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Anne 2017 Thse N160
La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des
anticorps dans la maladie coeliaque
THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 22 /06 /2017
PAR
Mlle. Imane YAFI Ne Le 07 Novembre 1990 Settat
POUR LOBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
MOTS-CLES Maladie coeliaque-Atrophie villositaire- Lymphocytes intra pithliaux-
Anticorps antitransglutaminase, Anticorps anti-gliadines damids- Anticorps anti endomysium.
JURY Mr. MPmeP. MPmeP. Mr. MPmeP.
B. ADMOU Professeur dImmunologie H. RAIS Professeur agrg dAnatomie Pathologique A. BOURRAHOUAT Professeur agrg de Pdiatrie A. FAKHRI Professeur agrg dHistologie-embryologie cytogntique S. OUBAHA Professeur agrg de Gastroentrologie
PRESIDENT RAPPORTEUR JUGES
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Au moment dtre admis devenir membre de la profession mdicale, je
mengage solennellement consacrer ma vie au service de lhumanit.
Je traiterai mes matres avec le respect et la reconnaissance qui leur
sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignit. La sant de
mes malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confis.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir lhonneur et les
nobles traditions de la profession mdicale.
Les mdecins seront mes frres.
Aucune considration de religion, de nationalit, de race, aucune
considration politique et sociale, ne sinterposera entre mon devoir et
mon patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine ds sa
conception.
Mme sous la menace, je nuserai pas mes connaissances mdicales
dune faon contraire aux lois de lhumanit.
Je my engage librement et sur mon honneur.
Dclaration Genve, 1948
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LISTE DES
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UNIVERSITE CADI AYYAD FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH
Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI
: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI
ADMINISTRATION
Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI
Vice doyen la Recherche et la Coopration : Pr. Mohamed AMINE Vice doyen aux Affaires Pdagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI Secrtaire Gnrale : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI
Professeurs de lenseignement suprieur
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Radiologie SAIDI Halim Traumato- orthopdie
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Anesthsie- ranimation
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DDICACES
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Ce moment est l'occasion d'adresser mes remerciements et
ma reconnaissance et de ddier cette thse .......
Je ddie cette thse
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Le tout puissant qui ma inspir et ma guid dans le bon chemin
Allah
Je lui dois ce que je suis devenu louanges et remerciements pour sa
clmence et sa misricorde
Je ne trouverai jamais de mots pour texprimer mon profond
attachement et ma reconnaissance pour lamour, la tendresse et surtout
pour ta prsence dans les moments les plus difficiles
Ma trs chers maman Zohra
Tu tais toujours l mes cts pour me rconforter, essuyer mes larmes,
soulager mes peines et partager mes joies. Ta prire et ta bndiction
mont t dun grand secours pour mener bien mes tudes. Si j'en suis la
aujourd'hui, c'est surtout grce toi.
Puisse ce jour tre lexaucement de tes prires tant formules. Jespre
avoir rpondu aux espoirs que tu as fonds en moi. Tu es et tu resteras
jamais, le soleil qui illumine ma vie. Sans toi, je ne suis quun corps sans
me.
Puisse Dieu tout puissant te prserver du mal, te combler de sant, de
bonheur et taccorder une longue et heureuse vie, afin que je puisse te
rendre un minimum de ce que je te dois. Je te ddie ce modeste travail qui
est le fruit de tes efforts et tes sacrifices.
-
A
Autant de phrases et dexpressions aussi loquentes soient-elles ne sauraient exprimer ma gratitude et ma reconnaissance.
Tu n'as pas cess de me soutenir et de m'encourager, ton amour, ta gnrosit exemplaire et ta prsence constante ont fait de moi ce que je
suis aujourd'hui. Merci de mavoir soutenue et aide a surmonter tous les imprvus de la vie.
Mon trs cher pre Ahmed
Je souhaite que cette thse t'apporte la joie de voir aboutir tes espoirs et j'espre ne jamais te dcevoir.
Puisse Dieu, le tout puissant, te rcompenser, te prserver et taccorder sant, longue vie et bonheur
Votre aide, votre gnrosit, votre soutien ont t pour moi une source de courage et de confiance. Je vous remercie pour tous les moments
agrables que nous avons partag, pour tout le bonheur que vous me procurez. Merci de mavoir paul dans les instants les plus difficiles
Quil me soit permis aujourdhui de vous assurer mon profond amour et ma grande reconnaissance
Je vous souhaite la russite dans votre vie, avec tout le bonheur quil faut pour vous combler.
mes trs chers frres Abdelaziz et Simohamed
Avec tout mon estime, affection et respect, je vous souhaite sant, bonheur et prosprit.
Mes grands parents maternels et paternels
Avec toute mon affection et mon respect. Toutes les familles YAFI ET SALIMI
-
Ton amiti est un honneur et une fiert pour moi. Je te remercie davoir embelli ma vie par de prcieux moments de bonheur. Je n'oublierai jamais
nos dlires, nos joies nos discussions ainsi nos russites aprs lchec. Jespre du fond de mon cur que tu trouve dans ce travail lexpression
de mon amour et de mon estime les plus sincres. Que Dieu, le tout puissant claire ta vie de sant, de bonheur et de succs.
Ma trs chre amie Nidale YAKOUBI:
Mes trs chers amies
Merci pour les bons moments quon a pass ensemble, de votre soutien et de votre serviabilit
Que Dieu, le tout puissant claire votre vie de sant, de bonheur et de succs.
Khadija SAADI, Fayrouz ZAMED, Yassmine TIMOUYAS, Mariem TARMIDI, Fatimazahra WAFDI, Amina GOUGOU, Asmaa
GOULEHCEN, Sanaa BAMOU, Fatimazahra AZZOUZI
Je vous remercie pour les moments inoubliables que nous avons partags ensemble et pour le plaisir dont jai jouis avec vous.
Succs et joie sont mes sincres vux pour vous.
mes amis et collgues
Sara ZAHID, Maria ZAKOUN, Nesserine ZAROUAL, Khadija ZOUIHRI, Charaf ZIAN.
tous ceux qui me sont trop chers et que j'ai omis de citer
.
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REMERCIEMENTS
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Mon matre et prsident de thse :
Nous vous remercions de lhonneur que vous nous avez fait en acceptant de
prsider notre jury.
Pr. Brahim ADMOU chef de service dimmunologie.CHU Mohamed VI
Votre gentillesse extrme, votre comptence pratique, vos qualits humaines et
ainsi professionnelles nous inspirent une grande admiration et un profond
respect. Vous avez accept aimablement de prsider cette thse. Cet honneur
nous touche infiniment et nous tenons vous exprimer notre profonde
reconnaissance.
Veuillez accepter, cher matre, dans ce travail lassurance de notre estime et nos
remerciements les plus sincres.
Mon Matre et Rapporteur de thse :
Nous sommes trs touchs par lhonneur que vous nous avez fait en nous
confiant ce travail et nous esprons tre la hauteur.
Votre comptence, votre modestie et vos qualits humaines demeurent mes
yeux exemplaires.
Vous navez jamais hsit me rserver une large part de votre temps pour me
diriger et me conseiller dans llaboration de ce travail. Ceci en toutes
circonstances. Je vous prie, chre Matre, de recevoir mes remerciements
renouvels ainsi que lassurance de ma trs haute considration et grande
estime.
Pr. Hanane RAIS chef de service danatomie pathologique.CHU
Mohamed VI.
-
Mon matre et juge de thse,
Pr. Aicha BOURRAHOUAT, professeur agrg au service de Pdiatrie-B, CHU Mohammed VI
Je suis heureuse de lhonneur que vous mavez fait en acceptant dtre parmi ce respectable jury.
Votre spontanit, votre gentillesse ainsi votre humanit mont particulirement Marques lors de mon passage dexternat plein temps.
Vous mavez reu avec beaucoup damabilit, et jen t trs Touche. Quil me soit permis, chre Maitre, de vous exprimer toute ma gratitude et
profonde admiration.
Mon matre et juge de thse,
Pr. Anas FAKHRI , professeur agrg au service danatomie pathologique, CHU Mohammed VI
Nous vous remercions, monsieur, de nous avoir fait lhonneur daccepter de faire partie de mon jury de thse.
Nous portons une grande considration tant pour votre extrme gentillesse que pour vos qualits professionnelles.
Veuillez trouver ici, cher Matre, lexpression de mon profond respect et de ma sincre reconnaissance.
Mon matre et juge de thse,
Pr. Sofia OUBAHA, professeur agrg au service de gastroentrologie, CHU Mohammed VI
Vous avez accept de juger ce travail avec une spontanit et une simplicit mouvante.
Cest pour nous un grand honneur de vous voir siger parmi le jury de cette thse.
Nous tenons vous exprimer nos sincres remerciements et profond respect. Veuillez trouver ici lexpression de nos sincres remerciements.
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Au docteur Salma AMOUZOUN
Au docteur Sophia
Je vous remercie pour la prcieuse aide que vous mavez gnreusement offerte.
Une chose est sure, je n'aurais rien pu faire sans vous tous ! Tout ce que vous
avez fait signifie beaucoup pour moi ! Vous tes les meilleurs !
Mme Saloua, Amina et Mr Lahcen et lensemble du personnel mdical et
paramdical du service danatomie pathologique, de pdiatrie B et
dimmunologie de CHU Mohamed VI
Je vous remercie davoir maider dans la ralisation de ce travail.
tous ceux qui ont particip a llaboration de ce travail
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ABRVIATIONS
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Liste des abrviations
AC : Anticorps
ACG : Collge amricain de gastro-entrologie
AV : Atrophie villositaire
CE : Cellule pithliale
DP : Dficit pondrale
DPG : Anticorps anti-gliadines damids.
ELISA : Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay.
EMA : Anticorps anti-endomysium.
ESPGHAN : La Socit europenne de gastroentrologie, hpatologie et nutrition
pdiatriques
H/F : Homme/Femme
IgA : Immunoglobulines A.
IgG : Immunoglobulines G.
LIE : Lymphocytes intra-pithliaux.
LSN : La limite suprieure normale
MC : Maladie coeliaque
RS : Retard staturale
RSP : Retard staturo-pondral
TCR : Le
tTGA : Anticorps antitransglutaminase tissulaire
rcepteur des cellules T
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PLAN
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INTRODUCTION 1 PATIENTS ET METHODES 3
I. Type dtude 4 II. Lieu et dure dtude 4
1. Lieu de ltude 4 2. Dure dtude 4
III. Population cible 4 IV. Mthodologie 5
1. Les donnes cliniques 5 2. Les paramtres immunologiques 5 3. Ltude histopathologique et classification utilise 5
V. Analyse statistique 6 RSULTATS 7
I. Donnes sociodmographiques 8 1. Lge des manifestations cliniques 8 2. Lge 8 3. Le sexe 9
II. Donnes cliniques 9 1. Les signes dappel 9 2. Les manifestations cliniques 10 3. Les rsultats des tests immuno-srologiques 10 4. Rsultats de la biopsie intestinale 12 5. Bilan biologique de retentissement 21
III. Comparaison entre les titres des anticorps et le grade histopathologique 22 1. Comparaison entre les titres des AC et latrophie villositaire 22 2. Comparaison entre latrophie villositaire et la lymphocytose intra pithliale 22
3. Comparaison entre les titres des AC et la lymphocytose intra pithliale 23 DISCUSSION 25
I. Gnralits 26 1. Epidmiologie de la MC 26 2. Etiopathognie de la MC 26 3. Expression clinique 29 4. Les donnes des tests immuno-srologiques 30 5. Anomalies histopathologiques de la MC 32 6. Complications de la MC 37 7. Traitement 41
II. Donnes sociodmographiques 42 1. Age 42 2. Sexe 42
III. Donnes cliniques et biologiques 43
-
1. Les signes cliniques 43 2. Donnes des tests immuno-srologiques 44 3. Etude histopathologique 45 4. Bilan de retentissement 47
IV. Corrlation entre tests srologiques et les critres histopathologiques 48 1. Corrlation entre tests srologiques et degr datrophie villositaire 48 2. Corrlation entre tests srologiques et lymphocytose intra pithliale 49 3. Corrlation entre degr datrophie villositaire et lymphocytose intra pithliale 50
4. Recommandations 51
CONCLUSION 52
ANNEXES 54
RSUMES 58 BIBLIOGRAPHIE 62
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
- 1 -
INTRODUCTION
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
- 2 -
La maladie coeliaque tait classiquement dfinie chez lenfant, comme une entropathie
chronique avec atrophie villositaire secondaire une rponse immunitaire inapproprie de la
muqueuse intestinale la gliadine du bl, de lorge et du seigle.(1)
Le diagnostic de la MC repose sur une combinaison des critres cliniques, srologiques et
histologiques. Lexamen histopathologique de la biopsie grlique reste lexamen de rfrence
indispensable pour confirmer le diagnostic de MC avant la mise en route du RSG.
Les critres histopathologiques permettant dvoquer le diagnostic de MC sur une biopsie
intestinale associent une atrophie villositaire, une augmentation du nombre des lymphocytes intra
pithliaux (LIE), une hyperplasie des cryptes et une augmentation de la densit cellulaire du chorion.
Lassociation dune AV la prsence danticorps sriques anti-endomysium et
danticorps anti-transglutaminase permet un diagnostic de quasi-certitude.(2.3)
Il faut noter que latrophie villositaire nest pas spcifique de la maladie coeliaque et peut
se voir dans dautres maladies, en revanche une augmentation des lymphocytes intra-
pithliaux associe au-del de 35 % renforce la valeur prdictive positive en faveur dune
maladie coeliaque. (1)
Seule, cependant, la rparation plus ou moins complte des lsions histopathologiques
aprs un rgime sans gluten (RSG) strict permet daffirmer le diagnostic. (3)
Toutefois, lvolution actuelle se fait vers une simplification de la procdure
diagnostique, rendue possible grce la fiabilit des auto-anticorps et la dtermination des
groupages HLA. (1)
Le rgime sans gluten reste le seul traitement efficace et disponible actuellement. Une
prise en charge multidisciplinaire de lenfant est ncessaire.
OBJECTIFS DU TRAVAIL
Lobjectif de notre travail est dtudier la corrlation entre latrophie villositaire ; la
lymphocytose intra pithliale et le taux srique des anticorps antitransglutaminase ; anti
gliadine et anti endomysium.
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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PATIENTS &
METHODES
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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I. Type dtude
Nous avons men une tude analytique rtrospective.
II. Lieu et dure dtude
1. Lieu de ltude
Notre tude a t ralise au niveau du CHU Mohammed VI de Marrakech, dans les
services suivants :
- Service danatomie pathologique : Hpital ERRAZI
Service de pdiatrie B : Hpital mre enfant
Laboratoire dimmunologie : Hpital ERRAZI et le centre de recherche clinique.
2. Dure dtude
Cette tude sest tale sur une dure de 2 ans depuis janvier 2015 jusqu dcembre 2016.
III. Population cible
Nous avons trouv 47 cas qui rpondent aux critres suivants
Critres dinclusion :
Age infrieur 18 ans.
Biopsie ralise au sein du CHU ou titre externe.
patients ayant fait un bilan immunologique
Critres de non inclusion :
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Ont t exclus de ltude :
Les patients qui nont pas de bilan immunologique.
Les patients qui nont pas de confirmation histologique de la maladie.
IV. Mthodologie
Le recueil des donnes a t ralis laide dune fiche dexploitation (annexe-1),
incluant les paramtres suivants :
1. Les donnes cliniques
Les donnes sociodmographiques : ge, sexe
Les manifestations cliniques : (diarrhe, ballonnement abdominal, trouble de
croissance, syndrome anmique).
2. Les paramtres immunologiques :
Parmi les diffrents anticorps sriques associs la maladie coeliaque nous avons tudi les :
Anticorps anti-transglutaminase de type IgA /IgG
Anticorps anti-endomysium
Anticorps anti-gliadines damids
3. Ltude histopathologique et classification utilise
Sous microscopie optique, nous avons procd lanalyse des critres histologiques les
plus caractristiques de la maladie coeliaque qui sont :
Latrophie villositaire
Linfiltration intra pithliale par les lymphocytes
Lhyperplasie des cryptes
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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La densit cellulaire du chorion
Plusieurs classifications ont t proposes dans la littrature. Nous avons utilis la
classification de MARSH et Oberhber (MARSH modifi). (4) (Tableau-1)
Grade 0 : muqueuse normale avec moins de 40 lymphocytes pour 100 cellules.
Grade 1: architecture villositaire et cryptes normales associes une augmentation
de la lymphocytose intra-pithliale.
Grade 2 : il s'agit de l'hyperplasie cryptique et lymphocytose intra-pithliale sans
atrophie villositaire.
Grade 3: ce type est caractristique de la maladie coeliaque, associant
lymphocytose intra-pithliale, hyperplasie cryptique et atrophie villositaire ; il est
divis en 3 groupes en fonction du degr d'atrophie villositaire (AV) :
-3a : AV partielle
-3b : AV subtotale
-3c : AV totale
Grade 4 : il s'agit d'une situation rare avec atrophie villositaire totale sans
hyperplasie cryptique, sans lymphocytose intra-pithliale.
Tableau-1 : La classification de MARSH modifie (5)
V. Analyse statistique
Les donnes ont t saisies et analyses grce au logiciel SPSS version 20.
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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RSULTATS
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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I. Donnes sociodmographiques
1. Lge des manifestations cliniques
La moyenne dge des manifestations cliniques tait de 29.16 mois avec des extrmes
allant de 3 mois 13 ans.
2. Lge
La moyenne dge des patients au moment du diagnostic tait de 6.47ans (Ecart
type=4.46), avec des ges extrmes allant de1 16 ans,
La rpartition des patients selon les tranches dge a montr une frquence leve,
estime 29.8%(n=14) chez les enfants gs entre 2 et 4ans suivie par la tranche dge 6-8 ans
estime 17% (n=8) (figure-1)
Figure-1: Rpartition des patients cliaques selon les tranches dge
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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3. Le sexe
Dans notre tude, 51.06 % (n=24) des patients taient de sexe fminin. Le Sex-ratio H/F
tait de 0.9 (Figure-2).
Figure-2: Sexe des patients cliaques
II. Donnes cliniques
1. Les signes dappel
Les signes qui ont rvl la MC chez nos patients, taient caractriss par la
prdominance de la diarrhe et du retard staturo-pondrale (42.6%), suivis par lanmie
rsistante au traitement (8.5%) avec dnutrition (6.4%). (Tableau-II).
Tableau-II : Les signes dappel chez nos malades
Signes dappel Effectifs Pourcentage Diarrhe 20 42,6% RSP 20 42,6% Dnutrition 3 6,4% Anmie 4 8,5% Total 47 100%
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
- 10 -
2. Les manifestations cliniques
Les signes physiques objectivs chez les patients taient domins par le trouble de la
croissance qui est prsent chez tous les patients (100%), suivie par le syndrome anmique
(93.6%) et la diarrhe (70.2 %) puis le ballonnement abdominal (51.1%) (Tableau-III).
Tableau-III : Les signes physiques nots chez les patients cliaques
Les signes cliniques Nombre : Pourcentage :
Ballonnement abdominal 24 51.1% Dnutrition 6 12.8% Syndrome anmique 44 93.6% Syndrome dmateux 8 17% Trouble de la croissance 47 100% Diarrhe 33 70.2% Vomissement 9 19.1%
3. Les rsultats des tests immuno-srologiques
Dans notre srie les anticorps anti-transglutaminase ont t raliss chez 40 cas soit
(85.1 %), les AC anti-endomysium et les AC anti-gliadines damids chez 5 patients soit (10.6%).
3.1. Anticorps anti-transglutaminase (tTGA)
Les AC IgA-tTGA taient ngatifs chez 6 cas soit (15 %), positifs chez (85%) des patients
(n=34). Le titre de ces anticorps tait considr trs lev (> 100 UI/ml) chez 23 patients
(57.5%), moyen compris entre (50 et 100 UI/ml) chez 9 patients (22.5%), et faiblement positif
(compris entre 18 et 50 UI/ml) chez 2 patients (5%) (Figure-3).
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Figure-3 : Rpartition des patients selon les titres des tTGA.
3.2. Anticorps anti-gliadines damids
Chez les 5 patients ayant bnfici de la recherche des AC anti-DGP, ces derniers taient
positifs avec un titre trs lev (>100 UI/ml) chez 60% (n=3) des patients et faiblement positif
(entre 18 et 49 UI/ml) chez 2 patients (40%).
Figure-4 : Rpartition des patients selon les titres des AC anti-DGP
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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3.3. Anticorps anti endomysium
Ce test a t ralis chez 5 malades, il tait positif chez 3 patients (60%) avec un titre trs
lev (>100 UI/ml) et ngatif chez 2 patients.
Figure-5: Rpartition des patients selon les titres des AC anti-EMA
4. Rsultats de la biopsie intestinale
4.1. Le grade de lAtrophie villositaire
Ltude histopathologique des biopsies a rvl la prsence dune atrophie villositaire
totale, subtotale et partielle chez 29.8% (n=14) ; 34% (n=16) et 29.8% (n=14) des patients
respectivement et absente chez 6.4%(n=3) cas. (Tableau-IV)
Tableau-IV: Grade de latrophie villositaire selon MARSH modifie chez nos malades
Atrophie villositaire Effectifs Pourcentage % Absente 3 6,4 % Partielle 3a 14 29,8% Subtotale 3b 16 34 % Totale 3c 14 29,8% Total 47 100%
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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4.2. Le taux des lymphocytes intra-pithliaux
Le taux des lymphocytes intra pithliaux a t suprieur 40% chez 68.1% (n=32) et
infrieur 40% chez 31.9 (n=15). (Figure-6)
Figure-6: Taux des lymphocytes intra pithliaux
4.3. Lhyperplasie des cryptes
Lhyperplasie cryptique a t mentionne sur les comptes rendus anatomopathologiques
chez 31 cas (65.9%), Elle a t prsente chez (96.7%) (N : 30 cas) et ngative chez (3.22%) (N : 1cas).
4.4. La cellularit du chorion
Laugmentation de la densit cellulaire du chorion tait prsente chez tous les patients.
4.5. Lagent pathogne
Parmi les 47 cas, lagent pathogne tait prsent chez 5 patients dont 3 sont type de
giardia intestinalis et 2 type dhelicobacter pylori
4.6. Stade MARSH modifi
Chez nos malades les rsultats selon la classification de MARSH modifie sont comme
suit : (figure-7)
Stade 2 chez 3 cas (6.4%)
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Stade 3a chez 14 cas (29.8)
Stade 3b chez 16 patients (34%)
Stade 3c chez 14 cas (29.8%)
Figure-7 : Rpartition des rsultats de biopsie selon la classification de MARSH modifie
Figure-8 : V : villosits de hauteur normale, C : cryptes de taille normale, LIE infrieur 40%.
Stade 0 selon la classification de MARSH modifie service danatomie pathologique, CHU Mohammed VI Marrakech(Hex20)
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Figure-9 : V : Exocytose lymphocytaire sans atrophie villositaire ni hyperplasie des cryptes. Stade I selon la classification de MARSH modifie service danatomie pathologique, CHU Mohammed VI
Marrakech(Hex4)
Figure-10:Villosits de hauteur normale, LIE : lymphocytose intra pithliale suprieur 40%,
HC : hyperplasie des cryptes. Stade II selon la classification de MARSH modifie service danatomie pathologique, CHU Mohammed VI Marrakech
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Figure-11 : AVP : atrophie villositaire partielle ; HC : hyperplasie des cryptes, LIE >40%. Stade 3a selon la classification de MARSH modifie service danatomie pathologique : CHU Mohammed VI Marrakech
Figure-12 : Atrophie villositaire subtotale ; hyperplasie des cryptes ;LIE >40%. Stade 3b selon la classification de MARSH modifie service danatomie pathologique : CHU Mohammed VI
Marrakech(Hex20)
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Figure-13: Atrophie villositaire totale ; hyperplasie des cryptes, LIE >40%. Stade 3c selon la
classification de MARSH modifie service danatomie pathologique : CHU Mohammed VI Marrakech
Figure-14 : Marquage immunohistochimique avec un anticorps anti-CD3 dune biopsie
duodnal( x10) service danatomie pathologique : CHU Mohammed VI Marrakech
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Figure-15 : Marquage immunohistochimique avec un anticorps anti-CD4 dune biopsie
duodnal( x10) service danatomie pathologique : CHU Mohammed VI Marrakech
Figure-16 ; Marquage immunohistochimique avec un anticorps anti-CD5 dune biopsie
duodnal( x10) service danatomie pathologique : CHU Mohammed VI Marrakech
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Figure-17 : Marquage immunohistochimique avec un anticorps anti-CD8 dune biopsie
duodnal(x10) service danatomie pathologique : CHU Mohammed VI Marrakech
Figure-18 : Marquage immunohistochimique avec un anticorps anti-CD10 dune biopsie
duodnal(x10) service danatomie pathologique : CHU Mohammed VI Marrakech
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Figure-19 : Marquage immunohistochimique avec un anticorps anti-CD20 dune biopsie
duodnal(x10) service danatomie pathologique : CHU Mohammed VI Marrakech
Figure-20 : Marquage immunohistochimique avec un anticorps anti-CD34x10 dune biopsie
duodnal( x10) service danatomie pathologique : CHU Mohammed VI Marrakech 5. Bilan biologique de retentissement
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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La numration formule sanguine a objectiv la prsence dune anmie chez 44 patients
(93.6%).Elle tait de type hypochrome microcytaire chez 42 patients et normochrome
normocytaire chez 2 patients, (Figure-21).
Figure-21 : Types danmie objective chez les patients de notre srie
Parmi les patients ayant bnfici dun bilan de malabsorption, nous avons not :
Une diminution de la ferritinmie chez 42patients (95.5%)
Une hypo protidmie chez 12 des patients (27.9%)
Une hypocholestrolmie chez 23 patients (62.2%)
Une hypocalcmie chez 6 patients (14.3%)
Tableau-V : Le bilan de retentissement chez nos malades Bilan de retentissement Pourcentage : Nombre :
Hypoferritinmie 95.5% 42 Hypo protinmie 27.9% 12 Hypocalcmie 14.3% 6 Hypocholestrolmie 62.2.% 23
III. Comparaison entre les titres des anticorps et le grade histopathologique
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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1. Comparaison entre les titres des AC et latrophie villositaire
Dans notre srie les titres des tTGA sont significativement plus levs chez les patients ayant
une AV subtotale et totale que chez ceux ayant une AV partielle (p=0,008
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Tableau-VII : Taux des LIEs en fonction du grade de LAV
Taux des LIEs Atrophie villositaire
absente partielle subtotale totale
Infrieur 40%
Effectif 0 10 4 1 % compris dans lymphocytes intra pithliaux
0,0% 66,7% 26,7% 6,7%
Suprieur 40%
Effectif 3 4 12 13 % compris dans lymphocytes intra pithliaux
9,4% 12,5% 37,5% 40,6%
3. Comparaison entre les titres des AC et la lymphocytose intra pithliale
Dans notre tude on ne trouve pas de corrlation statiquement significative entre le taux
des lymphocytes intra pithliaux et les titres des anticorps antitransglutaminase (p : 0.86) .En
revanche il ya une corrlation entre le taux des LIEs et le taux des anticorps anti endomysium (p :
0.000). (Tableau-VIII)
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Tableau-VIII : Titres des tTGA en fonction du taux des LIEs.
AC antitransglutaminase Total
ngatifs de 18 50 de 50 100 plus de 100
Lymphocytes intra pithliaux
Infrieur 40% Effectif 1 0 5 5 11 % compris dans lymphocytes intra pithliaux
9,1% 0% 45,5% 45,5% 100%
Suprieur 40% Effectif 5 2 4 18 29 % compris dans lymphocytes intra pithliaux
17,2% 6,9% 13,8% 62,1% 100%
Total Effectif 6 2 9 23 40 % compris dans lymphocytes intra pithliaux
15% 5% 22,5% 57,5% 100%
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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DISCUSSION
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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I. Gnralits :
La maladie coeliaque est une maladie inflammatoire intestinale chronique secondaire
lingestion de gluten, survenant chez des patients gntiquement prdisposs(6)
1. Epidmiologie de la MC :
La frquence de la maladie coeliaque (MC) a longtemps t sous-estime, en raison des
formes silencieuses, pauci-symptomatiques ou atypiques qui sont actuellement majoritaires (6).
Des tudes sro-pidmiologiques rcentes font tat dune prvalence denviron 1/200
1/100 en Europe et aux tats-Unis (7,8). La MC affecte essentiellement les sujets de type
caucasien. La MC reste exceptionnelle chez les Noirs africains, les Chinois et les Japonais (9).
En revanche, la prvalence de la MC en Afrique du Nord est proche de celle observe en
Europe (10).
2. Etiopathognie de la MC
La MC est une entropathie induite par les prolamines du bl (gluten) et les protines
apparentes du seigle et de lorge. La MC est une maladie chronique multifactorielle impliquant
des facteurs environnementaux et gntiques. Elle sapparente moins aux allergies alimentaires
quaux maladies auto-immunes, auxquelles elle est frquemment associe. (11)
2.1. Prdisposition gntique
L'existence de cas familiaux est connue depuis longtemps. La frquence de ces cas
familiaux varie de 1 20 % selon les statistiques et le niveau d'valuation des familles. Chez les
jumeaux vrais, il existe une concordance dans 70 % des cas, mais cette concordance augmente
avec le temps montrant que les discordances initiales apparentes correspondent des formes
latentes.
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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La maladie coeliaque est associe avec les haplotypes HLA de classe 2 : DR3 DQ2_ et
DR5/7 - DQ 2. La protine DQ 2 est un htrodimre
/ situ la surface de cellules
impliques dans les rponses immunitaires; elle est code par les allles DQA1, 0501 et DQB1,
0201. Un petit nombre de malades a l'haplotype DR 4 - DQ 8 (DQAI, 0301 ; DQBI, 0302). Par
ailleurs, 20 % des personnes de la population gnrale portant les gnes codant pour la protine
DQ2 sans tre atteint de la maladie.(12)
2.2. La toxicit du gluten
Les tudes dpreuve in vitro en culture organotypique et in vivo ont montr que les
protines toxiques sont les prolamines (riches en proline et glutamine), prsentes dans le bl, le
seigle et lorge. Les plus tudies sont les prolamines du bl, classes en plusieurs familles en
fonction de leur rgion amino-terminale, les , , et gliadines et les glutnines. Lactivit
toxique la mieux tablie concerne la large famille des gliadines, dont la toxicit persiste
aprs digestion par la pepsine et la trypsine (fraction III de Frazer). (13)
2.3. Les facteurs environnementaux
Une pidmie de maladie coeliaque a t observe en Sude chez des enfants de
moins de deux ans entre 1985 et 1987, suivie dun dclin rapide entre 1995 et 1997 ; Ce dclin
a concid avec la prolongation de lallaitement maternel et lintroduction du gluten au cours de
lallaitement (14). Cependant, on ne sait pas si ces nouvelles pratiques rduisent ou seulement
retardent lapparition de la maladie coeliaque.
Une autre hypothse ancienne est le rle dclenchant dinfections intestinales. Le rle
dune similitude entre peptides de la gliadine et dun adnovirus na finalement pas t retenu.
Lhypothse infectieuse a rcemment t renforce par lapparition de maladie coeliaque chez
des patients traits par linterfron , une cytokine produite lors dinfections virales, et surtout
par la mise en vidence de cette cytokine dans lintestin de patients atteints de maladie
coeliaque non traits (15). Linterfron possde des effets immunomodulateurs qui pourraient
favoriser la rupture de la tolrance orale au gluten.
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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2.4. La rponse immunitaire
La fraction toxique du gluten alimentaire est l-gliadine qui est une protine de la famille des
prolamines (9). Schmatiquement, la gliadine pntrerait au niveau du chorion, du fait dune
augmentation de la permabilit intestinale chez les patients cliaques (16). La gliadine serait ensuite
modifie par une enzyme, la transglutaminase tissulaire, et prsente par lintermdiaire des cellules
porteuses dantignes de type DQ2/DQ8 aux lymphocytes T CD4+ du chorion (17). Il en rsulterait
une raction inflammatoire de type Th1 avec production dinterfron- (18) et de tumor necrosis factor
alpha (TNF-) et une raction humorale avec production danticorps anti gliadine, anti-
transglutaminase (tTG) tissulaire et antiendomysium.La transglutaminase tissulaire a t identifie
comme tant justement la cible antignique des anticorps anti-endomysium (19).
ct de cette rponse immunitaire adaptative, la physiopathognie de la MC met en jeu une
rponse inne qui saccompagne dune production dinterleukine-15(IL-15) par les cellules pithliales
intestinales. Cette synthse accrue dIL 15 est lorigine dune hyperplasie des lymphocytes intra
pithliaux (LIEs) et de lactivation de leurs proprits cytotoxiques. De plus, in vitro, lIL-15 prvient
lapoptose des LIEs clonaux anormaux des patients avec sprue coeliaque rfractaire. Il est donc
probable que les effets anti apoptotiques puissants de lIL-15 et sa surexpression chronique dans
lpithlium favorisent lmergence de lymphomes T partir de LIE anormaux (20).
Figure-22 : Modle hypothtique de la pathognie de la maladie coeliaque (11)
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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3. Expression clinique :
Lexpression clinique de la M.C est trs polymorphe allant de la forme asymptomatique
la malnutrition svre et varie avec lge(21).
3.1. La forme habituelle.
Les nourrissons et jeunes enfants (< 2 ans) prsentent gnralement la forme
symptomatique classique (MC active) avec diarrhe, ballonnement abdominal, cassure de la
courbe de poids puis de la taille, amaigrissement, dnutrition et asthnie.
La maladie dbute dans les semaines suivant lintroduction du gluten (entre lge de 6 et
9 mois). Laspect clinique est vocateur avec un nourrisson triste, grognon avec un gros ventre
et des membres grles du fait de la fonte musculaire, des fesses tristes . Dans les formes
svres, des dmes par hypoprotidmie peuvent tre observs(21)
3.2. Les formes pauci symptomatiques
ct de lexpression classique de la maladie coeliaque, il existe de nombreuses formes
cliniques, plus volontiers observes chez le grand enfant, et qui correspondent aux situations
dans lesquelles la diarrhe chronique et le syndrome de malabsorption sont au second plan(22).
Ainsi, on dcrit des maladies cliaques se traduisant par : une anmie ferriprive rsistante aux
traitements substitutifs, un retard de croissance ou pubertaire isol. Parfois, la maladie peut
prendre un masque plus trompeur se rvlant par des douleurs abdominales, des troubles
chroniques du transit sous forme de vomissements ou mme de constipation (trouble de la
motricit intestinale). Une hypertrophie des ganglions msentriques (forme pseudo tumorale)
ou des cavitations ganglionnaires et mme un hyposplnisme ont t dcrits.(23)
3.3. Les formes silencieuses ou asymptomatiques
Elles correspondent aux situations dans lesquelles on observe des lsions histologiques
de maladie coeliaque et des anticorps anti-endomysium ou transglutaminase alors que le sujet
est asymptomatique.(24)
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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3.4. Les formes latentes
Cette notion est lie au fait que le statut gntique de certains sujets constitue une
prdisposition dvelopper, dans certaines conditions, une maladie coeliaque. La maladie coeliaque
apparat, en effet, associe dans plus de 90 % des cas aux groupes HLA-DQ2 ou DQ8. (24)
Ces diffrentes prsentations ont amen le Professeur Anne Ferguson comparer la
maladie coeliaque un iceberg. (25) (figure-23)
Figure-23: Modle de liceberg au cours de la MC(1)
4. Les donnes des tests immuno-srologiques
Diffrents auto anticorps ont t dcrits au cours de la maladie coeliaque, avec des
spcificits et des sensibilits variables
4.1. Anticorps anti gliadine (AGA)
Les AGA disotype IgA et IgG ont t dcrits pour la premire fois en 1977. Dtects
initialement par immunofluorescence indirecte (IFI). Leur recherche sest rapidement dveloppe
par technique immunoenzymatique de type Elisa. Leur sensibilit et spcificit varient selon les
tudes et surtout si les populations tudies sont pdiatriques ou adultes.
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Ainsi, pour les IgA anti gliadine, leur sensibilit varie de 70 % 100 % et leur spcificit
entre 80 % et 97 %. De mme, les IgG ont des valeurs de sensibilit entre 70 % et 85 % et de 50 %
95 % de spcificit (26, 27). Ces rsultats sont parmi les plus faibles pour les tests
srologiques de la maladie coeliaque. Les confrences de consensus du National Institute of
Health (NIH) de 2004 dconseillent leur utilisation pour le diagnostic de maladie coeliaque (28).
Des tests de seconde gnration utilisant des peptides issus de la gliadine dsamids de
faon synthtique (DGP) montrent une Se (91 %) et une Sp (98 %) diagnostiques proches de celles
des ATG et une meilleure Se (91 % versus 80 %) par rapport aux AEM (29). Leur haute Sp (99,2 %)
leur confrerait un intrt, soit en association, soit dans certains cas particuliers : les enfants de
moins de deux ans et les rares cas o les ATG et AEM sont ngatifs (87,8889). Les taux de ces
anti-DGP seraient mieux corrls latteinte muqueuse, ce marqueur pourrait tre plus sensible
que les AEM et ATG dans le suivi des patients traits (29).
4.2. Anticorps antiendomysium
Dcrits en 1983, les EMA disotype IgA sont dirigs contre le tissu conjonctif entourant
les fibres musculaires lisses de la musculaire muqueuse. Ils sont recherchs par
immunofluorescence indirecte sur coupe dsophage de singe (dans son tiers infrieur) ou bien
sur cordon ombilical humain (30). Ce dernier substrat prsente de relles difficults de lecture et
dinterprtation, justifiant quil ne soit pas utilis en pratique courante.
Ce test prsente une trs bonne spcificit, variant de 97 % 100 % selon les tudes.
Cependant, sa sensibilit varie de 85 % 99 % (93 % en moyenne) (27, 30,31). Ces diffrences
entre les tudes sexpliquent, dune part, par les substrats utiliss, par les dilutions de dpart
diffrentes, mais surtout par les cohortes ; la proportion dEMA tant souvent moindre dans les
cohortes pdiatriques, mais aussi lorsque les lsions intestinales sont modres (32).
Cet examen est prconis en cas de ngativit de la recherche dAC anti-tTG IgA dans les
cas pdiatriques.
La recherche dEMA IgG doit tre rserve au dficit en IgA
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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4.3. Anticorps antitransglutaminase 2
La transglutaminase tissulaire 2 a t identifie comme la principale cible antignique des
EMA en 1997 (19). Depuis cette dcouverte, de nombreuses trousses permettant la
dtermination des tTGA en Elisa ont t dveloppes. Les premires commercialises utilisaient
la transglutaminase extraite de foie de cobaye comme source antignique, rendant les tests de
premire gnration peu spcifiques, la transglutaminase humaine, purifie des globules rouges
ou recombinante, a remplac celle de cobaye dans les trousses de nouvelle gnration,
amliorant considrablement les performances, si bien que les sensibilit et spcificit des tests
varient respectivement de 95 % 100 % et de 92 % 98 %, selon les auteurs (33 34.35).
Du fait de sa praticabilit (microplaque Elisa), de ses facilit et rapidit dexcution, de
son automatisation et de la transmission informatique des rsultats, ce test tend remplacer la
recherche dEMA. Cette recherche doit tre effectue en premire intention lors de suspicion de
maladie coeliaque.
La recherche danticorps anti-tTG IgG noffre pas dintrt pour le diagnostic de maladie
coeliaque (36, 37). En effet, les sensibilit et spcificit de ce test sont infrieures celles des
IgA. Cependant, leur recherche, conjointement celle des IgA, peut tre intressante pour le
suivi du rgime sans gluten. Mais cest surtout en cas de dficit en IgA quils revtent toute leur
signification diagnostique, comme le souligne lHAS dans son rapport de 2007 (36).
5. Anomalies histopathologiques de la MC
5.1. Historique :
La biopsie intestinale laveugle, utilisant un tube biopsique, a t faite avec succs au
cours des annes 40 (38). En 1957, MARGOT Shiner a introduit la biopsie intestinale en pratique
pdiatrique(39).En 1974, une technique combine, plaant une capsule biopsie de lintestin
grle sur un fibroscope gastro-intestinal, a t propose comme technique rapide dobtention
des biopsies jjunales chez ladulte
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Des modifications et adaptations du matriel sus mentionn ont t proposes pour un
usage pdiatrique et furent employs avec des degrs variables de succs et de complications. (40).
5.2. Biopsie intestinale : conditions de prlvement et recommandations (41)
Les biopsies, tages du deuxime et/ou troisime duodnum, sont prleves lors dune
fibroscopie oeso-gastroduodnale. Quatre six biopsies sont recommandes idalement en
raison, dune part, de la distribution htrogne de latrophie et, dautre part, de lorientation
variable des biopsies dans les blocs de paraffine pouvant conduire des prlvements
inadquats pour le diagnostic. Une des difficults pour le pathologiste est de ne pas porter par
excs le diagnostic dAV en raison de problme dorientation. La fixation par le formol 10% doit
tre immdiate et ne doit pas tre trop prolonge (au maximum de 12 24 h).
La possibilit rcente dutiliser les techniques de biologie molculaire sur coupe
tissulaire, fixe et incluse en paraffine, rend ncessaire lutilisation du formol en solution
aqueuse de 10 %, tamponne ou non. Les coupes sont effectues sur plusieurs niveaux (trois
minimum), permettant gnralement dobtenir une bonne orientation et une image interprtable.
Des colorations par lhmatine osine (valuation morphologique), le Giemsa (recherche
dagent pathogne) et le PAS (recherche dagent pathogne et quantification de la
mucoscrtion) sont systmatiquement ralises.
5.3. Histologie de la muqueuse intestinale normale
L'tude d'une biopsie intestinale concerne les diffrents lments constitutifs de la
muqueuse. L'pithlium est uni stratifi, constitu essentiellement par des entrocytes (cellules
cylindriques plateau stri) et des cellules caliciformes dont la proportion augmente du duodnum
vers l'ilon. Les cryptes ou glandes de Lieberkhn sont situes en profondeur dans le chorion ;
l'pithlium se rgnre leur niveau. La partie la plus superficielle des glandes, ou zone du collet,
est prolonge vers la lumire intestinale par les villosits, centres par le chorion (42).
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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L'apprciation de l'architecture villositaire ncessite une orientation parfaite des biopsies de
manire obtenir des coupes perpendiculaires la surface et visualiser l'axe cryptes-villosits.
L'architecture de la muqueuse est normale lorsque le rapport villosits/cryptes est de 2 3/1 (42).
Les lymphocytes prsents dans l'pithlium (LIE) et le chorion ont un rle important dans
l'immunit digestive (42). Le nombre normal des LIEs est infrieur 30 pour 100 cellules
Epithliales ; 40 % pour Ferguson et Murray et < 25 % pour Hayat et al (41).
Le chorion normal contient des lymphocytes de phnotype essentiellement
CD3+ CD4+
TCRab, des plasmocytes (essentiellement IgA), des macrophages et des
polynuclaires osinophiles (42).
Figure-24 : Muqueuse intestinale normale : V : villosits de hauteur normale, C :cryptes
de taille normale, cellularit du chorion normale, LIE infrieur 40% (41)
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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5.4. Le diagnostic histopathologique de la maladie coeliaque
Les critres histopathologiques permettant dvoquer le diagnostic de la MC sur une
biopsie intestinale sont : Une AV de degr variable ; une augmentation du nombre des LIEs ; une
hyperplasie des cryptes et une augmentation de la densit cellulaire du chorion. Ces signes, bien
que non-spcifiques, sont fortement vocateurs de la MC (41).
Figure-25 : AV : atrophie villositaire totale, HC : hyperplasie des cryptes, augmentation des
lymphocytes intra pithliaux et de la cellularit du chorion(41)
a. Latrophie villositaire :
Lvaluation de lAV est fonde sur lanalyse du rapport cryptes/villosits. Plusieurs
classifications ont t labores pour valuer latrophie villositaire. La classification de Marsh
modifie est la plus utilise.
LAV peut tre plus ou moins tendue le long de lintestin grle et de degr variable au
moment du diagnostic.
Bien que pathognomoniques, les lsions dAV ne sont pas spcifiques de la MC.
(Tableau-IX)
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Tableau -IX :Autres causes datrophie villositaire(41)
b. Laugmentation du nombre des lymphocytes intra pithliaux :
Dans la MC, laugmentation des LIEs (40 150 pour 100 CE), est considre comme un
des critres histologiques majeur et indispensable pour le diagnostic(44). Les LIEs sont
augments ds les premiers stades histologiques de la MC, avant lapparition des lsions
pithliales (stade I infiltratif de la classification de Marsh) (41,43). En pratique, ltude
phnotypique des LIEs par un examen immuno-histochimique avec les anticorps CD3 et CD8 est
utile soit pour conforter le diagnostic notamment lorsque linterprtation des lsions est difficile,
par exemple du fait dune mauvaise orientation et/ou de critres histologiques incomplets, soit
au cours dune aggravation de la maladie.
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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c. Autres critres histologiques
Au cours de la MC, la densit cellulaire du chorion est augmente, polymorphe,
comportant essentiellement des plasmocytes (essentiellement IgA), situs prfrentiellement
la partie suprieure de la muqueuse, des lymp
hocytes essentiellement T CD3+ CD4+ TCRab, et des polynuclaires osinophiles. Des
polynuclaires neutrophiles peuvent tre observs. Lintensit de linfiltration est en relation avec
les altrations de lpithlium de surface. Les entrocytes sont cubiques, ddiffrencis, tasss
les uns contre les autres avec parfois une pseudo stratification et une diminution de la
mucoscrtion. (41,45).
Les principaux arguments histopathologiques du diagnostic positif de la maladie
coeliaque sont :
Une atrophie villositaire totale ou subtotale, associe une hyperplasie des cryptes et surtout
une augmentation du nombre des lymphocytes intra-pithliaux, qui doit tre prsente sur les
biopsies duodno-jjunales fixes. En cas de doute, une tude immunohistochimique sur coupes
fixes ou congeles fournira une aide au diagnostic.
6. Complications de la MC :
Les complications de la maladie coeliaque sont nombreuses et diverses, Nous avons
distingu trois types de complications, les complications directes ou relies, les complications
indirectes et maladies associes, et les affections malignes.(46)
6.1. Complications directes ou relies
Ces complications regroupent celles directement secondaires lentropathie. Leur
diagnostic peut tre loccasion de dcouvrir la MC. Elles sont en rgle prvenues par le RSG et
une fois constitues, trs amliores, voire guries, par le rgime.
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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a. La dnutrition
Cest la complication historique de la MC que lon ne voit plus gure aujourdhui, car
apanage de formes volues, avec diarrhe majeure, anorexie, amaigrissement, dficit
musculaire, hypo albuminmie et complications carentielles multiples.(46)
b. Le retard de croissance
Le retard staturo-pondral est une manifestation frquente, parfois rvlatrice, parfois
isole, de la MC chez lenfant. La croissance se normalise rapidement aprs linstauration du
RSG, et les cliaques ayant suivi le RSG pendant lenfance ont une taille adulte normale. (47)
c. Lanmie et autres manifestations hmatologiques
La moiti et les trois-quarts, respectivement, des cliaques ont une carence en vitamine B12 et
en folates retentissant sur lhmatopose, avec macrocytose, neutropnie, thrombopnie, puis si la
carence nest pas corrige, anmie macrocytaire, troubles de lhumeur, manifestations neurologiques.
Par ailleurs, la MC expose la carence martiale, par le biais dun dficit dabsorption du fer et de
lexsudation entrocytaire. La traduction initiale est lhypoferritinmie isole, responsable de fatigue et
syndrome dpressif, prcdant linstallation dune anmie microcytaire.(46)
d. Lostoporose
Lostoporose dfinie par la diminution de la densit minrale osseuse est plus frquente
chez les patients atteints de MC par rapport aux non-cliaques (3,4 % vs 0,2 %) (48). Il existe
galement une augmentation du risque fracturaire, qui persiste toute la vie, mme des annes aprs
le diagnostic (49). Cela justifie la ralisation au moment du diagnostic dune ostodensitomtrie (50).
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Tableau-X: Principales complications de la maladie coeliaque(46)
6.2. Complications indirectes et maladies associes
Ce chapitre regroupe les pathologies associes la MC pour lesquelles le lien de causalit
avec le gluten est moins clairement tabli et leffet bnfique du RSG non dmontr.
a. Les troubles de la fcondit
Les patientes cliaques non traites ont une augmentation significative du retard
pubertaire, de mnopause prcoce, et damnorrhe secondaire (51).
b. Les neuropathies
Six 10 % des cliaques dveloppent des complications neurologiques (52). Ces complications
doivent faire liminer une tiologie carentielle, particulirement en vitamine E, vitamines du groupe B et
cuivre, en fait rarement en cause. Le plus souvent elles ont une forte composante inflammatoire, ne
sont pas influences par le RSG ni la supplmentation vitaminique et peuvent progresser malgr un
suivi strict du rgime et la gurison histologique de lentropathie (53).
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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c. Maladies auto-immunes
La maladie coeliaque peut sassocier plusieurs maladies auto-immunes, comme une
thyrodite auto-immune, une dermatite herptiforme, une nphropathie IgA, lassociation la
plus remarquable tant avec le diabte insulinodpendant (54). Lexposition au gluten chez des
cliaques non diagnostiqus et gntiquement prdisposes pourrait favoriser le
dveloppement de cette auto-immunit (55).
6.3. Cancers et lymphomes
Les patients atteints de MC ont une augmentation du risque global daffections malignes,
principal responsable de laugmentation de la mortalit. Cette augmentation porte
essentiellement sur les cancers digestifs et les lymphomes. Des tudes de population rcentes
dmontrent que ce risque de cancer est en fait moins important que dcrit initialement, peut-
tre parce que la MC est aujourdhui plus largement diagnostique (56,57).
a. Cancers digestifs
Les cancers dont la frquence est augmente au cours de la MC sont les carcinomes de
lsophage et de loropharynx, ladnocarcinome du grle, le cancer du clon, le carcinome
hpatocellulaire et ladnocarcinome du pancras. En revanche, le risque du cancer du sein est
diminu (58).
b. Lymphomes B
La MC est associe un sur-risque de lymphomes B non hodgkiniens, de localisation
intestinale ou non. Le risque de maladie de Hodgkin est aussi augment (57).
c. Sprue rfractaire et lymphome cryptique
La sprue rfractaire est dfinie par labsence damlioration clinique et la persistance de
latrophie villositaire aprs un an de RSG bien suivi et en labsence daffection maligne
macroscopique. Ce tableau peut tre prsent demble ou compliquer secondairement une MC
auparavant contrle par le rgime (59).
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Pour classer la sprue rfractaire, analyser les lymphocytes intra pithliaux par immuno-
marquage, cytomtrie de flux et recherche dun rarrangement clonal du rcepteur TCR.
Dans la sprue rfractaire de type I, les lymphocytes intra pithliaux sont normaux. Dans
la sprue rfractaire de type II, ils sont anormaux, rsultat dune prolifration monoclonale
tmoignant dun lymphome cryptique (60,61)
d. Le lymphome T intestinal
Le lymphome T intestinal constitue la complication ultime de la MC, ventuellement
favorise par une mauvaise observance du RSG. Le pronostic est mauvais avec une survie 30
mois infrieure 20 % (62).
7. Traitement :
La dcision de la mise en route dun rgime sans gluten, doit tre bien rflchie car la
plupart du temps, il sagit dun rgime vie. Ce rgime ncessite lviction de tous les aliments
contenant une des trois crales toxiques (bl, orge et seigle) et leur substitution par le mas et
le riz. Lavoine, autrefois considre comme toxique, ne semble pas avoir deffet dltre sur la
muqueuse intestinale et peut tre autorise.(63)
Le RSG permet habituellement la diminution du syndrome de malabsorption,
lamlioration des symptmes classiques (diarrhe, douleurs abdominales, ballonnements),
lanmie et les aphtes (9). Le RSG permet une rgression partielle ou complte de la
dminralisation osseuse ce qui constitue incontestablement un argument pour justifier et
motiver un rgime contraignant (64), en particulier auprs des adolescents en priode de
croissance (65). Lostopnie rgresse plus ou moins compltement chez 80 % des malades
aprs 12 mois dun RSG bien suivi (66,65).
Lefficacit et la surveillance du RSG sont apprcies par lamlioration clinique et biologique
aprs un trois mois de rgime et par la rgression des anomalies histologiques et la ngativation
des anticorps spcifiques aprs 12 mois de rgime (67). Alors que lamlioration clinique est rapide,
latrophie villositaire ne rgresse gnralement pas avant six 24mois de RSG (68).
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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II. Donnes sociodmographiques
1. Age
Environ deux tiers des maladies cliaques sont dcouvertes dans lenfance et un tiers
lge adulte. Il faut noter une diminution de lincidence dans la population pdiatrique et une
augmentation constante de lincidence dans la population adulte, en particulier des formes
rvlation plus tardive (aprs 60 ans) (69)
Dans notre srie, la maladie coeliaque prsente un pic de frquence entre 2 et 4 ans, avec
une moyenne dge au moment du diagnostic de 6.47 ans avec des extrmes allant de 1 an 16
ans. Il est comparable celui dautres sries telles que la Tunisie et la Turquie.
Tableau-XI: La moyenne dge selon les diffrentes sries
Les sries La moyenne dge (an) Les extrmes Notre srie 6.47 De 1 16 ans Tunisie(70) 6,2 De 6 mois 15 ans LAmrique du nord(71) 2 Turquie(72) 8.2 De 118 ans La France(73) 1.16
2. Sexe
Pour des raisons encore inconnues ; La maladie coeliaque est deux trois fois plus
frquente chez le sexe fminin (74).
Dans notre srie, il existe une prpondrance du sexe fminin (51,06%) avec un sexe -
ratio F/H de 1.04 ce qui rejoint les donnes de la littrature.(tableau-XII)
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Tableau-XII: Sex-ratio selon les diffrentes sries
Srie % des filles Sex-ratio Notre srie 51.06 1.04 Tunisie (70) 58 % 1,38 France (73) 61,3 % 1.58 Canada (75) 58 % 1,38 La Turquie(72) 62,1 % 1,63
III. Donnes cliniques et biologiques
1. Les signes cliniques
Dans sa forme classique, la maladie cliaque dbute chez un nourrisson de plus de 6
mois, quelques semaines aprs lintroduction du gluten dans lalimentation. Elle se manifeste
par une diarrhe chronique avec des selles abondantes en bouse de vache , accompagne
dune anorexie et dune apathie. Lexamen clinique montre un mtorisme abdominal et des
signes de dnutrition avec une fonte des masses musculaires et du tissu adipeux. Le
retentissement nutritionnel est confirm par la cassure de la courbe de poids, parfois associ
un ralentissement secondaire de la vitesse de croissance staturale. (76)
Si les formes classiques du nourrisson sont devenues beaucoup plus rares en Europe (
l'exception de la Sude), probablement du fait de l'exclusion prolonge du gluten durant la
premire anne de la vie, on se trouve plus frquemment confront des formes atypiques
tardives, mono symptomatiques rvles par une carence en fer rebelle, une anmie pouvant
tre micro ou macrocytaire, une ostoporose, un retard de croissance isol.(12)
Dans notre tude, Les principaux signes sont les suivants :
Un trouble de croissance est not chez 100 % des patients.
La diarrhe est prsente dans 70.2 % des cas.
Le syndrome anmique est observ dans 93.6 % des cas.
Le ballonnement abdominal est rapport chez 51.1 % des patients.
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Les vomissements sont prsents dans 19.1 % des cas.
Le syndrome dmateux est not chez (17%)
Un tableau de dnutrition est observ chez 12.8 % cas.
Tableau-XIII : les signes cliniques selon les diffrentes sries
Signes cliniques Notre srie
Marrakech 2014 (77)
Srie de Fs 2010(78)
Tunisie Sfax(70)
Canada (75)
Casablanca (79)
La diarrhe 70.2 % 57% 68,07% 48% 65% 93.28 Trouble de croissance
100 % 71% 60,9% 50% 71% DP : 93.27 RS : 90.86
Le syndrome anmique
93.6 % 66.81% 36% 50%
vomissements 19.1 % 32.27% 18,4% 2.6% 53% Le ballonnement abdominal
51.1 % 33% 27,8% 57
Les signes digestifs dans notre tude sont domins par la diarrhe (70.2%) suivie par le
ballonnement abdominale (51.1%). Par ailleurs, les signes extra-digestifs ont t domins par un
trouble de croissance chez tous les patients et un syndrome anmique (93.6%) ce qui concorde
avec les autre sries. (tableau-XIII)
2. Donnes des tests immuno-srologiques
Ltude srologique prsente de multiples intrts : aide au diagnostic devant une
symptomatologie vocatrice, dpistage des populations risque et valuation de lobservance du
rgime sans gluten.
LAmerican Gastroenterological Association a ractualis en 2006 ses recommandations
sur la prise en charge diagnostique de la MC. Les IgA-ATG sont considres comme le test
srologique le plus fiable pour la dtection de la MC et sont recommandes en premire
intention dans le dpistage (80).
Selon la haute autorit de sant (HAS), seule la recherche des anticorps anti-endomysium
et des anticorps antitransglutaminase a sa place dans le diagnostic de la maladie cliaque. Si
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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elle est positive, elle permet de confirmer la suspicion clinique et de dcider dune biopsie de
lintestin grle. La recherche des anticorps antirticuline et antigliadine, dont les performances
sont infrieures, na plus sa place dans le diagnostic de la maladie cliaque.(81)
Dans notre srie, sur 40 dosages danticorps antitransglutaminase, le nombre des
dosages tait positif chez 34 cas. Le taux de la sensibilit est de 85%, ce qui rejoint le rsultat de
ltude de Agardh et al qui est de 85,1 % (37).Ce taux est faible par rapport aux autres sries :
il est de 90% dans la srie de Laadhar (82) et de 94.8% dans ltude de Tonutti (83) .Le facteur
ge peut avoir un effet sur cette frquence rduite des IgA-tTGA dans notre tude
3. Etude histopathologique
Lexamen anatomopathologique de la muqueuse intestinale reste lheure actuelle
lexamen de rfrence pour tablir le diagnostic de maladie coeliaque et valuer limportance
des lsions qui tmoigne du degr de la sensibilisation anormale la gliadine
3.1. Latrophie villositaire
Dans notre tude lAV stade 3 selon la classification de MARSH modifie tait prsente
chez 93.6%, rpartie comme suit :
AV totale 3c dans 29.8%
AV subtotale 3b dans 34%
AV partielle 3a dans 29.8%
Cette prdominance a t note dans la srie de Tunisie(70) o le stade 3 tait prsent
chez 86%.
Dans ltude du CHU de Marrakech (77) : 100% des malades avait une AV stade 3 avec
prdominance de lAV totale (60%).
Dans notre tude lAV subtotale qui prdomine avec un pourcentage plus lev par
rapport aux autres sries.
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Tableau-XIV: Pourcentage de latrophie villositaire selon les donnes de la littrature
Notre tude Srie de
Marrakech(77) Srie de Fs(78)
Srie de Tunisie(70)
AV totale 3c 29.8% 60% 47.7% AV subtotale 3b 34% 26.5% 21.5% AV partielle3a 29.8% 13.5% 11.3% Total 93.6% 100% 80.5% 86%
Les lsions mises en vidence ces dernires annes dans certains pays, tendent tre
moins svres quil y a 20 ou 30 ans. Cela apparat bien dans ltude hollandaise (84) o la
proportion denfants chez lesquels la maladie coeliaque tait caractrise par une atrophie
villositaire subtotale est passe de 90% en 1993 62% en 2000.
Le mme phnomne a t observ dans la cohorte suivie lhpital Neker-Enfants-
Malades. Durant ces dix dernires annes une atrophie villositaire totale ou subtotale na t
observe au moment du diagnostic que dans 30 % des cas, dans le mme centre, la proportion
tait de 79% au dbut des annes 1980 (85). Ceci suggre une augmentation de la
reconnaissance des altrations histologiques plus modres.
3.2. Les lymphocytes intra pithliaux
Le dveloppement des techniques disolement des LIEs de lintestin grle, de
phnotypage par cytomtrie de flux sur les LIE frachement isols ou par immuno-histochimie
sur lames couples aux techniques dtudes des rarrangements des chanes du rcepteur T par
PCR Multiplex a permis de mieux caractriser les LIE en pathologie digestive humaine et en
particulier au cours de la maladie cliaque (86).
Dans lintestin grle, le premier stade de la classification de Marsh de la maladie cliaque
correspond une augmentation isole de plus de 40 lymphocytes intra-pithliaux pour
100 cellules pithliales
Cette hyperplasie intresse plusieurs sous populations de LIE prsentes ltat normal
avec une augmentation quasi spcifique de la population de LIE exprimant le rcepteur T TCR
(> 20 pour 100 CE, N
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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dans la dermatite herptiforme [89], les MC asymptomatiques (MC silencieuses) (42), chez les
patients atteints de MC devenus tolrants au gluten et chez les sujets sains apparents
partageant lhaplotype HLA-DQ2 (87). Il peut tre utile de raliser une quantification du nombre
de LIE exprimant le TCR sur une biopsie pour appuyer le diagnostic de MC dans les cas
difficiles sans AV mais cela ncessite davoir des biopsies congeles (45).
Dans notre tude le taux des lymphocytes intra pithliaux tait suprieur 40% chez
68.1% .Ce rsultat est similaire celui trouv dans la srie de Marrakech o le taux des LIE est
suprieur 40% chez 63%.
4. Bilan de retentissement
Les stigmates biologiques de la malnutrition ont une valeur dorientation vers le
diagnostic de MC [90.85].
Lanmie avec Hb < 10 g/dl touche plus dun tiers des enfants. Il s'agit le plus souvent
dune anmie microcytaire hypo-sidrmique : prsente dans plus de la moiti des cas.
Elle est exceptionnellement macrocytaire consquence de la carence en folate.
Lhypoprotidmie touche environ la moiti des enfants mais elle est le plus souvent
modre sans consquence clinique. Elle est lie surtout lhypo albuminmie.
Lhypocholestrolmie tmoigne de la fuite de lipide dans les selles.
Lhypocalcmie, lhypophosphatmie avec la diminution des PAL en rapport avec
la malabsorption de la vitamine D.
Une anmie par carence martiale est frquemment observe et peut constituer le seul
signe inaugural. (91)
Dans une tude ralise Fs la prvalence de lanmie ferriprive est de 82.8% (78). Une
anmie a t constate chez 91,5 % des patients dans la srie de Marrakech 2014 (77). Dans
notre tude lanmie est prsente chez 93.6% dont 89.4% est ferriprive.
Il est donc ncessaire dvoquer la MC chez les malades prsentant une carence martiale
d'tiologie imprcise.
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Dans la srie de Marrakech lhypocholestrolmie et lhypoprotidmie taient prsentes
chez 97% et 34% respectivement(77).
Dans notre tude La prvalence de Lhypocholestrolmie et de lhypoprotidmie est de
62.2% et 27.9% respectivement. Selon ces donnes une hypocholestrolmie inexplique doit
nous faire penser la MC,
IV. Corrlation entre tests srologiques et les critres histopathologiques
1. Corrlation entre tests srologiques et degr datrophie villositaire
Selon les recommandations cliniques de lESPGHAN de 2012, les biopsies de lintestin
grle ne sont plus obligatoires pour le diagnostic de maladie coeliaque chez les patients
prsentant certains critres spcifiques (par exemple des taux levs danticorps anti-tTG).
Plusieurs tudes ont confirm que plus le taux de ces anticorps tait lev, plus la probabilit de
maladie coeliaque tait grande. (91)(annexe -3)
Parmi ces tudes celle de Vivas et al, (92) qui ont observ que les taux dIgA anti tTG
taient corrls aux stades de Marsh, et que la prsence de ces anticorps tait un prdicteur
indpendant de lsions Marsh 3. Le diagnostic de maladie coeliaque aurait pu tre retenu sans
effectuer de biopsies chez 53 % des adultes et jusqu 95 % des enfants. Les auteurs concluaient
que des taux trs levs danticorps anti-tTG pourraient suffire pour poser le diagnostic de
maladie coeliaque chez les enfants.
Pour Dahlbom et al, (93) des taux levs la fois dIgA et dIgG anti-tTG taient associs
une atrophie villositaire plus svre avec une spcificit de 99 % pour des lsions de stade
Marsh 3b-3c (muqueuse plate). Les auteurs concluaient que les taux levs dIgA et dIgG anti-
tTG taient associs au stade datrophie villositaire et une prsentation clinique plus svre, et
que la combinaison des IgA et IgG anti-tTG permettait de prdire latrophie villositaire de faon
non invasive et avec une grande fiabilit.
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Beltran et al. (94) ont analys rtrospectivement les donnes de laboratoire pour
rechercher sil existait une relation entre les taux danticorps anti-tTG et le stade histologique
Marsh 3 dans une population sropositive dadultes et denfants dans un mme centre, ils ont pu
dfinir une valeur seuil du taux danticorps anti-tTG ayant une spcificit de 100 % pour le stade
Marsh 3 : 10 fois la LSN pour la mthode utilise (QuantaLite R h-tTG IgA ELISA, Inova). Ceci
confirme que des taux levs danticorps anti-tTG ont une forte valeur prdictive pour latrophie
villositaire, aussi bien chez les adultes que chez les enfants.
Dans notre tude il existe une corrlation significative entre le taux srique des tTGA et
le degr de lAV (p=0.008) ce qui rejoint les donnes des sries de la littrature.
Selon ces tudes, la disponibilit des marqueurs srologiques laide de tests
diagnostiques rapides (95) permettra de dpister plus facilement la maladie coeliaque. Leur
fiabilit autorisera certainement de se passer de la biopsie intestinale dans les formes typiques,
notamment en cas de taux levs danticorps antitransglutaminase (96). Lhistologie intestinale
restera par contre un lment diagnostique incontournable pour les formes avec
symptomatologies atypiques ou associes un dficit en IgA et les cas douteux.
2. Corrlation entre tests srologiques et lymphocytose intra pithliale
Au cours des 2 dernires dcennies, la srologie de la maladie cliaque a volu ; les
tests deviennent plus spcifiques et plus sensibles. Cependant, la performance de ces anticorps
reste toujours variable.(97 ; 98)
Les tests srologiques, y compris les EMA les plus spcifiques, peuvent tre positifs en
l'absence des changements architecturaux qui dfinit la maladie coeliaque. Dans certains
individus, les biopsies peuvent trouver une rponse inflammatoire telle que l'augmentation de la
lymphocytose intra-pithliale sans changement architectural ou augmentation du dpt
d'immunoglobuline A (IgA)(99 ,100)
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La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
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Une tude a t ralise par MARJORIE M (101) et son quipe o ils ont trouv quil existe
une forte corrlation entre le taux des lymphocytes intra pithliaux (Avec un seuil de 25 LIE /
100) et les anticorps anti tTGA-IgA..
Selon notre tude il nexiste pas de corrlation entre le taux des LIEs (seuil 40 LIE / 10