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La Conciliation dans l’Assurance Maladie
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Journée Nationale des Conciliateurs La Conciliation dans l’Assurance Maladie Josiane CAZABIEILLE Mission Conciliation CNAMTS
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Journée Nationale des Conciliateurs
La Conciliation dans l’Assurance Maladie
Josiane CAZABIEILLEMission Conciliation CNAMTS
Journée Nationale des Conciliateurs
La conciliation dans l’assurance maladie
1.Évolution des missions confiées aux
conciliateurs
2.Quelques chiffres pour 2008
3.Enseignements tirés des rapports locaux
4.Des contributions à l’amélioration des
procédures
5.Des réflexions dans le champ réglementaire
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1. Évolution des missions• Rappel historique
– Des expériences de médiation dans les CPAM dès 1998
– Une incitation nationale dans la COG 2000/2003– Une obligation créée par la Loi du 13 août 2004
(article 58 - alinéa VII - article L.162-15-4 du CSS)
• Des missions élargies– Prendre en charge les réclamations réitérées– Traiter certains litiges en 1° intention:
• Depuis 2005, dans le cadre de la convention médicale• Depuis 2008, pour les refus de soins et les dispenses
de photo sur la carte Vitale 2
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2. Quelques chiffres pour le régime général en 2008– Un réseau de 109 conciliateurs et 21 correspondants locaux – 11870 saisines prises en charge:
» + 49% par rapport à 2007» + 76% sur 2 ans
– 89% des dossiers clôturés ≤ à 21 jours – 96% des réclamants sont des assurés– 27% des saisines sont adressées par des tiers intervenants– Des motifs variés de saisine, dont:
» 31% = prestations en nature » 26% = prestations en espèces» 23% = gestion des bénéficiaires» 6% = refus de soins/qualité des soins
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La prise en charge des plaintes des bénéficiaires de la CMU complémentaire ou des professionnels de santé
• Un bilan quantitatif encore limité pour le 2° semestre 2008 : – 223 plaintes recueillies - 205 assurés et 18 professionnels de
santé– Seules 50 CPAM ont recensé des saisines en conciliation– 50% des plaintes des assurés liées à des refus de tiers payant
• Une intervention à effet principalement pédagogique – Un seul cas signalé au Conseil départemental de l’Ordre des
médecins– Principalement des rappels de leurs obligations aux deux parties
=> Des pistes d’amélioration possible, évoquées lors des => Des pistes d’amélioration possible, évoquées lors des rencontres interrégionalesrencontres interrégionales
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3. Quelques enseignements tirés des rapports locaux
– Des rapports d’activité plus denses• Amélioration de la conformité au rapport type préconisé• Apports plus nombreux à l’amélioration des processus
– Des collaborations accrues avec les autres services
– Une évolution des pratiques utilisant l’expérience des conciliateurs
• Contribution auprès de cellules spécialisées dans le suivi des populations en difficultés et actions concertées avec le service social,
• Participation à l’analyse des enquêtes de satisfaction,• Intervention dans des formations à la relation écrite, orale,
• Prise en charge des « courriers sensibles », etc.…
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4. Accroissement des suggestions des conciliateurs à l’amélioration des procédures internes pour:
– Améliorer la qualité des courriers,– Définir un traitement personnalisé de situations
particulières,– Harmoniser des pratiques entre services et organismes,– Réviser des instructions internes,– Actualiser l’information des services.
• Certains signalements, transmis à la mission conciliation de la CNAMTS, permettent de conforter l’alerte auprès des services compétents sur des anomalies au niveau des outils nationaux.
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5. Des réflexions dans le champ réglementaire• Une démarche organisée
– Examen par le groupe de travail des correspondants régionaux,– Présentation devant le Comité Technique juridique de la CNAMTS puis au
Directeur,– Concertation avec les services du Médiateur de la République.
• Un thème en voie de finalisation– L’indemnisation des arrêts de travail à temps partiel thérapeutique
• Exemples de sujets en instance -– Ouverture des droits administratifs aux indemnités journalières pour les
arrêts de travail supérieurs à 6 mois, et pour les pensions d’invalidité,– Harmonisation du remboursement d’actes d’Assistance Médicalisée à la
Procréation en faveur d’assurées françaises, pratiqués en Europe, etc.…– Indemnité compensatrice à tierce personne refusée aux assurés
en dialyse péritonéale pratiquée dans un établissement public.
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• Des thèmes en cours d’examen
– Difficultés réglementaires résultant de la position particulière de la Suisse par rapport à l’UEE,
– CMU Complémentaire et Aide à l’obtention d’une complémentaire Santé (ACS) avec plusieurs sous-thèmes,
– Articulation entre fin de pension d’invalidité et début de retraite,
– Difficultés d’obtention de la carte Vitale 2 pour les gens du voyage.
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Perspectives:
• Développer l’implication des conciliateurs dans les actions pour réduire les facteurs de refus de soins subis par les bénéficiaires de la CMU complémentaire, et des autres catégories de populations en situation de précarité.
• Améliorer l’intégration de la conciliation dans la démarche de qualité de service
