La durée d’hospitalisation en Pneumonia LOS cas de …Treatment and outcomes of...

Can Respir J Vol 12 No 7 October 2005 357

Dans le présent numéro du Canadian Respiratory

Journal, McGregor et coll. (pages 365-370)examinent la durée d’hospitalisation (DH) despatients en cas de pneumonie au Vancouver General

Hospital (VGH) en une décennie (1991-2001) etobtient des résultats intéressants qui, je présume,sont classiques. Une condition qui rend cette étudelongitudinale intéressante est la diminution des litsd’hôpital qui s’est produite pendant la période del’étude. À Vancouver, les jours-lit de soins aigus parpersonne ont diminué d’environ 20 % et, selonmoi, Vancouver ne fait pas exception au Canada àcet égard.

Au cours de la décennie à l’étude, le nombre de patientsatteints de pneumonie hospitalisés au VGH a augmenté de plusde 50 % en raison de la fermeture d’autres hôpitaux. L’âgemoyen des patients hospitalisés a augmenté, et la fraction depatients admis en provenance d’établissements de soins delongue durée aussi. La DH a chuté de 2 % par année sur dix ans,ou de 20 % pendant la période de l’étude. Malgré ces facteurs,on n’a constaté aucune augmentation des issues négatives pourautant que les auteurs ont pu le mesurer, c’est-à-dire que le tauxde décès hospitaliers, d’insuffisances respiratoires et de réhospi-talisations (au même hôpital) sont demeurés stables.

Ces résultats peuvent être interprétés de diverses manières.La première et la plus simple consiste à conclure qu’il y avaittrop de lits de soins aigus avant les compressions et que le faitd’enlever des lits a simplement forcé les médecins traitants àaméliorer leur comportement en accélérant la planification descongés. Une deuxième explication consiste à déclarer que,grâce aux lignes directrices, aux plans de soins cliniques stan-dard et aux nouveaux antibiotiques, le traitement de la pneu-monie s’est amélioré pendant ces dix années, de manière queles patients pouvaient obtenir leur congé plus rapidement. Il estfascinant de se demander si ces améliorations auraient suscitéune diminution de la DH en l’absence de « pénurie de lits ».Une troisième explication serait qu’il y a quelque chose dontnous ne tenons pas compte, que nous ne mesurons pas les issuesconvenablement ou que nous ne rajustons pas les variables cor-rectement pour tenir compte de covariables importantes, tellesque la gravité. Par intuition, il semble évident qu’il est impossiblede réduire la DH des patients atteints de pneumonie au-delàd’une certaine limite sans risquer des issues négatives tellesqu’une réhospitalisation précoce. McGregor et coll. convien-nent qu’ils ont été incapables d’évaluer certaines issues conve-nablement. Ils ne pouvaient pas examiner les réhospitalisationsdans d’autres hôpitaux ou l’augmentation de la charge de tra-vail des familles ou des ressources communautaires associée àun congé précoce. Néanmoins, l’étude a donné des résultatssimilaires à ceux d’une étude prospective canado-américaine(1) révélant une variation interhospitalière considérable de laDH des patients atteints de pneumonie, sans répercussions

In the present issue of the Canadian Respiratory

Journal, McGregor et al (pages 365-370) examinehospital length of stay (LOS) for patients withpneumonia at the Vancouver General Hospital(VGH) over a decade (1991 to 2001), with inter-esting and, I suspect, typical results. The back-ground condition that makes this longitudinalstudy interesting to me is the shrinkage of hospitalbeds that occurred during the time of the study; inVancouver, acute hospital bed-days per persondeclined by approximately 20%, and I think thatVancouver is not unusual in Canada in thisrespect.

Over the decade examined, the number of patients withpneumonia admitted to VGH increased by more than 50%because of the closures of other hospitals. The average age ofthe patients admitted increased, and the fraction of patientsadmitted from long-term care facilities increased as well. LOSdeclined by 2% per year over the decade, or 20% for the durationof the study. Despite this decline, there was no increase innegative outcomes insofar as the authors could measure them,ie, rates of hospital deaths, respiratory failure and readmissions(to the same hospital) did not increase.

There are several ways to interpret these findings. The firstand simplest is that there were too many acute care medicalbeds available before the downsizing, and cutting beds simplymade the treating physicians improve their behaviour byspeeding up discharge planning. A second explanation is that,aided by guidelines, clinical pathways and new antibiotics,pneumonia treatment improved over the decade so thatpatients were ready for discharge sooner; whether theseimprovements would have produced a reduced LOS in theabsence of a ‘bed crunch’ is an intriguing question. A thirdexplanation is that we’re missing something; we’re not measuringoutcomes adequately or adjusting correctly for importantcovariates such as severity. It seems intuitively obvious thatone cannot reduce LOS for patients with pneumonia beyondsome limit without running the risk of negative outcomes likeearly readmission. McGregor et al admit that they were unableto assess some of these issues adequately. They could not lookat readmissions to other hospitals or increased loads on familyor community resources associated with early discharge.Nevertheless, the study produced results similar to a largerprospective Canadian-American study (1) that showed consid-erable interhospital variation in LOS for patients with pneu-monia, with no apparent impact on outcomes. The group,headed by Tom Marrie of Edmonton, Alberta, has demonstratedsubstantial interhospital variation in LOS for patients withpneumonia in Canada (2) and Alberta (3).

Using multiple regression analysis correcting for severityand comorbidities, McGregor et al examined determinants ofLOS over 10 years. As noted above, the year of admission was

Pneumonia LOS

Nick R Anthonisen

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La durée d’hospitalisation encas de pneumonie

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important, with a 2% decline in LOS per year. The fact that

patient age was associated with increased LOS was not sur-

prising. Interestingly, discharge to a long-term facility was not

a significant factor if the patient came from such an institu-

tion, that is, I suppose, if they entered the hospital with a

built-in discharge plan. Patients who entered the hospital from

the community but were discharged to long-term facilities had

a 75% increase in LOS, a phenomenon with which I suspect

most Canadian physicians are familiar. Women had an LOS

that was 10% longer than that of men, which is puzzling after

correction for severity. Men were admitted more frequently for

pneumonia than women, and although mortality did not differ

in the study by McGregor et al, others have found higher

mortality rates in men (4). McGregor et al speculate that

women have more disabilities than men; disabilities that are

not considered in corrections for pneumonia severity and

comorbidities noted in discharge documentation. Finally,

patients admitted under family practitioners had a 42% longer

LOS than those admitted under specialists. This makes sense

if the specialists were largely full-time hospital people or if

specialist admission gave access to care by house staff, simply

because the responsible physicians are around all the time. It is

these kinds of data that probably have given rise to the ‘hospi-

talist’ phenomenon. In any event, it is likely that LOS for

patients with pneumonia will continue to decline, at least in

urban teaching hospitals like VGH.

Nick R Anthonisen MD

Editor-in-Chief, Canadian Respiratory Journal

apparentes sur les issues. Le groupe dirigé par Tom Marrie,

d’Edmonton, en Alberta, a démontré une variation interhospi-

talière marquée de la DH des patients atteints d’une pneu-

monie au Canada (2) et en Alberta (3).

Au moyen de l’analyse de régression multiple corrigeant les

facteurs de gravité et de comorbidité, McGregor et coll. ont

examiné les déterminants de la DH sur dix ans. Tel qu’il est

précisé plus haut, l’année d’hospitalisation était importante, et

on remarquait une diminution de la DH de 2 % par année. Il

n’était pas surprenant que l’âge du patient s’associe à une DH

plus longue. Il est intéressant de souligner que le transfert vers

un établissement de soins de longue durée ne représentait pas

un facteur significatif si le patient provenait d’un tel établisse-

ment, c’est-à-dire, je suppose, s’ils arrivaient à l’hôpital avec

une planification intégrée du congé. Les patients hospitalisés

en provenance de la collectivité mais transférés à un établisse-

ment de soins de longue durée présentaient une augmentation

de la DH de 75 %, un phénomène que la plupart des médecins

canadiens connaissent, je présume. Les femmes présentaient

une DH de 10 % plus longue que les hommes, ce qui est curieux

après correction pour tenir compte de la gravité. Les hommes

étaient hospitalisés plus souvent que les femmes en raison

d’une pneumonie, et bien que le taux de mortalité n’ait pas

différé selon le sexe dans l’étude de McGregor et coll., d’autres

ont constaté des taux de mortalité plus élevés chez les hommes

(4). McGregor et coll. postulent que les femmes ont plus

d’incapacités que les hommes et que celles-ci ne sont pas

prises en compte dans les corrections de la gravité de la pneu-

monie et des comorbidités indiquées dans la documentation

sur les congés. Enfin, les patients hospitalisés par des médecins

de famille présentaient une DH de 42 % plus longue que ceux

qui l’étaient pas des spécialistes. C’est logique si les spécialistes

étaient majoritairement du milieu hospitalier ou si ce type

d’hospitalisation donnait accès à des soins par le personnel,

simplement parce que les médecins responsables sont toujours

présents. C’est probablement ce type de données qui a suscité

le phénomène des « hospitalistes ». Quoi qu’il en soit, il est

probable que la DH des patients atteints de pneumonie con-

tinue de diminuer, du moins dans les hôpitaux d’enseignement

urbains comme le VGH.

Nick R. Anthonisen M.D.

Rédacteur en chef, Canadian Respiratory Journal

REFERENCES1. McCormick D, Fine MJ, Coley CM, et al. Variation in length of

hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: Are shorter stays associated with worse medical outcomes? Am J Med 1999;107:5-12.

2. Feagan BG, Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, Wong CJ, Vandervoort MK.Treatment and outcomes of community-acquired pneumonia atCanadian hospitals. CMAJ 2000;162:1415-20.

3. Jin Y, Marrie TJ, Carriere KC, et al. Variation in management ofcommunity-acquired pneumonia requiring admission to Alberta,Canada hospitals. Epidemiol Infect 2003;130:41-51.

4. Kaplan V, Angus DC, Griffin MF, Clermont G, Scott-Watson R,Linde-Zwirble WT. Hospitalized community-acquired pneumonia inthe elderly: Age- and sex-related patterns of care and outcome in theUnited States. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:766-72.

RÉFÉRENCES1. McCormick D, Fine MJ, Coley CM, et coll. Variation in length of

hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: Are shorter stays associated with worse medical outcomes? Am J Med 1999;107:5-12.

2. Feagan BG, Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, Wong CJ, Vandervoort MK.Treatment and outcomes of community-acquired pneumonia atCanadian hospitals. CMAJ 2000;162:1415-20.

3. Jin Y, Marrie TJ, Carriere KC, et coll. Variation in management ofcommunity-acquired pneumonia requiring admission to Alberta,Canada hospitals. Epidemiol Infect 2003;130:41-51.

4. Kaplan V, Angus DC, Griffin MF, Clermont G, Scott-Watson R,Linde-Zwirble WT. Hospitalized community-acquired pneumonia inthe elderly: Age- and sex-related patterns of care and outcome in theUnited States. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:766-72.

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