IRM DES CONFLITS VASCULO NERVEUX DE

l’ANGLE PONTO CEREBELLEUXW. HAMMAMI, I. HASNI BOURAOUI, A. DAADOUCHA ,F. ELOUNI, N. MAMA, H. JEMNI, K. TLILI

Service d’imagerie médicale CHU Sahloul Sousse Tunisie

Les conflits vasculo nerveux (CVN) résultent de la compression du nerf trijumeau ou le paquet acoustico facial lors de leur passage cisternal dans l’angle ponto cérébelleux (APC).cisternal dans l’angle ponto cérébelleux (APC).Selon le nerf atteint, on distingue deux syndromes:-Hémispasme facial (VII).-Névralgie du trijumeau (V).Ils partagent le même mécanisme physiopathologique.Ils peuvent être d’origine artérielle ou veineuse.Ils peuvent être d’origine artérielle ou veineuse.L’IRM est le meilleur examen qui permet leur mise en évidence et oriente le traitement.

Cette présentation illustre l’aspect en IRM des différents conflits vasculo nerveux.conflits vasculo nerveux.

La compression vasculaire déclenche une irritation mécanique locale à l’origine d’une excitation ectopique qui

Rappel physiopathologique

mécanique locale à l’origine d’une excitation ectopique qui est caractérisé par la survenue de potentiels en dehors d’une synapse naturelle.Ces potentiels seront transmis d’une axone à l’autre par le mécanisme de transmission ephaptique.Le siège supposé de la transmission éphaptique correspond à la zone de transition myéline centrale-myéline à la zone de transition myéline centrale-myéline périphérique (root entry zone).

L’ephapse est une synapse électrique sans neuromédiateur chimique.

vaisseau

nerf

La REZ est la zone théorique où les cellules myélinisées se transforment d’oligodendrocytes (segment central) en cellules de Schwann (segment périphérique). périphérique).

Fraher et O’Leary (1994) la définissent comme ce segment de radicelle contenant les deux tissus nerveux, central et périphérique.

Représentation schématique de la zone transitionnelle montrant les miniradicelles,la convexité du segment central. La section transversale montre le segment périphérique externe (blanc) du nerf et le segment central (grisé)(Berthold et al., 1984).

A: zone centrale

La REZ est située ,par rapport à

A: zone centrale

B: REZ

C: zone périphérique

7: nerf facial

8: nerf vestibulaire

l’émergence apparente de chaque nerf, à une distance de:Nerf trijumeau: 2-6mmNerf facial: 0,5-4mmNerf acoustique: 6-15mm

3 types de séquences :

Une séquence T2 volumique

L’ARM 3D TOF des vaisseaux de la fosse postérieure

Une séquence T1 volumique en écho de gradient

L’exploration obtenue en mode volumique doit être retraitée en reconstructions bidimensionnelles axiales obliques, visant à explorer le nerf selon son trajet cisternal avec étude de la explorer le nerf selon son trajet cisternal avec étude de la zone d’émergence et recherche de conflits secondaires situés au niveau de la REZ. Elles montrent la boucle artérielle entrant au contact avec le nerf responsable du conflit vaisseau-nerf.

La séquence d’angio-RM (Séquence volumique ARM Tof 3D) précise l’artère responsable. précise l’artère responsable. Les reconstructions MIP rattachent la boucle artérielle à l’une des branches de division de l’artère vertébrale ou de l’artère basilaire.La séquence en pondération T1 avec Gado authentifie une compression d’origine veineuse lorsqu’elle est suspectée sur la séquence T2 volumique.la séquence T2 volumique.

Critères majeurs:-Contact neurovasculaire au niveau de la REZ-Contact neurovasculaire au niveau de la REZ-Déviation du trajet cisternal du nerf

Critères mineurs:Contact à distance de la REZ

Hémispasme facial

Hyperactivité du nerf facial en réponse à uneépine irritative située dans l’angle ponto cérébelleux.

Étude rétrospective de 5 patients présentant un hémispasme de la face.

Age : 27 - 78ansAge : 27 - 78ans

Sexe : 3H/2F

Hémispasme facial: G = 2cas / D = 3cas

Tous nos patients ont été explorés par IRM. Les séquences réalisées sont :

-T2 volumique

-3D TOF des vaisseaux de la fosse postérieure-3D TOF des vaisseaux de la fosse postérieure

- T1 avant et après injection de PDC.

Le conflit vasculo nerveux est dû à:

Boucle artérielle: 4 cas.

Artère cérébelleuse postéro inférieure (PICA): 2 cas

Artère vertébrale (AV): 1cas

Artère cérébelleuse antéro inférieure (AICA): 1 cas

Megatronc basilaire: 1 cas

CAS N°1

Sequence T2 volumique (a) avec reconstruction axiale oblique (b):

boucle vasculaire (→) croisant le

a b

nerf facial à angle droit (→).

c

La sequence Angio RM (c) précise l’artère responsable

(PICA) (→)

CAS N°2

a b

Séquence T2 volumique (a), avec reconstruction axiale oblique (b,c): Boucle

vasculaire (AICA) (→) croisant le nerf

c

vasculaire (AICA) (→) croisant le nerf

facial (→) à angle droit

b

CAS N°3

Sequence T2 volumique (a) avec reconstruction axiale oblique (b): volumineuse structure

vasculaire (→) venant au contact du nerf facial

(→) dans son trajet cisternal.

a

b

(→) dans son trajet cisternal.

Les reconstructions MIP (c)rattachent la boucle artérielle à une artère vertébrale gauche

dominante et tortueuse (→)

c

CAS N°4

Coupe axiale d’une séquence T2 volumique:

Mega tronc basilaire (→) avec déviation du trajet cisternal du nerf

facial (→)facial ( )

Noter le trajet normal du nerf facial

droit (→)

L’hémispasme facial:

Entité rare

Prévalence : 7,4/100000 (sexe masculin)

Commentaire:

Prévalence : 7,4/100000 (sexe masculin)

14,5/100000 (sexe féminin).

Dans la quasi-totalité des cas, un conflit neurovasculaire est en cause.

Exceptionnellement, une lésion de la fosse postérieure (kyste épidermoïde, MAV…).

Les artères le plus souvent en cause sont :Les artères le plus souvent en cause sont :

l’artère cérébelleuse postéro-inférieure (PICA) : 55% des cas

l’artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA) :30% des cas

l’artère vertébrale et le tronc basilaire : Plus rarement.

Névralgie trigéminale

Les critères nécessaires pour retenir le diagnostic de névralgie trigéminale essentielle sont:

Les crises douloureuses sont paroxystiques, durent une fraction de seconde Les crises douloureuses sont paroxystiques, durent une fraction de seconde à deux minutes et affectent une ou plusieurs divisions du nerf trijumeau.

La douleur est intense, aiguë, superficielle et provoquée par l’attouchement d’une ou de plusieurs zone-gachettes ou par des facteurs déclenchants

La crise est stéréotypée.

Absence de déficit neurologique cliniquement évident

Étude rétrospective de 6 cas de névralgie faciale.

Age : 36 – 67ans

Sexe : 4H/2FSexe : 4H/2F

Névralgie trigéminale: G = 2cas / D = 4cas

Tous nos patients ont été explorés par IRM. Les séquences réalisées sont :

-T2 volumique

-3D TOF des vaisseaux de la fosse postérieure

- T1 avant et après injection de PDC.

Le conflit vasculo nerveux est dû à une compression nerveuse par:

Résultats:

PICA: 5 cas

Mega tronc basilaire: 1cas

CAS N°4

Reconstructions axiales obliques d’une séquence T2 volumique mettent en évidence

une artère (→)perpendiculaire au trajet du nerf au contact de la protubérance

CAS N°5

Coupe axiale d’une séquence T2 volumique:

Croisement à angle droit du V

gauche (→) par une structure

vasculaire (→) au niveau de la zone REZREZ

La REZ est mesurée à 5mm ( ---)

CAS N°6

Coupe axiale d’une séquence T2 volumique:

Mega tronc basilaire (→) avec Mega tronc basilaire (→) avec déviation du trajet cisternal du nerf

trijumeau gauche (→)

Rq: c’est le même patient du cas n 3:

le conflit est double (V et VII).

La névralgie trigéminale :

L’incidence de la maladie est de cinq nouveaux cas par an pour 100 000 habitants.

Commentaire:

habitants.

75% des cas surviennent après l’âge de 50 ans et le début tardif après 70 ans n’est pas rare.

Elle s’observe au cours de diverses affections du tronc cérébral :

- Inflammatoires : sclérose en plaques

- Vasculaires (syndrome de Wallenberg)

- Tumorales : gliome du tronc …- Tumorales : gliome du tronc …

- Autres : syringomyélie

Lors du CVN, le nerf trijumeau peut être touché en différents points de son trajet depuis le tronc cérébral jusqu’à ses branches de division. Il est donc important de souligner l’intérêt d’explorer le V au niveau de toutes ses portions tout en s’orientant par les signes cliniques.

Le traitement est chirurgical : lever le conflit en déplaçant les vaisseaux et en interposant entre le nerf et le vaisseau un petit fragment de teflon.

Surdité neurosensorielle: 11%Paralysie faciale: 3.5%Fuite de LCS et méningite: 2.5%

Les Points clés:

Le syndrome de l’angle ponto cérébelleux est dominé par la névralgie du V et l’hémi spasme facial. L’atteinte du XII est rare.et l’hémi spasme facial. L’atteinte du XII est rare.

La cisterno IRM en pondération T2 volumique étudie le trajet cisternal de ces nerfs.

Les reconstructions bidimensionnelles axiales obliques recherchent les conflits neurovasculaires.

L’ARM 3D TOF identifie l’artère à l’origine du conflit neurovasculaire.

Les séquences T1 sans et avec injection de produit de contraste recherchent un conflit d’origine veineux.recherchent un conflit d’origine veineux.