l a n r Swiss e ee r revi e w d j o u Meical orum · Anina Barandun Erstausgabe 2018 Klappenbr.,...

SwissMedical Forum

Offizielles Fortbildungsorgan der FMHOrgane officiel de la FMH pour la formation continueBollettino ufficiale per la formazione della FMHOrgan da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch

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Numéro spécial en coopération avec la Société Suisse de Pneumologie (SSP)

Cahier thématique Pneumologie

FMS – SMF Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer – Schweizerisches Medizin-Forum

Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html

Sans détour

R. Krapf

549 Nouveaux anticoagulants oraux (NACO) en cas d’insuffisance rénale

Editorial

G. Waeber, M. Krause

552 Cher-ères Collègues Pneumo logues: bienvenue au FMS!

Des cahiers thématiques en coopération avec les sociétés de discipline médicale.

L. Nicod

553 La pneumologie maintenant et demain

Articles de revue

P.-O. Bridevaux, N. Petitpierre, K. E. Bloch, J.-M. Fellrath, J.-P. Janssens, J. D. Leuppi, L. Kern, J. Pichler Hefti, D. Stolz,

T. Sigrist

555 Exploration de la fonction pulmonaire par spirométrie

La spirométrie avec bronchodilatation est l’examen de base en pneumologie, indispensable au diagnostic et suivi des maladies respiratoires.

O. Schoch

563 Mise à jour sur la tuberculose pour les internistes généralistes

135 ans après la découverte de Mycobacterium tuberculosis par Robert Koch, la tuberculose est aujourd’hui encore l’une des 10 principales causes de mortalité à travers le monde.

S. R. Ott

569 Pneumonie communautaire et nosocomiale

En raison de la mortalité aiguë élevée qui y est associée, la pneumonie peut constituer une urgence médicale potentiellement fatale et elle requiert l’initiation immédiate d’une antibiothérapie empirique.

Flurin Caviezel ist «vu Pruaf luschtig». Kein Wunder also, dass seine «Gschichta» ebenso unter-haltsam sind, wie sie glücklich machen. Wenn er kleine Begebenheiten aus seinem Fundus erzählt, kann es vorkommen, dass er plötzlich auf grosse Fragen des Lebens stösst. Und uns manchmal als sprachaffiner Rätoromane auch den Spiegel vorhält. Immer mit einem Augenzwinkern, wohlge-merkt. Caviezel kann denn auch gerne behaupten ‹Isch impfall wohr›, zumindest bis Niculin Wind davon bekommt. Der liebenswürdige Besserwisser stellt nämlich gerne alles auf den Kopf.

Flurin Caviezel ISCH IMPFALL WOHRGschichta

Mit einem Vorwort von Anina Barandun

Erstausgabe 2018Klappenbr., 112 Seiten, inkl. CD mit Geschichten und Musik vom AutorCHF 29.– / EUR 29.–Inkl. VersandISBN 978-3-7296-0980-8

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SOMMAIRE 547

Rédaction

Prof. Nicolas Rodondi, Berne (Rédacteur en chef); Prof. Stefano Bassetti, Bâle; Dr Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Bâle (Managing editor); Prof. Reto Krapf, Lucerne; Prof. Martin Krause, Münsterlingen; Prof. Klaus Neftel, Berne; Prof. Gérard Waeber, Lausanne; PD Dr Maria Monika Wertli, Berne

Rédacteurs conseil

Dr Pierre Périat, Bâle; Prof. Rolf A. Streuli, Langenthal

Membres-adjoints à la rédaction

PD Dr Daniel Franzen, Zurich; Jérôme Gauthey, médecin diplômé, Bienne; Dr Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds; Dr Markus Gnädinger, Steinach; Dr Matteo Monti, Lausanne; Dr Daniel Portmann, Winterthour; Dr Sven Streit, Berne


5 things to know about …

D. Adler

575 Ventilation non-invasive au domicile

La ventilation non-invasive au domicile est un traitement contraignant et lourd, impliquant de multiples acteurs. Voici les 5 choses à savoir au long de la prise en charge.

Actuel

S. Bietenhard, M. Brutsche

577 Pour une médecine pulmonaire et du sommeil centrée sur le patient et partenariale en Suisse

Présentation de la Société Suisse de Pneumologie (SSP/SGP).

M. Kohler

579 Pneumologie – perspective d’avenir

A l’échelle mondiale, les affections des voies respiratoires revêtent une grande importance sociale, économique, ainsi que pour la politique de santé. Voilà des raisons plus que suffisantes pour investir dans la recherche.

EbM-Guidelines – Evidenzbasierte Medizin für Klinik und Praxis

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Die Online-VersionFortlaufend aktualisiert, noch mehr Inhalte, Bilder, Videos und Audiobeispiele. Links zu den Cochrane-Library- Beiträgen, Evidence Summaries.www.ebm-guidelines.ch

Die Mobile-VersionDie EbM-Guidelines sind für alle mobilen Endgeräte wie Tablets und Smartphones ohne Zusatzkosten nutzbar.

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SOMMAIRE 548

ImpressumSwiss Medical Forum – Forum Médical SuisseOrgane officiel de formation continue de la Fédération des médecins suisses FMH et de la Société Suisse de Méde-cine Interne

Adresse de la rédaction: Eveline Maegli, Assistante de la rédaction FMS, EMH Editions Médicales Suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, [email protected], www.medicalforum.ch

Soumission en ligne des manuscrits: http://www.edmgr.com/smf

Editions: EMH Editions Médicales Suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch

Marketing EMH / annonces: Dr Karin Würz, Responsable communication et marketing, tél. +41 (0)61 467 85 49, fax +41 (0)61 467 85 56, [email protected]

Abonnements membres FMH: FMH Fédération des médecins suisses, Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15, tél. +41 (0)31 359 11 11, fax +41 (0)31 359 11 12, [email protected]

Autres abonnements: EMH Editions Médicales Suisses SA, abonnements, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 75, fax +41 (0)61 467 85 76, [email protected]

Prix d‘abonnement: avec Bulletin des médecins suisses 1 an CHF 395.– / étudiants CHF 198.– plus frais de port; sans Bulletin des médecins suisses 1 an CHF 175.– / étudiants CHF 88.– plus frais de port

(abonnements de courte durée voir www.medicalforum.ch)

ISSN: version imprimée: 1424-3784 / version en ligne: 1424-4020Paraît le mercredi

© EMH Editions Médicales Suisses SA (EMH), 2018. Le Forum Médical Suisse est une publication «open-acess» de EMH. Sur la base de la licence Creative Commons «Attribution – Pas d’Utilisation Commerciale – Pas de Modification 4.0 International», EMH accorde à tous les utilisateurs le droit, illimité dans le temps, de reproduire, distribuer et communiquer cette créa-tion au public, selon les conditions suivantes: (1) Citer le nom de l’auteur; (2) ne pas utiliser cette création à des fins commerciales; (3) ne pas modifier, transformer ou adapter cette création. L’utilisation à des fins commerciales peut être possible uniquement après

obtention explicite de l’autorisation de EMH et sur la base d’un accord écrit.

Note: Toutes les données publiées dans ce journal ont été vérifiées avec le plus grand soin. Les publications signées du nom des auteurs reflètent tout l’opinion de ces derniers, pas forcé-ment celle de la rédaction du FMS. Les doses, indications et formes d’application mentionnées doivent en tous les cas être comparées aux notices des médicaments utilisés, en particulier pour les médicaments récemment autorisés.

Production: Schwabe AG, Muttenz, www.schwabe.ch

Photo de couverture: © Cultura RM / Alamy Stock Photo


Lire le «Sans détour» de façon encore plus actuelle: «online first» sur www.medicalforum.ch

Sans détourProf. Dr méd. Reto Krapf

Pertinent pour la pratique

Nouveaux anticoagulants oraux (NACO) en cas d’insuffisance rénaleUn excellent article de revue nous rappelle qu’aucune des grandes études pivots randomisées n’a analysé avec fiabilité l’efficacité des NACO (fig. 1) en cas de fibrillation auriculaire et de maladies thromboemboliques chez des patients avec débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) <30 ml/min. Les coumarines avec contrôle fréquent de l’INR jouent ici un rôle thérapeutique essentiel. Il paraît donc opportun d’appeler à la prudence, car la plupart des anticoagulations excessives induites par des NACO surviennent souvent de façon imprévisible, comme dans le cadre de détériorations aiguës de l’insuffisance rénale, par ex. en raison de pertes volumiques dues notamment à des diarrhées et à des vomissements. Sans détour, le dosage médicamenteux basé sur le DFGe n’est lui aussi que très peu fiable. De nombreuses lignes directrices (tab. 1) sont quelque peu plus «audacieuses». Le présent article [1] ainsi qu’une analyse Cochrane relativement récente [2] recommandent toutefois de n’utiliser les NACO qu’en cas de DFGe >30 ml/min.1 CJASN 2018, doi: 10.2215/ CJN.02170218. 2 Cochrane database of systematic reviews

2017, DOI: 10.1002/14651858.CD011373.pub2. Rédigé le 25.5.18.

Pour les médecins hospitaliers

L’étude EOLIA tourne au fiascoTout avait été si bien planifié afin de pouvoir enfin évaluer de façon fiable le bénéfice de l’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) veinoveineuse dans le cadre du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) de l’adulte: des critères d’inclusion clairs quant au SDRA (cf. «Zoom sur …», FMS 15/2018 [1]), des techniques de ventilation standardisées de pointe et un recrutement en l’espace de 7 jours après l’intubation. Et au bout du compte, l’étude n’est pas parvenue à démontrer le bénéfice de l’ECMO en ce qui concerne la mortalité à 60 jours (critère d’évaluation primaire), alors que presque tous les patients du groupe ECMO avaient effectivement reçu ce traitement. Un comité de surveillance («data and safety monitoring board») a pourtant précocement mis un terme à l’étude après une phase de recrutement de 6 (!) ans (après le recrutement de 249 patients

sur les 331 patients initialement planifiés), car les spécialistes de ce comité ont estimé qu’il était improbable que le résultat final soit positif. En outre, il était possible de passer du groupe contrôle au groupe ECMO, mais les conditions de ce changement n’étaient que peu standardisées, à l’exception du critère de saturation en oxygène <80% pendant >6 h. Fait notable, 28% des patients (les plus malades) sont passés du groupe contrôle au groupe ECMO et ces patients présentaient une mortalité plus élevée (57%), ce qui aurait pu estomper un potentiel bénéfice de l’ECMO. Cette étude négative estelle véritablement négative (cf. «Zoom sur …»)? Nous ne pouvons que faire des spéculations, car une étude aussi ambitieuse ne sera certainement pas répétée avant longtemps!N Engl J Med 2018, doi: 10.1056/NEJMoa1800385, voir également les éditoriaux doi: 10.1056/NEJMe1805123 et doi: 10.1056/NEJMe1802676.1 Forum Méd. Suisse 2018, doi.org/10.4414/smf.2018.03253.Rédigé le 26.5.18.

nisme d’action important du diméthylfumarate, est désormais également dévoilé: en cas de maladie autoimmune, les lymphocytes activés génèrent l’énergie principalement via la glycolyse et seulement de façon secondaire via le cycle de Krebs. Ce passage à la voie métabolique glycolytique, que les cellules cancéreuses opèrent également, est nommé effet Warburg. L’enzyme glycolytique glycéraldéhyde3phosphate déshydrogénase (GAPDH) est essentielle à la régulation de la glycolyse. Le diméthylfumarate ajoute des résidus de succinate à la GAPDH et l’inactive ainsi, à la suite de quoi le carburant nécessaire aux lymphocytes autoagressifs fait défaut. Il est en outre intéressant de noter que le fumarate endogène est une substance métabolique intermédiaire du cycle de Krebs. Une inhibition du rétrocontrôle négatif du cycle de Krebs sur la glycolyse semble en conséquence probable.Science 2018, doi: 10.1126/science.aan4665. Rédigé le 25.5.18.

Cela nous a également interpellés

Génétique de la «petite taille»Les Néerlandais, les humains les plus grands au monde, mesurent en moyenne 180 cm, les Américains 175 cm et les Péruviens seulement 165 cm, ce qui facilite toutefois leur vie dans les régions escarpées. Jusqu’à présent, il existe apparemment, outre les facteurs environnementaux, environ 700 (!) prédispositions génétiques ou allèles spécifiques qui, isolément, n’expliquent des différences de taille que très minimes; dans le cas des Péruviens, l’ensemble des 700 prédispositions n’expliquent que 7 cm de leur petite taille relative. Etonnamment,

une mutation unique du gène de la fibrilline (FBN1) a désormais été identifiée chez environ 5% des Péruviens (contexte génétique: 80% indigène, 16% européen, 3% africain) comme exerçant l’effet quantitativement le plus grand sur la taille (moins 2,2 cm). Les chercheurs supposent que la peau plus épaisse des habitants des Andes (pachydermie) est également associée à cette mutation et confère une meilleure protection contre le fort rayonnement UV des régions montagneuses. Il est intéressant de noter qu’une série d’autres mutations de la fibrilline ont été identifiées dans le syndrome de Marfan, pouvant aussi potentiellement expliquer la taille corporelle parfois anormale (outre la faible épaisseur de la peau).Science 2018, doi: 10.1126/science.aau2002. Rédigé le 25.5.18.

Zoom sur … Une étude avec un critère d’évaluation non atteint est-elle vraiment négative?

– Y a-t-il des indices d’un bénéfice potentiel?

– L’étude avait-elle une puissance insuffisante («underpow ered»)?

– Le critère d’évaluation primaire était-il adéquat?

– Y a-t-il eu des problèmes dans la conduite de l’étude?

– L’étude a-t-elle été interrompue prématurément?

Pour EOLIA, une réponse affirmative pourrait être apportée à l’en-semble des 5 questions. D’autres questions essentielles pour le lecteur critique d’études sont disponibles dans l’article suivant: N Engl J Med 2016, doi: 10.1056/NEJMra1510064. Rédigé le 26.5.18.

Nouveautés dans le domaine de la biologie

Mécanisme d’action du diméthylfumarateDans le cadre d’un traitement du psoriasis chez des patients atteints de sclérose en plaques, un effet positif du diméthylfumarate (Tecfidera®) a été observé non seulement sur le psoriasis mais aussi sur la sclérose en plaques. L’entreprise lucernoise Fumapharm (qui a entretemps été rachetée par Biogen) a développé le diméthylfumarate, aujourd’hui autorisé en tant que préparation orale pour la réduction de la fréquence des poussées chez les patients atteints de sclérose en plaques. Le mécanisme d’action, ou du moins un méca

SANS DÉTOUR 549

SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(26–27):549–550


http://cjasn.asnjournals.org/content/early/2018/05/24/CJN.02170218.abstract?related-urls=yes&legid=clinjasn;CJN.02170218v1

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29105079

https://medicalforum.ch/fr/article/doi/fms.2018.03253

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1800385

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1805123

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1802676

https://medicalforum.ch/fr/article/doi/smf.2018.03253/

http://science.sciencemag.org/content/early/2018/03/28/science.aan4665

http://www.sciencemag.org/news/2018/05/study-short-peruvians-reveals-new-gene-major-impact-height

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1510064?query=recirc_inIssue_bottom_article

Cela nous a réjouis, mais d’autres pas!

Le traitement anticancéreux basé sur le génome a le vent en poupeHerceptin® (trastuzumab, introduit en 1998) dans le cancer du sein HER2 («human epidermal growth factor receptor 2»)positif et Glivec® (imatinib, introduit en 2001) en tant qu’inhibiteur spécifique de la tyrosine kinase, qui devient constitutivement active après la translocation de BCRABL (entre autres en cas de leucémie myéloïde chronique), étaient/sont des médicaments très efficaces. Ils ont été développés de façon hautement spécifique sur la base d’une cible génétique moléculaire préalablement identifiée. En 2018, près d’une personne sur six parmi les 610 000 patients analysés présentant une affection tumorale métastatique entre en ligne de compte pour l’un des traitements basés sur le génome autorisés (n = 31)! Toutefois, seule environ la moitié de ces patients tirent des bénéfices vraiment convaincants de ce traitement. Résultat encourageant pour la rédaction de «Sans détour», trop lent et trop imprécis pour les autres!JAMA Oncology 2018, doi: 10.1001/jamaoncol.2018.1660. Rédigé le 26.5.18.

Cela nous a moins réjouis

Vaccin contre la dengue dans la file d’attenteLe vaccin contre la dengue n’atteint pas une neutralisation virale de 100%, raison pour laquelle les personnes vaccinées qui n’ont encore jamais contracté la dengue peuvent réagir à une infection ultérieure par le virus de la dengue par une fièvre hémorragique sévère

(comme c’est le cas chez les personnes non vaccinées après une infection secondaire). Etant donné qu’il n’existe aucun test diagnostique simple pour mettre en évidence une infection antérieure par le virus de la dengue alors que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) exige précisément la preuve d’une telle infection, le vaccin et les études vont probablement devoir être revus.Science 2018, DOI: 10.1126/science.360.6387.360. Rédigé le 26.5.18.

Figure 1: Sites d’action des anticoagulants oraux (noms commerciaux en Suisse: rivaroxaban: Xarelto®;

apixaban: Eliquis®; edoxaban: Lixiana®; dabigatran: Pradaxa®; coumarines: Marcoumar®, Sintrom®).

Tableau 1: Nouveaux anticoagulants oraux (NACO) autorisés en Suisse et leurs indications (issu de: Rosemann A. MediX-Guideline Neue/Direkte orale Antikoagulantien 03/2018. © mediX schweiz, traduction et reproduction avec l’aimable autorisation de mediX schweiz). Plus d’informations précieuses sur: https://www.medix.ch/wissen/guidelines/blutkrankheiten/neue-direkte-antikoagulantien.html.

Préparation Indication Dosage en phase thérapeu-tique initiale

Traitement à long terme

Réduction de la dose en cas de Contre-indication en cas de DFG**

Apixaban (Eliquis®)

FA non valvulaire – 2 × 5 mg Au cas où 2 des 3 critères sont atteints: – Créatinine sérique ≥133 µmol/l– Age ≥80 ans– Poids ≤60 kg

2 × 2,5 mg GFR <15 ml/min

Prophylaxie des TEV* 12–24 h postopératoire, 1ère administration

2 x 2,5 mg Jusqu’à un DFG de 15 ml/min dans cette indication: aucune réduction de la dose nécessaireTraitement des TEV et

prévention secondaire2 × 10 mg pendant 7 jours 2 × 5 mg

Dabigatran (Pradaxa®)

FA non valvulaire – 2 × 150 mg – DFG ≤50 ml/min ou– Age ≥80 ans

2 × 110 mg <30 ml/min

Traitement des TEV et prévention secondaire

HBPM/fondaparinux ou HNF au moins 5 jours avant le traitement par NACO

2 × 150 mg

Edoxaban (Lixiana®)

FA non valvulaire – 1 × 60 mg – DFG ≤50 ml/minou– Poids ≤60 kg ou– Co-médication inhibiteurs P-gp:

cyclosporine, dronédarone, érythromycine, kétoconazole, quinidine, vérapamil

1 × 30 mg GFR <15 ml/minTraitement des TEV et

prévention secondaireHBPM/fondaparinux ou HNF au moins 5 jours avant le traitement par NACO

1 × 60 mg

Rivaroxaban (Xarelto®)

FA non valvulaire 1 × 20 mg GFR ≤50 ml/min 1 × 15 mg GFR <15 ml/minProphylaxie des TEV* 6–10 h postopératoire,

1ère administration 1 × 10 mg Jusqu’à un DFG de 15 ml/min dans cette

indication: aucune réduction de la dose nécessaireTraitement des TEV et

prévention secondaireSemaine 1–3, dose plus élevée: 2 × 15 mg → DE à partir de la semaine 4: 1 × 20 mg

1 × 20 mg

* L’autorisation pour la prophylaxie des thromboses se limite aux interventions orthopédiques ainsi qu’aux opérations électives de remplacement de la hanche et du genou.** En cas d’insuffisance rénale sévère, les lignes directrices de l’ESC recommandent de ne plus donner de NACO à partir d’un DFG <30 ml/min. D’après les études pivots et

le compendium, il y a contre-indication pour le dabigatran à partir d’un DFG <30 ml/min et pour les inhibiteurs du facteur Xa seulement à partir de <15 ml/min.DFG: débit de filtration glomérulaire; FA: fibrillation auriculaire; TEV: thromboembolie veineuse; HBPM: héparine de bas poids moléculaire; HNF: héparine non fractionnée; DE: dose d’entretien.


SANS DÉTOUR 550


https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2678901

http://science.sciencemag.org/content/360/6387/360/tab-article-info

https://www.medix.ch/wissen/guidelines/blutkrankheiten/neue-direkte-antikoagulantien.html

Des cahiers thématiques en coopération avec les sociétés de discipline médicale

Cher-ères Collègues Pneumo-logues: bienvenue au FMS!Prof. Dr méd. Gérard Waeber, Prof. Dr méd. Martin Krause

Rédacteurs du Forum Médical Suisse

Le Forum Médical Suisse (FMS) est l’organe officiel de la formation continue de la Fédération des médecins suisses (FMH) et de la Société Suisse de Médecine In-terne Générale (SSMIG). Il reste la revue de formation professionnelle médicale la plus lue en Suisse et est plébiscité par la communauté médicale. Le comité de rédaction du FMS a souhaité offrir un éclairage tout particulier aux sociétés de discipline de la FMH. En effet, la FMH est une association comptant en son sein des membres extraordinairement riches en compétences et spécificités multiples. C’est dans cet esprit que le FMS a décidé de proposer une vision la plus diversifiée de notre organe faîtier et de bénéficier du savoir si large de chaque spécialité représentée. Aujourd’hui, la Société Suisse de Pneumologie (SSP) a inauguré la voie en préparant un numéro dit «théma-tique». Qu’elle soit vivement remerciée pour son enga-gement remarquable à la formation postgraduée et continue. Le contenu éditorial de chacun de ces nouveaux ca-hiers thématiques visera un objectif pédagogique élevé: des articles courts et incisifs, utiles pour la pra-tique ambulatoire et hospitalière en incluant une des-cription des missions de la société de discipline et de ses perspectives futures. Une des caractéristiques du FMS est d’assurer une re-présentativité suisse dans ses objectifs pédagogiques. Cette volonté se manifeste par des articles provenant

de toutes les régions linguistiques de la Suisse. C’est là une caractéristique extraordinaire de cette Suisse mul-tilingue: la capacité de partager des objectifs communs malgré des sensibilités subtilement différentes entre le monde italophone, germanophone et francophone. Et nous souhaitons valoriser cette richesse nationale. En l’occurrence, la SSP a suivi scrupuleusement nos re-commandations, puisque les articles présentés éma-nent d’auteurs provenant de Zürich, de Saint-Gall, de Berne, de Bâle, de Sion et de Genève. Cette diversité té-moigne de la cohésion de notre système fédéral et la SSP nous en a fait une belle démonstration avec des ar-ticles pertinents sur des thèmes aussi variés que l’ana-lyse des spirométries, l’adaptation d’une ventilation non-invasive au domicile, la gestion d’une pneumonie nosocomiale, la prise en charge d’une tuberculose et fi-nalement une perspective des activités de recherche en pneumologie. Cher-ères Collègues pneumologues, merci de votre en-gagement. Nous nous réjouissons de vous lire et de béné-ficier de vos compétences pédagogiques pour assurer une formation continue et postgrade de qualité au sein de la FMH!

Prof. Gérard Waeber et Prof. Martin Krause,

au nom de la rédaction du FMS

Gérard Waeber

Martin Krause

SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(26–27):552

ÉDITORIAL 552


Au fil tu temps

La pneumologie maintenant et demainProf. Dr méd. Laurent Nicod

Service de pneumologie, Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne

La pneumologie a eu une profonde mue au cours de ces deux dernières décennies. Revoyons comment cela s’est produit et l’influence que cela a sur la répartition des pneumologues entre les secteurs hospitaliers et ambulatoires sur l’ensemble de la Suisse.

La pneumologie s’est investie dans la physiologie respi-ratoire et ce que le poumon devait avoir pour oxygéner l’ensemble du sang humain toutes les minutes avec un interface air sang de 1 à 2 microns. Le Prof. Weibel mieux que tous a décrit avec brio la physiologie pulmonaire. Un prix a été fondé depuis 2 ans pour récompenser des jeunes cliniciens chercheurs dans son sillage.La physiopathologie nous a montré au cours de ces der-nières décennies la nature des maladies obstructives que sont l’asthme et les bronchopneumopathies obs-tructives (BPCO) présents chez 5 à 10% de la popu lation. L’asthme est apparu être de type allergique dans l’en-fance soit de type Th2 pour être plutôt de type non Th2 avec les années en réaction avec divers éléments chimiques. Un continuum a été démontré entre asthme sévère et BPCO non secondaires au tabagisme. Définir l’étiologie de ces processus va devenir essentiel pour cer-tains patients qui vont pouvoir répondre à des immuno-modulateurs de type anti-IgE, anti IL-5 ou anti alarmines telles que le TSLP («thymic stromal lymphopoietin»). Dans ces situations un dialogue devra rester étroit entre généralistes, immunologues et pneumo logues.Les maladies interstitielles sont mieux reconnues, qu’elles soient des pneumopathies d’hypersensibilité ou secondaires à des pneumoconioses, à des patho-logies encore idiopathiques comme les sarcoïdoses ou des fibroses idiopathiques. Pour les fibroses pulmo-naires idiopathiques (IPF) des traitements tels que la pirfénidone ou le nintenabib sont déjà disponibles pour empêcher tôt, si possible, un déclin des fonctions pulmonaires et l’apparition d’exacerbations liées à une importante morbidité. Dans ces IPF des traitements im-munosuppresseurs sont contre-indiqués alors que dans les pathologies avec une composante auto-im-mune ce sont les traitements de choix capables de sta-biliser, voire améliorer ces pneumopathies. La nou-

velle possibilité de faire des cryobiopsies et la perspective de l’analyse des transcriptomes et metabo-lomes vont ouvrir de nouvelles approches diagnos-tiques et théra peutiques.Les insuffisances respiratoires d’origine neuro-muscu-laires ou malformatives sont beaucoup mieux prises en charge en aigu comme de façon chronique par les physiothérapeutes et par des ventilations à domicile. Là aussi les pneumologues ont dû acquérir des com-pétences essentielles pour prolonger celles des inten-sivistes ou pour prévenir des situations extrêmes. Les troubles du sommeil de types obstructifs ou centraux sont depuis plus de 10 ans bien pris en charge par l’en-semble des pneumologues.La mucoviscidose a enfin des thérapies non seulement de substitution comme les enzymes digestifs, l’insuline ou les vitamines liposolubles mais aussi curatives corri-geant enfin une partie des anomalies du canal du Chlore appelé CFTR. Les approches pharmaco-génétiques se multiplient et leurs applications requièrent des ap-proches multidisciplinaires dans des centres de réfé-rence. Si ce sont des besoins tertiaires, il est important que ces soins soient organisés dans des réseaux.Les dyspnées d’origine vasculaire pulmonaire se sont révélées beaucoup plus fréquentes et complexes qu’ima-giné il y a encore peu, avec non seulement des hyperten-sions artérielles pulmonaires idiopathiques ou héré-ditaires, mais encore secondaires par exemple à des collagénoses, ou des hypertensions pulmonaires liées à des ma ladies thromboemboliques chroniques (CT-PEH) et à diverses pathologies pulmonaires plus ou moins avancées. Si des vasodilatateurs ont leur place dans le premier groupe, ce n’est pas le cas dans les autres groupes comme par exemple les CTPEH où thrombo-endartérectomies ou angioplasties sont à évaluer de façon pluridisciplinaire. Laurent Nicod


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Les cancers bronchiques étaient jusqu’il y a peu simple-ment différentiés en à petites cellules ou non petites cellules, opérables ou non, la chimiothérapie ne faisant pas une grande différence. Avec les nouvelles méthodes de diagnostic les pneumologues permettent un meil-leur diagnostic, un meilleur staging. Les marqueurs de surfaces ou les gênes variants exprimés sont en train de changer les thérapies même pour des stades avan-cés. S’il y a là des progrès majeurs de prises en charge, une collaboration nouvelle entre oncologues, chirur-giens et pneumologues s’impose pour suivre les effets bénéfiques ou secondaires des thérapies ciblées comme les immunothérapies, car les réactions im-munes induites peuvent mimer des progressions tu-morales ou des pneumopathies interstitielles.Toutes ces évolutions des techniques diagnostiques et des moyens thérapeutiques plutôt de type tertiaire sont en train de changer l’implication des pneumolo-gues dans les services hospitaliers où leur présence est plus recherchée. Ainsi en 2016 il y avait 320 pneumolo-gues avec un FMH en Suisse dont 138 en secteur hospi-talier représentant une progression de 40% de ceux travaillant dans une telle structure contre 20% en sec-teur ambulatoire en 8 ans. L’importance de former les jeunes pneumologues dans des hôpitaux de type A est essentielle comme indiqué dans nos règlements ac-tuels. Leur participation à des projets de recherche est très importante pour qu’ils participent à la recherche translationnelle qui va conditionner la qualité de leur pratique et leur permettre d’apporter les nouveaux acquis aux médecins généralistes et internistes. Il y a

1 pneumologue pour 25 000 habitants, ce qui ne per-met pas de remplacer les pneumologues qui partent à la retraite même en milieu urbain avec un nombre augmentant de femmes atteignant 22% contre 15% il y a 8 ans. Cette progression devrait continuer et l’impact sur la pratique n’est pas encore prédictible si ce n’est une tendance générale à la pratique en cabinet de groupe permettant de compléter les compétences et protéger la vie personnelle.

5 choses à retenir

Les défis pour les pneumologues: – La pneumologie bénéficie des technologies de dia-

gnostic modernes en imagerie et en diagnostics moléculaires.

– Les méthodes endoscopiques permettent des cryobiopsies diagnostique, des actes interventionnels en oncologie ou des réductions de volumes pour les emphysèmes.

– Les aides ventilatoires facilitent les soins hospitaliers et à domicile des insuffisants respiratoires.

– Les amplifications génétiques microbiologiques transforment nos diagnostics, nos connaissances du microbiote et nos interventions.

– Les thérapies ciblées sont entrées dans la pratique des maladies obstructives, interstitielles, vasculaires et oncologiques pulmonaires.

Disclosure statement

L’auteur n’a pas déclaré des obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

Correspondance: Prof. Dr méd. Laurent Nicod Chef de service Service de pneumologie Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) CH-1011 Lausanne laurent.nicod[at]chuv.ch


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Réalisation et interprétation

Exploration de la fonction pulmonaire par spirométrieProf. Dr méd. Pierre-Olivier Bridevauxa,b,c, Dr méd. Nicolas Petitpierred, Prof. Dr méd. Konrad E. Bloche, Prof. Dr méd. Jean-Marc Fellrathf,c, Prof. Dr méd. Jean-Paul Janssensb,c, Prof. Dr méd. Jörg D. Leuppig, Dr méd. Lukas Kernh, Dr méd. Jacqueline Pichler Heftii, Prof. Dr méd. Daiana Stolzj, Dr méd. Thomas Sigristk

a Service de pneumologie, Hôpital de Sion, Hôpital du Valais, Sion; b Service de pneumologie, Hôpitaux universitaire de Genève, Genève; c Faculté de Médecine, Université de Genève, Genève; d Pneumologie de Grancy, Lausanne; e Klinik für Pneumologie, UniversitätsSpital Zürich, Zürich; f Service de pneumologie, Hôpital neuchâtelois, La Chaux-de-Fonds; g Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Baselland, Liestal; h Klinik für Pneumologie und Schlafmedizin, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen; i Universitätsklinik für Pneumologie, Inselspital, Universitätsspital, Bern; j Institut für Pneumologie, Universitätsspital Basel, Basel; k Pneumologie, Klinik Barmelweid

L’exploration fonctionnelle respiratoire est indispensable au diagnostic et au suivi des maladies respiratoires. La présente recommandation, préparée par le groupe d’intérêt «SIG Functional Diagnostics & Sports Pneumology» de la Société Suisse de Pneumologie est destiné en premier lieu au médecin non-spécialiste.

Introduction

La spirométrie avec mesure de la réponse aux broncho-dilatateurs d’action rapide est un élément diagnostique clé dans le bilan des syndromes obstructifs et doit être systématiquement effectuée en cas de suspicion de ma-ladie respiratoire. La spirométrie est facile d’accès et de réalisation avec un faible coût. De grandes études épi-démiologiques ont produit des valeurs de références robustes pour la population adulte et pédiatrique. Des indices spirométriques tels que la capacité vitale (CV) ou le volume expiré maximal en 1 seconde (VEMS) sont couramment utilisés comme critères de jugement cli-niques ou variables d’ajustement dans les études contrô-lées. En dépit de ses qualités et des standards publiés, la spirométrie reste sous-utilisée avec une hétérogénéité des pratiques entre centres ou cabinets.La spirométrie avec test de réversibilité permet de dis-tinguer l’asthme de la bronchopneumopathie chro-nique obstructive (BPCO) dans la plupart des cas et de grader la sévérité de l’obstruction en cas de BPCO. La spirométrie est également indispensable au suivi des maladies respiratoires chronique, sur le plan pronos-tique et thérapeutique. Les objectifs de cette revue sont de résumer pour le non-pneumologue les principes techniques, les condi-tions de réalisation et l’interprétation de la spirométrie en pratique clinique quotidienne à la lumière des connaissances et des recommandations actuelles d’ex-perts [1, 2].

Spiromètres – principes techniques et indices mesurés

Les spiromètres mesurent des débits d’air inspirés et expirés lors des manœuvres respiratoires. Le VEMS, la capacité vitale forcée (CVF) et le rapport VEMS/CVF sont les indices spiromètriques les plus importants. Les débits moyens, le débit expiratoire de pointe (DEP), la capacité inspiratoire (CI), et la CV sont aussi directe-ment mesurables (voir fig. 1 et 2). On dispose sur le marché de différents types de spiro-mètres fonctionnant avec des technologies spéci-fiques. Les spiromètres à cloche ont été remplacés par des appareils mesurant les débits au moyen d’une tur-bine, de fils chauds, de manomètres ou d’ultrasons. Cette dernière technologie a l’avantage de ne pas né-cessiter de calibration régulière. Les différences tech-niques entre spiromètres expliquent en partie les dif-férences parfois importantes (400 ml) observées sur un même individu en terme de résultats [3]. Les prati-ciens en cabinet et les responsables de laboratoires de fonctions pulmonaires doivent mettre en place des stratégies pour standardiser la réalisation des tests et s’assurer de la reproductibilité des résultats qu’ils rap-portent.

Importance des équations de prédictions

L’âge, la taille, le sexe et le groupe ethnique déterminent les volumes pulmonaires.

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Pierre-Olivier Bridevaux


ARTICLE DE REVUE 555


En pratique clinique, les indices (VEMS/CVF, CVF, VEMS) obtenus sur des sujets ou des patients doivent être comparées à des valeurs de références construites à partir de sujets normaux, sains et non-fumeurs. Un VEMS à 1,5 l mesuré chez un homme de 30 ans et de 180 cm (déficit ventilatoire très sévère) n’a pas la même signification que le même résultat chez une femme de 85 ans et 155 cm (VEMS encore normal).Les équations «Global Lung Function Initiative (GLI) 2012» ont été élaborées à partir de 74 000 sujets sains.

Elles remédient aux faiblesses des anciennes équa-tions de référence qui ne devraient plus être utilisées [1]. Les sociétés spécialisées de pneumologie («Euro-pean Respiratory Society» [ERS], «American Thoracic Society» [ATS], Société Suisse de Pneumologie [SSP]) re-commandent désormais leur utilisation en pratique courante [4, 5]. Multi-ethniques, adaptées pour des su-jets de 3 à 95 ans, les références GLI 2012 fournissent des limites inférieures pour les valeurs normales (LIN, «lower limit of normal» [LLN]) et permettent de stan-dardiser l’interprétation de la spirométrie. L’utilisation des GLI 2012 évite aussi les erreurs du passé, notam-ment l’utilisation de seuils VEMS/CVF fixes, indépen-dants de l’âge pour définir le syndrome obstructif, ou l’extrapolation des valeurs prédites pour les enfants et les sujets de plus de 65 ans. Il est recommandé que les rapports de fonctions pulmonaires précisent les sets d’équations de référence utilisés pour chacun des in-dices mesurés.

Indications à l’exploration de la fonction pulmonaire

Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) sont centrales dans l’investigation et le suivi des maladies du poumon, l’évaluation du risque avant une chirur-gie [6], avant l’administration de chimiothérapie pneumotoxique et la recherche de BPCO chez les su-jets à risque.On réalisera d’abord une spirométrie avec broncho-di-latation, puis en fonction du contexte clinique une me-sure des volumes pulmonaires par plethysmographie corporelle et une mesure de la capacité de transfert du monoxyde de carbone (TLCO), voire un test d’effort pneumologique [7, 8]. En cas de désaturation à l’exa-men clinique (SpO2 <93%) une gazométrie artérielle sera réalisée.– Des symptômes ou signes tels que dyspnée, toux,

bronchorrhée, expirium prolongé ou sibilances, des valeurs de laboratoire pathologiques (polyglobulie, désaturation en oxygène), un scanner thoracique ou une radiographie standard pathologiques in-diquent des épreuves fonctionnelles respiratoires. Les maladies de système comme la polyarthrite rhumatoïde et les maladies inflammatoires de l’in-testin s’accompagnent aussi fréquemment d’une at-teinte pulmonaire qui est à documenter.

– Des EFRs sont nécessaires avant une chirurgie tho-racique ou une chimiothérapie potentiellement pneumotoxique. En plus des agents classiques tels que la bléomycine, connue pour causer une pneu-mopathie fibrosante, l’immunothérapie moderne des cancers est grevée d’un risque de pneumotoxi-

Figure 1: Volumes pulmonaires mesurables par spirométrie et pléthysmographie.

VT = volume courant; CV = capacité vitale; VEMS = volume expiré max en 1 sec;

CVF = capacité vitale forcée. Dans la zone bleue, volumes mesurables uniquement

par pléthysmographie corporelle: CPT = capacité pulmonaire totale; CRF = capacité

résiduelle fonctionelle; VR = volume résiduel.

Figure 2: Courbes volume-temps et courbe débit-volume.

VEMS = volume expiré max en 1 sec; CVF = capacité vitale forcée; DEM75, 50, 25 =

débits expiratoires maximaux à 25, 50 et 75% de la CVF; DEM 25–75 = débits expiratoires

moyens entre le 25 et 75% de la CVF.




cité. La spirométrie et la TLCO permettent d’évaluer les risques de complications avant une intervention chirurgicale, d’optimaliser les traitements respira-toires et de détecter précocement une toxicité pul-monaire en cas de chimiothérapie.

– La BPCO reste sous-diagnostiquée dans la popula-tion générale. A cet égard, la spirométrie, associée à un bref interrogatoire centré sur les expositions à risque (tabagisme et exposition chronique aux poussières, gaz ou fumée) et les symptômes respira-toires chroniques, détecte les adultes atteints de BPCO lors de campagnes de sensibilisation.

– Le suivi des maladies respiratoires chroniques né-cessitent des EFRs régulières pour évaluer la ré-ponse aux traitements. Par exemple, on visera dans l’asthme une normalisation de la spirométrie avec disparition du syndrome obstructif et normalisa-tion du VEMS, alors que le ralentissement du déclin fonctionnel en termes de CVF et de TLCO est espéré dans la fibrose pulmonaire.

Contre-indications

La réalisation des épreuves fonctionnelles respira-toires est sûre. Les contre-indications absolues com-prennent les situations où l’augmentation des pres-sions thoraciques lors des manœuvres d’expiration forcée pourrait être délétère. L’infarctus aigu du myo-carde récent, l‘angor instable, un anévrisme de l’aorte de taille importante ou l’embolie pulmonaire aiguë symptomatique contre-indiquent ainsi la réalisation de spirométrie avec expiration forcée. La pléthysmo-graphie corporelle et la mesure de la TLCO restent par contre possibles. De multiples conditions interfèrent avec la réalisation des EFRs. Des douleurs thoraciques, faciales ou abdo-minales déclenchées par les manœuvres ou l’impossi-bilité d’obtenir une collaboration adéquate du patient en raison de troubles cognitifs limitent le rendement des EFRs [8].

Préparation du patient, configuration du spirométre et réalisation des manoeuvres

Préparation du patient

Il est conseillé aux patients d’éviter les efforts phy-siques importants (une bronchoconstriction peut être induite par l’effort), les repas lourds et l’alcool avant la réalisation des tests. Si un asthme est recherché, il convient dans la mesure où les conditions cliniques l’autorisent d’interrompre les traitements de cortico-stéroïdes inhalés au moins 2

semaines, les LAMA («long-acting muscarinic antago-nist») 48 heures, les LABA («long-acting β2-adrenergic re-ceptor agonist») 24 heures, les SABA («short-acting β2-adrenergic receptor agonist») et SAMA («short-ac-ting muscarinic antagonist») 12 heures avant la spiro-métrie, de manière à ne pas masquer un éventuel syn-drome obstructif qui serait réversible [9]. Si une BPCO doit être documentée ou suivie, l’arrêt des bronchodilatateurs en pratique courante n’est ni réa-liste, ni requis [10].Avant chaque test, le sexe, le groupe ethnique, la taille mesurée au centimètre et l’âge au jour près sont intro-duits dans le logiciel du spiromètre. La taille exerce une influence considérable sur les valeurs prédites. Chaque centimètre supplémentaire s’associe à une augmentation de 2% des volumes pulmonaires. Afin d’éviter les erreurs sur les tailles auto-reportée, sou-vent surestimées, une mesure de la taille au moyen d’une toise calibrée est essentielle. Une démonstration des manœuvres au patient limite le nombre d’essai nécessaire à l’obtention d’indices re-productibles et interprétables. La spirométrie se fait en position assise, le dos droit, en évitant la flexion de la nuque au cours des manœuvres. Un pince-nez et une pièce buccale à usage unique sont préparés.

Configuration du spiromètre

Une calibration régulière est à effectuer selon les re-commandations du fabricant sur la plupart des spiro-mètres. La configuration par défaut du spiromètre devrait uti-liser les équations de références GLI 2012, si elles sont disponibles. Il doit aussi être programmé de manière à retenir les meilleures valeurs réalisées (meilleures va-leurs de CV, CVF, VEMS, DEP) selon les recommanda-tions de l’ERS [2]. Ainsi le VEMS et la CVF retenus pour l’interprétation clinique et le rapport peuvent provenir de manœuvres distinctes.

Réalisation des manœuvres

Les différentes phases d’une spirométrie sont présen-tées dans la figure 1. Après 4 à 5 cycles en respiration libre, le sujet expire jusqu’au volume résiduel (VR) et inspire jusqu’à sa capacité pulmonaire totale (CPT)(phase 1). Il expire fortement et longuement afin d’ob-tenir le VEMS et la CVF (phase 2). La CV peut être obte-nue à l’inspiration durant la phase 1, avec une nouvelle inspiration complète après l’expiration forcée (phase 3 non représentée sur la figure) ou à l’expiration lente lors d’une manœuvre séparée en partant de la CPT. La mesure de la CVF doit consister en une expiration suffi-samment longue en incluant 2 secondes d’expiration à flux nul. On veillera à éviter les fuites péribuccales.




Reproductibilité des indices

Pour être interprétable, les manœuvres sont à réaliser 3× au minimum. Les 2 meilleurs VEMS et les 2 meil-leures CVF ne doivent pas varier de plus de 150 ml ou

5% pour être considérés comme reproductibles. En cas de différences excédant 150 ml (ou 5%), les manœuvres sont à répéter pour un maximum de 8 essais. La toux, la déconnection de la pièce buccale, un aspect amorti de la courbe débit/volume ne doivent pas conduire au rejet de la manœuvre. Correctement configuré, les spi-romètres sélectionnent automatiquement les valeurs les plus élevées de chacune des manœuvres (tab. 1) (cf configuration du spiromètre) (fig. 3).

Interprétation des indices

Syndrome obstructif – définition

Le syndrome obstructif est une caractéristique de l’asthme, de la BPCO qui sont les maladies respiratoires les plus fréquentes. Un rapport VEMS/CV(F) abaissé dé-finit le syndrome obstructif. Au-delà de cet élément de consensus, les critères chiffrés définissant le syndrome obstructif ont mis des années à se préciser. La moderni-sation des logiciels de spirométrie et la diffusion des équations de référence fournissant des valeurs de réfé-rence avec une LIN pour le rapport VEMS/CVF en fonc-tion du sexe, de l’âge, de la taille et de l’ethnie ont per-mis d’arriver à une définition scientifiquement fondée du syndrome obstructif, basée sur le 5ème percentile de la valeur normale correspondant à la LIN. Dans toutes les situations de déficits ventilatoires, la sévérité de l’obstruction se juge sur la diminution du VEMS en pourcent de la valeur prédite.Pour la BPCO, les recommandations GOLD («Global Ini-tiative for Obstructive Lung Disease») utilisent arbitrai-rement le critère VEMS/CVF <0,7 après bronchodilata-tion pour définir l’obstruction [11]. La simplicité apparente de la définition, le fait que de nombreux spi-romètres obsolètes n’intègrent pas de normes pour le rapport VEMS/CVF prédit ont contribué au maintien de ce critère scientifiquement infondé. En effet, le rapport VEMS/CVF diminuant physiologiquement avec l’âge, les personnes âgées (en particulier les plus de 65 ans) sont à risque de sur-diagnostic et potentiellement de sur-traitement.Depuis 2005, l’ATS et l’ERS recommandent l’utilisation de la limite inférieure de la norme ou 5ème percentile de la valeur normale prédite (LIN) du rapport VEMS/CV(F) pour définir le syndrome obstructif [12, 13]. L’utilisation du critère LIN tient compte de la diminution physiolo-gique du rapport VEMS/CV(F) avec le vieillissement et évite le sur-diagnostic. Pratiquement, le clinicien compare le rapport VEMS/CVF obtenu pour le sujet testé avec la LIN prédite. Un exemple, basé sur le bilan obtenu auprès d’un homme de 65 ans non-fumeur illustre la démarche (tab. 2).

Tableau 1: Reproductibilité des indices spirométriques et meilleures valeurs à retenir.

Manœuvres Valeurs à retenir

Indices M1 M2 M3 M4

VEMS (l) 2,41 2,75 2,78 2,8 2,8

CVF (l) 3,6 2,91 3,61 3,21 3,61

PEF (l/s) 3,8 4,2 5,8 6 6

Quatre manœuvres ont été réalisées. Les indices sont reproductibles puisque les différences entre les 2 meilleurs VEMS (M3 & M4) et CVF (M1 & M3) sont inférieures à 150 ml. Les meilleures valeurs, qui proviennent de manœuvres distinctes (CVF M3 & VEMS M4) sont retenues pour l’interprétation.VEMS: volume expiré maximal en 1 sec; CVF: capacité vitale forcée; PEF: «peak expiratory flow»

Figure 3: Courbes débit/volumes imparfaites et interprétabilité clinique des indices.

VEMS: volume expiré maximal en 1 sec; CVF: capacité vitale forcée;

PEF: «peak expiratory flow».




Une concavité de la courbe débit/volume, se traduisant par un abaissement isolé des débits moyens (DEM 50, DEM 25–75) ne devrait pas suffire isolément pour consi-dérer un syndrome obstructif. En effet, il existe une im-portante variabilité physiologique dans ces indices, qui dépend de la CVF. Les débits moyens ne contribuent que marginalement à la prise de décision clinique [14].Une fois le diagnostic de syndrome obstructif retenu, le clinicien grade la sévérité de l’obstruction sur le VEMS. Les degrés de sévérité les plus utilisés en pra-tique sont résumés dans le tableau 3.

Syndrome restrictif – définition

Les maladies fibrosantes du poumon, les déforma-tions de la cage thoracique, les maladies neuromuscu-laires affectant la musculature respiratoire et l’obésité morbide sont parmi les causes les plus fréquentes de syndrome restrictif. Le syndrome restrictif se définit par un abaissement de la capacité pulmonaire totale, mesurable uniquement par pléthysmographie corpo-relle. Le syndrome restrictif peut toutefois être sus-pecté en cas d’abaissement harmonieux des volumes dynamiques (CVF et VEMS) en dessous de la limite infé-rieure de la norme ou de rapport VEMS/CVF anormale-ment élevé (>110% de la valeur prédite). Une fois le dia-gnostic de syndrome restrictif retenu, la sévérité du déficit ventilatoire est gradée en examinant le VEMS

en pourcent de la valeur prédite selon les recomman-dations de l’ERS/ATS 2005 [12].Il est important de noter qu’une CV(F) abaissée est sou-vent retrouvée dans la BPCO. Un syndrome restrictif ne doit alors pas être systématiquement évoqué. En effet, un piégeage gazeux avec élévation du rapport VR/CPT à la pléthysmographie, liée à un emphysème, sera asso-cié à une diminution de la CV (augmentation du VR aux dépens de la CV). Un volume résiduel (RV) patholo-giquement augmenté et un trouble de la diffusion sont des arguments à rechercher pour confirmer une BPCO qui se manifesterait par une CV abaissée.

Broncho-dilatation

L’asthme et la BPCO sont deux entités parfois difficiles à distinguer en clinique. Le tableau 4 montre les para-mètres physiologiques pouvant différencier asthme et BPCO. Une réponse aux bronchodilatateurs forte (>400 ml) ou une réversibilité complète de l’obstruc-tion avec normalisation des indices spirométriques sont caractéristiques de l’asthme. On observe souvent

une réponse partielle aux bronchodilatateurs dans la BPCO. La mesure des volumes pulmonaires par plé-thysmographie corporelle et celle de la TLCO contri-buent à classer correctement les situations douteuses. Néanmoins, en pratique quotidienne des formes de chevauchement entre asthme et BPCO sont fréquentes. Jusqu’à 30% des asthmes modérés persistants évoluent vers une obstruction fixée et 15 à 20% des BPCO ré-pondent aux critères du chevauchement asthme-BPCO («Asthma-COPD overlap» [ACO]) [15, 16].Il est suggéré d’adopter le protocole suivant tiré du consensus ATS/ERS pour évaluer la réponse aux bron-chodilatateurs [17]:

Tableau 3: Critères diagnostiques de l’obstruction (GOLD, ATS/ERS) et gradation de la sévérité de l’obstruction (ATS 2004/GOLD).

VEMS/CVF après broncho-dilatation* (GOLD)

VEMS/CVF (Recommandations ATS/ERS)

VEMS (% prédite) Gradation de l’obstruction (ATS 2004 / GOLD)

<0,7 <LIN

>80 Léger

50 à 79% Moyen

30 à 49% Sévère

<30% Très sévère

* Salbutamol 400 μg ou ipratropium 80 μg. Le critère GOLD s’applique exclusivement pour la bronchopneumopathie chronique obstructive. VEMS: volume expiré maximal en 1 sec; CVF: capacité vitale forcée; GOLD: «Global Initative for Obstructive Lung Disease»; ATS: «American Thoracic Society»; ERS: «European Respiratory Society»

Tableau 2: Exemple de spirométrie normale d’un homme de 65 ans, 178 cm, caucasien, non-fumeur, asymptomatique référé pour bilan avant une chirurgie thoracique.

Valeurs mesurées Valeurs prédites LIN % pred

VEMS (l) 2,85 3,41 2,52 84%

CVF (l) 4,38 4,46 3,35 98%

VEMS/CVF 0,65 0,77 0,64 >LIN

NB: Les équations de références «Global Lung Function Initiative» (GLI) 2012 donne une valeur prédite pour le rapport VEMS/CVF à 0,77 et une limite inférieure de la norme à 0,64. Le rapport VEMS/CVF mesuré pour le sujet testé est de 0,65, encore normal. Un syndrome obstructif ne doit pas être retenu. Interprétation: spirométrie normale.VEMS: volume expiré maximal en 1 sec; CVF: capacité vitale forcée; LIN: limite inférieure de la norme.

Une réponse forte ou une réversibilité complète

de l’obstruction sont caractéristiques de

l’asthme, tandis que dans la BPCO une réponse

partielle est souvent observée.




1. spirométrie de base (minimum 3 mesures);2. administration de 4 push de 100 µg de salbutamol

avec une chambre d’inhalation (1 push suivi d’une inspiration profonde, à répéter 4 fois) [18];

3. spirométrie 15 min après bronchodilatateur (mini-mum 3 mesures).

L’absence d’études à large échelle ne permet pas de faire de recommandations définitives sur l’intérêt d’une bronchodilatation supplémentaire par de l’ipra-tropium. Chez les patients BPCO, une dose totale de 80 µg d’ipratropium est parfois proposée (4 × 20 µg se-lon un protocole similaire au salbutamol). La réponse à l’ipratropium est évaluable 30 à 40 minutes plus tard [2, 19]. Une démonstration en vidéo de l’utilisation d’une chambre d’inhalation est disponible sur le site de l’«Atemwegsliga» [18].

Interprétation de la réponse

aux bronchodilatateurs

Chez l’adulte, on considère qu’une réponse aux bron-chodilatateurs (BD) est présente quand les critères sui-vants sont remplis:– augmentation du VEMS de 200 ml et 12% de la va-

leur de base ou– augmentation de la CVF de 200 ml et 12% de la va-

leur de base.On retiendra une réversibilité complète en cas de nor-malisation du VEMS et de la CVF avec disparition du syndrome obstructif présent avant bronchodilatation,. Cette situation est très fortement évocatrice d’un asthme. Elle est importante à reconnaître dans les cas où les volumes de base sont déjà élevés et laissent peu de place pour une augmentation supplémentaire après bronchodilatation.

Une réversibilité partielle est rapportée quand un des critères de réversibilité au moins est présent mais que le rapport VEMS/CVF reste inférieur à la LIN et/ou que le VEMS ou la CVF ne sont pas normalisés. Pris isolé-ment, une réversibilité partielle ne permet ni de rete-nir ni d’exclure un asthme ou une BPCO.Exemple: Le VEMS de base (pré-BD) est mesuré à 2,2 litres. Le VEMS après BD (post-BD) est mesuré à 2,3 litres. L’effet de la bronchodilatation est de +100 ml et +4,5% ([2,3–2,2]/2,2*100 = +4,5%). On conclut dans ce cas à une ab-sence de réversibilité sur le VEMS.Selon la situation, les éléments supplémentaires peuvent/doivent être considérés:– La normalisation du rapport VEMS/CVF ne peut être

utilisée comme critère pris isolément. En effet, en cas de diminution paradoxale de la CVF après bron-chodilatation, le rapport VEMS/CVF augmente.

– Chez l’enfant, les volumes pulmonaires étant plus petits, seul le critère de 12% est retenu.

– En cas de suspicion de BPCO, la broncho-dilatation est indispensable pour le diagnostic [11]. En effet, le diagnostic ne peut être retenu qu’après broncho-di-latation. Si celle-ci est importante, un asthme conco-mitant peut-être suspecté.

– En cas de suspicion d’asthme, une augmentation importante de plus de 400 ml et 12% du VEMS confirme le diagnostic en pratique quotidienne [20].

Z-scores ou pourcent de la valeur prédite

Nous avons pris l’habitude d’exprimer les résultats des fonctions pulmonaires, en pourcent de la valeur pré-dite, considérant arbitrairement une valeur supérieure à 80% du prédit comme étant «normale». Cette pratique pose problème dans les cas de sujets âgés ou de taille in-

Tableau 4: Différences et similitudes physiologiques entre l’asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Asthme BPCO

Spirométrie Avant BD Après BD Avant BD Après BD

VEMS AbaisséRéversibilité très fréquente, parfois marquée (>400 ml)

Abaissé Réversibilité occasionnelle, peu marquée

CVF NormalRéversibilité occasionnelle Abaissé Réversibilité occasionnelle

à fréquente

VEMS/CVF Abaissé ↑, voire normalisé Abaissé Abaissé

Pléthysmographie

VR et CRF Le plus souvent normaux Augmentés

Capacité de transfert du CO

TLCO Normale Abaissée

KCO Normale Abaissée

VEMS: volume expiré maximal en 1 sec; CVF: capacité vitale forcée; VR: volume résiduel; CRF: capacité résiduelle fonctionnelle; TLCO: capacité de transfert du monoxyde de carbone; KCO (Krogh): capacité de transfert du monoxyde de carbone par unité de volume alvéolaire; BD: bronchodilatateur




habituelle (très grande ou très petite) pour lesquels, les valeurs normales se distribuent plus largement que pour les sujets jeunes. Il en résulte que la CVF peut être inférieur à 80% de la valeur prédite tout en restant dans la limite de la normale chez une femme de 80 ans pour 160 cm par exemple. Les Z-scores pallient à ce biais. Cal-culés pour chaque âge, les Z-scores contiennent par dé-finition 95% de la population (1,96 Z-score) ou 90% de la population (1,64 Z-score). Le Z-score indique la distance,

en nombre de déviation standard, entre une valeur mesurée et une valeur prédite. Ainsi une femme de 80 ans, 160 cm, asymptomatique et non fumeuse a une valeur prédite pour la CVF de 2,45 L et une LIN à 1,72 (correspondant au 5ème percentile de la valeur médiane prédite, soit 1,64 Z-score). Si on obtient une CVF à 1,73 L pour ce sujet, le calcul en pourcent de la valeur prédite

fait suspecter un résultat anormalement bas (71% de la valeur prédite). Cette valeur est toutefois à 1,63 Z-score de la valeur médiane prédite, soit encore normale. Les Z-scores restent toutefois peu utilisés en pratique courante. La plupart des essais cliniques ont rapportés jusqu’à maintenant les indices respiratoires en pour-cent de la valeur prédite. Une utilisation à large échelle des Z-scores prendra vraisemblablement de nom-breuses années à être acceptée. A l’instar des pourcents de la valeur prédite, les Z scores ne pourront se substi-tuer au jugement clinique pour déterminer isolément la présence ou l’absence d’une maladie respiratoire.

Algorithme d’interprétation

La spirométrie avec broncho-dilatation constitue la première étape de l’exploration de la fonction pulmo-naire. Elle autorise un diagnostic de certitude pour l’asthme et la BPCO, qui sont les maladies respiratoires les plus fréquentes. Une mesure de la TLCO et des vo-

Correspondance: Prof. Dr méd. Pierre-Olivier Bridevaux Service de pneumologie Hôpital de Sion Hôpital du Valais CH-1950 Sion pierre-olivier.bridevaux[at]hopitalvs.ch

non

nonoui non oui

Syndromeobstructif pur

TLCO <LINTLCO <LINTLCO <LIN

BPCO (obstruction

non réversible)

Pneumopathies fibrosantes

(VEMS/CVF , KCO )

VEMS/CV(F) <LIN

CV(F) <LIN

CV(F) <LIN

non oui

non oui

CPT <LIN

VR augmenté

Spirométrienormale

TLCO <LIN

Maladie vasculaire pulmonaire,

pneumopathie fibrosante débutante,

emphysème isolé

Fonctionspulmonaires

normales

Restriction extrapulmonaire (MNM cyphosco-

liose) (KCO )

TLCO <LIN

Asthme(obstruction

souvent réversible)

TLCO <LINTLCO <LINTLCO <LINTLCO <LIN

Syndromerestrictif

Piégage gazeux(bulles

emphysème)

suivre algorithmeCPT <LIN

Syndromemixte

oui non

Syndromeobstructif

non oui

oui

Figure 4: Algorithme d’interprétation simplifié pour les épreuves fonctionnelles respiratoires.

Indices disponibles par spirométrie (orange), mesure de la capacité de diffusion du CO (rouge), pléthysmographie (bleu).

CV = capacité vitale; CVF = capacité vitale forcée; VEMS = volume expiré max en 1 sec; CPT = capacité pulmonaire totale; CRF = capacité résiduelle fonc-

tionelle; VR = volume résiduel; TLCO = capacité de transfert du monoxyde de carbone; KCO = capacité de transfert du CO par unité de volume alvéolaire;

MNM = maladie neuro-musculaire; LIN = limite inférieure de la norme.

Le Z-score indique la distance, en nombre

de déviation standard, entre une valeur

mesurée et une valeur prédite.




L’essentiel pour la pratique

• La spirométrie avec bronchodilatation est l’examen de base en pneumo-

logie, indispensable au diagnostic et suivi des maladies respiratoires.

• Au moment du diagnostic d’une maladie respiratoire chronique, il est

recommandé de compléter la spirométrie par une mesure de la capacité

de diffusion du CO et une pléthysmographie auprès d’un laboratoire

d’exploration fonctionnelle respiratoire.

• Les équations de référence «Global Lung Initiative 2012» doivent être

utilisées pour les adultes et les enfants. Les équations de références ob-

solètes doivent être abandonnées

• Le syndrome obstructif est défini par un rapport VEMS/CVF abaissé en

dessous de la limite inférieure de la norme.

lumes pulmonaires statiques par pléthysmographie corporelle est nécessaire pour le diagnostic ou le bilan des autres maladies respiratoire. La figure 4 présente un algorithme simplifié de l’interprétation des fonc-tions pulmonaires.


JDL a déclaré des subventions de recherche de la part de Boehringer Ingelheim, Mundipharma, GlaxoSmithKline et Novartis. JP a déclaré des honoraires personnels de la part de Boehringer Ingelheim, ainsi qu’un soutien non financier de la part de Actelion et MSD. Les autres auteurs n’ont pas déclaré des obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

Références

La liste complète des références est disponible dans la version en ligne de l’article sur www.medicalforum.ch





Simplifications dans le diagnostic et la prise en charge

Mise à jour sur la tuberculose pour les internistes généralistesProf. Dr méd. Otto Schocha,b

a Klinik für Pneumologie und Schlafmedizin, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen; b Kompetenzzentrum Tuberkulose, Lungenliga Schweiz, Bern

135 ans après la découverte de Mycobacterium tuberculosis par Robert Koch, la tuber-culose est aujourd’hui encore l’une des 10 principales causes de mortalité à travers le monde avec 1,7 millions de décès, d’après les estimations.

Introduction

Les succès remportés jusqu’ici et les nouvelles avan-cées diagnostiques et thérapeutiques nourrissent l’es-poir d’une fin de l’épidémie de tuberculose d’ici 2035, bien que la propagation de la tuberculose multirésis-tante («multidrug-resistant tuberculosis», MDR-TB), les conflits internationaux, la pauvreté et les migrations internationales compromettent l’atteinte de cet objec-tif formulé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). D’un point de vue clinique, le diagnostic et la prise en charge des patients avec suspicion de tubercu-lose ont été considérablement simplifiés grâce au dia-gnostic basé sur la réaction de polymérisation en chaîne (PCR) au moyen du test Xpert® MTB/RIF, qui est désormais bien établi. De nouveaux développements majeurs sont également en cours pour le traitement de la tuberculose, et en particulier de la MDR-TB.

Succès déjà acquis et objectifs actuels

Des succès impressionnants ont pu être remportés grâce à la «Stop TB Strategy» déployée par l’OMS jusqu’en 2015, soutenue par l’Union contre la tubercu-lose et les maladies pulmonaires et par d’autres organi-sations, grâce au diagnostic basé sur l’examen microsco pique des crachats chez les patients sympto-matiques et à un traitement ambulatoire standardisé sous surveillance directe par isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol durant 2 mois suivi de l’administration d’isoniazide et de rifampicine durant 4 mois, et grâce à des mesures politiques et organisa-tionnelles d’accompagnement. A l’échelle mondiale, le taux de mortalité associé à la tuberculose a diminué de 43% depuis 1990, le nombre de décès ayant pu être évi-tés grâce à des traitements efficaces est estimé à 43 mil-lions, et l’incidence de la tuberculose diminue de 3% par an à travers le monde. L’OMS estime qu’en 2016,

10,4 millions de personnes ont contracté la tuberculose dans le monde, dont 1,7 millions en sont décédés.Avec la nouvelle «End TB Strategy» introduite à partir de 2015, l’OMS a désormais formulé le nouvel objectif d’atteindre une réduction mondiale de l’incidence de la tuberculose de 142 (119–166) aujourd’hui à <10 cas pour 100 000 habitants par an d’ici 2035. Cet objectif a certes déjà été atteint il y a plus de 20 ans en Suisse, mais à l’échelle globale, il est uniquement une réalité dans 30 des 221 pays au total qui sont analysés par l’OMS. L’objectif ne pourra être atteint que si des innovations diagnostiques et thérapeutiques ma-jeures sont développées et mises en œuvre au cours des prochaines années [1]. En Suisse, env. 550 cas de tuberculose sont déclarés chaque année, ce qui corres-pond à une incidence de 6,5 cas pour 100 000 habi-tants par an, sachant que 75% des cas sont contractés à l’étranger, le plus souvent par des personnes jeunes. Des demandeurs d’asile et des réfugiés sont de plus en plus souvent touchés et en 2015, ils représentaient env. un tiers de tous les cas de tuberculose déclarés en Suisse [1, 5].

Tuberculose multirésistante

Au cours des dernières années, il s’est avéré que la MDR-TB, qui est causée par des bactéries de la tubercu-lose résistantes à l’isoniazide et à la rifampicine, revê-tait une importance clinique et épidémiologique parti-culière. De grandes études mondiales des résistances ont révélé que cette forme particulière d’agent patho-gène de la tuberculose était très répandue dans de vastes parties du monde, en particulier dans les pays de l’ex-Union soviétique, mais également en Afrique du Sud et en Asie (fig. 1). Dans certains pays, comme par ex. au Kirghizstan, une MDR-TB est retrouvée chez près d’un patient sur quatre qui n’a pas été préalablement traité et chez plus de la moitié des patients qui ont été Otto Schoch

Pe

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préalablement traités [1]. En Suisse, la MDR-TB est rare (moins de 10 cas par an), mais elle a tendance à aug-menter depuis ces dernières années en rapport avec l’immigration.

Diagnostic

Les symptômes d’une tuberculose active sont connus pour être très peu spécifiques, de sorte que dans la pra-tique clinique, l’éventualité d’une tuberculose n’est souvent pas envisagée. Les informations contextuelles épidémiologiques concernant l’origine du patient, l’anamnèse et les examens radiographiques du thorax peuvent permettre de conforter la suspicion de tuber-culose. Chez les patients de langue étrangère, un outil d’aide à l’anamnèse mis à disposition en 32 langues par l’Office fédéral de la santé publique peut apporter une aide précieuse pour déterminer la probabilité pré-test (www.tb-screen.ch). La probabilité de tuberculose est d’autant plus forte que le score total est élevé, de sorte

qu’il est vivement recommandé de réaliser une évalua-tion clinique minutieuse et une radiographie du tho-rax à partir d’un score de 10 points.Le diagnostic définitif de tuberculose repose sur la mise en évidence de l’agent pathogène. A cet effet, le diag-nostic moléculaire joue aujourd’hui un rôle détermi-nant, à côté de la méthode microbiologique tradition-nelle avec examen microscopique et mise en culture dans un milieu liquide ou solide. Tandis que les an-ciennes méthodes basées sur la PCR, qui ont été uti-lisées à partir des années 1990, présentaient une sensi-bilité relativement faible probablement en raison de la plus faible quantité d’échantillon incubée, le système de test Xpert® MTB / RIF de l’entreprise Cepheid, qui est la méthode la plus utilisée aujourd’hui et est préconisé à l’échelle mondiale par l’OMS, se caractérise par une sensibilité nettement plus élevée, avec des résultats positifs pour le génome du complexe Mycobacterium tuberculosis dans env. 85% des cas où les crachats se ré-vèlent finalement positifs après 6–8 semaines de mise

Figure 1: Proportion de tuberculoses multirésistantes parmi tous les cas de tuberculose nouvellement diagnostiqués n’ayant pas déjà fait l’objet d’un

traitement. (Issu de: Global Tuberculosis Report 2016 WHO/HMT/TB/2016.13, fig. 3.18, p. 40; © 2016, reproduction avec l’aimable autorisation de l’OMS).




en culture. Le système entièrement automatisé utilise des capsules préfabriquées qui peuvent contenir de plus grandes quantités de crachats pour analyse par rapport aux systèmes plus anciens. Le résultat est déjà disponible à peine 2 heures après l’incubation. En outre, une résistance à la rifampicine est recherchée par ana-lyse mutationnelle au niveau du gène rpoB, de sorte que le clinicien sait déjà avant l’initiation du trai-tement si le traitement standard peut être utilisé de fa-çon prometteuse ou si des examens préliminaires sup-plémentaires ou schémas thérapeutiques alternatifs seront nécessaires en raison d’une résistance à la rifa-mpicine. Le système est en premier lieu validé pour les crachats, mais il peut également être utilisé pour du matériel biopsié, par ex. des ganglions lymphatiques, ou pour les échantillons de selles. La méthode présente malheureusement une très faible sensibilité pour le liquide d’épanchement pleural; en cas de suspicion de tuberculose pleurale, une biopsie pleurale, de préfé-rence prélevée par voie thoracoscopique, reste donc nécessaire. Les coûts du test sont très variables; dans les pays où la prévalence de la tuberculose est élevée, le système de test sponsorisé par l’OMS est proposé par le système de santé publique pour un prix inférieur à 5 CHF; en Suisse, selon la Liste des analyses pour la PCR en temps réel, le prix s’élève actuellement à 180 CHF, ce qui correspond à peu près aux coûts d’une culture de mycobactéries (sans diagnostic de l’espèce, qui coûte encore 180 CHF de plus).Concernant la marche à suivre concrète en cas de suspi-cion clinique de tuberculose, des simplifications concrètes se sont établies au cours des dernières années. La pratique autrefois courante qui consistait à isoler le patient durant des jours dans une chambre individuelle et à attendre le prélèvement de trois crachats matinaux peut aujourd’hui être remplacée par un prélèvement di-rect «on-the-spot» de crachats avec demande de réalisa-tion d’un test Xpert® MTB/RIF. Un deuxième crachat peut déjà être prélevé après 1 heure, ce qui n’implique pas de réduction significative de la sensibilité par rap-port à l’attente jusqu’au lendemain matin pour prélever un nouvel échantillon de crachats. Lorsque le patient ne parvient pas à expectorer de crachats, il convient, selon les options disponibles, de procéder à une induction de l’expectoration par inhalation de sérum salé hyperto-nique (3–5 ml de NaCl 3–6% via nébuliseur à ultrasons) ou à une bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire, biopsie transbronchique (en cas de suspicion de tuber-culose miliaire ou pour le diagnostic différentiel en cas de suspicion de tumeur maligne) et prélèvement des crachats post-bronchoscopie [5]. En cas de résultat négatif au test Xpert® MTB/RIF, un isolement en chambre individuelle n’est pas néces-

saire; en cas de mise en évidence du génome de Myco-bacterium tuberculosis (donc résultat positif au test Xpert® MTB/RIF), il convient d’initier immédiatement un traitement par isoniazide, rifampicine, pyrazina-mide et éthambutol, de préférence au moyen du com-primé combiné Rimstar®, pour autant qu’aucune mu-tation n’ait été détectée au niveau du gène rpoB. En Suisse, l’isolement d’un patient nouvellement dia-gnostiqué sous traitement se déroule de préférence au domicile du patient, dans son environnement habituel, et uniquement dans des cas exceptionnels à l’hôpital [4]. Le risque infectieux diminue très rapidement après l’initiation du traitement, et donc également la probabi-lité qu’un membre de la famille qui n’a pas déjà été in-fecté préalablement soit contaminé par le patient. Cette approche permet de réduire au maximum le cercle des personnes exposées, qui doivent être incluses dans une enquête d’entourage. Le cas de tuberculose doit être déclaré au médecin cantonal dans un délai d’1 semaine après l’initiation d’un traitement antituberculeux. Chez les demandeurs d’asile, il convient en outre d’informer le Secrétariat d’Etat aux migrations du plan thérapeu-tique, afin que le traitement puisse être mené à bien en Suisse et ce, avant un éventuel renvoi.En cas de détection d’une mutation au niveau du gène rpoB lors du test Xpert® MTB/RIF, indiquant alors une résistance à la rifampicine, des examens supplémen-taires s’avèrent nécessaires. Etant donné que les résul-tats faussement positifs sont relativement fréquents dans le contexte de faible prévalence de la résistance à la rifampicine en Suisse, une répétition du test est indi-quée avant l’initiation d’un traitement pour MDR-TB (voir ci-dessous).

Traitement

Ces dernières années, deux nouveaux médicaments pour le traitement de la tuberculose ont pu être déve-loppés jusqu’à la phase de commercialisation, et ce pour la première fois depuis des décennies: le délama-nide (nom commercial: Deltyba®; fabricant: Otsuka Pharmaceutical) et de la bédaquiline (nom commer-cial: Sirturo®; fabricant: Janssen Pharmaceutica). Ces deux substances ne sont autorisées pour le traitement de la tuberculose que lorsque que le traitement stan-dard usuel par isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol pendant 2 mois puis isoniazide et rifam-picine pendant 4 mois ne peut pas être employé en rai-son de résistances. Comme les «médicaments orphe-lins», ces substances peuvent être importées en Suisse pour des patients isolés, avant tout en cas de MDR-TB avec résistances supplémentaires aux quinolones et aux médicaments injectables de deuxième ligne, c.-à-d.




en cas tuberculose ultrarésistante (XDR-TB). D’autres nouvelles substances se trouvent actuellement à diffé-rentes phases de leur développement (fig. 2). Un nouveau traitement d’association mettant en œuvre ces nouveaux médicaments et apportant des avantages par rapport au traitement établi par isonia-zide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol pen-dant 2 mois puis isoniazide et rifampicine pendant 4 mois n’a pas encore été trouvé jusqu’ici. De nouvelles associations thérapeutiques qui pourraient être em-ployées dans le cadre des formes sensibles et multi-ré-sistantes de la tuberculose sont toutefois actuellement en phase d’évaluation; les résultats sont attendus ces prochaines années [2, 3].La durée du traitement de la tuberculose, d’au mini-mum 6 mois, complique la bonne mise en œuvre du traitement. Ainsi, les patients devraient être vus régu-lièrement pendant le traitement, au moins une fois par mois, et ils devraient autant que possible être encoura-gés et soutenus. Les services de traduction, ou du moins les textes traduits portant sur la tuberculose, par ex. sur www.explaintb.org ou www.tbinfo.ch, peuvent s’avérer très utiles. Parallèlement à la meilleure prise en charge

individuelle possible, on recherche également des sché-mas thérapeutiques permettant de guérir la tubercu-lose de façon fiable, en peu de temps et sans risque de récidives. Un schéma thérapeutique raccourci de 4 mois avec moxifloxacine, par ex., a été évalué dans le cadre d’une grande étude prospective, randomisée, multicentrique menée auprès de 1930 patients. Cepen-dant, par rapport au traitement standard d’une durée de 6 mois, le traitement raccourci de 2 mois a conduit à un plus grand nombre de récidives. Dès lors, le traite-ment par isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol pendant 2 mois suivis de 4 mois d’isonia-zide et de rifampicine est pour l’instant maintenu en tant que standard [5].La MDR-TB constitue un défi thérapeutique de taille, car le traitement est considérablement plus complexe et la mortalité, en particulier chez les personnes co- infectées par le VIH, peut être très élevée. En vue du succès de la planification thérapeutique, il est indis-pensable de procéder à des tests de sensibilité, dans un premier temps génétiques, puis conventionnels, au moins pour les quinolones et médicaments injectables, tels qu’ils sont pratiqués en Suisse au centre national

Figure 2: Aperçu des stades de développement des nouveaux médicaments antituberculeux.

(Issu de: Global Tuberculosis Report 2016 WHO/HMT/TB/2016.13, fig. 8.2, p. 127; © 2016, reproduction avec l’aimable autorisation de l’OMS et du Working

Group on New TB Drugs).




des mycobactéries de l’Université de Zurich. Selon le schéma thérapeutique, la durée de traitement actuelle-ment recommandée est d’au moins 9 mois et il n’est pas rare qu’elle soit de 24 mois ou plus. La proportion de patients ne pouvant pas être traités avec succès est considérablement plus élevée que pour le traitement de la tuberculose normale. Aussi, dans la pratique cli-nique quotidienne, il convient d’impliquer un collègue expérimenté dans la planification du traitement de la MDR-TB, par ex. via un «MDR-TB expert group» ou via la hotline-tuberculose du Centre de compétence tubercu-lose de la Ligue pulmonaire Suisse (www.tbinfo.ch; hot-line gratuite: 0800 388 388).

Infection tuberculeuse latente et traitement prophylactique

La recherche d’une infection tuberculeuse latente (ITL) est pertinente lorsque, suite à un résultat positif, un traitement prophylactique est conduit afin de réduire le risque de progression en tuberculose. Au lieu du test de Mantoux (test de sensibilité à la tuberculine) qui était autrefois couramment employé pour le diagnos-tic d’ITL, un test sanguin immunologique est au-jourd’hui réalisé dans la plupart des cas. Le vaccin BCG et les mycobactéries environnementales n’ayant pas d’influence sur le résultat, le test est plus spécifique.

Les indications typiques pour la recherche d’une ITL sont les enquêtes d’entourage en cas de contact étroit avec des patients atteints de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (crachats). L’enquête d’entourage est conduite à la demande du médecin cantonal, le plus souvent par des spécialistes de la tuberculose spécifi-quement formés de la Ligue pulmonaire locale [5].Les patients infectés par le VIH et les patients devant bénéficier d’un traitement immunosuppresseur (que ce soit avant une transplantation d’organe ou avant un traitement par anticorps anti-TNF alpha) doivent égale-ment faire l’objet d’une recherche d’ITL. En cas de ré-sultats positifs et d’absence d’indices anamnestiques, cliniques ou radiologiques suggérant une tuberculose, sont recommandés, au choix, soit un traitement d’une durée de 9 mois par isoniazide, soit un traitement d’une durée de 4 mois par rifampicine, soit un traite-ment de 3 mois par isoniazide et rifampicine [5].

Perspectives

Les objectifs visionnaires formulés par l’OMS pour l’année 2035, à savoir une réduction de 95% des décès induits par la tuberculose à travers le monde et une ré-duction de 90% de l’incidence de la tuberculose, ne pourront être atteints que si, grâce à une recherche in-tensifiée, de nouveaux outils diagnostiques et théra-

Figure 3: Evolution projetée des taux d’incidence nécessaires à travers le monde pour atteindre les objectifs visionnaires

de la «End TB Strategy» d’ici 2035. (Issu de: The End TB Strategy. WHO/HTM/TB/2015.19 , p. 11; © 2015, reproduction avec

l’aimable autorisation de l’OMS.)

Correspondance: Prof. Dr méd. Otto D. Schoch Kompetenzzentrum Tuberkulose der Lungenliga Schweiz Klinik für Pneumologie und Schlafmedizin Kantonsspital St.Gallen CH-9007 St.Gallen otto.schoch[at]kssg.ch




peutiques sont trouvés et implémentés rapidement dans les prochaines années (fig. 3). Avec le diagnostic basé sur la PCR, qui renseigne immédiatement sur la si-tuation personnelle relative aux résistances, de grands progrès ont déjà été réalisés. Désormais, il convient de mettre en œuvre les nouvelles méthodes dans les en-droits où elles sont le plus nécessitées. Actuellement, de nouveaux schémas thérapeutiques standardisés pour le traitement de la MDR-TB, qui apportent des simplifications essentielles pour le médecin traitant et les patients et peuvent être mis en œuvre également dans les pays où la prévalence est haute et où les res-sources sont limitées, sont en phase d’évaluation.

Remerciements

Je remercie chaleureusement Hans L. Rieder, Tuberculosis Consultant Services, pour la relecture critique du manuscrit.


L’auteur n’a pas déclaré d’obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

Références

1 Global Tuberculosis Report 2016. WHO 2016. Document WHO/HTM/TB/2016.13, accessed 2. March 2017 at http://who.int/tb/publications/global_report/en/.

2 Pai M, et al. Tuberculosis. Nature Reviews. 2016;2:1–23. doi: 10.1038 / nrdp.2016.76.

3 Horsburgh CR Jr et al. Treatment of Tuberculosis. N Engl J Med. 2015;373:2149–60.

4 Nahid P et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Suscep-tible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016;63:853–67.

5 Tuberculose en Suisse – Guide à l’usage des professionnels de la santé. Editeur: Ligue pulmonaire Suisse et Office fédéral de la santé publique. Berne 2014. http://www.tbinfo.ch/fr/publications/manuel-de-la-tuberculose.html (accessed 7.6.2018).


• La tuberculose compte parmi les 10 principales causes de mortalité à

travers le monde, avec environ 10 millions de malades et 1,7 millions de

décès par an.

• En Suisse, où l’on recense 550 à 600 cas par an, la tuberculose est une

maladie rare, diagnostiquée chez des personnes qui ne sont pas nées en

Suisse dans 75% des cas.

• La tuberculose multirésistante avec résistance à la rifampicine et à l’iso-

niazide est répandue dans les pays de l’ex-Union soviétique, dans le Sud

de l’Afrique, en Inde et en Asie.

• En cas de symptômes non spécifiques tels que toux, expectorations et

perte de poids, il convient, en particulier chez les personnes ayant vécu

dans des pays avec haute prévalence de tuberculose, de réaliser une ra-

diographie du thorax et une recherche d’agents pathogènes.

• Le test Xpert® MTB/RIF avec recherche PCR simultanée de Mycobacte-

rium tuberculosis et de résistance à la rifampicine est considérablement

plus sensible que la microscopie des expectorations, si bien que l’isole-

ment du patient n’est pas nécessaire en cas de résultat négatif.

• En Suisse, le diagnostic et le traitement de la tuberculose sont préféren-

tiellement réalisés en ambulatoire, initialement avec isolement du pa-

tient dans l’environnement domestique.

• Pendant le traitement de la tuberculose de 6 mois, l’accompagnement

et le soutien intensifs du patient sont décisifs pour le succès du traite-

ment.

• La recherche d’une infection tuberculeuse latente s’effectue dans le

cadre d’enquêtes d’entourage et avant l’initiation d’un traitement immu-

nosuppresseur afin de mettre en place un traitement prophylactique en

cas de résultat positif et après exclusion de la tuberculose.



Quand faut-il impliquer le pneumologue*?

Pneumonie communautaire et nosocomialePD Dr. med. Sebastian R. Otta,b

a Universitätsklinik für Pneumologie, Universitätsspital (Inselspital) und Universität Bern, Bern; b Pneumologie, St. Claraspital, Basel

A l’échelle mondiale, la pneumonie est l’une des maladies infectieuses les plus fré-quemment responsables d’un traitement stationnaire voire du décès du patient, mais elle n’est souvent pas perçue comme une affection potentiellement fatale. Son pronostic peut être amélioré par la collaboration avec un spécialiste. Cet article a pour objectif de montrer, selon le point de vue du pneumologue, dans quelles situations la collaboration interdisciplinaire est pertinente pour le diagnostic et le traitement.

Introduction

La pneumonie est définie comme une inflammation d’origine microbienne qui, contrairement à la bronchite, n’affecte pas uniquement les voies respiratoires pro-fondes, mais aussi directement le parenchyme pulmo-naire. Les pneumonies sont traditionnellement subdi-visées en pneumonies communautaires, en pneumonies nosocomiales et en pneumonies chez le patient immu-nodéprimé sévère, en fonction du lieu de survenue (ambulatoire ou à l’hôpital) et du statut immunitaire du patient (fig. 1). La pneumonie communautaire (PC) représente l’une des maladies infectieuses les plus fréquentes à travers le monde. D’après la «Statistique médicale des hôpitaux 2017» de l’Office fédéral de la statistique (OFS), elle oc-cupe actuellement la première place des indications in-dividuelles d’hospitali sation, dépassant même les situa-tions hypertensives à risque, l’accident vasculaire cérébral et l’infarctus du myocarde. En partant d’une in-cidence annuelle de 1,6–10,8 pour 1 000 adultes en Eu-rope, env. 65 000–82 000 adultes contractent une PC chaque année en Suisse [1–4]. La majorité de ces patients peuvent être traités en ambulatoire, et seul un quart à un tiers des patients requièrent un traitement station-naire. S’y ajoutent encore env. 4 000 patients avec un pneumonie nosocomiale, si l’on admet une incidence de la pneumonie acquise sous ventilation mécanique de 5,4 pour 1 000 jours de ventilation invasive et une propor-tion de pneumonies nosocomiales chez des patients hospitalisés non ventilés s’élevant à 60% de toutes les pneumonies nosocomiales.

Manifestations cliniques et diagnostic

Outre les symptômes respiratoires tels que la toux avec ou sans expectoration, la dyspnée et la douleur thora-cique respiro-dépendante, les symptômes classiques de la pneumonie incluent également des symptômes généraux, tels que la fièvre ou l’hypothermie, l’abatte-ment, les myalgies, les arthralgies et les céphalalgies, ainsi que des symptômes neurologiques, tels que la dé-sorientation. Le fait que les symptômes décrits ne sont pas spécifiques s’avère problématique pour faire la dis-tinction entre une pneumonie et d’autres infections des voies respiratoires inférieures. La valeur prédictive positive des symptômes seuls, mais également en as-sociation, est limitée, s’élevant à <50% [5]. Seule une auscultation ne révélant pas la moindre anomalie, c.-à-d. pas de râles crépitants, présente une valeur prédictive négative élevée et rend le diagnostic de pneumonie as-sez improbable [6]. Une difficulté supplémentaire réside dans le fait que des évolutions oligosymptomatiques s’observent fréquemment chez les patients âgés, et ce indépendamment du degré de sévérité de la pneumo-nie. Ainsi, la présence d’une fièvre ou d’une toux avec expectoration est nettement plus rare chez les patients âgés, tandis que des symptômes tels que la confusion et la diarrhée se rencontrent plus fréquemment, par-fois même comme seuls symptômes.Par conséquent, la mise en évidence d’un nouvel infil-trat à l’imagerie est requise pour la confirmation du diagnostic; à cet effet, une radiographie thoracique en deux plans ou une tomodensitométrie (TDM) du tho-rax est généralement réalisée. Si, par faute de disponi-

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Sebastian R. Ott

* Par souci de lisibilité, seule la forme masculine est utilisée, mais elle désigne bien entendu à la fois le genre masculin et le genre féminin.




bilité, une radiographie thoracique ne peut pas être ré-alisée rapidement, une échographie thoracique peut permettre de confirmer le diagnostic, à condition que l’opérateur dispose d’une expérience adéquate.La détermination des paramètres inflammatoires, tels que la numération leucocytaire, la protéine C réactive (CRP) et la procalcitonine (PCT), peut apporter une aide complémentaire pour la pose du diagnostic. Il convient toutefois de signaler que la pertinence de ces para-mètres de laboratoire dépend très fortement de la pro-babilité clinique du diagnostic de PC. Plus la probabi-lité clinique de pneumonie est faible, plus l’apport des biomarqueurs est faible. Un autre problème est que la détermination des paramètres inflammatoires est uni-quement utile si les résultats sont disponibles rapide-ment, c.-à-d. immédiatement dans l’idéal. Dans la pratique ambulatoire, cela s’avère souvent difficile et jusqu’à présent, seul un test «point-of-care» pour la CRP est disponible dans le commerce. Dans l’ensemble, les études ayant évalué la valeur prédictive de ces para-mètres de laboratoire, en particulier de la CRP, pour la prédiction d’une pneumonie radiologiquement confir-mée ne sont pas unanimes, avec des données plutôt maigres [7–10]. Pour la CRP, une valeur seuil de 20 mg/l pourrait servir d’orientation approximative, en tenant compte du fait que les valeurs sont sujettes à une dyna-mique temporelle. Dans une étude, en se basant sur une prévalence de la PC de 5% de tous les cas d’infection des voies respiratoires profondes, cette valeur seuil a présenté une sensibilité de 0,80 et une spécificité de

0,72. Toutefois, ces données se traduisent par une valeur prédictive positive de se38 ulement 12,7%; en revanche, la valeur prédictive négative, c.-à-d. l’exclusion d’une pneumonie, s’élève à 98,6% [11]. Davantage de données sont disponibles pour la PCT, et il a pu être montré que l’utilisation d’un algorithme basé sur la PCT permettait d’abaisser considérablement la fréquence de prescrip-tion d’antibiotiques [12, 13].

Initiation du traitement

Une multitude d’agents pathogènes bactériens, mais également viraux, peuvent être responsables d’une PC, et ni les symptômes cliniques ni les résultats de labora-toire ne sont suggestifs d’un agent pathogène particu-lier chez un patient donné. Etant donné que dans la pratique clinique quotidienne, la PC peut également représenter une urgence aiguë chez des patients initia-lement stables, un traitement antibiotique empirique adéquat conforme aux recommandations devrait tou-jours être initié immédiatement, déjà avant la réception des résultats microbiologiques. L’initiation retardée du traitement est associée à une mortalité accrue. Par conséquent, l’initiation d’un traitement antibiotique ne doit jamais être retardée par l’attente des résultats d’examens.

Mortalité

Malgré l’amélioration du diagnostic et le traitement par des antibiotiques puissants, 6–10% de tous les pa-tients atteints de PC (dans le domaine ambulatoire,

Statut immunitaire de l’hôte

Immunocompétent

Immunocompétent

Immunodéprimé

Forme de pneumonie

Pneumonie communautaire

Pneumonie nosocomiale

Pneumonie chez l’immunodéprimé sévère*

Environnement

Ambulatoire

Hôpital (plus de 48 h)

Ambulatoire ou hôpital

Agents pathogènes fréquents

– Pneumocoques– H. influenzae– Mycoplasmes

En plus, PMR– S. aureus (SARM)– Gram négatif (3 ou 4 GNMR)

En plus, agents pathogènes opportunistes, par ex. – PJ– Aspergillus spp.– CMV

Diagnostic microbiologique

Ambulatoire: aucun Clinique: crachats, HC

+ culture à partir du LBA

+ PCR-CMV+ microscopie/PCR PJ+ AG Aspergillus+ le cas échéant, examens supplémentairesS

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Figure 1: Classification des pneumonies – les trois formes classiques de pneumonie.

PMR = pathogènes multirésistants; SARM = Staphylococcus aureus résistant à la méticilline; 3 ou 4 GNMR = pathogènes à Gram négatif multirésistants

avec résistance à 3 ou 4 classes d’antibiotiques, par ex. Pseudomonas aeruginosa multirésistant, Klebsiella spp., Acinetobacter baumannii, etc.;

PJ = Pneumocystis jirovecii, CMV = cytomégalovirus; HC = hémoculture; LBA = lavage broncho-alvéolaire; AG = antigène; PCR = réaction de polymérisation

en chaîne.

* Sont par ex. considérés comme immunodépression sévère la neutropénie (<1000 neutrophiles/µl), l’immunosuppression iatrogène-médicamenteuse

(par ex. corticoïdes systémiques, prednisolone ≥20 mg/jour ou équivalent durant plus de 3 mois), le statut post-transplantation d’organes solides, le statut

post-transplantation de cellules souches, l’infection par le VIH et le SIDA, les déficits en anticorps et les déficits immunitaires congénitaux.




env. 1%) décèdent encore aujourd’hui. Ainsi, la PC est la cause de mortalité la plus fréquente parmi les mala-dies infectieuses en Suisse. Dès lors, la stratification du risque revêt une importance déterminante après la confirmation du diagnostic. Elle pourrait permettre de mieux identifier les patients à risque et d’influencer positivement l’évolution de la maladie.

La pneumonie en tant qu’urgence

Tandis que l’infarctus aigu du myocarde est générale-ment considéré comme une urgence médicale dans la pratique clinique quotidienne, la dangerosité de la pneumonie est bien souvent sous-estimée, bien que les taux de mortalité de l’infarctus du myocarde et de la pneumonie ne diffèrent pas sensiblement durant la phase aiguë. Pour cette raison, les recommandations actuelles relatives au traitement de la PC, qui ont été publiées conjointement par la Société Suisse de Pneu-mologie et les sociétés de discipline autrichienne et allemande en 2016 [1], mettent l’accent sur la thématique «la pneumonie en tant qu’urgence» et sur la stratifica-

tion du risque afin de pouvoir identifier précocement les patients dont le pronostic vital est menacé. Cela peut permettre d’améliorer la prise en charge de ces patients et donc aussi leur pronostic.Outre l’évaluation clinique et l’évaluation médicale, les scores cliniques peuvent s’avérer utiles pour identifier les patients à risque élevé. Dans le domaine ambula-toire, il est recommandé de recourir au score CRB-65, qui est simple, est bien validé sur le plan scientifique et permet d’évaluer le risque de mortalité au moyen de quatre signes cliniques simples (tab. 1). Chez les patients qui sont examinés dans un service d’urgences à l’hôpi-tal, il convient en plus d’utiliser les critères dits «ma-jeurs» et «mineurs» (tab. 2). Tandis que la situation d’urgence et donc l’indication d’une surveillance inten-sive en unité de soins intensifs ou en unité de soins intermédiaires sont évidentes en présence d’un critère majeur (nécessité de ventilation mécanique et/ou d’ad-ministration de vasopresseurs), les critères mineurs indiquent des dysfonctions organiques pulmonaires ou extra-pulmonaires (liées à un sepsis) pertinentes et justifient donc la nécessité d’une surveillance inten-sive et d’une stratégie thérapeutique agressive. Etant donné que le risque de dysfonctions organiques aiguës est maximal au cours des 72 premières heures en parti-culier chez les patients septiques et que ces dysfonc-tions peuvent se développer de façon dynamique, des réévaluations cliniques répétées s’imposent jusqu’à l’observation d’une amélioration clinique objective chez les patients à risque. Lorsque deux critères mineurs ou plus sont remplis, la sensibilité et la spécificité pour la prédiction des paramètres «nécessité d’une ventila-tion mécanique» et/ou «traitement par vasopresseurs» s’élèvent respectivement à 79% et 82%. Il a pu être mon-tré que l’utilisation des critères mineurs lors des ad-missions aux urgences permettait de réduire considé-rablement la mortalité (de 24 à 6%) chez les patients à risque élevé identifié par ce biais [14].Outre le risque de défaillance respiratoire causée direc-tement par l’infection pulmonaire ou par les dysfonc-tions organiques extra-pulmonaires liées à un sepsis, l’association des pneumonies à la survenue d’évène-ments coronaires aigus a été identifiée au cours des dernières années comme une cause supplémentaire de menace vitale aiguë. Cette association s’observe tout particulièrement chez les patients avec pneumonie et coronaropathie préexistante. Parmi les mécanismes sous-jacents potentiels évoqués figurent non seulement un apport en oxygène réduit en raison d’une hypoxémie associée à la pneumonie avec en parallèle un besoin en oxygène accru du myocarde, mais également un ramol-lissement et donc une propension accrue à la rupture de plaques d’athérosclérose préexistantes dans les ar-

Tableau 1: Score CRB-65.

Vérification de la présence des critères cliniques suivants:

Fréquence respiratoire ≥30/min

Pression artérielle diastolique ≤60 mm Hg ou

Pression artérielle systolique <90 mm Hg

Troubles de la conscience

Age ≥65 ans

1 point est attribué pour chaque critère rempli:Mortalité: 0–2% pour 0 point, 6–13% pour 1–2 points, 23–34% pour 3–4 points

En plus, le score devrait être complété par:

Evaluation du statut fonctionnel

Evaluation clinique des comorbidités potentiellement instables

Mesure de l’oxygénation (SaO2 >90% ou PaO2 >60 mm Hg)

Tableau 2: Critères majeurs et mineurs pour l’évaluation du risque en cas de pneumonie communautaire.

Critères majeurs Nécessité de ventilation mécanique

Nécessité d’administration de vasopresseurs

Critères mineurs Insuffisance respiratoire aiguë sévère(PaO2 ≤55 mm Hg ou ≤7 kPa en air ambiant)

Fréquence respiratoire ≥30/minute

Infiltrats multilobaires à la radiographie thoracique

Troubles de la conscience de survenue nouvelle

Hypotension systémique avec nécessité d’expansion volémique agressive

Insuffisance rénale aiguë (azote uréique ≥20 mg/dl)

Leucopénie (leucocytes <4000 cellules/mm3)

Thrombocytopénie (thrombocytes <100 000 cellules/mm3)

Hypothermie (température corporelle <36 °C)

Il y a un risque élevé de nécessité d’un traitement médical intensif lorsque >2 critères mineurs sur 9 sont remplis.




tères coronaires sous l’effet de l’inflammation systé-mique.Les pneumonies nosocomiales et les pneumonies chez les patients immunodéprimés sévères sont nettement plus rares que les PC. Néanmoins, les pneumonies nosocomiales revêtent une grande pertinence clinique en raison de la mortalité associée élevée et elles comptent parmi les infections nosocomiales les plus fréquentes. Le grand défi pour ces deux formes de pneumonie réside le plus souvent dans le spectre d’agents pathogènes nettement plus vaste, qui inclut aussi souvent des agents pathogènes résistants et/ou opportunistes. Pour cette raison, un traitement antibio-tique à spectre d’action nettement plus large est géné-ralement recommandé dans ces situations, et le diag-nostic invasif joue également un plus grand rôle dans ces cas que dans la PC.

Quand faut-il contacter un pneumologue?

Pneumonie communautaire

En règle générale, les patients atteints d’une PC légère à modérée non compliquée, qui sont traités en ambula-toire ou en stationnaire et répondent bien au traite-ment antibiotique initial, ne nécessitent pas de prise en charge concomitante par un pneumologue. Ces pa-tients peuvent sans problème être traités par le méde-cin de famille ou l’interniste en prenant en compte les recommandations actuelles. La stabilisation clinique (critères cliniques présentés dans le tab. 3) lors de la ré-évaluation clinique, qui devrait généralement avoir lieu 48–72 heures après l’initiation du traitement, constitue un signe certain d’une bonne réponse théra-peutique [1, 15]. Dans le domaine ambulatoire, la pra-tique consistant à demander aux patients et à leurs proches de contacter le médecin par téléphone dès

qu’ils observent une détérioration a fait ses preuves, car une consultation anticipée au cabinet ou une hos-pitalisation peut éventuellement s’avérer nécessaire. Dans le domaine stationnaire, en cas d’évolution cli-nique favorable, une réévaluation des paramètres in-flammatoires, tels que la CRP et la numération leuco-cytaire, devrait également être réalisée au plus tôt après 48–72 heures, et une diminution considérable de ces paramètres devrait déjà s’observer à ce moment-là (règle pratique: une diminution de la CRP de >50% par rapport à la valeur initiale indique une bonne réponse thérapeutique) [16]. Chez les patients atteints de PC qui présentent une bonne réponse clinique au traitement et une évolution non compliquée, un contrôle radio-graphique n’est généralement pas nécessaire. Seuls chez les patients avec des antécédents de tabagisme de longue durée (>20 paquets-années) et donc un risque accru de cancer du poumon ou chez ceux avec des résultats incertains ou suspects lors de l’examen d’imagerie initial, un examen de suivi, qui devrait avoir lieu au plus tôt 6 à 8 semaines après la pneumo-nie aiguë, peut être envisagé afin d’exclure une tumeur comme cause de la pneumonie.Chez les patients avec comorbidités pulmonaires graves, il peut être utile de prendre contact précoce-ment avec un pneumologue, car la pneumonie peut exacerber ces affections. Dans ces cas, l’optimisation du traitement de la maladie pulmonaire de base peut avoir une influence positive sur l’évolution globale. Sont particulièrement concernés les patients avec un trouble ventilatoire obstructif sévère à très sévère, des pneumopathies interstitielles préexistantes ou des tu-meurs pulmonaires malignes. Par ailleurs, une colla-boration précoce avec un pneumologue est recom-mandée lorsque l’examen d’imagerie initial a déjà amené à soupçonner un processus expansif pulmo-naire (par ex. tumeur), une obstruction des voies respi-ratoires (par ex. par un corps étranger) ou des compli-cations de pneumonie (par ex. abcès ou épanchements pleuraux volumineux, diagnostic différentiel d’empy-ème) ou à douter quant au diagnostic de pneumonie. En fonction des cas, des mesures diagnostiques et thé-rapeutiques complémentaires, telles qu’une broncho-scopie ou une thoracoscopie, doivent être mises en œuvre très rapidement par un spécialiste afin de préle-ver des échantillons pour analyse histologique et mi-crobiologique ou à des fins thérapeutiques. Un dia-gnostic et une intervention précoces permettent d’améliorer le pronostic chez ces patients.En présence d’une insuffisance respiratoire pertinente causée par la pneumonie, en particulier lorsque de l’oxygène est déjà administré ou en cas de défaillance ventilatoire avec hypercapnie, l’implication d’un pneu-

Tableau 3: Signes définis de la stabilité clinique.

Signes de la stabilité clinique

Fréquence cardiaque ≤100/min

Fréquence respiratoire ≤24/min

Pression artérielle systolique ≥90 mm Hg

Température corporelle ≤37,8 °C

Apports alimentaires assurés Voie orale ou autres voies sûres

Etat de conscience Normal ou récupération de l’état préexistant en cas de maladies du système nerveux central

Pas d’hypoxémie pO2 ≥60 mm Hg ou SaO2 ≥90% en air am-biant ou (chez les patients nécessitant une oxygénothérapie) sous oxygénothérapie

Evaluation quotidienne; en règle générale, les patients atteignent la stabilité clinique en l’espace de 48–72 heures après le début du traitement.Les patients avec >1 signe d’instabilité clinique ont un risque significativement accru de ré-hospitalisation ou de décès après la sortie de l’hôpital.En l’absence de stabilisation clinique, un échec thérapeutique doit être envisagé.




mologue peut s’avérer utile, en fonction de la situation locale et des circonstances. Dans ces cas, l’initiation d’une assistance respiratoire, par ex. par ventilation non invasive ou oxygénothérapie nasale à haut débit, permet bien souvent d’éviter une intubation avec ven-tilation invasive et toutes les complications qui y sont associées.

Faut-il toujours impliquer le pneumologue

en cas d’échec thérapeutique?

Lorsqu’un patient avec pneumonie ne présente pas de réponse clinique et/ou de laboratoire avec stabilisation clinique dans les 48–72 heures après l’initiation d’un traitement antibiotique, un échec thérapeutique est à supposer dans la majorité des cas [17]. Dans certains cas, il peut aussi simplement s’agir d’une réponse retar-dée, comme cela peut par ex. s’observer chez les patients âgés. Sur le plan clinique, il convient de faire la distinction entre un échec thérapeutique primaire et un échec thérapeutique secondaire, en fonction de l’évolution.En cas d’échec thérapeutique primaire, il se produit soit une détérioration clinique et radiologique supplémen-taire («pneumonie progressive») soit une absence d’amélioration («pneumonie persistante») malgré le traitement antibiotique de la pneumonie. L’échec thé-rapeutique primaire est le plus souvent dû à des causes infectiologiques. En font notamment partie un traite-ment insuffisant lié au choix d’une antibiothérapie ini-tiale inadéquate avec des lacunes pertinentes dans le spectre d’action, ainsi que les infections par des agents pathogènes résistants. En principe, la première étape consiste à vérifier soigneusement l’antibiothérapie em-pirique afin de rechercher des lacunes dans le spectre d’action, par ex. une absence de traitement des agents pathogènes «atypiques», ou des facteurs de risque indi-viduels d’agents pathogènes résistants, tels que Pseu-domonas spp., et le cas échéant, à adapter et élargir le spectre antibiotique. Une anamnèse de voyage peut également livrer des indices quant à des agents patho-gènes résistants. Ainsi, dans de nombreuses destina-tions de voyage populaires, les schémas de résistance diffèrent de ceux en Suisse (par ex. taux plus élevés de résistance aux pénicillines et aux macrolides en Espagne et en Italie, taux plus élevé d’entérobactéries à Gram négatif productrices de bêta-lactamases à spectre élargi [ESBL] ou de carbapénèmases [par ex. Klebsiella] en Grèce et dans les Balkans). Par ailleurs, pour les voyages, il convient également de songer aux agents pathogènes «exotiques», tels que Burkholderia pseudo-mallei en cas de voyage par ex. en Asie du Sud-Est, ou à l’histoplasmose en cas de voyage dans des zones endé-miques d’Amérique. De plus, en cas d’anamnèse ou de

constellation de risques concordante, il faut également penser lors du diagnostic différentiel à une tuberculose comme cause de l’échec thérapeutique. Une autre cause majeure d’échec thérapeutique primaire est le dévelop-pement de complications de pneumonie, comme par ex. des abcès ou un empyème pleural. Dans ces cas, la réalisation d’un nouvel examen d’imagerie (échographie thoracique, TDM thoracique) peut fournir des rensei-gnements diagnostiques essentiels.De surcroît, il convient aussi toujours de remettre en question le diagnostic de pneumonie en cas d’absence de réponse thérapeutique. Il est possible que les symp-tômes n’aient pas du tout été provoqués par une pneu-monie, mais par une autre affection pulmonaire, telle qu’une embolie pulmonaire, des vascularites, une at-teinte pulmonaire dans le cadre de maladies auto-im-munes ou une multitude d’autres maladies pulmo-naires qui s’accompagnent de symptômes similaires à ceux de la pneumonie. En cas d’incertitude dans le diag nostic différentiel, la collaboration avec un pneu-mologue peut être utile pour initier les mesures diag-nostiques (par ex. bronchoscopie) et thérapeutiques nécessaires.Un échec thérapeutique secondaire se caractérise sur le plan clinique par une réponse initiale au traitement avec une nouvelle détérioration par la suite. Les échecs thérapeutiques secondaires sont le plus souvent dus à une surinfection secondaire (nosocomiale chez les patients hospitalisés) ou au développement de compli-cations de pneumonie. A la fois en cas d’échec théra-peutique primaire et en cas d’échec thérapeutique se-condaire, il convient aussi toujours de songer à un foyer infectieux extra-pulmonaire ou à la décompensation d’une affection de base non pulmonaire, telle qu’une coronaropathie ou une insuffisance cardiaque, dans le cadre du diagnostic différentiel.

Pneumonie nosocomiale et pneumonie

chez le patient immunodéprimé sévère

Tandis que chez les patients atteints d’une pneumonie nosocomiale ou d’une pneumonie acquise sous venti-lation mécanique, le bénéfice d’un diagnostic invasif de l’agent pathogène par bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire (LBA) n’est pas clairement avéré par rapport à la culture quantitative à partir d’aspirations trachéo-bronchiques, le diagnostic invasif joue un rôle majeur chez les patients immunodéprimés sévères at-teints de pneumonie, notamment en raison du spectre d’agents pathogènes nettement plus vaste qui est envi-sageable chez ces patients. Outre les agents pathogènes bactériens et viraux, des agents pathogènes opportu-nistes et d’autres agents pathogènes plus rares, comme par ex. des champignons, s’observent de plus en plus

Correspondance: PD Dr méd. Sebastian R. Ott Chefarzt Pneumologie St. Claraspital Kleinriehenstrasse 30 CH-4058 Basel sebastian.ott[at]claraspital.ch





• La pneumonie est l’une des maladies infectieuses les plus fréquentes à

travers le monde et elle est associée à une morbidité et une mortalité

considérables (d’env. 10%). Pour faire la distinction entre une pneumonie

et d’autres formes d’infections des voies respiratoires profondes, il est

généralement indispensable de mettre en évidence un nouvel infiltrat

lors d’un examen imagerie.

• En raison de la mortalité aiguë élevée qui y est associée, la pneumonie

peut, en fonction de la sévérité et du patient, constituer une urgence mé-

dicale potentiellement fatale et elle requiert l’initiation immédiate d’une

antibiothérapie empirique.

• Dans la pratique, l’évaluation du risque revêt une importance particulière.

A cet effet, il convient non seulement de procéder à l’évaluation clinique,

mais également d’utiliser des scores objectifs (CRB-65, critères majeurs/

mineurs), car la prise en charge et donc le pronostic du patient peuvent

s’en trouver améliorés.

• Tous les patients atteints de pneumonie ne nécessitent pas une prise en

charge concomitante par un pneumologue. En cas d’évolution non com-

pliquée, la plupart des patients peuvent être traités par le médecin de

famille ou l’interniste en tenant compte des recommandations actuelles.

Toutefois, en cas de comorbidités pulmonaires sévères, de suspicion

d’un processus expansif pulmonaire, de complications de pneumonie

ou de doutes quant au diagnostic de pneumonie, il est recommandé de

se concerter précocement avec un pneumologue.

• En cas d’échec thérapeutique ou de réponse insuffisante au traitement

administré jusqu’alors, une consultation pneumologique peut être utile

pour bien aiguiller le diagnostic différentiel. Dans ces cas, des examens

supplémentaires réalisés par le spécialiste sont bien souvent néces-

saires.

• En raison de la complexité, du spectre d’agents pathogènes plus vaste

(indication d’un prélèvement d’échantillons par méthode invasive?) et

de considérations relatives au diagnostic différentiel, une consultation

pneumologique précoce s’avère le plus souvent utile en cas de pneumo-

nie nosocomiale et en cas de pneumonie chez un patient immunodé-

primé sévère.

fréquemment chez les patients immunodéprimés at-teints de pneumonie. Par conséquent, la réalisation par un pneumologue d’un diagnostic invasif de l’agent pa-thogène par bronchoscopie et LBA et, le cas échéant, de biopsies pulmonaires, est généralement recomman-dée, pour autant que cette approche soit cliniquement raisonnable, car le diagnostic invasif de l’agent patho-gène peut avoir un impact considérable sur les déci-sions thérapeutiques [18, 19]. Il permet notamment de déterminer si un traitement antifongique est indiqué ou, si un tel traitement a déjà été initié sur une base empirique, s’il doit être poursuivi. Par ailleurs, chez ces patients, le diagnostic invasif de l’agent pathogène peut également permettre, après la réception des résultats, de passer de l’antibiothérapie empirique ou préemp-tive à spectre d’action généralement très large à un traitement ciblé au sens d’une désescalade. Cela per-met de contrecarrer efficacement la sélection de résis-tances.Bien que le diagnostic invasif de l’agent pathogène ne soit bien souvent pas impérativement nécessaire en cas de pneumonie nosocomiale et de pneumonie acquise sous ventilation mécanique, une bronchoscopie peut être indiquée dans certains cas à des fins de diagnostic différentiel, avant tout lorsqu’une cause non infectieuse est soupçonnée être à l’origine des symptômes [20]. Lors de la décision de réaliser ou non un diagnostic invasif, un consilium pneumologique peut parfois s’avé-rer utile.



Références

La liste complète des références est disponible dans la version en ligne de l’article sur www.medicalforum.ch.




5 choses à savoir

Ventilation non-invasive au domicilePD Dr méd. Dan Adler

Service de Pneumologie, Hôpitaux Universitaires de Genève

La ventilation non-invasive au domicile est un traitement contraignant et lourd, im-pliquant de multiples acteurs. Voici les 5 choses à savoir au long de la prise en charge.P

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Dan Adler

La réussite de la prise en charge de la ventilation non-in-vasive au domicile (VIN) repose sur (1) une indication bien posée; (2) un suivi médico-technique régulier avec de l’enseignement thérapeutique répété; (3) une évalua-tion systématique de la qualité de vie et des effets se-condaires de la VNI qui doivent être considérés tout au long de la prise en charge. Seront aussi traités dans cet article (4) la VNI dans la bronchopneumopathie chro-nique obstructive (BPCO) et (5) le rôle d’une évaluation systématique des co-morbidités après une première décompensation respiratoire hypercapnique.

Indications

La prescription de VNI au domicile a largement aug-menté avec l’épidémie d’obésité et de l’augmentation de prévalence de la BPCO. Le sondage EuroVent a démontré que les indications et les modalités de prescription de ventilation non-invasive diffèrent très largement dans 16 pays européens [1]. En Suisse, les indications les plus fréquentes de la VNI au domicile sont la BPCO et le syn-drome obésité-hypoventilation [2, 3]. Les patients à risque de développer une hypoventila-tion chronique (tab. 1) devraient être évalués régulière-ment pour déterminer s’ils sont éligibles pour un traitement par VNI. La somnolence diurne, la fatigue,

les céphalées, les troubles de l’humeur et la dyspnée [4] sont des symptômes précoces mais non spécifiques d’hypercapnie [4]. Un bilan fonctionnel comprenant au minimum une capacité vitale forcée, une gazométrie, une oxymétrie nocturne est requis pour tous les pa-tients pour décider d’une mise en route élective d’une ventilation non-invasive. Un examen du sommeil (polygraphie) complète souvent ce bilan dans l’obésité et une évaluation de la force des muscles respiratoires dans les pathologies neuro-musculaires. Le développe-ment récent de l’oxycapnographie transcutanée per-met aujourd’hui de remplacer les gazométries noc-turnes par une mesure continue et non-invasive de la PtCO2 [5].

Suivi medico-technique d’un patient ventilé au domicile [6]

Le suivi médico-technique régulier (tous les 3 à 6 mois) d’un patient traité par VNI au domicile a pour objectif initial une amélioration de l’état clinique et une nor-malisation de la PaCO2 pour prévenir les risques de dé-compensation respiratoire aiguë. Un enseignement thérapeutique précoce et répété est essentiel pour as-surer une adhérence thérapeutique nécessaire au suc-cès de la technique. Le confort optimal de la ventila-

Tableau 1: Patients à risque de développer une insuffisance respiratoire nécessitant un appareillage au domicile.

Pathologies Bénéfice attendu

Syndrome Obésité-Hypoventilation Impact majeur sur la survie, la qualité de vie, la consommation de soins médicaux, les symptômes respiratoires et la qualité du sommeil.

Atteinte de la paroi thoracique – Cyphoscoliose– Séquelle de tuberculose

Maladies neuromusculaires – Maladie de Duchenne– Séquelle de poliomyélite– Sclérose latérale amyotrophique– Atrophie spinale– Paralysie diaphragmatique

Syndrome obstructif – Bronchopneumopathie chronique obstructive– «Overlap syndrome»– Bronchiectasies

cf. point 4

Autres – Médicaments– Atteintes neurologiques (Arnold-Chiari,

tumeurs, infections, hypoventilation centrale)


5 THINGS TO KNOW ABOUT … 575


tion doit être recherché à chaque visite. Une approche structurée du patient ventilé au domicile permet d’aborder ces points sans recourir à des examens com-plexes (polysomnographie sous VNI) [7, 8].

Qualité de vie et effets secondaires de la VNI

Les variables physiologiques classiquement utilisées pour le monitoring de la VNI sont mal corrélées à la qua-lité de vie. C’est pourquoi il est important d’évaluer sys-tématiquement si le traitement par VNI reste associé à une qualité de vie et à des effets secondaires acceptables. Les questionnaires SRI («Severe Respiratory Insuffi-ciency Questionnaire») [9] et MRF-28 («Maugeri Founda-tion Respiratory Failure Questionnaire») mesurent spezi la qualité de vie du patient insuffisant respiratoire chronique ventilé au domicile. Ainsi plusieurs domaines d’intérêt pour le patient peuvent être étudiés en complé-ment du monitoring des variables physiologiques: symptômes respiratoires, mobilité, qualité du sommeil, relations sociales, anxiété, bien-être psychologique, fonctionnement social. La pratique de la VNI est invariablement associée à des effets secondaires pouvant contrebalancer les béné-fices attendus du traitement. Bénéfices subjectifs et ef-fets secondaires doivent donc être systématiquement recherchés en consultation de contrôle. Dans notre ex-périence, les effets secondaires les plus fréquents sont: la gêne ou la douleur du masque, les fuites et la séche-resse de la gorge [10]. L’identification précoce permet le plus souvent des adaptations simples qui permettent d’améliorer la tolérance et la qualité du traitement.

La BPCO d’une procédure d’urgence à un traitement au domicile

Même si la BPCO représente l’une des principales indi-cations de VNI au domicile en Suisse, c’est aussi proba-blement l’indication la plus controversée. En effet, l’histoire naturelle de la maladie est ponctuée de dé-compensations respiratoires nécessitant transitoire-ment un support ventilatoire. D’une manière générale, on retiendra que lorsqu’un facteur précipitant est évident, les chances d’être sevré définitivement de la VNI augmentent après une première décompensation hypercapnique. A l’opposé, une décompensation lente-ment progressive, sans facteur précipitant retrouvé augmente la probabilité de poursuivre le traitement au domicile. De grands essais cliniques publiés récem-

ment ont permis de clarifier les indications à la VNI dans la BPCO qui sont résumées dans le tableau 2. Dans ces conditions, on peut attendre de le VNI au domicile une amélioration de la qualité de vie, une augmenta-tion du temps jusqu’à la prochaine réadmission et amélioration de la survie [11, 12].

Investigations des co-morbidités méconnues après un premier épisode hypercapnique chez un insuffisant respiratoire chronique

La recherche systématique de co-morbidités après une décompensation respiratoire hypercapnique initiale d’un patient BPCO ou obèse est peu reportée dans la lit-térature. Toutefois, une évaluation systématique des fonctions cardiaque, respiratoire et du sommeil a ré-cemment montré que la multi-morbidité est fréquente, sous-diagnostiquée et probablement associée à des réadmissions précoces [13]. S’agissant d’une étude ob-servationnelle et non d’un essai randomisé, les auteurs ne peuvent pas formellement conclure qu’une prise en charge systématique des co-morbidités diminue les réadmissions. Toutefois, les traitements des symp-tômes associés à la BPCO, à l’insuffisance cardiaque ou aux apnées du sommeil devraient logiquement avoir un impact sur la qualité de vie. Ne viser uniquement la correction des gaz du sang sans intégrer l’ensemble des co-morbidités apparaît comme une opportunité ratée de pratiquer la bonne médecine [14].


L’auteur n’a pas déclaré des obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

Références

La liste complète des références est disponible dans la version en ligne de l’article sur www.medicalforum.ch.

Tableau 2: Critères pouvant justifier une ventilation non-invasive à domicile dans la BPCO.

Symptômes d’hypoventilation à l’état stable (fatigue, céphalées matinales, sudations, …) avec hypercapnie sévère >7 kPA (>53 mm Hg) [12].

Hypercapnie persistante >7 kPA (>53 mm Hg) à 15 jours d’une exacerbation aiguë hypercapnique [11].

Développement d’une hypercapnie symptomatique lors de la titration d’une oxygénothérapie de longue durée [15].

Prévention de la décompensation respiratoire hypercapnique à répétition [16].

Patients BPCO qui présent également un SAOS («overlap syn-drome»). Un traitement par CPAP («continuous positive airway pressure) à distance de la décompensation hypercapnique peut aussi se discuter après normalisation de la PaCO2 [17].

Correspondance: PD Dr méd. Dan Adler Service de Pneumologie Hôpitaux Universitaires de Genève 4, rue Gabrielle-Perret-Gentil CH-1205 Genève Dan.adler[at]hcuge.ch


5 THINGS TO KNOW ABOUT … 576


La Société Suisse de Pneumologie (SSP/SGP)

Pour une médecine pulmonaire et du sommeil centrée sur le patient et partenariale en SuisseSonja Bietenharda, MSc; Prof. Dr méd. Martin Brutscheb

a Swiss Lung Association, Berne; b Président 2016–2018 de la Société Suisse de Pneumologie (SSP/SGP), Berne

La Société Suisse de Pneumologie (SSP), en tant que société de discipline médicale, défend les intérêts de politique professionnelle des pneumologues de Suisse dont les compétences principales comprennent, outre le traitement des maladies respiratoires classiques, les troubles respiratoires du sommeil, la tuberculose et la réhabilitation pulmonaire. La société attache une grande importance à la promotion des jeunes médecins en formation postgraduée, à la promotion de la recherche, à l’innovation dans le domaine des maladies souvent chroniques, ainsi qu’au réseau entretenu avec les socié-tés amies en Suisse et à l’étranger et avec la Ligue pul-monaire suisse. La SPP s’engage par ailleurs pour la promotion de la santé (par ex. programmes de sevrage tabagique, réhabilitation pulmonaire), la prévention (en particulier, tabagisme, bronchopneumopathie chro-nique obstructive [BPCO], cancer du poumon) et le dé-pistage précoce (par ex. BPCO, cancer du poumon).

«Structure follows strategy»

Au vu de la mutation de la société ainsi que des exi-gences et attentes croissantes, la SSP s’est soumise en 2017/18 à un changement structurel soutenant trois évolutions:1. proximité avec la base de membres;2. interprofessionnalité;3. partenariats.En lieu et place des anciens groupes de travail fermés, des «special interest groups» ont été formés. Ils em-

Sonja Bietenhard

Les pneumologues suisses jouent, de concert avec les médecins de premier recours, un rôle décisif dans la prise en charge des maladies pulmonaires et des problèmes relevant de la médecine du sommeil, qui touchent bien plus d’1 million de per-sonnes en Suisse, dont nombre d’entre elles sont chroniquement malades voire multimorbides.

brassent une forme ouverte et regroupent les maladies ou domaines thérapeutiques. Ainsi, ils sont désormais ouverts à tous les membres de la SSP et encouragent une communication bidirectionnelle. De cette façon, la base de membres peut s’investir de façon optimale («bottom up») et en contrepartie, les connaissances es-sentielles, par ex. les directives, peuvent être commu-niquées de façon plus systématique à la base de membres et être mises en œuvre («top down»). En 2017, la SSP a en outre ouvert ses portes aux membres associés non-médecins («allied health professionals»). De nos jours, la médecine moderne se joue la plupart du temps dans des équipes composées de collabora-teurs médecins et non-médecins. Ainsi, pour la SSP, il est essentiel de proposer une plateforme commune aux différents groupes professionnels autour de la médecine pulmonaire et de la médecine du sommeil afin de soutenir de façon ciblée des évolutions inter-professionnelles.Concernant les partenariats, la SSP a annoncé une al-liance spécialisée avec la «European Respiratory Society» (ERS). Elle entretient également des liens officiels et personnels avec les sociétés américaines «American Thoracic Society» (ATS) et «American College of Chest Physicians» (CHEST), ce qui a conduit à une conférence commune entre le CHEST et la SSP en 2017. La collabo-ration formalisée et intensive avec la Société Suisse de Pneumologie pédiatrique (SSPP), et depuis 2017 avec la Société Suisse de Chirurgie Thoracique (SST), revêt une importance toute aussi grande.Martin Brutsche


ACTUEL 577


Formation initiale, continue et postgraduée / certifications

Comme toutes les sociétés de discipline médicale, la SSP est responsable aussi bien de la formation postgra-duée jusqu’à l’obtention du titre de spécialiste que de la diversité de l’offre de formations continues. Son champ de responsabilité englobe également la certification de domaines d’application spécifiques, tels que la poly-graphie respiratoire, la qualification pour les examens radiologiques à fortes doses ou les programmes station-naires et ambulatoires de réhabilitation pulmonaire. Toutefois, la SSP s’engage également dans le domaine de la formation postgraduée des professionnels non- médecins: depuis 2006, elle est, de pair avec la Ligue pulmonaire, responsable de l’examen professionnel «Conseiller / conseillère en affections respiratoires et tuberculose». Jusqu’à présent, 164 brevets fédéraux ont pu être délivrés. En 2019 commenceront les premiers cours préparatoires pour l’obtention du diplôme fédéral «Expert/experte spécialisé(e) en soins respiratoires», inculquant les compétences nécessaires à la prise en charge ambulatoire, notamment des patients avec apnée du sommeil sévère ou ventilation à domicile.

Recherche et innovation dans le domaine de la respiration, des poumons et du sommeil

En raison de l’ampleur croissante des maladies non transmissibles et des coûts en résultant pour le système de santé, la recherche et l’innovation prennent une place centrale. De concert avec la Ligue pulmonaire, la SSP soutient les jeunes chercheurs par le biais de prix décernés annuellement et de subventions de projets dans le cadre du fonds de la recherche de la Ligue pul-monaire. Actuellement, les thèmes se concentrent par ex. sur le dépistage précoce des maladies, sur les im-munothérapies en cas de carcinomes bronchiques, sur les médicaments biologiques en cas d’asthme sévère ou encore sur une nouvelle ère sans corticostéroïdes inhalés en cas de BPCO. Des innovations imminentes sont également à prévoir pour la ventilation non inva-sive et l’oxygénothérapie à haut débit dans le cadre de l’insuffisance respiratoire de type I.

Congrès annuel

L’assemblée annuelle, accompagnée du congrès annuel, est conduite conjointement avec la SSPP et la SST dans un lieu attractif de Suisse qui change chaque année. Tous les 2 ans, le congrès se déroule avec une autre société de discipline médicale. L’assemblée de cette an-née a eu lieu du 24 au 25 mai à Saint-Gall, avec la Société Suisse de Médecine du Travail (SSMT), la Société suisse des médecins spécialistes en prévention et santé pu-blique (SSSP), la Société Suisse pour l’Hypertension Pulmonaire (SSHP) et l’ERS. Les thèmes centraux du congrès étaient la prévention, le dépistage précoce et le traitement des maladies non transmissibles dans le domaine de la santé pulmonaire, ce qui était totale-ment dans l’esprit des changements nécessaires dans le secteur de la santé.

Aborder les défis de façon partenariale

La SSP est armée pour le futur et souhaite aborder les défis à venir de façon proactive. Elle dispose de la ca-pacité et de la volonté de participer au développement de la discipline conjointement avec les partenaires cruciaux en gardant en vue l’ensemble du secteur de la santé. Dans cette optique, il convient également de déployer des efforts supplémentaires dans le domaine de l’éducation et de l’autonomisation des patients à l’ère digitale et de se concentrer sur les développements nécessaires à une prise en charge exhaustive, de haute qualité, efficace et cohérente des patients atteints d’af-fections chroniques. Dans le même temps, la pression financière et les contraintes de temps augmentent de façon considérable. L’équilibre entre une politique pro-fessionnelle juste et une juste conscience des coûts, la mise au point de nouvelles procédures prometteuses et le développement de la discipline tiendront notre société en haleine pendant les prochaines années.


SB has nothing to disclose except the fact, that she was Director of the Swiss Lung Association and therefore Board member of the Swiss respiratory society. MB has reported no financial support and no other potential conflict of interest relevant to this article .

Correspondance: Prof. Dr méd. Martin Brutsche Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie SGP Peter Merian-Strasse 80 CH-4002 Basel Info[at]pneumo.ch


ACTUEL 578


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Approches thérapeutiques individualisées

Pneumologie – perspective d’avenirProf. Dr méd. Malcolm Kohler

UniversitätsSpital Zürich, Zürich

A l’échelle mondiale, les affections des voies respiratoires revêtent une grande importance sociale, économique, ainsi que pour la politique de santé. Il existe donc des raisons plus que suffisantes pour investir dans la recherche.

On estime que dans le monde, 235 millions de personnes souffrent d’asthme, 200 millions de personnes ont une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), plus de 100 millions de personnes souffrent de troubles respiratoires du sommeil, 9 millions de personnes contractent chaque année la tuberculose et plus de 50 millions de personnes sont atteintes d’une pneumopathie d’origine professionnelle [1–4]. Dans l’ensemble, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que plus d’1 milliard de personnes souffrent d’affections des voies respiratoires ou des poumons, avec une tendance à la hausse, notamment en raison de l’exposition croissante à la pollution environnementale et de la consommation toujours répandue de tabac. Il existe donc des raisons plus que suffisantes pour investir dans la recherche à des fins d’amélioration du diag nostic précoce et du traitement des affections des voies respiratoires.On compte quelques développements prometteurs dans la recherche, qui concernent avant tout le diagnostic et le traitement individualisé et pourraient fortement contribuer à la prévention, à la détection précoce et au traitement des pneumopathies.Un de ces développements concerne le domaine de l’«exhalomics», qui désigne l’analyse moléculaire de l’air expiré. Les résultats des recherches indiquent que grâce aux méthodes d’analyse en temps réel à haute résolution (avant tout la spectrométrie de masse), il serait bientôt possible d’intégrer également l’analyse chimique de la respiration dans l’arsenal diagnostique de la pneumologie et de la médecine en général. La respiration offre une occasion unique d’analyser de façon non invasive des informations relatives aux processus métaboliques de l’organisme, car des parties des composants sanguins les plus volatils atteignent la phase gazeuse et sont donc expirés. Toutefois, étant donné que les voies respiratoires sont également en contact direct avec l’air, la composition de l’air expiré est également grandement influencée par les voies respiratoires ellesmêmes. Cette circonstance est déjà exploitée depuis quelques années grâce à des méthodes

simples d’analyse de l’air respiré pour évaluer l’inflammation des voies respiratoires chez les patients atteints d’asthme bronchique (mesure fractionnée du monoxyde d’azote).Les résultats de recherche du laboratoire de chimie analytique de l’ETH de Zurich et de la clinique de pneumologie de l’hôpital universitaire de Zurich ont montré que la composition moléculaire de la respiration varie selon les individus. En d’autres termes, cela signifie que chaque personne semble avoir une «emprunte respiratoire» moléculaire caractéristique [5]. Cette emprunte respiratoire moléculaire individuelle est sujette à des altérations reproductibles au cours de la journée et permet donc de tirer des conclusions relatives aux processus biologiques internes en fonction du moment de la journée [6]. Les affections des voies respiratoires semblent également être reconnaissables et caractérisables sur la base de la composition moléculaire de l’air expiré. Dans une étude récemment achevée, il a par ex. été montré que les exhalats analysés par spectrométrie de masse de patients atteints de BPCO se différenciaient avec une grande certitude diagnostique de ceux des sujets contrôles sans BPCO [7]. En outre, chez des patients souffrant de syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS), une composition moléculaire de l’air expiré spécifique à la maladie a été mise en évidence et changeait sous traitement par pression positive continue (CPAP) [8]. Ces résultats exemplaires indiquent qu’à l’avenir, les affections des poumons et des voies respiratoires pourraient potentiellement être détectées sur la base de biomarqueurs diagnostiques présents dans l’air expiré et que l’activité pathologique pourrait être surveillée [9]. De tels biomarqueurs exhalés peuvent également soutenir les efforts actuels en faveur d’approches thérapeutiques personnalisées et individualisées en pneumologie. La réalisation de l’analyse respiratoire au moyen de la spectrométrie de masse est encore limitée aux laboratoires de recherche hautement spécialisés et le traitement des données mesurées nécessite plusieurs heures par individu. Toutefois, des efforts intenses sont actuellement déployés pour valider Malcolm Kohler

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ACTUEL 580

les résultats d’étude et la technique, simplifier le maniement de la technique de mesure et automatiser l’analyse des données, l’objectif étant de mettre prochainement l’analyse d’exhalat à disposition d’un plus vaste groupe de spécialistes.Ces efforts s’illustrent particulièrement dans le domaine du traitement de l’asthme, où des traitements à base d’anticorps (omalizumab, mépolizumab, reslizumab) sont déjà disponibles pour traiter les patients atteints d’asthme difficile à traiter et les patients atteints d’asthme allergique avec exacerbations fréquentes. Le mépolizumab et le reslizumab sont des anticorps monoclonaux humanisés dirigés spécifiquement contre l’interleukine5 (IL5) humaine. L’IL5 est la cytokine essentielle à la croissance, à la différenciation, au recrutement, à l’activation et à la survie des éosinophiles. De plus, l’efficacité d’autres traitements à base d’anticorps est actuellement évaluée dans le cadre d’études de phase 2 et de phase 3 (par ex. dupilumab, un anticorps dirigé contre le récepteur alpha de l’interleukine4). En particulier le benralizumab, un autre anticorps monoclonal antiIL5, semble réduire significativement la fréquence des exacerbations, le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et les symptômes des patients asthmatiques avec éosinophiles accrus [10]. Par conséquent, ce n’est plus qu’une question de temps jusqu’à ce que l’arsenal des médicaments contre l’asthme pour des groupes de patients spécifiques soit à nouveau élargi. De tels efforts en faveur d’un traitement «individualisé» s’observent non seulement pour l’asthme, mais également de plus en plus pour d’autres affections pneumologiques, notamment la BPCO et le SAOS, affections dans le cadre desquelles une attention croissante est accordée au phénotype de la maladie, avec une influence sur le traitement à choisir [11, 12]. Toutefois, de tels concepts thérapeutiques individualisés signifient égale

ment toujours qu’à l’avenir, les décisions thérapeutiques pourraient devenir de plus en plus complexes chez les patients présentant des affections des voies respiratoires.



Références

1 Organisation mondiale de la santé. Affections respiratoires chroniques, L’asthme. http://www.who.int/respiratory/asthma/fr/.

2 Organisation mondiale de la santé. Affections respiratoires chroniques, Charge de morbidité due à la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). www.who.int/respiratory/copd/burden/fr/index.html.

3 Organisation mondiale de la santé. Affections respiratoires chroniques. www.who.int/gard/publications/chronic_respiratory_diseases.pdf.

4 Organisation mondiale de la santé. Rapport sur la lutte contre la tuberculose dans le monde 2016. http://www.who.int/tb/publications/global_report/fr/.

5 MartinezLozano Sinues P, Kohler M, Zenobi R. Human breath analysis may support the existence of individual metabolic phenotypes. PLoS One. 2013;8(4):e59909.

6 Sinues PM, Kohler M, Zenobi R. Monitoring diurnal changes in exhaled human breath. Anal Chem. 2013;85(1):369–73.

7 MartinezLozano Sinues P, Meier L, Berchtold C, Ivanov M, Sievi N, Camen G, et al. Breath analysis in real time by mass spectrometry in chronic obstructive pulmonary disease. Respiration. 2014;87(4):301–10.

8 Schwarz EI, MartinezLozano Sinues P, Bregy L, Gaisl T, Garcia Gomez D, Gaugg MT, et al. Effects of CPAP therapy withdrawal on exhaled breath pattern in obstructive sleep apnoea. Thorax. 2016;71(2):110–7.

9 MartinezLozano Sinues P. Zenobi R, Kohler M. Analysis of the Exhalome. A diagnostic tool of the future. Chest. 2013;144:746–9.

10 Bleecker ER, FitzGerald JM, Chanez P, Papi A, Weinstein SF, Barker P, et al.; SIROCCO study investigators. Efficacy and safety of benralizumab for patients with severe asthma uncontrolled with highdosage inhaled corticosteroids and longacting β2agonists (SIROCCO): a randomised, multicentre, placebocontrolled phase 3 trial. Lancet. 2016;388(10056):2115–27.

11 Gross NJ, Barnes PJ. New therapies for Asthma and COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(2):159–66. DOI: 10.1164/rccm.2016102074PP.

12 Edwards BA, Landry S, Joosten SA, Hamilton GS. Personalized medicine for obstructive sleep apnea therapies: are we there yet? Sleep Med Clin. 2016;11(3):299–311.

Correspondance: Prof. Dr méd. Malcolm Kohler Direktor Klinik für Pneumologie Bereichsleiter Medizinbereich HerzGefässThorax Direktor PhDProgramm Clinical Science UZH CoLeiter Hochschulmedizin Zürich Flagship Projekt Zurich Exhalomics UniversitätsSpital Zürich Rämistrasse 100 CH8091 Zürich malcolm.kohler[at]usz.ch



l a n r Swiss e ee r revi e w d j o u Meical orum · Anina Barandun Erstausgabe 2018 Klappenbr.,...

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