La Déclarationd’Accident du Travailen ligne

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- 07/

2013

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A RETENIR• Si je viens de créer mon compte sur net-entreprises.fr, il faut compter 1 semaine avant que je puisse accéder

à la Déclaration d’Accident du Travail en ligne.

• Si je viens d’ajouter l’option DAT, je devrai attendre 48 heures pour bénéficier de ce service.

Choisissezle service DAT

Etape 1 : Mon Profil

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Etape 2 : Renseignements sur la victime

Vous devez enrichir les champs obligatoires concernant l’identification de la victime.

! Si vous cliquez sur abandonner, lesdonnées saisies ne seront pas enregistrées

Un message d’alerte s’afficheAprès vérification des données,

cliquez sur étape suivante

Sélectionnez la CPAMd’appartenance de votre salarié

J’indique impérativement la profession dans cette case.

Si d’autres salariés ont été victimesdu même accident, cochez cette case

15/02/1965

24/08/1987

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Etape 3 : Description de l’accident

Vous devez enrichir les champs obligatoires concernant la description de l’accident.

7

Etape 3 : Description de l’accident

Après vérification des données,cliquez sur étape suivante

A RETENIRLes réserves doivent être rédigées de façon précise et circonstanciée. Elle doivent toujours être confir-mées par courrier ajouté en pièce jointe.Elles ne peuvent porter que sur les circonstances de temps et de lieu de l’accident ou sur l’existence d’une cause totalement étrangère au travail.

Indiquez les circonstances détaillées de l’accident :• Activité de la victime lors de l’accident : indiquez ce que faisait la victime (montait un échaffaudage, accomplissait telle activité…).• Nature de l’accident : précisez comment est survenu l’ac-cident (en chutant, a reçu un objet, s’est coupé…).• Objet dont le contact a blessé la victime : indiquez ce qui a causé la blessure (machine, véhicule, meuble…).Si aucun objet n’est en cause, indiquez « Aucun ».

!Indiquez la nature des lésionset précisez le côté concerné

(droite ou gauche)

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Etape 4 : Description de l’accident (suite)

Vous devez enrichir les champs obligatoires concernant la description de l’accident.

* Si vous avez enrichi « sans » arrêt de travail car vous n’en aviez pas connaissance, alors qu’en réalité il y a bien un arrêt de travail en rapport avec l’accident, cela n’entraîne pas de conséquence pour votre salarié.

A RETENIR3 conditions pour tenir un registre des accidents du travail bénins :• l’entreprise doit avoir en son sein et de façon permanente une personne qualifiée en santé au travail : un médecin du travail, un pharmacien, un infirmier diplômé d’état ou encore une personne chargée d’une mission d’hygiène et de sécurité qui possède un diplôme national de secouriste et un diplôme de sauve-teur secouriste du travail.• L’entreprise doit également disposer d’un poste de secours d’urgence.• Enfin, l’employeur doit respecter ses obligations légales concernant la constitution d’un CHSCT dans les établissements d’au moins 50 salariés.Seuls les accidents qui n’entrainent ni soins médicaux ni arrêt doivent être inscrits sur le registre.

Si au moment de la saisie,vous n’avez pas connaissance

d’un arrêt de travail,indiquez « sans arrêt de travail »*

Après vérification des données,cliquez sur étape suivante

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Etape 5 : Renseignements sur les témoins

Vous devez enrichir les champs obligatoires concernant les renseignements sur les témoins.Si aucun témoin ni rapport de police ne sont à déclarer, vous pouvez directement passer à l’étape suivante.

Après vérification des données,cliquez sur étape suivante

32 RUE DUBOIS

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Etape 6 : Renseignements sur le tiers

Si cet accident a été causé par un tiers, veuillez enrichir les items suivants.Dans le cas contraire, passez directement à l’étape suivante.

A partir de cette étape, vous avez la possibilité de « suspendre » la télédéclaration et de reprendre la saisie ultérieure-ment. Pour cela, il vous suffit de cliquer sur l’item « suspendre ».Un fichier pdf est ainsi généré avec les données saisies, qu’il convient d’enregistrer dans vos documents.

Après vérification des données,cliquez sur étape suivante

Vous souhaitez suspendre la télédéclarationet la reprendre ultérieurement tout en conservant

les données déjà saisies, cliquez sur « suspendre ».

Si l’accident a été causé par un tiers,indiquez « oui » même si vous n’avez pasconnaissance des coordonnées du tiers

responsable.Dans ce cas, enrichissez les champs

obligatoires avec la mention « inconnu ».

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Suspension temporaire de la saisie

Lisez attentivement les explications fournies

Téléchargez et enregistrez le fichierau format proposé sur votre ordinateur

(sur le bureau par exemple).Il s’agit d’un fichier lisible

uniquement par net-etreprises.

Cliquez sur « Quitter » Si vous avez des réserves

à émettre, profitez-en pour les rédiger.

Vous pouvez imprimer ouenregistrer l’ébauche de votre

déclaration d’accident du travail.Vous pouvez ouvrir ce document(format PDF) et/ou le transmettre

à votre responsable pour validation.

12

Suspension temporaire de la saisie (2)

Lorsque votre responsable a validé ladéclaration d’accident du travail, vous

vous reconnectez sur la DATen ligne et choisissez

« Reprendre une déclaration encours de saisie (EFI) »

Après vérification des données,cliquez sur étape suivante

Cliquez sur « Parcourir »pour rechercher le fichier texteenregistré sur votre ordinateur

01 02 03 04 05jean.durand@usine.fr

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Etape 7 : Signature

A cette étape, vous avez la possibilité de nous adresser des informations complémentaires ou d’émettre des réserves. Pou cela, il vous suffit de joindre le ou les documents correspondant au format électronique en pièce jointe.

Si vous avez suspendu la saisie de votre télédéclaration en étape 6, vous pouvez la reprendre à cette étape.

Après vérification des données,cliquez sur étape suivante

Si vous souhaitez apporter des informations complémentaires

ou émettre des réserves, ajouterles documents en pièce jointe*.

Indiquez votre libellé emploi

*A RETENIRATTENTION !Préparez les pièces jointes avant la saisie de votre déclaration.Si vous restez trop longtemps inactif lors de la saisie de la déclaration, vous risquez d’être déonnecté et de devoir ressaisir toutes vos données.

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Problèmes de fenêtre surgissante

A RETENIRSi la fenêtre « surgissante » ou « pop-up » ne s’ouvre pas, désactivez dans « options internet » le bloqueur de fenêtre surgissante ou de pop-up.Dans Firefox, par exemple, allez dans « Préférences » puis dans l’onglet « Contenu » et décochez « Bloquer les fenêtres popup ».Cliquez ensuite sur « Étape précédente ». Un fois revenu à l’étape 6, cliquez sur « Étape suivante ». Renseignez le champ « Qualité » de l’étape 7 et cliquez à nouveau sur « Étape suivante ». La fenêtre doit alors s’ouvrir.

A RETENIRIl est possible également que la fenêtre contenant le fichier PDF de la déclaration d’accident du travail s’ouvre mais demeure vide.Dans ce cas, laissez la fenêtre ouverte.Cliquez alors sur l’adresse qui apparait dans la barre supérieure du navigateur internet.L’adresse apparait alors en bleue. Appuyez sur la touche « Entrée » de votre clavier.Le fichier PDF doit alors apparaître.

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Visualisation de la déclaration

EMPLOYEUR

DECLARATION

N° 14463*01

Nom et prénom ou raison sociale de l'employeur

Adresse

Conséquences : SANS ARRET DE TRAVAIL A V EC ARRET DE TRAVAIL (*)

Nom et prénom

Adresse

L’accident a-t-il été causé par un tiers ?

Si OUI, nom et adresse du tiers

Société d’assurance du tiers

S6200g

L’EMPLOYEUR ENVOIE A LA CAISSE PRIMAIRE DE RESIDENCE HABITUELLE DE L’ASSURE(E) LES TROIS PREMIERS VOLETS DE LA DECLARATION PAR LETTRE RECOMMANDEE RECEPTION AU PLUS TARD 48 HEURES (non compris les dimanches et jours fériés)

LA VICTIME

Code ostal

LE TIERS

OUI

N° SIRET de l’établissement d'attache

N° d’immatriculation

Nom et prénom(suivis, s’il y a lieu, du nom d’époux(se))

Française

Nationalité

Autre

Date d’embauche

Ancienneté dans le poste de travail

Profession

Date de naissance

N° de TéléphoneCode postal

Adresse

Code Postal

Nom du service de santé au travail

F M

ertuA eriamirétnI evèlE/itnerppA DDC IDC : liavart ed tartnoC

heureH mn

Horaire de travail de la victime le jour de l’accident de à et de à H mn H mn H mn H mn

Date

constatéAccident

connu

sous le N°

le heure par l’employeur par ses préposés décrit par la victimeH mn

[ Un rapport de police a-t-il été établ i ? OUI

EEE, Suisse

(Articles L. 441-1 à L. 441-4 et articles R. 441-2, R. 441-3, R. 441-5 et R. 441-11 du Code de la sécurité sociale)

Le témoin

Lieu de l’accident (Nom et adresse du lieu de l'accidentou nom et adresse du chantier)

Numéro de SIRET du lieu de l'accident

D'ACCIDENT DU TRAVAIL D'ACCIDENT DE TRAJET

N° de risque Sécurité Sociale

Siège des lésions

Nature des lésions

(cocher la case correspondante)

Eventuelles réserves motivées (joignez, si besoin, une lettre d'accompagnement)

Nom et prénom du signataire

Qualité

Fait à

le

Signature

L’accident a-t-il fait d’autre(s) victime(s) ? OUI NONLa victime a été transportée à :

l'accident est inscrit au registre d'accidents du travail bénins, le

(se reporter à la notice)

LE TEMOIN ou LA PREMIERE PERSONNE AVISEE

ou la 1ère personne avisée (en cas d'absence de témoin)

Adresse

lieu de travail habituel

lieu de travail occasionnel

Précisions complémentaires sur le lieu de l’accident et/ou sur le temps

lieu du repas

au cours du trajet entre le domicile et le lieu de travail

au cours du trajet entre le travail et le lieu du repas

au cours d'un déplacement pour l'employeur

(se reporter à la notice)

Code postal

NON

Activité de la victime lors de l'accident

(En cas de déclaration par une entreprise d'intérim, indiquer

Nature de l’accident

Objet dont le contacta blessé la victime

DAT-PRE

DAT-PRE

p

DECES

NON

par qui ?

AVEC ACCUSE DE

LES INFORMATIONS RELATIVES A L'ACCIDENT

(se reporter à la notice)

le SIRET de l’établissement utilisateur)

APRES AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE L'ACCIDENT ET CONSERVE LE QUATRIEME VOLET.

L’EMPLOYEUR (établissement d’attache permanent de la victime)

[

(*) Important : si l’accident a entraîné un arrêt, remplissez immédiatement l’attestation de salaire S 6202.

A défaut, s exe

S6200.indd 1 02/09/2011 10:17:06

✔

GIP MDS TEST PROJET86 BD DE LA FEDERATION

7 5 0 1 5 PARIS 0102030405 - jean.durand@usine.fr

9 9 9 0 0 0 8 0 5 0 0 0 1 3

1 6 5 0 2 5 9 1 1 1 2 2 2 3 3 ✔

DUPONT JEAN✔

✔

dunkerque France5 9 1 4 0

Non précisée, AGENT ADMINISTRATIFCadre, technicien, agent de maîtrise Un an et plus

1 8 0 6 2 0 1 3 0 8 0 0

59140 DUNKERQUE France

✔

LA VICTIME SE RENDAIT SUR SON LIEU DE TRAVAIL

LA VICTIME A GLISSE SUR LE TROTTOIR

AUCUN

CHEVILLE DROITE

DOULEURS, CONTUSIONS

CH DUNKERQUE 59140 DUNKERQUE France ✔

0 8 0 0 1 7 0 01 3 0 01 2 0 0

1 9 0 6 2 0 1 3 0 9 0 0 ✔ ✔✔

✔

✔

✔

DURAND LAURENT DUNKERQUE France 5 9 1 4 0

✔

TECHNICIEN DSIJ

RESPONSABLE RH

PARISTECHNICIEN DSIJ

1 9 0 6 2 0 1 3

1 5 0 2 1 9 6 5

32 RUE DUBOIS

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Etape 8 : Validation

Vous avez enrichi votre Déclaration d’Accident du Travail.Après vérification des données, vous pouvez valider le document et passer à l’étape suivante.L’accusé de dépôt qui s’affiche permet de vous indiquer que la déclaration a bien été adressée à la CPAM. Vous avez également la possibilité d’imprimer et/ou d’enregistrer cette déclaration et de générer la feuille de soins accident du travail (triptyque).

Indiquez « oui » pour valider

Après vérification des données,cliquez sur étape suivante

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Accusé de dépôt

Votre télédéclaration est terminée. Vous allez recevoir, par mail, un accusé de réception justifiant la réceptiondu document auprès de la CPAM.

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Contacts

Les conseillers employeurs de la CPAM des Flandres :

SITE DE DUNKERQUEVincent Lemaire - 06 87 50 78 64

Isabelle Vannieuwenhuyse - 06 87 50 73 65Fax : 03 28 26 38 92

SITE D’ARMENTIÈRESDavid Sohier - 06 84 07 66 49

Fax : 03 20 44 39 80

Mail : contactemployeurs@cpam-flandres.cnamts.fr