La fécondation in vitroBrochure à l’intention des couples intéressés par une procréation médicalement assistée

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Pour une lecture plus aisée du texte, les désignations de personnes ont parfois été laissées au masculin mais concernent aussi bien les dames que les messieurs.

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Cher couple 4

Le déroulement naturel d’une grossesse 6

Les examens préliminaires 8

Le prétraitement hormonal et la stimulation ovarienne 10

La ponction des follicules 13

Le recueil du sperme 15

La phase en laboratoire ( FIV/ ICSI, TESE ) 16

Le transfert d’embryons 20

Le déroulement d’un cycle de FIV 22

Les complications et les évolutions non prévisibles 25

Le coût d’un traitement 30

Les résultats et les taux de grossesses 31

L’assurance qualité 32

Petit glossaire des principales notions 33

Notre site 35

Sommaire

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Cher couple

La fécondation in vitro ( FIV ) est une méthode de traitement qui existe depuis 1978. A cette époque, la première grossesse par fécondation d’un ovocyte humain à l’extérieur du corps avait été obtenue en Angleterre. Louise Brown, le premier « bébé-éprouvette », était née. Depuis, cette méthode de traitement s’est largement répandue et des centaines de milliers d’enfants ont vu le jour de cette manière dans le monde entier. En Suisse, la fécon-dation in vitro est proposée par une vingtaine de cliniques, y compris au Lindenhofspital de Berne depuis 1997. Notre équipe se compose actuelle-ment d’une femme médecin et de quatre médecins, d’une psychologue et de trois spécialistes des travaux de laboratoire. Ensemble, nous prenons en charge environ 600 cycles de traitement par an.

Dans cette brochure, nous aimerions vous expliquer comment se passe une fécondation in vitro et vous en présenter les différentes étapes en détail. En plus de nombreuses informations générales, certains aspects sont plus spécifiques à notre clinique privée et peuvent être différents des procédu-res utilisées dans d’autres établissements. Nous vous prions de prendre votre temps, de bien étudier la documentation et de ne pas hésiter à contac-ter votre médecin ou quelqu’un de l’équipe de FIV du Lindenhofspital si vous avez des questions. Nous sommes convaincus qu’une bonne compré-hension des différentes étapes du traitement vous évitera bien des craintes inutiles. Si, en définitive, vous décidez de ne pas opter pour une FIV, vous aurez pu prendre votre décision en toute connaissance de cause.

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La fécondation in vitro proposée au Lindenhofspital peut aussi associer des médecins exerçant en cabinet. Si vous le souhaitez, votre gynéco-logue peut effectuer des examens préliminaires, certaines parties de la stimulation hormonale ainsi que la prise en charge après traitement à son cabinet où les locaux vous sont plus familiers. La patiente ne devra rester au Lindenhofspital que pour un séjour ambulatoire indispensable d’une journée.

Après ces informations et ces réflexions d’ordre général, il est important de préciser que cette brochure n’est qu’un complément à l’entretien approfondi et individuel que nous aurons avec vous et ne le remplace en aucune ma-nière. De plus le fait de ne pas pouvoir avoir d’enfants touche de nombreux autres aspects de la vie d’un couple et peut-être faudra-t-il penser à un accompagnement psychologique. Pendant la lecture de cette brochure, notez les idées, les suggestions et les questions qui vous viennent à l’esprit car pour nous il est aussi très important d’en discuter avec vous.

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Le déroulement naturel d’une grossesse( voir figure 1, p. 7 )

Figure 1 : Début d’une grossesse naturelle ( voir texte correspondant p.6 )

Avant d’aborder les différentes étapes d’une FIV, il est utile de connaître le déroulement naturel d’une grossesse.

Avec le premier saignement, les règles marquent le début d’un nouveau cycle en évacuant la muqueuse utérine du cycle précédent. Une glande du cerveau, l’hypophyse, ne tarde pas à stimuler la croissance d’un follicule dans les ovaires en sécrétant l’hormone folliculo-stimulante ( FSH ). Le folli-cule contient de l’eau et un enchevêtrement lâche de cellules de la granu-losa dans lequel est niché l’ovocyte. Les cellules de la granulosa libèrent une hormone dans le sang, l’estradiol ( E2 ), qui a deux fonctions : provo-quer une nouvelle prolifération de la muqueuse de l’utérus et communiquer à l’hypophyse, via la circulation sanguine, l’état d’avancement de la matu-ration de l’ovocyte. Une fois cette maturation achevée, l’hypophyse sécrète une autre hormone importante, la LH ( hormone lutéinisante ) qui déclenche la phase finale de la maturation, puis l’ovulation en l’espace de 36 – 45 heu-res. L’ovocyte est alors capturé par le pavillon de la trompe, migre jusqu’à son extrémité et rencontre au moment propice les spermatozoïdes, qui sont remontés par le vagin et l’utérus. C’est alors que se produit l’insémination et la fécondation de l’ovocyte qui commence à se diviser et se transforme en embryon. En l’espace d’une semaine environ, ce dernier est transpor-té de la trompe vers l’utérus où la nidation commence dans la muqueuse. C’est le début de la grossesse intra-utérine. Après l’ovulation, à l’endroit où l’ovocyte s’est développé dans l’ovaire, se forme le corps jaune qui sécrète

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à son tour une hormone, la progestérone, laquelle a un rôle décisif de sou-tien de la croissance dans cette phase précoce de la grossesse.

Il faut donc que de nombreux facteurs agissent en harmonie pour qu’une grossesse se déclenche. On peut aussi dire à l’inverse qu’il y a de nom-breux endroits dans l’organisme où un fonctionnement anormal peut empê-cher la formation ou la nidation de l’embryon. Cela peut provenir d’une sé-crétion hormonale insuffisante par l’hypophyse, d’une réponse trop faible des ovaires, de l’obturation des trompes, d’une mauvaise qualité du sper-me ou d’une inadaptation de la muqueuse utérine, pour ne citer que quel-ques causes possibles de l’impossibilité d’avoir des enfants. C’est pour-quoi il n’est pas étonnant que le taux naturel de réussite d’une grossesse soit seulement de 20 à 25 % par cycle !

Si toutes les tentatives de favoriser la fertilité n’ont pas conduit à une gros-sesse, il reste la possibilité d’une fécondation in vitro avec l’observation au microscope de l’ovocyte mature, des spermatozoïdes et de leur dévelop-pement en laboratoire. Cela permet de mieux comprendre les problèmes d’infertilité et d’essayer d’y remédier. Cette méthode a un aspect diagnos-tique mais présente aussi un grand intérêt thérapeutique car les embryons obtenus sont directement réimplantés dans l’utérus. Passons maintenant aux différents examens préliminaires et aux étapes du traitement par cette méthode.

hypophyse

fécondation

follicule

ovaire

corps jaunetrompe

embryon

muqueuse utérine

utérus

vagin

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Les examens préliminaires

Comme la fécondation in vitro n’est pas un traitement initial par plusieurs aspects, des examens complémentaires s’imposent aussi bien chez la femme que chez l’homme. Le principe est de vous assurer un maximum de sécurité pendant la phase de traitement, tout en prenant à temps les mesures préventives pour le bon déroulement de la grossesse et pour le bien de l’enfant.

Chez l’hommeIl faut disposer d’un spermiogramme ne datant pas de plus de 6 mois. Au cas où la qualité du sperme serait très mauvaise, nous recommandons un examen complémentaire des chromosomes ( y compris chez la femme ) car certaines altérations du patrimoine génétique peuvent également se refléter dans la qualité du sperme. Si le nombre des spermatozoïdes est très réduit, il faut également déterminer s’il existe un terrain favorable à la transmission d’une mucoviscidose. La mucoviscidose est une maladie héréditaire rela-tivement fréquente dans notre pays. Elle provoque un épaississement des sécrétions des muqueuses qui perturbe gravement le fonctionnement des poumons et du pancréas en particulier.

Les ovocytes et les spermatozoïdes sont réunis et fusionnent en laboratoi-re. Il faut aussi s’assurer de ne pas transmettre des maladies infectieuses, c’est pourquoi nous effectuerons préalablement un dépistage sanguin de l’hépatite B et C ( infections virales du foie ) et du virus du sida ( VIH ).

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Nous avons fixé la limite d’âge pour les hommes à 55 ans, conformément aux exigences de la loi suisse qui stipule qu’un enfant doit pouvoir être ac-compagné par ses parents jusqu’à sa majorité.

Chez la femmeLes tests sanguins de dépistage de certaines maladies infectieuses seront évidemment effectués au même titre que chez l’homme. Les dosages hor-monaux dans le sang sont également déterminés car ils fournissent de pré-cieuses indications sur la manière de doser le traitement de stimulation.

On détermine la position de l’utérus et des ovaires avec un examen par ultrasons à travers le vagin ( échographie transvaginale ).

Il est évident que tous les résultats d’examens précédents seront pris en compte dans la mesure du possible et que nous ne ferons que les tests complémentaires nécessaires.

La limite d’âge pour le début du traitement chez la femme a été fixée à 43 ans. Au-delà, la probabilité statistique de mener à bien une grossesse tombe à moins de 1 %, avec un risque nettement accru lié au traitement.

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Le prétraitement hormonal et la stimulation ovarienne

Comme nous l’avons décrit dans le chapitre précédent, le cycle naturel de la femme est piloté par l’intermédiaire de l’hypophyse qui stimule les ovaires et provoque l’ovulation par un pic de sécrétion hormonale. Dans la phase de stimulation de la FIV ( voir ci-dessous ), il faut cependant mettre l’hypo-physe provisoirement hors circuit ( suppression ) afin qu’elle ne déclenche pas une ovulation au mauvais moment ( quand les ovocytes ne sont pas encore matures, par exemple ). A cet effet, on fait une injection unique d’une hormone ( GnRH ) en sous-cutané avec une seringue préremplie. En géné-ral, on commence ce traitement préliminaire environ une semaine avant la date prévue des règles après lesquelles doit immédiatement avoir lieu le traitement de stimulation. Les saignements apparaîtront donc en l’espace d’une semaine, parfois un peu plus.

Vous devrez prévenir votre médecin traitant de l’arrivée des règles dans les jours qui suivent. Il /elle vous demandera alors de passer à son cabinet pour une échographie vaginale et éventuellement pour une prise de sang. Le but de ces examens est de déterminer si les ovaires ne sont plus stimulés et de vérifier qu’ils ne présentent pas de kystes. Si tout est en ordre de ce point de vue, on peut contacter le laboratoire pour optimiser l’organisation et débuter la stimulation proprement dite, habituellement dans l’espace de 1 à 3 semaines.

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Le prétraitement hormonal décrit ci-dessus est la méthode la plus fréquen-te mais il en existe d’autres et c’est votre médecin qui décidera laquelle choisir en fonction de votre situation.

Dans la phase qui suit, il s’agit de stimuler les ovaires par voie hormonale pour provoquer la maturation de plusieurs ovocytes en même temps ( idéa-lement 5 à 12 ). C’est ce que nous appelons une hyperstimulation contrôlée qui accroît les chances d’obtenir par la suite des ovocytes fécondés et des embryons.

Si on se contentait d’un seul ovocyte comme le fait la nature tous les mois, il y aurait un grand risque de devoir interrompre prématurément le cycle de traitement ( parce que l’ovocyte n’a pas été fécondé ou qu’aucun embryon ne s’est développé après la fécondation, par exemple ). Avec l’hyperstimu-lation contrôlée, nous constituons une sorte de réserve.

La stimulation s’opère avec des hormones ( HMG, uFSH, rFSH ). Elles doivent être injectées quotidiennement sous la peau ( en sous-cutané au niveau du ventre ou de la cuisse, par exemple ). Le dosage sera déterminé individuellement par votre médecin traitant et devra être respecté scrupu-leusement. La réaction des ovaires sera observée par échographie vaginale et consignée par écrit. La stimulation dure généralement 12 à 14 jours et prend fin lorsque les plus grands follicules ont atteint un diamètre moyen de 18 mm.

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Au soir de la dernière stimulation ( le moment exact doit être déterminé de façon individuelle ), la maturation des ovocytes est menée à terme avec une autre hormone ( HCG ). Environ 36 heures plus tard ( le surlendemain matin ), il est possible de ponctionner les ovaires et de recueillir les ovocytes par aspiration.

Comme vous venez de le voir, la stimulation ovarienne suppose des injec-tions quotidiennes pendant environ 2 semaines. Cela paraît impressionnant de prime abord mais nous savons d’expérience qu’elles sont généralement très bien tolérées.

Les médicaments et le matériel pour les injections ( seringues, aiguilles ) vous seront fournis au cabinet médical. Il est facile d’apprendre à préparer la seringue et à effectuer l’injection et vous pourrez le faire vous-même ou confier cette tâche à votre conjoint, une fois la technique acquise. Si cela ne vous convenait pas, un autre moyen pourrait toujours être trouvé ( médecin de famille, infirmière habitant dans les environs, sage-femme, salle d’accouchement du Lindenhofspital, etc. ).

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La ponction des follicules

Nous en sommes au surlendemain de la fin de la stimulation hormonale et le moment est venu de ponctionner les ovaires pour prélever les ovocytes. Votre médecin traitant devra avoir annoncé votre venue au Lindenhofspital pour cette intervention.

A l’heure convenue ( entre 7 h 00 et 7 h 30 ), vous vous présenterez au labo-ratoire de FIV ( au 8 ème étage de la tour sur le site du Lindenhofspital ) et on vous indiquera quelles sont les prochaines étapes. Une fois les procédures administratives achevées dans le bâtiment principal de l’hôpital, on vous attribuera une chambre où vous attendrez l’heure de l’intervention (géné-ralement vers 9 à 10 h). Après avoir été aux toilettes ( il vaut mieux que la vessie soit vide ) et avoir reçu un calmant, vous serez véhiculée au bloc opé-ratoire par l’infirmière responsable. Vous y serez accueillie par les anesthé-sistes qui vous poseront une perfusion. Votre conjoint pourra bien évidem-ment vous accompagner au bloc opératoire. Le médecin responsable de la FIV et un membre de l’équipe du laboratoire seront également présents et s’occuperont des préparatifs. On commencera par un lavage vaginal à l’eau tiède stérile puis on introduira une sonde à ultrasons dans le vagin pour visualiser les ovaires par échographie. Les anesthésistes sont informés en continu du déroulement de l’intervention et ajouteront un antidouleur dans la perfusion afin que vous supportiez bien la piqûre de l’aiguille servant à la ponction des ovaires à travers la paroi vaginale. L’aspiration des ovocytes dans les deux ovaires est en principe indolore. Si cette procédure devait

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s’avérer douloureuse, il faudrait immédiatement le signaler afin que nous puissions interrompre la ponction le temps que les antidouleurs fassent complètement leur effet.

L’intervention dure habituellement 10 à 15 minutes et est bien supportée par la plupart des patientes. Après la ponction, vous serez ramenée dans votre chambre où vous devrez vous reposer pendant 2 à 3 heures. Vous devrez impérativement vous faire raccompagner à la maison et il vous sera strictement interdit de conduire. Le soir même de la ponction, vous com-mencerez les applications vaginales quotidiennes de progestérone ( capsu-les ou gel ). Cette hormone est indispensable pour préparer la muqueuse utérine à la nidation des embryons.

Encore une fois, n’hésitez pas à nous signaler des troubles ou des problè-mes éventuels. Toutes vos questions sont les bienvenues.

Le liquide aspiré pendant le recueil des follicules est récupéré dans des petits tubes en plastique préchauffés. Une fois que tous les follicules sont extraits, ce liquide va au laboratoire de FIV où l’on recherche la présence d’ovocytes au microscope. Les ovocytes identifiés sont placés dans un milieu spécial préchauffé, et maintenus pendant quelques heures dans un incubateur.

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Le jour de la ponction des follicules, Monsieur devra se présenter, idéa-lement avec Madame, entre 7 h 00 et 7 h 30 au laboratoire de FIV du Lindenhofspital.

Un membre de l’équipe du laboratoire vous donnera le récipient destiné à recueillir l’éjaculat ( liquide séminal ) et vous conduira dans la pièce spécia-lement réservée à cet effet. Dans la mesure du possible, aucune éjaculation ne devra avoir eu lieu les 2 jours précédents.

Si vous pensez que le recueil de sperme à date fixe peut poser problème, faites-le nous savoir suffisamment à l’avance. Vous pouvez, soit recueillir l’éjaculat à la maison, soit avancer le recueil du sperme et les cellules seront congelées jusqu’au jour de la ponction des ovocytes.

Le recueil du sperme

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La phase en laboratoire ( FIV/ ICSI, TESE )

Pendant les 2 jours suivants, les ovocytes et le sperme resteront dans le laboratoire de FIV spécialement équipé à cet effet. Par principe et pour diverses raisons, il ne vous sera pas possible d’assister directement au déroulement des opérations. D’une part, il faut maintenir une stérilité rigoureuse dans le laboratoire, à l’abri de germes pathogènes comme des bactéries ou des virus. D’autre part, les ovocytes et le sperme sont très sensibles aux variations de température, c’est pourquoi les périodes d’ob-servation au microscope sont aussi réduites que possible.

Une fois que les ovocytes ont été identifiés et placés dans l’incubateur, les spermatozoïdes présents dans le liquide séminal de l’homme font l’objet d’un traitement spécial : on sépare ceux qui sont mobiles de ceux qui ne le sont pas et l’on remplace le liquide séminal par un milieu cellulaire. Cela permet aux spermatozoïdes de survivre plus longtemps et d’éliminer cer-tains facteurs perturbateurs éventuels. Quelques heures après le recueil des follicules, les ovocytes et les spermatozoïdes du conjoint sont mis en contact.

Deux procédures sont alors possibles : la FIV ou l’ICSI.

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La FIVDans la FIV, on ajoute environ 100 000 spermatozoïdes par ovocyte dans un petit récipient en plastique que l’on met dans un incubateur pendant 18 à 20 h à 37 o C.

Dans ce laps de temps, il faudrait qu’un seul spermatozoïde pénètre dans chaque ovocyte et le féconde. Au bout de 18 à 20 h, les ovocytes sont examinés au microscope pour vérifier s’ils sont fécondés. Les ovocytes fécondés présentent alors deux noyaux séparés ( pronuclei ). La moyenne est d’environ 60 % d’ovocytes fécondés.

L’ICSIL’injection intracytoplasmique de sperme ( ICSI ) s’utilise quand le sperme est de très mauvaise qualité ou que l’on peut s’attendre à un faible taux de fécondation avec la FIV. S’ils sont peu mobiles ou mal formés, les sperma-tozoïdes ont peu de chances de pénétrer dans l’ovocyte et une fécondation naturelle est pratiquement exclue. On peut alors avoir recours à une métho-de permettant d’injecter directement un seul spermatozoïde dans l’ovocyte à l’aide d’une pipette en verre ultrafine.

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Il est possible ainsi d’obtenir une grossesse même lorsque la qualité du sperme est très mauvaise. En l’absence de spermatozoïdes dans le liquide séminal, on essaie de les recueillir directement dans l’épididyme ou le testicule.

La procédure de recueil de sperme dans le testicule ( TESE / extraction tes-ticulaire de sperme ) nécessite une intervention chirurgicale ( ponction du testicule, biopsie = prélèvement de tissu testiculaire ). La méthode ICSI peut s’utiliser à condition que l’on trouve des spermatozoïdes.

Il faut préciser que des résultats de diverses études publiés ces dernières années, font état d’un léger accroissement du taux de malformations chez les enfants lorsque l’on a eu recours à une procréation par ICSI. On n’en connaît pas encore la cause exacte. C’est pourquoi il est recommandé de bien surveiller l’embryon et le fœtus pendant la grossesse et d’envisager un diagnostic prénatal plus approfondi ( y compris un examen des chromoso-mes ).

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Si plus de deux ovocytes ont été fécondés, avec l’une ou l’autre méthode, on congèle les ovocytes fécondés en surnombre dans de l’azote liquide à - 196 o C avant qu’ils n’atteignent le stade de l’embryon. Pour votre sécurité, un contrat réglementera avec précision la congélation et la conservation des ovocytes congelés au stade des pronuclei. Votre médecin traitant vous fournira les informations concernant ce contrat.

La congélation et la décongélation représentent un certain stress pour les ovocytes fécondés et il arrive que certains ne puissent plus continuer à se développer. Par contre, ils ne subissent aucun dommage pendant la période de stockage, quelle que soit sa durée.

Deux cellules au stade des pronuclei sont mises en incubation pendant 24 heures supplémentaires afin qu’elles se transforment en embryons. Peu avant leur transfert, on examine l’aspect des embryons et on les photogra-phie.

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Le transfert d’embryons

Le transfert d’embryons a lieu 2 à 3 jours après la ponction folliculaire et votre conjoint sera évidemment le bienvenu cette fois encore. A l’heure convenue, vous devrez vous présenter au laboratoire de FIV du Linden-hofspital. Si cela est possible, on vous montrera et on vous donnera les photos de vos embryons. Chez nous, au Lindenhofspital, nous transférons 2 embryons au maximum.

Tout se passe d’abord comme pour un examen gynécologique normal. Vous vous installez sur la table d’examen. On introduit un spéculum dans le vagin pour dégager le col et on enlève la glaire avec un peu d’eau stérilisée. Les embryons sont aspirés à la pointe d’un cathéter très souple. Ce ca-théter sera ensuite introduit, via le col, dans l’utérus où ils seront déposés. Dans la plupart des cas, le retour des embryons dans l’utérus peut se faire sans douleur. Vous resterez couchée environ un quart d’heure et pourrez ensuite quitter l’hôpital par vos propres moyens ( et vous aurez le droit de conduire ).

Les embryons sont maintenant dans l’utérus et doivent entrer en contact avec la muqueuse. Selon les besoins, on conviendra d’autres consultations dans les jours qui suivent. Si vous ressentez des manifestations anormales, vous pouvez consulter à tout moment votre médecin ou un membre de l’équipe de FIV par l’intermédiaire du standard du Lindenhofspital.

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Une prise de sang sera effectuée environ 14 jours après le transfert des em-bryons pour un test de grossesse. Le résultat est disponible environ deux heures après la réception de l’échantillon sanguin par le laboratoire et vous en serez informés immédiatement.

Cette dernière heure d’attente du résultat, de même que les deux semai-nes écoulées depuis le transfert des embryons, seront certainement la période du cycle de traitement la plus difficile à supporter pour vous et votre conjoint. La nidation des embryons fonctionne selon le principe du tout ou rien : elle réussit ou elle échoue et il n’y a pratiquement pas de moyen d’influencer sur ce processus de l’extérieur. Cela veut dire que vous n’avez guère de possibilités d’agir, ni en bien, ni en mal. Ce sera sans doute difficile, mais évitez de vous torturer l’esprit avec des questions sur vo-tre comportement et votre responsabilité. Après le transfert des embryons vous pouvez vivre normalement « comme à la maison ». Nous vous recom-mandons simplement d’éviter les efforts physiques importants ( sport de compétition, voyages fatigants, randonnées en montagne, etc. ). L’alcool, la nicotine et les médicaments devront déjà avoir été réduits au maximum, si possible des mois avant la FIV.

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Le déroulement d’un cycle de FIV( voir fig. 2, p. 24 )

Dans les chapitres précédents, nous avons essayé de vous expliquer pour-quoi et comment on effectue un traitement de type FIV ou ICSI. Nous allons maintenant passer au déroulement proprement dit afin que vous puissiez vous rendre compte du temps nécessaire pour un tel traitement et l’intégrer dans votre planning. Il s’agit bien sûr ici d’une durée moyenne; des variations in-dividuelles sont toujours possibles. Selon la situation, d’autres méthodes se-ront indiquées et applicables.

a ) Prétraitement hormonal, suppression : environ une semaine avant la date prévue pour les règles, on inhibe le cycle naturel par une injection sous-cutanée unique de Décapeptyl à l’aide d’une seringue préremplie. C’est une mesure indispensable pour avoir un contrôle total sur les ovaires pen-dant la maturation des follicules.

b ) Dès que les ovaires sont prêts ( contrôle par échographie ), la stimulation hormonale peut commencer. Durée : 12 à 14 jours. En règle générale, vous pourrez vous administrer ces piqûres quotidiennes vous-même.

c ) La surveillance de la stimulation se fait par des échographies régulières et éventuellement par des analyses de sang.

d ) Une fois que les follicules ont la taille voulue, on termine la maturation de l’ovocyte exactement le moment venu avec une piqûre de HCG, l’hor-mone de la grossesse.

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e) Ponction des follicules pour recueillir les ovocytes ( OPU ). Le recueil des follicules par ponction ovarienne a lieu au bloc opératoire environ 36 heures après l’injection de HCG. Intervention pratiquée en ambula-toire avec administration d’antidouleurs (conduite automobile impossible ce jour-là).

f ) Dans la phase de laboratoire, c’est-à-dire dans les deux jours qui sui-vent, les ovocytes obtenus sont mis en contact avec les spermatozoïdes et le lendemain on contrôle la fécondation. S’il y a plus de deux ovocy-tes fécondés, les ovocytes en surnombre seront congelés ( cryoconser-vation ). Encore un jour plus tard, on peut vérifier si les ovocytes fécon-dés se sont transformés en embryons.

g) Transfert des embryons ( TE ) : on introduit les embryons dans l’utérus à l’aide d’un fin cathéter. Après cette intervention généralement sans dou-leur, nous recommandons à la patiente de rester couchée pendant un quart d’heure.

h ) Traitement hormonal consécutif pour favoriser la nidation des embryons dans la muqueuse utérine : application quotidienne de progestérone dans le vagin ( capsules ou gel ).

i ) Test sanguin de grossesse ( TG ). S’il est positif, la grossesse peut aussi être constatée par échographie deux semaines plus tard.

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a suppression

b stimulation

d HCG

h progestérone

règles

cont

rôle

s et

inte

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tions

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ent

méd

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c échographies

e OPU

f phase de laboratoire

g TE

i TG

Figure 2 : Déroulement d’un cycle de FIV ( sous réserve de variations individuelles ! )

Prise en charge psychologiqueDans chacune des phases du traitement de l’infertilité, il est possible de faire appel à la psychologue de l’équipe de FIV ( spécialisée en psycho-thérapie ), à l’initiative du couple, de l’un des conjoints ou de votre gy-nécologue. L’accompagnement psychologique est toujours personnel, qu’il s’agisse de thérapie individuelle ou de couple.

La facturation s’effectue séparément selon le temps et les moyens in-vestis. Vérifiez impérativement à l’avance les possibilités de rembour-sement par l’assurance-maladie.

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Phase d’examens préliminairesIl faut garder à l’esprit que, selon les résultats des tests préliminaires, d’autres examens peuvent encore être nécessaires, si une infection du foie dont on ignorait l’existence est dépistée ou si les chromosomes de l’un des conjoints présentent des caractères particuliers nécessitant un conseil génétique.

Prétraitement hormonal, stimulation hormonaleLe prétraitement hormonal ( GnRH ) n’a guère d’effets secondaires et il est rare que le médicament provoque une réaction allergique. Au besoin, il fau-dra utiliser un autre produit.

Le traitement de stimulation vous oblige à faire de nombreuses piqûres qui peuvent provoquer de légères douleurs au point d’injection. Des troubles plus sérieux peuvent survenir dans la région abdominale à cause d’un net gonflement des ovaires qui exercent parfois une pression sur les organes voisins ( intestin, vessie ). A part des douleurs dans le bas-ventre, les fem-mes concernées se plaignent souvent de ballonnements. Si vous ressentez de telles manifestations, prévenez tout de suite votre médecin traitant car il faudra peut-être modifier le traitement. Des problèmes plus graves peuvent presque toujours être évités si l’on réagit à temps à une trop forte stimu-lation des ovaires. Il arrive parfois que l’on doive interrompre le traitement malgré tout, mais ces cas sont rares.

Les complications et les évolutions non prévisibles

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Il peut y avoir une stimulation excessive mais à l’inverse il arrive également que les ovaires ne réagissent pas suffisamment à la stimulation hormonale. Dans ces circonstances aussi, il faudra peut-être arrêter le traitement.

Ponction des folliculesLa ponction folliculaire s’effectue sous contrôle échographique. Il n’est pas exclu cependant qu’il y ait des saignements parce que des vaisseaux ont été touchés, surtout dans la région du vagin. Quelques points de suture y remédient aisément. Dans de très rares cas, ce sont de plus gros vaisseaux abdominaux qui sont lésés et il faut alors ouvrir la cavité abdominale pour intervenir. Très rares sont aussi les infections par des germes importés dans la cavité abdominale avec l’aiguille servant à la ponction.

Phase de laboratoirePendant ces deux jours, des difficultés techniques peuvent être à l’origine de complications dans le déroulement du traitement, par exemple :

•appareilsdéfectueux• contaminationdesmilieuxdecultureutiliséspardesbactériesoudes

champignons•altérationdesovocytesoudesspermatozoïdes•chute,parmégarde,derécipientscontenantlescultures•confusions• influencesextérieures(incendie,dégâtsdeseaux).

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Nous sommes conscients de ces dangers et faisons tout notre possible pour limiter au maximum les risques en utilisant du matériel de qualité et bien entretenu. Nous veillons surtout à prévenir le risque qui suscite les pires craintes, à savoir la confusion des prélèvements contenant le patrimoine génétique, en étiquetant plusieurs fois les récipients, en prévoyant une séparation stricte dans les incubateurs et en permet-tant exclusivement à des personnes expérimentées d’y accéder avec la plus grande précaution.

Dans la phase de laboratoire, il est possible aussi que des problèmes biolo-giques imprévisibles surviennent. Il arrive que l’homme n’arrive pas à don-ner son sperme au moment voulu et qu’il faille faire une biopsie de testicule. Sans que l’on puisse le prévoir, il se peut aussi que les ovocytes et /ou les spermatozoïdes soient de très mauvaise qualité, qu’ils soient présents en quantité insuffisante ou qu’ils ne soient pas assez matures. On ne sait pas non plus à l’avance comment les ovocytes vont se développer après la fécondation, si des embryons vont se former et quelle en sera la qualité. Si des ovocytes fécondés en surnombre sont congelés, il n’est pas exclu que le stress subi lors de la congélation et d’une décongélation ultérieure, ait entraîné la mort des cellules.

Transfert d’embryonsLe retour des embryons dans l’utérus peut se faire sans douleur dans la plupart des cas. Il est parfois nécessaire cependant de saisir le col avec

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une pince et de l’étirer afin de faciliter la pénétration du cathéter, ce qui provoque souvent de brèves douleurs dans le bas-ventre.

Traitement hormonal après le transfert des embryonsUne fois les embryons transférés, une stimulation excessive des ovaires peut à nouveau se produire, avec les désagréments décrits précédemment. Il est important, dans cette phase comme dans les autres, de signaler tous les troubles le plus rapidement possible afin que le traitement puisse être modifié au besoin. Dans cette période de traitement hormonal après trans-fert, il est très fréquent que les ovaires présentent des kystes qui sont sans danger mais peuvent paraître suspects à un médecin ne connaissant pas bien la situation, avec le risque qu’il / elle recommande une intervention chirurgicale. C’est pourquoi, avant tout traitement conduit en dehors de notre hôpital, vous devrez exiger que l’on prenne contact avec un membre de notre équipe de FIV.

Absence de grossesseSouvenez-vous que le taux de réussite du traitement est en moyenne de 30 % environ. En d’autres termes, la probabilité d’un échec est à peu près de 70 % et ce sont donc les échecs qui sont les plus fréquents. Le choc psychologique peut être profond, c’est pourquoi une psychothérapeute di-plômée se tient à votre disposition dans l’équipe de FIV pour vous aider si vous le désirez.

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Complications de la grossesseLes risques d’avortement et de troubles typiques de la femme enceinte sont les mêmes que lors d’une grossesse naturelle. Comme il a été dit plus haut, des malformations légèrement plus fréquentes ont été signalées chez des enfants suite à une procréation par ICSI.

La naissance de jumeaux est plus fréquente ( de 15 à 20 % environ ) car on transfère généralement deux embryons.

Dans l’état actuel des connaissances, rien ne distingue le développement physique et mental des enfants nés par procréation assistée, suite à une FIV ou une ICSI, de celui des enfants venus au monde par la seule interven-tion de la nature.

Cela peut paraître paradoxal mais une grossesse extra-utérine peut aussi se produire dans des cas rares après une FIV, sans que l’on sache exacte-ment pourquoi. L’explication la plus vraisemblable serait qu’en des circons-tances particulières les embryons soient propulsés trop profondément dans la cavité utérine et atteignent l’une des trompes, ou qu’ils soient entraînés dans cette direction par des contractions utérines.

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Pour le moment, les frais de traitement par FIV ou ICSI ne sont pas pris en charge par les assurances-maladie en Suisse.

Nous ne pouvons vous donner les prix ci-dessous qu’à titre indicatif car le coût dépend fortement de la durée du traitement et de la stimulation hor-monale nécessaire.

FIV : entre CHF 7000.– et 9000.–.

ICSI : CHF 600.– de plus ( frais de laboratoire supplémentaires )

Demandez un devis détaillé des coûts lors de l’entretien préliminaire d’in-formation. Il sera plus facile d’apprécier votre situation personnelle à ce moment-là.

Les coûts d’un cycle avec des ovocytes fécondés congelés sont nettement plus faibles et sont de l’ordre de CHF 1800.– à 2000.–.

Dispositions contractuellesLe traitement par FIV est réglementé par un contrat conclu dans le ca-dre d’une information précédant l’instauration du traitement. Chacun des points du contrat fait l’objet d’une discussion avec le médecin traitant.

Le coût d’un traitement

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Les résultats obtenus avec la FIV ou l’ICSI sont exprimés en pourcentage de grossesse par transfert d’embryon.

Ces pourcentages se rapportent toujours à l’ensemble des patientes sur une année, ce qui limite les possibilités de faire un pronostic sur les chan-ces du couple d’arriver à une grossesse.

Le taux de grossesses par transfert d’embryon est d’environ 30 % dans notre centre.

Le principal facteur de réussite du traitement est l’âge de la femme et plus précisément l’âge de ses ovaires dont la capacité de réaction à une stimu-lation hormonale dépend d’une sorte d’horloge interne. Plus la femme est jeune au moment du traitement, plus la probabilité d’une issue heureuse est grande.

Vers l’âge de 38 ans, la courbe des résultats s’infléchit brutalement et au-delà de 40 ans, le taux d’obtention d’une grossesse tombe à moins de 5 %. La ménopause, qui intervient en moyenne à 50 ans, signifie que la fonction ovarienne a complètement cessé.

Par contre, l’âge de l’homme n’a qu’un rôle secondaire pour le taux d’ob-tention d’une grossesse.

Les résultats et les taux de grossesses

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Le laboratoire de FIV du Lindenhofspital applique strictement les directives légales ( Loi fédérale sur la procréation médicalement assistée, LPMA, voir sous www.admin.ch /ch / f/ rs /c 810_11.html ).

Nous sommes également membre de l’instance nationale de surveillance et de contrôle ( FIVNAT- CH ) dont le rôle est de standardiser et de contrôler les méthodes de travail et les statistiques des différents centres de FIV en Suisse. Des contrôles supplémentaires sont effectués par l’Office du mé-decin cantonal.

L’assurance qualité

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Petit glossaire des principales notions

Insémination Introduction, après préparation, de spermato- zoïdes dans l’utérus. La fécondation a lieu à l’intérieur du corps.

Ponction folliculaire Prélèvement dans les ovaires d’ovocytes matures après stimulation hormonale

Fécondation in vitro Fécondation d’un ou de plusieurs ovocytes ( FIV ) en dehors du corps

Injection Introduction d’un seul spermatozoïde dansintracytoplasmique l’ovocyte à l’aide d’une pipette en verrede sperme ( ICSI ) ultrafine

Stade des pronuclei Ovocyte fécondé avant la fusion des noyaux contenant respectivement le patrimoine géné-tique maternel et paternel et avant la division cellulaire. Ces ovocytes peuvent être congelés.

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Embryon Après la fusion du patrimoine génétique de la femme et de l’homme et le début de la division cellulaire. Il est interdit de congeler les embryons.

Transfert d’embryons Introduction de 2 embryons au maximum dans ( TE ) l’utérus au moyen d’un fin cathéter.

Procréation assistée Méthodes comme la FIV ou l’ICSI permettant d’aider un couple à réaliser son désir d’enfant.

TESE Extraction chirurgicale de spermatozoïdes à partir de tissu testiculaire.

Génie génétique, Sans aucun rapport avec les méthodes clonage décrites ci-dessus ( FIV, ICSI )

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Le Lindenhofspital se situe à la limite nord-ouest de la ville de Berne, près de la sortie d’autoroute Neufeld. Depuis la gare, il est desservi par deux li-gnes de bus dont les arrêts sont à quelques centaines de mètres du bâti-ment principal :

Bus n° 12 ( terminus Länggasse )Bus n° 11 ( terminus Park + Ride Neufeld )

Le laboratoire de FIV se trouve au 8 ème étage de la tour.

Notre site

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