UE4 SémiologiePr. FargeRonéotypeur : Charles-Edmond CherabiehRonéoficheur : Louis Delanoue

Cours 2 : Sémiologie cardiaque

Le cours a très peu changé. La prof a repris des éléments du premier cours que nous avons remis dans cette ronéo.Nous avons en partie repris le plan de cours de la ronéo l’année dernière car il se prêtait toujours bien à la façon dont la prof à fait le cours. Le cas clinique était exactement le même que l’année précédente, nous l’avons donc réutilisé.

IC= Insuffisance cardiaque

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Sommaire   :

I) Rappels

II) L’inspection en cardiologie

1) La mesure de la pression artérielle 2) La maladie athéromateuse

a) La chaleur cutanéeb) La palpation des pouls périphériques

3) La palpation du cœur4) Artérite des membres inférieurs 5) La dyspnée d’origine cardiovasculaire

III) Auscultation

1) L’auscultation normale2) Situations pathologiques

a) Le souffleb) Le galopc) Le frottement péricardique

3) Auscultation des artères

IV) Différentes causes des douleurs thoraciques

1) L’angor2) La dissection aortique 3) La péricardite

V) Les maladies thromboemboliques veineuses

1) Interrogatoire et facteurs de risque2) La percussion et la palpation3) L’embolie pulmonaire

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I) Rappels   :

Le recueil des symptômes s’effectue en 5 étapes :- L’interrogatoire : recueil des signes, symptômes, plaintes et antécédents du patient- L’inspection : dévêtue, poids, taille … - La palpation - L’auscultation : au stéthoscope- La percussion : doigts ou marteau

Pour faire la description d’une douleur thoracique on s’appuie sur les critères suivants : - Siège - Irradiation - Types - Chronologie - Mode de survenu - Caractères-Intensité

Dans le thorax on a le cœur, dans le cœur on a un muscle, des tissus de conduction, des vaisseaux coronaires. Ces éléments peuvent être le siège de différents types de douleurs. L’analyse de ces douleurs va nous permettre de préciser le diagnostic.

II) L’inspection en cardiologie

1) La mesure de la pression artérielle

La mesure de la pression artérielle doit se faire chez le patient au repos depuis au moins 10 minutes, au calme. Le patient doit rester silencieux.Pour poser le diagnostic d’hyper/hypotension artérielle il faut effectuer au moins 3 mesures à un intervalle donné.

Tableau de différentes valeurs de tension à connaitre :

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Le fond d’œil   :

Le fond d’œil fait partie de l’inspection.Le retentissement et la progression de la plaque athéromateuse va se ressentir dans tout le territoire artériel. Afin de l’observer on va réaliser un fond d’œil.

Lors fond d’œil, on va dilater la pupille de manière à voir les signes du territoire artériel et veineux.Le fond d’œil est le reflet du retentissement indirect au niveau vasculaire de l’hypertension artérielle et permet notamment d’observer les retentissements cérébraux (permettant de prévenir d’un AVC).

Les quatre stades du fond d’œil   : - Stade 1, la vasoconstriction : artères rétrécies, rigides, cuivrées- Stade 2, la sclérose : stade 1 + signe de croisement, compression de la veine par l’artère- Stade 3, l’exsudation (signe de souffrance) : stade 2 + dilatation veineuse avec hémorragies et exsudats- Stade 4, la neuropathie optique : stade 3 + œdème papillaire

-

L’œdème papillaire n’est pas douloureux en tant que tel mais peut entrainer des céphalées.Le risque est la cécité, la perte du champ visuel, avant d’avoir un accident vasculaire cérébral

Le fond d’œil est important, lorsqu’un patient revient voir son médecin pour son bilan de retentissement de l’hypertension artérielle, on réalise un fond d’œil et un ECG.

2) La maladie athéromateuse Au niveau sémiologique, on peut dépister les localisations de la maladie athéromateuse. La maladie athéromateuse se caractérise par un rétrécissement progressif de la lumière vasculaire jusqu’à l’occlusion. Si l’artère se bouche cela aboutit à une nécrose. En sémiologie il est important de systématiquement regarder si le patient présente des lésions ischémiques (ulcère, embols de cholestérol).

a) La chaleur cutanée

Le rétrécissement de la lumière vasculaire entraine une diminution de la chaleur cutanée locale. Pour s’en rendre compte on pose sa main en la retournant sur la zone concernée (la chaleur de la paume fausse la perception de la chaleur locale).

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b) La palpation des pouls périphériques

On commence avec le pouls pédieux puis tibial postérieur puis poplitée (difficile à palper) puis fémoral (impossible à palper chez les sujets très obèses) jusqu’à l’aorte abdominale. On poursuit avec le pouls radial, ulnaire, huméral puis carotidien d’un seul côté à la fois (attention risque de stimulation vagale sinon). Il faut ensuite marquer sur un schéma daté la palpation des différents pouls périphériques ainsi que l’existence d’un souffle sur un trajet artériel (lors de l’auscultation des artères) afin de suivre l’évolution chez le patient.

3) La palpation du cœur

Elle se réalise chez le patient en décubitus dorsal ou en décubitus latéral gauche pour mettre en évidence la sémiologie de la pointe (valable aussi pour l’auscultation). On place sa main droite sous le mamelon au niveau du 5e espace intercostal gauche en se tenant à droite du patient (même pour les gauchers). On sent alors très bien la pointe du ventricule gauche qui correspond au choc apexien. A l’état normal on ne palpe pas le ventricule droit, mais en cas d’insuffisance cardiaque droite qui entraine une dilatation du ventricule droit, on pourra le palper ce qui correspond au signe de Harzer.

4) L’artérite des membres inférieurs

A l’interrogatoire on trouve les symptômes de l’artériopathie des membres inférieurs : La douleur au niveau du membre inférieure qui peut être une douleur d’effort ou une douleur de repos. Il est très important de demander si la douleur est soulagée à l’arrêt et si elle reprend en même temps que l’effort. A l’inspection on a soit une cyanose ou un érythème local. A la palpation, on note l’abolition d’un ou plusieurs pouls et à l’auscultation l’existence d’un ou plusieurs souffles les axes artériels. Il existe différents stades de l’artériopathie des membres inférieurs   :   1) D’abord asymptomatique 2) Claudication intermittente : dans sa forme typique la douleur survient à la marche rapide ou en montée, siège dans le mollet, uni ou bilatéral. Dans sa forme moins typiques la douleur siège à un autre endroit (fesse, cuisse, plantes des pieds). Le caractère lié à l’effort est très évocateur de la douleur car elle apparait au bout du même périmètre de marche et céde au repos.3) Douleur de décubitus : survient souvent la nuit, lorsque le malade est couché chez lui. Le patient a des douleurs à type de crampes d’endormissement du mollet ou des brulures. Cela impose au malade de se lever, de se tenir les jambes pendantes.4) Gangrène distale et nécrose : douleur fixe, intense, localisée en un point précis.

5) La dyspnée d’origine cardiovasculaire

La dyspnée est une sensation d’inconfort respiratoire généralement associée à une modification du rythme et du type respiratoire. C’est un symptôme fréquent en cardiologie qui est un signe précoce et fidèle de l’insuffisance ventriculaire gauche (insuffisance cardiaque). On distingue différents types de dyspnées :

- Dyspnée d’effort : Cette dyspnée provoque une polypnée superficielle survenant pour des efforts que le patient était auparavant capable d’accomplir, essoufflement proportionnelle à l’effort accompli. Il y a aussi un œdème pulmonaire d’effort avec sensation de grésillement.

- Dyspnée de repos- Dyspnée de décubitus- Dyspnée paroxystiques

Ronéo 6 - UE4 - cours 2 Page 5 sur 12III) Auscultation

 L’auscultation du cœur se fait en 4 foyers principaux qui correspondent aux orifices auriculo-ventriculaire et sigmoïdiens du cœur. On ausculte d’abord les foyers du cœur gauche puis droit :- Le foyer mitral : correspondant au siège du choc apexien, au niveau du 4ème ou 5ème EIC gauche, en dedans de la ligne mamelonnaire ; - Puis le foyer aortique : extrémité interne du 2ème espace intercostal (=EIC) droit ;  - Puis le foyer tricuspidien : au niveau de la base de l’appendice xiphoïde ; - Et enfin le foyer pulmonaire : extrémité interne du 2ème EIC gauche.  

1)  L’auscultation normale

La palpation du cœur est plus ou moins difficile selon les patients : facile pour un patient fin et difficile pour le sujet obèse.Les bruits entendus correspondent toujours à la fermeture des valves cardiaques.

• Bruit   B1  : maximum à la pointe, sourd et grave- Contemporain de la fermeture des valves auriculo-ventriculaires (mitrale à gauche, tricuspide à droite) ;- B1 peut être dédoublé (notamment au niveau de la tricuspide) en raison d’un asynchronisme de fermeture des 2 valves lié (notamment dans l’insuffisance cardiaque) à une différence de remplissage entre le ventricule gauche et droit.

• Bruit   B2  : maximum à la base plus aigu et bref que B1- Contemporain de la fermeture des valves sigmoïdes (valves aortique et pulmonaire).- B2 peut être dédoublé (notamment chez les sujets jeunes) surtout au foyer pulmonaire et en inspiration profonde. Cela est dû à l’asynchronisme de fermeture des valves aortiques et pulmonaires lié à une différence d’éjection entre ventricules gauche et droit. Cette situation est très courante en cas d’insuffisance ventriculaire droite ou d’hypertension artérielle pulmonaire.

• L’intervalle de B1 à B2 correspond à la systole ventriculaire• L’intervalle de B2 à B1 correspond à la diastole ventriculaireEn cas de tachycardie (accélération de la fréquence cardiaque) le raccourcissement du cycle se fait aux dépends de la diastole avec un raccourcissement de l’intervalle B2-B1. L’intensité des bruits du cœur varie selon la morphologie du thorax.

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En cas d’arythmie respiratoire, on note une accélération cardiaque à l’inspiration et un ralentissement à l’expiration, sans aucune signification pathologique. L’intensité des bruits du cœur varie selon la morphologie du thorax. L’auscultation doit aussi se faire en d’autres sièges, qualifiés parfois de sièges accessoires :-le long des vaisseaux du cou-les aisselles : irradiation du souffle de l’insuffisance mitrale-le dos  

2) Situations pathologiques

On distingue plusieurs bruits surajoutés : le souffle, le galop, le frottement péricardique. 

a) Le souffle

Le souffle est un bruit surajouté est lié à un obstacle à l’éjection ou à une fuite (insuffisance de fermeture valvulaire).Il se définit selon 7 points :1) Chronologie : systolique ou diastolique ;2) Situation dans le cycle : proto- (au début de), méso- (au milieu de), télé- (à la fin de) ou holo- (pendant toute la durée de) systolique ou diastolique ;3) Forme : plateau (= intensité constante), crescendo (= intensité croissante), décrescendo (= intensité décroissante), losangique (crescendo puis decrescendo) ou en cuvette (decrescendo puis crescendo).4) Foyer d’intensité maximum.5) Irradiations 6) Intensité : cotée de 1 à 6 : 1 étant un souffle très faible et quasiment jamais perçu ; 6 un souffle très fort perçu à l’oreille nue et palpable ;7) Fréquence : haute (= timbre aigu), moyenne ou basse (= timbre grave).8) Variation selon : inspiration, expiration et position.

b) Le galop

Le galop est un ébranlement exagéré d'un ventricule anormal. Il est toujours un bruit DIASTOLIQUE. C’est un signe pathognomonique (=caractéristique d’une seule pathologie) d’insuffisance cardiaque (= IC de la pression télédiastolique du ventricule gauche ou droit). On distingue :• le galop protodiastolique contemporain de B3 : lors du remplissage passif et rapide du ventricule.• le galop télésystolique contemporain de B4 : lors du remplissage actif du ventricule.• En cas de tachycardie importante (également signe pathognomonique d’IC), lorsque les phases de remplissage ventriculaire passive et active se superposent, le rythme à trois temps réalisées est alors appelé galop de sommation ou galop méso-diastolique.

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Ce bruit s’entend au niveau :• tricuspidien en cas d’IC droit• du foyer mitral en cas d’IC gauche.

c) Le frottement péricardique

La péricardite est une affection du sujet jeune (le plus souvent) où l’on peut observer un épanchement entre les 2 feuillets du péricarde. Il va alors y avoir un frottement avec cette cavité devenue inflammatoire.C’est un bruit variable, fugace de quelques heures à quelques jours. Il est superficiel, de siège mésocardiaque, parfois latéro-sternal gauche, très localisé. Il n’irradie pas et est rarement étendu. Il respecte les bruits du cœur. Il peut être unique (mésodiastolique ou mésosystolique), ou double (diastolique et systolique) à cheval sur les bruits du cœur. Il est d’intensité variable et est rythmé par les bruits du cœur et persiste en apnée.

 Il peut s’accompagner d’une tachycardie car le malade est inflammatoire mais aussi d’une diminution des bruits du cœur. Si l’épanchement augmente, à un moment donné il n’y aura plus de bruit il faut alors drainer en urgence. 

3) Auscultation des artères

Après le cœur, on ausculte les artères. On commence par ausculter les 2 carotides à la recherche d’un souffle carotidien. On poursuit avec les artères sous-clavières, l’aorte abdominale, les fémorales et poplitées. Dans le cas d’un rétrécissement de la lumière vasculaire à cause d’une plaque d’athérome, il est logique d’entendre un écoulement turbulent. Si un souffle qui était présent disparaît cela indique une occlusion. Les plaques d’athérome sont à diagnostiquer précocement pour éviter un anévrisme. Une rupture d’anévrisme est une cause de mort subite. Petit cas clinique :Un homme de 66 ans pesant 80 kg pour 1m70 fumant 15 cigarettes par jour depuis 20 ans dont le père est décédé d’un infarctus, vient vous consulter pour des douleurs dans la poitrine apparues il y a 1 mois. Il est essoufflé à l’effort et a remarqué que la montée des escaliers déclenche une douleur des 2 mollets arrivé au 2e étage. Décrivez votre démarche sémiologique pour caractériser ses plaintes fonctionnelles et rechercher d’autres facteurs de risque ou localisation des pathologies qu’il présente en faveur d’une aggravation de la maladie athéromateuse. Facteurs de risque : âge (66 ans), sexe (homme), IMC (surpoids), intoxication tabagique, antécédents familiaux.On appliquer l’interrogatoire. Il faut rechercher également d’autres facteurs de risque non énoncés par le patient à l’interrogatoire comme le diabète, les dyslipidémies, l’HTA. “Vient vous consulter pour des douleurs dans la poitrine apparues il y a 1 mois“ faire préciser au patient le siège, les caractéristiques, l’irradiation, les facteurs déclenchants, facteurs qui modifient la douleur et ceux qui la soulagent.“Essoufflé à l’effort“ : Dyspnée (rappel : sensation subjective de gêne à la respiration) symptôme majeur de l’IC (avec la tachycardie).“ La montée des escaliers déclenche une douleur des 2 mollets arrivé au 2e étage“ évoque une artériopathie des membres inférieurs.

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A l’interrogatoire on a donc les symptômes de l’artériopathie des membres inférieurs. Il est très important de demander si la douleur est soulagée à l’arrêt et si elle reprend en même temps que l’effort. A l’inspection on a soit une cyanose ou un érythème local. A la palpation l’abolition d’un ou plusieurs pouls et à l’auscultation l’existence d’un ou plusieurs souffles sur les axes artériels.

IV) Différentes causes des douleurs thoraciques

1) L’angor   :

L’angor ou angine de la poitrine se manifeste par une douleur profonde située au milieu du thorax, avec une sensation de serrement intense, angoissante.L’angor peut entrainer une nécrose qui pourra aboutir à un infarctus plus ou moins étendu et qui donnera des séquelles selon le territoire obstrué.

Dans un angor classique, la douleur est large, rétrosternale, d’un pectoral a l’autre. Elle irradie par la paume des mains, la mâchoire, les épaules.Dans sa forme atypique, la douleur thoracique est localisée et sans irradiations, ou limitée à ses irradiations.

Les critères de l’angor sont :- La douleur est rétrosternal et constrictive (sensation d’étau). - La douleur survient à l’effort, lors d’une émotion intense ou la nuit.- La douleur disparait après la prise de trinitrine en moins d’une minute.

Un angor typique est caractérisé par les 3 critères, un angor atypique par seulement 2 critères sur 3.

- Test de trinitro sensibilté   :

Pour être sûr qu’il s’agit bien d’un angor on réalise un test de trinitro-sensibilité. Dans l’angor, la douleur est soulagée en moins d’une minute par la prise de trinitrine, on parle de trinitrosensibilité (la professeure a bien insisté sur ce point). Ce vasodilatateur va lever l’ischémie myocardique et ainsi faire disparaitre la douleur.

- Chronologie   :

L’angor peut arriver à tout moment.

- Mode de survenue   :

L’important à retenir est qu’il se déclenche à l’effort et qu’il s’estompe quand l’effort s’arrête. L’angor peut empirer et la douleur peut être présente de temps en temps, tout le temps, voire même au repos.

Il faut bien différencier la douleur provoquée par un effort important, modéré (Angor d’effort) ou pas d’effort du tout (Angor de repos).Il y a une notion de crescendo, on peut passer d’un angor d’effort à un angor de repos, aggravation de la sténose.

Il existe deux types d’Angor : - l’angor à coronaires pathologiques par lésions athéromateuses (10%)- l’angor à coronaires saines, un angor spastique (caractérisé par des spasmes) appelé angor de

Prinzmetal.

L’angor à coronaires saines comprend une phase active, souvent des douleurs nocturnes intenses qui vont cesser spontanément, et une phase spastique sans lien avec l’effort.

Ronéo 6 - UE4 - cours 2 Page 9 sur 12La douleur dans l’angor n’est pas superficielle mais intense, ce qui va poser des problèmes diagnostiques avec d’autres organes qui peuvent avoir des irradiations thoraciques.

La différence entre l’infractus et l’angor est la notion de réversibilité de l’angor. L’angor donne une nécrose qui aboutit ensuite à un infractus. Quand la nécrose s’installe, cela laisse des séquelles. Dans l’infarctus la douleur n’est pas trinitro-sensisible, si elle persiste, elle va nécessiter de la morphine. Une nécrose étendue entraine un risque de mort subite.

2) La dissection aortique   :

La dissection aortique est une rupture de la paroi aortique au niveau de la jonction intima-media. Elle entraine une asymétrie des pouls. Cette asymétrie est présente aux membres supérieurs et absente aux membres inférieurs. La douleur est strictement thoracique, traçante et suit le trajet de l’aorte. La douleur est très intense qui ne cède pas à la trinitrine. Elle survient parfois chez des sujets jeunes, notamment les patients longilignes atteints du syndrome de Marfan (ce syndrome correspond à des anomalies constitutionnelles avec problème de collagène ou acquises comme chez le sujet âgé, entrainant une athérosclérose).

3) La péricardite   :

La péricardite est une inflammation aiguë du péricarde, accompagnée de fièvre, de frottement à l’auscultation et d’une cardiomégalie (augmentation du volume du cœur) chez un sujet jeune sans facteur de risque coronaire. La douleur dans la péricardite n’est pas liée à l’effort.

La douleur est médiothoracique et rétrosternale avec peu d’irradiations et d’une durée prolongée.La douleur varie selon la position : elle est soulagée par l’antéflexion (lorsque le patient se penche en avant) et augmentée par la toux, avec l’inspiration profonde qui augmente le retour veineux, ainsi que par le décubitus dorsal (position allongé sur le dos à l’horizontal).C’est une sensation d’étau comme pour l’angor mais la douleur de la péricardite est résistante à la trinitrine contrairement à l’angor (c’est ce qui permet d’ailleurs de les différencier). La douleur est intense et elle va donc inhiber l’inspiration profonde.

V) La maladie thromboembolique veineuse   :

Le territoire veineux, qui part des veines périphériques pour remonter au cœur droit, peut être le siège de pathologies cardiaques à conséquences pulmonaires, au premier rang desquelles on retrouve la maladie thromboembolique veineuse. Cette maladie est importante car c’est une des complications clés à l’hôpital pour les patients. Elle correspond à l’apparition d’un obstacle au retour veineux, un caillot fibrino-cruorique. Cette thrombose veineuse peut entraîner des complications majeures comme l’embolie pulmonaire.

1) Interrogatoire et facteurs de risques   :

On recherche les facteurs de risques auxquels le patient peut être sujet.Les facteurs de risque les plus importants sont l’immobilisation prolongée, la contraception œstro-progestative (pilule) associée au tabac (risques X10) ainsi que la chirurgie. L’obésité, le cancer, le plâtre, le cathéter veineux central, les varices et les hospitalisations augmentent également la probabilité de développer une maladie thromboembolique veineuse.

On recueille la localisation et le types des douleurs s’il y en a. Dans certains cas on peut noter des céphalées, dans les thrombophlébites cérébrales, ainsi que des fièvres car la thrombophlébite entraine une réaction inflammatoire qui peut en être la source.

2) L’inspection   et palpation   :

L’inspection de patient doit être complète, de la tête au pied. Il ne faut pas hésiter à aller observer l’intégralité du corps du patient (la professeur a beaucoup insisté sur ce point).

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On regarde et on palpe les veines et les varices du patient notamment si celui-ci est immobilisé. On recherche une phlébite au niveau du mollet, notamment avec ces trois signes : une douleur spontanée ou provoquée à la palpation profonde le long du trajet veineux, une diminution du ballotement passif du mollet et le signe de Homans.

Le signe de Homans correspond à une douleur à la dorsiflexion passive du mollet. La dorsiflexion permet de mettre sous tension le mollet pour déclencher ou augmenter la douleur.

On observe également une augmentation de la taille du mollet en raison de la présence d’un obstacle au retour veineux.

3) Embolie pulmonaire   :

En amont du territoire occlus on aura une nécrose qui entrainera une hypoventilation et une tachycardie réflexe. Il s’agit de la complication par la migration d’un corps étranger, typiquement un caillot fibrino-cruorique qui va obstruer l’artère pulmonaire au niveau du tronc ou d’une de ses branches.

Elle est caractérisée par une douleur basi-thoracique brutale avec un point de côté et angoissante. Elle est d’emblée maximale. Cette douleur est liée à la réaction inflammatoire pleurale et non à l’ischémie. Il existe des formes frustres (méconnaissables) et des formes d’emblées mortelles.

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Dédicaces :- Loriane c’est bien t’as un peu laché Kartso, mais c’est pas une raison pour aller en voir d’autres. Même si il

paye des bouteilles en boite petite michto ! - MD fait croquer l’argent du casino stp

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