La douleur - petits arrangements grands effets
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LA DOULEUR : PETITSARRANGEMENTS …GRANDS EFFETS ?
Béatrice ChoquetIADE Hopital Lapeyronnie
1997/2016 bientôt 20 ans derecommandations sur la DPO en France
• Avant 1999 : résultats enquêtes inquiétants• Pas de recommandations claires• Aucun référentiel• 2005 : élaboration du référentiel HAS/SFAR sur
la PEC de la DPO• 2007 : audit SFAR sur l’analgésie postop en
France• 2008 : RFE douleur SFAR• 2016 : actualisation de ces recommandations
Actualisation RFE SFAR 2016
• L ’évaluation de la douleur chez l’adulte etl’enfant
• Méthodes de monitoring de l’analgésie au bloc• Thérapeutiques médicamenteuses par voie
systémique et orale• L’ anesthésie locale et locorégionale
Dès l’ accueil !!!
L’IADE avant l’intervention
• Prend connaissance du dossier• Participe à détecter la vulnérabilité à la douleur• Utilise l’hypnose conversationnelle dés
l’accueil, lors de la pré induction etl’induction
• Optimise le confort• Réexplique et rassure• Accompagne le patient si ALR pré-op
Détection vulnérabilité à la douleur
• Présence douleur préopératoire• Utilisation opioïdes• Détresse psychologique• Etat anxieux• Connaitre les chirurgies à risques « nous ne sommes pas tous égaux avant lachirurgie »
V-Martinez
Facteurs chirurgicaux
• Thoracotomie, chirurgie mammaire,prélèvement de crête
• Reprises chirurgicales ( risque > lésionnerveuse)
• Présence de douleurs préopératoires sur site• Durée geste > 3 heures• Traumatologie
V-Martinez
L ’ évaluation
• f
F-Aubrun
Oser l’hypnose !!
• Formation institutionnelle CHU Montpellier• Formation IFH : hypnose et communication
hypnotique en anesthésie
Sédation transfert patient
Sédation transfert traumato
PEC douleur transfert patient
• Patients de traumatologie• Protocole en préparation avec MAR• Analgésie IV après évaluation et avant
mobilisation• Ketamine / Propofol• Travail de recherche des EIADE• Traçabilité
Durant l’intervention …
L’IADE pendant l’intervention
• Adapte l’anesthésie et l’analgésie• Vérifie l’installation ( compressions , lésions
nerveuses)• Assure le réchauffement• Mise en place de l’analgésie• Anticipation DPO
La Kétamine
La lidocaïne
AINS et Dexamethasone
AINS et DEXAMETHASONE
• Epargne morphinique significative ++ et …• Réduction NVPO, iléus , sédation• CI = hypo perfusion rénale , clairance creat <
50 ml/mn• Dexamethasone : dose recommandée = 8 mg
pour adulte / 0,15 mg pour enfant
Infiltration cicatricielle
• Analgésie pariétale site opératoire• Injection unique ou prolongée• Stratégie multimodale• Adaptée à chirurgie ambulatoire et mini
invasive• Réduction consommation morphiniques• AINS = intérêt analgésique propre
Infiltration cicatricielle
• Efficacité = site d’injection ( plan profond, pré-peritoneal )
• Volume administré ( relation volume / effet)• Ropivacaïne = effet vasodilatateur< Bupi = persistance et résorption> Bupi = seuil toxicité systémique >Bupi Avenir = Bupivacaïne encapsulée = durée action premiers jours PO
Et en SSPI ?
L’IADE en postopératoire
• En SSPI : PEC rapide et efficace pour évitermémorisation
• Titration rapide post extubation• Hypnose conversationnelle/ discours positif• Evaluation soigneuse et tracée• Critère de sortie• Formation des IDE de SSPI
L’ évaluation
F-Aubrun
Les opiacés
Recommandations Opioïdes oraux
• Morphine orale = référence• Oxycodone = biodisponibilité supérieure• Privilégier forme LI / contemporain
réalimentation• Titration IV = préalable• Codéine et tramadol / DPO modérée• Sufentanil sublingual = PCA PO
PCA PER-OS
• ZALVISO = Sufentanil sublingual• Sufenta liposoluble , biodisponibilité SL• 15 µ en glossettes / 20 mn• Indication = DPO de l’adulte en milieu
hospitalier• Avantages= facilité d’utilisation ,
satisfaction globale• Inconvénient = cout !!
Et si on va plus loin …
L’ IADE en transversal
• Véhicule messages forts en terme de sécurité• Maintenir ou créer une culture de l’évaluation
(repos, mobilisation, neuropathique )• Rappelle l’importance du discours positif (
formation hypnose)• Répond à des questions diverses• Formations actions• Implication dans les CLUD• Participe à l’élaboration de protocoles de soins
L’ évaluation
F- Aubrun
Douleur neuropathique postop
• Douleur neuropathique précoce = traitementadapté
• Dépistage douleur = communiqué au patient ,chirurgien et médecin traitant
• Eviter la DCPC
Merci de votre attention !!!