KETAMINE ET ALRKETAMINE ET ALR

POURQUOI ??POURQUOI ??

COMMENT ??COMMENT ??

PHYSIOLOGIE DE LA DOULEURPHYSIOLOGIE DE LA DOULEURLa survie d’un être pluricellulaire est assujettie aux La survie d’un être pluricellulaire est assujettie aux contraintes imposées par l’environnement.contraintes imposées par l’environnement.

L’adaptation est l’ensemble des procédures concourant L’adaptation est l’ensemble des procédures concourant

soit au maintien de équilibre préexistant : soit au maintien de équilibre préexistant : l’homéostasiel’homéostasie

soit à l’élaboration d’un nouvel équilibre : soit à l’élaboration d’un nouvel équilibre : l’allostasiel’allostasie

Ne jamais oublier qu’il existe deux systèmes dans la gestion Ne jamais oublier qu’il existe deux systèmes dans la gestion physiologique de la douleur : nociceptifs et antinociceptifs .physiologique de la douleur : nociceptifs et antinociceptifs .

LES VOIES ET LES CENTRES DE LA LES VOIES ET LES CENTRES DE LA DOULEURDOULEUR

Récepteurs périphériquesRécepteurs périphériques

Voies afférentes:fibres A delta et CVoies afférentes:fibres A delta et C

Corne postérieure de la moelleCorne postérieure de la moelle

Faisceaux spinothalamiqueFaisceaux spinothalamique

Tronc cérébral,réticulé,thalamus et Tronc cérébral,réticulé,thalamus et hypothalamushypothalamus

Enfin le cortex cérébralEnfin le cortex cérébral

ETAT ANALGESIQUEETAT ANALGESIQUE

EQUILIBRE ENTRE SYSTEMES EQUILIBRE ENTRE SYSTEMES ANTINOCICEPTIFS ET ANTINOCICEPTIFS ET

PRONOCICEPTIFSPRONOCICEPTIFS

SYSTEMES ANTINOCICEPTIFSSYSTEMES ANTINOCICEPTIFS

ENDOGENES : par exemple la ENDOGENES : par exemple la théorie de la « porte » au niveau théorie de la « porte » au niveau médullaire,le brouillage médullaire,le brouillage réticulaire,les endorphines….réticulaire,les endorphines….

EXOGENES : les antalgiques, EXOGENES : les antalgiques,

l’anesthésie générale, les ALR …l’anesthésie générale, les ALR …

SYSTEMES PRONOCICEPTIFSSYSTEMES PRONOCICEPTIFS

ANTIANALGESIQUES: seuls capables de ANTIANALGESIQUES: seuls capables de s’opposer aux effets des systèmes s’opposer aux effets des systèmes antinociceptifs. Ce sont des antinociceptifs. Ce sont des neuropeptides neuropeptides antiopioïdes(cholécystokinine…)antiopioïdes(cholécystokinine…)HYPERALGESIQUES:capable de HYPERALGESIQUES:capable de provoquer de la douleur et surtout provoquer de la douleur et surtout d’induire une sensibilisation à la douleur d’induire une sensibilisation à la douleur au niveau périphérique et central.au niveau périphérique et central.

SYSTEMES HYPERALGESIQUES OU SYSTEMES HYPERALGESIQUES OU PRONOCICEPTIFSPRONOCICEPTIFS

PERIPHERIQUES: PERIPHERIQUES: histamine,bradykininehistamine,bradykinine

CENTRAUX: AA excitateurs via CENTRAUX: AA excitateurs via principalement les récepteurs principalement les récepteurs NMDA++NMDA++

RECEPTEURS NMDARECEPTEURS NMDA

Se retrouvent au niveau de différentes Se retrouvent au niveau de différentes aires de l’encéphale.aires de l’encéphale.

Sont recrutés par les AA excitateurs:Sont recrutés par les AA excitateurs:

L-glutamate et L-aspartateL-glutamate et L-aspartate

Mais aussi par les opiacés+++ Mais aussi par les opiacés+++

RECEPTEURS NMDA RECEPTEURS NMDA LEURS ROLES LEURS ROLES

Auraient un effet activateur des Auraient un effet activateur des systèmes systèmes pronociceptifs avec une pronociceptifs avec une action « d’embrasement » qui fera le action « d’embrasement » qui fera le lit de la douleur chronique et des lit de la douleur chronique et des algoneurodystrophiesalgoneurodystrophies

Participeraient au contrôle d’une voie Participeraient au contrôle d’une voie facilitatrice descendante de la facilitatrice descendante de la nociception se projetant sur la moellenociception se projetant sur la moelle

..

LE PARADOXE DES OPIACESLE PARADOXE DES OPIACESL’effet analgésique serait la résultante L’effet analgésique serait la résultante

des effets de la mise en jeu des effets de la mise en jeu simultané de systèmes facilitateurs simultané de systèmes facilitateurs et inhibiteurs de la nociception.et inhibiteurs de la nociception.

Les opiacés sont capables d’induire Les opiacés sont capables d’induire une réaction de stimulation des une réaction de stimulation des récepteurs NMDA avec une possible récepteurs NMDA avec une possible boucle de rétrocontrôle positif soit un boucle de rétrocontrôle positif soit un phénomène d’hyperalgésie!!phénomène d’hyperalgésie!!

KETAMINEKETAMINE

Début de son utilisation pendant la Début de son utilisation pendant la guerre du Vietnamguerre du Vietnam

Conservation de état hémodynamique,Conservation de état hémodynamique,

de la ventilation spontanée, des de la ventilation spontanée, des réflexes laryngés.réflexes laryngés.

Effets psychodysphoriques.Effets psychodysphoriques.

Analgésie de surface++Analgésie de surface++

KETAMINEKETAMINE

Action rapide,1/2 durée de vie courte.Action rapide,1/2 durée de vie courte.

Voie IM,IV,IR,SL.Voie IM,IV,IR,SL.

Propriétés antihyperalgiques par Propriétés antihyperalgiques par action sur les récepteurs NMDA en action sur les récepteurs NMDA en bloquant l’action d’hyperalgésie des bloquant l’action d’hyperalgésie des opioïdes.opioïdes.

Régulation de l’état inflammatoire.Régulation de l’état inflammatoire.

KETAMINEKETAMINE

A dose anesthésique:3 à 7 mg/kgA dose anesthésique:3 à 7 mg/kg

A dose préventive de l’hyperalgésie A dose préventive de l’hyperalgésie des morphiniques: faire à l’induction des morphiniques: faire à l’induction 0,1 à 0,2 mg/kg en association au 0,1 à 0,2 mg/kg en association au midazolam.midazolam.

A dose filée en association avec A dose filée en association avec morphinothérapie:10 gamma/kg/mnmorphinothérapie:10 gamma/kg/mn

ANESTHESIE LOCOREGIONALEANESTHESIE LOCOREGIONALE

Technique consistant à injecter sous Technique consistant à injecter sous forme de bolus ou en infusion forme de bolus ou en infusion continu des anesthésiques locaux au continu des anesthésiques locaux au contact d’un nerf,d’un tronc neveux contact d’un nerf,d’un tronc neveux ou en péri médullaire.ou en péri médullaire.

LES ALR POURQUOI ??LES ALR POURQUOI ??

Le but de toutes les techniques Le but de toutes les techniques d’anesthésies locales,locorégionalesd’anesthésies locales,locorégionales

ou médullaires est d’éviter que ou médullaires est d’éviter que l’information douloureuse per et post l’information douloureuse per et post opératoire transite par la voie spinale opératoire transite par la voie spinale vers les aires corticales via la zone vers les aires corticales via la zone réticulo-hypothalamo-hypophysaire réticulo-hypothalamo-hypophysaire

LES ALR POURQUOI ??LES ALR POURQUOI ??

En effet il ne faut pas oublier que En effet il ne faut pas oublier que l’anesthésie générale n’empêche pas l’anesthésie générale n’empêche pas le message douloureux d’arriver au le message douloureux d’arriver au cortex mais sert au sommeil,à la cortex mais sert au sommeil,à la myorelaxation et à atténuer myorelaxation et à atténuer fortement la sensation douloureuse fortement la sensation douloureuse mais sans en supprimer totalement mais sans en supprimer totalement le cheminement.le cheminement.

LES ALR POURQUOI ??LES ALR POURQUOI ?? Car c’est la technique de choix Car c’est la technique de choix

permettant l’interruption du message permettant l’interruption du message douloureux vers les aires douloureux vers les aires associatives cérébrales pour éviter associatives cérébrales pour éviter les phénomènes d’embrasement les phénomènes d’embrasement (wind-up) responsables semble-t-il (wind-up) responsables semble-t-il des syndromes des syndromes algoneurodystrophiques notamment algoneurodystrophiques notamment les syndromes « fantômes » et les les syndromes « fantômes » et les douleurs chroniques.douleurs chroniques.

LES ALR OU ??LES ALR OU ??

Blocs cervicauxBlocs cervicaux

Bloc interscaléniqueBloc interscalénique

Bloc axillaire,huméral, au coudeBloc axillaire,huméral, au coude

Bloc para vertébralBloc para vertébral

Bloc sciatique(fesse/poplité),fémoralBloc sciatique(fesse/poplité),fémoral

PériduralePéridurale

Infiltrations:dents,plaies,articulationsInfiltrations:dents,plaies,articulations

CONCLUSIONCONCLUSION

Pour éviter la survenue des douleurs Pour éviter la survenue des douleurs chroniques post opératoires il faut:chroniques post opératoires il faut:

- optimiser la prise en charge de DPO- optimiser la prise en charge de DPO- lutter contre l’hyperalgésie:ketaminelutter contre l’hyperalgésie:ketamine- Lutter contre les phénomènes Lutter contre les phénomènes

d’embrasement: infiltrations et ALRd’embrasement: infiltrations et ALR