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LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON DE MOINS DE 12 MOIS
NOUVELLES RECOMMANDATIONSPR CHRISTOPHE MARGUET : PRÉSIDENT DU GROUPE DE TRAVAIL
DR JULIE MAZENQ , DR MARIAM LAHBABI
CHU CHARLES NICOLLE, PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE PÉDIATRIQUE
CRCM MIXTE, EA2656 GRAM.02 & CIC INSERM 1404
LE CONTEXTE ET LA METHODOLOGIE• DERNIÈRES RECOMMANDATIONS EN 2000 SOUS FORME DE CONFÉRENCE DE CONSENSUS
• GROUPE DE TRAVAIL AVEC DEUX CHEFS DE PROJETS, ANALYSE DE LA LITTÉRATURE ET CLASSIFICATION EN A-B-C
• GROUPE DE TRAVAIL PLURIDISCIPLINAIRE : KINÉS, MÉDECINS GÉNÉRALISTES, PÉDIATRES UNIVERSITAIRES, GÉNÉRALISTES, LIBÉRAUX, HOSPITALIER, NÉONATALOGIE, INFECTIEUX, RÉANIMATEUR.
• MÉTHODE FONDÉE SUR LE NIVEAU DE PREUVE, AVIS D’EXPERT POSSIBLE
• NON RECOMMANDATION = PAS DE NIVEAUX DE PREUVES OU EFFICACITÉ NON DÉMONTRÉE
• LIRE ARGUMENTAIRE
UNE PHILOSOPHIE
• DÉFINIR UN CIRCUIT PATIENT APPLICABLE A TOUS MÉDECINS ET TOUS SOIGNANTS QUELS QUE SOIENT SON MODE D’EXERCICE ET SA LOCALISATION GÉOGRAPHIQUE
• FACILITER L’ORGANISATION DES SOINS PAR LE MÉDECIN DE PREMIER RECOURS
• TENIR COMPTE DES PARENTS COMME ACTEUR DE SANTÉ DE LEUR ENFANT
• ARRIVER A UN CONSENSUS SUR DES SUJETS A PRIORI SENSIBLES
• LES CRITERES DE VULNERABILITÉ (ÂGE ET TERME)
• LE SEUIL DE SATURATION PAR OXYMÉTRIE DE POULS
• LA PLACE DE LA KINÉSITHÉRAPIE
• LE SERUM SALE HYPERTONIQUE
• PRENDRE POSITION SUR LES NOUVELLES APPROCHES THÉRAPEUTIQUES HOSPITALIERES QUE SONT LES SU^PORTSVENTILATOIRES NON INVASIFS : VNI (CPAP) ET LUNETTES A HAUT DÉBIT (LHD)
LA DÉFINITION RETENUE
• UN PREMIER ÉPISODE AIGU DE GÊNE RESPIRATOIRE CHEZ UN NOURRISSON DE MOINS DE 12 MOIS
• SÉQUENCE RHINITE SUIVIE DE SIGNES RESPIRATOIRES : TOUX, SIBILANTS ET/OU CRÉPITANTS, • ACCOMPAGNÉS OU NON D’UNE POLYPNÉE ET/OU DE SIGNES DE LUTTE RESPIRATOIRE• LES SIGNES DE LUTTES SONT DÉFINIS PAR LA MISE EN JEU DES MUSCLES ACCESSOIRES INTERCOSTAUX
INFÉRIEURS, STERNOCLEÏDO-MASTOIDIENS ET UN ASYNCHRONISME THORACO ABDOMINAL.
• À TOUTE PÉRIODE DE L’ANNÉE.
• *IL EST IMPORTANT DE TOUJOURS ÉVOQUER LES AUTRES CAUSES DE DÉTRESSE RESPIRATOIRES PARTICULIÈREMENT CHEZ LE NOUVEAU-NÉ (INFECTION NÉONATALE BACTÉRIENNE PRÉCOCE ET TARDIVE, INSUFFISANCE CARDIAQUE, ETC.).
• DE FAIT SONT EXCLUS DU CHAMP DE CES RECOMMANDATIONS : LES ENFANTS DE PLUS DE 12 MOIS OU CEUX AVEC DES ÉPISODES RÉCURRENTS DE GÊNE RESPIRATOIRE SIFFLANTE
ETAPE 1 : DÉFINIR LA GRAVITE DE SON PATIENT Forme clinique Légère Modérée Grave
État général altéré (dont comportement)
Non Non Oui
Fréquence respiratoire (mesure recommandée sur 1 minute)
< 60/min 60-69/min ≥ 70/min ou < 30/minou respiration superficielle
ou bradypnée (<30/min) ou apnée
Fréquence cardiaque (>180/min ou <80/min)
Non Non Oui
Utilisation des muscles accessoires
Absente ou légère
Modérée Intense
SpO2% à l’éveil en air ambiant
> 92% 90%< SpO2% ≤92% ≤ 90% ou cyanose
Alimentation* >50% < 50% sur 3 prises consécutives Réduction importante ou refus*(à évaluer par rapport aux apports habituels : allaitement maternel et/ou artificiel et/ou diversification)
Interprétation définies par la présence de tous les critères
définies par la présence d’au moins un des critères (non présent dans les formes graves)
définies par la présence d’au moins un des critères graves
La date du début des signes de lutte ou de la toux : risque d’aggravation pendant les premières 48 heures.
ETAPE 2 : ÉVALUER LES CRITÈRES DE VULNÉRABILITÉ
Prématurité ≤ 36 semaines d’aménorrhée (SA) Age < 2 mois en tenant compte de l'âge corrigé (risque d’apnées) Des comorbidités : Dysplasie broncho-pulmonaire une ventilation néonatale prolongée Cardiopathie congénitale avec shunt non opérée (retentissement hémodynamique), Les déficits immunitaires Les pathologies avec risque accru de toux inefficace et fatigabilité musculaire (les maladies
neuro musculaires, polyhandicaps, trisomie 21, etc.) Enfants présentant une indication de traitement par Palivizumab
ÉTAPE 3 : ÉVALUER L’ENVIRONNEMENT
Des contextes sociaux ou économiques défavorables, des difficultés d’accès aux soins ne permettant pas un retour à domicile (Grade C)
Pour les prématurés <35 SA (grade B) : Tabagisme pendant la grossesse (grade A), Tabagisme passif (grade A), Naissance dans la période autour de l’épidémie à VRS (grade B) Fratrie (grade C), Crèche (grade A) Absence d’allaitement maternel (Grade A)
• Tabagisme passif (augmente le risque de recours aux soins (grade A) ou d’hospitalisation en réanimation) (grade C)
ETAPE 4 : ORIENTER SON PATIENT 1èreConsultationSoins primaire
Forme Légère
Prise en charge par les acteurs de premier recours
Disponibilité médicale
Âge < 2mois, prématurité, comorbidité, exposition au tabac, contexte social ou
difficultés de recours aux soins
Vigilance accrue Consultation quotidienne par un des acteurs du réseau de premier recours
Recours hospitalier rare, selon évolution
Apprentissage des parents aux signes
d’alerte
Forme modérée
< 2 moisSpO2 < 92%
Alimentation < 50%
HospitalisationPrématurité, Comorbidités,
Contexte social ou difficultés de recours aux soins, exposition au tabac
Incertitude sur la conduite à tenir
Vigilance accrue consultation quotidienne par un des acteurs de premier recours sur 48 h
Consultation médicale à 24hRecours 2è me niveau possible
Recours hospitalierselon évolution
Recours hospitalierAu cas par cas
Aucun critère de vulnérabilité
ou d’environnement
Vigilance accrue l 48 h Consultation quotidienne par un des acteurs du réseau de premier recours y compris le weekend
Consultation médicale dans les 48h
Recours hospitalierselon évolution
Apprentissage des parents aux signes d’alerte
Evolution variable
Forme grave
Hospitalisation
Check‐ listcritères de gravité
OUTIL N°1Bronchiolite aiguë du nourrisson (<12 mois)
Check List pour l’évaluation initiale après désobstruction nasale et chez un enfant calme Quel est l’état général ? Le comportement est-il altéré (modification du comportement, hypotonie, mauvaise impression clinique)
Y a-t-il des critères de gravité ?Fréquence Respiratoire sur 1 minute (> 60/ min ou <30/min) Fréquence cardiaque (>180/min ou <80/min) Pauses respiratoires Respiration superficielle Signes de lutte respiratoire intenses : mise en jeu des muscles accessoires intercostaux inférieurs, sternocléidomastoïdiens, et un balancement thoraco abdominal, battement des ailes du nez.Alimentation : < 50% de la quantité habituelle sur 3 prises consécutives ou refus alimentaireSpO2 < 92%
Y a-t-il des critères de vulnérabilité ? < 2 mois d’âge corrigé
prématurité <36 SA
Comorbidités : cardiopathie congénitale avec shunt, pathologie pulmonaire chronique dont dysplasie broncho-pulmonaire, déficit immunitaire, pathologie neuromusculaire, polyhandicap
Contexte social ou économique défavorable
Capacité de recours aux soins ne permettant pas un retour au domicile
QUELS RECOURS ET QUELS TRAITEMENTS EN FONCTION DE LA GRAVITÉ
Prise en charge initiale
Forme Légère Modérée Grave Examens complémentaires
Aucun systématique Aucun systématique Peuvent se discuter : Radiographies de thorax, mesure de la capnie, ionogramme sang, NFS
Orientation (domicile,hospitalisation, USI réanimation)
Retour au domicile avec conseils de surveillance
Hospitalisation si : SpO2 <92% (indication oxygène) Support nutritionnel nécessaire Age < 2 mois Conditions ne permettant pas le retour
à domicileHospitalisation à discuter si critères de vulnérabilité ou d’environnement
Hospitalisation systématique transport médicalHospitalisation USI / réanimation si : Apnée(s) Épuisement respiratoire,, capnie (>46-50
mmHg), pH (< 7,34) Augmentation rapide des besoins en
oxygène
Oxygène Non indiqué Si SpO2 <92%Objectif SpO2 > 90% sommeil et 92% à l’éveil
Si SpO2 <94% à l’éveilObjectif SpO2 > 90% sommeil et >94% à l’éveil
Nutrition Fractionnement Fractionnement Si difficultés alimentaires : alimentation entérale en 1ère intention puis si échec hydratation iv
Fractionnement Si difficultés alimentaires : alimentation entérale en 1ère intention puis si échec hydratation iv
Désobstruction des voies aériennes supérieures
systématique (aspirations naso-pharyngées non recommandées) pluriquotidienne
Kinésithérapie de désencombrement bronchique
Non recommandé Non recommandée en hospitalisation Non recommandée en ambulatoire
(absence de données en ambulatoire)
Contre indiquée
A discuter selon comorbidités (ex : pathologie respiratoire chronique, pathologie neuromusculaire, toux inefficace)Traitements médicamenteux
Pas d’indication : Bronchodilatateur, Adrénaline, sérum salé hypertonique, Antibiothérapie systématiqueContre-indication Sirop antitussif, Fluidifiant bronchique
LE MEDECIN ORGANISE LA PRISE EN CHARGE DE PREMIER RECOURS ET EDUQUE LES PARENTS
OUTIL 2 : PARENTS
FOCUS SUR DES POINTS PARTICULIERS
SÉRUM SALÉ HYPERTONIQUE 3% AUX URGENCESANGOULVANT JAMA 2017
Albuterol aRR ; 1,08 [1,02-1,37] p=0,026Albuterol vs rEpinephrine n=703Bronchiolite < 2 ansRésultats non modifiés dans la population < 12 mois Walsh Acad Emerg Med 2008
30 ETUDES (35 bases de données), 1992 ENFANTS. 10 études H; 11 études urgences
AUCUN EFFETSUR ADMISSIONSUR DUREE HOSPITALISATIONOXYGENOTHERAPIESCORE CLINIQUE
MAIS FAIBLE TAILLE DES POPULATIONS ETUDIEES
Gadomski & Scribani cochrane 2014
SÉRUM SALÉ HYPERTONIQUEIL ÉTAIT UNE FOIS… 3-5-6%
NOUS N’IRONS …PAS
2013 : 1090 enfants - réduction de la durée d’hospitalisation- diminution modérée des hospitalisations SH 3%.
2015 : 3229 enfants et 24 études- diminution de 20% des hospitalisations
2018 : Métanalyse reprise par heikkila et al : pas d’efficacité2018 : Zang reprend 8 études sans biais : Baisse de 16%, mais n’est significative que chez les enfants qui recoivent du HS avec un bronchodilatateur
Etude SABRE : Everard, Thorax 2014 Teunissen, Eur Respir J 2014
INEFFICACITÉ SÉRUM SALÉ HYPERTONIQUECHEZ LE NOURRISSON HOSPITALISÉ
DESOBSTRUCTION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES
REPOSE ESSENTIELLEMENT SUR LA PHYSIOLOGIE DE LA RESPIRATION DU
NOURRISSON DE MOINS DE 12 MOIS
PLUS IL EST JEUNE, PLUS IL RESPIRE PAR LE NEZ
KINÉSITHÉRAPIE CHEZ LE NOURRISSON HOSPITALISÉ
TEMPS DE GUÉRISON IDENTIQUE
GAJDOS PLOS MED 2010TEMPS D’AMÉLIORATION IDENTIQUE.
ROCHAT EUR J PEDIATR 2011
2,752,8
2,852,9
2,953
3,053,1
3,153,2
Kiné Témoins
N=496
N=100
Rochat 2010 : Amélioration du score respiratoire/jour) Pertinence clinique ?−1.6 (−1.4 to −1.8) vs -1.3 (−1.1 to −1.5) p= 0.044 . Sanchez-Bayle 2012 : Durée O2 VRS+ : kiné 48,80 h (42,94-55,29) vs. 56,68 h (55,46-65,52) p=0,046
Bailleux Arch Pediatr 2011
ETUDES EN LIBÉRAL
EVENOU C. BRONKINOU 1 AMBULATOIRE,bronchiolite < 2 ans, score Wang 3-8,prospective ouverte, N= 163 (participation de 98kiné)
• CRITÈRE PRINCIPAL : CHANGEMENT DE CATÉGORIE
DE GRAVITÉ
• CHANGEMENT DANS LA CATÉGORIE DE MODÉRÉE À
LÉGÈRE DANS 36,8% (1ÈRE SÉANCE) MAINTENU LORSDE LA DEUXIÈME SÉANCE (P<0,001), ET 20,6% APRÈS
LA DEUXIÈME SÉANCE.
• AMÉLIORATION DU SCORE DE WANG : 1ÈRE SÉANCE(78,5%) 5 [4 ; 6] VS. 4 [2 ; 5], P < 0,001), 2ÈME SÉANCE(64,4%) 5 [4 ; 6] VS. 2 [1 ; 4], P < 0,001). BIENTOLÉRÉE
BRONCHILIB 2 (SEBBAN ET AL,SOUMIS) : Etude randomisée, eveugle en simple insu. Un groupe AFE lente ( KR) et un groupe sans intervention (KR + 30),. Inclusions : nourrissons < 12 mois, score de Wang 4-8, AMBULATOIRE
• CRITÈRE PRINCIPAL : CHANGEMENT DE CLASSE DE
SÉVÉRITÉ ; CRITÈRE SECONDAIRE ; SCORE DE WANG
• RÉSULTATS : 70,7% VS 9,76% CHANGE DE
CATÉGORIE ( P< 0,001 SCORE DE WANG : 3 [1; 6] VS 4 [2; 8], P< 0,001 , PAS D’EFFETS INDÉSIRABLE
CONCLUSION• PEU D’AVANCÉES THÉRAPEUTIQUES
• CERTAINES CERTITUDES : ADRÉNALINE, CORTICOÏDES NON EFFICACE
• DRP INDISPENSABLE
• DES HISTOIRES NON TERMINÉES
• SALBUTAMOL
• KINÉSITHÉRAPIE
• SERUM SALÉ HYPERTONIQUE
• DÉBUT D’ÉTUDES SUR LES VACCINS ANTI-VRS