Direction des Soins -GLASSUS – KIT DSOINS version 04 – juin 2012 1

Centre

Hospitalier

Universitaire

de Nice

DIRECTION DES SOINS

Direction des soins - GLASSUS - KIT DSOINS versions 04 – Juin 2012

KIT D’UTILISATION DU DOSSIER

DE SOINS DU CHU DE NICE

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PRESENTATION DU DOSSIER DE SOINS : Déclinaison des différents feuillets constituant le dossier de soins1

A Feuillets obligatoires pour tout patient hospitalisé

- Feuillet n°1 recto : Connaissance du patient au J1 « données administratives Clinicom » données administratives clinicom à éditer à l’admission par l’IDE dans l’uf - Et verso : Feuille d’identification « personne de confiance, personnes à prévenir, médecins à informer »

- Feuillet n°2 recto-verso : Connaissance du patient au J1 - couleur jaune pâle

- Feuillet n°3 recto-verso : Recueil de données et évaluation de l’autonomie–couleur jaune (obligatoire si DMS supérieure à 48h) - Feuillet n°4.1 recto-verso : Prescriptions médicales thérapeutiques -couleur vert- pâle - Feuillets n°4.5 recto ou feuillet n°4.5 bis recto : Planification et Administration des thérapeutiques médicales -couleur blanche –grise –jaune -

Ou support unique Prescription/Planification/Administration des médicaments et d’un support unique pour les perfusions (DOC PPA V2 et feuillet 4.1 bis pour les secteurs de médecine ; SSR ; PSY,) (DOCPPA CHIR pour les secteurs de Chirurgie)

- Feuillet n°4.2 recto-verso : Prescriptions d’examens complémentaires –couleur vert-foncé – (traçabilité de l’exécution)

- Feuillet n°5 recto-verso : Observation de l’équipe soignante –couleur blanche/bandes de couleurs

- Feuillets n°6.1 et 6.2 (ou 6.1 bis et 6.2 bis) recto-verso : Feuille d’interventions en soins infirmiers –couleur blanche-bleue

- Feuillet n°8.1 (ou 8.2 ou 8.3) recto : Feuille de surveillance –couleur blanche-couleurs - Feuillet d’évaluation du risque d’escarres et/ou évaluation de l’état cutané – Feuillet N°ER1 (et aussi à utiliser pour demande de support thérapeutique). Ce feuillet est

obligatoire à renseigner pour tout patient hospitalisé - Feuillet n°9 : Résumé de soins - Fiche de liaison – couleur rose –

B Feuillets à utiliser en fonction de la situation du patient et/ou du risque patient:

- Connaissance du patient par les 14 besoins fondamentaux –couleur blanc - Feuillets n°7.1 à 7.14 - Prescription/Planification/Administration des perfusions - couleur jaune - Feuillet n°4.1 bis recto-verso - Fiche de suivi de pansement – couleur lilas - Feuillet n°10 recto-verso - Fiche de liaison service - bloc imagerie interventionnelle - service – couleur blanche – Feuillet n°11.1 recto-verso. Ce feuillet est obligatoire à renseigner pour tout patient

bénéficiant d’un acte invasif, d’une intervention chirurgicale, quelle que soit l’UF d’hospitalisation

Fiches d’évaluation des risques : couleur blanche - Feuillet d’évaluation du risque de chute - Feuillet N°ER2 (dec 06). Ce feuillet est obligatoire à renseigner pour tout patient pour tout patient ayant un score < ou = à 3

aux besoins « se mouvoir » et « éviter les dangers » (cf évaluation de l’autonomie) - Evaluation Des troubles de l’état nutritionnel - Feuillet N°ER3. : Participation à l’évaluation. uniformisation du support « fiche de surveillance alimentaire et hydrique » ;

en collaboration avec le CLAN mise en œuvre 2008 - Evaluation de la douleur – Documents CLUD

1 concerne les structures de court séjour, SSR , SLD, Psychiatrie (hors consultations, HDJ, STC, réa)

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Le dossier de soins au CHU de Nice

Le dossier est le témoin de la nature et de la qualité de la prise en charge du patient et des soins effectués, il est l’outil représentatif de l’activité soignante Les éléments contenus dans le dossier de soins sont précisés dans le Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 profession d’infirmier. IL a pour but de : - Connaître la situation du patient et son état de santé et garantir la sécurité et la continuité des soins - Favoriser les coordinations entre les différents acteurs et la circulation et l’accès à l’information tout en respectant la confidentialité des informations relatives au patient (charte pour le respect de la confidentialité des informations relatives au patient – 2010) - Favoriser l’évaluation et Valoriser la pratique infirmière et être une aide au développement de la recherche infirmière

Il appartient à chaque acteur de santé de consigner les informations dans le dossier de manière compréhensible pour tous et de noter les éléments primordiaux pour le patient. Toutes les informations du dossier patient doivent être datées, le responsable des écrits et des actes devant être clairement identifié (nom, fonction, signature). (Cf : référentiel du dossier de soins « Référencement des identifications des personnels soignants » page 47)

Etape actions objectifs Document de référence

- Mesurer les paramètres de surveillance du patient: - tension artérielle, pulsations, évaluation de la douleur - température, poids, taille

Identification d’éventuels anomalies et/ou problèmes qui nécessiteraient une surveillance spécifique des patients

« surveillance des paramètres cliniques » (2006)

- Mettre en place le dossier de soins : - dossier de soins minimum obligatoire au CHU de Nice

Obligation réglementaire, exigences CHU de Nice pour une prise en charge de sécurité et de qualité du patient

Logigramme et Référentiel dossier de soins : page 16-17-18

- Recueillir les éléments personne de confiance, personne à prévenir, médecins à informer : document spécifique

Respect des droits du patient ( loi mars 2002)

Référentiel dossier de soins : page 19

- Recueillir et vérifier les renseignements administratifs :

- feuillet clinicom « données administratives » à éditer

- données d’identité du patient à vérifier

Connaissance de la personne : renseignements de type administratif, nécessaires à une identification du patient correcte et fiable (identitovigilance)

Référentiel dossier de soins : page 21

« vérification de l’identification du patient » et « pose du bracelet d’identification » (2010)

A l’admission du patient

- Réaliser l’inventaire des effets/objets et valeurs Garantie de la sécurité des biens et des effets du patient

hospitalisé dans les secteurs d’hospitalisation

« Gestion des Valeurs et effets des patients hospitalisés » (2007)

- Renseigner le recueil de données : - feuillet 2 : « connaissance du patient » - feuillet 3 : « recueil de données : habitudes de

vie/difficultés »

Connaissance de la personne : informations médicales, et informations plus personnelles portant sur les habitudes de vie. consentement du patient quant à sa prise en charge par les étudiants, etc Ces informations peuvent être recueillies auprès du patient ou de sa famille, au cours de l’entretien d’accueil et durant le séjour, à valider par l’IDE.

Référentiel dossier de soins : pages 22-23-24

A l’admission du patient Et /ou dans les premières 48h suivant l’admission du patient

- Evaluer l’autonomie du patient : - feuillet 3 : partie grille d’autonomie, obligatoire à

renseigner, si durée de séjour est supérieure à 48h

Evaluer l’autonomie du patient à partir des 14 BF de Virginia Henderson afin de mieux déterminer, après analyse, le ou les problèmes prioritaires du patient

Référentiel dossier de soins : page 24

A l’admission du patient

-Formaliser la Macrocible admission: - Méthode MTVED

Synthèse de l’analyse des données recueillies Méthodologie des transmissions ciblée ; trame Macrocible admission

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Etape actions objectifs Document de référence

- Evaluer les risques du patient : en lien avec les scores de certains BF à l’évaluation de l’autonomie :

- évaluation du risque d’escarres et/ou évaluation de l’état cutané - Feuillet N°ER1 : feuillet obligatoire

- évaluation du risque de chute - Feuillet N°ER2. - évaluation des troubles de l’état nutritionnel -

Feuillet N°ER3

Identifier les risques du patient, afin de mettre en place et de coordonner les actions de prévention et/ou curatives nécessaires

Référentiel dossier de soins : page 34 pages 42-43 «Evaluation des troubles de l’état nutritionnel » (2010)

dans les premières 48h suivant l’admission du patient et tout au long du séjour - Mettre en œuvre les feuillets en fonction situation patient :

- Fiche de liaison service- bloc-service : obligatoire en chirurgie, Fiche de pansement, ….

Traçabilité des soins, Continuité des soins : preuve des différents évènements survenus au cours de l’hospitalisation

Référentiel dossier de soins : pages 40-41

- Réaliser des transmissions ciblées : (DIR) - Feuille d’observation de l’équipe soignante et

diagrammes de soins

Continuité des soins, traçabilité des soins: preuve des différents évènements survenus au cours de l’hospitalisation, élaborée chaque fois qu’apparaît un changement dans l’état du malade.

Référentiel dossier de soins : page 30 Méthodologie des transmissions ciblées

- Tracer l’administration des thérapeutiques

médicamenteuses, l’exécution des prescriptions médicales thérapeutiques par voies orale et autres, par voies parentérales (IV / IM /SC,…) - Document commun Prescription/ Planification /Administration (DOC PPA)

Traçabilité de l’administration des traitements thérapeutiques et de leur évolution, au cours de l’hospitalisation; sécurité et continuité des soins. Traçabilité sur un même document de la prescription, planification, administration des médicaments, demande de médicaments, en évitant les recopiages

Modes Opératoires DOC PPA. Référentiel dossier de soins : page 27-28-29 «Règles de BP relatives à la prescription, administration des médicaments à l’usage des personnels médicaux et paramédicaux en unités de soins et imagerie médicale » (2010)

Tout au long du séjour du patient

- Tracer la réalisation :

- des examens/cs prescrits par le médecin (feuillet 4.2)

- des soins infirmiers, sur les diagrammes de soins : feuille de surveillance, feuille d’interventions en soins infirmiers.

Traçabilité des soins, Continuité des soins : résultats quantitatifs et visuels de l’exécution des soins et de leur évolution au cours de l’hospitalisation. (constantes, soins de base, soins techniques, relationnels et éducatifs,…). Les informations notées ne doivent en aucun cas être recopiées sur d’autres fiches

Référentiel dossier de soins : pages 26-31-32-33 Méthodologie des transmissions ciblées

- Evaluer l’autonomie du patient : feuillet 3 partie grille d’autonomie : obligatoire à renseigner à la sortie

Bilan de l’évolution de l’autonomie du patient à la sortie : permet de formaliser l’évolution de l’autonomie du patient durant son séjour

Référentiel dossier de soins : page 24

- Réaliser le Résumé de soins i(RSI): obligatoire à

renseigner pour tout type de sortie

Synthèse de l'activité de soins infirmiers effectuée au cours du séjour hospitalier du patient : comprend principalement les diagnostics infirmiers du séjour, les interventions infirmières, leurs résultats

Référentiel dossier de soins : page 35-36

- Réaliser le Résumé de soins et la fiche de liaison

Communication des données essentielles au transfert du patient dans un autre service, un autre établissement, voire la poursuite de soins à domicile. Ces informations assurent ainsi la continuité des soins.

Référentiel dossier de soins : page 35-36

A la sortie du patient

- Préparer le dossier de soins, en vue de son archivage

dans le dossier patient.

- Transmettre le dossier de soins au sein du CHU

Garantir une organisation standardisée, harmonisée des documents intégrés dans le dossier patient après la sortie du patient (lisibilité de la prise en charge); Continuité, sécurité de la prise en charge du patient

Référentiel dossier de soins : page 47 Référentiel dossier de soins : page 46

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LOGIGRAMME D’UTILISATION DU DOSSIER DE SOINS PAR LES ACTEURS DE SANTE

FEUILLETS OBLIGATOIRES CS IDE AS M EIDE EAS

Feuillet n°1 Données administratives clinicom (recto)

Feuille d’identification des PDC, PAP, Médecins (verso)

C/R R/C P/R R P

Feuillet n°2 (jaune pale)

Connaissance du patient au J1 (recto verso)

C/R R/C P/R R P

Feuillet n°3 (jaune foncé)

Recueil de données et évaluation de l’autonomie (recto verso)

Evaluation de l’autonomie obligatoire pour tout

patient à DMS> 48 heures

C/R R/C P/R R P

Feuillet n°4.1 (vert pale)

Prescriptions médicales thérapeutiques (recto verso)

E E R/C E

Feuillet n°4.2 (vert foncé)

Prescriptions Examens complémentaires (recto verso)

E/C/R E/C/R R/C E/R

Feuillet n°4.5 ou 4.5 bis

Planification et Administration des thérapeutiques médicales (recto)

C R/C C R

Doc PPA (Version V2 ou spécifique secteurs de chirurgie)

Prescriptions/Planification/Administration des médicaments (remplace les feuillets 4.1 et 4.5, 4.5 bis, voire le

feuillet 4.2 pour les secteurs de chirurgie) E/C/R E/C/R R/C E/R

Feuillet n°5 (blanc - couleurs)

Observation de l’équipe soignante (recto verso)

C/R R/C P/R R P

Feuillets n°6.1, 6.2 ou 6.1 bis et 6.2 bis

(blanc-bleu)

Feuille d’interventions en soins infirmiers (recto verso)

C/R R/C P/R R P

Feuillet n°8.1, 8.2 ou 8.3 (blanc - couleurs)

Feuille de surveillance (recto)

C R/C P/R C R P

Feuillet n°ER1 Juin 2012 (blanc)

Evaluation du risque d’escarres et/ou de l’état cutané (recto)

C/R R/C P/R R P

Feuillet n°9 juin 2011 (rose)

Résumé de soins - fiche de liaison C R/C P R P

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LOGIGRAMME D’UTILISATION DU DOSSIER DE SOINS PAR LES ACTEURS DE SANTE

Feuillets à utiliser en fonction situation et/ou risque patient CS IDE AS M EIDE EAS

Feuillet n°7.1 à 7.14 (blanc)

Connaissance du patient par les 14 besoins fondamentaux

C/R R/C P/R R P

Feuillet n°4.1 bis (vert)

Prescription/Planification/Administration des perfusions (recto verso)

C E/C/R R/C E/R

Feuillet n°10 (lilas)

Fiche de suivi de pansement (recto verso)

C R/C R

Feuillet n°11.1 Juin 2011 (blanc)

Fiche de liaison service-bloc-imagerie/ interventionnelle-service

C/R C/R P/R R/C R P

Feuillet n°ER2 (blanc) en fonction risque

Evaluation du risque de chute C/R R/C P/R R P

Feuillet n°ER3 (blanc) en fonction risque

Surveillance de l’alimentation et de l’hydratation C/R R/C P/R R P

Documents CLUD Evaluation de la douleur C/R R/C P/R R P

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Documents et outils THEMATIQUE DOSSIER DE SOINS mis à disposition des personnels soignants dans les UF du CHU Ces documents sont des outils d’aide à l’utilisation conforme du dossier de soins favorisant une prise en charge de qualité des patients. Ils sont à consulter par tous les personnels soignants dans l’UF en vue d’une utilisation adaptée et harmonisée du dossier de soins et l’application conforme des procédures intervenant dans la prise en charge du patient. Ils doivent être présentés par le Cadre de santé à tout nouveau personnel arrivant dans l’UF

• Référentiel d'utilisation du dossier de soins - réactualisé JUIN 2012

• Logigramme d’utilisation du dossier de soins qui présente la liste des feuillets OBLIGATOIRES et feuillets à utiliser en fonction situation du patient : document recto, plastifié, en couleur et en format A3 qui reprend la page du référentiel d’utilisation du dossier de soins- version juin 2012

• Référentiel des Transmissions ciblées du service infirmier - novembre 2001:( classeur bleu) avec liste des cibles et présentation pour chaque cible: des données, interventions, résultats

• Méthodologie des transmissions ciblées - référentiel mai 2006 : document de 11 pages avec notamment en pages 10-11:la trame macrocible "admission"

• Document d'aide à la rédaction des transmissions ciblées: document recto-verso, plastifié, en couleur et en format A3 à afficher dans bureau infirmier. Ce document reprend les pages 8 et 9 du doc "méthodologie des transmissions ciblées - référentiel mai 2006 "

Procédures

• Référencement des identifications des personnels soignants: 3 initiales = 1ére initiale de son prénom, suivie des 2 premières initiales de son nom

• Pour les étudiants qui utilisent le dossier de soins : ils sont à identifier de la même façon mais l’étudiant doit rajouter précisément son statut d’étudiant, lorsqu’il signe

• Préparation du dossier de soins à la sortie du patient en vue de son archivage dans le dossier patient

• Surveillance des paramètres cliniques : juin 2006

• Procédure et Logigrammes «inventaires des effets et valeurs des patients hospitalisés » 2007

• Procédure « Evaluation des troubles de l’état nutritionnel » 2010

Outils d’évaluation

• Grille EPP : auto évaluation du dossier de soins : 5 critères : utilisation du dossier de soins ; éléments spécifiques de la connaissance, utilisation des transmissions ciblées traçabilité, sortie

• Grille d'évaluation des cibles prévalentes de l'unité classées par besoin - DDSI - mai 2000: outil permettant d'identifier les cibles prévalentes

Outils en annexe du référentiel d'utilisation du dossier de soins

• Grille d'évaluation de la qualité de tenue du dossier de soins: page A8

• TRANSMISSIONS CIBLEES - Grille d'évaluation - CGS - version 4 - décembre 2005: page A9

• RESUME DE SOINS INFIRMIERS - FICHE DE LIAISON - Grille d'évaluation - CGS - version 03 - décembre 2005: page A10