventuelle prime multisite, du coût d’une astreinte médicale sur place. En Conclusion, notre expérience de la télédialyse en UDM nous autorise à dire que cette application de la télémédecine va au delà du simple gadget à l’usage d’une poignée de médecins férus de nouvelles technologies. Elle permet une amélioration significative de la qualité de vie des patients hémodialysés en leur autorisant en toute sécurité le traitement dans des structures distantes du centre de référence mais proches de leur domicile. L’utilisation de logiciels experts et la régularité de l’acte médical télésurveillé sont les garants de la qualité de la prise en charge. La fatigue et les coûts liés aux transports sont épargnés. En contrepartie, l’utilisation de la télémédecine en hémodialyse nécessite un surcoût en matériel, ainsi que des infrastructures informatiques qu’il ne faut pas méconnaître.

TélédialyseLA TELEDIALYSE: LA TELEDIALYSE:

sa place dans la prise en charge sa place dans la prise en charge des patients des patients hhéémodialysmodialysééss

F. Leonetti, C. Stanescu, C. Charasse, K.S. Ang, R. Boulahrouz, P. Le Cacheux, P. SimonParis, 5 Septembre 2008

Historique de l’expérience briochine

Le centre de vacances de TrestelLes exigences règlementairesLa période expérimentaleL’UDM télésurveillée

La situation géographique

75 km

Pourquoi une UDM télésurveillée?

Pour les patientsProximitéSécuritéQualité de vieComorbidités

Pour les médecinsDémographie médicaleExigences réglementairesAméliorer l’acte médical en dialyse

Télédialyse: le cadre légal (1)

Définition de la télé-médecine:

ensemble des moyens de transmission à distance d’informations nécessaires à la pratique médicale…afin de recueillir, d’organiser et de partager les informations cliniques requises pour évaluer l’état du patient, poser un diagnostic et établir un traitement» (Pr Lareng, 1996)

Loi N° 2004-810 du 13082004, Article 32 :

la télé-médecine permet, entre autres, d’effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais àdistance, sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation d’actes

Télédialyse: le cadre légal (2)

Avis du Conseil National de l’Ordre des Médecins (1er juillet 2005): les 6 principes à respecter

L‘état de santé du patient doit justifier le recours à la télé-médecineLes impératifs de qualité doivent être respectésLe consentement éclairé du patient est obtenuLe secret professionnel est respectéLes responsabilités réciproques du « télé-consulté » et du médecin sont définisLa valorisation des actes de télé-médecine est précisée (acte de télé-consultation en cours d’évaluation)

Tout médecin effectuant régulièrement de la télé-médecine doit avoir un contrat d’exercice respectant ces 6 principes

Hémodialyse: les différentes structures règlementaires

Décret du 23 septembre 2002 fixant les conditions d’attribution de l’activité de dialyse aux ES et l’organisation de la filière de soins

Centre d’hémodialyse (présence du néphrologue sur place)Unité de Dialyse Médicalisée (UDM)Autodialyse (simple ou assistée)Domicile

Hémodialyse: l’organisation (règlementaire) de la

filière de soins

Équipenéphrologique

sur place

CentreUDMAutodialyseassistée

Autodialysesimple

Dialyseà domicile

Traitement par hémodialyse, stabilisé

Visite/semCs et visite/moiscs

Télédialyse: les moyens (1)

OrganisationLa télé-consultation pour chaque patient et la télé-conférence avec l’IDE à chaque séance de dialyse se substituent à la visite hebdomadaire du médecin règlementaire en UDMLa visioconférence (ouverte durant toute la séance) et la convention avec le SMUR local se substituent àl’astreinte sur place du néphrologue.La consultation traditionnelle est maintenue.Les patients effectuent systématiquement une ou plusieurs séances au centre de référence lors de leur bilan trimestriel


ConventionsAvec l’établissement « hôte »Avec le laboratoire local

• Conditionnement• Transport des prélèvements

Avec le SMUR local


Moyens en personnel2 IDE / 8 patientsCritères de sélection

• Expérience professionnelle• Motivation• Connaissance de l’outil informatique

Formations théoriques multidisciplinaires saisonnièresActivité régulière au centre de référence

• Évite l’isolement• Évolution des connaissances• Remplacements éventuels

Télédialyse: pour quels patients?

Proximité géographiquePatient d’UDM = patient de centre « stabilisé »

État cardio-vasculaire (IC? Coronaropathie? HTA?)Abord vasculaire (quel qu’il soit)

• Dialysance• Pressions

Age, autonomie et antécédents stabilisés non pris en compte

Information et consentement éclairé

Télédialyse: la technologie

Matériel performantGénérateursLogicielsStations de visioconférence

Réseau Haut Débit Breton (Mégalis)Équipe informatique

PerformanteMotivéeDisponible

Infrastructures et connexions (1)

Infrastructures et connexions (2)

La Téléconsultation (1)

« Visite » téléassistée!…A chaque séanceÉchange général avec les IDE par visioconférence, puis consultation de chaque patient un par unDialogue partagé avec l’IDE qui peut cependant s’éclipserInspection éventuelle, utilisation de la caméra portable si nécessaire (FAV, lésion cutanée…)

La Téléconsultation (2)

La téléconsultation, c’est plus qu’une visioconférence….Analyse en temps réel des données per-dialytiques (EXALIS)

Non conformité de réalisation des prescriptionsÉvènements indésirables

Analyse de l’historique des données de dialyse des 6 derniers mois (VASCONTROL)Analyse des données biologiques et du dossier médical informatisé (MEDIS)Traçabilité dans le dossier informatisé (LOGIDIAL)

Les logiciels experts (1): EXALIS

En temps réel (transfert des données de dialyse)Différents paramètres de la séanceValeurs numériques et graphesEnregistrement des séances antérieures

Les logiciels experts (2):VasControl

Évolution de différents paramètres sur 6 moisDiagnostic prévisionnel des complications au niveau de l’abord vasculaireVisualisation de l’ensemble des données du centre

Une FAV qui dysfonctionne…. remplacée par un KT de Canaud

Une dialysance insuffisante témoignant d’une FAV sténosée, corrigée chirugicalement

Reprise de FAVDialyse en PU

Thrombose KT de Canaud

Augmentation du débit sang pour une meilleure qualité d’épuration

Logiciel VasControl: une épuration insuffisante

Une augmentation inefficace du débit sanguin ( ) puis une modification efficace de dialyseur

Une chute de la dialysance qui révèle une sténose de la FAV

Reprise FAV

Logiciel VasControl: HTA volodépendante

La baisse du poids sec permet d’obtenir l’équilibre tensionnel

Les logiciels experts (3): Logidial

Prescription du protocole d’hémodialysePrescription de traitement médicamenteuxEdition d’ordonnanceEnregistrement des séances

Logidial: traçabilité des évènements de consultation

Les logiciels experts (4): Médis

Dossier médical informatisé institutionnel communCompte-rendus d’examens ou de consultationBiologie

MEDIS: compte rendus et biologie

Les difficultés (1)

Techniques: les problèmes de connexion« mécaniques » améliorés par le matériel sans filProblèmes d’opérateurs (Gestion du réseau haut débit )

Logistiques: l’infrastructure informatiqueRéseau haut débit 1 mégabit synchroneImplication du service informatique (10 à 20% de l’équipe, astreinte règlementaire)Compatibilité EXALIS et infrastructure informatique locale

Les difficultés (2)

Pour les médecinsAdaptation à l’outil

• Les différents logiciels• Utilisation des casques

Détournement de l’échange avec le patient par la manipulation des logicielsTemps consommé par la télévisite (5 à 10 minutes par patient)

Les Avantages: pour les patients

Qualité de vieGain de temps

• 4h30 de trajet pour 12h de traitement hebdomadaires !!

FatigueEnquête de satisfaction

Surveillance accrue Par rapport à une UDM « traditionnelle »Bénéfice en terme de qualité de traitement et de prévention de complication d’abord

Enquête de satisfaction

Accueil

44,0% 44,0%

4,0% 4,0% 4,0%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Très satisfait Satisfait Moyen Médiocre Non renseigné

% Relation

53,3%46,7%

0,0% 0,0% 0,0%0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%


%

Soins

65,0%

35,0%

0,0% 0,0% 0,0%0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%


% Conusltation médicale

56,0%

40,0%

0,0% 0,0% 4,0%0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%


%

menée sur les patients de l’UDMT Lannion du 1/06/07 au15/06/08, (ouverture avec ces patients le 5/09/06)

Les Avantages: pour les soignants

Pour les médecinsEpargne le déplacementAmélioration de la prise en chargeTechnicité…

Pour les IDEForte motivationPrésentation aux AFIDTNSe sentent accompagnés

• Techniciens et équipe informatique• Disponibilité médicale, mise en place d’une messagerie• Échanges avec les IDE du centre lourd

Evaluation économique: le coût (1)

Investissement matériel: Fonction du nombre de satellites: mono- ou multi-connection (configuration pour 4 satellites dans notre centre)14000 € TTC par station satellite dont 5000 € pour le poste de visioconférence

Régie (station du centre référent):• 10000 € en monoconnection• 40000 € avec 2 connections• 45000 € avec 3 connections• 100000 € avec 4 connections

Evaluation économique: le coût (2)

Fonctionnement :Coût en personnel informatique variable

• selon l’infrastructure déjà présente• selon le nombre des applications autres suivies• acquisition progressive d’une autonomie locale.

Coût abonnement Mégalis :• 300 € par mois pour 2 mégabits• 1600 € par mois pour 10 mégabits

Maintenance:• 10000 € pour 3 ans avec diverses extensions de

garantie ( ++ changement du poste de visioconf.)

Ça fait beaucoup, MAIS…

Evaluation économique: les économies générées

Personnel médical:Temps médical:

• 3 fois 5 à 6 heures de présence pour une série, dont il faut déduire les 3 fois 1 heure de la téléconsultation pour une série

Remboursement des déplacementsPrime d’activité multisite (si 1 journée hebdomadaire dans un autre établissement public de santé)

Économies de transport des patientsÉpargne de « typologie »: en l’absence d’autre option, les patients seraient pris en charge en centre lourd (tarification supérieure…)

ConclusionsLa télédialyse, c’est…

Utile Aux patients

• Proximité• Qualité de la prise en charge

Aux médecinsSûrUn investissement coûteux mais rentableUn mode de traitement exportable, sous réserve des conditions techniques locales


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Place de la télédialyse dans la prise en charge des patients en dialyse péritonéale

Jacques Chanliau

Président de l’ANTEL

La constatation, en ce tout début de siècle, qu’un certain nombre d’hospitalisations et de complications auraient pu être évitées chez les malades traités à domicile par dialyse péritonéale si les médecins avaient disposé de quelques éléments simples concernant le suivi quotidien du malade, a conduit l’ALTIR, en collaboration avec l’INRIA, à mettre en place un suivi de ces patients par télémédecine (DIATELIC). La quantité de données recueillies étant important, il a été décidé dans le même temps de mettre en place un système expert, permettant d’éviter au médecin la consultation quotidienne de l’ensemble des données reçues en l’alertant uniquement quand l’évolution de ces données pouvait faire prévoir une complication imminente. Ce système mis en place, contrairement à d’autre expériences de télémédecine, ne nécessite pas une communication directe avec le malade lourde en infrastructure, mais fait une mise au point quotidienne suffisante pour ce mode de suivi, un peu comme la visite quotidienne de l’interne au lit d’un malade hospitalisé, sans empêcher une intervention ponctuelle en cas d’urgence par les voies classiques (téléphone, services d’urgence, médecin traitant). Après les phase expérimentales ayant montré clairement l’amélioration obtenue dans la qualité des soins et la qualité de vie du patient, le suivi s’est poursuivi et la télémédecine a été appliquée en hémodialyse, tant en centre que dans des unités distantes, ce qui nous permet de faire le point sur les difficultés rencontrées et envisager les solutions à mettre en œuvre pour généraliser cet outil et continuer à l’améliorer. Le principe de DIATELIC est très simple: une base de données contient les éléments du suivi des malades. Il faut alimenter cette base de données, et permettre aux différents intervenants de la consulter, mais aussi les alerter en cas de risque. Alimentation de la base de données Cette base est alimentée de différentes façons, avec plus ou moins de bonheur selon les intervenants et les difficultés rencontrées. Cette phase est primordiale, et la pertinence du principe GIGO (Garbage In, Garbage Out) n’est plus à démontrer. Les malades C’est la source d’alimentation qui pose le moins de problèmes. Dans notre expérience, ainsi que dans d’autres, on est étonné par l’intérêt apporté par les patients à cet outil, et la rigueur de leurs saisies, sans que l’âge ou la culture soient un frein (la moyenne d’âge des patients suivis est autour de 75 ans). Cette saisie


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s’effectue par le malade lui même le plus souvent, ou par son entourage (conjoint, enfants, auxiliaire de vie, infirmière). La limitation actuelle réside dans la nécessité de disposer d’un outil de communication (ordinateur) et d’une connexion Internet, mais l’évolution de la technologie va sans doute permettre de résoudre ce problème. Pour que le malade soit compliant, il faut qu’il y trouve son intérêt, et DIATELIC lui permet la visualisation de ses données sous une forme compréhensible pour lui, la connaissance de ses résultats biologiques en temps réel, la possibilité d’utiliser la messagerie pour communiquer avec son néphrologue ou son médecin traitant (ainsi qu’avec la pharmacie qui assure son alimentation en consommables). Les médecins Certains médecins ont du mal à adhérer au système, ou souhaiteraient en avoir les avantages sans en assumer les contraintes. La télémédecine est souvent suspectée de faire disparaître le lien direct médecin-malade en interposant un écran entre eux. Comme tout outil nouveau, il suscite la méfiance, et devra faire ses preuves avant de bouleverser les habitudes des praticiens. Cette difficulté devrait s’aplanir au fur et à mesure du remplacement de l’ancienne génération de praticiens par la nouvelle. La saisie des données pour alimenter la base de données est une contrainte qui n’est pas nouvelle, mais déjà la saisie sur papier de ces dossiers laissait à désirer, ce qui a conduit les médecins à se faire imposer un certain nombre de contraintes administratives dans le cadre de l’accréditation et des bonnes pratiques. L’outil informatique leur facilitera plutôt cette tâche dès qu’il sera maîtrisé. L’utilisation de la télémédecine fait gagner du temps aux médecins, en particulier en leur permettant de concentrer leur attention sur les patients à problèmes. Ce temps gagné n’est pas pris en compte, et les médecins ont l’impression de dépenser beaucoup de temps devant leur écran, activité non encore intégrée comme activité médicale. Se pose aussi le problème de responsabilité médicale, à plusieurs niveaux: responsabilité concernant un acte ou une prescription effectués sans voir le malade, responsabilité vis à vis de la technique informatique (dépendance au matériel et au logiciel). D’autre part, quand le médecin ne peut pas disposer d’informations, il n’est pas responsable quand un patient fait une complication à domicile, alors qu’il a maintenant théoriquement toutes les informations de façon quotidienne. Pour l’instant, le médecin n’est pas rémunéré pour ces actes et pour cette responsabilité. Nous pouvons espérer que les évolutions législatives et réglementaires vont permettre de résoudre ce problème, et d’encadrer cette notion de responsabilité.


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Les infirmières Tant par leur culture que par l’intérêt qu’elles peuvent y trouver dans leur pratique (accès aux informations, traçabilité, prescriptions en temps réel), les infirmières alimentent la habituellement le programme en données de qualité, aussi bien au niveau des services de dialyse des centres que dans les unités distantes ou au domicile du patient. Les dossiers médicaux informatisés Les données médicales des patients sont parfois dispersées dans différents dossiers en plus du dossier administratif. Ces dossiers ont des objectifs et des utilisations différentes, selon qu’il s’agisse d’un dossier de spécialité, d’un dossier d’établissement hospitalier, voire du dossier médical personnel qui n’en finit pas de se mettre en place. Afin d’optimiser l’utilisation de ces dossiers, et de limiter les saisie, il faudrait que ces dossiers puissent communiquer entre eux, par un langage normalisé universel (XML?). Le transfert de ces données pour leur utilisation en télémédecine se heurte souvent au refus des services informatiques, confrontés à une législation floue ou mal connue concernant la confidentialité de ces données, et leur condition d’accès (sites sécurisés, communications sécurisées). Il serait ici encore nécessaire de préciser la législation, et de normaliser les modalités d’échanges. Le matériel Les générateurs de dialyse, balances, tensiomètres, glucomètres, ECG et autres sont de grands pourvoyeurs potentiels de données. Tous ces matériels ne sont pas équipés en moyens de communication, et pour la plupart, en l’absence de norme, les modalités de transmission des données sont captives du fabriquant, les rendant pratiquement inutilisables. Ici encore, le besoin de normalisation est urgent, de façon à pouvoir récupérer et exploiter ces données. Devant l’importance du volume de données ainsi accessibles, il est impératif de les trier et de les interpréter pour les rendre utilisables. Les laboratoires d’analyse La récupération de leurs données se heurte aux différentes difficultés décrites plus haut concernant la responsabilité et la sécurisation de la transmission des données. L’identification du malade n’est pas résolue, problème qui a déjà freiné le développement du DMP, le risque de confusion étant faible mas pas nul. Il existe plusieurs normes de présentation des données, et chaque laboratoire a une interprétation particulière de cette norme, rendant quasi impossible le développement d’un programme générique de récupération de ces données.


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Le secrétariat médical Le secrétariat médical ne pose, par définition, pas de problèmes de saisie des données, à condition qu’il existe. Ce point n’est pas aussi évident qu’il n’y paraît, certaines structures s’étonnant qu’il soit encore nécessaire d’avoir ce service à partir du moment où l’informatique existe, auto-alimentée par les machines et les laboratoires. Le secrétariat médical est la pierre angulaire de l’acquisition des données dans la base, et la condition sine qua non de la réussite de la télémédecine. Les établissements de santé La mise en place de la télémédecine nécessite un investissement financier qui n’est pas toujours la priorité des établissements, d’autant plus que l’on se retrouve devant l’éternel problème de savoir qui doit payer le service (soins de ville ou hôpitaux), et à qui il bénéficie. Là aussi il devient impératif de sensibiliser les directeurs d’établissements à la télémédecine et à son intérêt pour la qualité des soins, et de préciser la législation concernant les données médicales (hébergement, transmission, ...). Exploitation des données Quand les données sont correctement entrées dans la base de donnée, leur exploitation peut se présenter sous différentes formes, voire s’adapter à l’évolution des besoins. Le système DIATELIC a développé un service sophistiqué d’alertes à différents niveaux: alertes classiques quand par exemple une valeur est en dehors d’une fourchette définie, mais aussi alertes du système expert qui peut survenir même si tous les résultats sont normaux, mais qui tiennent compte de l’évolution des données pour signaler un risque de complication. Le contrôle permanent de la qualité permet de suivre l’évolution d’un certain nombre de marqueurs pré-définis, au niveau de l’ensemble de la population d’un établissement, ou d’une structure particulière d’un établissement, ou d’un individu. L’analyse régulière de ces données permet de focaliser l’attention du personnel sur un point particulier où on observe la dérive. Il ne faut pas oublier l’importance de la messagerie, très utilisée par les patients à domicile qui trouvent ici une facilité d’expression qu’ils n’ont pas toujours lors de la consultation avec le médecin, mais permet aussi de faciliter la coordination du suivi d’un patient entre les différents intervenants: néphrologues, infirmières à domicile et médecin traitant. Cet outil permet au médecin traitant d’intervenir plus facilement chez un patient atteint d’une pathologie qu’il ne maîtrise pas, améliorant ainsi la qualité de suivi et de la qualité vie du patient en évitant des déplacements inutiles, ce qui représente un gain de temps non négligeable pour le spécialiste.


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La mise en forme et la présentation des données soignées permettent au médecin une analyse rapide d’un problème, par la vision simultanée de plusieurs paramètres, et de leur évolution dans le temps. A un niveau plus élaboré, l’introduction dans l’analyse d’une petite dose d’expertise permet d’associer aux alertes des conseils sur la conduite à tenir de façon à rester conforme aux recommandations de bonnes pratiques médicales. Cette aide peut-être précieuse dans le maniement de médicaments délicats et coûteux comme l’EPO, ce qui facilite pour les établissements le respect du bon usage qui sous-tend leur possibilité de rétrocession. Le système expert peut être approfondi, et permettre, par l’utilisation des mathématiques (modèles markoviens ou bayesiens), une véritable aide au diagnostic. Conclusion A côté de la télémédecine réalisée en temps réel, la mise en place et l’exploitation d’une base de donnée est une solution adaptée à l’amélioration du suivi d’un certain nombre de pathologies chroniques, permettant une amélioration de la qualité du traitement, de la qualité de vie du patients, et sans doute un gain économique et en temps médecin, ces deux derniers points restant à démontrer. Notre expérience a permis de mettre en évidence un certain nombre de freins et de limitations, et en particulier la nécessite de mettre en place ou de préciser un encadrement réglementaire et législatif adaptés à ces nouveaux besoins. Enfin, il est nécessaire de poursuivre notre effort de communication et d’étendre les expérimentations afin de continuer à montrer l’immense intérêt de la télémédecine dans l’amélioration de la qualité des soins.

ANTEL 5 SEPTEMBRE 2008Jacques CHANLIAU 1

Place de la télédialysedans la prise en chargede la dialyse péritonéale

Chanliau Jacques

ALTIR


InternetCommunication sécurisée

InternetCommunication sécurisée

Architecture du systArchitecture du systèème Diatme Diatéélic en 2008lic en 2008

patient

• alertes• suivi des malades• envoi de messages

• fiches journalières• réception de messages

Médecintraitant

Médecin néphrologue

Système Expert

SERVEUR SECURISE

base de données

système expert

accès sécurisé

système d’alertescontrôle qualité

pancarte

messagerie


BASE DE DONNEESMalade

Secrétariat

Médecin

Machines

Systèmes d’analyse Systèmes experts

Aide au diagnostic

Mise en forme des données Evaluation des pratiques

Accréditation

Alertes

Dossier médical informatique

Infirmière Laboratoire

Indicateurs de qualité


GIGOGIGO


Alimentation de la base de donnAlimentation de la base de donnééesesLe maladeLe malade


Alimentation de la base de donnAlimentation de la base de donnééesesLe mLe méédecindecin

BASE DE DONNEES


•Adhésion à l’outil•Saisie des informations

•Disponibilité•Responsabilité•Rémunération

•Accès au dossier•Aide administrative

•Vision globale des données•Système expert

•Systèmes d’alertes


Alimentation de la base de donnAlimentation de la base de donnééesesLes infirmiLes infirmièèresres

BASE DE DONNEES


•Remplacer la saisie papier par la saisie

informatique

•Accès rapide aux informations•Traçabilité

•Prescriptions médicales en temps réel


Alimentation de la base de donnAlimentation de la base de donnééesesDossiers mDossiers méédicaux informatiquesdicaux informatiques

BASE DE DONNEESSystèmes d’analyse Systèmes experts

Dossier MédicalPersonnel

Dossier Médicald’EtablissementDossier Médical

Spécialisé

•Volonté des services

informatiques•Responsabilité

•Législation floue•Absence de normes

•Optimisation de l’utilisation des

données•Adaptation aux demandes des

utilisateurs


Alimentation de la base de donnAlimentation de la base de donnééesesGGéénnéérateur de dialyserateur de dialyse

•Qualité du traitement•Diagnostics (poids sec,

fistule, …)•Incidents pendant la

séance

•Tous les générateurs ne sont pas équipés

•Absence de norme de transmission des données

•Modifications intempestives des protocoles

BASE DE DONNEES



Alimentation de la base de donnAlimentation de la base de donnééesesLaboratoires dLaboratoires d’’analyseanalyse

BASE DE DONNEES


•Rapidité de transmission•Alertes

•Bonnes pratiques

•Normes floues•Identifiant du malade

•Sécurité des transmissions•Equipement informatique

•Responsabilité


Alimentation de la base de donnAlimentation de la base de donnééesesSecrSecréétariattariat

•Formation à l’outil

•Saisie facilité•Tâches automatisées

•Planning consultations•RV examens•Bons de transport•Facturation

•Gestion des stocksBASE DE DONNEES



Etablissements de santEtablissements de santéé

•Investissement financier•Choix du produit•Responsabilité

•Dossier médical•Transfert de données

•Dossier médical•Dossier administratif•Accréditation•Suivi qualité•Bon usage médicaments•Facturation

BASE DE DONNEES



GIGOGIGO


ALERTESALERTES


CONTRÔLE QUALITECONTRÔLE QUALITE


ContrContrôle de qualitôle de qualitéé


Importance de la messagerieImportance de la messagerie

Spécialiste/Patient

Spécialiste/Généraliste


Mise en forme des donnMise en forme des donnééeses


Bon usage des mBon usage des méédicamentsdicaments


Aide au diagnosticAide au diagnostic


ConclusionConclusion

• Les premiers résultats de la télémédecine montrent que cet outil est très prometteur et peut révolutionner la pratique médicale.• Sa mise en place et sa généralisation nécessitent un apprentissage et un changement d’habitudes de la part des utilisateurs.• L’optimisation de l’acquisition et de la transmission des données nécessite la définition de normes universelles.• Le législateur doit prendre en compte cet outil afin d’en encadrer les modalités d’utilisation et de définir les responsabilités.• Dans notre expérience, cet outil est devenu aussi indispensable et routinier que le téléphone.


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La télémédecine a-t-elle un avenir pour la prise en charge des maladies chroniques? L’exemple de la Néphrologie.

Claude Jacobs

Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France

L’utilisation de la Télémédecine (Télémed) dans le cadre de la prise en charge des maladies chroniques et plus particulièrement des maladies rénales chroniques (MRC)) garde encore une portée limitée dans les pays développés où les maillages entre les structures de soins sont denses et les difficultés de communication d’ordre géographique ou climatique peu contraignantes. Les principaux objectifs de la Télémed visent à améliorer les prestations du système de santé en établissant des relations directes et personnalisées entre les patients et leurs interlocuteurs médicaux (généraliste et spécialistes), à optimiser la répartition des charges de travail entre les différentes catégories de professionnels de santé (compte tenu en particulier d’un déficit durable en médecins spécialistes) et à contribuer à améliorer le rapport coût - efficacité pour les soins dispensés aux patients à tous les stades de leur MRC. Les modalités techniques applicables incluent la téléconsultation par visioconférence, la télé - expertise (sous forme de discussion entre médecins de dossiers médicaux par messagerie Internet cryptée, la télésurveillance d’actes de soins (séances de dialyse) effectués à distance par des personnels investis d’une délégation de tâches, la téléassistance sous forme de conseils dispensés à des patients isolés ou en situation d’urgence. L’utilisation de systèmes experts vise à détecter des anomalies cliniques ou biologiques préalablement à leur expression clinique permettant ainsi des actions de thérapeutique préventive vis-à-vis de complications pouvant conduire à une hospitalisation. En néphrologie les patients actuellement électivement accessibles à l’utilisation de la Télémed sont ceux traités par les méthodes de dialyse de suppléance ou transplantation rénale. Ils représentent une minorité par rapport à une cohorte massivement plus importante de patients dont la MRC est méconnue ou soignée en dehors des circuits néphrologiques et pour lesquels les modalités d’utilisation les plus efficaces de la Télémed restent encore à définir. Les résultats des diverses formes de Télémed utilisées chez les patients dialysés font apparaître une incontestable amélioration dans la qualité du suivi des patients, une forte diminution des coûts et contraintes liés aux transports. Les dépenses d’investissement et de fonctionnement des diverses techniques de Télémed, les besoins requis en ressources humaines demandent à être correctement adaptées au meilleur rapport coût - efficacité en fonction des objectifs définis et des moyens disponibles pour assurer leur pérennité. Une plus large diffusion de la Télémed en Néphrologie dépend essentiellement d’une forte motivation conjointe des professionnels soignants et des autorités administratives et politiques ainsi que l’adhésion des patients pour s’investir dans une des formes nouvelles d’exercice de la médecine au XXI ième siècle.

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LA TELEMEDECINE A-T-ELLE UN AVENIR POUR LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES CHRONIQUES ?

L’exemple de la Néphrologie

??

Question du Candide – The Innocent Bystander-- au Sphinx….

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TELEMEDICINE

Medline Août 2008

Telemedicine AND chronic diseases:

318 références

Telemedicine AND chronic kidney diseases:

15 références

Telemedicine AND chronic dialysis

11 références

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UTILISATION DE LA TELEMEDECINE AUX ETATS UNIS

Singh SN, Wachter RM: NEJM 2008 338;15:1622-27

Marché de la Télémédecine aux Etats-Unis en 2004 (Rapport Fédéral)

US $ 380 Millions .Taux annuel de croissance projeté: 15 à 20 %

Domaines d’utilisation préférentiels:

Radiologie, dermatologie, soins à domicile, pathologie mentale

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Telemedicine and e-Health: September 2nd 2008

1/ In-home monitoring to lead explosive growth for e-healthservice by 2012: (2.5 Billion $) more than a 1000 % increasefrom 2008’s market size. (Parks Assoc. Market Cosultants,Dallas, TX)

2/ INTEL starts pilot of home care management system for chronic disease patients (early 2009).

( ordinateur + écran tactile 27 cm, possibilté vidéoconférence et ineteractivité patient- médecin..)

Breaking news !

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TELEMEDECINE ET MALADIE CHRONIQUE

L’exemple de la Néphrologie

Un état des lieux en 2008

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STADES DE GRAVITEDES MALADIES RENALES CHRONIQUES (MRC)

Haute Autorité de Santé 2007

Stades DFG estimé Définition(ml/min/1.73m2)

1 >90 MRC sans IRC

2 60—89 IRC légère

3 30---59 IRC modérée

4 15---29 IRC sévère

5 <15 IRC terminale

DFG (Débit de filtration glomérulaire):Valeur Normale: 120+/-20 ml/min/1.73m2

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UN PORTRAIT ACTUEL DE LA NEPHROLOGIE CLINIQUEEN FRANCE

1: Ce qui est bien documenté:

* Le nombre, type et répartition géographique desstructures de soins**.

* Le nombre, caractéristiques cliniques et répartition**géographique des patients traités par les méthodesde remplacement de la fonction rénale (HD, DP, TX).

* Les néphrologues: nombre, répartition géographique***.

**Registre REIN, Agence de la Biomédecine*** Société de Néphrologie

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UN PORTRAIT ACTUEL DE LA NEPHROLOGIE CLINIQUEEN FRANCE

2/ Ce qui n’est pas documenté:

Le nombre, le profil clinique et la répartition géographiquedes patients atteints de MRC avec ou sans IRC:

-- Non diagnostiqués et / ou non suivis-- Suivis par généralistes ou spécialistes non néphrologues

Estimation: au moins 10 % de la population générale adulte# 4 à 5 Millions

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Stade 2 (DFG > 60--89 ml)

Stade 3 (DFG 30-59 ml/mn)

Stade 4 (DFG 15-29 ml/mn)

Stade 5 (DFG < 15 ml/mn)

Prévalence Globale : 19 millions (11 % population) # 5 millions (10.8 %)

2,89

1.97

92 000

92 000

11,3

7,6

0,3

0,3

USA (NHANES III)x

1988 - 91N (millions)

Extrapolation à la PopulationFrançaise Adulte (2005)

N (millions)

PREVALENCE ESTIMEE DE LA POPULATION ADULTE ATTEINTE D’UNE MRC

USA: ASN 2007: prévalence IRC 1999-2004: 13 % vs 10 % 1988-1994

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CHARGES DE TRAVAIL DES MEDECINS NEPHROLOGUES

1/ Prise en charge (en coopération avec généralistes + autresspécialistes) des patients chez lesquels une MRC a étédétectée.

2/ Gestion et suivi des patients dialysés

(HD[ en centre, hors centre], DP [éducation, suivi au domicile]).

3/ Gestion et suivi des patients traités par TX:

-- En pré et péri TX-- Au long cours post TX

SUIVANT DES DISPOSITIONS REGLEMENTAIRES !

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HAUTE AUTORITE DE SANTE (HAS)Prise en charge et parcours de soins d’un patientadmis en ALD pour « Néphropathie chronique grave »

(Juillet 2007)

SUIVI:

Stade 3 (DFG 59-30): médecin traitant tous les 3 à 6 moissuivant DFG/10. ( 40/10 = ts les 4 mois)

néphrologue: f/ diminution du DFG

Stade 4: (DFG 29-15): néphrologue ts les 3 à 6 mois

Stade 5: (DFG <15): néphrologue ts les 1 à 3 mois.

Conséquences: -- importante charge de travail médical--déplacements multiples pour les patients

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HAUTE AUTORITE DE SANTESuivi médical partagé du transplanté rénal au-delà de 3 mois post TX

Novembre 2007

Chaque patient a un médecin référent dans le centre de TX qui recueille les données d’un médecin correspondant (généraliste,ou médecin néphrologue)

Suivi de base Post TX: 4—6mois 7---12 mois > 1 an

1x 2 semaines 1 x mois 1 x 4 mois

+ Investigations multiples à différents intervalles+ Consultations d’expertise f/ de chaque cas

Certains centres de TX sont amenés à suivre > 500 patients !

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OBJECTIFS GENERAUX DE LA TELEMEDECINE

1/ Améliorer les prestations du système de santé pour les patients, en particulier pour ceux résidant dans des zones situées dans des zones d’accès géographiquement difficiles ou à longue distance de centres hospitaliers.

2/Optimiser la répartition des charges de travail entre plusieurs catégories de professionnels de santé.

3/ Contribuer à optimiser le rapport coût - efficacité pour les soins dispensés aux patients à tous les stades d’une maladie chronique.

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MODALITES D’ APPLICATION DE LA TELESURVEILLANCEDANS LE DOMAINE DES MALADIES CHRONIQUES

1/ Télé - consultation par visioconférence en présence du patient et du médecin.

2 / Télé-expertise: consultation entre médecins via messagerie Internet sécurisée sur éléments du dossier-patient.

3/ Télé - surveillance d‘actes techniques (séance de dialyse) par relation directe entre médecin et autre personnel soignant investi d’une délégation de tâches

4/ Télé - assistance: conseils à patients isolés ou en situation d’urgence

L’utilisation de systèmes experts vise à détecter de façon précoce des anomalies cliniques ou biologiques susceptibles, en l’absence de traitements efficaces d’induire des complications pouvant conduire à une hospitalisation.

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TELEMEDECINE ET NEPHROLOGIE

Exemples de techniques actuellement utilisées

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DiatelicDiatelic: le suivi : le suivi àà distance des distance des AutodialysesAutodialyses

Enregistrement quotidien des données

Echanges de messages avec les médecins

Résultats biologiquesPrescriptions de dialyse

Unités d’autodialyse

suivi quotidien à l’aide :de la visualisation de donnéesdes diagnostics du système

intelligentdes alertes triées selon l’urgencedu service de messagerieModification des prescriptionsBiologieDonnées machine

Centre de soins

Poids sec probablement

trop haut

Risque d’hyperhydratation

Poids sec probablement

trop bas

Risque de déshydratation

InternetHémadialyse

Patients

Infirmières

Patients

Infirmières

20Visio-conférence Saint Brieuc---Lannion

21Visio-conférence Saint Brieuc----Lannion

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UTILISATION DE LA TELEMEDECINE CHEZ DES PATIENTS DIALYSES

Données récentes

Nakamoto H. et al : Adv Perit Dial 2003, Perit Dial Int 2007

Transmission de données cliniques et biologiques de patients en CAPD partéléphone cellulaire à un serveur connecté à Internet. Calculs de moyennes effectués en temps réel adressés aux médecins traitants des patients via le site Internet. Coût: < 3 US $/ mois/patient.

Gallard P et al : J Telemed Telecare 2007

25 patients en CAPD suivis en moyenne 8 mois (3-24:) Stations de video-conférence individuelles reliées au centre hospitalier: alternativement téléconsult.ou visite chaque mois. 172 téléconsults, durée moyenne: 22 min .Diminution signif. des hospitalisations: 2.2 vs 5.7j/pt/an.Surcoût teleconsult vs visite: 21 euros

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TELEMEDECINE ET HEMODIALYSE

Rumpsfeld H et al: J Telemed Telecare 2005

Système de vidéoconférence entre Centre Universitaire et deux unités d ’HD satellites distantes en Norvège

9 patients, 8 mois: 225 vidéoconférences

Economies: 33 % des déplacements, 1 hospitalisation;Estimation sur base annuelle: :US $ 46.613 / an

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Une technique potentiellement d’avenir:

Transmission par WI - FI à longue distance

Technology Review: Mars 2008

Technologie de connection sans fil développée par INTEL

permettant transmission de données, visio-conférence

à des distances de 45 à 90 km. (6.5megabits / seconde)

Coût estimé d’une configuration: <1000 US$

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Avenir de la télémédecine pour la gestion à distancedes patients atteints de maladies chroniques.

Que suggère le sphinx ?

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Pour les initiateurs de programmes:

Etre réaliste dans les choix des options techniques

Privilégier les techniques ayant le meilleur rapport coût - efficacité en fonction des objectifs définis et des moyens disponibles en termes d’investissements et de fonctionnement pour assurer une pérennité.

Exemples: la transmission et le traitement des données via Internet des patients traités à distance est une modalité pouvant être assez facilement diffusée à large échelle car ne nécessite pas d’investissements lourds.

Le développement d’un système de télé-consultation par vidéo-surveillance dépend principalement des structures et des patients distants, de la couverture numérique du territoire, des disponibilités techniques et des ressources humaines locales.

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Eduquer, convaincre et motiver.

Le corps médical et l’ensemble des personnels soignants

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GAGNER LA CONFIANCE ET L’ ADHESION DES PATIENTS

En particulier en pouvant garantir une excellente confidentialité des données échangées entre les divers correspondants à l’intérieur des systèmes

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Convaincre et motiver

Les autorités administratives et politiqueslocales, régionales et nationales

Pour d’indispensables actions facilitatrices et de soutienpour assurer la pérennisation des systèmes .

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LA TELEMEDECINE A-T-ELLE UN AVENIR EN NEPHROLOGIE ?

Diverses options techniques sont disponibles.

L’avenir dépend des motivations conjointes des autorités de santé et des professionnels soignants pour s’investir dans une des formes nouvelles d’exercice de la médecine au XXIème siècle.

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