TECHNOCENTER

JFHOD Paris

Jeudi 2 mars 2014, 11h-12h30 Palais des Congrès

Foyer Neuilly – Amphithéâtre Bleu

EUS-FNA Techniques de ponction et Qualité des

prélèvements

Laurent Palazzo Clinique du Trocadero, Paris

France

Monique Fabre Gustave Roussy, Villejuif

Plan

• Film : 15 mn

• Recommandations techniques : 10 mn

• Quiz : 45mn

• Discussion : 20 mn

Recommandations techniques :

Jouer avec le matériel en

fonction des patients

Needles

22 G 22 G Pro-core

19 G Flex

19 G ProCore

19 G without

stylet

19G Flex without stylet

Advantage Everywhere None/

22G Histology Flexibility

Core biopsy Core biopsy

Core biopsy

Disadvantage No core-biopsy

Price Not

everywhere, Price

Rigidity Price

Less rigid/19 G

Less rigid/19 G

flex

Cytology ++++ +/- +/- +/- - - Histology ++ +++ +++++ +++++ +++++ +++++

Pancréas

Suspicion de cancer

22G avec seringue d'aspiration

de 10cc à 60cc selon le degrés

de fibrose, pour la tête, le

crochet le corps et la

queue.

Si 2ème ou 3ème main

ou Recueil trop

pauvre avec la 22G + seringue de

60cc

Corps, Queue

T Non Résécable:19G T Résécable: 22G

Procore multiples

prélèvements avec seringue de 60 cc

et si toujours négatif 19G

Tête Crochet 19G Flex sans stylet si cela est possible

Suspicion de Tumeur neuro

endocrine

25G retrait du Stylet

"slowpull" Si vascularisation

riche

22G avec seringue de 10cc si aspect fibreux

Suspicion de Pancréatite auto-

immune

Corps, Queue 19G

PROCORE

Tête Crochet

19G Flex sans stylet si possible ou bien

22G avec recueil de microfragments si

impossible

GANGLION

19G

Avec retrait du stylet "SlowPull »

si suspiscion de

Sarcoïdose

Lymphome

Tuberculose

22G

avec seringue d'aspiration de

5cc à 60cc selon le degrés de fibrose

dans les autres cas

GIST

et

T mésenchymateuses

19G

avec retrait du stylet

slow-pull

si

suspicion de GIST

+

19G procore

seringue 60cc d'aspiration

si

suspicion de Leiomyome

FOIE

22G

avec seringue d'aspiration

de 10cc

Clefs d’une prise en charge optimale

1 - Une seule Equipe : l’échoendoscopique et le cyto/histopathologiste – CR de Ponction en même temps que le bon d’examen. But : améliore la formation du pathologiste par l’identification des mots clefs dans le CR – Formation du gastroentérologue par le pathologiste But : gestion optimale du prélèvement à la sortie de l’aiguille – Discussion des cas difficiles

2 - Une autre équipe : Technicien/cytotechnicien et pathologiste

- Mettre au point une technique adaptée à des microéchantillons

– Automatiser la technique

– Etablir une technique différente pour une lésion solide ou kystique

ETRE PRECIS

3 techniques couplées sont la clef du succès

+++

Histologie : cytobloc en formol

Cytologie : monocouche en milieu alcoolique

Cytologie : étalements séchés à l’air

Tube conique ou à jupe avec formol 4%

2 – 4 étalements directs CytoLyt

1 2 3

Portoir

CYTOBLOC

Technique ThinPrep® (Hologic)

15

16

SMEARS

GIST

SMEARS et MGG

LBC et Papanicolaou

Les techniques complémentaires sont les autres clefs du succès

car plus le matériel est petit, plus il faut savoir s’aider des outils

permettant de pousser les limites.

Techniques spéciales

• Colorations du mucus : PAS, BA

• ICC (cellules

suspension liquide)

• IHC (sur cytobloc), technique automatisée

• CMF en RPMI

• FISH sur cyto

Formulation du CR

• Malin/Potentiel malin Bénin – Adénocarcinome - Pseudokyste – TNE, G1, G2, G3 - CA séreux – TSPP - CA mucineux – TIPMP - Rate accessoire, … – Lymphome

Suspect de malignité Atypies de nature indéterminée

– Pancréatite chronique avec atypies

Réactionnels – Pancréatite chronique pseudotumorale

Non-Diagnostic – Acellulaire

– Contamination digestive

Tumeurs solides du pancréas

• Adénocarcinomes et variantes (70 à 80%)

• Tumeurs neuroendocrines (~18%)

• Carcinome à cellules acineuses (1 à 2%)

• Tumeurs rares d’origine incertaine (1 à 2%) (pancréatoblastome, tumeur solide pseudopapillaire)

• Métastases (5%)

• Lymphomes

• Lésions bénignes (6%)

Quiz 7 observations

Cas N° 1

• H, 65A, douleurs abdominales

• CT scan : masse hypoechogène, mal limitée de 2 cm, au niveau du crochet

• EUS : masse très tangentielle à l’échoendoscope

• Aiguille 22G Expect, 2 passages

• Amas tridimentionnels (chevauchement nucléaire)

• Irrégularités des contours nucléaires

• Irrégularités de la répartition chromatinienne

+ • Augmentation de la taille des noyaux ( RNC)

• Cellules atypiques isolées ++

• Présence de nécrose

• Présence de mitoses

ADENOCARCINOME

2 ou + majeurs ou 1 majeur + 3 mineurs

Combinaison de critères pour le diagnostic

Chevauchement nucléaire/ Bords irréguliers des amas Nécrose et Mitose

Adénocarcinome bien différencié

Cytopathologie pancréatique : Outil indispensable mais angoisse majeure du

pathologiste

• Le diagnostic précoce du cancer pancréatique est la clef d’une amélioration de la survie des patients qu’il s’agisse d’un carcinome exocrine, acineux ou endocrine.

• 10% des DPC faites pour un cancer présumé (sur la clinique, l’imagerie ou la cytoponction, sont faites pour des lésions en fait bénignes sur la pièce opératoire, 25% d’entre elles étant des PAI.

• Le Pancréas est le 3ème organe pour lequel est porté à tort un diagnostic de malignité sur des cellules en fait normales mais présentant quelques atypies mineures mal interprétées.

Benin Malin

Pièges diagnostiques : tissus normaux

Lambeaux canalaires ou de contamination digestive Pas d’aspect tridimentionnel

Cellules très cohésives, cytoplasme bien limité, polarité conservée, noyaux petite taille sans nucléoles

Pièges diagnostiques Tissus normaux : cellules acinaires

Lambeaux de cellules acineuses Groupement non tridimentionnel

Cytoplasme pale et abondant, polarité conservée, Noyaux petite taille sans nucléoles

Pancréatite chronique

Cas N° 2 CT, tête et crochet du pancréas élargis

EUS, masse bien limitée qui se rehausse partiellement après injection

IV de Sonovue

Diagnostic : TNE

Variantes d’adénocarcinomes (OMS 2010)

Rares

• Carcinome adéno-squameux

• Carcinome indifférencié avec cellules ostéoclastiques

• Carcinome mucineux non kystique

• Carcinome à cellules en « bague à chaton »

• Carcinome médullaire

• Carcinome hépatoïde

• Carcinome anaplasique

Ce qu’il faut retenir

• Ces Carcinomes squameux ou adéno-squameux sont de pronostic péjoratif.

• Ils sont observés chez des pts plus âgés, répondent mal aux protocoles classiques de CT et de RxT et sont généralement associés à un décès précoce.

• Deux critères en imagerie : la tumeur prend le contraste et “blush patterns” en angiographie, résultant de l’hypervascularisation de ces tumeurs, permettant de les distinguer de l’adénocarcinome classique du pancréas

Mulkeen AL, Yoo PS, Cha C. Less common neoplasms of the pancreas. World J Gastroenterol. 2006;12:3180–5

37

Cas N° 3

• H, 62A, douleurs abdominales depuis 3 mois, gêne épigastrique, en particulier après les repas.

• Dosage anormal du CEA et Ca 19-9 :10.8μg/L et 250.9U/mL.

• CT scan : dilatation marquée du Wirsung et de la VBP associaciée à une image solide et kystique de la tête du pancréas

• EUS : mélange de kystes et de foyers solides communiquant avec des canaux dilatés. Nodules muraux le long des canaux.

38

39

Biopsie à l’aiguille 22G Expect

Liquid-bases Cytology, PAS

Fluide épais, gélatineux , PAS + BA+

40

41

•Nombreuses papilles •Perte de la polarité •Atypies nucléaires •Chevauchement •Chromatine en mottes ou délavée •Macronucleoles

42

Bénin

Malin

Tumeurs kystiques du pancréas

• Kystes bénins : Pseudokyste et CA séreux

___________________________________________

• Tumeurs mucineuses, de potentiel malin

– CA mucineux Cystadénocarcinome mucineux

• Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses de potentiel malin

– TIPMP bénigne

– TIPMP borderline

– TIPMP maligne

Mucineux ou Séreux ?

EUS-FNA : facteur clef du diagnostic différentiel

Critères “clefs” du diagnostic

-> 0 epithelium -> Pseudokyste Mucine -> cell. cuboidales, glycog.+ -> CA séreux absente -> autres et fréquent -> NET, SPT -> autre et rare -> Kyste lympho- épithélial -> cell. cylindriques isolées -> CA mucineux Mucine -> papilles de cell. cylindriques -> TIPMP Présente -> glandes, nécrose -> Tumeurs malignes Mucineuses

CA Mucineux

Points à retenir PRISE EN CHARGE DES LÉSIONS KYSTIQUES

- L’action de mucolyse du Cytolyt ® n’élimine pas complètement

le fond mucineux des tumeurs et kystes mucineux du pancréas.

- Une coloration au PAS est conseillée d’emblée quand le diagnostic proposé est celui de tumeur mucineuse.

- Le PAS permet de faire ressortir le fond mucineux, d’autant plus que la mucine peut être vue au très faible grossissement.

- Il est important de rechercher la présence d’épithélium mucosécrétant à l’intérieur des flaques de mucine.

Canal principal

Canaux secondaires

TIPMP

TIPMP

• Liquide épais, gélatineux et abondant, PAS et BA ++

• Papilles de cellules cylindriques hautes, polarisées

• Cytoplasme spumeux vacuolisé

• Noyau allongé en position basale

CYSTADÉNOME SÉREUX

Kyste séreux sur cytobloc

52

Points à retenir CYSTADÉNOME SÉREUX

- Tumeur bénigne, souvent découverte de façon fortuite lors d’explorations pour symptômes sans rapport avec le CA séreux Peu être symptomatique selon sa localisation (ictère en rapport à une tumeur de la tête)

- L’aspect en échoendoscopie digestive est caractéristique :

« lésion bien limitée, aspect feuilleté, plusieurs microkystes avec quelques macrokystes périphériques, calcifications centrales, liquide de ponction eau de roche à citrin »

- Très peu de cellules en ponction, parfois des petites cellules rondes isolées. Parfois cytoplasme PAS + (glycogène) mais non-mucosécrétant. Pas de mucine (PAS systématique)

- Pontions souvent acellulaires et Dx final : « compatible avec un cystadénome séreux , compte-tenu de l’aspect en EED.

HES

Take home messages

Avons nous besoin d’une biopsie ?

Cystadénome séreux Typique – non

Macrokystique - oui

Cystadenome Mucineux Oui

TIPMP De plus en plus

TNE kystique Oui – souvent utile

TSPP Non – contre-indiquée

Pseudokystes NON !

59

Cas N°4 • H, 65 ans

• Ictère, amaigrissement et douleurs abdominales

• Tous ces symptomes sont apparus rapidement depuis 3 semaines

• Biologie : cholestase

• CT scan : masse hypodense de 3 cm, dans la tête et le crochet

60

Biopsie trans-duodenale guidée sous EED utilisant une aiguille 19G Expect coupante : -> Carotte - LBC - smears - cell block

61

62

Lymphocytes, Plasmocytes

Cellules canalaires

Smears MGG

63

Lésions « clefs » en cytologie

• Cellules inflammatoires : – Lymphocytes, plasmocytes

• Quelquefois, des amas dispersés de cellules ductales de type réactionnel

• Mais pas d’amas de cellules malignes, ni de cellules atypiques dans le stroma fibreux

• Des fragments mésenchymateux plus ou moins abondants et cellulaires : – fibroblastes et myofibroblastes

– Noyaux nus allongés 64

Histologie : Core biopsies

Fibrose Storiforme Fibroblastes

66

Lésions vasculaires oblitératives et actives 67

Lésions « clefs » en histologie

• Eosinophiles dispersés et infiltrat dense lympho-plasmacytaire, IGG4+ – Plus facile à apprécier en IHC : CD138+ et IGG4+

• Fibrose au moins focalement de type storiforme avec des fibroblastes – Plus facile à apprécier sur la coloration

au Trichrome soulignant l’œdème (vert pâle) et la fibrose ancienne (vert foncé)

• Oblitération des veines de petit et moyen calibre dont les parois sont épaissies par de la fibrose et infiltrées par des lymphocytes / plasmocytes – Plus facile à apprécier sur la coloration

des fibres élastiques (orcéine de Weigert) et en IHC (actine) 68

IgG4

Diagnostic final

PAI Pseudotumorale

Type 1, maladie à IgG4

« Pancréatite chronique lympho-plasmacytaire»

69

• Hypergammaglobulinémie • Taux sérique des IgG4 : 3,5g/l (N<1,35)

• Bonne Réponse aux corticoïdes : disparition rapide des symptomes

Suivi d’un an, sans rechute

IgG4

Duodenal Papilla +

Différences entre les PAI de type 1 et de type 2

70

Type 1 Type 2

Age Pt âgé Age moyen

Sexe M M=F

Présentation Ictère (85%) Pancréatite aiguë

Pancréatite aiguë (80%)

(15%) Ictère (30%)

Maladie Systemique Oui Non

Taux sérique élevé IGG4 80% Rare

Asso. Colite ulcéreuse Non Oui (20-30%)

Histopathologie Lymphocytes GEL:granulocytic

1 ou plus Plasmocytes ulceration

following features IgG4+ -

Phlébite Phlébite

Fibrose storiforme Fibrose storiforme

Réponse aux stéroides Oui Oui

Follow-up Rechutes fréquentes Pas de rechutes

Imaging de la PAI au scanner

71

Elargissement

diffus en

“saucisse”

Sans

calcification

Sans calcul

Pancréatite Idiopathique Centro-ductale : « Granulocytic Epithelial

Lesion », caractéristique de la PAI de type 2

Ductite, avec une

paroi hypoéchogène

d’épaisseur

irregulière

72

• H, 38 ans

• Histoire de cancer pancréatique familial

• Dépistage : scan et IRM montrant une lésion évocatrice d’une TNE

• EUS-FNA

73

Cas N°5

EUS : masse ovale, de 1,6 cm de diamètre Bien limitée, homogène, hypoechogène Diagnostics envisagés : - TNE - Rate accessoire intra

Pancréatique

2 Passages, 22G Aspiration Hémorrhagique Technique: - LBC - Smears - Cell block

EUS-FNA

74

Pulpe blanche Etalements composés de cellules isolées ou d’amas de petits lymphocytes

Cell-Block : trainées lymphoïdes et artérioles

IHC, T lymphocytes, CD8+

75

Pulpe Rouge Etalements composés d’une trame conjonctive entre un réseau de lymphatiques et bordés par des macrophages

Cytobloc, aspect spongieux, présence d’un réseau de sinus dilatés ou amincis

76

IHC, -catenine et CD8

soulignant le réseau des sinus

CD8 Beta catenine

Ce qu’il faut retenir pour le diagnostic de rate accessoire

• Diagnostic possible en EED et à la ponction évitant une chirurgie inutile ou un suivi radio.

• Diagnostic s’appuyant sur l’identification de la pulpe blanche (population polymorphe de lymphocytes et de macrophages) et de la pulpe rouge contenant des amas plaquettaires et des lumières de sinus β-catenine ++, plus utile que le CD8 sur matériel de ponction pour souligner les cellules endotheliales.

77

3 Diagnostics differenciels

Ponction Non-diagnostique

TNE +++ mais CgA et synaptophysine sont negatives

Lymphome à petites cellules, mais population polymorphe

78

TNE Solide Kystique

Mettre une EED

TNE Bien différenciée, G1

• Frottis cellulaire

• Cellules peu cohésives, isolées ou en petits amas

• Noyau rond ou ovale, excentré

• Chromatine “poivre et sel”

• Pas de nucléole ou petit nucléole unique

• Pas de mitose

• Cytoplasm dense ou finement granuleux

ICC : CgA IHC : Synaptophysine

Cas N° 6

• F, 60 ans • Douleurs abdominales aiguës depuis plus de 24 heures • CT scan : masse de D2, 3 x 3 cm hétérodense • Endoscopie : muqueuse normale au dessus d’une lésion mamelonnée.

82

83

Core biopsie, 19 G, Flex sans stylet 2 passages

Smears Cellularité modérée, cellules fusiformes isolées ou

en faisceaux fragments, cytoplasme pâle,

noyaux lisses, souvent nus

84

Quel diagnostic ?

• Tumeur musculaire

• Tumeur stromale

• Tumeur desmoïde

• Schwannome

• Tumeur glomique

• Carcinome à cellules fusiformes 85

Histologie sur Cell-block Quelques pallissades, pas de mitose

Ki-67: 2%.

CD117 DOG-1 86

Diagnostic final

GIST, type à cellules fusiformes, C-Kit +,

Ni mitose, ni nécrose dans la limite

de l’échantillon

Ki-67 <3%

3 cm de plus grand diameter en EED

Faible risque de malignité 87

IHC des GIST : au moins CD117, DOG1 and Ki67

CD

117

CD

34

Smooth

M actin

H-cal

desmon

Desmin S-

100

-

catenin

+ + + + -/+ -/+ -

>90% 90% 30% 80% 5% 3%

Analyse des mutations valable sur le cytobloc en paraffine (extraction d’ADN) Kinoshita Gastroenterol Hepatol 2003;15:1189-93

88

Foie

15%

Péritoine

60% 25%

Autres

10%

Marqueurs pronostiques des GIST sur ponctions

En faveur de la malignité : EED : taille > 5 cm

Ponction : Nécrose

Mitose

Index Ki-67 > 3%

Ando, Gastrointestinal Endosc 2002;55:37-43

89

Résultats/indications des ponctions des masses pariétales du TD

3 situations cliniques : • Petite tumeur asymptômatique (< 3cm), de diagnostic incertain avec des B. endoscopiques négatives.

• Tumeur symptômatique (< 5cm) mais avec risque chirurgical élevé.

• Tumeur avec des métastases au diagnostic (foie/ peritoine) ou tumeur locallement avancée pour laquelle on a besoin d’une histologie avant de débuter une CT

Sensitivité 89%, specificité 88% Vander Noot, Cancer Cytopathology 2004;102:157-63 Dans notre experience, avec l’aiguille 19G et les “core” biopsies, les performances diagnostiques sont > 95%

90

Diagnostic Differenciel

91

Oesophage

Au niveau de l’oesophage, le leïomyome représente 95% des tumeurs

mésenchymateuses

92

Cardia

EUS-core biopsie à l’aide d’une aiguille 19G

93

a b

Desmine + = Léïomyome Faible cellularité, cellules allongées au cytoplasme acidophile

Cas N°7

• Femme de 54 ans, altération de l’état général depuis 1 an et vomissements récents

• Découverte échographique d’une formation d’allure tumorale rétropédiculaire hépatique

• Scanner abdominal : masse ganglionnaire probable. Pas d’hyperfixation au Petscan

• EE : 6,5 cm, bien limitée, ovalaire, Très richement vascularisée

• Diagnostic proposé : métastase ganglionnaire d’un carcinome endocrine

– Cytoponctions à l’aiguille 25G

Cytologie couche mince (PAP)

CYTOBLOC, HES

HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES

POUR CETTE MASSE DU PÉDICULE HÉPATIQUE :

• Métastase de CHC ?

• Métastase de Carcinome endocrine ?

• Métastase de Carcinome peu différencié ?

• Métastase de tumeur épithéliale?

• Métastase de mélanome?

• Tumeur mésenchymateuse ?

• Tumeur neurogène ?

IHC : SYNAPTOPHYSINE IHC : PS-100

DIAGNOSTIC RETENU

Paragangliome • Tumeur bien limitée,

arrondie partiellement encapsulée

• 5, 5 cm • A la coupe : solide,

spongieuse, beige rosé avec quelques remaniements hémorragiques

PIECE OPERATOIRE : HES

IHC : CHROMOGRANINE A +, CONFIRMANT LA DIFFÉRENCIATION NEURO-ENDOCRINE DU PARAGANGLIOME

PS 100 CONFIRMANT LA PRESENCE DE CELLULES SUS-TENTACULAIRES

Diagnostic positif

• Scanner pour les localisations thoraciques

• IRM pour les localisations abdominales

• +/- Artériographie (tumeurs hypervascularisées)

• EED avec Sonovue IV

• Cytoponction : – Très fine : 25 - 22 Gauge

– Aide diagnostique ++

– Risques : hémorragie, poussée hypertensive, infection

Conclusion

• Dg ADK facile dans la majorité des cas : critères cytonucléaires stéréotypés nécessitant une application stricte

• TNE: diagnostic facile, sauf si T Kystique. ICC ou IHC indispensable pour le diagnostic et le grade

• T rares ,TSPP et C à cellules acineuses, pièges diagnostiques, IHC indispensable

• Ponctions des lésions kystiques n’est nécessaire que dans des cas sélectionnés : Nodule mural sur la paroi du kyste : Cytologie ++, associé eau dosage de l’amylase et des marqueurs tumoraux dans le liquide de kyste : CEA< 5 ng/ml : évoque un CA séreux ; CEA <200 ng/ml : observation ; CEA> 200 ng/ml : discussion de la chirurgie

Les sept clefs d’or des ponctions

- La clinique - L’ imagerie - S’ exercer suffisamment - Y consacrer du temps - Connaître les différentes techniques possibles d’ EED - Connaître les différentes techniques anapath - Discuter avec son pathologiste et avec ses collègues

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