Journées Tuniso-Françaises dHématologie, 6 et 7 septembre 2007 LEUCEMIE AIGUE LYMPHOBLASTIQUE DE...
-
Upload
roland-saunier -
Category
Documents
-
view
105 -
download
0
Transcript of Journées Tuniso-Françaises dHématologie, 6 et 7 septembre 2007 LEUCEMIE AIGUE LYMPHOBLASTIQUE DE...
Journées Tuniso-Françaises d’Hématologie, 6 et 7 septembre 2007
LEUCEMIE AIGUE LYMPHOBLASTIQUE DE L’ENFANT AVEC REPONSE LENTE AU TRAITEMENT
Gérard MICHEL, Hématologie pédiatrique, CHU de Marseille
LAL DE L’ENFANT AVEC REPONSE LENTE AU TRAITEMENT
Q ue lim pact s ur
le pronos tic ?
Q ue llech im io thé rap ie ?
Q ue llep lace pourla greffe ?
Risque Definition DFS à 4 ans % LAL à précurseurs B
Standard -Leucocytes < 50.000/mm3
-et âge entre 1.00 et 9,99 ans
80,3 % 68%
Elevé -Leucocytes > 50.000/mm3
-ou âge > 10,00 ans
63,9 % 32%
LES CRITERES DU NCI : UNE APPROCHE TRES GLOBALE
Smith et al. JCO 1996
COMMENT AFFINER LES CRITERES NCI POUR CRÉER LE GROUPE DES LAL A TRES HAUT RISQUE ?
C o rtico - ré sis tan ce
C h im io - ré s is tan ce
E che c d 'in du ction
M a lad ie rés idu e lleé levée
R é po nse le n tea u tra ite m e nt
C h ro m o som eP h ila de lph ie
R é a rra n ge m e ntm ll
h yp od ip lo ïd ie
C yto gé né tiq ue N o ur r isso nsâ g és d e m o ins
d 'un an
Journées Tuniso-Françaises d’Hématologie, 6 et 7 septembre 2007
QUELLE CHIMIOTHERAPIE POUR LES LAL DE L’ENFANT AVEC REPONSE LENTE AU TRAITEMENT
MAUVAISE REPONSE AUX CORTICOIDES
Riehm et al. Kin Padiatr 1987 Corticosteroid-dependent reduction in leukocyte count in blood as a prognostic factor in ALL in childhood (therapy study ALL-BFM 83)
Mauvaise réponse à la prednisone : Patients dont la blastose sanguine reste supérieure à 1000 /mm3 après 7 jours de monothérapie par Prednisone et une injection intrathécale de MTX.
J1 J7
Prednisone : 60 mg/m2
IT MTX
Copyright ©2000 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
Schrappe, M. et al. Blood 2000;95:3310-3322
L’ETUDE ALL-BFM 90 : UTILISATION DE 9 BLOCS EN CONSOLIDATION
Copyright ©2000 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
Schrappe, M. et al. Blood 2000;95:3310-3322
L’ETUDE ALL-BFM 90 : UTILISATION DE 9 BLOCS EN CONSOLIDATION
L’EXPERIENCE DU FRALLE 93
Sous-groupe C2 Patients à haut risque
Avec corticorésistance à J7
ou chimiorésistance à J21
ou t(9;22) ou t(4;11)
Sans donneur HLA identique dans la fratrie
Prélèvem ent decellu les souches
avec G - CSF sans G - CSF
AU TOG R EFFE (TAM 12 ou BAM 12)
CO PAD EM 8
R 3
CO PAD EM 8
R 3
CO PAD EM 8
R 3
R andom isation pour le G- CSF
I nduction groupe C
Michel, G. et al. J Clin Oncol; 18:1517-1524 2000
A : DFS selon la randomization pour le G-CSF (t(4;11) and t(9;22) inclus)B : DFS selon la randomization pour le G-CSF (t(4;11) and t(9;22) non inclus)
L’EXPERIENCE DU FRALLE 93 : GROUPE C2
L’ EXPERIENCE DU FRALLE 2000 BT
Fralle 2000 BT est le protocole actuel de traitement pour les LAL B ou T à risque élevé selon les critères NCI
B2 et T2 sont les sous-groupes à risque très élevé :
Avec corticorésistance à J7
ou chimiorésistance à J21
ou maladie résiduelle > 10-2 à J35
ou t(9;22) ou t(4;11) ou hypodiploïdie (44 ou
moins)
IND
UC
TIO
N
StandardCONSO
Intensificationn°1
Interphase
***
En
tret
ien
CO
PA
DM
Intensificationn°2
B1/T1
B2/T2
FRALLE 2000 : GROUPES A HAUT ET TRES HAUT RISQUE
VE
DA
VE
DAR
ein
forc
em
en
t a
t D
21
-Allogreffe pour la majorité des patients B2 et T2 si donneur apparenté HLA id-Irradiation crânienne à 18 Gy si age > 4an pour les B2/T2 et les T1 avec GB > 100.000
Arico et al. Blood 2002
Etude AIEOP-ALL95 study
198 patients à risque très élevé
Corticorésistance Echec d’induction t(9;22) Nourrissons de moins
d’un an avec t(4;11) ou CD10-
DOUBLE INTENSIFICATION : L’EXPERIENCE ITALIENNE
IND
UC
TIO
N I
a
Protocol II (6 semaines)
Phase Interméd. (6 sem.)
En
tret
ien
Blo
ck2
Protocol II (6semaines)B
lock
1
Blo
ck3
-Irradiation crânienne si age > 1 an-Greffe : 28 patients / 198 (12MUD)
DOUBLE INTENSIFICATION : L’EXPERIENCE ITALIENNE
DOUBLE INTENSIFICATION : L’EXPERIENCE ITALIENNE
L’ETUDE PRINCEPS DU CCSG
Nachman et al. N Engl J Med, 1998
331 enfants À haut risque selon
les critères NCI Et chimiorésistance
( Moelle M3 au J7) Et en rémission à la
fin de l’induction
Randomisation Traitement
standard (156) Ou traitement
renforcé (155)
L’ETUDE PRINCEPS DU CCSG
L’ETUDE PRINCEPS DU CCSG
Journées Tuniso-Françaises d’Hématologie, 6 et 7 septembre 2007
QUELLE PLACE POUR LA GREFFE ALLOGENIQUE DE CELLULES SOUCHES HEMATOPOIETIQUES ?
QUELLE PLACE POUR LA GREFFE ALLOGENIQUE ?
P a s d e b én é ficeà la g re ffe
L 'expé r ie nce e sp ag no leR ib era e t a l. JC O 20 07
M e illeu rs résu lta tsp ou r la g re ffe a llog én ique
U n e é tu d e coo pé ra tive(7 p ays)
B a ld uzz i e t a l. L a nce t 20 05
M e illeu rs résu lta tsp ou r la g re ffe a llog én ique
d a ns les leu cém ie s T
L 'exp ér ien ce B FMS chra u de r e t a l. JC O 20 06
3 é tu d es récen tesa v ec ra nd om isa tio n gé né tiq ue
L’EXPERIENCE ESPAGNOLE 100 enfants
< 1 an LAL B avec GB > 300 x
109/l LAL T avec GB > 100 x
109/l t(9,22) 11q23 Moelle M3 à J14 Moelle M2 à J35
Randomisation génétique pour greffe allogenique ( n=24) versus chimiothérapie (n=38) ou greffe autologue (n=38)
Ribera et al. JCO 2007
ETUDE INTERNATIONALE GREFFE versus CHIMIOTHERAPIE
357 Patients Corticorésistance
avec Phénotype T ou GB > 100.000
t(9,22) t(4,11) Echec d’induction
Balduzzi et al. Lancet 2005
ETUDE INTERNATIONALE GREFFE versus CHIMIOTHERAPIE
L’EXPERIENCE BFM
179 Patients LAL T avec
Corticorésistance Ou échec
d’induction à J33
Traités selon ALL-BFM 90 and 95
Schrauder et al. JCO 2006
L’EXPERIENCE BFM
Le pronostic est amélioré entre ALL-BFM 90 et ALL-BFM 95
L’EXPERIENCE BFM
Les enfants transplantés ont un pronostic meilleur même après correction du biais lié aux délais de greffe (exclusion des événements survenant avant 0.43 ans)
L’EXPERIENCE BFM
Les résultats globaux des greffes non HLA géno-identiques sont identiques à ceux des greffes géno-identiques
GREFFE ALLOGENIQUE DANS LES LAL A TRES HAUT RISQUE : L’EXPERIENCE FRALLE 2000
42 ENFANTS (Phi+ exclus) : 21 greffes géno-identiques, 21 greffes phéno-identiques ou de sang placentaire
SURVIE SANS RECIDIVE DES PATIENTS DU GROUPE FRALLE 2000, RISQUE STANDARD (654 ENFANTS)
LES REPONDEURS LENTS DU GROUPE A RISQUE STANDARD (A3) : 23 pts (3.5%)
Moelle M3 à J21 : 9 Moelle M1M2 et MRD >10-2 : 14 Durée moyenne de suivi : 30 mois Vivant en RC1 : 23 /23
CONCLUSIONS
Les LAL de l’enfant à haut risque et avec réponse initiale lente constituent un sous-groupe de gravité particulière
La chimiothérapie doit être prolongée et continue avec notamment deux intensifications retardées
Deux études comparatives récentes démontrent l’intérêt de la greffe allogénique HLA-génoidentique.
Les progrès réalisés dans le domaine des greffes non géno-identiques permettent d’envisager ce traitement dans certaines formes mais les indications ne sont pas clairement établies