JPIP-actes170x245 · Formation agréée par le Haut Comité de la Formation Pharmaceutique Continue...

Formation agréée par le Haut Comité de la Formation Pharmaceutique Continue

Placée sous le Haut patronage du Ministre de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative

58esJournées Pharmaceutiques Internationales de Paris

Vendredi 9 Novembre 2007

Faculté de Pharmacie Université Paris- Descartes

4, avenue de l’Observatoire - 75006 Paris

Le pharmacien auprès du patient atteint de cancer

Actes des sessions de formation au service des pharmaciens

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Laboratoires Pierre Fabre

Contact : Direction de la Communication et de la Stratégie • Tél. 05 63 71 44 00

www.pierre -fabre.com

Nous croyons aux vertus de l’innovation.

Nous consacrons à la recherche le quart

de notre chiff re d’aff aires médical, avec

une préoccupation particulière pour la

lutte contre le cancer.

Tous les jours dans nos laboratoires, nos

chercheurs imaginent les innovations

thérapeutiques qui trouveront demain

leurs applications dans le domaine du

médicament, de la santé familiale et de

la dermo-cosmétique.

Et c’est depuis le Sud Ouest de la France

où se trouvent la plupart de nos labora-

toires de recherche et de nos centres de

production que nous organisons notre

développement à travers le monde.

Une recherche de pointe pour développerles soins de demain

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Mesdames, Messieurs les Présidents, Messieurs les Doyens, chers Confrères, Mesdames, Messieurs,

Pour moi, c'est un grand plaisir d'accueillir devant vous les 58es JPIP, Journées pharmaceutiques internatio-nales de Paris. Au moment où les réunions, les forums, les congrès se multiplient, je rappellerais que les JPIPsont une association Loi 1901 constituée en 1950, dont les objectifs sont en particulier de développer lesconnaissances et les techniques se rapportant à la pharmacie, de contribuer à la formation professionnelle,d'organiser des manifestations réunissant les professionnels dont l'activité se rapporte à la pharmacie, afind'étudier en commun les sujets d'actualité liés à l'exercice professionnel. Nous gardons le cap sur ces objec-tifs.

Effectivement, ces rencontres annuelles, depuis 57 ans, offrent une occasion précieuse de formation, de miseà jour de la connaissance et surtout d'échanges avec les praticiens qui traitent des sujets faisant partie deleur domaine quotidien d'activité.

L'impérieuse obligation de la formation pharmaceutique continue fait place à une obligation légale avec laloi sur le droit des malades de mars 2002, confortée par la loi de santé publique d'août 2004. Nous pouvonsdéplorer que malgré la parution du décret d'application de ces textes en juin 2006, le dispositif ne soit tou-jours pas opérationnel. Nous pouvons déplorer également que par ailleurs, il n'implique pas l'évaluation despratiques professionnelles, l'EPP, pour les pharmaciens, contrairement à ce qui se passe pour les médecins.Or, le monopole de l'exercice pharmaceutique ne se justifie que par la compétence du pharmacien qui exigeune mise à jour de ses connaissances. Les JPIP entendent répondre à cette exigence.

Fidèle à sa tradition de proposer des thèmes majeurs de santé publique, l'Association des JPIP a choisi deconsacrer sa 58e édition au pharmacien auprès du patient atteint de cancer. Dans les pays industrialisés, lenombre de cancer augmente considérablement, certes du fait en particulier de l'accroissement de l'espé-rance de vie, qui s'accompagne d'une élévation de la fréquence des cancers avec l'âge. Mais par ailleurs, lamortalité du cancer diminue régulièrement. C'est ainsi que le cancer devient une maladie chronique. Et avecles maladies chroniques, le rôle du pharmacien prend de l'importance, du fait de sa proximité auprès dupatient et de sa compétence. De plus, le pharmacien peut s'impliquer dans l'éducation du patient, dans laprévention, sachant l'importance dans l'apparition du cancer de quelques facteurs liés aux comportementsindividuels et contre lesquels la prévention peut être très efficace.

Je voudrais rappeler la mobilisation qu'a provoquée dans notre pays la mise en place du plan cancer, à l'ins-tigation du Président Jacques Chirac, plan toujours soutenu par le président actuel. Le plan cancer a nonseulement permis à la France de faire un bond considérable dans le domaine de la cancérologie, mais il aégalement eu un impact extraordinaire dans l'ensemble de l'Europe. Le plan cancer, dans ses différentsvolets, implique le pharmacien. Voilà donc les raisons du choix du thème de cette année.

Avant de laisser le soin au docteur François Lemare, président du comité scientifique de la 58e édition desJPIP, de présenter le déroulement de la journée, je voudrais le remercier très vivement pour sa compétence,son dynamisme, sa passion pour le thème de cette session, qui se retrouvent dans l'organisation scientifiquede la journée.

Je remercie bien évidemment tous les intervenants pour leur contribution à la réussite de cette journée. Mesremerciements vont également au conseil d'administration des JPIP pour l'aide qu'il nous a apportée, enparticulier à Françoise Buhl et Olivier Bourdon ; au service intérieur de la Faculté, sous la direction deChantal Martin, qui de façon très efficace nous permet la réalisation de cette réunion dans ce magnifiquebâtiment.

Vendredi 9 novembre 2007 - 3 - Faculté de Pharmacie Université Paris - Descartes

Actes des 58es Journées Pharmaceutiques Internationales de Paris

Le Pharmacien auprès du patient atteint de cancer

Professeur Dominique Durand, Président des JPIP

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Je voudrais ne pas oublier notre opérateur Régimédia qui, sous la houlette d'Arnaud Lacaze-Masmonteil, apermis la réalisation technique des 58es JPIP.

Pour conclure, je voudrais vous donner deux informations. La première : la 59e édition des JPIP se déroulera nous l'espérons ici même, à la Faculté de pharmacie, surle thème : "le pharmacien et les maladies neurodégénératives" le vendredi 28 novembre 2008.

La seconde, je vous ai dit que les JPIP sont constituées en association et qu'en tant que telle, elles ne viventqu'au travers de la participation et de l'aide de ses membres. Afin de vous encourager à adhérer à l'associa-tion des JPIP, nous vous proposons d'offrir une inscription au DU de pharmacie clinique oncologique, qui estune inscription d'une valeur de 1 000 euros, à un nouvel adhérent qui sera désigné par tirage au sort à lafin du 1er trimestre 2008, quand les inscriptions aux JPIP seront déjà pratiquement parvenues. N'hésitez pas,vous pouvez le faire ici ou sur Internet : inscrivez-vous à l'association, c'est très précieux pour nous.

Je vais donner la parole à François Lemare.




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Mesdames Messieurs les Présidents, Mesdames Messieurs les Professeurs, chers Confrères, MesdamesMessieurs, bonjour. Bienvenue aux JPIP.

Je vais vous présenter le programme de la journée.

Ce matin nous aurons le plaisir d'accueillir Madame Laurence Cherié-Challine, de l'Institut national de veillesanitaire, qui va nous parler de l'épidémiologie des cancers et de son évolution. Comme vous l'a dit le doyenDominique Durand, l'évolution de ces pathologies fait que certains professionnels n'hésitent pas à parlerd'une épidémie de cancers, tels qu'on a pu le vivre pour d'autres maladies comme le sida. Mme Cherié-Challine nous présentera donc les moyens d’études épidémiologiques mis en place ainsi que l’évolution aucours des dernières décennies.

En deuxième partie de matinée, nous aurons une intervention de Madame Le Quellec-Nathan qui est direc-teur général adjoint de l'Institut national du cancer, qui représentera le professeur Maraninchi et qui nousprésentera des vraies et fausses idées sur la prévention des cancers. Le domaine de la prévention des can-cers est un domaine dans lequel les pharmaciens sont déjà largement impliqués notamment pour la préven-tion du tabagisme et la prévention du mélanome. Nous verrons avec elle les domaines dans lesquels nousallons pouvoir nous impliquer dans les prochaines années.

Nous aurons ensuite une table ronde sur l'administration des chimiothérapies à domicile, un domaine quifait partie du plan cancer de notre ancien président de la République Jacques Chirac. Nous allons échangeravec plusieurs professionnels impliqués dans la prise en charge de patients atteints de cancer à domicile.Parmi les professionnels présents, nous aurons le plaisir d'accueillir le docteur Christian Sierro qui est ledirecteur de SOS Pharmaciens à Genève et qui a l'expérience de l'administration des chimiothérapies àdomicile depuis 1992 dans le canton de Genève. Nous aurons Madame Françoise May-Levin qui est directeurmédical de la Ligue nationale contre le cancer, qui développera la place importante qu'elle imagine pour lepharmacien auprès du patient atteint de cancer ; Monsieur Jean-Pierre Escande, administrateur national dela Ligue nationale contre le cancer, qui nous apportera son point de vue sur la place du pharmacien dansl'accompagnement des patients atteints de cancer. Et Dominique Brasseur, président du Conseil de l'Ordrede Haute-Normandie, président du réseau Hopadom, présentera son implication dans la réalisation de soinsà domicile, dans le maintien à domicile et dans l'administration de chimiothérapie à domicile.

Entre 12 h 45 et 13 h 45, les laboratoires Sanofi-Pasteur vous inviteront à un symposium sur la vaccinationcontre le papillomavirus : intérêt, principe, preuves et mise en œuvre. Je vous rappelle que ce vaccin est indi-qué dans la prévention du cancer du col de l'utérus chez la jeune fille.

Cette après-midi, nous aborderons les différents aspects de la prise en charge de patients atteints de cancer.Tout d'abord, la prise en charge de la douleur, avec le docteur Thierry Delorme, qui est responsable del’unité de prise en charge de la douleur à l'Institut Curie à Paris. Nous aborderons ensuite l'assistance nutritionnelle au patient atteint de cancer avec le docteur SamiAntoun qui est médecin nutritionniste à l'Institut Gustave Roussy à Villejuif.Puis je vous entretiendrai des traitements anti-cancéreux par voie orale et l'accompagnement que l'on peutdonner à ces traitements. À partir de 16 h 30, nous aurons trois ateliers auxquels je vous invite à participernombreux. Un premier atelier sur le lien entre la ville et l'hôpital, et le décloisonnement nécessaire entre lessoins hospitaliers et la prise en charge ambulatoire des patients. Un second sur les conseils aux patientsatteints de cancer, avec les différentes réponses que l'on peut donner au patient et à ses interrogations. Etun troisième atelier sur l'éducation thérapeutique et les consultations d'observance que nous allons êtreamenés à développer, avec l’arrivée des chimiothérapies par voie orale.

Je vous souhaite un très bonne journée et je vais accueillir Madame Laurence Cherié-Challine.




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François Lemare, Président du Comité scientifique des JPIP 2007

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Je suis ravie de venir vous parler de l'épidémiologiedes cancers lors de ces 58es journées pharmaceuti-ques internationales de Paris. Le champ est large. Ila fallu que je fasse un choix par rapport à ce quej'allai vous présenter aujourd'hui.

Diapositive 2 : J'ai retenu deux objectifs dans maprésentation : vous expliquer globalement quelssont les outils de l'épidémiologie descriptive descancers et la façon dont nous suivons la situation enFrance. Vous allez voir en termes d'indicateurs, desources de données, la façon dont l'Institut de veillesanitaire travaille. Et également, je vous donneraides résultats, des localisations qui me paraissent lesplus pertinentes dans votre pratique quotidienne etqui concernent tous les cancers pour lesquels il estpossible de faire de la prévention, de type informa-tion ou dépistage.

Les objectifs de la surveillance des cancers. L'idée estde mesurer le problème cancer, de pouvoir mettrece problème en regard des autres problèmes desanté publique, d'en évaluer son poids, notammentpar rapport aux maladies cardiovasculaires, d'enévaluer sa gravité. Et quand on parle du cancer, onne dit bien entendu pas tout, car il n'existe pas uncancer mais des cancers, avec des spécificités propresà l'organe sur lequel survient la pathologie.

À quoi sert de surveiller les cancers ? C'est pouvoircomprendre ce qui se passe au niveau de l'évolutionde ces cancers dans le temps et dans l'espace. Si onsurveille les cancers, c'est bel et bien pour être utileau décideur. Notre objectif est donc de produire deschiffres qui permettent d'orienter les mesures de

santé publique, essentiellement en termes d'actionsde prévention et de prise en charge thérapeutiquedes cancers, mais également de pouvoir suivre l'im-pact de ces mesures.

Monsieur Lemare rappelait l'existence du plan can-cer gouvernemental que vous connaissez tous, etbien entendu un des objectifs de la surveillance estde pouvoir suivre ce plan.

Diapositive 3 : Quels sont les indicateurs dont nousdisposons pour pouvoir surveiller les cancers, enFrance mais également au niveau international. Lepremier indicateur, qui est particulièrement utile,c'est l'incidence, c'est-à-dire la fréquence des nou-veaux cas de cancer dans une population donnée.Cet indicateur, couplé à l'indicateur de mortalité,permet d'avoir une surveillance précise du risque etégalement de pouvoir faire de l'alerte qui est unedes missions de l'Institut de veille sanitaire. C'est-à-dire, lorsqu'on s'aperçoit, par exemple, que dansune zone géographique limitée, il existe un agrégatde cancer d'un type particulier, une alerte est émiseet l’on essaie d'en comprendre les raisons. Ces deuxindicateurs peuvent être présentés sous différentesformes : en termes de nombre de cas, mais égale-ment de taux. Je vous montrerai également l'impactde l'utilisation du type d'indicateur et ce qu'on peutfaire dire aux chiffres.

Le second type d’indicateur est la prévalence, quipermet de faire de la planification des soins, et lesindicateurs de survie qui sont extrêmement intéres-sants en termes de mesure de l'efficacité des soins.




Épidémiologie des cancersLaurence Cherié-Challine

Institut National de Veille Sanitaire

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Diapositive 4 : Comment s'organise la surveillancedans le monde ? Nous sommes dans une zone danslaquelle, comme aux États-Unis et dans la plupartdes pays européens (Espagne, Italie), nous avons lacoexistence d'une mortalité qui est suivie de façonexhaustive sur l'ensemble du territoire et de regis-tres départementaux du cancer qui couvrent unepartie limitée du territoire. Vous verrez, dans leszones vert foncé, qu'il existe, notamment auCanada, dans les pays d'Europe du nord, mais éga-lement en Australie, des registres nationaux descancers, pour lesquels toute la population est cou-verte pour l'ensemble des cancers. Et à l'extrême, onobserve des pays dans lesquels aucune surveillancen’existe : c'est le cas notamment de certains paysafricains.

Diapositive 5 : En France, comment est organiséecette surveillance ? L'Institut de veille sanitaire a étécréé dans le cadre de la loi de renforcement de laveille sanitaire en France, au même titre que lesautres agences sanitaires. À ce titre, on lui a confié

une mission de mise en place de la surveillance épi-démiologique dans l'ensemble des domaines. Noussommes un institut qui travaille à la fois sur les pro-blèmes de maladies infectieuses, de la santé au tra-vail, santé-environnement, mais également desmaladies chroniques, et à ce titre, la mission quinous est confiée englobe l'animation, la coordina-tion de la surveillance épidémiologique des cancers.Pour cela, nous ne travaillons pas tout seuls. Nousanimons un réseau de surveillance épidémiologiquenationale des cancers. En premier lieu de nos parte-naires, nous avons les registres du cancer, qui sontregroupés dans l'association Francim et le CépiDcque vous devez tous connaître et qui est le centred'épidémiologie sur les causes médicales de décèstenu par l'Inserm. Parmi les autres partenaires, lesCaisses d'assurance maladie produisent des don-nées sur les affections de longue durée qui sont trèsutiles pour nous ; les hôpitaux, avec les données dePMSI là encore utiles pour l'épidémiologie dans desconditions qu'il faut connaître. Nous participonségalement de façon active au développement desrelations avec les structures d'anatomo-cyto-patho-logie, pour mettre en place un nouveau systèmedont je vous donnerai juste le nom, mais je ne ren-trerai pas dans les détails puisque ce n'est pas l'ob-jet de cette intervention : vous en entendrez parlersous le nom de système multisources-cancer. Jepasse les autres organismes : les organismes derecherche avec lesquels nous collaborons. Enfin, jen'ai pas fait apparaître l’INCa dans ce schéma maisnous avons une collaboration bien sûr très étroiteavec cet institut notamment la production de don-nées qui puissent être utilisées pour les finalités del'INCa. L’INVS est également dans une logique demise en place d'un partenariat qui vise à soutenirconjointement les registres du cancer d'un point devue financier.

Diapositive 6 : La situation des registres de canceren France. En bleu, vous avez les zones pour lesquel-les il existe un registre général des cancers. Dans leBas-Rhin, le Haut-Rhin, le Doubs, l'Isère, l'Hérault, leTarn, le Calvados, la Manche la Loire-Atlantique etla Vendée. Les premiers d’entre eux ont vu le jourdans les années 75 dans l'est de la France. J'insistesur le fait que ces registres sont des structures extrê-mement pertinentes pour faire de l'épidémiologie.L’information qu’ils contiennent repose sur le croi-sement de nombreuses sources et la validation decette information nécessite du personnel qualifié.Cette activité au long cours est coûteuse et il n'estpas du tout envisageable de couvrir l'ensemble duterritoire par des registres du cancer, dans la mesure




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où en termes de coût/efficacité, il n'y aurait pasbeaucoup d'intérêt à le faire.

En plus de ce dispositif des registres départemen-taux qui surveillent l'ensemble des cancers sur toutela population, tous âges, vous avez une spécificitéfrançaise qui est de disposer de registres spécialisésd'organes. Trois d’entre eux sont spécialisés sur lescancers digestifs, d’autres comme en Gironde oudans l’Orne sont spécialisés en hématologie, unpour le cancer de la thyroïde dans la Marne et lesArdennes et un particulièrement dédié au cancer dusein et aux cancers gynécologiques.

Diapositive 7 : En plus de ce dispositif de registres,nous avons deux registres nationaux qui couvrent latotalité des cancers chez l'enfant. Ce suivi des can-cers pédiatriques repose sur deux registres distinctsl’un recensant les hémopathies malignes depuis1990, et l’autre recensant l'ensemble des autrescancers depuis 2000. Par ailleurs, dans le cadre duprogramme national de surveillance du mésothé-liome, un registre à vocation nationale des méso-

théliomes pleuraux a été mis en place.Actuellement, 22 départements sont couverts par ceregistre. Enfin, dans le cadre du plan cancer, depuis2004, des études de faisabilité sont en cours afind’accroître la couverture urbaine de la populationsurveillée en France. C'est notamment le cas d'unprojet dans le Val-de-Marne, qui devrait se transfor-mer en une création de registre dès l'année pro-chaine. D’autres études sont en cours dans la proxi-mité de Lille et dans le Limousin. Au total environ 16 % de la population nationale est couverte par lesregistres généraux. En outre-mer, des registres cou-vrent la Martinique, la Réunion, la Polynésie fran-çaise, la Nouvelle-Calédonie et un projet de créationconcerne la Guyane.

Diapositive 8 : La transposition au niveau nationaldes rapports incidence/mortalité connus dans lesdépartements couverts par les registres permet laréalisation d’estimations épidémiologiques. Quatrerapports ont déjà été finalisés et largement utilisésen France. Le premier portait sur la période 1978-82.Celui dont je vais vous présenter les donnéesconcerne les données 1978-2000. Et je vous informeque nous sommes en train de finaliser avec notreréseau de partenaires un rapport qui couvrira lapériode 1980-2005, dont les données seront misesen ligne en janvier 2008.

Diapositive 9 : J'en viens aux résultats. D’après lacolonne de droite, en termes d'incidence, en France,nous avons évalué le nombre de nouveaux cas à 278 000 en 2000, dont une proportion plus impor-tante chez l'homme puisque 58 % sont survenuschez les hommes. En termes de mortalité, l’estima-tion est de 150 000 décès au cours de cette mêmeannée. Là encore, une proportion supérieure chezles hommes et encore supérieure par rapport à la




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proportion constatée sur l'incidence. Pour ces décès,près d'un décès sur trois est survenu avant 65 ans, cequi est une proportion extrêmement élevée.L'évolution entre 1980 et 2000, montre une aug-mentation d’incidence, tant chez l'homme que chezla femme, avec des taux d'incidence plus élevés chezles hommes que chez les femmes. En revanche, lamortalité diminue, avec des courbes tout à faitparallèles pour les hommes et les femmes. La survieà 5 ans est globalement de 52 %. Elle est plus élevéechez les femmes, de l'ordre de 63 %, moins bonnechez les hommes, 44 %. Cette différence s'expliqueassez bien dans la mesure où la proportion des can-cers de bon pronostic, cancers du sein, de la pros-tate, le mélanome, le lymphome malin non hodgki-nien, les cancers de la thyroïde est de l'ordre de 50% chez les femmes, alors que chez les hommes,cette proportion n’est que de l'ordre de 25 %. Lescancers de très mauvais pronostic sont les cancers del'estomac, du pancréas, du poumon plus importantschez les hommes que chez les femmes.

En fonction de l'âge, la survie est meilleure chez lesjeunes entre 15 et 45 ans, chez qui elle est de l'ordrede 70 % à 5 ans, alors qu'elle tombe à 39 % chez les75 ans et plus. Mais là encore, il y a des disparités enfonction de la localisation du cancer extrêmementimportantes. Ce critère de survie à 5 ans a légère-ment progressé passant de 51 % sur la période1989-1991 à 53% sur la période 1995-1997.

Diapositive 10 : Les données épidémiologiques peu-vent être présentées de différentes façons. La pré-sentation en termes d'effectifs, que vous avez dansce tableau montre une évolution globale des deuxsexes ensemble de 63 %. Le nombre de cas de can-cers est passé de 170 000 à 278 000 en vingt ans.Cependant, lorsque l’on analyse ces données en

tenant compte de l’évolution de la population etdu vieillissement, l’accroissement de l’incidencen’est plus de 66 % pour les hommes mais seulementde 37 % puisque 13 % des cas trouvent une explica-tion dans l’accroissement de la population étudiéeet 16 % sont liés au vieillissement. Chez les femmes,lorsqu'on fait la même décomposition, on en arriveà une évolution du risque de 35 % en vingt ans.

Diapositive 11 : Ce phénomène est encore plus mar-qué lorsque l’on observe la mortalité. La courbeque je vous ai montrée, l’incidence des décès, nom-bre de cas pour 100000 habitants, diminue entre1980 et 2000. Pour autant, le nombre annuel dedécès par cancer entre 1980 et 2000 a augmenté de20 % : ils sont passés de 125 000 à 150 000 en vingtans. Là encore l’analyse au regard de l’accroisse-ment et du vieillissement de la population indiqueque pour les hommes, le risque de mortalité parcancer a en fait diminué de 7 % au cours de lapériode et non pas augmenté de 22 %, comme




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l’analyse utilisant les effectifs bruts aurait pu le lais-ser penser. Chez les femmes, la diminution du risquea été de 9 %. C'est une mise en garde importantesoulignant l’importance de la façon dont sont pré-sentées et analysées les données.

Je vais passer en revue l'ensemble des localisationspour lesquelles il y a des actions de prévention pos-sibles.

Diapositive 12 : Commençons par le cancer du seinqui est le plus fréquent chez la femme. 42 000 nou-veaux cas ont été recensés en 2000 et il représente36 % des cancers de la femme. L'âge médian, c'est-à-dire l’âge pour lequel 50 % des patientes quidéveloppe cette pathologie ont eu ce cancer avantet 50 % après – est de 61 ans. Ce n'est pas unemoyenne, c'est une médiane. L’observation de l’inci-dence et de la mortalité en taux standardisés indi-que une augmentation forte de l'incidence et unemortalité qui commence à diminuer. Ceci indiqueclairement un effet du dépistage qui pour lemoment repose essentiellement sur une démarchespontanée puisque le dépistage systématique est encours d’organisation et sur cette période, seuls quel-ques départements le proposaient. La survie à 5 ansest relativement bonne puisqu’elle concerne 85 %de la totalité des patientes avec toutefois des dispa-rités en fonction de l’âge de diagnostic.Notamment, les patientes âgées de plus de 75 ans etcelles de 15 à 45 ans présentent une survie à 5 ansmoins élevées que les patientes de 45-55 ans. Ceciest probablement dû au fait qu'il y a des formesplus agressives, avec des cancers qui évoluent plusvite. Au cours de la période de l’étude, il est à noterune évolution de la survie passant de 82 % sur lapremière période d'analyse à 86 % sur la seconde :

un effet assez intéressant, probablement lié auxthérapeutiques utilisées. Depuis 2004, le dépistagecouvre l'ensemble du territoire, il consiste en unemammographie tous les deux ans chez les femmesde 50 à 74 ans. L’objectif est de faire évoluer cesindicateurs de façon encore plus significative.

Diapositive 13 : Pour Les cancers du col de l'utérus,la situation est très différente de celle des cancersdu sein. C'est un cancer peu fréquent : 3 400 nou-veaux cas en 2000, ce qui représente 3 % des cancersféminins. Il survient plus tôt puisque l’âge médianest de 51 ans. En termes de décès, il est responsablede 1 000 cas par an. L’incidence diminue de façontrès nette durant les deux décennies. L’évolution dela mortalité est également en diminution nette maisun peu moins favorable que celle de l’incidence. Laprincipale raison de la diminution des cancers du colde l’utérus tient à l’évolution des pratiques sexuel-les et de reproduction. Le cancer du col de l'utérusest une maladie sexuellement transmissible. Dans laquasi-totalité des cas, les stigmates d’une infectionpar papillomavirus sont retrouvés. Nous mettonsactuellement en place à l'Institut de veille sanitaireun système de surveillance des lésions précancéreu-ses du col.

La survie relative, qui est bonne chez les très jeunes :82 % chez les 15-45 ans, diminue fortement dans lestranches d'âge les plus élevées, puisqu'elle descendà 38 % chez les 75 ans et plus. Elle ne s'est pas amé-liorée sur les deux périodes d'examen.

Diapositive 14 : Chez l’homme, les cancers de laprostate représentent une situation très compara-ble à celle du cancer du sein chez la femme, cepen-dant l'augmentation d’incidence est encore plusforte que pour les cancers du sein. Le développe-




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ment de la prescription des dosages de PSA (anti-gène prostatique spécifique), marqueur des cancersprostatiques participe de façon importante à cetteévolution. Le cancer de la prostate est un cancer quiest extrêmement fréquent dans la population etdont la prévalence est fortement liée à l'âge. Lasituation est assez proche de celle des cancers de lathyroïde dans la mesure où une proportion impor-tante de diagnostics concerne des patients qui neprésentent aucun signe clinique et chez qui l’évolu-tion de la pathologie est très lente. Il n’y a pas lieude rechercher à outrance ce cancer dans la mesureoù certains n'évolueront pas. C'est la raison pourlaquelle, le dépistage systématique n’est pas préco-nisé en France. En termes d'incidence, c'est la pre-mière localisation des cancers : 40 000 nouveaux caspar an, assez proche du nombre de cas pour les can-cers du sein. C'est un cancer qui survient tard puis-que la médiane est à 74 ans, il est extrêmement rareavant 50 ans, et dont la mortalité est de l'ordre de10 000 décès en 2000. La survie relative est, commepour le cancer du sein, plutôt moins bonne chez lesjeunes car on a affaire à des formes agressives. Enrevanche, elle est meilleure dans les âges intermé-diaires et se dégrade dans les âges élevés. Il y a uneamélioration nette de la survie entre les deux pério-des d'étude.

Diapositive 15 : Le troisième cancer le plus fréquenten France est le cancer colorectal. 36 000 nouveauxcas sont diagnostiqués chaque année avec une pré-dominance chez les hommes de 53 %. L’âge médianest de 73 ans. Ce cancer est responsable de 16 000décès par an. Les régions dans lesquelles le dépis-tage est organisé présentent une situation particu-lière avec notamment une augmentation de l'inci-dence et une diminution de la mortalité. Le dépis-tage organisé est en cours de structuration et prend

un essor important en termes de départements cou-verts. Actuellement, plus de 25 % des départementssont couverts. La généralisation de ce dispositifdevrait avoir un effet extrêmement intéressant surces indicateurs épidémiologiques dans les prochai-nes années. En termes de survie, la situation est plusfavorable pour les femmes et pour les patients lesplus jeunes et l’on observe un nette amélioration aufil des années.

Diapositive 16 : Les cancers du poumon présententune particularité, en effet l’incidence de cette mala-die augmente pour les deux sexes mais de façonbeaucoup plus importante chez les femmes quechez les hommes. C'est une situation assez alar-mante, qui laisse craindre une aggravation dans lesannées à venir. Aux États-Unis, il faut avoir à l'espritque l'incidence des cancers du poumon a rattrapél'incidence du cancer du sein. La situation est vérita-blement préoccupante. En termes d'incidence, 28 000 nouveaux cas ont été diagnostiqués en 2000,dont 83 % chez des hommes. L'âge médian est à




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peu près de même ordre chez les hommes et chezles femmes : 67 ans chez les hommes et 68 ans chezles femmes. Ces chiffres d’incidence sont très pro-ches de ceux de mortalité puisque la même année27 000 décès ont été dénombrés. La survie relativeest extrêmement mauvaise : 14 % à 5 ans, meilleurechez les femmes que chez les hommes : 18 % chezles femmes, 13 % chez les hommes ; et meilleurechez les jeunes que chez les plus âgés : 20 % chez les15-45 ans, 8 % chez les 75 ans et plus. L’un des pro-blèmes de cette maladie tient au fait qu’il n’y a paseu d’amélioration au cours des périodes récentes.C'est un problème majeur. D’un point de vue étiolo-gique, 85 % des cancers du poumon sont liés autabac chez l'homme, et cette proportion est com-prise entre 45 et 75 % chez la femme. Les facteursde risque du poumon connus sont bien entendu letabac, en première ligne, mais également le radonet l'amiante.

Diapositive 17 : Les mélanomes partagent avec lescancers de la thyroïde la particularité de présenterune prédominance féminine. Si l’incidence est supé-rieure pour les femmes, la mortalité en revanche estsupérieure chez les hommes – ce n'est pas uneerreur sur le graphique –. Les hommes font moinsde mélanome mais en décèdent davantage. 7 200nouveaux cas en ont été diagnostiqués en 2000, 58 % chez les femmes, avec un âge médian de 58ans chez les hommes et 56 ans chez les femmes. Entermes de mortalité, les mélanomes ont été respon-sables de 1 400 décès en 2000. La survie est bonnelorsque le diagnostic est précoce ce qui justifie l'im-portance du dépistage. Toutefois, le fait que la sur-vie soit meilleure chez les femmes que chez leshommes : 89 % chez les femmes, 83 % chez les hom-mes, n'est pas seulement dû au fait d’un diagnosticplus précoce. En effet, à stade égal, le pronostic est

meilleur chez la femme que chez l'homme. Il y aégalement un effet âge important : le mélanomeest de meilleur pronostic chez les jeunes, 90 % desurvie à 5 ans chez les 15-45 ans, que chez les sujetsde plus de 75 ans, chez qui la survie à 5 ans n’estplus que de 71 %. Ceci est probablement lié au faitque les lésions diagnostiquées à cet âge sont mal-heureusement évoluées, peut-être aussi par négli-gence. Les efforts de prévention doivent être pour-suivis tout au cours de la vie des individus.

Diapositives 19 : Deux mots sur les facteurs de ris-que pour vous rappeler que le tabac est facteur derisque de cancer dans 30 % des cas. Ce qui est consi-dérable et justifie la prévention à avoir en termes deréduction du tabagisme, voire suppression du taba-gisme d’autant plus que le tabagisme est un facteurde risque qui n’est pas limité au cancer du poumon.L'alimentation est également facteur de risque dans25 % des cas. Je vous donne des chiffres mais j'au-rais dû vous donner des fourchettes, cela aurait étéplus exact. Madame Le Quellec-Nathan va vous don-ner des informations beaucoup plus précises sur cesfacteurs de risque.

Les autres facteurs de risques sont l’alcool qui estresponsable de 7 % des cancers, les risques profes-sionnels sont en cause dans 7 % des cas, notammentl'amiante qui joue un rôle important. Enfin, lesinfections qui sont un facteur de risque non négli-geable puisqu’elles participent à 9 % des cancers,dus notamment au papillomavirus pour le cancer ducol, mais aussi l'helicobacter pour les cancers de l'es-tomac.

Diapositive 20 : En conclusion, il faut retenir uneévolution tout à fait favorable pour les cancersdépistables tels les cancers colorectaux, de la pros-




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tate, du sein et du col de l'utérus. Cette évolutionfavorable tient à la fois du dépistage, de diagnosticsplus précoces, et des progrès thérapeutiques qui sevoient au travers de ces chiffres. Toutefois, l'aug-mentation de l'incidence, notamment pour les can-cers du sein, doit être mieux comprise car a priori, ily a une augmentation réelle de risque du cancer dusein, qui dépasse le problème d'augmentation lié audépistage.

Il y a une augmentation importante des mélanomesde la peau. Ce qui nécessite de renforcer les campa-gnes de prévention dès l'enfance et d’intensifier lediagnostic précoce.

Diapositive 21 : Je ne vous ai pas parlé des cancersdes voies aéro-digestives supérieures (VADS), lescancers des VADS et du poumon sont des cancersalcoolo-dépendants et liés au tabagisme chez les-quels une fois encore la prévention est détermi-nante. Chez les femmes, la situation est préoccu-pante, notamment pour les jeunes générations. Les

projections font craindre un doublement de la mor-talité par cancer du poumon d'ici 2014. Il est doncimportant d'en tenir compte. Je ne vous ai pas pré-senté l’ensemble des données, mais il y a des locali-sations pour lesquelles la recherche est particulière-ment nécessaire. Notamment, l’incidence de cer-tains types de cancers tels que les lymphomes nonhodgkiniens ou les tumeurs cérébrales augmentesans que les raisons ne soient complètement identi-fiées.

Je vous remercie de votre écoute.

François Lemare

Nous allons passer directement à la deuxième inter-vention et nous échangerons avec les intervenants àla fin de la deuxième intervention.

Madame Le Quellec-Nathan, directeur généraladjoint à l'INCa, va développer les vraies et faussesidées sur la prévention des cancers.




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Je veux vous remercier au nom de l'INCa de nousavoir invité à venir vous présenter quelques infor-mations sur la prévention. On parlera de la préven-tion primaire, essentiellement, puisque MadameCherié-Challine vous a parlé un peu de préventionsecondaire, et notamment des dépistages, nouspourrons y revenir dans le débat.

C'est effectivement un sujet d'actualité puisqu'uncertain nombre de publications sur des risques decancer ou des facteurs protecteurs de cancer parais-sent actuellement. Certaines sont scientifiques,d'autres moins, de ce fait la confusion du public etmême des professionnels vis-à-vis de ces informa-tions qui arrivent régulièrement est compréhensi-ble. Je vais essayer de vous dire ce que l'on sait deplus récent.

Diapositive 2 : Madame Cherié-Challine vous l'a dit,les cancers sont un problème majeur de santé publi-que.Pourquoi ? C'est maintenant la première cause demortalité. Elle vous a montré que c'était aussi unecause de surmortalité prématurée entre 35 et 65ans, avec 40 % chez les hommes et 48 % chez lesfemmes. Les progrès des diagnostics et thérapeuti-ques ont fait évoluer favorablement la mortalité,pour certains cancers, mais aujourd'hui, comptetenu du vieillissement de la population, de l'allon-gement de la durée de vie, la probabilité pour unFrançais d'avoir un cancer au cours de sa vie est éva-luée à près d'un homme sur deux et plus d'unefemme sur trois. Nous sommes inégaux face au can-cer, indépendamment des facteurs de risque,

notamment du fait de prédispositions génétiques,mais aussi du fait de facteurs sociaux et de condi-tions de vie. En matière de facteurs de risque, de nombreusesincertitudes persistent, sur les mécanismes des can-cers et sur les facteurs de risque.

Diapositive 3 : Comment sont évalués les facteursde risque des cancers ? Ceci est basé sur le croise-ment de données scientifiques, de données nationa-les et internationales. Ces données peuvent êtreexpérimentales et vont évaluer les risques cancéro-gènes, mutagènes, reprotoxiques de substances. Lesdonnées sont issues d'études épidémiologiques, leplus souvent d'études cas-témoins, d'études d'ob-servation de cohortes et aussi sur des essais de pré-vention avec tous les problèmes de biais possiblesou les problèmes éthiques qui peuvent se poser. Lapremière étape consiste à rechercher l’existenced’un lien statistiquement significatif, et ensuite, oncalcule ce qu'on appelle un risque relatif qui va per-mettre de déterminer le pourcentage de risque sup-plémentaire dans la population exposée par rapportà une population non exposée.

Ces éléments peuvent également être déterminés àpartir de méta-analyses : c'est notamment le typed’analyse utilisée lorsque les études épidémiologi-ques manquent de puissance statistique. En rassem-blant un certain nombre d'études dont la robustessea été testée et pour lesquelles les biais ont été leplus possible éliminés, ces méta-analyses permet-tent de calculer une moyenne des relations obser-vées dans plusieurs études.




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Vraies et fausses idées sur la prévention des cancersMartine Le Quellec-Nathan

Institut National du Cancer (INCa)

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En qu'culfactiqd'uparconsonrisecanmalégn'amemelégma

Diativegro

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Par ailleurs, certaines études d'observations écologi-ques permettent d'analyser la corrélation entre inci-dence de cancers dans une population et desconsommations, modes de vie ou expositions.

Le rassemblement de ces informations permetd'établir ce qu'on appelle des niveaux de preuvepour permettre de dire s'il y a un facteur de risquequi est avéré, possible, probable ou hypothétique.

Diapositive 4 : Quels sont les facteurs de risque pourlesquels nous pouvons dire qu'ils ont un rôle cer-tain vis-à-vis des cancers ? En premier lieu, le tabac.Il est responsable aujourd'hui de plus d'un décès surcinq par cancer. Vous avez vu l’incidence des cancerspulmonaires, leur mortalité extrêmement forte et lasurvie très faible. La fumée du tabac contient denombreuses substances génotoxiques ou irritantesqui sont responsables de cancers, dans les tissus aveclesquels ces substances sont en contact : la cavitébuccale, le pharynx, l'œsophage, l'estomac, les cavi-tés nasales et sinus, le larynx, les bronches, maisaussi les reins, la vessie du fait de l'élimination parles urines. Les études épidémiologiques ont aussimontré que le tabac a un rôle sur les cancers du colutérin et les leucémies myéloïdes.

En ce qui concerne le tabac, le risque augmente enfonction de la dose et de la durée d'exposition. Letabagisme passif augmente le risque de cancer dupoumon de 20 à 30 %. D'où l'importance de la pré-vention, de répéter cette prévention. Je sais que lespharmaciens ont un rôle extrêmement important etsont extrêmement actifs dans ce domaine, enconseillant leurs patients.

Diapositive 5 : L'alcool. La consommation de bois-sons alcoolisées augmente les risques de cancer. Ils'agit là encore de phénomène de contact avec lacavité buccale, le pharynx, le larynx, l’œsophage,mais la consommation alcoolique augmente égale-ment les risques de cancer du foie, du colon-rectumet du sein chez les femmes.

L’effet cancérogène semble lié à la quantité d’al-cool, quels que soient le type de boisson et lerythme d’ingestion. L’exposition est quantifiée enquantité d'éthanol absorbé. En ce qui concerne l'al-cool, et vous verrez que ça a un impact sur les mes-sages de prévention, sur la façon dont on gère lesmessages de prévention. Il est important de noterque contrairement à ce qui semble être montrépour les maladies cardiovasculaires où certaines étu-des indiqueraient qu'il pourrait y avoir un rôle pro-tecteur pour de faibles quantités absorbées, aucuneffet éventuellement protecteur n’a pu être montrévis-à-vis du risque de cancer.

Diapositive 6 : La nutrition sous ce terme génériquesont regroupées l'alimentation mais aussi l’activitéphysique. Elle aurait une responsabilité dans 35 %des décès par cancer. Des travaux viennent d’êtrepubliés, vous en avez probablement entendu parler,ils ont été médiatisés quand il y a eu le colloque àLondres la semaine dernière et aussi hier à Paris. LeWCRF a réalisé une méta-analyse portant surl'étude de 7 000 publications scientifiques, avec unerévision par un panel d'experts. Ces travaux ont pumettre en évidence un lien entre cancers et excès depoids ou obésité (laquelle est mesurée par l'indicede masse corporelle), et la sédentarité ou l’absenced'activité physique. Le lien est réellement établi etpar conséquent des conseils sur le maintien d'unpoids "normal" sont importants.




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En revanche, les études du WCRF n'ont pas montréqu'un aliment ou complément alimentaire en parti-culier pourrait avoir un lien avec les cancers, commefacteur de risque avéré, c'est-à-dire avec lien statis-tique significatif. Le corollaire, le rôle protecteurd'un aliment ou d’un complément alimentaire enparticulier n’a été identifié non plus. Dans lesconclusions, il est indiqué que des aliments ou bois-sons, notamment à forte densité calorique, qui favo-risent la prise de poids, contribuent au risque decancers. À l'inverse, les aliments qui favorisent lemaintien d’un poids normal, notamment les fruits etlégumes, contribuent à la protection, même si onn'a pas pu mettre en évidence un lien statistique-ment significatif favorable pour les fruits et les légu-mes et le cancer. Mais dans la mesure où fruits etlégumes contribuent au maintien d'un poids nor-mal, évidemment, ils ont un rôle protecteur indirect.

Diapositive 7 : Tout ce qui concerne la vie reproduc-tive : la puberté précoce, la ménopause tardive, lagrossesse tardive ou absente, l’absence d'allaite-

ment sont des facteurs de risque de cancer du sein.La durée totale de la période ovulatoire (pubertéprécoce et ménopause tardive) est également unfacteur de risque de cancer de l'endomètre. Enfin lerisque de cancer de l’ovaire est inversement lié aunombre d'enfants. L'obésité et le diabète aggraventégalement le risque de cancer de l'ovaire.

Diapositive 8 : Les expositions professionnelles. LesAcadémies des Sciences, de Médecine et le CIRS ontpublié en septembre-octobre 2007 un rapport sur cesujet. En ce qui concerne les expositions profession-nelles, de nombreux produits sont identifiés commecancérogènes : l'aluminium, l'amiante, des aminesaromatiques, l'arsenic, le benzène, le chrome, lechlorure de vinyle, des hydrocarbures polycycliques,le nickel, les poussières de bois ou de cuir…Toutefois, les expositions professionnelles à desagents carcinogènes concerneraient environ 10 %des salariés et seraient, selon les études, responsa-bles de 5 à 10 % des cancers.

Les travaux récents du CIRC et des Académies dessciences et de Médecine ont estimé que 4 012 cas decancers sont en 2000 attribuables à une origine pro-fessionnelle. Ils considéreraient que cela concerne-rait 2,5 % des cancers masculins et 0,3 % des cancersféminins. Ceci pour l'incidence. Pour la mortalité,ces proportions sont estimées, avec ces études, à 3,7 % chez les hommes et à 0,5 % chez les femmes.Ces estimations évoluent en fonction des méthodo-logies utilisées. Ce que disait l'Académie deMédecine, c'est que ces évaluations par ailleurs netiennent pas compte des interactions possibles entreles agents cancérogènes et les différentes exposi-tions, hors milieu professionnel, qui peuvent secumuler et interagir.




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Diapositive 9 : Dans le domaine de la pollution envi-ronnementale, peu de choses sont connues. Elleserait responsable d'environ 2 % des cancers. Lesdoses d'exposition dans les zones urbaines sontgénéralement faibles par rapport aux doses toxi-ques. Mais les données sont multiples. Il est extrê-mement difficile d'avoir une compréhension deséchelles de risques car il y a des interactions et lesrisques sont souvent inter-reliés et multiples, commeon l'a vu.

Diapositive 10 : Les rayonnements ionisants d'originenaturelle (rayons cosmiques) ou issus de l'activitéhumaine (rayons X médicaux, Tchernobyl) sont res-ponsables de plusieurs types de cancers : les leucé-mies, les cancers du poumon, de la thyroïde, del'œsophage, de l'estomac, du colon, du sein, del'ovaire, de la vessie. L'exposition aux rayonnementsultraviolets, d'origine naturelle (soleil) ou artificielle(cabines de bronzage) augmente le risque de cancerscutanés. Ces cancers sont en constante augmentationen France : 80 000 nouveaux cas en 2000 dont 7 200cas de mélanome. Ceci constitue un axe possible deprévention.

Diapositive 11 : Le rôle d’infections chroniques estreconnu pour certains cancers : c’est le cas du papil-lomavirus pour le cancer du col utérin, mais il fautaussi parler du virus de l'herpès de type 2 qui pourraitaussi être incriminé ; le virus d'Epstein-Barr dans lelymphome de Burkitt et le cancer du nasopharynx ;les virus de l'hépatite B et C dans le cancer primitifdu foie ; le VIH dans le sarcome de Kaposi et le lym-phome malin non hodgkinien. Là aussi, pour cer-tains de ces agents infectieux, nous avons une pré-vention possible : la vaccination. Cette stratégienouvelle pour ce qui est du papillomavirus doit êtrerecommandée. Vous savez qu'il y a eu un avis duComité technique de vaccination qui recommandecette vaccination chez les jeunes filles, avant les pre-miers rapports sexuels. L'âge de 14 ans a été retenudans notre pays. Et une vaccination de rappel pourles jeunes femmes, jusqu'aux premiers rapportssexuels.

Diapositive 12 : Les médicaments peuvent égale-ment dans certains cas être responsables de cancer.Un lien de causalité a notamment été établi entre ledéveloppement d’un cancer du vagin chez les jeu-




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nes femmes et le fait que leur mère a pris du dié-thyl-stilbestrol en début de grossesse. La prise decontraceptifs oraux est également associée à uneélévation du risque de cancers du sein, du col del'utérus et du foie, tout comme le traitement hor-monal substitutif de la ménopause pour les cancersdu sein et de l'endomètre. Pour ces traitements,comme pour les cytotoxiques utilisés dans le traite-ment du cancer, il y a bien entendu à faire une éva-luation bénéfice-risque. Les données épidémiologi-ques mettent en évidence des facteurs de risque,mais il y a toujours à évaluer le bénéfice et le risquepour la personne au moment de la prescription deces traitements.

Diapositive 13 : En ce qui concerne les prédisposi-tions individuelles, il est connu que 5 % des cancersdu sein et 5 % des cancers du colon seraient associésà des mutations génétiques. Le rétinoblastome setransmet comme une maladie héréditaire. Par ail-leurs, certaines maladies génétiques rares commel'ataxie-télangiectasie ou le xeroderma pigmento-sum prédisposent au développement de cancers.

Diapositive 14 : Au total, pour un certain nombre decancers, des facteurs de risque exogènes et compor-tementaux ont été identifiés avec certitude. Ces fac-teurs de risque permettent de définir des stratégiesde prévention tant à l’échelle individuelle qu’àl’échelle collective. Toutefois, les efforts de recher-che doivent être poursuivi pour permettre l’identifi-cation d'autres facteurs de risques encore inconnus.

Diapositive 15 : La prévention des cancers doit pren-dre en compte des données scientifiques évoluti-ves, voire controversées, des zones d’ombre, desévolutions de fond dans les pratiques sociales et lesmentalités. Les enjeux économiques doivent égale-ment être pris en compte. Il faut combiner lesapproches, les méthodes et notamment les straté-gies par risque et multirisques, ou les approches àl’échelle populationnelle, sociale ou individuelle.

Diapositive 16 : Tout ceci en tentant de préserver lacohérence des messages au regard de la préventiond'autres pathologies




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François Lemare : Merci pour cette intervention. Les deux présenta-tions sont désormais ouvertes pour discussion, lesdeux oratrices de ce matin vont répondre à vosquestions.

Je vais poser une première question. Vous avez parlédes données épidémiologiques actuelles. A-t-on uneidée de l'avenir, de ce qui nous attend dans les 10 ou15 ans à venir ? Certains professionnels parlentd'épidémie grandissante, avec le vieillissement dela population. À-t-on une projection de ce qui peutse passer dans l'avenir ?

Laurence Chérié-Challine : Les projections dans l'avenir sont toujours compli-quées. On s'aperçoit que lorsqu’un certain nombred'éléments sont fixés pour faire de la prospective, ilspeuvent évoluer au fil des années et parfois, les pro-jections se révèlent abusives. Ce qu'il est possible defaire, ce sont des estimations à court terme. C'est cedont je vous parlais, qui est effectivement l'objectifqui va être très bientôt renseigné puisque nous fina-lisons actuellement les données pour l'année 2005 etceci permettra de constater l’évolution entre 2000 et2005. À priori, il n'y a pas de tendance majeure quise profile. Toutefois, pour une pathologie qui évoluevraiment en fonction des pratiques de dépistageindividuel comme par exemple les cancers de la pros-tate, il est très difficile de projeter des choses, avecune marge d'erreur fiable. Pour les mêmes raisons,les effectifs attendus en 2005 ou 2010 sont présentéssous forme de fourchettes qui tiennent compted'une incertitude. Mais avec des facteurs qui ne sontpas tous maîtrisés, nous travaillons actuellement surces estimations d'incidence 2005, mais également surune projection à la demande de l'INCa, qui concer-nera la période 2008, qui servira davantage pour laplanification des soins.

Question : Les produits laitiers sont-ils un facteur de risquedans l'apparition des cancers du sein ?

Martine Le Quellec-Nathan : C'est une question concernant les facteurs de risquenutritionnels en particulier, surtout dans le cas ducancer du sein. Nous avions un colloque à l'INCa enjanvier dernier et il nous a été confirmé que les pro-duits laitiers avaient une incidence négative… Jen'ai pas le détail de l'étude dont je vous ai parlé, quiest cette étude du WCRF. Les conclusions sont qu’au-jourd'hui il n’est pas possible de dire que tel ou tel

aliment en particulier serait un facteur de risquepour tel ou tel cancer. C'est un travail qui a duréquelques années, basé sur l'étude de 7 000 publica-tions scientifiques. Ils n'ont pas retrouvé, avec leurméthodologie, cette notion de risque particulierpour les produits laitiers.

QuestionPouvez-vous parler un peu plus de contraceptifsoraux et leurs risques de cancer ? Est-ce que ce sontdes risques hypothétiques, relatifs ou démontrés ?

Martine Le Quellec-Nathan : Toute stimulation hormonale, tout ce qui va stimu-ler la croissance cellulaire, sur le plan du mécanisme,entraîne un risque de dysfonctionnement, et finale-ment un risque de cancer. Et comme je l'ai dit pourtout le risque iatrogène, il faut être extrêmementmesuré et bien calculer les bénéfices et les risques.Car si d'un côté, il peut y avoir une augmentationdu risque de cancers liée à la prise de contraceptifou de traitement hormonaux quels qu'ils soient, parailleurs, la prise de contraceptif entraîne une meil-leure surveillance des femmes et a donc fait baissercertains cancers, en particulier le cancer du col del'utérus. Par ailleurs, il y a d'autres bénéfices qu'ilfaut prendre en compte.

Question : Je reviens sur la question des facteurs alimentairesdans l'incidence du cancer. Quelle est la différencede l'incidence des cancers alimentaires entre laFrance et les États-Unis, quand on sait que plus de60 % de la population américaine est obèse ? Dansces cas de cancer, les facteurs psychologiques sont-ils pris en compte ? Est-ce que les facteurs psycho-logiques peuvent entraîner un effet sur les défen-ses immunitaires et favoriser l'incidence du cancer ?

Martine Le Quellec-Nathan : Je n'ai pas la réponse. Ce travail fait par cet orga-nisme totalement indépendant d'experts internatio-naux, qui a pris tous les travaux existants dans lemonde entier, est la somme de ce qui est constatédans différents pays au monde. Mais je n'ai pas l'in-formation sur la différence de l'incidence des can-cers liés à l'obésité aux États-Unis et en France. Ilfaut quand même savoir que dans notre pays, l'inci-dence de l'obésité augmente très nettement. Le faitqu'il y a un lien entre obésité et cancer est établi. Etle sujet est effectivement la prévention de l'obésitéet du surpoids.




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Pour la 2e question, j'ai repris les travaux regroupantce qui est admis aujourd'hui et les données scientifi-ques publiées. En ce qui concerne stress et cancer, jen'ai pas d'information. Et je ne suis pas sûre qu’il yait beaucoup de données publiées sur le sujet.

François Lemare : Pour rebondir sur la présentation de Laurence Cherié-Challine, quelle est la situation épidémiologique enFrance comparativement aux autres pays européensou aux États-Unis ?

Laurence Chérié-Challine : Globalement, la France se situe dans des chiffresmoyens. Pour les localisations pour lesquelles il y aun lien évident avec alcool-tabac chez les hommes,la situation est particulièrement défavorable. C'estce qui explique d'ailleurs la mortalité prématuréetrès élevée chez les hommes en France, mortalitépar cancer et notamment, l'évolution qui n'est pasparticulièrement favorable. En terme d’incidencedes cancers chez l’homme, la France continue d'êtreen tête du peloton au niveau européen et lorsquel’on regarde au niveau mondial, l’incidence des can-cers masculins mesurée en France est élevée. Pour cequi est des femmes, la France présente plutôt destaux intermédiaires entre les pays d'Europe du nordet d'Europe du sud. Mais plutôt assez bonne chez lesfemmes. Par contre, en termes de survie, les résultatsobservés en France sont de très bon niveau : cecis’explique notamment par la qualité de la prise encharge, et de la prévention.

Question : Une question sur l'impact de la pollution environ-nementale concernant le pyralène et les dioxines.N’est ce pas la responsabilité de l'État ?

Martine Le Quellec-Nathan : Je ne veux pas rentrer dans cette éventuelle polé-mique. Je ne suis pas forcément la personne à quiil faut poser la question. En ce qui concerne cettequestion de risques environnementaux, le rapportqui a été fait par le CIRC et l'Académie deMédecine a apporté un certain nombre d'éclaira-ges. Il n'a pas pu apporter d'évidence sur les frac-tions attribuables de cancers liés à la pollutionenvironnementale. Aujourd'hui, les travaux sont àpoursuivre. Il faut faire la différence entre unconstat que des substances sont cancérigènes,mutagènes ou reprotoxiques, qui sont des don-nées expérimentales, avec des seuils d'expositionqu'il ne faut pas dépasser et ce qui se passe dans

la vie quotidienne et dans notre environnementquotidien. Aujourd'hui, les travaux sont à poursui-vre et je ne pourrais pas vous en dire plus sur cesujet.

François Lemare : Peut-on dire que le cancer est une maladie multifac-torielle et que les effets de la pollution atmosphéri-que ou la pollution hydrologique s'ajoutent à d'au-tres risques environnementaux ? Concernantl'amiante le lien avec le mésothéliome a été simple àétablir dans la mesure où il s’agit d’une pathologiepresque spécifique de l'amiante. N’est-il pas pluscompliqué d’établir un lien pour des pathologies quipeuvent présenter plusieurs facteurs de risques ?

Martine Le Quellec-Nathan : Les facteurs de risque sont multiples. Les cancers ontdes causes multiples. Les facteurs de risque sont trèsintriqués, qu'ils soient liés aux comportementsaddictifs ou à des comportements peu adaptés pourla nutrition et l'activité physique. C'est là où est ladifficulté de faire la part des choses. Puisque dans lasituation générale, un cancer particulier n’est paslié à telle ou telle exposition, à part des cas commeil vient d'être cité, il est absolument impossible outrès difficile de faire la part des choses. Déjà, un bonnombre de facteurs de risque qui sont bien mis enévidence, sur lesquels il est possible d’agir. Porter lesmessages concernant le tabac, l'alcool, la nutritionet l'activité physique permettrait de réduire le ris-que d'un bon nombre de cancers.

Question : Dans le domaine des facteurs de risques de cancer,vous nous avez parlé d'environnement, d'habitu-des, de comportements alimentaires. Mais, il y aderrière des enjeux industriels et des choses nonidentifiées comme cancérigènes mais qui ont descourbes de consommation étonnamment corréléesavec les courbes de développement de certains can-cers. Je pense par exemple au cancer de la vessie etles édulcorants, type aspartam. Avez-vous des infor-mations concernant ce type de risques ?

Martine Le Quellec-Nathan : Les travaux dont j'ai parlé ont bien indiqué qu'ilsn'avaient trouvé nulle trace de lien particulier établisur tel ou tel type d'aliment ou complément et lescancers. D'autre part, leurs recommandations sontde préconiser une alimentation la plus naturellepossible.




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Question : Vous nous avez parlé des causes virales et en parti-culier du papillomavirus. Une grande partie descancers seraient dus à des virus dont la nature et lemécanisme pathogène ne sont pas connus. Est-cevrai ?

Martine Le Quellec-Nathan : Vous avez la réponse puisque vous dites vous-mêmes que le mécanisme et la cause ne sont pasconnus. Je ne peux pas vous dire si c'est vrai.Effectivement, il y a des hypothèses en ce sens, maislà encore, c'est la recherche et les travaux qui nouspermettront d'apporter des éléments par rapport àces facteurs de risque.

Je pense que vous parlez de l'étude du CIRC et del'Académie de Médecine. Pour un certain nombrede cancers, les facteurs de risque sont établis.Travaillons déjà sur ceux-là, et pour le reste, il fautpoursuivre les travaux de recherche.




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Pour les chimiothérapies, qu'est-ce qui se passe ? Ona un hôpital universitaire avec 2 200 lits, aigüs prin-cipalement, des polycliniques d'oncologie : lespatients vont généralement à l'hôpital faire leurchimiothérapie. On a 5 cliniques privées avec desunités d'oncologie, deux oncopédiatres qui sont ins-tallés et 13 oncologues installés. Une des particula-rités de ces oncologues, c'est qu'ils se sont équipésde flux laminaires verticaux et l'infirmière qui tra-vaille pour ces oncologues prépare la chimiothéra-pie, attend le « OK » par rapport à l'analyse san-guine et administre au patient la chimiothérapiedirectement dans le cabinet du médecin. Plusieurscabinets ont un ou deux lits à disposition directe-ment dans le cabinet. Là aussi, une particularité parrapport à la France : même si ce n'est pas prévu parla loi, mais elle est réellement faite, une dispensa-tion peut être faite, de cytostatique directement parle médecin. Donc il y a la facturation du médica-ment par le médecin.

En 1992, on préparait énormément de chimiothéra-pies. Et le chiffre n'a fait que baisser avec le temps,simplement parce que les médecins qui se sont ins-tallés se sont équipés de flux laminaires verticaux.Comme c'est une prestation rentable, ils le font deplus en plus. Donc, c'est seulement en cas de dépan-nage des oncologues installés. Et comme je l'ai dittout à l'heure, les 48 % de jours de traitement sontprincipalement pour tout ce qui est annexe.

Les statistiques : vous avez le nombre de prépara-tions qui chute. On était à plus de 1 000 en 1992. Lenombre de médecins prescripteurs diminue aussi. Etle nombre de patients diminue également. C'estprincipalement dû à la concurrence des oncologuesinstallés et à la présence d'une polyclinique.

Je vous montre un exemple représentatif de ce quenous avons comme demande. Ce sont chaque foisdes demandes particulières où, pour le cabinet d'on-cologues, c'est un peu trop compliqué d'organiserceci au cabinet. On a un exemple d'une patientepour laquelle il fallait administrer sur 4 jours de

l'adriamicine et du DTIC. La patiente ne voulaitabsolument pas être hospitalisée. L'oncologue nousa demandé comment faire. On a simplement recher-ché dans la littérature si ce traitement était réperto-rié, des problèmes d'enregistrement, des problèmesde stabilité – pour voir si on pouvait mettre les deuxchimiothérapies dans le même infuseur –, la voied'accès, etc. C'est une demande tout à fait particu-lière, et c'est généralement pour ce genre de casque nous intervenons et non pas pour la routine. Jevoulais vous montrer que nous n'intervenons quedans des cas particuliers.

Pour les conclusions, elles sont essentiellement liéesà l'intervention de SOS et du réseau d'HAD. Avectous ces intervenants, la question que le patient sepose, c'est que chaque intervenant pose les mêmesquestions au patient. Il n'a pas forcément les mêmesréponses. Le patient doit s'adresser à plusieurs gui-chets pour avoir des prestations différentes. Le pro-blème de la définition de l'HAD. Évidemment que lasanté est réellement corrélée plutôt au type d'orga-nisation. On peut se demander si l'HAD est un luxe,si elle dépend uniquement de structures privées, ouest-ce que ça doit être une nécessité ?

L'importance du nombre de réseaux qui existent. Jene vous ai pas décrit tous les réseaux qui existent surGenève mais il y a un réseau de soins palliatifs, unréseau sur à peu près tous les types de pathologies.Et souvent, ça se croise pour ce type de patient.C'est relativement difficile. La coordination entrepartenaires est certainement le point-clé pour laréussite de ce type de prise en charge. La définitiondes responsabilités est également importante parceque le médecin, qu'il soit hospitalier ou en cabinet,n'est généralement pas atteignable 24 h/24, donc ily a un vide médical lors de la prise en charge, que cesoit des chimiothérapies sur 24 h ou sur plusieursjours, ou que ce soit d'autres traitements. Il y a unvide qui n'est pour l'instant pas comblé parce qu'onn'a pas de médecins joignables 24 h/24, si ce n'estdes médecins d'urgence qui ne connaissent pas for-cément les cas.




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Table RondeADMINISTRATION DES CHIMIOTHÉRAPIES À DOMICILE

L'expérience suisse : SOS pharmaciensChristian Sierro - Pharmacien Genève

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François Lemare

Merci pour cette présentation. On mesure la différence d'organisation des soins entre la Suisse et la France.Je pense que cette différence d'organisation explique en partie l'avance que vous avez prise. On va confron-ter votre expérience avec l'expérience de Dominique Brasseur. Et on échangera ensuite avec Françoise May-Levin et Jean-Pierre Escande.




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Je suis le P comme province. Pharmacien de pro-vince. J'ai fait mes études à Paris, mais dans l'univer-sité concurrente, à Châtenay-Malabry.

Brillante présentation du docteur Sierro sur ce qui sepasse à Genève. On vous a dit que j'étais en Haute-Normandie. La Haute-Normandie, c'est 350 km delong et environ 150 km de large. Donc, des problé-matiques qui sont différentes. Si la notion de réseauprend un peu plus d'acuité en Haute-Normandie,c'est qu'effectivement, il y a une concentration descentres hospitaliers autour de Rouen. Il y a 3-4 pôleshospitaliers. Les patients sont donc amenés à sedéplacer beaucoup pour aller chercher la prestationqui leur convient. Notre organisation est là pouressayer d'encadrer un continuum entre l'ensembledes professionnels de santé, de façon à ce que lesprofessionnels libéraux soient sollicités pour la priseen charge des patients à domicile.

Soigner, c’est permettre lorsque c’est possible etsouhaité par le patient une prise en charge à domi-cile. On va le voir, et on le verra sans présager de ceque vous allez dire, que les patients réclament cetteprise en charge chez eux. Il est nécessaire d'amélio-rer la coordination des professionnels de santé, leshospitaliers et les libéraux. On ne parlera jamais suf-fisamment des cloisonnements qui existent entre lesuns et les autres. Petits cloisonnements, grands cloi-sonnements, concurrence, etc. Je ne rentrerai pasdans le détail, même si quelquefois, ils sont desfreins importants aux relations entre les uns et lesautres. Mais apporter de la coordination, de laconfiance, apporter du lien – et ce sera le thème del'atelier de cet après-midi, donc il faut rester jusqu'àce soir. Améliorer cette coordination des profession-nels de santé dans l'implication par les réseaux decancérologie.

Il y a plusieurs outils. Deux outils ont été mis enplace par l'INCa, notamment le réseau régional decancérologie. Il tapisse toute la France. Toute régionest dotée de ce réseau régional en oncologie. Vouspouvez aller les solliciter, ils vous attendent. Il estabsolument nécessaire que les pharmaciens, hospi-taliers et d'officine, puissent s'y intégrer.

Des outils très concrets comme le dossier communi-cant de cancérologie et diverses normes techniquesqui permettent de prendre en charge le patient àdomicile. Une charte des réseaux de cancérologieorganise la chimiothérapie à domicile.

On l'oublie, mais dans le plan cancer, il y a unerecommandation concernant la prise en charge àdomicile. On va voir au fur et à mesure de cette pré-sentation que malheureusement, elle est oubliée, auprofit d'autres solutions. Des règles régissant la pres-cription, la dispensation, l'administration, la surveil-lance, le transport, la préparation l'élimination desdéchets, etc. : tout est prévu selon ce schéma. Enhaut, vous avez un hôpital avec un médecin et unpharmacien qui, selon les RCP des médicaments,prescrivent sur des ordonnances. De son côté, lepharmacien hospitalier prépare la chimiothérapie.Ensuite, il y a une convention qui va acheminer cettepoche de cytotoxique ou de chimiothérapie jusqu'àl'officinal par divers biais, que ce soit le grossiste-répartiteur, un dépositaire pharmaceutique ou untransporteur. Le pharmacien d'officine est en mesureà ce moment-là de vérifier la préparation qui lui estacheminée et de la dispenser au patient ou à l'infir-mier qui va s'occuper de l'administration. Celui-ci,infirmier, en coordination avec le médecin généra-liste, va attendre le OK chimiothérapie et l’adminis-trer au domicile. Il est prévu dans le même processune convention qui va organiser la récupération desdéchets, qu'ils soient des résidus de la poche ou desdéchets souillés.

Cette prescription est la plupart du temps hospita-lière. En France, nous n'avons pas d'oncologue deville, ou très peu, je n'en connais pas en Haute-Normandie. Les prescriptions sont toutes hospitaliè-res. Les premières cures sont la plupart du tempsréalisées dans l'établissement. Le professionnel desanté coordinateur du réseau est sollicité après cettepremière cure pour prendre le relais à domicile.C'est lui qui contacte le médecin traitant, le pharma-cien traitant et l'infirmier libéral choisi par lemalade, chez qui il a l'habitude de se présenter. Lepharmacien hospitalier organise la sortie dupatient, il valide les prescriptions, réalise la prépara-tion dans un centre centralisé. Il choisit le transpor-teur et effectue dans certains cas le colisage. Lepharmacien hospitalier organise le partage de l'in-formation sur les médicaments, notamment ceuxclassés en réserve hospitalière, il permettra la sortiede ceux-ci.

Le pharmacien d'officine, qu'est-ce qu'il va faire ?Évidemment, c'est l'acteur essentiel du bon usage,vous ne m'en voudrez pas ! Au centre de ce disposi-tif, il va être en coordination avec les autres profes-

Le point de vue des pharmaciens officinauxDominique Brasseur

Conseil National de l’ordre des Pharmaciens

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sionnels de santé. Il va réceptionner et vérifier lespréparations. Il va dispenser les anticancéreux per osde la chimiothérapie, les médicaments de supportassociés – ça fait l'objet d'autres conférencesaujourd'hui et je ne vais pas m'étendre sur tous cessoins de supports, aussi essentiels à l'officine, quisont très importants pour nouer les contacts avec lespatients. Il va aussi dispenser tous les dispositifsmédicaux dans le respect de la charte organisant lachimiothérapie à domicile.

Le pharmacien d'officine a un rôle primordial deconseil, tant pour le patient que pour les familles. Àl'officine, on connaît l'importance et le poids desfamilles, ce qu'on appelle maintenant d'un nom unpeu générique, les aidants : ceux avec lesquels il estindispensable de créer cette prise en charge à domi-cile qui ne peut être faite sans eux. Le pharmacienva intervenir tant sur les aspects thérapeutiques, lesmodalités d'utilisation, de conservation ou autres,que sur les modalités plus pratiques, plus pragmati-ques que sont les prises en charge administratives,les difficultés de remboursement et tous les phéno-mènes de pharmacovigilance. Effectivement, lepharmacien est en première ligne pour dépister denouveaux effets indésirables inconnus. Il est en pre-mière ligne surtout dans ces thérapeutiques quisont nouvelles, novatrices, quelquefois totalementinnovantes, quelquefois même la première. Danscertains cas, les effets indésirables sont décalés. Etc'est une des problématiques de l'hôpital de jour :on administre le produit et on renvoie la personnechez elle. Et bien évidemment, tous les problèmesarrivent après, c'est-à-dire quand elle n'est plus àl'hôpital. L'hôpital, à mon sens, soit il gère tout lui-même, ou alors il organise clairement l'administra-tion à domicile, avec la prise en charge qui suit.Donc, il est là pour dépister les nouveaux effetsindésirables inconnus, mais aussi pour identifier unefréquence anormale d'effets connus, eux, mais pourl'instant à bas bruit. Les pharmaciens devront accen-tuer leur réflexe de déclaration auprès des centresde pharmacovigilance.

Le pharmacien d'officine a aussi un rôle fondamen-tal dans tout l'aspect social de la prise en charge desthérapies cancéreuses à domicile. La pharmacie estun lieu d'écoute. Peut-être cette après-midi pourra-t-on parler d'une véritable consultation pharmaceu-tique et non pas d'une consultation qui soit clini-que. Une consultation qui puisse faire un peu lebilan de l'état d'avancement de compréhension dupatient par rapport à sa maladie : où se place-t-il parrapport à son chemin vers la guérison. Cette percep-

tion du patient et la compréhension de celle-ci parle pharmacien sont essentiels. Parce que ça va per-mettre au pharmacien d'officine de ne pas dire debêtises, et je modère mes mots. Il faut absolumentque dans ce continuum, chacun des intervenantsprofessionnels de santé soit en phase. Le pharma-cien d'officine qui n'a pas toujours les informationssouhaitées – et il le déplore – doit pouvoir, grâce àsa consultation, ses sondages, ses questions, savoirexactement à qui il a affaire et comment il doit sepositionner, en tous les cas quelles questions il doitposer au référent oncologique pour avancer dansson plan de soin et son plan d'action.

La pharmacie d'officine est un lieu d'écoute, un lieude proximité, un lieu de disponibilité où le pharma-cien et son patient nouent des contacts particuliers,tant sur les difficultés liées à la thérapeutique queles difficultés de vie liées au traitement, non seule-ment de vie personnelle du malade, mais au reten-tissement autour, aux vies de la maison. Le pharma-cien d'officine est donc l'acteur essentiel qui repré-sente potentiellement un pivot visuel authentique,tout à fait repéré dans la rue quelqu'un que l'onpeut contacter à proximité et qui peut être lui aussiune alerte pour l'ensemble des membres du réseau.

Je vais vous présenter le réseau concrètement enNormandie. Je vous disais qu'il y avait plusieurspôles. On voit Rouen, Le Havre, Évreux, avec unegrosse concentration sur Rouen puisqu'il y a les sitesrouges qui sont les sites de référence. Cette granderégion doit permettre des contacts transversauxpour que tous les professionnels de santé puissenttravailler ensemble. Le réseau Onco-Normand estune association. Dans son organisation, il a prévudivers collèges où on retrouve les pharmaciens àplusieurs niveaux. Vous le voyez dans le collège desprofessionnels de santé non médecins – c'est tout àfait détestable, j'en profite pour les écorner là. Lecollège 4 des organisations professionnelles.L'Ordre des pharmaciens y est présent. Au niveaudes réseaux, 3 sièges existent dont 1 pour Hopadom,qui est conventionné avec le réseau Onco-Normandpour être l'effecteur de ville de celui-ci.

Parlons deux minutes d'Hopadom, que je connaisbien puisque c'est un réseau dont je suis le présidentdepuis bientôt dix ans. Hopadom n'est pas unréseau thématique. Il a l'originalité peut-être d'êtreun réseau polyvalent. On a tous remarqué en villequ'on n'avait que deux mains. Et on a beau essayéde se faire greffer plusieurs doigts, on n'y arrive pas.Lorsque vous commencez à compter le nombre de




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réseaux thématiques – le professeur Sierro en faisaitétat tout à l'heure – vous n'avez pas suffisammentde doigts : entre ceux de la pneumo, ceux de la gas-tro, ceci et cela, on peut devenir complètement fou.Le patient, dans certains cas, ne s'y retrouve mêmepas puisqu'il est pris par un réseau d'organes ici et unréseau de soin par là. Il ne s'y retrouve pas. Je trouveque fort pertinemment, le réseau Onco-Normand achoisi un réseau polyvalent, qui a un process simplede prise en charge du malade lui-même et non pasde sa pathologie et de sa problématique.

Vous voyez la méthodologie sur cette dispositive.Comment ça marche ? Qui approvisionne le réseauHopadom ? Ce sont les hôpitaux, les cliniques à 45 %, mais aussi les pharmaciens de ville, les méde-cins et les IDE, les familles, les assistants sociaux, etc.Il y a tout un pool de gens qui permettent l'entréedes patients dans le réseau. Et à l'intérieur de ceréseau, il y a un chemin très simple, de la réceptionde la demande aux rendez-vous avec les établisse-ments de santé, les contacts avec les professionnels,l'élaboration d'un dossier de soins personnalisé, lesrendez-vous avec la coordination. Et derrière, l'ins-tallation d'un certain nombre de suivis et decontacts avec d'autres professionnels. Hopadom nese limite pas à une dimension médicale. On retrouveen rouge tous les services liés à la prise en chargemédicale, mais il s'occupe aussi de la dimensionsociale, psychologique (présentée en vert). Et unedimension un peu plus ténue : celle du confort, del'hygiène (exprimée en bleu) avec les associationsd'aide à domicile, les conseils généraux, les téléalar-mes et divers services de portage de repas.

Le réseau polyvalent Hopadom a pour activité prin-cipale les cancers : 33 % de prise en charge depatients cancéreux. L'autre gros pôle d'activitéd'Hopadom, c'est 32 % avec les troubles neurologi-ques, en particulier les scléroses en plaques avec les-quelles nous avons une convention particulière avecle réseau Recept de Haute-Normandie.

Vous pouvez noter les sites internet de l'un et de

l'autre : onco-normand.org et hopadom.fr, que jevous incite à aller consulter.

Pour essayer de terminer sur les atouts et lecontexte qui est le nôtre aujourd'hui. Les atouts dupharmacien d'officine, je pense vous les avoir large-ment exposés. Ils sont multiples. Le pharmaciend'officine demande de la formation, il demande dessupports de soin pour les soins de support. Ildemande à être accompagné. Cet accompagnementpeut lui être fourni par les réseaux. Il est là pourexprimer réellement ses qualités en termes de pré-vention, de dépistage, de traitement – son cœur demétier reste le médicament. Et pour permettre ledéveloppement de la prise en charge à domicile.Vous avez divers réseaux dans toute la France. Jevous ai parlé des réseaux oncologie dans toutes lesrégions, certaines régions en ont même plusieurs. Ily a trois cents réseaux territoriaux comme celuid'Hopadom, répartis sur le territoire français. Cesréseaux territoriaux sont, soit comme Hopadom,polyvalents, soit thématiques, mais à vocation poly-valente. J'entends par réseaux de soins, tous lesréseaux de soins palliatifs qui sont directementbranchés avec les réseaux d'oncologie, où l'onretrouve à chaque fois des structures, des coordina-teurs qui sont à la disposition des pharmaciens etqui les attendent à bras ouverts. Toutes ces organi-sations sont là pour favoriser l'exercice au quoti-dien, favoriser la communication des acteurs, fairedisparaître ces segmentations ville-hôpital, partagerl'information, préserver le libre choix du patient etfaciliter l'exercice.

La formation est un des thèmes principaux desréseaux. Les réseaux ont la capacité "magique"quelque part d'organiser des réunions de formationpluridisciplinaires où l'on retrouve des médecins,des pharmaciens, des infirmiers, des kinés, des bio-logiques, des psychologues et d'autres, dans lesmêmes salles, et qui parlent, qui communiquent lesuns avec les autres sur les difficultés qu'ils rencon-trent au quotidien. Bon nombre d'instituts de for-mation viennent se greffer. La plupart du temps, ilsparticipent à la reconnaissance des uns et des autresparce que ce sont les hospitaliers du secteur quienseignent les pharmaciens d'officine, ou l'inverse,des pratiques des uns et des autres. Ils favorisent cesliens de confiance, ces liens indispensables pour per-mettre d'avancer.

Les atouts de l'officinal, c'est la proximité, c'est lelien de confiance, sa disponibilité et sa valeur ajou-tée de conseil sur la thérapie.




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En conclusion, tout est prêt. Bon nombre d'entrenous ici présents ont travaillé avec l'INCa pendantdes années pour mettre en place ce circuit de médi-caments, toutes ces conventions, ces chartes. Ils n'at-tendent plus qu'un coup de pouce pour passer à lasignature de Madame le ministre. Si vous pouvezm'aider à crier fort pour qu'elle signe le plus vitepossible, vous nous rendriez un fier service.




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François LemareNous avons vu la différence d'organisation entre laSuisse et la France. On a bien vu la place fondamen-tale que les pharmaciens espèrent pouvoir donner àla prise en charge à domicile de patients atteints decancer en France. On n'a pas encore parlé dupatient et de sa famille, le malade. J'ai cru com-prendre que le patient n'était pas toujours patient.Il est vrai qu'en France, l'hôpital perd son hospita-lité, et devient un centre de soins. Comment lespatients, les malades vivent-ils cet aspect ? FrançoiseMay-Levin et Jean-Pierre Escande.

Françoise May-Levin Le patient ne peut pas avoir de chimiothérapie sansson proche. C'est pourquoi Jean-Pierre et moi-même, qui représentons les malades et les proches àla Ligue contre le cancer, allons vous donner nosimpressions.

Le malade qui va avoir une chimiothérapie, puisquetel est le centre de cet entretien, est multiple. Vousallez voir des patients qui ont une chimiothérapie àdomicile, par définition pas trop lourde. Les chimio-thérapies très lourdes sont faites en milieu hospita-lier. Vous allez avoir des chimiothérapies pas troplourdes ou par voie orale, et nous allons y revenircar c'est souvent un piège. Vous allez avoir desmalades dits en chimiothérapie adjuvante, ce quiveut dire après un traitement à visée curatrice oudes gens qui a priori vont bien et ont espoir de gué-rir, des gens qui ont le sourire. Et à l'opposé, vousallez avoir des malades en phase longue, évolutive,de rechute, qui ont des chimiothérapies, avec l'an-goisse, la peur de l'échec, de la rechute, qui sontsouvent beaucoup plus lourdes, qui vont vous poserdes questions plus difficiles, et surtout les proches.

Jean-Pierre EscandeJe vais revenir sur la présentation du malade et desproches. Il ne faudrait pas peindre la maison en roseen disant que le malade souhaite revenir chez lui.Certes, il va revenir chez lui, il y a un premier point :lorsque vous êtes en milieu hospitalier, vous êteshyper protégé. Le malade est protégé et se sentbien. Quand il revient chez lui et qu'il va avoir unechimiothérapie, il commence à avoir un phénomèneanxiogène qui est assez clair. Si le moindre incidentse produit, s'il n'est pas aidé, il va se trouver mal. Ladeuxième remarque, c'est que le malade – on par-lera de ce malade qui est en relation avec le phar-macien – n'est pas toujours en bon état. Il est sou-vent très fatigué. Vous savez que le cancer est unemaladie longue et en général fatigante. C'est donc

surtout le proche qui sera en relation avec son phar-macien. D'où une vision un peu différente de ce quel'on aurait tendance à décrire.

Françoise May-Levin Donc, vous n'allez pas avoir l'un sans l'autre, c'estcomme la nuit et le jour, qui vont venir vous poserdes questions. Qu'est-ce que vous allez devoir affronter commequestions des personnes qui vont avoir un traite-ment lourd. D'abord, elles vont vous poser des ques-tions angoissées sur ces traitements : qu'est-ce qu'ilfaut ? Il faut être vraiment très fort sur les effetssecondaires. Ne pas refouler les effets secondaires.On sait qu'ils peuvent venir et que ce ne sont pas ensoi des complications. Mais toujours, écouter cequ'on va vous dire, aussi bien le malade que le pro-che, et aussitôt répercuter sur le médecin qui est encharge du malade. C'est à vous, si un réseau n'estpas déjà organisé, d'être en contact avec le généra-liste ou l'infirmier. Et également, avec éventuelle-ment le pharmacien hospitalier qui souvent peutavoir une expérience que vous n'avez pas encore ausujet d'un médicament nouveau. C'est votre butaussi de faire un lien hôpital-ville.

Le deuxième type de questions que vont vous poserles malades, ce sont les questions plus générales.Est-ce que je peux manger ceci, cela ? Est-ce quedois prendre des précautions alimentaires particu-lières ? Est-ce que je suis contagieux ? Est-ce que jepeux me faire vacciner contre la grippe ? Chez lesfemmes jeunes qui ne sont plus réglées : je n'ai plusmes règles depuis que j'ai ma chimiothérapie, est-cequ'il faut que je fasse quand même une contracep-tion ? C'est tout un domaine très vaste auquel vousallez être confronté et il faut être prêt.

Avec la chimiothérapie, vous allez avoir à délivrerdes médicaments dits périphériques. Par exempledes médicaments de confort, des anti-nauséeux parexemple, ou des tranquillisants. Ou des médica-ments pour redonner de l'appétit, il n'y en a pasbeaucoup, pour ne pas dire pas du tout. Des médi-caments contre la fatigue. C'est tout ça qu'on vavous demander, que les médecins traitants vontprescrire. Chez des malades très fatigués, en pertede poids, vous aurez à délivrer des supplémentsnutritifs. Il faut savoir conseiller, parce qu'il y a lesproduits et le goût. Vous en délivrez souvent.Certains savent, ont goûté ou font goûter des spéci-mens. C'est tellement important pour les malades etleurs proches. C'est tout un environnement médicalque vous allez avoir à gérer, y compris des appareils.




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Les malades qui sont sous chimiothérapie ont despompes. Et les pompes, parfois, ça ne marche pas,l'alarme sonne. Et quand l'alarme sonne, qui vont-ilsvoir ? Le pharmacien. Il faut savoir ce qui se passequand une alarme sonne. Savoir conseiller, savoirquoi dire. Là aussi, ça fait partie de la chimiothéra-pie.

Ou bien on a un cathéter et tout d'un coup, ildevient rouge, ça fait mal. On a beau appeler lemédecin, il est déjà appelé quelque part. Le phar-macien est là. Et c'est lui qu'on va interroger. La chi-miothérapie, c'est tout un domaine qui est formida-ble parce qu'il promet la guérison ou l'amélioration,mais qui est aussi très complexe, qui demande àsavoir beaucoup de choses.

Un petit mot sur la chimiothérapie orale. On n'en apas parlé. Je suis sûre que vous avez été amenésdéjà à délivrer des médicaments par la bouche, de lachimiothérapie par la bouche. Elle a une extensionformidable ces derniers temps. Il y a une vingtainede médicaments en chimiothérapie orale mainte-nant. C'est un grand confort pour les malades, maisattention, ce n'est pas si simple que ça. Et c'est vousqui devez les mettre en garde quand vous les déli-vrez. Ce n'est pas parce qu'on prend des pilules quec'est facile. Les comprimés demandent une granderégularité. Ça demande beaucoup de méthode, dene pas faire n'importe quoi, ne pas mélanger deuxmédicaments sans l'avis du médecin, ne pas prendretrois comprimés d'un coup parce qu'on a oublié lematin. Si on vomit, attention, demander conseil. Sion vient de vomir alors qu'on a pris son médica-ment, il faut peut-être le reprendre. Et les effetssecondaires des médicaments par voie orale ne sontpas les mêmes que les médicaments par perfusion.Par exemple, le Xeloda de Sanofi ne donne pas ladiarrhée, il va donner une impression de brûluredans les mains. C'est tout un savoir qu'il faut connaî-tre, des questionnements difficiles auxquels vousallez être confronté. Et en vous voyant tous tout àl'heure, j'ai eu une idée qui a germé : est-ce que l'onne pourrait pas recueillir toutes les questions quisont posées ?

François LemareOn va déjà faire une table ronde. Je vais passerparmi vous pour poser les questions.

Jean-Pierre EscandeOn est dans une enceinte où on a un débat relative-ment technique. Mais je voudrais ajouter que pour

moi, le pharmacien ajoute pour son malade et sesproches un certain supplément d'âme. C'est quandmême la personne qui est disponible en perma-nence, qui a du temps, par rapport au médecin, quece soit le généraliste ou l'hospitalier. J'entends desremous pour le temps. Je ferais part d'une expé-rience personnelle. J'ai eu à connaître des pharma-ciens de ville à Paris, en province, et à la campagne.À chaque fois, même s'il y avait du monde, quandon est dans une situation difficile, le pharmacientrouve toujours le temps de vous écouter et de vousprendre en charge. C'est un aspect qu'il ne faut pasnégliger en dehors de tous les aspects techniquesqui sont débattus ici. C'est vrai que les chimiothéra-pies, on peut paniquer parce que le goutte à goutteva trop vite ou pas assez, ou parce que ça s'est blo-qué, ou parce qu'il y a la sonnerie de la pompe. Ça,c'est vrai. Mais il faut connaître ce rapport humainqui me semble assez essentiel dans votre métier.

François LemareUne question à Monsieur Sierro. En Suisse, vousavez une expérience de 15 ans de réalisation de chi-miothérapies à domicile. On a parlé de la satisfac-tion des patients, de la volonté des patients. D'unpoint de vue sécuritaire, qui est la question quenous n'avons pas encore abordée, est-ce que leschoses se passent dans le meilleur des mondes, ouest-ce qu'il y a des situations qui sont parfois unpeu délicates ?

Christian SierroPour répondre à cette question, les enquêtes desatisfaction qui ont été faites tiennent compte ausside l'aspect sécurité, de la perception de l'aspectsécuritaire par le patient. Et c'est très bien sorti éga-lement. J'aimerais dire que par rapport à un phar-macien d'officine, nous allons à domicile, nousavons un contact avec le patient à domicile, nous leconnaissons, nous le suivons. S'il y a un problème depompe, si une alarme sonne, il nous téléphone et àn'importe quelle heure du jour ou de la nuit, onintervient. Chaque fois qu'il y a un problème, on estlà et on discute. C'est clair que le rapport qui s'ins-taure entre le pharmacien et le patient est assez dif-férent de ce qu'on peut avoir en officine dans lesens où on est chez la personne. Il y a une autreatmosphère. Dans ce sens, je pense que le patientpeut se sentir en sécurité parce qu'on est disponible24 h/24 et parce qu'on intervient directement àdomicile.




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Françoise May-Levin Ça me fait penser qu'il faut souligner la différencedes patients pris en charge en milieu urbain, bienstructuré, tel qu'une HAD, un réseau, ou le maladeisolé dans une petite commune rurale où le pharma-cien a encore plus qu'ailleurs un rôle important.

Mme Martin, médecin à l'hôpital Cochin, qui tra-vaille au réseau Athos, relation ville-hôpital.Une question pour Dominique Brasseur. Vous sem-blez insister sur le fait que l'hôpital de jour n'est pasd'une grande utilité. J'ai une question très bête :que fait-on quand on administre un cytotoxique enville et qu'il y a une extravasation ? Est-ce que dansvotre réseau, vous avez prévu cette éventualité quiest une urgence, fonctionnelle la plupart du temps ?C'est très intéressé parce que l'administration decytotoxique en ville, c'est quand même l'avenir,parce qu'on bouchonne à l'hôpital. Qu'est-ce qu'onfait en cas de problème qui nécessite une urgence ?Est-ce que ce sont des éventualités que vous avezdéjà envisagées ?

Dominique BrasseurOui, c'est une éventualité qu'on a envisagée. Pourl'instant, on ne l'a pas constaté sur place et tantmieux. On ne va pas provoquer des extravasationsuniquement par plaisir. Elles existent dans toute per-fusion, elles sont particulièrement difficiles à gérerlorsqu'il s'agit d'administration de cytotoxiques, enraison de la toxicité du produit. Un réseau comme lenôtre a une activité importante de perfusion à domi-cile, elle a rencontré un certain nombre de problé-matiques. On ne les a pas toutes rencontrées, maison se prépare à un certain nombre d'éventualités dece genre. Concernant l'hôpital de jour, c'était trèsgentil. C'était pour dire que l'hôpital de jour faitl'administration. Ce n'est peut-être pas le lieu pourparler de gros sous, mais évidemment, la chimiothé-rapie à domicile est une problématique d'argent,d'intérêt. Les intérêts des uns ne sont pas forcémentceux des autres. Ce que je voulais dire tout à l'heure,c'est que tout est prêt sur le papier, en théorie. Maisdans les têtes, tout n'est pas encore prêt. À savoirque tous les intérêts n'ont pas été bien partagés.Aujourd'hui, un certain nombre d'établissementspublics, privés, ont intérêt à continuer l'exploitationde l'hôpital de jour, à continuer l'exploitation de leurHAD, pour des raisons pures d'intérêt. Je m'arrête-rais là concernant les gros sous. Mais ils sous-tendentévidemment la réaction des uns et des autres et lesoppositions rencontrées ici et là.

Patrick ThomaréEst-ce qu'il y a une collaboration effective avecl'HAD et si oui, sous quelle forme ?

Dominique BrasseurTout à fait. Non sans difficulté d'ailleurs. Il a été dif-ficile pour un réseau comme le nôtre de faire saplace. Lorsque nous avons commencé, dans lesannées 2000, l'ensemble des praticiens a salué notrearrivée. Mais n'a absolument rien fait pour nousdonner un coup de main ! Chacun a continué sespratiques, avec des grands sourires – ils nous accueil-laient avec grand plaisir, ils nous offraient un cafémais c'était tout. Celui qui a été le plus difficile àconvaincre, ça a été l'HAD. Il a cru véritablementqu'on entrait en concurrence directe avec lui. Il nousa fallu presque sept ans pour le convaincre qu'aucontraire, on était là en recherche de complémenta-rité, que l'HAD a une fonction qui est totalementirremplaçable, de prise en charge de patients avecplusieurs problématiques, et donc de patients parti-culièrement lourds. Que les réseaux polyvalentscomme le nôtre ne sont pas sur ce type de problé-matique, du moins pas encore, et il n'est pas prévuqu'ils le soient, mais qu'ils peuvent permettre laprise en charge de patients à domicile qui le souhai-tent, permettre l'alternative. Donc ils peuvent per-mettre de diminuer le nombre d'hospitalisations. Ilspeuvent aussi permettre de raccourcir la durée deces hospitalisations. C'est dans ce cadre-là que nousagissons. Nous n'agissons pas du tout en concur-rence avec l'HAD. Je salue les HAD de Haute-Normandie qui depuis peu de temps sont réunisautour d'une plate-forme à laquelle nous partici-pons : c'est l'ARH qui a été le ciment de ces rencon-tres, et aujourd'hui, je pense que l’on va vers descieux plus cléments en termes de concurrence et decompréhension entre les termes mutuels, entrel'HAD et le MAD.

François LemareJe vous rappelle que cet après-midi, un atelier auralieu avec Patrick Thomaré, Dominique Brasseur etChristian Sierro sur le lien ville-hôpital et sur l'orga-nisation des réseaux HAD et prise en charge depatients à domicile. Je vous invite à venir nombreuxà cet atelier.

QuestionLe pharmacien est polyvalent, il est facilementaccessible de par sa proximité, il consacre du tempsde l'énergie et de l'argent à la formation et pour




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autant nous ne sommes pas habilités à réaliser desactes techniques.

Dominique BrasseurLe patient ne comprend pas que l'on ne puisse pastout faire. Le patient ne comprend pas que je neveuille pas le vacciner contre la grippe. Mais quandon vient à domicile délivrer des médicaments, lapersonne ne comprend pas que je ne veuille pasrebrancher sa perfusion, que je ne veuille pas faireautre chose que signaler son extravasation, que jene veuille pas lui administrer ses médicaments. Il y aun problème de disponibilité des différents corps demétier qui sont impliqués et un problème d'image.Le pharmacien répond à tout (il n'est propre à rienil répond à tout !) et il est toujours disponible. Il y adonc ce problème d'image, vis-à-vis des patients etvis-à-vis des accompagnants.

Françoise May-LevinLe pharmacien, c'est un professionnel. Vous avez uneblouse blanche. Vous avez la disponibilité, la fiabilitéet la confidentialité. Vous avez énormément de res-ponsabilités, qui dépassent largement la vente dumédicament puisque c'est celle de l'écoute, duconseil, qui sont quand même une partie importantede la relation soignant-soigné et qui fait tellementdéfaut au médecin maintenant. L'information estréduite trop souvent à son minimum. Le pharmacien,en plus de la délivrance de médicaments, complète,enrichit, explique. Quant à l'acte lui-même, vous enaurez de plus en plus en participant aux dossiers.C'est quand même important. En ayant droit deregard sur une partie du dossier médical. Et interve-nir et faire partie de cette relation. C'est ainsi que jevois personnellement les choses.

Jean-Pierre EscandeVous êtes très méchant en disant "bon à rienrépond à tout". Le pharmacien est bon à tout sur-tout. On n'a aucun retour négatif sur des gens quise plaignent que le pharmacien ne peut pas fairececi ou cela. Il ne va pas vous reprocher une chimio-thérapie, je ne pense pas, parce que c'est à domicile.On ne se déplace pas, sauf rare exception, avec sachimiothérapie. Je reviens à ce que je disais tout àl'heure? C'est vrai que pour vous, ça peut être diffi-cile, mais vous êtes le recours, l'écoute. Ce qui estimportant par rapport au médecin, on a moins deretenu. Je ne dirais pas qu'on est plus en confiance,ce n'est pas ça, mais on est moins coincé que par lablouse blanche du médecin. Il y a un rapport plusdirect. Je suis sur un plan tout à fait de relation

humaine, psychologique. Mais c'est quand mêmenotre ressenti et c'est ce qui remonte des comités. Jene pense pas qu'on doit être tout à fait loin de lavérité.

Dominique BrasseurC'est tellement mieux dit par les autres. Je crois quele pharmacien est quelqu'un qui est polyvalent. Lespatients ou les clients attendent de nous une visionglobale. Notre vision globale va très loin dans laprise en charge du cancer, des premiers symptômes,même avant le diagnostic. On a cette vision des pre-miers symptômes au diagnostic, en passant par lapremière cure, la première rémission, la rechute…On peut même envisager la phase préterminale, laphase terminale. Et même après puisqu'on va aussiintervenir sur le deuil de la famille. On a cette visionglobale. Il ne faut pas que le pharmacien se can-tonne sur cette vision globale, polyvalente et géné-raliste. Le pharmacien a le droit de se spécialiser.Non seulement il a le droit de se spécialiser, mais onattend de plus en plus de lui qu'il ait les moyens dese renseigner et d'apporter la bonne réponse aubon moment. Le pharmacien a la chance d'être uncommerçant. C'est une très grande chance qued'avoir une boutique ouverte sur la rue parcequ'elle fait partie du monde connu. C'est facile depasser la boutique du boulanger, c'est aussi simplede passer la boutique du pharmacien et d'y trouverle pharmacien, avec ou sans blouse, disponible oupas disponible, mais systématiquement présent etde plus en plus équipé de moyens de confidentia-lité. De plus en plus d'officines sont équipées d'en-droits spécifiques où l'on peut se poser, s'asseoir etentrer en communication réelle dans cette consulta-tion que j'évoquais tout à l'heure. Si le pharmacienvient à se spécialiser, c'est dans ce contact, ce rela-tionnel-là, dans cette capacité qu'il a d'être un lienentre le malade et sa maladie, et essayer de traduiredes mots, qui partent de mots tragiques comme ladouleur, la mort, etc., et les traduire en des mots quisont beaucoup plus compassionnels, beaucoup plusproches de la réalité, plus proches de ce que souhai-tent les patients.

Françoise May-LevinEst-ce que beaucoup d'entre vous ont des relationsavec les médecins de leurs malades ? Est-ce qu'undialogue s'établit ?

François LemareEst-ce que ceux qui ont des relations directes avecles médecins prescripteurs de leurs patients peuvent




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lever la main ? Ça représente une dizaine de pour-cent de l'auditoire, mais on a beaucoup d'étudiants,qui n'ont peut-être pas encore eu l'occasion de tis-ser ce lien.

Dominique DurandVous avez présenté une diapositive qui montraitqu'il y avait une diminution du nombre de malades.Vous avez dit qu'il n'y avait pas de définition légaledes soins à domicile en Suisse. Est-ce que finale-ment, c'est un avantage ?

Christian SierroPour la première question, il y a une diminution dunombre de chimiothérapies que nous préparonsmais en quantité de malades ou en quantité de pré-parations, il y a une augmentation. On n'est pas dutout en diminution, mais simplement les chimiothé-rapies sont pour l'instant prises par les oncologuesinstallés. Pour le reste, on n'est pas du tout en dimi-nution. En HAD, on a tous les types de soins nécessi-tés par le patient.

Pour la 2e question, oui, dans le sens où c'est laliberté d'instaurer quelque chose de nouveau sansfrein majeur. Notre expérience dit que c'était unbien lorsqu'on s'est établi. Maintenant, c'est clairqu'il faudrait peut-être réglementer, peut-être pasautant qu'en France, mais un peu plus pour qu'onpuisse se développer de façon harmonieuse.

Par rapport à la question d'avant, sur la disponibi-lité du pharmacien, sachez que notre expérienceen Suisse, dès 1997 pour SOS Pharmaciens, nousavons fait reconnaître nos prestations pharmaceu-tiques. C'est-à-dire une organisation du traite-ment, une installation du traitement à domicile etdes suivis thérapeutiques. Nous avons une rémuné-ration pour ces différents aspects. Ce qui est impor-tant, ce n'est pas tant la rémunération que le faitque c'est reconnu comme une prestation. On s'estdistancé de la marge des médicaments déjà en1997 pour tout ce qui était hospitalisation à domi-cile. Pour le reste, comme vous le savez peut-être,depuis 2001, nous avons une marge réduite sur lesmédicaments et les prestations pharmaceutiquessont reconnues. Pas pour augmenter la difficultéd'avoir un contact avec le pharmacien, mais sim-plement pour que ce type de prestation soit valo-risé et reconnu en termes de temps, puisqu'on estrémunéré au temps.

François LemareJe crois qu'en France, ce type de rémunération peutégalement se mettre en place dans le cadre desréseaux. On peut avoir une rémunération pour desactivités spécifiques et non commerciales dans lecadre des réseaux. C'est à mettre au plan de finan-cement des réseaux, et ce sont des choses totale-ment réalisables : la dispensation du traitement audomicile du patient peut être rémunérée. On a éga-lement les critères d'éligibilité de la réalisationd'une chimiothérapie à domicile. Dans ces critèresd'éligibilité, il y a des choses relativement simples,mais il faut s'assurer que le patient dispose biend'un réfrigérateur et de sanitaires dans son loge-ment pour que le traitement puisse se dérouler debonne façon. Cette visite à domicile peut égalementêtre l'objet d'une rémunération spécifique. Je croisque c'est l'objet à Nantes. On a également cettepossibilité en France.

Françoise May-LevinUne question technique. La préparation des pro-duits sous hotte, comment est-elle réalisée ? Ellessont centralisées ?

Christian SierroOui, c'est ça le but.

François LemareEn France, les préparations ne sont plus faites àdomicile, elles doivent être faites à l'hôpital, et ame-nées au pharmacien d'officine qui va compléter laprise en charge et pouvoir produire le traitementtotal pour le patient. Se pose la question de la sta-bilité des produits.

Françoise May-LevinIl faut que ce soit transporté extrêmement rapide-ment et dans les conditions souhaitables. Ça dépenddes produits.

Dominique BrasseurToute chimiothérapie ne peut pas se faire à domi-cile. On ne peut pas tout faire à domicile. Pour l'ins-tant, on ne demande à faire que ce qu'il est possiblede faire. Si on pouvait déjà faire ce qu'il est possiblede faire, on ferait déjà un grand pas et bon nombrede patients en serait ravi. Mais ne me prenez paspour un va-t-en-guerre, je ne suis pas là pour fairetout et n'importe quoi, et aller faire prendre unquelconque risque à qui que ce soit.




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François LemareJe rebondirais sur un aspect. Vous avez parlé du faitque le canton de Genève était particulièrementadapté par sa géographie à la réalisation de soins àdomicile. Cette géographie, c'est 20 km x 30 km, sije me souviens bien. C'est en gros une demi-heurede voiture dans chaque sens.

Christian SierroC'est ce que je voulais ajouter. Ce qu'il faut réaliser,ce n'est pas seulement pour la préparation des chi-miothérapies et son transport...... S'il y a un pro-blème à domicile, vous évoquiez tout à l'heure unproblème de pompe ou de cathéter obstrué, nousintervenons dans la demi-heure à domicile, que cesoit les infirmières…ou les autres acteurs.

Françoise May-LevinEt il n'y a pas que ça. Il y a aussi des contre-indica-tions dues à la toxicité de la drogue, à la nécessitéd'avoir une surveillance et à l'intolérance d'unpatient. Il faut quand même le savoir : tout traite-ment à domicile est toujours une charge.

Patrick ThomaréJuste un complément d'information. En France, il ya un arrêté qui date de décembre 2004 qui précisede façon très explicite les conditions de réalisation,de centralisation des chimiothérapies, y compris lesaspects de stabilité qui viennent d'être évoqués. Onne peut pas faire n'importe quoi. J'aurais qu’unequestion au docteur Sierro. Il a bien souligné lenombre d'encadrements extrêmement nombreuxautour du patient au domicile. Ça nous pose à nousaussi des problèmes. Je voulais savoir quel mode derecueil de prescription est mis en œuvre dans leurpropre expérience ? Quel type d'outils informati-ques pouvait les mettre en relation avec les autrespartenaires de santé impliqués ? Et quel type d’actespharmaceutiques ils opéraient au cours de leursprestations ?

Christian SierroLe mode de recueil est essentiellement par fax. Nousrecevons les ordres médicaux par fax et les fax tran-sitent entre les différents partenaires : les infirmièreset nous-mêmes. Pour le reste, on a chacun un dossierpatient. Les infirmières ont un dossier patient, nousavons un dossier patient et le médecin a un dossierpatient. Et pour l'instant, comme on n'a pas de défi-nition d'HAD, comme on n'a pas de réseau formel enplace, il n'y a pas de partage réel de données. On est"papier". Chacun a son propre volet informatique,qui ne communique pas forcément avec les autres.

Comme on n'a pas de structure formelle, ça deman-derait énormément d'effort pour la mettre en place.Nous ne sommes pas spécialisés dans les chimiothé-rapies, vous avons tous types de traitement. Nousn'avons pas seulement l'hôpital avec lequel nousavons des contacts réguliers. Ce n'est pas seulementl'hôpital qui sort les patients plus rapidement. C'estégalement les patients qui souhaitent faire des trai-tements à domicile. Je ne parle pas seulement de chi-miothérapie. On a comme partenaire 1 600 médecinsinstallés sur Genève. C'est inimaginable de mettresur pied quelque chose d'informatique centralisé, ceserait très difficile. Au niveau hospitalier il y a 2 200lits si on prend tous les secteurs, la pédiatrie, la géria-trie, la médecine et la chirurgie, c'est impensable.

Patrick ThomaréConcernant l'activité qui est prise en charge par lesoncologues de ville pour les chimiothérapies, est-ceque vous avez une petite idée, quantitativement, decette activité ?

Christian SierroIls sont directement en concurrence avec les polycli-niques de l'hôpital. Je n'ai aucune idée du nombre,mais il est peut-être cent fois plus important que ceque les chiffres que je vous ai montrés.

QuestionOn a été prévenu par l'hôpital Cochin qu'un maladeétait sous chimiothérapie. On nous a demandé defaire un suivi de ce patient, de lui envoyer son trai-tement. Je voudrais savoir s'il y a une obligationdes pharmaciens d'hôpitaux d'avertir le pharma-cien d'officine que tel patient est sous chimiothéra-pie, délivrée en hôpital, et qu'il y ait une coordina-tion entre le pharmacien d'officine et le pharmaciend'hôpital ? Ça ne nous est arrivé qu’une fois pour lemoment.

François LemareJuste derrière vous, vous avez le médecin de Cochinet une ancienne externe de l'hôpital Cochin.L'obligation d'information n'existe pas aujourd'hui.Mais il est évident qu'on va avoir besoin de faire dif-fuser l'information et c'est un peu ce que nousdisions tout à l'heure : il est important que le murentre l'hôpital et la ville tombe et que l'informationcircule beaucoup mieux entre les deux. Il n'y a pasd'obligation pour le moment, mais c'est quelquechose que nous sommes plusieurs à essayer de déve-lopper.




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QuestionOn nous pose souvent des questions liées à lacontraception, par exemple, comment pourrait-on yrépondre concrètement ?

François LemareFrançoise May-Levin va pouvoir donner les réponsesaux questions qu'elle a posées. Et de toute façon,Madame May-Levin est en train de préparer un arti-cle qui va être publié avec les questions, les répon-ses, les questions auxquelles les pharmaciens peu-vent répondre. Peut-être deux-trois réponsesconcernant la prise de contraception chez une jeunefemme qui est sous chimiothérapie ?

Françoise May-LevinSi vous ne savez pas, de deux choses l'une. Les ques-tions auxquelles vous pouvez répondre sont desquestions générales, en aucun cas une questionindividuelle car vous n'avez jamais le dossier médi-cal du patient. Vous n'avez qu'une partie de l'infor-mation. Donc, prudence, et donner des réponsesgénérales. Une question comme : est-ce que je doiscontinuer ma contraception alors que je suis souschimiothérapie et que je n'ai pas mes règles ?, vouspouvez de bon sens continuer à dire oui car vous nesavez pas si sa sécrétion hormonale est tout à faittarie ou pas. Ça dépend aussi de son âge. En dernierrecours, dire : il vaut mieux que vous vous adressiezà votre médecin généraliste parce que lui a toutesles données que je n'ai pas. Vous ne savez pas tou-jours quel est son cancer, son âge, de multiples don-nées. Vraiment, le grand principe, c'est de répondreaux questions générales mais de ne pas trop entrerdans le particulier.

QuestionQuant aux effets secondaires des médicaments,quand ce sont des médicaments donnés à l'hôpital,on ne sait pas les effets secondaires.

Françoise May-LevinVous ne savez pas tout ce qu'il a eu, ni sa patholo-gie. Vous ne pouvez pas faire de diagnostic.

Vous pouvez dire : vous prenez tel médicament, çapeut donner de la diarrhée, mais vous ne pouvezpas savoir si la diarrhée de la personne est due à cemédicament.

François LemareIl y a des formations continues, des outils, la Facultéde pharmacie, etc.

Dominique BrasseurJe ne résiste pas à évoquer dans ce cadre le dossierpharmaceutique qui est en train de se mettre enplace, notamment en Seine-Maritime. Il va permet-tre de sécuriser des données pharmacologiquesconcernant un patient et les communiquer entrepharmaciens. Je peux souhaiter que dans le cadredes cancers, il y ait une liaison rapide entre le dos-sier pharmaceutique hospitalier et celui à l'officine.Et on peut même envisager que le dossier communi-cant de cancérologie soit lui-même annexé au DP.Ce n'est pas l'objet de la journée, mais je crois quec'est un grand chantier lancé par l'Ordre et l'ensem-ble de la profession sur ce sujet, qui permettra derépondre à beaucoup de questions.

François LemareJe vais conclure. On voit bien le chantier importantqui nous attend pour la prise en charge des patientsà leur domicile et leur accompagnement. On a parlépresque exclusivement de la chimiothérapie, mais ily a tous les soins de support. Je vous invite à revenircette après-midi puisqu'on va parler d'une partie deces soins de support. Va débuter dans quelquesminutes dans l'amphithéâtre Henri Moissan le sym-posium proposé par le laboratoire Sanofi-Pasteur,sur la vaccination contre le papillomavirus. Pourtous ceux qui sont inscrits, l'entrée se fait juste enface. Mais vous pouvez encore vous inscrire.

Sinon, les sessions reprennent à 14h30 dans cetamphithéâtre.

Le symposium se fait autour d'un plateau repas quivous est remis dans l'amphithéâtre.




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François LemareNous allons reprendre le fil de notre journée.

Après la matinée au cours de laquelle nous avonsparlé épidémiologie et prise en charge de patientspar nos officines, et notamment l’administration deschimiothérapies à domicile, nous allons voir, surdeux présentations, une autre facette du patientatteint de cancer : ce sont les soins de support. Etparmi les soins de support, on va commencer parune présentation du Dr Thierry Delorme, du dépar-tement Anesthésie, Réanimation, Douleur del’Institut Curie à Paris. Le Dr Thierry Delorme vaaborder le rôle du pharmacien auprès du patientatteint de cancer, dans la prise en charge de la dou-leur.

Nous aurons ensuite une seconde présentation, duDr Sami Antoun, de l’Institut Gustave Roussy, quinous parlera de l’apport nutritionnel, des complé-ments nutritionnels et de la prise en charge nutri-tionnelle des patients atteints de cancer, et de sonexpérience de médecin à l’Institut Gustave Roussy, àVillejuif.

Après ces deux présentations, nous aurons une dis-cussion avec les deux orateurs, puis je vous ferai uneprésentation sur les chimiothérapies par voie orale.




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Merci aux organisateurs de m’avoir invité. Il est clairque cela va être une session peut-être un peu médi-cale, avec nos deux présentations. L’idée était devous faire passer des messages, bien sûr, et de vousexpliquer aussi tout le cheminement de ce que l’onfait dans la prise en charge de la douleur en cancé-rologie, de la prescription, parce que le pharmacien,le pauvre, arrive souvent en bout de chaîne, sansparfois bien comprendre tout ce qui s’est passéavant, avec des attitudes qui peuvent sembler unpeu bizarres. Et l’objectif est de vous montrer lepourquoi du comment de tout ce qu’il y a derrièreces attitudes.

Pour comprendre de quoi l’on parle, la douleur estquelque chose que l’on n’appréhende un petit peumieux que depuis les années 60. Pendant très long-temps et encore aujourd’hui pour certains soi-gnants, on est resté dans un modèle qui date engros du XVIIe siècle, qui nous disait que quand on amal, c’est sans doute parce qu’il avait une lésion ouun problème quelque part, que c’est un signald’alerte, qu’il fallait aller trouver la nature du pro-blème et, qu’en le traitant, on arriverait à régler leschoses.

Pendant très longtemps, on a respecté la douleur etil y avait très peu de thérapeutiques à visée antalgi-que pour la prendre en compte comme une maladieà part entière.

Les pionniers s’en sont mêlés depuis les années 60 etsont arrivés à une définition assez consensuelle à lafin des années 70, qui nous explique que la douleurest quelque chose de compliqué et qui n’est pasnécessairement un processus lésionnel.

Bien sûr, la douleur est utile. Et il est vrai qu’elle vasouvent mettre en évidence une problématique auniveau de l’organisme, que ce soit une agressionexterne ou une problématique interne (maladie,inflammation, etc.). C’est le point de départ deréflexes de protection plus ou moins élaborés queconnaissent notre espèce. Mais ce système estimparfait et en particulier en cancérologie – le can-cer est une maladie très grave –, si on attend la dou-leur pour détecter le cancer, il est malheureusementbien souvent trop tard. Système utile, oui, maisimparfait.

Et surtout, on a compris que ce système était parfoistout à fait inutile, puisque la douleur chroniquepeut devenir une véritable maladie alors même quela lésion initiale a disparu. C’est une maladie qui vas’inscrire sur des mois, des années, qui va finir pardétruire l’individu. C’est donc quelque chose de trèscomplexe.Ce que l’on a compris aussi, c’est qu’il n’y a pas dedichotomie, il n’y a pas la vraie douleur qui est ladouleur physique et la douleur psychique ou la dou-leur morale. Tout cela ne veut rien dire.

Vous le voyez dans la définition : la douleur est unesensation et une émotion ; c’est à la fois une percep-tion de quelque chose qui fait mal à un endroit, quia une intensité, une qualité, mais aussi c’est pénible,c’est désagréable. C’est ce qui définit la douleur.

Il faut bien comprendre également qu’entre dou-leur et souffrance, on ne parle de la même chose. Lasouffrance est un état psychologique, qui peut êtrelié à la douleur. Cela peut aussi être lié à un deuil,on peut souffrir de la faim.Quand je vais vous parler douleur ou quand on vavous citer des chiffres de patients douloureux, ce nesont pas forcément des patients avec des douleursintenses, des souffrances, des retentissementsimportants. Une douleur peut aussi être quelquechose avec laquelle on arrive à faire avec, on arriveà vivre, de manière spontanée.

Je vais prendre l’exemple de la migraine, qui vaconcerner 10 % d’une population. La plupart desmigraineux vont se gérer tout seuls, font une crisede temps en temps, ne vont jamais aller voir unmédecin pour cela. Et pourtant, ce sont des douleurschroniques. Il faut donc bien avoir cette idée à l’es-prit, quand on parle de douleur.

En cancérologie, ce qu’il y a de particulier, c’est quel’on est face à des douleurs chroniques liées à unelésion persistante, le plus souvent. Et il est vrai quela douleur chronique liée au cancer est un modèle «lésionnel » : la tumeur est là, qui provoque des trou-bles divers et variés qui sont à l’origine des douleurs,avec deux grands types de douleur qui vont condi-tionner les tiroirs pharmacologiques que l’on utilise,les douleurs par accès de nociception (c’est-à-diretout ce qui est douleur habituelle : inflammation,




La prise en charge de la douleurThierry Delorme

Unité mobile d'accompagnement et de soins continus, Institut Curie

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douleur de tassement ou de fracture, qui vont met-tre en jeu notre système de décodage des agres-sions) et des choses un peu plus complexes que l’onappelle des douleurs neuropathiques qui sont desdouleurs un peu bizarres, liées à des dysfonctionne-ments de notre système nerveux. Ces douleurs neu-ropathiques peuvent être séquellées à un événe-ment passé ou en relation avec une structure ner-veuse qui souffre.

Si vous voyez l’image d’IRM (voir page 53) que jevous présente, vous voyez une vertèbre tassée. C’estune fracture du corps vertébral. Vous voyez qu’enarrière, cela recule un tout petit peu. Ces gens ontmal parce que l’os est cassé, parce qu’il y a de l’in-flammation liée à la tumeur, parce que souvent lesracines nerveuses qui sont à cet endroit sont compri-mées, ils ont comme des sciatiques, mais qui ne des-cendent pas forcément dans la jambe ; on appellecela radiculalgies. Et même si l’on consolide la frac-ture, même si l’on fait de la radiothérapie, ces per-sonnes-là peuvent garder une trace, sous forme deleur douleur neurologique, qui peut durer parfoisdes mois ou des années après « la guérison » de lafracture initiale.

Nous allons prendre en charge ces douleurs, bien sûren prenant en charge le cancer, puisque si on sou-lage et si on contrôle le cancer, a priori, on peutespérer que la douleur va diminuer, mais il n’y a pasde relation mathématique absolue, linéaire ; et celava reposer sur des traitements antalgiques et on a lachance d’avoir des stratégies bien codifiées dont jevais vous parler un peu tout à l’heure : la stratégiede l’OMS. On va souvent avoir recours aux opiacéesqui ont toute leur place.

Mais ce modèle, que l’on utilise en douleur aiguë,ne va pas forcément être le modèle de raisonne-ment que l’on va appliquer dans une lombalgiechronique. Derrière le terme « douleur », on vaavoir tout un puzzle qui va varier en fonction dessituations et des attitudes de prise en charge assezvariables.

En cancérologie, le problème est l’ampleur du défi.Il y a des chiffres qui datent de 2000 ; on a eu deschoses un peu plus nouvelles, mais : 278 000 nou-veaux cas de cancer et en 10 ans, cela a augmentéde 15 à 20 %, et on attend des augmentations del’ordre de 10 à 30 % dans les années à venir.

Quand nous regardons les patients, les personnesqui ont un cancer, quel que soit le cancer, nous

savons que tous les cancers et leurs traitements peu-vent être source de douleur. Et, que ce soit enFrance ou dans d’autres pays, globalement, entre lamoitié et les deux tiers des patients atteints de can-cer présentent une douleur.

Dans 80 % des cas environ, cette douleur est liée aucancer. Dans 30 % des cas environ, les douleurs sonten relation avec des séquelles du cancer, essentielle-ment chirurgicales ou maintenant, de plus en plus,des séquelles neurologiques chroniques liées à cer-taines polychimiothérapies. Dans 10 % des cas, il n’ya aucun lien, ni avec le cancer ni avec le traitement.On peut faire une céphalée aiguë qui n’a rien à voir.

Ces chiffres, vous le voyez, dépassent parfois les 100 %, pour la bonne et simple raison que plus lamaladie est avancée, plus le risque d’avoir différen-tes douleurs qui cohabitent augmente. Il est vraiqu’en situation de cancer avancé ou en fin de vie,les patients ont en moyenne 3 ou 4 localisationsdouloureuses différentes, parfois d’origines et denatures tout à fait différentes.

Si on considère les gens qui sont en rémission, si onconsidère les gens qui ont un cancer actif, on estimequ’il y a sans doute pas loin de 1 million de person-nes qui vivent, en France, avec une douleur séquel-laire ou en relation avec le cancer. Cela va donc êtreune problématique du quotidien pour tous les inter-venants.

Je vous le disais, nous avons la chance d’avoir desstratégies qui ont fait leurs preuves, qui s’appli-quent à la douleur cancéreuse.

Le traitement de la cause, c’est évident, puisqu’onest dans un modèle lésionnel.

Les antalgiques : on est là dans une logique d’esca-lade thérapeutique ; c’est la stratégie de l’OMS, lesfameux paliers 1, 2, 3. Et aussi l’utilisation de ce quel’on appelle les co-antalgiques : ce sont les corticoï-des pour l’inflammation, les biphosphonates pourles maladies métastatiques osseuses chroniques ettous les traitements des douleurs neuropathiques,et tout cela dans le cadre d’une prise en charge quel’on dit globale, mais il faut quand même dire que,même si on fait l’impasse sur cette prise en chargeglobale, la simple escalade pharmacologique destraitements écrête une grande partie des douleurs.On est là dans un modèle qui est très pharmacologi-que et technique.




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À l’inverse, dans la douleur séquellaire, la situationest différente.

Du point de vue de la gestion des antalgiques, il n’ya pas de stratégie codifiée. L’escalade thérapeutiquen’est pas systématique, même si parfois, face à unecomposante neuropathique, on va tester différentstraitements, on va essayer de monter les dosages.Mais l’escalade thérapeutique n’est pas la règle. Onreste vraiment dans l’approche globale, c’est ce quel’on appelle le modèle biopsychosocial, c’est-à-dire :on va être dans le traitement avec des médicaments,mais aussi de la rééducation, de la réhabilitation etde la réinsertion professionnelle, un accompagne-ment psychologique plus ou moins élaboré, voiredes techniques assez particulières adaptées auxdouleurs chroniques issues des champs des thérapiescognitives et comportementales.Derrière le terme « douleur », en cancérologie, onva avoir plusieurs attitudes en fonction de la naturede cette douleur.

En termes de résultat, la douleur du cancer, même sicela fait peur à la plupart des patients et des famil-les, à part en douleur aiguë post-opératoire, on nefait pas mieux. C’est-à-dire qu’en appliquant cettelogique d’escalade thérapeutique, on va soulager75 à 90 % des patients. La stratégie de l’OMS a étédécrite dans un petit livre qui faisait une trentainede pages, un petit format. C’est-à-dire que par rap-port au cursus d’un médecin ou d’un cancérologue,il suffit de pas grand-chose pour obtenir déjà desrésultats satisfaisants.

Pour tout ce qui est douleur séquellaire, bien sûr,pas de résultat, parce qu’on n’a pas de stratégie quel’on peut évaluer et vérifier. Les chiffres que je vousdonne pour la stratégie OMS sont issus d’études cli-niques qui ont vérifié l’impact de l’application de lastratégie OMS.

Pour les douleurs séquellaires, cela n’existe pas, maisl’impression globale est qu’il y a des problématiquespsychologiques, sociales, familiales, de réinsertion,de retour au travail et on a l’impression que plus tôton intervient, mieux c’est. Pour simplifier, des tas decercles vicieux viennent se greffer autour des pro-blématiques anatomiques et médicales, et quandces cercles vicieux sont installés, enkystés, c’est trèsdifficile de les faire revenir en arrière. Donc, plus tôton intervient, mieux c’est.

Mais le problème est que ces patients ne sont pastoujours repérés, parce qu’autant on s’intéresse

beaucoup à la douleur quand elle est liée au cancer,autant, quand les gens sont guéris, souvent eux-mêmes n’en parlent pas, parce qu’ils considèrentque c’est un prix à payer et il n’y a pas forcémentd’attitude de dépistage systématique de ces problé-matiques.

Pour les douleurs du cancer par excès de nocicep-tion, nous sommes là vraiment dans l’escalade thé-rapeutique des antalgiques, c’est là où la stratégiede l’OMS s’applique vraiment.

En gros, l’intensité des traitements antalgiques pro-posés est croissante tant que le résultat n’est passatisfaisant et tant qu’on n’a pas d’effets secondai-res qui nous limitent.

En 2002, quand on a fait les standards option/recommandations sur les traitements des douleurscancéreuses, nous avons essayé, pour aider nos col-lègues et médecins généralistes, de réfléchir à cequ’est un bon résultat.

Un bon résultat, ce n’est pas simplement un patientqui était très douloureux et qui est soulagé ; un bonrésultat, c’est un patient qui vit normalement, c’est-à-dire que c’est une personne dont la douleur habi-tuelle est faible, c’est une personne qui dort, c’estune personne qui peut mener ses activités, qui aparfois des accès douloureux, parce que même untraitement bien équilibré ne va pas empêcher, detemps en temps, qu’il y ait des pics douloureux dansla journée. Mais on en tolère au maximum 4 parjour, et quand il y a un pic douloureux, les patientsont un traitement et ce traitement fait rapidementdisparaître au moins 1/3 à 50 % de la douleur.

Quand on n’a pas d’effet secondaire, on peut direqu’on est dans un traitement qui est relativementoptimal et la stratégie est de proposer une escaladetant qu’on n’a pas ce résultat.

Un des avantages que l’on a – et c’est là où les opioï-des forts sont franchement très utiles et trèsemployés –, c’est qu’avec les agonistes purs du palierIII, on n’a pas de limite d’action ; plus on en rajoute,plus cela marche. S’il n’y avait pas d’effets secondai-res, ce serait très simple, il suffirait d’augmenter lesdoses. Et ce n’est donc jamais trop, ce sont des dosessur mesure, nous en reparlerons tout à l’heure. Maison ne peut pas dire, a priori, face à une personne,qu’elle prend trop ou ne prend pas assez. Il estimpossible de le déterminer au préalable.




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C’est tout le souci de la prise en charge de cespatients, parce que cela n’a pas forcément été ensei-gné en faculté de médecine aux anciens. Les forma-tions obligatoires en deuxième cycle datent d’il y aquelques années seulement. Les formations en EPU,ou à la fin de la faculté, n’ont pas changé radicale-ment les succès, les résultats en termes de prise encharge de la population.

Et comme nous ne savons pas déterminer paravance le dosage qui va marcher, la stratégie, quin’est peut-être pas la plus rapide pour obtenir lessoulagements, repose sur la titration. Cela permetd’arriver au résultat que je vous citais tout à l’heure,sans prendre de risque pour les patients.Tout le monde commence à peu près avec un mêmedosage. On va ensuite augmenter, tant que la dou-leur n’est pas contrôlée et on va augmenter dèsqu’on a le recul nécessaire pour juger l’efficacité.Par exemple, avec la morphine, on change les dosestoutes les 24 à 48 heures. On n’attend pas unesemaine pour savoir si cela marche ou pas.Dans ce processus, on va utiliser à la fois des molé-cules d’action longue – parce qu’en général lespatients ont mal 24 h/24, il faut donc couvrir les 24heures – et des médicaments d’action plus courtepour gérer les pics ou les accès douloureux. C’estpour cela que vous avez souvent des prescriptionsqui vont associer, parfois des molécules différentes,mais en tout cas des galéniques différentes.

Grandes probabilités de succès, mais parfois, mal-heureusement, il y a des échecs. Ces échecs, le plussouvent, sont déjà liés au fait que la douleur a étémal étiquetée initialement, a mal été évaluée ; enparticulier, on est passé à côté d’une douleur neuro-pathique qui n’est pas facile à diagnostiquer pourles médecins qui n’ont pas l’habitude ou qui n’utili-sent pas un petit questionnaire qui a été élaboré ily a quelques années et qui aide au dépistage. Et cesdouleurs neuropathiques, c’est 30 % des douleursen oncologie, quand elles sont liées au cancer.

Sur ces types de douleur-là, les opiacés ne sont pasforcément des traitements efficaces et c’est pourcela que l’on a recours au traitement des douleursneuropathiques, c’est-à-dire certains anticonvulsi-vants ou certains antidépresseurs, dont la plupartn’ont pas d’AMM dans les indications de douleur.

L’autre cause possible d’échec est que, avec la molé-cule opioïde choisie, on est arrêté dans notre esca-lade thérapeutique, donc l’escalade de dose, par uneffet secondaire que l’on est incapable de gérer et

qui devient épouvantable en termes de qualité devie. On est finalement face au constat que l’aug-mentation des posologies apporterait plus de pro-blèmes supplémentaires qu’elle ne résoudrait dechoses en soulageant les gens.

Là, rassurez-vous, nous avons des alternatives à pro-poser aux personnes. On traite déjà les douleursneuropathiques quand elles existent, et souventcela améliore. Ensuite, nous pouvons proposer unealternative thérapeutique. Ce qui est encore difficileavec les traitements opioïdes forts, c’est que s‘ilspartagent tous des effets indésirables possibles declasse, les effets indésirables sont en fait personne-dépendants et tout à fait imprévisibles. C’est-à-direque si on est par exemple limité par le vomissementavec une molécule, en changeant, on aura peut-êtrede la somnolence avec une autre ou pas du tout. Onva le découvrir au fur et à mesure avec le patient. Làencore, c’est du sur-mesure, on va tester, on va éva-luer et on va ajuster ou non en fonction du résultatet des inconvénients.

Autre option, changer la voie d’administration. Cesont des produits qui ont le plus souvent un méta-bolisme hépatique, parfois des métabolites actifs.En shuntant parfois la voie hépatique ou en appor-tant directement la molécule là où elle agit, c’est-à-dire au niveau de la moelle épinière ou du cerveau,nous pouvons parfois obtenir de bons résultats sanseffets indésirables, alors qu’auparavant on était blo-qué.

Quand tout cela ne marche pas, ou dans d’autressituations, on va être dans l’artisanat, c’est-à-direque l’on est loin de Evidence Based Medecine, pourla bonne et simple raison que c’est souvent la redé-couverte de propriétés d’anciennes molécules pourlesquelles les essais cliniques de grande envergurefont défaut. C’est le cas de la kétamine, de la per-fusion de lidocaïne en systémique pour la douleur,des choses que l’on fait relativement souvent,quand on est un expert, parce qu’il est normal quel’on gère des échecs, mais qui, proportionnellementà la masse de patients douloureux en oncologie,représente vraiment une petite minorité depatients.

Après avoir brossé le monde idéal de tout ce quel’on pouvait faire, qu’en est-il dans la réalité ?

Dans la réalité, ce qu’il y a d’intéressant avec le planCancer, c’est que la prise en charge de la douleurfait vraiment partie des objectifs de soins et annon-




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cée comme telle. Et la prise en charge de la douleurfait partie des soins de support en oncologie –l’acronyme SOS, très intéressant –, que sont tous lestraitements non spécifiques en parallèle des traite-ments de la maladie cancéreuse. Il y a la douleur, ily a les approches nutritionnelles, il y a le soutienpsychologique, il y a la gestion de la phase pallia-tive, il y a la gestion des problématiques sociales,etc.

Tout cela est aujourd’hui regroupé sous cettegrande dénomination des soins de support.

Vous l’avez vu tout à l’heure, normalement, si onveut espérer repérer et traiter ces patients – en toutcas ceux qui ont besoin d’être traités, parce qu’onpeut être douloureux sans nécessairement avoirbesoin d’un traitement –, il faut que tout le mondes’implique, parce que face à 1 million de personnesà traiter, ce ne sont pas les généralistes seuls quivont y arriver, d’autant plus que parfois, c’est unpeu compliqué pour eux ; ce n’est pas les cancérolo-gues seuls, qui voient de façon répétée, certes, maisponctuellement les patients, qui vont y arriver ;quant aux experts, ils sont assez peu nombreux et sion comptait uniquement sur nous, les listes d’at-tente seraient de 6 mois à 1 an.

Il y a donc besoin de mettre du lien entre tous lesintervenants et que tout le monde participe. Il esttrès important que les médecins de première ligneparticipent parce que, vous l’avez vu, on change lestraitements toutes les 24 heures. Il faut donc unecertaine réactivité.

Quand je vois, à Curie, un patient qui habite à 200km, si je n’ai pas un médecin traitant sur lequelm’appuyer, il est clair que ces processus de titrationoù on essaie d’aller vite en changeant tous les jours,cela ne va pas être fait aussi bien que quelqu’un quipeut être vu toutes les 24 à 48 heures.

Si on n’a pas ces relais, cela devient très difficile.

Aujourd’hui, il y a aussi beaucoup de volonté dedévelopper les centres d’étude et d’évaluation detraitement de la douleur, dans le cadre du planCancer, avec des financements qui ont aidé, mais ilest clair qu’aujourd’hui, sur les différents départe-ments, l’accès est assez inégal et surtout parfois avecdes délais plus ou moins importants.

Dans les petits centres – pas sur la cancérologie,parce que l’on va considérer comme une urgence,

non pas parce que c’est le cancer, mais parce quel’on peut avoir des résultats rapides – certains collè-gues ont des délais de prises en charge à plus de 3mois, par exemple, pour proposer un premier ren-dez-vous à des lombalgies chroniques. Ces collèguesessaient de faire plus en cancérologie. Mais on vatoujours essayer de raccourcir au maximum le délai,puisque l’on peut parfois avoir des succès en 24 ou48 heures.Logiquement, nous devrions nous, nous rendre trèsdisponibles pour les cas complexes et essayer de tra-vailler pour que les médecins de première ligne s’oc-cupent des personnes qui peuvent être gérées parl’application des standards de la médecine.

Pour le pharmacien, vous l’avez compris et vous lesavez, le problème est qu’il y a de nombreux pres-cripteurs, ce qui ne va pas rendre facile le suivi desordonnances sécurisées, parce que sur le plan admi-nistratif, ce n’est pas aussi simple que cela.

De nombreux prescripteurs qui changent tout letemps les ordonnances parce que, vous l’avez vu, onne peut pas deviner par avance la posologie et on vadonc changer tout le temps. Cela va finir par fairedes chevauchements dans tous les sens, avec aussi,vous l’avez vu, la nécessité parfois d’associer certainstraitements des douleurs neuropathiques ou autres.Et, si vous regardez bien, avec ces opiacés, ce sonttoutes des associations qui théoriquement sont dan-gereuses ou non validées.

Vous, en termes de responsabilité de délivrance,vous avez théoriquement des listes de médicamentsqui ne sont pas compatibles. Et c’est vrai qu’avecune ordonnance donnée, isolée du contexte, si vousne connaissez pas les personnes, vous n’êtes pas enmesure de savoir si cette ordonnance est adaptéeou pas. Si vous suivez les gens régulièrement, quevous voyez qu’il y a une évolution, une adaptationdes dosages, qu’il n’y a pas, d’un seul coup, 50 médi-caments nouveaux qui apparaissent, vous pouvezvous faire une petite idée, mais une ordonnanceprise isolément, présentée à n’importe quel expert,personne n’est capable de dire si cette ordonnanceest adaptée, parce que c’est du sur-mesure et queles doses fortes ne sont pas des doses fortes que l’ondétermine a priori, mais c’est le résultat d’un proces-sus avec une évaluation. Et on a trouvé, depuis long-temps, qu’en faisant cela, on ne mettait pas les gensen danger.

Un autre problème : celui des changements fré-quents de molécules, parce que l’on va parfois se




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trouver arrêté dans l’escalade. Il faudra changer etdonc gérer une ordonnance en cours et, 2 joursaprès, on se rend compte que l’augmentation nemarche pas. Il y avait pour 28 jours de traitement, ilfaut en catastrophe fournir un nouveau médica-ment qu’il n’y a pas forcément en stock. Certainesfois, cela devient même compliqué dans certainspetits hôpitaux où les pharmaciens n’ont pas la dis-ponibilité de toutes les molécules existantes.Tout cela vous pose des soucis, on le sait et on exigeaussi de vous une certaine réactivité. Et il est vraique, quand on voit des patients pour lesquels onfait des prescriptions, pour lesquels on attend uneévaluation dans les 24-48 heures, si parfois il fautattendre 3-4 jours pour avoir l’opiacé, on n’est passatisfait. Et même sur Paris – j’exagère –, j’ai encorevécu ces délais-là certaines fois cette année.

Donc, on bricole, grâce à nos collègues pharmacienshospitaliers, sur des délivrances. Je sais que si je voisun patient à 17 heures un vendredi, si je ne luidonne pas son traitement pour une partie du week-end, si c’est un traitement que j’initie, il va avoirbeaucoup de mal à se le procurer. Et ce sont souventdes gens fatigués, qui sont très douloureux, qui ontdu mal à se déplacer, ils ne vont donc pas aller cou-rir dans les pharmacies, le soir.

Pour certaines molécules que vous avez tous, dansles officines, cela ne pose pas de problème. Dèsqu’on est sur des molécules un peu « exotiques »,parce que peu prescrites, là, cela devient un vraisouci.

Il y a une réflexion à avoir, à la fois dans les petitshôpitaux où les collègues n’ont pas forcément tout,et aussi en ville.Quelle était la situation en France, il y a une dou-zaine d’année ?

Une enquête très bien faite, avec une méthodologietype INSEE, c’est-à-dire une population de patientsreprésentatifs. On retrouvait ces 57 % douloureux.Dans les 2/3 des cas, c’étaient des douleurs moyen-nes à très intenses, c’est-à-dire des gens qui sontvraiment gênés dans la vie au quotidien. Dans 70 %des cas simplement, ces patients avec des douleursmoyennes à très intenses étaient traités, et dans lamoitié des cas, ils étaient sous-traités, c’est-à-direlargement au-dessous des standards OMS.

C’est-à-dire qu’il y a 12 ans, on avait 1/3 de patientscorrectement traités aujourd’hui. On est loin des 80 % de patients que l’on peut soulager.

En 2005, la même équipe a refait l’enquête, avec àpeu près la même méthodologie. Elle n’est pasencore publiée. Les résultats ont été présentés lorsd’un séminaire.

Quelques progrès : il y a de plus en plus de prescrip-tions d’opioïdes forts.

Est-ce que raisonner en termes de quantité de mor-phine, d’équivalents de morphine prescrits dans unpays est le signe d’un progrès, pas forcément debonne qualité de pratique, mais en tout cas du faitqu’il y a moins de freins ? C’est évident.

Par contre, la grosse désillusion est qu’aujourd’huiencore 1/3 des patients avec des douleurs moyennesà intense n’ont aucun traitement antalgique, mêmepas de paracétamol, même pas d’AINS.

Nous comptons donc beaucoup sur le plan Cancer,qui a démarré en 2003.

Pourquoi ? Parce que les soins de support, et donc ladouleur, font partie des objectifs de ce plan. Ce sontdes objectifs de soin de qualité partout, c’est-à-direéquité dans l’accès aux soins, que l’on habite dansune petite ou dans une grande ville, avoir a prioriune prise en charge optimale.

Le plan Cancer insiste sur le travail en réseau et,vous l’avez vu, avec toutes les exigences que l’onpeut mettre pour que cela marche et pour gérer unflux de 1 million de personnes à traiter, il faut tra-vailler ensemble.

Des outils sont prévus dans ce plan Cancer, des réfé-rentiels pour aider les médecins, par exemple, quin’ont pas forcément l’habitude de voir régulière-ment des patients, pour savoir quoi prescrire, desaides à la prescription, des dossiers communicantspour permettre d’avoir les informations sur unpatient donné le plus rapidement possible, voire entemps réel.

De l’aide est prévue pour renforcer les structuresDouleurs existantes et il y a des réflexions sur ce quel’on appelle les pôles, c’est-à-dire identifier, dans laprise en charge du cancer, les centres experts et queces centres experts soient clairement identifiés auniveau de chaque territoire de santé d’une région,avec des précisions sur quel patient, quand, où,comment, avec quelles modalités, que tout cela soitassez transparent et que l’on ne soit pas simplementdans des réseaux de personnes qui se connaissent,




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mais que ce soient vraiment des réseaux de territoi-res de santé transparents.

Il y a également une obligation qui va être faite,pour les établissements qui feront de la cancérolo-gie. Ils seront maintenant soumis à accréditation et,théoriquement, la nécessité d’avoir prévu les soinsde support dans le projet d’établissement sera uneobligation. Les établissements de santé compren-nent également les HAD.

Petit à petit, il y aura un maillage où on aura sansdoute aussi plus facilement l’accès aux experts.

Ces besoins en soins oncologiques de support, c’est-à-dire la douleur, mais pas simplement, font partieaussi des objectifs d’évaluation, dès l’entrée dans lamaladie, ce que l’on appelle le dispositif d’annonce,bien sûr en parallèle de « que doit-on faire pour cecancer ? », faire le point des problématiques dedouleur, problématiques sociales, problématiquesnutritionnelles, repérer les besoins même s’il n’y apas de besoin, expliquer que les prises en chargesont possibles et avoir une lisibilité, c’est-à-dire don-ner au patient des coordonnées en disant qui faitquoi.

Bien sûr, le plan Cancer a initialement été fait sur lalégislature jusqu’en 2007. Personne n’imaginaitqu’en 4 ans, tout serait réalisé. On n’est donc pasforcément très pessimiste de ne pas avoir vu toutcela se réaliser au jour le jour.

Vous l’avez compris, il y a vraiment une grandenécessité pour réduire l’écart entre ce qui peut êtrefait, que l’on connaît depuis 20 ans, et ce qui est fait

aujourd’hui. Cela passe par la diffusion de connais-sances et surtout le travail en réseau ; et dans leréseau, il y aura les pharmaciens, c’est clair. Il est vraiqu’il est trop triste, certaines fois, quand on estappelé pour participer dans des réseaux où il n’y apas de pharmaciens impliqués, parce qu’à unmoment donné, il faut tout de même impliquer lespharmaciens, à la fois en termes de réactivité pourles patients, mais aussi pour vous, parce que cela faitaussi partie de votre suivi, avoir un minimum d’in-formations sur ce qui se fait, c’est très, très impor-tant.

Tout cela dans un objectif de réactivité parce que,vous l’avez compris, on peut faire très vite pour sou-lager une douleur cancéreuse. On n’a pas forcémentbesoin de 15 jours pour soulager un patient qui esttrès douloureux, avec la possibilité derrière, si onmet un peu d’huile dans tous ces rouages, de facili-ter l’accès aux experts, puisque les experts ferontvraiment leur travail d’expert et pas le travail pardéfaut qui n’est pas fait en première ligne.

On aura aussi besoin de recherche clinique, je vousl’avais dit, pour les prises en charge des échecs quel’on a dans l’artisanat, parce qu’on n’a pas de don-nées et on a du mal à monter les essais d’inventairede PHRC.

Et puis – nous militons beaucoup pour cela augroupe Douleur de l’INCA, il faut bien sûr traiter lesdouleurs liées au cancer, mais ne pas oublier nonplus toute la prise en charge des séquelles doulou-reuses qui nécessitent souvent une prise en chargecomplexe par des experts.




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