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1'

Rééducation du périnée

en 2013

Congrès GEMO BPL Nantes 2013 Régine'Brissot'Rennes'

Plan Introduction -position de la question Les méthodes de rééducation en 2013 I) La rééducation musculaire II) Les aides à la rééducation musculaire III) Organisations particulières des soins Les résultats RCT I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto

  selon les indications   selon les méthodes de rééducation   en comparaison avec d’autres traitements

II) Douleurs pelvi-périnéales Conclusion

Préalable   toujours un diagnostic avant le traitement   notamment en matière de douleurs pelvipérinéales . métastase branche ilio-pubienne . infiltration - test douleur pudendale

Plan Introduction -position de la question Les méthodes de rééducation en 2013 I) La rééducation musculaire II) Les aides à la rééducation musculaire III) Organisations particulières des soins Les résultats RCT I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto

  selon les indications   selon les méthodes de rééducation   en comparaison avec d’autres traitements

II) Douleurs pelvi-périnéales Conclusion

Plan Introduction -position de la question   quel est l’apport de la rééducation dans le soulagement des douleurs pelvi-périnéales chroniques ? littérature pauvre   en fait, la rééducation périnéale a été élaborée et principalement évaluée dans les indications uro- gynécologiques classiques EBM abondante   toutefois nombreuses similitudes anatomo- fonctionnelles et thérapeutiques

le muscle contribue à la douleur

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  selon les indications   selon les méthodes de rééducation   en comparaison avec d’autres traitements

II) Douleurs pelvi-périnéales Conclusion

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Rééducation active PFMT pelvic floor muscle training !

!

 Procédure des exercices de Kegel ◦  Principe: Renforce les muscles du plancher pelvien ◦  Technique: couchée, contraction musculaire périnéale sans

contraction satellite abdominale ou glutéale ◦  Durée de contraction 6 secondes ◦  Rythme: 10 contractions , 3 à 5 fois par jour pendant 6 à 8 sem

'

Succès :84 % Kegel. at al, am. J. obstet gynecol. 1948

I) La rééducation musculaire

!!!!Contrôle manuel du renforcement du sphincter

mécanismes d’action de la rééducation musculaire pelvi-périnéale ( PFMT)

●  renforcer les muscles du périnée en force en endurance +++ en réactivité

●  renforcer le réflexe périnéal qui relâche la vessie

tout cela se fait en même temps

En fait : contracté- relaché contraction maximale relaxation maximale renforcement + relaxation musculaire action antalgique

I) La rééducation musculaire

Prend en compte l’environnement   douloureux   musculaire , ligamentaire, articulaire   postural   global physique et mental

Michel'Guérineau'

piriforme' obturateur'interne'

massage , mobilisations, étirements, relaxation

Reprogrammation sphinctérienne dans les activités quotidiennes

● travail'musculaire'

● 'agenda'mic@onnel'

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  selon les indications   selon les méthodes de rééducation   en comparaison avec d’autres traitements

II) Douleurs pelvi-périnéales Conclusion

II)   Les aides à la rééducation musculaire   cônes vaginaux

 le plancher pelvien doit être contracté pour empêcher le cône de glisser en dehors debout et à l’effort

  exercices progressifs avec cônes de poids croissant

II)   Les aides à la rééducation musculaire   ballon rectal

II)   Les aides à la rééducation musculaire  biofeedback

 contraction périnéale difficile à percevoir et évaluer   traduction par un signal visuel ou sonore

'2!mécanismes!d’ac-on!'

1)!!!réponse!musculaire!directe!• !!le!nerf!pudendal!est!le!relai!de!la!réponse!musculaire!•  s-mula-on!de!20!à!50!Hz!!!!!!!contrac-on!périnéale!et!renforcement!du!sphincter!urétral!''''

'''

'

2)  !!!réflexe!!!!!!!.!!spinaux!!:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!5!à!20!Hz!!inhibi-on!détrusor!!!!!!!!!!!!!!!!!!!réflexe!inhibiteur!périnéoBbulboBdétrusorien!ou#vésico)

inhibiteur##.!!.!!supraspinaux!!!!!!!!!!!!!10!à!15!Hz!!!!!!!!!!!!!!!neuromodula-on!

II)   Les aides à la rééducation musculaire  électrostimulation

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  selon les indications   selon les méthodes de rééducation   en comparaison avec d’autres traitements

II) Douleurs pelvi-périnéales Conclusion

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III) Organisations particulières des soins

  en groupe

  auto-rééducation à la maison suivi téléphonique ou postal   par internet

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  selon les indications   selon les méthodes de rééducation   en comparaison avec d’autres traitements

II) Douleurs pelvi-périnéales Conclusion

Cochrane 2009 Authors’ conclusions

“Overall, the review provides some support for the widespread recommendation that PFMT be included in first-line conservative management programmes for women with stress, urge, or mixed, urinary incontinence

  Pelvic floor training in treatment of female stress urinary incontinence, pelvic organ prolapse ans sexual dysfunction. Bo K. World J Urol 2012 Evidence de niveau 1 pour UI

Les résultats RCT I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto   incontinence urinaire féminine   Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women ( Review). Hay- Smith J,and coll . Cochrane data base syst rev 2008 issue 4.

  Pelvic floor training for urgency urinary incontinence in women: a systematic review. Greer JA and coll. Int Urogynecol 2012

Les résultats RCT I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto   incontinence masculine

 Conservative management for post-prostatectomy urinary incontinence Campbelle SE and coll. Cochrane Database Syst Rev. 2012 effet incertain

 incontinence fécale

 !Biofeed back and /or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults Cochrane Database Syst Rev. 2012 exercices moins efficaces que ES externe ou sacrée implantée.

Les résultats RCT I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto   prolapsus

Conservative prevention and management of pelvic organ prolapse in women Hagen S, Stark D.Cochrane Database Syst Rev. 2011

évidence indiquant un effet positif de la rééducation périnéale sur les symptômes du prolapsus et sa sévérité.

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  selon les indications   selon les méthodes de rééducation   en comparaison avec d’autres traitements

II) Douleurs pelvi-périnéales Conclusion

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selon les méthodes de rééducation

  rééducation musculaire pelvi-périnéale PFMT

  technique la plus efficace   meilleurs résultats quand . > 1 f / semaine . combinaison rééd individuelle + rééd groupe amélioration 90 % versus 50 % quand individuel seul . davantage de contacts avec les thérapeutes

 Cochrane data base syst rev 2008 issue 4  Bo K. World J Urol 2012

selon les méthodes de rééducation

les aides à la rééducation sont-elles un plus ?   biofeedback BF

  BF = PFMT Cochrane Database Syst Rev 2011   BF + PMFT= PFMT Fitz FF and coll. Int urogynecol 2012

  électrostimulation ES   ES = placebo   ES + PMFT > PMFT Cochrane Database Syst Rev 2013   que ce soit ES périnéale ou anale   ES effets indésirables >

  cônes   cônes > placebo Cochrane Database Syst Rev 2013   cônes + PMFT= cônes = PMFT   davantages d’abandons

selon les méthodes de rééducation

les aides à la rééducation sont-elles un plus ?   ballonnet rectal BR

  BR= PFMT Roongsirisangrat S   BR + PFMT = PFMT J Med Assoc Thai 2012

  autres approches uniquement « globales »   Tai-chi, Pilates … pas de preuves d’efficacité   réentrainement à l’activité physique de la personne âgée en institution amélioration 2 RCT

au total résultats peu probants et même parfois contradictoires pour les aides à la rééducation musculaire classique

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  selon les indications   selon les méthodes de rééducation   en comparaison avec d’autres traitements

II) Douleurs pelvi-périnéales Conclusion

en comparaison avec d’autres traitements

  médicaux hyperactivité vésicale

  anticholinergiques > PFMT   anticholinergiques + PFMT > anticholinergiques Ray BP and all Cochrane database syst rev 2012

  chirurgicaux TVT ou TOT

  chirurgie > à un an Labre and coll. NEJM 2013 sept 19; 369 ( 12): 1124-33

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  selon les indications   selon les méthodes de rééducation   en comparaison avec d’autres traitements

II) Douleurs pelvi-périnéales Conclusion

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Les résultats RCT II) Douleurs pelvi-périnéales

  aucun RCT ni dans publication de la Cochrane ni dans douleur pudendale authentifiée

 on trouve  série de cas sans groupe contrôle   articles didactiques de praticiens passant en revue certaines modalités de la rééducation . exercices en renforcement , relaxation et coordination

. biofeed back pelvien

. électrostimulation . thérapeutique manuelle massage , étirement, mob passive

  résultats incitant à poursuivre les études

Anderson'2011'

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  selon les indications   selon les méthodes de rééducation   en comparaison avec d’autres traitements

II) Douleurs pelvi-périnéales Conclusion

Conclusion La rééducation périnéale   est assez bien codifiée   ses résultats favorables sont validés   par contre, dans les douleurs périnéales

 guère de protocoles   pas de validation thérapeutique  nécessité d’une étape diagnostique

. étiologique . physiopathologique . pour une prise en charge thérapeutique appropriée ''''''''''''''

Merci pour votre attention

1'2

3'

4'

4'sites'de'conflit'souvent'associés''''.1''''ap'obt'int'et'lgt'falciforme1/2''''.'2'''lgt'sacroFtubéral'''2/3''''.'3'''lgt'sacroFépineux''1/2''''.'4'''pyriforme''?'

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157'pa@ents'

'1:'Anderson'R,'Wise'D,'Sawyer'T,'Nathanson'BH.'Safety'and'effec@veness'of'an'internal'pelvic'myofascial'trigger'point'wand'for'urologic'chronic'pelvic'pain'syndrome.'Clin'J'Pain.'2011'NovFDec;27(9):764F8.'doi:'10.1097/AJP.0b013e31821dbd76.'PubMed'PMID:'21613956.'

Prolapsus'cochrane'Conserva@ve'preven@on'and'management'of'pelvic'organ'prolapse'in'women. Hagen'S,'Stark'D. Cochrane'Database'Syst'Rev.'2011'Dec'7;(12):CD003882.'doi:'10.1002/14651858.CD003882.pub4.'Review.

Excellent!ar-cle!EBM!imprimé!tout!est!bon!à!prendre!+++++!

95'%'bons'résultats'

Diapos de réserve à partir de celle-ci

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'Pelvic'floor'muscle'training'was'be`er'than'no'treatment'or'placebo'treatments'for'women'with'stress'or'mixed'incon@nence.''Intensive''appeared'to'be'be`er'than''standard''pelvic'floor'muscle'training.'PFMT'may'be'more'effec@ve'than'some'types'of'electrical's@mula@on'but'there'were'problems'in'combining'the'data'from'these'trials.'There'is'insufficient'evidence'to'determine'if'pelvic'floor'muscle'training'is'be`er'or'worse'than'other'treatments.'The'effect'of'adding'pelvic'floor'muscle'training'to'other'treatments'(e.g.'electrical's@mula@on,'behavioural'training)''is'not'clear'due'to'the'limited'amount'of'evidence'available.'Evidence'of'the'effect'of'adding'other'adjunc@ve'treatments'to'PFMT'(e.g.'vaginal'cones,'intravaginal'resistance)'is'equally'limited.'The'effec@veness'of'biofeedback'assisted'PFMT'is'not'clear,'but'on'the'basis'of'the'evidence'available'there'did''not'appear'to'be'any'benefit'over'PFMT'alone'at'post'treatment'assessment.LongFterm'outcomes'of'pelvic'floor'muscle'training'are'unclear.'Side'effects'of'pelvic'floor'muscle'training'were'uncommon'and'reversible.'A'number'of'the'formal'comparisons'should'be'viewed'with'cau@on'due'to'sta@s@cal'heterogeneity,'lack'of'sta@s@cal'independence,'and'the'possibility'of'spurious''confidence'intervals'in'some'instances.'

Cochrane''suite'21'

Cochrane'Database'Syst'Rev.'2007'Jul'18;(1):CD001407.'WITHDRAWN:'Pelvic'floor'muscle'training'for'urinary'incon@nence'in'women.'HayFSmith'EJ,'Bø'K,'Berghmans'LC,'Hendriks'HJ,'de'Bie'RA,'van'Waalwijk'van'Doorn''ES.'

AUTHORS''CONCLUSIONS:'Pelvic'floor'muscle'training'appeared'to'be'an'effec@ve'treatment'for'adult'women'with'stress'or'mixed'incon@nence.'Pelvic'floor'muscle''training'was'be`er'than'no'treatment'or'placebo'treatments.'The'limita@ons'of'the'evidence'available'mean'that'is'difficult'to'judge'if'pelvic'floor'muscle'training'was'be`er'or'worse'than'other'treatments.'Most'trials'to'date'have'studied'the'effect'of'treatment'in'younger,'premenopausal'women.'The'role'of'pelvic'floor'muscle'training'for'women'with'urge'incon@nence'alone'remains'unclear.'Many'of'the'trials'were'small'with'poor'repor@ng'of'alloca@on'concealment'and'masking'of'outcome'assessors.'In'addi@on'there'was'a'lack'of'consistency'in'the'choice'and'repor@ng'of'outcome'measures'that'made'data'difficult'to'combine.'Methodological'problems'limit'the'confidence'that'can'be'

Cochrane''suite'2'

Cochrane'Database'Syst'Rev.'2007'Jul'18;(1):CD001407.''WITHDRAWN:'Pelvic'floor'muscle'training'for'urinary'incon@nence'in'women.''HayFSmith'EJ,'Bø'K,'Berghmans'LC,'Hendriks'HJ,'de'Bie'RA,'van'Waalwijk'van'Doorn''ES.s'

Comparisons!of!approaches!to!pelvic!floor!muscle!training!for!urinary!incon-nence!in!women!(Review)!HayBSmith!EJC,!Herderschee!R,!Dumoulin!C,!Herbison!GP!!Cochrane!2011'

N'Engl'J'Med.'2013'Sep'19;369(12):1124F33.'doi:'10.1056/NEJMoa1210627.

Surgery!versus!physiotherapy!for!stress!urinary!incon-nence.

Labrie'J,'Berghmans'BL,'Fischer'K,'Milani'AL,'van'der'Wijk'I,'Smalbraak'DJ,'Vollebregt'A,'Schellart'RP,'Graziosi'GC,'van'der'Ploeg'JM,'Brouns'JF,'Tiersma'ES,'Groenendijk'AG,'Scholten'P,'Mol'BW,'Blokhuis'EE,'Adriaanse'AH,'Schram'A,'Roovers'JP,'LagroFJanssen'AL,'van'der'Vaart'CH.

Chirurgie'plus'efficace'à'une'annéee'que'programme'classique'de'rréd'périnéale''

Feedback'or'biofeedback'to'augment'pelvic!floor'muscle'training'for'urinary'incon@nence'in'women.'Herderschee'R,'HayBSmith'EJ,'Herbison'GP,'Roovers'JP,'Heineman'MJ.'Cochrane'Database'Syst'Rev.'2011'Jul'6;(7):CD009252.'doi:'10.1002/14651858.CD009252.'Review.'

Ceci'ets'la'même'chos'een'résumé:'BF''sup'à'rien'mais'peitêtr'ebniais''car'plus'd'econtact'avec'le'rééduc'.''Mais'n’examine'que'BF'+'PMFT'vesrsus'BF''Voir'si'BF'+''exercice'sup'à'BF'seul''

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Biofeed'back'suite'' Abstract!Biofeedback'(BF)'has'been'widely'used'in'the'treatment'of'pelvic'floor'dysfunc@ons,'mainly'by'promo@ng'pa@ent'learning'about'muscle'contrac@on'with'no'side'effects.'However,'its'effec@veness'remains'poorly'understood'with'some'studies'sugges@ng'that'BF'offers'no'advantage'over'the'isolated'pelvic'floor'muscle'training'(PFMT).'The'main'objec@ve'of'this'study'was'to'systema@cally'review'available'randomized'controlled'trials'assessing'the'effec@veness'of'BF'in'female'pelvic'floor'dysfunc@on'treatment.'Trials'were'electronically'searched'and'rated'for'quality'by'use'of'the'PEDro'scale'(values'of'0F10).'Randomized'controlled'trials'assessing'the'training'of'pelvic'floor'muscle'(PFM)'using'BF'in'women'with'PFM'dysfunc@on'were'selected.'Outcomes'were'converted'to'a'scale'ranging'from'0'to'100.'Trials'were'pooled'with'sosware'used'to'prepare'and'update'Cochrane'reviews.'Results'are'presented'as'weighted'mean'differences'with'95'%'confidence'intervals'(CI).'TwentyFtwo'trials'with'1,469'pa@ents'that'analyzed'BF'in'the'treatment'of'urinary,'anorectal,'and/or'sexual'dysfunc@ons'were'included.'PFMT'alone'led'to'a'superior'but'not'significant'difference'in'the'func@on'of'PFM'when'compared'to'PFMT'with'BF,'by'using'vaginal'measurement'in'the'short'and'intermediate'term:'9.89'(95'%'CI'F5.05'to'24.83)'and'15.03'(95'%'CI'F9.71'to'39.78),'respec@vely.'We'found'a'few'and'nonhomogeneous'studies'addressing'anorectal'and'sexual'func@on,'which'do'not'provide'the'cure'rate'calcula@ons.'Limita@ons'of'this'review'are'the'low'quality'and'heterogeneity'of'the'studies,'involving'the'usage'of'dis@nct'protocols'of'interven@ons,'and'various'and'different'outcome'measures.'The'results'of'this'systema@c'review'suggest'that'PFMT'with'BF'is'not'more'effec@ve'than'other'conserva@ve'treatments'for'female'PFM'dysfunc@on.'

J'Physiother.'2013'Sep;59(3):159F68.'doi:'10.1016/S1836F9553(13)70180F2.'There!is!not!yet!strong!evidence!that!exercise!regimens!other!than!pelvic!floor!muscle!training!can!reduce!stress!urinary!incon-nence!in!women:!a!systema-c!review.!Bø'K,'Herbert'RD.'Source!Department'of'Sports'Medicine,'Norwegian'School'of'Sport'Sciences,'Oslo,'Norway.'kari.bo@nih.no'Abstract!

Pas'd’évidence'que'd’autres'méthodes''globale's:'tai'chi;'pilates''Donc'learééduca@on'périnéale'classique'reste'la'meilleure'

respond'to'urgent'opera@onal'inquiries.'For'updates'regarding'government'opera@ng'status'see'USA.gov.'Result!Filters!Display!SeWngs:!Abstract'Send!to:!Cochrane'Database'Syst'Rev.'2013'Jun'6;6:CD001202.'doi:'10.1002/14651858.CD001202.pub5.'Electrical!s-mula-on!with!nonBimplanted!electrodes!for!urinary!incon-nence!in!men.!Berghmans'B,'Hendriks'E,'Bernards'A,'de'Bie'R,'Omar'MI.'

AUTHORS'!CONCLUSIONS:!!There'was'some'evidence'that'electrical's@mula@on'enhanced'the'effect'of'PFMT'in'the'short'term'but'not'aser'six'months.'There'were,'however,'more'adverse'effects'(pain'or'discomfort)'with'electrical's@mula@on.'

Electrothérapie!et!incon-nence!urinaire!féminine!

 !!l’EBM!!

 !IU!effort!!!!• !!11!RCT!• !!ES!>!placebo!!!!!!!!!!et!!!exercices!>!placebo!• !!exercices!>!!ES!!!!?!!!!!!!!!1#RCT#exercices#>#ES#• !!exercices!+!ES!=!ES!!!!!!!

 !!IU!impériosité!• !!8!RCT!!!!!!• !!ES!>!placebo!!!!!!!!!!et!!!exercices!>!placebo!• !!exercices!!!vs!!!ES!!?!!!!• !!exercices!+!ES!!=!ou!<!ES!!!!!!!!!antagonisme#?#

#

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J'Med'Assoc'Thai.'2012'Sep;95(9):1149F55.'Rectal!balloon!training!as!an!adjunc-ve!method!for!pelvic!floor!muscle!training!in!conserva-ve!management!of!stress!urinary!incon-nence:!a!pilot!study.!Roongsirisangrat'S,'Rangkla'S,'Manchana'T,'Tan@siriwat'N.'

Ballon'intrarectal'résultat'id'PFMT'classique'

Int'Urogynecol'J.'2012'Nov;23(11):1495F516.'doi:'10.1007/s00192F012F1707F1.'Epub'2012'Mar'17.'Biofeedback!for!the!treatment!of!female!pelvic!floor!muscle!dysfunc-on:!a!systema-c!review!and!metaBanalysis.!Fitz'FF,'Resende'AP,'Stüpp'L,'Sartori'MG,'Girão'MJ,'Castro'RA.'

Pa'sd’intérêt'du'biofeed'back'?'À'revoir'd’après'ancienne'présentataio'Keat'

Neurourology'and'Urodynamics'31:683–687'(2012)'Con@nuous'Versus'Intermi`ent'Stochas@c'Resonance'Whole'Body'Vibra@on'and'Its'Effect'on'Pelvic'Floor'Muscle'Ac@vity'H.'Luginbuehl,1*'C.'Lehmann,2'R.'Gerber,2'A.'Kuhn,3'R.'Hilfiker,1'J.P.'Baeyens,4'and'L.'Radlinger'

Pas'd'e'preuve'd'el’efficacité'du'power'plate'

BMC'Geriatr.'2012'Sep'6;12:51.'doi:'10.1186/1471F2318F12F51.'Does!improved!func-onal!performance!help!to!reduce!urinary!incon-nence!in!ins-tu-onalized!older!women?!A!mul-center!randomized!clinical!trial.!Tak'EC,'van'Hespen'A,'van'Dommelen'P,'HopmanFRock'M.'

Femmes'âgée'id''pls'jeunes'

Clin'Interv'Aging.'2012;7:45F50.'doi:'10.2147/CIA.S25326.'Epub'2012'Feb'8.'Effect!of!physical!training!on!urinary!incon-nence:!a!randomized!parallel!group!trial!in!nursing!homes.!Vinsnes'AG,'Helbostad'JL,'Nyrønning'S,'Harkless'GE,'Granbo'R,'Seim'A.'

Un'programme'd’entraînement'global'est'efficace'sur'Ui'dans'ins@tu@on'pa'agées'

Marques'2010'

Cochrane'Database'Syst'Rev.'2012'Jul'11;7:CD002111.'doi:'10.1002/14651858.CD002111.pub3.'Biofeedback!and/or!sphincter!exercises!for!the!treatment!of!faecal!incon-nence!in!adults.!Norton'C,'Cody'JD.''

Dans'l’incon@nenc'eféxale','par'rapport'à'l’incon@nenc'eurinaire':'p'a'sdévidence''u@lité'rééd'périnéale'

Cochrane'Database'Syst'Rev.'2011'Dec'7;(12):CD009508.'doi:'10.1002/14651858.CD009508.'Comparisons!of!approaches!to!pelvic!floor!muscle!training!for!urinary!incon-nence!in!women.!HayFSmith'EJ,'Herderschee'R,'Dumoulin'C,'Herbison'GP.'

Comparaison'de'sdiverse'sméthodes'''pa'sd'erecommaenda'@on'car'pb'méthodo','mais'régularité'des'exercises'et'supervision'son'meileures'

J'Korean'Acad'Nurs.'2013'Jun;43(3):420F30.'doi:'10.4040/jkan.2013.43.3.420.'[Effect!of!Kegel!exercise!to!prevent!urinary!and!fecal!incon-nence!in!antenatal!and!postnatal!women:!systema-c!review].![Ar@cle'in'Korean]'Park'SH,'Kang'CB,'Jang'SY,'Kim'BY.'

Effet'préven@f'''oui''

Acta'Obstet'Gynecol'Scand.'2013'Aug;92(8):909F15.'doi:'10.1111/aogs.12173.'Epub'2013'Jun'10.'Is!homeBbased!pelvic!floor!muscle!training!effec-ve!in!treatment!of!urinary!incon-nence!ajer!birth!in!primiparous!women?!A!randomized!controlled!trial.!Ahlund'S,'Nordgren'B,'Wilander'EL,'Wiklund'I,'Fridén'C.'

Neurourol'Urodyn.'2013'Apr'24.'doi:'10.1002/nau.22402.'[Epub'ahead'of'print]'Pelvic!Floor!Muscle!Training!for!Preven-on!and!Treatment!of!Urinary!and!Fecal!Incon-nence!in!Antenatal!and!Postnatal!Women:!A!Short!Version!Cochrane!Review.!Boyle'R,'HayFSmith'EJ,'Cody'JD,'Mørkved'S.'

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Internet-based treatment of stress urinary incontinence: a randomised controlled study with focus on pelvic floor muscle training. Sjöström M, Umefjord G, Stenlund H, Carlbring P, Andersson G, Samuelsson E. BJU Int. 2013 Aug;112(3):362-72. doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.11713.x. Epub 2013 Jan 25. PMID:

23350826 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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